Tibialni zlomi, suprapatellarna intramedularna tehnika nohtov

Intramedularna tehnika nohta za tibialne zlome: skozi suprapatellarno, trantartikularni pristop s kolenom, upognjenim pri 20-30 °, in specifično zaščitno cev za zaščito intraartikularnih struktur.

01.Tibialno intramedularno žebelj: dostop in poravnava, bolečine v sprednjem kolenu

Kirurški dostop za intramedularno žebelj tibialnih zlomov je pomemben, da vstavite intramedularni žebelj skozi pravilno vstopno točko, zmanjšate poškodbe intra-artikularnih konstrukcij kolena in dosežete optimalno prerazporeditev zloma in pravilen vnos nohtov.

Klasični pristopi za zlome tibialnih stebel so srednji infrapatellarni ali parapatellarni pristopi. Čeprav so ti pristopi indicirani za zlome srednjega dela, se pri bolj proksimalnih zlomih pogosto pojavljajo pooperativni valgus, sprednji ali sindezmotske deformacije.

Glavni vzrok za maligniranje pri proksimalnih tibialnih zlomih je deformacija, ki jo povzroči vlečenje tetive kvadricepsa med upogibanjem kolena in mehanskim konfliktom med konico nohtov in zadnjo tibialno skorjo med vstavitvijo vsadka. Patela tudi preprečuje osni vnos nohta v sagitalni ravnini (slika 1A, b). Zato je še ena pogosta metoda vstopa v točko skozi medialni parapatellarni zarez, kar ima za posledico nekoliko medialno-lateralno vstavljanje nohtov (sliki 1C in 2). Ko noht vstopi v intramedularni kanal, ki je distalno do zloma, se proksimalni del nagiba v eksostozo (slika 2). Končno mišica mišic sprednje komore rahlo prispeva k ektropionu (slika 3).

Slika 1 A, B Z običajnim infrapatellarnim pristopom patela preprečuje aksialni vnos nohta, kar ima za posledico skupno deformacijo sprednje apikalne sagitalne poravnave in ektropijsko koronalno poravnavo. Cin intramedalarna poravnava nohtov z uporabo parapatelalnega pristopa.

Slika 2, ki se približuje vstopni točki skozi medialni parapatellarni zarez, vodi do nekoliko medialnega do stranskega vstavljanja nohtov. Ko noht vstopi v medularni kanal, distalno do zloma (a), se proksimalni del nagne v bližino (b)

Slika 3 Napetost počivanja v sprednjem mišičnem oddelku (a) povzroči subtilno ektopično razporeditev (B)

Zapiranje golenice v bolj razširjen položaj pomaga preprečiti zaplete, povezane s hudo intraoperativno upogibanje kolena. Tehniko so opisali Gelbke, Jakma et al. Leta 2010 in v zadnjih letih pridobiva na priljubljenosti, ker zatiranje golenice v skoraj ravnem položaju okončin poenostavlja manipulacijo z zlomom in repozicioniranje. Fluoroskopija je tehnično lažja za izvedbo. Poročalo se je, da je čas fluoroskopije za suprapatellarno nohte bistveno krajši kot pri infrapatellarnem nohtu. Poleg tega je kot vstavitve nohtov (v sagitalni ravnini) bolj vzporeden z vzdolžno osjo golenice s tem pristopom kot z infrapatellarnim nohtom; To preprečuje mehanski spopad med konico nohtov in zadnjo skorjo in s tem olajša zmanjšanje zloma.

Pooperativna bolečina v sprednjem kolenu je pomembna težava. Pri 50-70% bolnikov z zlomi so poročali o bolečinah v sprednjem kolenu, le 30% bolnikov pa je po odstranitvi končne plošče doživelo lajšanje bolečin. Ocenjuje se, da je nastajanje brazgotin, povezanih z brazgotinami, patelarne tetive in Hoffa, ocenjeno kot potencialni vir pooperativnih bolečin v kolenu. Poleg tega se suprapatellarni pristop izogiba tradicionalnemu zarezom veje patelarne veje safenskega živca, ki se izogne ​​otrplosti pred sprednjim kolenom in dolgočasni občutek (slika 4). Zdi se, da je žebelj skozi tetivo kvadricepsa in s tem pustil patelarno tetivo nedotaknjeno, znatno zmanjša stopnjo pooperativnih bolečin v kolenu.

