Zlomi tibije, suprapatelarna tehnika intramedularnega žeblja

Intramedularna tehnika zabijanja pri zlomih golenice: s suprapatelarnim, transartikularnim pristopom s kolenom, upognjenim pri 20-30°, in specifično zaščitno cevko za zaščito intraartikularnih struktur.

01.Tibialni intramedularni žebljiček: dostop in poravnava, bolečina v sprednjem delu kolena

Kirurški dostop za intramedularno pritrditev zlomov tibije je pomemben, da se intramedularni žebelj vstavi skozi pravilno vstopno točko, da se čim bolj zmanjšajo poškodbe intraartikularnih struktur kolena in da se doseže optimalna repozicija zloma in pravilen vstop žeblja.

Klasični pristopi za zlome stebla tibije so mediani infrapatelarni ali parapatelarni pristopi. Čeprav so ti pristopi indicirani za zlome srednjega dela, se pooperativne valgusne, sprednje ali sindezmotične deformacije pogosto pojavijo pri proksimalnejših zlomih.

Glavni vzrok nepravilne poravnave pri zlomih proksimalnega golenice je deformacija, ki jo povzroči vlečenje tetive kvadricepsa med upogibom kolena in mehanski konflikt med konico nohta in posteriorno skorjo golenice med vstavljanjem implantata. Pogačica tudi preprečuje aksialni vstop nohta v sagitalni ravnini (sl. 1a, b). Zato je druga pogosta metoda vstopa v točko skozi medialni parapatelarni rez, ki ima za posledico rahlo medialno-lateralno vstavitev žeblja (sliki 1c in 2). Ko žebelj vstopi v intramedularni kanal distalno od zloma, se proksimalni del nagne v eksostozo (slika 2). Končno napetost mišic sprednjega prekata v mirovanju rahlo prispeva k ektropiju (slika 3).

Slika 1 a, b Z uporabo običajnega infrapatelarnega pristopa pogačica preprečuje aksialni vstop žeblja, kar ima za posledico skupno deformacijo sprednje apikalne sagitalne poravnave in ektropijske koronalne poravnave.c Intramedularna poravnava nohtov je bila izvedena z uporabo parapatelarnega pristopa.

Slika 2 Približevanje vstopni točki skozi medialni parapatelarni rez vodi do rahlo medialno proti lateralni vstavitvi nohta. Ko žebelj vstopi v medularni kanal distalno od zloma (a), se proksimalni del nagne v izboklino (b)

Slika 3 Napetost prednje mišice v mirovanju (a) povzroči subtilno zunajmaternično ureditev (b)

Pritrditev golenice v bolj iztegnjen položaj pomaga preprečiti zaplete, povezane s hudo intraoperativno fleksijo kolena. Tehniko so opisali Gelbke, Jakma et al. leta 2010 in je v zadnjih letih pridobil na priljubljenosti, ker pritrditev golenice v skoraj ravni položaj okončine poenostavlja manipulacijo zloma in repozicioniranje. Fluoroskopija je postala tehnično lažja za izvedbo. Poročali so, da je čas fluoroskopije za suprapatelarno zabijanje bistveno krajši kot za infrapatelarno zabijanje. Poleg tega je kot vstavitve žeblja (v sagitalni ravnini) pri tem pristopu bolj vzporeden z vzdolžno osjo golenice kot pri infrapatelarnem zabijanju; to preprečuje mehanski trk med konico nohta in posteriornim korteksom, s čimer olajša zmanjšanje zloma.

Pooperativna bolečina v sprednjem delu kolena je pomembna težava. O bolečini v sprednjem delu kolena so poročali pri 50-70 % bolnikov z zlomi, pri čemer je le 30 % bolnikov občutilo olajšanje bolečine po odstranitvi končne plošče. Z dostopom povezana tvorba brazgotine tetive pogačice in Hoffove maščobne blazinice je bila ocenjena kot potencialni vir pooperativne bolečine v kolenu. Poleg tega se s suprapatelarnim pristopom izognemo tradicionalnemu rezu prereza veje patelarne veje safenskega živca, s čimer se izognemo otrplosti sprednjega dela kolena in otopelemu občutku (slika 4). Zdi se, da prehod žeblja skozi tetivo kvadricepsa, s čimer ostane tetiva pogačice nedotaknjena, znatno zmanjša stopnjo pooperativne bolečine v kolenu.

