Fracturi tibiale, tehnica de unghii superpatelari intramedulare

Tehnica de unghii intramedulare pentru fracturi tibiale: printr-o abordare suprapatelară, transarticulară, cu genunchiul flexat la 20-30 ° și un tub de protecție specific pentru a proteja structurile intraarticulare.

01.Nailing intramedular tibial: acces și aliniere, dureri anterioare la genunchi

Accesul chirurgical pentru unghiile intramedulare a fracturilor tibiale este important pentru a introduce unghia intramedulară prin punctul de intrare corect, pentru a minimiza deteriorarea structurilor de genunchi intra-articulare și pentru a obține o repoziționare optimă a fracturii și intrarea corespunzătoare a unghiilor.

Abordările clasice pentru fracturile tulpinilor tibiale sunt abordările mediane infrapatellare sau parapatelare. Deși aceste abordări sunt indicate pentru fracturi de porție medie, valgusul postoperator, deformările anterioare sau sindicate apar frecvent în fracturi mai proximale.

Principala cauză a malalinierii în fracturile tibiale proximale este deformarea cauzată de tragerea tendonului cvadriceps în timpul flexiei genunchiului și a conflictului mecanic între vârful unghiilor și cortexul tibial posterior în timpul inserării implantului. Patella previne, de asemenea, intrarea axială a unghiei în planul sagital (Fig. 1A, B). Prin urmare, o altă metodă comună de a intra în punct este printr-o incizie parapatelară medială, ceea ce duce la inserarea ușor medial-laterală a unghiilor (Fig. 1C și 2). Pe măsură ce unghia intră în canalul intramedular distal de fractură, porțiunea proximală este înclinată într -o exostoză (Fig. 2). În cele din urmă, tensiunea în repaus a mușchilor camerei anterioare contribuie ușor la ectropion (Fig. 3).

Figura 1 A, B Folosind abordarea infrapatelară convențională, patella previne intrarea axială a unghiului, ceea ce duce la deformarea comună a alinierii sagitale apicale anterioare și alinierii coronale ectropion.

Figura 2 Abordarea punctului de intrare printr -o incizie parapatelară medială duce la inserția ușor medială la unghii laterale. Pe măsură ce unghia intră în canalul medular distal de fractură (a), porțiunea proximală este înclinată într -o flacără (b)

Fig. 3 Tensiunea de repaus a compartimentului muscular anterior (A) produce un aranjament ectopic subtil (B)

Îndepărtarea tibiei într -o poziție mai extinsă ajută la evitarea complicațiilor asociate cu flexia severă a genunchiului intraoperator. Tehnica a fost descrisă de Gelbke, Jakma și colab. În 2010 și a câștigat popularitate în ultimii ani, deoarece încadrarea tibiei într -o poziție aproape dreaptă simplifică manipularea fracturilor și repoziționarea. Fluoroscopia a devenit mai ușor de efectuat din punct de vedere tehnic. S -a raportat că timpul de fluoroscopie pentru unghia supratelară a fost semnificativ mai scurt decât pentru unghia infrapatelară. În plus, unghiul de inserare a unghiilor (în planul sagital) este mai paralel cu axa longitudinală a tibiei cu această abordare decât cu unghia infrapatelară; Acest lucru previne ciocnirea mecanică între vârful unghiului și cortexul posterior, facilitând astfel reducerea fracturii.

Durerea anterioară postoperatorie a genunchiului este o problemă relevantă. Durerea anterioară a genunchiului a fost raportată la 50-70% dintre pacienții cu fracturi, doar 30% dintre pacienții care se confruntă cu ameliorarea durerii după îndepărtarea plăcii finale. Formarea de cicatrice legate de acces a tendonului patelar și a plăcii de grăsime a lui Hoffa a fost estimată a fi o sursă potențială de dureri de genunchi postoperatorii. În plus, abordarea suprapatelară evită incizia tradițională a despărțirii ramurii ramurii patelare a nervului safen, care evită amorțelul anterior al genunchiului și senzația plictisită (figura 4). Trecerea unghiei prin tendonul cvadricepsului, lăsând astfel tendonul patelar intact, pare să reducă semnificativ rata durerii postoperatorii la genunchi.