Slika 4 Razmerje med safenskim živcem in različnimi dostopi do nohta Tibialis Obliqua

Zaradi ugodnega izida proksimalnih zlomov so se indikacije v klinični praksi razširile na vse zlome.

Potencialne težave z intramedularnim nohtom v nadpatellarnem pristopu:

- lahko pustijo naplavine v kolenskem sklepu. Vendar klinične izkušnje z retrogradnim želodčnim nohtom niso pokazale kratkoročnih ali dolgoročnih škodljivih učinkov.

- Kako se implantat odstrani po ozdravitvi zloma? Čeprav je tehnično izvedljivo odstraniti intramedularni žebelj s suprapatellarnim pristopom, je tehnika zahtevna in večina kirurgov raje odstrani intramedularni žebelj z infrapatellarnim pristopom.

02. Ali bi morali uporabiti suprapatellarni intramedularni noht?

Prednosti

- Polovičen položaj kolena olajša manipulacijo in zmanjšanje zloma s sprostitvijo mišičnih sil in zadrževanjem med vstavljanjem nohtov.

- Nižje tveganje za pooperativno nepravilnost proksimalnih, segmentalnih in distalnih zlomov v primerjavi s tradicionalnimi tehnikami

- nohtov je tehnično lažje izvesti

- nohte je izvedljivo kot 'posamezni kirurški postopek '.

- skrajšani čas fluoroskopije

- Brez poškodb patelarne tetive in manj incidence bolečine v sprednjem kolenu

- lažje izvajati v postopku z več ekipami, kot pri Polytraumi.

Slabosti

- tveganje za poškodbe hrustanca kolena in drugih znotraj artkularnih struktur

- povečano tveganje za okužbo z kolenom

- Odstranjevanje vsadka lahko zahteva drugačen pristop

Indikacije

- Extra-Articularni zlomi proksimalne golenice (tip AO 41A)

- Preprosti zlomljeni zlomi tibialne diafize (tip AO 42A-C)

- Segmentalni zlom tibialne diafize (tip AO 42C)

-Ekstra-artikularni in preprosti intra-artikularni distalni podaljški zlomi distalne golenice (vrste AO 43A in C1)

- Plavalno koleno

Kontraindikacije

- Gustilo razreda 3C Odprti zlomi golenice zaradi povečanega tveganja za skupno okužbo, čeprav pri odprtih zlomih ni bilo poročano o povečanem tveganju za skupno okužbo

- Huda solza mehkih tkiv, kontaminacija ali okužba v suprapatellarni regiji

- ipsilateralna proteza kolena (relativna kontraindikacija)

- Fuzija kolena

- hiperekstenzija kolena> 20 °

- Ipsilateralni zlom tibialne planote, ki vključuje vstopno točko nohta, je relativna kontraindikacija

- vsadki, ki ovirajo vstopno točko nohtov

- Ipsilateralni zlom patele (relativna kontraindikacija)

03. Kirurške metode

① Položaj telesa in perspektiva

Slika 5 Pacient leži na radiolucentnem tabeli, ki omogoča položaj z deljenimi nogami. Zlomljena ud ostane prosto obesiti in drsenje je nameščen pod kolenskim sklepom (a), da dosežemo 10-30 ° fleksije kolena 

(b). C-roka je nameščena na nasprotni strani. Nezakonita noga se spusti 10-30 ° od vodoravnega, da se zagotovi pravilno slikanje v stranskem položaju.

② Poiščite pravo vstopno točko igle

Slika 6 Ta pristop je označena z gred patele, gomilne tuberoznosti in sprednje tibialne skorje. 2 cm vzdolžni rez kože je 1-1,5 cm v bližini zgornjega podstavka patele. Tetiva kvadricepsa je izpostavljena in v smeri tetivnih vlaken je narejen vzdolžni rez. Odprta je suprapatellarna vdolbina in kirurški prsti vstopijo v kolenski sklep od spodaj patele, da ocenijo enostavnost dostopa. Rahlo podaljšanje okončine lahko olajša dostop do kolena. Vstavljanje Langenbeck navijala za rahlo nadmorsko višino patele lahko prav tako poveča dostop. Če je skupni prostor zelo ozek in je instrumentacija težavna, se lahko medialni ali bočni podporni pas vstane v bližini, da se patela pol-dislotira na eno stran.

