წვივის მოტეხილობები, სუპრაპატელარული ინტრამედულარული ფრჩხილის ტექნიკა

წვივის მოტეხილობების ინტრამედულარული ლურსმანის ტექნიკა: ზემოპატელარული, ტრანსსახსროვანი მიდგომის მეშვეობით მუხლით მოხრილი 20-30°-ით და სპეციფიური დამცავი მილით სახსარშიდა სტრუქტურების დასაცავად.

01.წვივის ინტრამედულარული ლურსმანი: წვდომა და გასწორება, მუხლის წინა ტკივილი

კანჭის მოტეხილობების ინტრამედულარული ფრჩხილის ქირურგიული წვდომა მნიშვნელოვანია იმისათვის, რომ ჩასვათ ინტრამედულარული ფრჩხილის სწორი შესასვლელი წერტილით, მინიმუმამდე დაიყვანოთ სახსარშიდა მუხლის სტრუქტურების დაზიანება და მიაღწიოთ მოტეხილობის ოპტიმალურ რეპოზიციას და ფრჩხილის სწორად შეყვანას.

წვივის ღეროს მოტეხილობების კლასიკური მიდგომებია მედიანური ინფრაპატელარული ან პარაპატელარული მიდგომები. მიუხედავად იმისა, რომ ეს მიდგომები მითითებულია შუა ნაწილის მოტეხილობებისთვის, პოსტოპერაციული ვალგუსური, წინა ან სინდესმოზური დეფორმაციები ხშირად გვხვდება უფრო პროქსიმალურ მოტეხილობებში.

პროქსიმალური წვივის მოტეხილობების უკმარისობის ძირითადი მიზეზი არის დეფორმაცია, რომელიც გამოწვეულია ოთხთავის მყესის დაჭიმვით მუხლის მოქნილობის დროს და მექანიკური კონფლიქტი ფრჩხილის წვერსა და უკანა წვივის ქერქს შორის იმპლანტის ჩადგმის დროს. პატელა ასევე ხელს უშლის ფრჩხილის ღერძულ შემოსვლას საგიტალურ სიბრტყეში (ნახ. 1a, b). აქედან გამომდინარე, წერტილის შეყვანის კიდევ ერთი გავრცელებული მეთოდია მედიალური პარაპატელარული ჭრილობა, რაც იწვევს ფრჩხილის ოდნავ მედიალურად გვერდით ჩასმას (ნახ. 1c და 2). როდესაც ფრჩხილი შედის მოტეხილობის დისტალურად ინტრამედულარულ არხში, პროქსიმალური ნაწილი იხრება ეგზოსტოზისკენ (სურ. 2). და ბოლოს, წინა კამერის კუნთების მოსვენებული დაძაბულობა მცირედ უწყობს ხელს ექტროპიონს (ნახ. 3).

სურათი 1 a,b ჩვეულებრივი ინფრაპატელარული მიდგომის გამოყენებით, პატელა აფერხებს ფრჩხილის ღერძულ შეღწევას, რის შედეგადაც ხდება წინა აპიკალური საგიტალური განლაგების საერთო დეფორმაცია და ექტროპიონის კორონალური განლაგება.

სურათი 2 შესვლის წერტილის მიახლოება მედიალური პარაპატელარული ჭრილის მეშვეობით იწვევს ფრჩხილის ოდნავ მედიალურ და გვერდითი ჩასმას. როდესაც ფრჩხილი შედის მედულარული არხში მოტეხილობის დისტალურად (a), პროქსიმალური ნაწილი დახრილია აფეთქებად (b)

სურ. 3 წინა კუნთის განყოფილების მოსვენებული დაძაბულობა (a) წარმოქმნის დახვეწილ ექტოპიურ განლაგებას (b).