Slika 4 Razmerje med safenskim živcem in različnimi dostopi do nohta tibialis obliqua

Zaradi ugodnega izida proksimalnih zlomov so indikacije v klinični praksi razširjene na vse zlome.

Morebitne težave z intramedularnim zabijanjem v suprapatelarnem pristopu:

- V kolenskem sklepu lahko pusti ostanke povrtanja. Vendar pa klinične izkušnje z retrogradnim femoralnim zabijanjem niso pokazale nobenih kratkoročnih ali dolgoročnih neželenih učinkov.

- Kako se vsadek odstrani po zaceljenem zlomu? Čeprav je tehnično izvedljivo odstraniti intramedularni žebelj s suprapatelarnim pristopom, je tehnika zahtevna in večina kirurgov raje odstrani intramedularni žebelj z infrapatelarnim pristopom.

02. Kdaj je treba uporabiti suprapatelarni intramedularni žebelj?

Prednosti

- Poliztegnjen položaj kolena olajša manipulacijo in redukcijo zloma s sproščanjem mišičnih sil in zadrževanjem med vstavljanjem žeblja.

- Manjše tveganje pooperativne nepravilnosti proksimalnih, segmentnih in distalnih zlomov v primerjavi s tradicionalnimi tehnikami

- Zabijanje je tehnično enostavnejše za izvedbo

- Zabijanje je izvedljivo kot 'postopek enega kirurga'.

- Skrajšan čas fluoroskopije

- Brez poškodb tetive pogačice in manjša pojavnost bolečine po zabijanju sprednjega dela kolena

- Lažja izvedba pri posegu z več ekipami, kot pri politravmi.

Slabosti

- Nevarnost poškodbe kolenskega hrustanca in drugih intraartikularnih struktur

- Povečano tveganje za okužbo kolena

- Odstranitev vsadka bo morda zahtevala drugačen pristop

Indikacije

- Zunajsklepni zlomi proksimalne golenice (Tip AO 41A)

- Enostavni zdrobljeni zlomi diafize tibije (tip AO 42A-C)

- segmentni zlom diafize tibije (tip AO 42C)

- Zunajsklepni in enostavni intraartikularni distalni ekstenzijski zlomi distalne golenice (tipa AO 43A in C1)

- Lebdeče koleno

Kontraindikacije

- odprti zlomi golenice stopnje 3C po Gustilu zaradi povečanega tveganja okužbe sklepov, čeprav pri odprtih zlomih niso poročali o povečanem tveganju okužbe sklepov

- Huda raztrganina mehkega tkiva, kontaminacija ali okužba v suprapatelarnem predelu

- Ipsilateralna kolenska proteza (relativna kontraindikacija)

- Fuzija kolena

- Hiperekstenzija kolena >20°

- Ipsilateralni zlom tibialnega platoja, ki vključuje vstopno točko nohta, je relativna kontraindikacija

- Vsadki, ki ovirajo vstopno točko nohta

- Ipsilateralni zlom pogačice (relativna kontraindikacija)

03. Kirurške metode

① Položaj telesa in perspektiva

Slika 5 Pacient leži na hrbtu na radioprosojni mizi, ki omogoča položaj z dvema nogama. Zlomljeno okončino pustimo prosto viseti in pod kolenski sklep (a) položimo zvitek, da dosežemo 10-30° upogiba kolena 

(b). C-krak je nameščen na nasprotni strani. Neprizadeta noga se spusti za 10-30° od vodoravne ravnine, da se zagotovi pravilno slikanje v bočnem položaju.

②Poiščite pravo vstopno točko igle

Slika 6 Ta pristop je označen s steblom pogačice, tibialno tuberoznostjo in sprednjim tibialnim korteksom. Naredi se 2 cm vzdolžni kožni rez 1-1,5 cm proksimalno od zgornje baze pogačice. Izpostavimo tetivo kvadricepsa in naredimo sredinski vzdolžni rez v smeri kitnih vlaken. Odpre se suprapatelarni recesus in kirurgovi prsti vstopijo v kolenski sklep izpod pogačice, da ocenijo enostavnost dostopa. Rahlo podaljšanje okončine lahko olajša dostop do kolenske kapice. Vstavitev Langenbeckovega retraktorja za rahlo dviganje pogačice lahko prav tako izboljša dostop. Če je sklepna špranca zelo ozka in je instrumentacija težavna, se lahko proksimalno od nje zareže medialni ali lateralni oporni trak, da se pogačica delno izpahne na eno stran.