③ Zaščita hrustanca

Slika 7 Zaščita patelofemoralnega hrustanca zaradi poškodbe, povezane s kirurgom, je eden glavnih ciljev kirurškega posega. Zato je treba zaščitne rokave uporabljati med vstavitvijo instrumentov in nohtov. Instrumenti za trannartikularni dostop vključujejo vstavitvene ročaje, zunanje (mehke) in notranje (kovinske) zaščitne rokave, zatiče Trocar in porozne žice .b Ročaji vstavitve so sestavljeni z zaščitnim ročajem in zunanjim (mehkim) in notranjem (kovinskim) in notranjem (kovinskim) zaščitnim vodnikom. Igla Trocar je sestavljena z zaščitnim rokavom in ročajem vstavitve. Gumb na ročaju vstavitve preprečuje naključno odklop sklopa ročaja

④ Vstavite vodnik in prilagodite položaj

Slika 8a Sklop ročaja je vstavljen pod patelo skozi patelofemoralni sklep proti želeni vhodni točki na golenici (slika 9). V večini primerov se bo patela med vstavitvijo instrumenta nekoliko medialno ali bočno premikala. Utor v patelofemoralnem sklepu običajno samodejno vodi igle Trocar v pravilen položaj.

Slika 8B Položaj je bil potrjen v obeh ravninah z uporabo fluoroskopije in po potrebi popravljen. Iglo Trocar nato nadomesti porozna vodnik, vodnik, ki poteka skozi sredinsko luknjo vodnika in katerih konica je vstavljena v proksimalno metafizo tibiala, da se zagotovi pravilen položaj.

Slika 8c Ko je vodnik v suboptimalnem položaju, lahko drugi vodnik uporabimo za rahle prilagoditve v boljšem položaju skozi porozni vodnik, do največ 4,3 mm kot alternativo, bo morda lažje začeti z GuideWirejem in ga postaviti na optimalno vhod. Instrument za vstavljanje z GuideWire se nato drsi po vodenju.

⑤ Širitev medulle podolgovati

Slika 9A Odpiranje medularne votline iz idealne vstopne točke je ključni korak v kirurškem postopku. V anteroposteriorni ravnini je to medialni vidik stranskega tibialnega šparja. V stranski ravnini je pravilno vstopna točka nameščena na prehodu med zgibno površino in sprednjo skorjo.

Slika 9b Pravilen položaj GuideWire je v skladu s tibialno osi v anteroposteriorni ravnini in čim bolj vzporedno s sprednjo skorjo v stranski projekciji. Vodnik se ponavadi premika zadaj.

Slika 9c V primerih, ko zatiča ali nohta ni mogoče pravilno vstaviti, blokiranje nohta ali zatiča pomaga usmeriti žebelj v pravilen položaj. 

Blokiranje nohtov se uporablja v širšem metafiznem območju, kadar vodenja ali nohta ni mogoče ustvariti vzporedno z vzdolžno os kosti ali ko neskladje zloma v eni ali obeh ravninah ostane med vstavljanjem nohtov.

Slika 10 Na tej stopnji je priporočljivo, da se sklop ročaja pritrdi na kondilu stegnenice s pomočjo 3,2 mm vodilne žice. To preprečuje, da bi skupščina izstopila iz golenice.

Slika 11 12,0 mm votlo vrtalnik je nameščen skozi notranji zaščitni rokav in navzdol skozi vodnik do kosti. Medularni kanal se odpre z vrtanjem do globine 8-10 cm, v proksimalno golenico pa je vstavljen vodnik s kroglico.

⑥ Zmanjšanje zloma

Slika 12a Na tej stopnji ponastavimo zlom.

Slika 12b, odvisno od lokacije zloma in njegove morfologije, lahko za doseganje ustrezne poravnave uporabimo različna orodja za redukcije, kot so perkutani sponki, recetorji, majhne plošče za fragmente in blokirni vijaki. Pri proksimalnem zmanjšanju tibialnega zloma, včasih celo s pomočjo dodatnih vsadkov, pred odpiranjem medularnega kanala z vrtanjem. Rod, ki se je ukvarjala z distalno in vstavljena v središče distalne metafize tibiala. Po repozicioniranju se določita dolžina in premer nohta. Po potrebi povečajte tibialni kanal na želeni premer tako, da se v korakih 0,5 mm ukvarjate z 0,5 mm. Odpiranje v zaščitnem ročaju z rokavi omogoča izpiranje in sesanje naplavin iz sklepa med razgibanjem. Če je mogoče, je priporočljivo, da se uporabi žebelj z minimalnim premerom 10 mm. 5,0 mm zaklepni vijak za to vrsto nohtov je bolj odporen proti okvari kot 4,0 mm zaklepni vijak, ki se uporablja za lepše nohte. Dolžina intramedularijskih nohtov je običajno določena s fluoroskopskim ravnilom.