წვივის უფრო გაფართოებულ პოზიციაში მიმაგრება ხელს უწყობს გართულებების თავიდან აცილებას, რომლებიც დაკავშირებულია მუხლის მძიმე ინტრაოპერაციულ მოხრასთან. ტექნიკა აღწერილია გელბკემ, ჯაკმამ და სხვებმა. 2010 წელს და მოიპოვა პოპულარობა ბოლო წლებში, რადგან წვივის ლურსმანი თითქმის სწორი კიდურის პოზიციაზე ამარტივებს მოტეხილობის მანიპულირებას და რეპოზიციას. ფლუოროსკოპია ტექნიკურად უფრო ადვილი შესასრულებელი გახდა. ფლუოროსკოპიის დრო სუპრაპატელარული ფრჩხილისთვის საგრძნობლად მოკლეა, ვიდრე ინფრაპატელარული ფრჩხილისთვის. გარდა ამისა, ფრჩხილის ჩასმის კუთხე (საგიტალურ სიბრტყეში) ამ მიდგომით უფრო პარალელურია წვივის გრძივი ღერძისა, ვიდრე ინფრაპატელარული ლურსმანით; ეს ხელს უშლის მექანიკურ შეჯახებას ფრჩხილის წვერსა და უკანა ქერქს შორის, რითაც ხელს უწყობს მოტეხილობის შემცირებას.

აქტუალური პრობლემაა პოსტოპერაციული მუხლის წინა ტკივილი. მუხლის წინა ტკივილი დაფიქსირდა მოტეხილობების მქონე პაციენტების 50-70%-ში, პაციენტების მხოლოდ 30%-ს აღენიშნებოდა ტკივილის შემსუბუქება ბოლო ფირფიტის ამოღების შემდეგ. წვდომასთან დაკავშირებული ნაწიბურის წარმოქმნა პატელარის მყესისა და ჰოფას ცხიმოვანი ბალიშის შეფასებულია, როგორც პოსტოპერაციული მუხლის ტკივილის პოტენციური წყარო. გარდა ამისა, სუპრაპატელარული მიდგომა თავიდან აიცილებს საფენური ნერვის პატელარული ტოტის ტოტის გაწყვეტის ტრადიციულ ჭრილობას, რაც თავიდან აიცილებს მუხლის წინა დაბუჟებას და დაბუჟების შეგრძნებას (სურათი 4). ფრჩხილის გავლა ოთხთავის მყესში, რითაც ტოვებს პატელარის მყესს ხელუხლებლად, როგორც ჩანს, მნიშვნელოვნად ამცირებს პოსტოპერაციული მუხლის ტკივილის სიხშირეს.

სურ. 4 კავშირი საფენის ნერვსა და სხვადასხვა წვდომას შორის წვივის ფრჩხილის obliqua

პროქსიმალური მოტეხილობების ხელსაყრელი შედეგის გამო, კლინიკურ პრაქტიკაში ჩვენებები გავრცელდა ყველა მოტეხილობაზე.

პოტენციური პრობლემები ინტრამედულარული ლურსმანით სუპრაპატელარულ მიდგომაში:

- შეიძლება დატოვოს ნამსხვრევები მუხლის სახსარში. თუმცა, ბარძაყის რეტროგრადული ლურსმანის კლინიკურმა გამოცდილებამ არ აჩვენა რაიმე მოკლე ან გრძელვადიანი გვერდითი ეფექტები.

- როგორ ხდება იმპლანტის ამოღება მოტეხილობის შეხორცების შემდეგ? მიუხედავად იმისა, რომ ტექნიკურად შესაძლებელია ინტრამედულარული ფრჩხილის ამოღება სუპრაპატელარული მიდგომით, ტექნიკა მოთხოვნადია და ქირურგების უმეტესობას ურჩევნია ინტრამედულარული ფრჩხილის ამოღება ინფრაპატელარული მიდგომის მეშვეობით.

02.როდის უნდა გამოვიყენოთ სუპრაპატელარული ინტრამედულარული ფრჩხილი?

უპირატესობები

- ნახევრად გაფართოებული მუხლის პოზიცია ხელს უწყობს მოტეხილობის მანიპულირებას და შემცირებას კუნთების ძალების მოდუნებისა და ფრჩხილის ჩადგმის დროს შეკავების გზით.