③Zaščita hrustanca

Slika 7 Zaščita patelofemoralnega hrustanca pred poškodbami, povezanimi s kirurškim posegom, je eden glavnih ciljev kirurškega posega. Zato je treba med vstavljanjem instrumentov in žebljev uporabljati zaščitne tulce.a Instrumenti za transartikularni dostop vključujejo ročaje za vstavljanje, zunanje (mehke) in notranje (kovinske) zaščitne tulce, zatiče za trokarje in porozna vodila za žico.b Ročaji za vstavljanje so sestavljeni z zaščitnim tulcem ter zunanjim (mehkim) in notranjim (kovinskim) zaščitnim tulcem, zatičem trokarja in poroznim vodilom za žico. Igla troakarja je sestavljena z zaščitnim tulcem in ročajem za vstavljanje.b Montažni ročaj s stranskimi ventilacijskimi luknjami. Gumb na vrhu ročaja za vstavljanje preprečuje nenamerno sprostitev ročaja

④ Vstavite vodilno žico in prilagodite položaj

Slika 8a Sklop ročaja se vstavi pod pogačico skozi patelofemoralni sklep proti želeni vstopni točki na golenici (slika 9). V večini primerov se bo pogačica med vstavljanjem instrumenta premaknila rahlo medialno ali lateralno. Žleb v patelofemoralnem sklepu običajno samodejno vodi iglo troakarja v pravilen položaj.

Slika 8b Položaj je bil v obeh ravninah potrjen s fluoroskopijo in po potrebi popravljen. Iglo troakarja nato nadomesti porozna vodilna žica, vodilna žica, ki gre skozi sredinsko luknjo vodilne žice in katere konica je vstavljena v proksimalno metafizo tibije, da se zagotovi pravilen položaj.

Slika 8c Ko je vodilna žica v neoptimalnem položaju, je mogoče uporabiti drugo vodilno žico za rahle prilagoditve v boljši položaj skozi porozno vodilno žico, do največ 4,3 mm. Namesto tega je morda lažje začeti z vodilno žico in jo brez pomoči postaviti na optimalno vstopno točko. Instrument za vstavljanje z vodilno žico nato potisnete čez vodilno žico.

⑤ Razširitev podolgovate medule

Slika 9a Odpiranje medularne votline z idealne vstopne točke je kritičen korak v kirurškem posegu. V anteroposteriorni ravnini je to medialni vidik lateralne tibialne trne. V lateralni ravnini se pravilna vstopna točka nahaja na prehodu med sklepno površino in sprednjo skorjo.

Slika 9b Pravilen položaj vodilne žice je v liniji z osjo tibije v anteroposteriorni ravnini in v stranski projekciji čim bližje vzporeden z anteriornim korteksom. Vodilna žica se nagiba k premikanju nazaj.

Slika 9c V primerih, ko zatiča ali žebljička ni mogoče pravilno vstaviti, blokiranje žeblja ali zatiča pomaga usmeriti žebljiček v pravilen položaj. 

Blokirni žeblji se uporabljajo v širšem metafiznem predelu, kadar vodilne žice ali žeblja ni mogoče centrirati vzporedno z vzdolžno osjo kosti ali ko med vstavljanjem žeblja ostane neporavnanost zloma v eni ali obeh ravninah.

Slika 10 Na tej stopnji je priporočljivo, da se sklop ročaja pritrdi na femoralni kondil s 3,2 mm vodilno žico. To preprečuje, da bi sklop izstopil iz golenice.

Slika 11 12,0 mm votel sveder se namesti skozi notranji zaščitni tulec navzdol skozi vodilno žico do kosti. Medularni kanal se odpre z vrtanjem do globine 8-10 cm in vodilna žica s krogličnim koncem se vstavi v proksimalno golenico.

⑥ Zmanjšanje zlomov

Slika 12a V tej fazi ponastavimo zlom.