⑦insert Intramedullarni žebelj

Slika 13A Vstavljanje nohtov skozi palico za razgibavanje pod fluoroskopijo. Upoštevajte, da je ročaj vstavitve za suprapatellarni noht daljši od tistega za infrapatellarni žebelj, ker je razdalja od zareza kože do vhodne točke tibialnega nohta tudi daljša.

Slika 13b Upoštevajte, da ovinka (Herzog krivulja) na proksimalnem koncu intramedularjevega nohta ni mogoče vstaviti skozi notranje kovinsko zaščitno rokav. Zato je treba pred vstavljanjem nohta odstraniti notranji zaščitni rokav iz sklopa ročaja (b; glejte razdelek 'Napake, nevarnosti in zapleti '). Preverite končni položaj intramedularni žebelj v sprednjem zadnjem in stranskem pogledu. Odstranite palico. Če je treba noht zamenjati, pustite palico na mestu in vstavite nov žebelj v palico. 5 mm oznake na ročaju vstavitve označujejo globino vstavitve vsadka v proksimalno golenico (slika 14). (Slika 14)

⑧ Distalno in proksimalno zaklepanje

Slika 14A Proksimalne in distalne konfiguracije zaklepanja so odvisne od specifičnih značilnosti zloma. Proksimalno zaklepanje je mogoče izvesti s ciljem roke. Distalno zaklepanje je izvedeno prosto ali z uporabo vodnika za vajo radiopake. Neobvezno se lahko uporabi končna kapica, ki preprečuje, da bi kost rasla na proksimalni konec intramedularnega nohta in olajša kasnejšo odstranitev vsadka. Zlasti pretirano vstavljene nohte je lažje odstraniti, ko se uporabljajo končne pokrovčke ustrezne dolžine. Želena dolžina končnega pokrovčka se meri tako, da v ročaj vstavite oznako ali z vstavitvijo vodilne žice skozi ciljno roko.

Slika 14b Konica vodnika označuje proksimalni položaj intramedularjevega nohta. Vijak, ki povezuje ciljno roko z nohtom, je treba odstraniti, da vstavite končni pokrov. Končna kapica prehaja skozi sod ročaja vstavitve. Ročaj vstavitve ostane na mestu. To uskladi končni pokrov z vrhom intramedullarnim nohtom in preprečuje, da bi se izgubil v kolenu. Vstavljanje vodnika skozi pokrovček konca v proksimalni konec nohta prav tako pomaga končni pokrov v ustrezen položaj na proksimalnem koncu intramedularjevega nohta. Na koncu postopka je treba izpirati sterilno raztopino fiziološke raztopine, da izperemo vse preostale delce naplavin.

04. Previdnosti

Previdnostni ukrepi za kirurške operacije

- V primerih obstoječega osteoartritisa lahko omejeno gibanje patelarja prepreči dostop do sklepov. Zarez proksimalnega dela medialnega ali stranskega podpornega pasu s medialne strani olajša vstavitev trokarnega zatiča.

- Ipsilateralna proteza kolena ni stroga kontraindikacija za suppatellarno pripenjanje. Upoštevajte pa, da morda ni mogoče dostopati do običajnega izhodišča proksimalnega postopka tibialnega nohta.

- Pri zlomih z zgibnim podaljškom se lahko vstavijo dodatni vijaki za imobilizacijo komponente zgibnega zloma. Priporočljivo je, da se ti vijaki postavijo pred vstavitvijo nohtov, da se izognete sekundarnemu premiku artikularnega zloma.