Fig. 4 Relația dintre nervul safen și accesul la unghia tibialis obliqua

Datorită rezultatului favorabil al fracturilor proximale, indicațiile în practica clinică au fost extinse la toate fracturile.

Probleme potențiale cu unghia intramedulară în abordarea suprapatelară:

- Poate lăsa resturile de reamintire în articulația genunchiului. Cu toate acestea, experiența clinică cu unghia femurală retrogradă nu a arătat niciun efecte adverse pe termen scurt sau lung.

- Cum este îndepărtat implantul după ce fractura s -a vindecat? Deși este posibil din punct de vedere tehnic să se îndepărteze o unghie intramedulară printr -o abordare suprapatelară, tehnica este solicitantă, iar majoritatea chirurgilor preferă să îndepărteze o unghie intramedulară printr -o abordare infrapatelară.

02. Când ar trebui să se folosească o unghie intramedulară suprapatelară?

Avantaje

- Poziția genunchiului semi-extendentă facilitează manipularea și reducerea fracturilor prin relaxarea forțelor musculare și reținerea în timpul inserării unghiilor.

- Risc mai mic de malaliniere postoperatorie a fracturilor proximale, segmentare și distale în comparație cu tehnicile tradiționale

- Nailing este mai ușor de efectuat din punct de vedere tehnic

- Nailul este fezabil ca o 'procedură de chirurg unic '.

- Timp redus de fluoroscopie

- Fără deteriorare a tendonului patelar și mai puțin incidența durerii anterioare de la genunchi

- mai ușor de efectuat într-o procedură cu mai multe echipe, ca și în cazul politraumelor.

Dezavantaje

- Risc de deteriorare a cartilajului genunchiului și a altor structuri intra-articulare

- Risc crescut de infecție a genunchiului

- Eliminarea implantului poate necesita o abordare diferită

Indicații

- Fracturi extraarticulare ale tibiei proximale (tip AO 41A)

- Fracturi simple cominute ale diafizei tibiale (tip AO 42A-C)

- Fractură de diafiză tibială segmentară (tip AO 42C)

-fracturi de extensie distală extra-articulară și simplă intra-articulară a tibiei distale (tipuri AO 43A și C1)

- genunchi plutitor

Contraindicații

- Fracturi deschise de gradul 3C Gustilo grad 3C ale tibiei din cauza riscului crescut de infecție comună, deși un risc crescut de infecție comună nu a fost raportat în fracturi deschise

- lacrimă, contaminare sau infecție severă de țesut moale în regiunea suprapatelară

- Proteza ipsilaterală a genunchiului (contraindicație relativă)

- Fuziunea genunchiului

- Hiperextensie la genunchi> 20 °

- Fractura de platou tibial ipsilateral care implică punctul de intrare a unghiilor este o contraindicație relativă

- Implanturi care obstrucționează punctul de intrare a unghiilor

- Fractură de patella ipsilaterală (contraindicație relativă)

03. Metode chirurgicale

① Poziția și perspectiva corpului

Fig. 5 Pacientul se află supin pe un tabel radiolucent care permite o poziție cu picioare divizate. Membrul fracturat este lăsat atârnat liber și un sul este plasat sub articulația genunchiului (A) pentru a obține 10-30 ° de flexie a genunchiului 

(b). Arma C este plasată pe partea opusă. Piciorul neafectat este scăzut cu 10-30 ° de la orizontală pentru a asigura imagistica corespunzătoare în poziția laterală.

② Finați punctul de intrare al acului drept

Figura 6 Această abordare este marcată de arborele patella, tuberozitatea tibială și cortexul tibial anterior. O incizie longitudinală a pielii de 2 cm se face 1-1,5 cm proximală cu baza superioară a patellei. Tendonul cvadricepsului este expus și o incizie longitudinală a liniei medii se face în direcția fibrelor tendonului. Încasarea supratelară este deschisă și degetele chirurgului intră în articulația genunchiului de sub patelă pentru a evalua ușurința accesului. O ușoară extindere a membrului poate facilita accesul la genunchi. De asemenea, poate îmbunătăți accesul unui retractor Langenbeck pentru o ușoară ridicare a patellei. Dacă spațiul articular este foarte îngust și instrumentarea este dificilă, banda de sprijin medial sau laterală poate fi incizată proximală pentru aceasta pentru a semi-să se afișeze pe patella într-o parte.

