Fracturi tibiale, tehnica unghiei intramedulare suprapatelare

Tehnica de închilare intramedulară pentru fracturile de tibie: printr-un abord suprapatelar, transarticular cu genunchiul flectat la 20-30° și un tub de protecție specific pentru protejarea structurilor intraarticulare.

01.Închiierea intramedulară tibială: acces și aliniere, durere anterioară a genunchiului

Accesul chirurgical pentru închirirea intramedulară a fracturilor tibiale este important pentru a introduce cuiul intramedular prin punctul de intrare corect, pentru a minimiza deteriorarea structurilor intra-articulare a genunchiului și pentru a realiza repoziționarea optimă a fracturii și intrarea corectă a unghiei.

Abordările clasice pentru fracturile tulpinii tibiale sunt abordările mediane infrapatelar sau parapatelar. Deși aceste abordări sunt indicate pentru fracturile porțiunii medii, deformările postoperatorii valgus, anterioare sau sindesmotice apar frecvent în fracturile mai proximale.

Principala cauză a alinierii defectuoase în fracturile tibiale proximale este deformarea cauzată de tragerea tendonului cvadricepsului în timpul flexiei genunchiului și conflictul mecanic între vârful unghiei și cortexul tibial posterior în timpul introducerii implantului. De asemenea, rotula împiedică intrarea axială a unghiei în plan sagital (Fig. 1a, b). Prin urmare, o altă metodă obișnuită de intrare în punct este printr-o incizie parapatelară medială, care are ca rezultat inserția unghiei ușor medial-laterală (Fig. 1c și 2). Pe măsură ce unghia intră în canalul intramedular distal de fractură, porțiunea proximală este înclinată într-o exostoză (Fig. 2). În cele din urmă, tensiunea de repaus a mușchilor camerei anterioare contribuie ușor la ectropion (Fig. 3).

Figura 1 a,b Folosind abordul infrapatelar convențional, rotula împiedică intrarea axială a unghiei, rezultând deformarea comună a aliniamentului sagital apical anterior și a aliniamentului coronal ectropion.c Alinierea unghiei intramedulare a fost efectuată folosind abordul parapatelar.

Figura 2 Apropierea punctului de intrare printr-o incizie parapatelară medială duce la inserarea unghiei ușor medială spre laterală. Pe măsură ce unghia intră în canalul medular distal de fractură (a), porțiunea proximală este înclinată într-o evază (b)

Fig. 3 Tensiunea de repaus a compartimentului muscular anterior ( a ) produce un aranjament ectopic subtil ( b )

Închirirea tibiei într-o poziție mai extinsă ajută la evitarea complicațiilor asociate cu flexia severă a genunchiului intraoperator. Tehnica a fost descrisă de Gelbke, Jakma și colab. în 2010 și a câștigat popularitate în ultimii ani, deoarece pionarea tibiei într-o poziție aproape dreaptă a membrelor simplifică manipularea și repoziționarea fracturilor. Fluoroscopia a devenit tehnic mai ușor de efectuat. S-a raportat că timpul de fluoroscopie pentru unghiul suprapatelar este semnificativ mai scurt decât pentru unghierea infrapatelară. În plus, unghiul de inserare a unghiei (în plan sagital) este mai mult paralel cu axa longitudinală a tibiei cu acest abord decât cu închilare infrapatelară; acest lucru previne ciocnirea mecanică între vârful unghiei și cortexul posterior, facilitând astfel reducerea fracturilor.

Durerea anterioară postoperatorie a genunchiului este o problemă relevantă. Durerea anterioară a genunchiului a fost raportată la 50-70% dintre pacienții cu fracturi, doar 30% dintre pacienți experimentând ameliorarea durerii după îndepărtarea plăcii terminale. Formarea cicatricilor legate de acces a tendonului rotulian și a stratului adipos al lui Hoffa a fost estimată a fi o sursă potențială de durere postoperatorie a genunchiului. În plus, abordul suprapatelar evită incizia tradițională de separare a ramurii ramului rotulian a nervului safen, ceea ce evită amorțeala anterioară a genunchiului și senzația de atenuare (Figura 4). Trecerea unghiei prin tendonul cvadriceps, lăsând astfel intact tendonul rotulian, pare să reducă semnificativ rata durerii postoperatorii la genunchi.