- პროქსიმალური, სეგმენტური და დისტალური მოტეხილობების პოსტოპერაციული უკმარისობის რისკი ტრადიციულ მეთოდებთან შედარებით

- ლურსმანი ტექნიკურად უფრო ადვილი შესასრულებელია

- ფრჩხილის დადება შესაძლებელია როგორც 'ერთი ქირურგის პროცედურა'.

- შემცირდა ფლუოროსკოპიის დრო

- არ არის დაზიანებული პატელარის მყესი და ნაკლებია ფრჩხილის შემდგომი მუხლის წინა ტკივილის შემთხვევები

- უფრო ადვილია შესრულება მრავალ გუნდურ პროცედურაში, როგორც პოლიტრავმის დროს.

ნაკლოვანებები

- მუხლის ხრტილის და სხვა სახსარშიდა სტრუქტურების დაზიანების რისკი

- მუხლის ინფექციის გაზრდილი რისკი

- იმპლანტის ამოღებას შესაძლოა განსხვავებული მიდგომა დასჭირდეს

ჩვენებები

- პროქსიმალური წვივის სახსარგარე მოტეხილობები (ტიპი AO 41A)

- წვივის დიაფიზის მარტივი მოტეხილობები (ტიბი AO 42A-C)

- სეგმენტური წვივის დიაფიზის მოტეხილობა (ტიპი AO 42C)

- დისტალური წვივის სახსარგარე და მარტივი სახსარშიდა დისტალური გაფართოების მოტეხილობები (ტიპი AO 43A და C1)

- მცურავი მუხლი

უკუჩვენებები

- Gustilo ხარისხის 3C წვივის ღია მოტეხილობები სახსრის ინფექციის გაზრდილი რისკის გამო, თუმცა სახსრის ინფექციის გაზრდილი რისკი ღია მოტეხილობებში არ დაფიქსირებულა.

- რბილი ქსოვილების მძიმე რღვევა, დაბინძურება ან ინფექცია სუპრაპატელარულ მიდამოში

- მუხლის იფსილატერალური პროთეზი (ფარდობითი უკუჩვენება)

- მუხლის შერწყმა

- მუხლის ჰიპერტენზია >20°

- იფსილატერალური წვივის პლატოს მოტეხილობა, რომელიც მოიცავს ფრჩხილის შესვლის წერტილს, შედარებითი უკუჩვენებაა

- იმპლანტანტები, რომლებიც აფერხებენ ფრჩხილის შესასვლელ წერტილს

- პატელას იფსილატერალური მოტეხილობა (ფარდობითი უკუჩვენება)

03. ქირურგიული მეთოდები

① სხეულის პოზიცია და პერსპექტივა

სურ. 5 პაციენტი წევს მწოლიარე რადიოლუცენტურ მაგიდაზე, რომელიც საშუალებას იძლევა გაყოფილი ფეხის პოზიცია. მოტეხილ კიდურს ტოვებენ თავისუფლად ჩამოკიდებულს და ათავსებენ გრაგნილს მუხლის სახსრის ქვეშ (a), რათა მიაღწიოს მუხლის 10-30° მოხრას. 

(ბ). C-მკლავი მოთავსებულია მოპირდაპირე მხარეს. დაუზიანებელი ფეხი დაშვებულია 10-30°-ით ჰორიზონტალურიდან, რათა უზრუნველყოს სათანადო გამოსახულება გვერდითი მდგომარეობაში.