③ Protecția cartilajului

Figura 7 Protecția cartilajului patellofemoral împotriva leziunilor legate de chirurgie este unul dintre principalele obiective ale procedurii chirurgicale. Prin urmare, mânecile de protecție trebuie utilizate în timpul introducerii instrumentului și a unghiilor. Un instrument pentru accesul transarticar includ mânere de inserție, mâneci de protecție externe (moi) și interne (metalice), pinii trocar și ghiduri de sârmă poroasă. Acul trocar este asamblat cu mâneca de protecție și mânerul de inserție.B mâner de montare cu găuri de ventilație laterală. Butonul deasupra mânerului de inserție împiedică dezangajarea accidentală a ansamblului mânerului

④ Introduceți firul de ghidare și reglați poziția

Figura 8a ansamblul mânerului este introdus sub patella prin articulația patellofemorală spre punctul de intrare dorit pe tibie (figura 9). În cele mai multe cazuri, patella se va mișca ușor medial sau lateral în timpul introducerii instrumentului. Groove -ul din articulația patellofemorală ghidează de obicei acul trocar în poziția corectă automat.

Fig. 8B Poziția a fost confirmată în ambele planuri folosind fluoroscopie și corectată acolo unde este necesar. Acul trocar este apoi înlocuit cu un fir de ghidare poros, un fir de ghidare care trece prin gaura centrală a firului de ghidare și al cărui vârf este introdus în metafiza tibială proximală pentru a asigura poziția corectă.

Figura 8c Când firul de ghidare este într -o poziție suboptimală, un al doilea fir de ghidare poate fi utilizat pentru a face ușoare ajustări într -o poziție mai bună prin firul de ghidare poros, până la maximum 4,3 mm ca alternativă, poate fi mai ușor să începeți cu firul de ghidare și să -l așezați neajuns la punctul optim de intrare. Instrumentul de inserare cu firul de ghidare este apoi alunecat pe firul de ghidare.

⑤ Extinderea Medulla oblongata

Fig. 9A Deschiderea cavității medulare din punctul de intrare ideal este un pas critic în procedura chirurgicală. În planul anteroposterior, acesta este aspectul medial al pintenului tibial lateral. În planul lateral, punctul de intrare corect este situat la tranziția dintre suprafața articulară și cortexul anterior.

Fig. 9b Poziția corectă a firului de ghidare este în conformitate cu axa tibială în planul anteroposterior și cât mai aproape de paralel cu cortexul anterior posibil în proiecția laterală. The Guidewire tinde să se miște posterior.

Figura 9c În cazurile în care un știft sau un unghii nu poate fi introdus corect, blocarea unghiului sau a știftului ajută la ghidarea unghiului în poziția corectă. 

Blocarea unghiilor sunt utilizate în regiunea metafizică mai largă atunci când firul de ghidare sau unghia nu pot fi centrate paralel cu axa longitudinală a osului sau când alinierea greșită a fracturii în unul sau ambele planuri rămâne în timpul introducerii unghiilor.

Figura 10 În această etapă, se recomandă ca ansamblul mânerului să fie fixat pe condilul femural folosind un fir de ghidare de 3,2 mm. Acest lucru împiedică adunarea să iasă din tibie.

Figura 11 Bitul de burghiu gol de 12,0 mm este plasat prin mâneca de protecție internă și în jos prin firul de ghidare până la os. Canalul medular este deschis prin foraj până la o adâncime de 8-10 cm și este introdusă un fir de ghidare cu bilă în tibia proximală.

⑥ Reducerea fracturilor

Figura 12a În această etapă, resetăm fractura.

Figura 12b în funcție de locația fracturii și de morfologia acesteia, o varietate de instrumente de reducere, cum ar fi clipuri percutanate, retractoare, plăci de fragment mici și șuruburi de blocare pot fi utilizate pentru a obține alinierea corectă. În reducerea fracturilor tibiale proximale, uneori chiar și cu ajutorul implanturilor suplimentare, înainte de deschiderea canalului medular prin foraj. Tija de reaming este avansată distal și introdusă în centrul metafizei tibiale distale. După repoziționare, se determină lungimea și diametrul unghiei. Dacă este necesar, măriți canalul tibial până la diametrul dorit, reamintind în creșteri de 0,5 mm. Deschiderea mânerului cu mânecă de protecție permite înroșirea și aspirarea resturilor de la articulație în timpul reamingului. Dacă este posibil, se recomandă să se utilizeze un cui cu un diametru minim de 10 mm. Șurubul de blocare de 5,0 mm pentru acest tip de unghii este mai rezistent la eșec decât șurubul de blocare de 4,0 mm utilizat pentru unghiile mai fine. Lungimea unghiilor intramedulare este de obicei determinată cu o riglă fluoroscopică.