Fig. 4 Relația dintre nervul safen și diferitele accese la unghia tibial obliqua

Datorită rezultatului favorabil al fracturilor proximale, indicațiile în practica clinică au fost extinse la toate fracturile.

Probleme potențiale ale închidării intramedulare în abordul suprapatelar:

- Poate lăsa resturi de alezare în articulația genunchiului. Cu toate acestea, experiența clinică cu închirirea femurală retrogradă nu a evidențiat efecte adverse pe termen scurt sau lung.

- Cum se scoate implantul după vindecarea fracturii? Deși este fezabilă din punct de vedere tehnic îndepărtarea unei unghii intramedulare printr-un abord suprapatelar, tehnica este solicitantă și majoritatea chirurgilor preferă îndepărtarea unei unghii intramedulare printr-un abord infrapatelar.

02.Când trebuie folosită o unghie intramedulară suprapatelară?

Avantaje

- Poziția genunchiului semi-extins facilitează manipularea și reducerea fracturilor prin relaxarea forțelor musculare și reținerea în timpul inserării unghiei.

- Risc mai mic de aliniere defectuoasă postoperatorie a fracturilor proximale, segmentare și distale în comparație cu tehnicile tradiționale

- Cuiatul este mai ușor de efectuat din punct de vedere tehnic

- Închirirea este fezabilă ca „procedură cu un singur chirurg”.

- Timp de fluoroscopie redus

- Fără leziuni ale tendonului rotulian și incidență mai mică a durerii anterioare a genunchiului după închirire

- Mai ușor de efectuat într-o procedură cu mai multe echipe, ca și în cazul politraumatismului.

Dezavantaje

- Risc de deteriorare a cartilajului genunchiului și a altor structuri intraarticulare

- Risc crescut de infecție a genunchiului

- Îndepărtarea implantului poate necesita o abordare diferită

Indicatii

- Fracturi extraarticulare ale tibiei proximale (Tip AO 41A)

- Fracturi simple mărunțite ale diafizei tibiale (tip AO 42A-C)

- Fractură segmentară a diafizei tibiale (tip AO 42C)

- Fracturi extraarticulare și simple intraarticulare de extensie distală ale tibiei distale (tipurile AO 43A și C1)

- Genunchi plutitor

Contraindicatii

- Fracturi deschise de gradul 3C Gustilo ale tibiei din cauza riscului crescut de infecție articulară, deși nu a fost raportat un risc crescut de infecție articulară în fracturile deschise

- Ruptura severă a țesuturilor moi, contaminare sau infecție în regiunea suprapatelară

- proteză de genunchi ipsilaterală (contraindicație relativă)

- Fuziunea genunchiului

- Hiperextensia genunchiului >20°

- Fractura platoului tibial ipsilateral care implică punctul de intrare a unghiei este o contraindicație relativă

- Implanturi care obstrucționează punctul de intrare în unghie

- Fractură rotulă ipsilaterală (contraindicație relativă)

03. Metode chirurgicale

① Poziția și perspectiva corpului

Fig. 5 Pacientul stă în decubit dorsal pe o masă radiotransparentă care permite o poziție cu picior divizat. Membrul fracturat este lăsat să atârne liber și un scroll este plasat sub articulația genunchiului (a) pentru a obține 10-30° de flexie a genunchiului 

(b). C-arțul este plasat pe partea opusă. Piciorul neafectat este coborât cu 10-30° față de orizontală pentru a asigura o imagine adecvată în poziție laterală.

②Găsiți punctul de intrare corect al acului

Figura 6 Această abordare este marcată de axul rotulei, tuberozitatea tibială și cortexul tibial anterior. Se face o incizie longitudinală a pielii de 2 cm la 1-1,5 cm proximal de baza superioară a rotulei. Tendonul cvadriceps este expus și se face o incizie longitudinală pe linia mediană în direcția fibrelor tendonului. Recesul suprapatelar este deschis și degetele chirurgului intră în articulația genunchiului de sub rotulă pentru a evalua ușurința accesului. Ușoară extensie a membrului poate facilita accesul la rotula. Introducerea unui retractor Langenbeck pentru ridicarea ușoară a rotulei poate, de asemenea, îmbunătăți accesul. Dacă spațiul articular este foarte îngust și instrumentarea este dificilă, banda de susținere medială sau laterală poate fi incizată proximal pentru a semi-disloca rotula într-o parte.