②იპოვეთ ნემსის სწორი შესასვლელი წერტილი

სურათი 6 ეს მიდგომა აღინიშნება პატელას ლილვით, წვივის ტუბეროზით და წინა წვივის ქერქით. 2 სმ სიგრძივი კანის ჭრილობა კეთდება 1-1,5 სმ-ით პატელას ზედა ფუძის პროქსიმალურად. კვადრიცეფსის მყესი გამოკვეთილია და კეთდება შუა ხაზის გრძივი ჭრილობა მყესის ბოჭკოების მიმართულებით. სუპრაპატელარული ჩაღრმავება იხსნება და ქირურგის თითები შედის მუხლის სახსარში პატელას ქვემოდან, რათა შეაფასოს დაშვების სიმარტივე. კიდურის მცირე გაფართოებამ შესაძლოა ხელი შეუწყოს მუხლზე წვდომას. ლანგენბეკის რეტრაქტორის ჩასმა პატელას ოდნავ ამაღლებისთვის შესაძლოა ასევე გააძლიეროს წვდომა. თუ სახსრის სივრცე ძალიან ვიწროა და ინსტრუმენტული ინსტრუმენტები რთულია, მედიალური ან გვერდითი საყრდენი ზოლი შეიძლება ჩაიჭრას მის პროქსიმალურად, რათა ნახევრად განადგურდეს პატელა ერთ მხარეს.

③ ხრტილის დაცვა

სურათი 7 პატელოფემორული ხრტილის დაცვა ქირურგიასთან დაკავშირებული დაზიანებისგან არის ქირურგიული პროცედურის ერთ-ერთი მთავარი მიზანი. მაშასადამე, ხელსაწყოსა და ფრჩხილის ჩასმისას უნდა იქნას გამოყენებული დამცავი სამაჯური.ა ტრანსსახსროვანი წვდომის ინსტრუმენტები მოიცავს ჩასმა სახელურებს, გარე (რბილი) და შიდა (მეტალის) დამცავ ყელს, ტროარის ქინძისთავებს და ფოროვანი მავთულის სახელმძღვანელოებს. ფოროვანი მავთულის სახელმძღვანელო. ტროარის ნემსი აწყობილია დამცავი ყდის და ჩასმული სახელურით.ბ სამონტაჟო სახელური გვერდითი ვენტილაციის ხვრელებით. ჩასმული სახელურის თავზე არსებული სახელური ხელს უშლის სახელურის შეკრების შემთხვევით გათიშვას

④ ჩადეთ გზამკვლევი და დაარეგულირეთ პოზიცია

სურათი 8a სახელურის კრებული ჩასმულია პატელას ქვეშ პატელოფემორალური სახსრის მეშვეობით კანჭის სასურველ შესასვლელთან (სურათი 9). უმეტეს შემთხვევაში, პატელა მოძრაობს ოდნავ მედიალურად ან ლატერალურად ინსტრუმენტის ჩასმისას. ღარი პატელოფემორალურ სახსარში, როგორც წესი, ავტომატურად ხელმძღვანელობს ტროარის ნემსს სწორ პოზიციამდე.

ნახ. 8b პოზიცია დადასტურდა ორივე სიბრტყეში ფლუოროსკოპიის გამოყენებით და გასწორდა საჭიროების შემთხვევაში. შემდეგ ტროარის ნემსი იცვლება ფოროვანი გზამკვლევი მავთულით, გზამკვლევი, რომელიც გადის მავთულის ცენტრალურ ხვრელში და რომლის წვერი ჩასმულია პროქსიმალურ კანჭის მეტაფიზში სწორი პოზიციის უზრუნველსაყოფად.

სურათი 8c როდესაც გზამკვლევი არაოპტიმალურ მდგომარეობაშია, მეორე გამყვანი მავთული შეიძლება გამოყენებულ იქნეს მცირე კორექტირებისთვის უკეთეს მდგომარეობაში ფოროვანი მილსადენის მეშვეობით, მაქსიმუმ 4,3 მმ-მდე. ჩასასვლელი ხელსაწყო მავთულთან ერთად სრიალებს გზამკვლევ მავთულზე.

⑤ მოგრძო მედულას გაფართოება

ნახ. 9a მედულარული ღრუს გახსნა იდეალური შესასვლელი წერტილიდან არის ქირურგიული პროცედურის კრიტიკული ნაბიჯი. ანტეროპოსტერიორულ სიბრტყეში, ეს არის ლატერალური კანჭის შპრიცის მედიალური ასპექტი. ლატერალურ სიბრტყეში, სწორი შესვლის წერტილი მდებარეობს სასახსრე ზედაპირსა და წინა ქერქს შორის გადასვლისას.