Slika 12b Glede na lokacijo zloma in njegovo morfologijo je mogoče uporabiti različna orodja za redukcijo, kot so perkutane sponke, retraktorji, majhne plošče za drobce in blokirni vijaki, da dosežete pravilno poravnavo. Pri proksimalnem zlomu golenice repozicija včasih tudi s pomočjo dodatnih vsadkov, pred odprtjem medularnega kanala z vrtanjem. Palico za povrtavanje pomaknemo distalno in vstavimo v sredino distalne tibialne metafize. Po repoziciji se določi dolžina in premer nohta. Po potrebi povečajte tibialni kanal do želenega premera s povrtavanjem v korakih po 0,5 mm. Odprtina v ročaju zaščitnega tulca omogoča izpiranje in sesanje ostankov iz spoja med povrtavanjem. Če je mogoče, je priporočljivo uporabiti žebelj s premerom najmanj 10 mm. Zaklepni vijak 5,0 mm za to vrsto žebljev je bolj odporen proti okvaram kot 4,0 mm zaklepni vijak, ki se uporablja za tanjše žeblje. Dolžino intramedularnih žebljev običajno določimo s fluoroskopskim ravnilom.

⑦Vstavite intramedularni žebelj

Slika 13a Vstavljanje žeblja skozi palico za povrtavanje pod fluoroskopijo. Upoštevajte, da je ročaj za vstavljanje suprapatelarnega žeblja daljši od tistega za infrapatelarni žebelj, ker je daljša tudi razdalja od kožnega reza do vstopne točke tibialnega žeblja.

Slika 13b Upoštevajte, da zavoja (Herzogova krivulja) na proksimalnem koncu intramedularnega žeblja ni mogoče vstaviti skozi notranji kovinski zaščitni tulec. Zato je treba notranji zaščitni tulec odstraniti s sklopa ročaja pred vstavljanjem žeblja (b; glejte poglavje 'Napake, nevarnosti in zapleti'). Preverite končni položaj intramedularnega žeblja v anteriorno-posteriornem in stranskem pogledu. Odstranite palico za povrtavanje. Če je treba žebelj zamenjati, pustite palico za povrtavanje na mestu in v palico vstavite nov žebelj. 5 mm oznake na ročaju za vstavljanje označujejo globino vstavitve vsadka v proksimalno golenico (slika 14). (Slika 14)

⑧ Distalno in proksimalno zaklepanje

Slika 14a Proksimalne in distalne konfiguracije zaklepanja so odvisne od posebnih značilnosti zloma. Proksimalno zaklepanje je mogoče doseči z namerilno roko. Distalno zaklepanje se izvede prostoročno ali z uporabo radiokontaktnega vodila za sveder. Po želji se lahko uporabi končna kapica, ki preprečuje vraščanje kosti v proksimalni konec intramedularnega žeblja in olajša kasnejšo odstranitev vsadka. Zlasti preveč vstavljene žeblje je lažje odstraniti, če uporabimo končne kapice ustrezne dolžine. Želeno dolžino končnega pokrova izmerimo tako, da vstavimo oznako na ročaj ali tako, da vstavimo vodilno žico skozi namerilno ročico.

Slika 14b Konica vodilne žice kaže proksimalni položaj intramedularnega žeblja. Vijak, ki povezuje merilno roko z žebljem, je treba odstraniti, da vstavite končni pokrovček. Končni pokrov gre skozi cev ročaja za vstavljanje. Ročaj za vstavljanje ostane na mestu. S tem se končna kapica poravna z vrhom intramedularnega žeblja in prepreči, da bi se izgubila v kolenu. Vstavljanje vodilne žice skozi končni pokrovček cevi v proksimalni konec žebljička prav tako pomaga usmeriti končni pokrovček v pravilen položaj na proksimalnem koncu intramedularnega žebljička. Na koncu postopka je treba izpirati sterilno fiziološko raztopino, da se sperejo vsi preostali delci ostankov.

04. Opozorila

Previdnostni ukrepi za kirurške posege

- V primerih že obstoječega osteoartritisa lahko omejeno gibanje pogačice prepreči dostop do sklepa. Zarez proksimalnega dela medialnega ali lateralnega podpornega traku z medialne strani olajša vstavitev zatiča troakarja.

- Ipsilateralna kolenska proteza ni stroga kontraindikacija za suprapatelarno fiksacijo. Upoštevajte pa, da morda ne bo mogoče dostopati do običajne začetne točke postopka proksimalnega tibialnega zabijanja.

- Pri zlomih z razširitvijo sklepa se lahko vstavijo dodatni vijaki za imobilizacijo komponente zloma sklepa. Priporočljivo je, da te vijake namestite pred vstavitvijo žeblja, da preprečite sekundarni premik sklepnega zloma.