⑦insert unghie intramedular

Fig. 13A Introducerea unghiilor prin tija de reaming sub fluoroscopie. Rețineți că mânerul de inserare pentru unghia supratellar este mai lung decât cel pentru unghia infrapatelară, deoarece distanța de la incizia pielii la punctul de intrare a unghiilor tibiale este, de asemenea, mai lungă.

Figura 13b Vă rugăm să rețineți că curba de îndoire (herzog) de la capătul proximal al unghiului intramedular nu poate fi introdus prin mâneca de protecție metalică internă. Prin urmare, mâneca de protecție internă trebuie eliminată din ansamblul mânerului înainte de introducerea unghiei (b; vezi secțiunea 'Erori, pericole și complicații '). Verificați poziția finală a unghiei intramedulare în vizualizările anterioare-posterioare și laterale. Scoateți tija de reaming. Dacă unghia trebuie înlocuită, lăsați tija de reaming în loc și introduceți noua unghie în tijă. Marcajele de 5 mm pe mânerul de inserție indică adâncimea de inserție a implantului în tibia proximală (Fig. 14). (Figura 14)

⑧ blocare distală și proximală

Figura 14a Configurațiile proximale și de blocare distală depind de caracteristicile specifice de fractură. Blocarea proximală poate fi realizată cu un braț vizat. Blocarea distală se realizează cu mâna liberă sau prin utilizarea unui ghid de foraj radiopaque. Opțional, se poate folosi un capac de capăt, care împiedică creșterea osului în capătul proximal al unghiului intramedular și facilitează îndepărtarea ulterioară a implantului. În special, unghiile suprasolicitate sunt mai ușor de îndepărtat atunci când se utilizează capacele de capăt de lungime corespunzătoare. Lungimea dorită a capacului de capăt este măsurată prin introducerea unui marcaj pe mâner sau prin introducerea unui fir de ghidare prin brațul vizat.

Figura 14b vârful firului de ghidare indică poziția proximală a unghiului intramedular. Șurubul care leagă brațul care vizează unghii trebuie îndepărtat pentru a introduce capacul de capăt. Capacul final trece prin butoiul mânerului de inserție. Mânerul de inserție rămâne pe loc. Aceasta aliniază capacul de capăt cu vârful unghiei intramedulare și împiedică pierderea în genunchi. Introducerea firului de ghidare prin capacul de la capătul butoiului în capătul proximal al unghiului ajută, de asemenea, să ghideze capacul de capăt spre poziția corespunzătoare în capătul proximal al unghiei intramedulare. La sfârșitul procedurii, o soluție salină sterilă trebuie clătită pentru a spăla orice particule de deșeuri rămase.

04. Precauții

Precauții pentru operații chirurgicale

- În cazurile de osteoartrită preexistentă, mișcarea patelară restrânsă poate preveni accesul articulației. Incizia porțiunii proximale a benzii de sprijin mediale sau laterale din partea medială facilitează introducerea pinului trocar.

- O proteză ipsilaterală a genunchiului nu este o contraindicație strictă pentru pinning -ul suprapatelar. Rețineți, însă, că este posibil să nu fie posibil să se acceseze punctul de plecare obișnuit al procedurii de unghii tibiale proximale.

- În fracturi cu extensie articulară, pot fi introduse șuruburi suplimentare pentru a imobiliza componenta fracturii articulare. Se recomandă ca aceste șuruburi să fie plasate înainte de introducerea unghiilor pentru a evita deplasarea secundară a fracturii articulare.