ნახ. 9b გზამკვლევის სწორი პოზიცია შეესაბამება წვივის ღერძს წინა პლანზე და რაც შეიძლება ახლოს არის წინა ქერქის პარალელურად ლატერალურ პროექციაში. გზამკვლევი მიდრეკილია უკანა მოძრაობით.

სურათი 9c იმ შემთხვევებში, როდესაც ქინძისთავი ან ფრჩხილის სწორად ჩასმა შეუძლებელია, ფრჩხილის ან ქინძისთავის დაბლოკვა ხელს უწყობს ფრჩხილის სწორ პოზიციაში მიყვანას. 

დამბლოკავი ფრჩხილები გამოიყენება უფრო ფართო მეტაფიზურ რეგიონში, როდესაც გზამკვლევი ან ფრჩხილი არ შეიძლება იყოს ცენტრალური ძვლის გრძივი ღერძის პარალელურად, ან როდესაც ფრჩხილის ჩასმისას რჩება მოტეხილობის არასწორი განლაგება ერთ ან ორივე სიბრტყეში.

სურათი 10 ამ ეტაპზე რეკომენდირებულია სახელურის შეკრება დამაგრდეს ბარძაყის კონდილზე 3.2 მმ-იანი სახელმძღვანელო მავთულის გამოყენებით. ეს ხელს უშლის შეკრების გასვლას წვივიდან.

ნახაზი 11 12.0 მმ ღრუ საბურღი საბურღი მოთავსებულია შიდა დამცავი ყდის მეშვეობით და ქვევით გზამკვლევის მეშვეობით ძვალამდე. მედულარული არხი იხსნება ბურღვით 8-10 სმ სიღრმეზე და ბურთულა ბოლოთი შეჰყავთ პროქსიმალურ წვივის არეში.

⑥ მოტეხილობის შემცირება

ნახაზი 12a ამ ეტაპზე, ჩვენ აღვადგენთ მოტეხილობას.

სურათი 12b მოტეხილობის მდებარეობიდან და მისი მორფოლოგიიდან გამომდინარე, შეიძლება გამოყენებულ იქნას სხვადასხვა სახის შემცირების ხელსაწყოები, როგორიცაა კანქვეშა სამაგრები, რეტრაქტორები, მცირე ფრაგმენტების ფირფიტები და ბლოკირების ხრახნები სათანადო გასწორების მისაღწევად. წვივის პროქსიმალური მოტეხილობის შემცირებისას, ზოგჯერ დამატებითი იმპლანტების დახმარებითაც კი, ბურღვის გზით მედულარული არხის გახსნამდე. რემინგის ღერო მიდის დისტალურად და ჩასმულია დისტალური წვივის მეტაფიზის ცენტრში. რეპოზიციის შემდეგ დგინდება ფრჩხილის სიგრძე და დიამეტრი. საჭიროების შემთხვევაში, გაზარდეთ წვივის არხი სასურველ დიამეტრამდე 0,5 მმ-იანი მატებით. დამცავი ყდის სახელურის გახსნა საშუალებას იძლევა სახსრის ნამსხვრევების გამორეცხვა და შეწოვა გადახურვის დროს. თუ შესაძლებელია, რეკომენდირებულია გამოიყენოთ ლურსმანი მინიმალური დიამეტრით 10 მმ. 5.0 მმ-იანი საკეტი ჭანჭიკი ამ ტიპის ფრჩხილისთვის უფრო მდგრადია მარცხის მიმართ, ვიდრე 4.0 მმ-იანი საკეტი ჭანჭიკი, რომელიც გამოიყენება უფრო თხელი ფრჩხილებისთვის. ინტრამედულარული ფრჩხილების სიგრძე ჩვეულებრივ განისაზღვრება ფლუოროსკოპიული სახაზავებით.