③Protecția cartilajului

Figura 7 Protecția cartilajului patellofemural împotriva leziunilor chirurgicale este unul dintre obiectivele principale ale procedurii chirurgicale. Prin urmare, trebuie utilizate manșoane de protecție în timpul introducerii instrumentului și a unghiilor.a Instrumentele pentru accesul transarticular includ mânere de inserție, mânere de protecție externe (moale) și interne (metalice), știfturi de trocar și ghidaje de sârmă poroasă. Acul trocarului este asamblat cu manșonul de protecție și mânerul de introducere.b Mâner de montare cu orificii de ventilație laterale. Butonul de deasupra mânerului de introducere previne decuplarea accidentală a ansamblului mânerului

④ Introduceți firul de ghidare și reglați poziția

Figura 8a Ansamblul mânerului este introdus sub rotulă prin articulația patellofemurală spre punctul de intrare dorit pe tibie (Figura 9). În cele mai multe cazuri, rotula se va mișca ușor medial sau lateral în timpul introducerii instrumentului. Șanțul din articulația patellofemurală ghidează de obicei acul trocarului în poziția corectă automat.

Fig. 8b Poziția a fost confirmată în ambele planuri folosind fluoroscopie și corectată acolo unde a fost necesar. Acul trocarului este apoi înlocuit cu un ghidaj poros, un fir de ghidare care trece prin orificiul central al firului de ghidare și al cărui vârf este introdus în metafiza tibială proximală pentru a asigura poziția corectă.

Figura 8c Când firul de ghidare este într-o poziție suboptimă, un al doilea fir de ghidare poate fi folosit pentru a face ajustări ușoare într-o poziție mai bună prin firul de ghidare poros, până la maximum 4,3 mm Ca alternativă, poate fi mai ușor să începeți cu firul de ghidare și să îl plasați fără ajutor în punctul optim de intrare. Instrumentul de inserare cu firul de ghidare este apoi alunecat peste firul de ghidare.

⑤ Expansiunea medulei oblongate

Fig. 9a Deschiderea cavității medulare din punctul ideal de intrare este un pas critic în procedura chirurgicală. În plan anteroposterior, acesta este aspectul medial al pintenului tibial lateral. În plan lateral, punctul corect de intrare este situat la trecerea dintre suprafața articulară și cortexul anterior.

Fig. 9b Poziția corectă a sârmei de ghidare este în linie cu axa tibială în plan anteroposterior și cât mai aproape de paralelă cu cortexul anterior în proiecția laterală. Sârma de ghidare tinde să se miște în spate.

Figura 9c În cazurile în care un ac sau un cui nu poate fi introdus corect, blocarea cuiului sau a cuiului ajută la ghidarea cuiului în poziția corectă. 

Cuiile de blocare sunt utilizate în regiunea metafizară mai largă atunci când firul de ghidare sau cuiul nu poate fi centrat paralel cu axa longitudinală a osului sau când dezalinierea fracturii în unul sau ambele planuri rămâne în timpul inserării unghiei.

Figura 10 În această etapă, se recomandă ca ansamblul mânerului să fie fixat de condilul femural folosind o sârmă de ghidare de 3,2 mm. Acest lucru împiedică ieșirea ansamblului din tibie.

Figura 11 Burghiul tubular de 12,0 mm este plasat prin manșonul de protecție intern și în jos prin firul de ghidare până la os. Canalul medular este deschis prin găurire la o adâncime de 8-10 cm și se introduce un ghidaj cu capăt sferic în tibia proximală.

⑥ Reducerea fracturii

Figura 12a În această etapă, resetăm fractura.