Upoštevanje proksimalnih golenic

Proksimalni tibialni zlomi so najtežji tibialni zlomi za nohte in zahtevajo natančne vstopne točke (kot je opisano zgoraj). Te zlome je treba zmanjšati pred žebrom, da se prepreči morebitne sile deformiranja in povečajo uspeh. V nekaterih primerih bo pravilno namestitev prizadetega okončine v pol razširjeni položaj in pridobitev natančne vhodne točke in postavitev nohta z medularnim kanalom v koronalni in sagitalni osi povzroči pravilno poravnavo golenice po nohtu.

Vendar je v večini primerov potreben nekaj manevriranja zmanjšanja za pridobitev in ohranitev zadovoljivega premetavanja teh zlomov. Če je linija zloma preprosta in kotna, je mogoče preprosto koničasti ponastavitve ali koaptacijske spone, nameščene perkutano, za pridobitev in vzdrževanje ponastavitve med nohtom. Če je objemka neustrezna ali se lomna ravnina ne daje vpenjanju, lahko cvetni prah ali blokirni vijaki pomagajo preprečiti premik in molpozicijo (slika 15). Ti vijaki so nameščeni zadaj do želenega položaja nohtov na stranskem pogledu in stranski do želenega položaja nohtov na pogledu spredaj-zadnje. Pravilna namestitev teh vijakov za dobro ponastavitev je lahko izziv.

Slika 15 Zaklepni vijaki, nameščeni na zunanji strani želene poti nohtov v sprednjem in zadnjemu pogledu (a), in za želeno potjo nohtov v stranskem pogledu (b), ki preprečujejo deformacijske sile

Druga zelo učinkovita tehnika je začasna fiksacija zloma v anatomskem položaju (slika 16). Običajno bo majhna fragmentna cevasta plošča z dvema ali tremi enotnimi kortikalnimi zaklepnimi vijaki, ki se bo med pripravo koreninskega kanala in vstavitvijo nohtov zmanjšala. Plošča bo nadzirala oba premika. Plošče je treba pustiti na mestu, dokler ni fiksne vrzeli, da se prepreči izguba zmanjšanja, ki se običajno pojavi po odstranitvi plošče. Ta plošča z enim kortikalnim vijakom ni toga in ne bo vplivala na relativno stabilnost nohta. Tehnika ponastavitve plošče se lahko uporablja tako za odprte kot zaprte zlome.

Slika 16 Majhna zaklepna plošča z enim kortikalnim vijakom je mogoče dobiti in vzdrževati v anatomski repoziciji. V večini primerov je treba ploščo po žeblju pustiti na mestu. začetna deformacija valgusa proksimalnega tibialnega zloma. b Majhna plošča za lom z enim kortikalnim vijakom je nameščena medialno, da se med nohtom pridobi in vzdržuje premestitev zloma. C plošča se po pribiranju ne odstrani, ker zagotavlja dodatno stabilnost

Neskladje, nevarnosti in zapleti

- Intraoperativni premik zaščitnega rokava lahko povzroči poškodbe hrustanca in intra-artikularnih konstrukcij kolena (slika 17). Zaščitni rokav mora biti v celoti ponovno vstavljen.

- Rahlo nagibanje zaščitnega rokava lahko poslabša ekstrakcijo glave reamerja. Fluoroskopija pomaga prepoznati težavo. Ponovno prilagoditev zaščitnega rokava bo rešila težavo (slika 18)

- Zaklepanje nohtov: vsadek se lahko zatakne v kovinskem rokavu na proksimalnem ovinku (Herzog Curve). Za končno vstavljanje nohtov je treba odstraniti kovinsko cev, tako da ostane samo zunanji mehki plastični rokav. Ko se noht zatakne, ga je treba ponovno odstraniti in vsadek ponovno vstavljen, potem ko odstrani kovinsko kanilo samo skozi plastično kanilo.

Slika 17 Zaščitni odtegnitev rokavov brez fluoroskopskega opazovanja lahko privede do poškodbe kolena

Slika 18 Nagibanje ali naključno nagibanje zaščitnega ohišja lahko ovira odstranitev REAMER, saj lahko glava REAMER zatakne. B Fluoroskopski pregled s popravljanjem poravnave omogoča odstranitev glave REAMER. C Glava Reamerja lahko odstranite, če glave REAMER ni na mestu. D Glava REAMER lahko odstranite, če glave REAMER ni na mestu.

Reference

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellarni žebri zlomov golenice. Oper Orthop Traumatol. 2020 oktober; 32 (5): 440-454.