⑦ ჩადეთ ინტრამედულარული ფრჩხილი

სურ. 13a ფრჩხილის ჩასმა ფლუოროსკოპიის ქვეშ დამაგრების ღეროს მეშვეობით. გაითვალისწინეთ, რომ სუპრაპატელარული ფრჩხილის ჩასმის სახელური უფრო გრძელია, ვიდრე ინფრაპატელარული ფრჩხილისთვის, რადგან მანძილი კანის ჭრილიდან წვივის ფრჩხილის შესვლის წერტილამდე ასევე უფრო გრძელია.

სურათი 13b გთხოვთ გაითვალისწინოთ, რომ მოსახვევი (ჰერცოგის მრუდი) ინტრამედულარული ფრჩხილის პროქსიმალურ ბოლოში არ შეიძლება ჩასვათ ლითონის შიდა დამცავი ყდის მეშვეობით. ამიტომ, შიდა დამცავი ყდა უნდა მოიხსნას სახელურიდან ფრჩხილის ჩასმამდე (b; იხილეთ სექცია 'შეცდომები, საფრთხეები და გართულებები'). შეამოწმეთ ინტრამედულარული ფრჩხილის საბოლოო პოზიცია წინა-უკანა და გვერდითი ხედებით. ამოიღეთ ღერო. თუ ფრჩხილის გამოცვლაა საჭირო, დატოვეთ ღერო ადგილზე და ჩადეთ ახალი ფრჩხილი ღეროში. ჩადგმის სახელურზე 5 მმ-იანი ნიშნები მიუთითებს იმპლანტის შეყვანის სიღრმეზე პროქსიმალურ წვივის არეში (სურ. 14). (სურათი 14)

⑧ დისტალური და პროქსიმალური ჩაკეტვა

სურათი 14a პროქსიმალური და დისტალური ჩაკეტვის კონფიგურაციები დამოკიდებულია მოტეხილობის სპეციფიკურ მახასიათებლებზე. პროქსიმალური ჩაკეტვა შეიძლება განხორციელდეს დამიზნების მკლავით. დისტალური ჩაკეტვა ხდება თავისუფალი ხელით ან რადიოგამჭვირვალე საბურღი სახელმძღვანელოს გამოყენებით. სურვილისამებრ, შეიძლება გამოყენებულ იქნას ბოლო ქუდი, რომელიც ხელს უშლის ძვლის ზრდას ინტრამედულარული ფრჩხილის პროქსიმალურ ბოლოში და ხელს უწყობს იმპლანტის შემდგომ ამოღებას. კერძოდ, ზედმეტად ჩასმული ფრჩხილების ამოღება უფრო ადვილია, როდესაც გამოიყენება შესაბამისი სიგრძის ბოლო ქუდები. ბოლო ქუდის სასურველი სიგრძე იზომება სახელურზე ნიშნის ჩასმით ან დამიზნების მკლავში სახელმძღვანელო მავთულის ჩასმით.

სურათი 14b სახელმძღვანელო მავთულის წვერი მიუთითებს ინტრამედულარული ფრჩხილის პროქსიმალურ პოზიციაზე. დასამიზნის მკლავის ფრჩხილთან დამაკავშირებელი ხრახნი უნდა მოიხსნას ბოლო ქუდის ჩასართავად. ბოლო თავსახური გადის ჩასასვლელი სახელურის ლულაში. ჩასმის სახელური რჩება ადგილზე. ეს ასწორებს ბოლო თავსახურს ინტრამედულარული ფრჩხილის ზედა ნაწილთან და ხელს უშლის მის დაკარგვას მუხლში. მავთულის ლულის ბოლო თავსახურის მეშვეობით ფრჩხილის პროქსიმალურ ბოლოში ჩასმა ასევე ხელს უწყობს ბოლო ქუდის მის სწორ პოზიციას ინტრამედულარული ფრჩხილის პროქსიმალურ ბოლოში. პროცედურის დასასრულს, უნდა ჩამოიბანოთ სტერილური მარილიანი ხსნარი, რათა ჩამოიბანოთ დარჩენილი ნარჩენების ნაწილაკები.