Premisleki o zlomu proksimalne golenice

Proksimalni zlomi golenice so zlomi golenice, ki jih je najtežje rešiti in zahtevajo natančne vstopne točke (kot je opisano zgoraj). Te zlome je treba pred zabijanjem zmanjšati, da preprečimo morebitne deformacijske sile in povečamo uspeh. V nekaterih primerih bo pravilna namestitev prizadetega uda v napol iztegnjen položaj in pridobitev natančne vstopne točke ter postavitev žeblja z medularnim kanalom v koronarno in sagitalno os povzročila pravilno poravnavo golenice po pribijanju.

Vendar pa je v večini primerov potrebnih nekaj redukcijskih manevrov, da se doseže in ohrani zadovoljiva repozicija teh zlomov. Če je linija zloma enostavna in pod kotom, lahko uporabite enostavne koničaste ponastavitvene sponke ali koaptacijske sponke, nameščene perkutano, da dosežete in vzdržujete ponastavitev med pribijanjem. Če je objemka neustrezna ali ravnina zloma ni primerna za vpenjanje, lahko cvetni prah ali blokirni vijaki pomagajo preprečiti premik in nepravilen položaj (slika 15). Ti vijaki so nameščeni posteriorno od želenega položaja žeblja na stranskem pogledu in stransko od želenega položaja žeblja na sprednjem-posteriornem pogledu. Pravilna namestitev teh vijakov za dobro ponastavitev je lahko izziv.

Slika 15 Zaklepni vijaki, nameščeni na zunanji strani želene poti žeblja v pogledu od spredaj in zadaj (a) in za želeno potjo žeblja v stranskem pogledu (b), ki delujejo proti deformacijskim silam

Druga zelo učinkovita tehnika je začasna fiksacija zloma v anatomskem položaju (slika 16). Običajno cevasta plošča z majhnim fragmentom z dvema ali tremi enojnimi kortikalnimi blokirnimi vijaki zadrži zmanjšan zlom med pripravo koreninskega kanala in vstavljanjem žeblja. Plošča bo nadzirala oba premika. Ploščo je treba pustiti na mestu, dokler ni fiksne vrzeli, da se prepreči izguba redukcije, do katere običajno pride po odstranitvi plošče. Ta plošča z enim kortikalnim vijakom ni toga in ne bo vplivala na relativno stabilnost žeblja. Tehnika reset plošče se lahko uporablja za odprte in zaprte zlome.

Slika 16 Majhno zaklepno ploščo z enim kortikalnim vijakom je mogoče dobiti in vzdrževati v anatomski repoziciji. V večini primerov je treba ploščo po pribijanju pustiti na mestu. a Začetna valgusna deformacija proksimalnega zloma golenice. b Majhna zlomna plošča z enim kortikalnim vijakom je nameščena medialno, da se doseže in ohrani repozicija zloma med pribijanjem. c Plošče se po pribijanju ne odstrani, ker zagotavlja dodatno stabilnost

Neusklajenost, nevarnosti in zapleti

- Intraoperativni premik zaščitnega tulca lahko povzroči poškodbe hrustanca in intraartikularnih struktur kolena (slika 17). Zaščitni tulec mora biti ponovno popolnoma vstavljen.

- Rahlo nagibanje zaščitnega tulca lahko poslabša izvlečenje glave povrtala. Fluoroskopija pomaga prepoznati težavo. Ponovna nastavitev zaščitnega tulca bo rešila težavo (slika 18)

- Nail Lock-Up: Vsadek se lahko zatakne v kovinski tulec na proksimalnem zavoju (Herzogova krivulja). Za končno vstavitev žeblja je treba kovinsko cev odstraniti, tako da ostane samo zunanji mehki plastični tulec. Ko se žebelj zagozdi, ga je treba ponovno popolnoma odstraniti in vsadek ponovno vstaviti po odstranitvi kovinske kanile samo skozi plastično kanilo.

Slika 17 Odvzem zaščitnega tulca brez fluoroskopskega opazovanja lahko povzroči poškodbo kolena

Slika 18 a Nagibanje ali nenamerno nagibanje zaščitnega ohišja lahko ovira odstranitev povrtala, saj se lahko glava povrtala zagozdi. b Fluoroskopski pregled s popravkom poravnave omogoča odstranitev glave vrtala. c Povrtalno glavo lahko odstranite, če ni na mestu. d Povrtalno glavo lahko odstranite, če ni na mestu.

Reference

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatelarno zabijanje zlomov golenice. Oper Orthop Traumatol. Oktober 2020;32(5):440-454.