Figura 12b În funcție de locația fracturii și de morfologia acesteia, o varietate de instrumente de reducere, cum ar fi cleme percutanate, retractoare, plăci de fragmente mici și șuruburi de blocare pot fi utilizate pentru a obține o aliniere adecvată. În reducerea fracturii tibiale proximale, uneori chiar cu ajutorul implanturilor suplimentare, înainte de deschiderea canalului medular prin foraj. Tija de alezare este avansată distal și introdusă în centrul metafizei tibiale distale. După repoziționare, se determină lungimea și diametrul unghiei. Dacă este necesar, măriți canalul tibial la diametrul dorit prin alezarea în trepte de 0,5 mm. Deschiderea din mânerul manșonului de protecție permite spălarea și aspirarea resturilor din îmbinare în timpul alezării. Dacă este posibil, se recomandă folosirea unui cui cu diametrul minim de 10 mm. Șurubul de blocare de 5,0 mm pentru acest tip de cui este mai rezistent la eșec decât șurubul de blocare de 4,0 mm utilizat pentru cuie mai fine. Lungimea unghiilor intramedulare este de obicei determinată cu o riglă fluoroscopică.

⑦Introduceți cuiul intramedular

Fig. 13a Introducerea cuiului prin tija de alezare sub fluoroscopie. Rețineți că mânerul de inserare pentru unghia suprapatelară este mai lung decât cel pentru unghia infrapatelară, deoarece distanța de la incizia pielii până la punctul de intrare al unghiei tibiale este, de asemenea, mai mare.

Figura 13b Vă rugăm să rețineți că îndoirea (curba Herzog) de la capătul proximal al cuiului intramedular nu poate fi introdusă prin manșonul de protecție metalic intern. Prin urmare, manșonul de protecție intern trebuie îndepărtat din ansamblul mânerului înainte de introducerea cuiului (b; vezi secțiunea 'Erori, pericole și complicații'). Verificați poziția finală a cuiului intramedular în vederile antero-posterior și laterale. Scoateți tija de alezare. Dacă cuiul trebuie înlocuit, lăsați tija de alezare la loc și introduceți noul cui în tijă. Marcajele de 5 mm de pe mânerul de inserare indică adâncimea de inserare a implantului în tibia proximală (Fig. 14). (Figura 14)

⑧ Blocare distală și proximală

Figura 14a Configurațiile de blocare proximală și distală depind de caracteristicile specifice ale fracturii. Blocarea proximală poate fi realizată cu un braț de direcție. Blocarea distală se realizează cu mână liberă sau prin utilizarea unui ghidaj radioopac. Opțional, poate fi utilizat un capac de capăt, care împiedică creșterea osului în capătul proximal al unghiei intramedulare și facilitează îndepărtarea ulterioară a implantului. În special, cuiele suprainserate sunt mai ușor de îndepărtat atunci când sunt utilizate capace de capăt de lungime adecvată. Lungimea dorită a capacului de capăt se măsoară prin introducerea unui semn pe mâner sau prin introducerea unui fir de ghidare prin brațul de vizare.

Figura 14b Vârful firului de ghidare indică poziția proximală a cuiului intramedular. Șurubul care leagă brațul de direcție de cui trebuie îndepărtat pentru a introduce capacul de capăt. Capacul de capăt trece prin cilindrul mânerului de introducere. Mânerul de introducere rămâne pe loc. Acest lucru aliniază capacul de capăt cu partea superioară a unghiei intramedulare și împiedică pierderea acestuia în genunchi. Introducerea firului de ghidare prin capacul cilindrului în capătul proximal al cuiului ajută, de asemenea, la ghidarea capacului de capăt la poziția sa corectă în capătul proximal al cuiului intramedular. La sfârșitul procedurii, o soluție salină sterilă trebuie clătită pentru a îndepărta orice particule rămase.

04. Atenții

Precauții pentru operații chirurgicale

- În cazurile de osteoartrită preexistentă, mișcarea rotuliană restricționată poate împiedica accesul la articulație. Incizia porțiunii proximale a benzii de suport mediale sau laterale din partea medială facilitează introducerea știftului trocarului.

- O proteză de genunchi ipsilaterală nu este o contraindicație strictă pentru fixarea suprapatelară. Rețineți, totuși, că este posibil să nu fie posibil să accesați punctul de pornire obișnuit al procedurii de închirire a tibiei proximale.

- În fracturile cu extensie articulară, se pot introduce șuruburi suplimentare pentru a imobiliza componenta fracturii articulare. Se recomandă ca aceste șuruburi să fie plasate înainte de inserarea cuiului pentru a evita deplasarea secundară a fracturii articulare.