04. გაფრთხილება

სიფრთხილის ზომები ქირურგიული ოპერაციებისთვის

- ადრე არსებული ოსტეოართრიტის შემთხვევაში, პატელარის შეზღუდულმა მოძრაობამ შეიძლება ხელი შეუშალოს სახსრის წვდომას. მედიალური ან ლატერალური საყრდენი ზოლის პროქსიმალური ნაწილის ჭრილობა მედიალური მხრიდან ხელს უწყობს ტროკარის ქინძის ჩასმას.

- მუხლის იპსილატერალური პროთეზი არ არის მკაცრი უკუჩვენება სუპრაპატელარულ დამაგრებაზე. თუმცა, გაითვალისწინეთ, რომ შესაძლოა შეუძლებელი იყოს პროქსიმალური წვივის ლურსმანის პროცედურის ჩვეულებრივი საწყისი წერტილის წვდომა.

- სასახსრე მოტეხილობის მქონე მოტეხილობებში შესაძლებელია დამატებითი ხრახნების ჩასმა სასახსრე მოტეხილობის კომპონენტის იმობილიზაციისთვის. რეკომენდირებულია, რომ ეს ხრახნები განთავსდეს ფრჩხილის ჩასმამდე, რათა თავიდან იქნას აცილებული სახსრის მოტეხილობის მეორადი გადაადგილება.

პროქსიმალური წვივის მოტეხილობის მოსაზრებები

წვივის პროქსიმალური მოტეხილობები არის ყველაზე რთული წვივის მოტეხილობა ფრჩხილებისთვის და საჭიროებს ზუსტ შესვლის წერტილებს (როგორც ზემოთ არის აღწერილი). ეს მოტეხილობები უნდა შემცირდეს ფრჩხილამდე, რათა დაუპირისპირდეს ნებისმიერი დეფორმაციის ძალებს და მაქსიმალური წარმატება. ზოგიერთ შემთხვევაში, დაზიანებული კიდურის სწორად განლაგება ნახევრად გაფართოებულ მდგომარეობაში და ზუსტი შესვლის წერტილის მოპოვება და ფრჩხილის მედულარული არხით მოთავსება კორონალურ და საგიტალურ ღერძებში გამოიწვევს კანჭის სწორ განლაგებას ლურსმანის შემდეგ.

თუმცა, უმეტეს შემთხვევაში, გარკვეული შემცირების მანევრი საჭიროა ამ მოტეხილობების დამაკმაყოფილებელი რეპოზიციის მისაღებად და შესანარჩუნებლად. თუ მოტეხილობის ხაზი მარტივია და დახრილი, მარტივი წვეტიანი გადატვირთვის დამჭერები ან კოაპტაციური დამჭერები, რომლებიც განთავსებულია კანქვეშ, შეიძლება გამოყენებულ იქნას ლურსმანის დროს გადატვირთვის მისაღებად და შესანარჩუნებლად. თუ დამჭერი არაადეკვატურია ან მოტეხილობის სიბრტყე არ ექვემდებარება დამაგრებას, მტვერი ან დამბლოკავი ხრახნები დაგეხმარებათ გადაადგილებისა და არასწორი განლაგების თავიდან აცილებაში (სურათი 15). ეს ხრახნები მოთავსებულია ფრჩხილის სასურველი პოზიციის უკან გვერდითი ხედზე და გვერდითი სასურველი ფრჩხილის პოზიციის წინა-უკანა ხედზე. ამ ხრახნების სწორად განთავსება კარგი გადატვირთვისთვის შეიძლება იყოს რთული.