Considerații privind fractura tibiei proximale

Fracturile tibiale proximale sunt cele mai dificile fracturi tibiale pentru a unge și necesită puncte de intrare precise (așa cum s -a descris mai sus). Aceste fracturi ar trebui să fie reduse înainte de cuie pentru a contracara orice forțe deformante și pentru a maximiza succesul. În unele cazuri, poziționarea corectă a membrului afectat într-o poziție semi-extins și obținerea unui punct de intrare precis și plasarea unghiului cu canalul medular în axele coronale și sagitale va duce la alinierea corectă a tibiei după unghie.

Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, este necesară o manevră de reducere pentru a obține și menține o repoziționare satisfăcătoare a acestor fracturi. Dacă linia de fractură este simplă și unghiulară, clemele de resetare simplă simplă sau clemele de coaptare, așezate percutan, pot fi utilizate pentru a obține și menține resetarea în timpul unghiei. Dacă clema este inadecvată sau planul de fractură nu se pretează la șuruburi de prindere, polenul sau blocarea poate ajuta la prevenirea deplasării și malpoziției (figura 15). Aceste șuruburi sunt plasate posterior față de poziția dorită a unghiilor pe vedere laterală și laterală până la poziția dorită a unghiilor pe vederea anterioară-posterioară. Amplasarea corectă a acestor șuruburi pentru o resetare bună poate fi dificilă.

Fig. 15 Șuruburi de blocare așezate pe partea exterioară a căii de unghii dorite în fața din față și din spate (A) și în spatele căii de unghii dorite în vedere laterală (b) contracararea forțelor de deformare

O altă tehnică foarte eficientă este fixarea temporară a fracturii într -o poziție anatomică (Fig. 16). De obicei, o placă tubulară cu fragment mic cu două sau trei șuruburi de blocare corticale unice va menține fractura redusă în timpul preparatului canalului rădăcinii și inserarea unghiilor. Placa va controla ambele deplasări. Placa trebuie lăsată pe loc, atât timp cât nu există un decalaj fix pentru a preveni pierderea reducerii care apare de obicei după îndepărtarea plăcii. Această placă cu un singur șurub cortical nu este rigidă și nu va afecta stabilitatea relativă a unghiei. Tehnica plăcii de resetare poate fi utilizată atât pentru fracturi deschise, cât și pentru închise.

Figura 16 O mică placă de blocare cu un singur șurub cortical poate fi obținută și întreținută în repoziționarea anatomică. În cele mai multe cazuri, placa trebuie lăsată pe loc după cuie. O deformare inițială a valgusului unei fracturi tibiale proximale. B O mică placă de fractură cu un singur șurub cortical este plasată medial pentru a obține și menține repoziționarea fracturii în timpul unghiei. c Placa nu este îndepărtată după cuie, deoarece oferă o stabilitate suplimentară

Aliniere necorespunzătoare, pericole și complicații

- Deplasarea intraoperatorie a manșonului de protecție poate duce la deteriorarea structurilor de cartilaj și a genunchiului intra-articular (figura 17). Mâneca de protecție trebuie să fie complet reinterizată.

- O ușoară înclinare a mânecii de protecție poate agrava extracția capului Reamer. Fluoroscopia ajută la identificarea problemei. Re-ajustarea manșonului de protecție va rezolva problema (Fig. 18)

- Locul de unghii: Implantul poate deveni blocat în mâneca metalică la curba proximală (curba Herzog). Pentru inserarea finală a unghiilor, tubul metalic trebuie îndepărtat, lăsând doar mâneca exterioară din plastic moale. Când unghia este blocată, acesta trebuie îndepărtat complet din nou, iar implantul s -a reinterizat după îndepărtarea canulei de metal doar prin canula de plastic.

Figura 17 Retragerea mânecii protectoare fără observație fluoroscopică poate duce la leziuni la genunchi

Figura 18 O înclinare sau înclinare accidentală a carcasei de protecție poate interfera cu îndepărtarea Reamer, deoarece capul de reameer poate bloca. B O inspecție fluoroscopică cu corectarea alinierii permite îndepărtarea capului Reamer. c Capul Reamer poate fi îndepărtat dacă capul de reameer nu este în loc. D Capul Reamer poate fi îndepărtat dacă capul de reameer nu este în loc.

Referințe

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar Nailing of Fracturi of the Tibia. OPER Orthop Traumatol. 2020 oct; 32 (5): 440-454.