Considerații privind fractura tibiei proximale

Fracturile tibiale proximale sunt cele mai dificil de fixat și necesită puncte de intrare precise (așa cum este descris mai sus). Aceste fracturi trebuie reduse înainte de cuie pentru a contracara orice forțe de deformare și pentru a maximiza succesul. În unele cazuri, poziționarea corectă a membrului afectat într-o poziție semiextinsă și obținerea unui punct de intrare precis și plasarea unghiei cu canalul medular în axele coronal și sagital va avea ca rezultat alinierea corectă a tibiei după închirire.

Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, este necesară o anumită manevră de reducere pentru a obține și menține repoziționarea satisfăcătoare a acestor fracturi. Dacă linia de fractură este simplă și unghiulară, se pot folosi cleme de resetare simple ascuțite sau cleme de coaptare, plasate percutanat, pentru a obține și menține resetarea în timpul cuiului. Dacă clema este inadecvată sau planul de fractură nu se pretează la prindere, polenul sau șuruburile de blocare pot ajuta la prevenirea deplasării și a malpoziției (Figura 15). Aceste șuruburi sunt plasate posterior față de poziția dorită a unghiei pe vederea laterală și lateral față de poziția dorită a unghiilor pe vederea antero-posterior. Amplasarea corectă a acestor șuruburi pentru o resetare bună poate fi o provocare.

Fig. 15 Șuruburi de blocare plasate în exteriorul traseului dorit al cuiului în vederile din față și din spate (a) și în spatele căii dorite ale cuiului în vedere laterală (b) contracarând forțele de deformare

O altă tehnică foarte eficientă este fixarea temporară a fracturii în poziție anatomică (Fig. 16). De obicei, o placă tubulară cu fragmente mici cu două sau trei șuruburi simple de blocare corticale va menține fractura redusă în timpul pregătirii canalului radicular și al inserării unghiei. Placa va controla ambele deplasări. Placa trebuie lăsată pe loc atâta timp cât nu există un spațiu fix pentru a preveni pierderea reducerii care apare de obicei după îndepărtarea plăcii. Această placă cu un singur șurub cortical nu este rigidă și nu va afecta stabilitatea relativă a unghiei. Tehnica plăcii de resetare poate fi utilizată atât pentru fracturi deschise, cât și pentru fracturi închise.

Figura 16 O placă mică de blocare cu un singur șurub cortical poate fi obținută și menținută în repoziție anatomică. În cele mai multe cazuri, placa trebuie lăsată pe loc după fixare în cuie. a Deformarea inițială în valgus a unei fracturi tibiale proximale. b O placă mică de fractură cu un singur șurub cortical este plasată medial pentru a obține și a menține repoziționarea fracturii în timpul cuiului. c Placa nu se îndepărtează după cuie deoarece oferă stabilitate suplimentară

Nealiniere, pericole și complicații

- Deplasarea intraoperatorie a manșonului de protecție poate duce la deteriorarea cartilajului și a structurilor intraarticulare ale genunchiului (Figura 17). Manșonul de protecție trebuie reintrodus complet.

- Înclinarea ușoară a manșonului de protecție poate exacerba extragerea capului alezei. Fluoroscopia ajută la identificarea problemei. Reajustarea manșonului de protecție va rezolva problema (Fig. 18)

- Blocarea unghiilor: implantul se poate bloca în manșonul metalic la cotul proximal (curba Herzog). Pentru introducerea finală a unghiei, tubul metalic trebuie îndepărtat, lăsând doar manșonul exterior din plastic moale. Când unghia este blocată, aceasta trebuie îndepărtată complet din nou și implantul reintrodus după îndepărtarea canulei metalice numai prin canula de plastic.

Figura 17 Retragerea manșonului de protecție fără observație fluoroscopică poate duce la rănirea genunchiului

Figura 18 a Înclinarea sau înclinarea accidentală a carcasei de protecție poate interfera cu scoaterea alezei, deoarece capul alezei se poate bloca. b O inspecție fluoroscopică cu corecție de aliniere permite îndepărtarea capului alezei. c Capul alezării poate fi îndepărtat dacă capul alezării nu este la locul său. d Capul alezării poate fi îndepărtat dacă capul alezării nu este la locul său.

Referințe

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Nailing suprapatelar al fracturilor tibiei. Oper Orthop Traumatol. 2020 Oct;32(5):440-454.