სურ. 15 საკეტი ხრახნები, რომლებიც განთავსებულია სასურველი ფრჩხილის ბილიკის გარე მხარეს წინა და უკანა ხედებში (a) და სასურველი ფრჩხილის ბილიკის უკან გვერდითი ხედით (ბ) დეფორმაციის ძალების საწინააღმდეგოდ

კიდევ ერთი ძალიან ეფექტური ტექნიკაა მოტეხილობის დროებითი ფიქსაცია ანატომიურ მდგომარეობაში (სურ. 16). როგორც წესი, პატარა ფრაგმენტული მილისებური ფირფიტა ორი ან სამი ერთჯერადი კორტიკალური საკეტი ხრახნით ინარჩუნებს მოტეხილობას ფესვის არხის მომზადებისა და ფრჩხილის ჩასმის დროს. ფირფიტა აკონტროლებს ორივე გადაადგილებას. ფირფიტა უნდა დარჩეს ადგილზე მანამ, სანამ არ არის ფიქსირებული უფსკრული, რათა თავიდან აიცილოს შემცირების დაკარგვა, რაც ჩვეულებრივ ხდება ფირფიტის ამოღების შემდეგ. ეს ფირფიტა ერთი კორტიკალური ხრახნით არ არის ხისტი და არ იმოქმედებს ფრჩხილის შედარებით სტაბილურობაზე. ფირფიტის გადატვირთვის ტექნიკა შეიძლება გამოყენებულ იქნას როგორც ღია, ასევე დახურული მოტეხილობისთვის.

სურათი 16 პატარა საკეტი ფირფიტა ერთი კორტიკალური ხრახნით შეიძლება მიიღოთ და შენარჩუნდეს ანატომიური რეპოზიციაში. უმეტეს შემთხვევაში, ფირფიტა უნდა დარჩეს ადგილზე ლურსმანის შემდეგ. პროქსიმალური წვივის მოტეხილობის საწყისი ვალგუსური დეფორმაცია. b მოტეხილობის პატარა ფირფიტა ერთი კორტიკალური ხრახნით მოთავსებულია მედიალურად, რათა მიიღონ და შეინარჩუნონ მოტეხილობის გადაადგილება ლურსმანის დროს. c ფირფიტა არ მოიხსნება ლურსმანის შემდეგ, რადგან ის უზრუნველყოფს დამატებით სტაბილურობას

არასწორი განლაგება, საფრთხეები და გართულებები

- დამცავი ყდის ინტრაოპერაციული გადაადგილებამ შეიძლება გამოიწვიოს ხრტილისა და მუხლის შიდა სტრუქტურების დაზიანება (სურათი 17). დამცავი ყდა სრულად უნდა იყოს ჩასმული.

- დამცავი ყდის ოდნავ დახრილობამ შეიძლება გააძლიეროს სამაგრის თავის ამოღება. ფლუოროსკოპია ხელს უწყობს პრობლემის იდენტიფიცირებას. დამცავი ყდის ხელახლა მორგება პრობლემას მოაგვარებს (სურ. 18)

- ფრჩხილის ჩაკეტვა: იმპლანტი შეიძლება გაიჭედოს მეტალის ყდის პროქსიმალურ მოსახვევში (ჰერცოგის მრუდი). ფრჩხილის საბოლოო ჩასართავად საჭიროა ლითონის მილის ამოღება და დარჩეს მხოლოდ გარე რბილი პლასტმასის ყდის. როდესაც ფრჩხილი იჭედება, საჭიროა მისი სრულად ამოღება და იმპლანტის ხელახლა ჩასმა მხოლოდ პლასტმასის კანულით ლითონის კანულის ამოღების შემდეგ.

სურათი 17 დამცავი ყდის ამოღება ფლუოროსკოპიული დაკვირვების გარეშე შეიძლება გამოიწვიოს მუხლის დაზიანება

ნახაზი 18 a დამცავი გარსაცმის დახრილობამ ან შემთხვევითმა დახრილმა შეიძლება ხელი შეუშალოს დამცავი გარსაცმის ამოღებას, რადგანაც თავსახური შეიძლება გაჭედოს. ბ ფლუოროსკოპიული ინსპექტირება გასწორების კორექტირებით საშუალებას იძლევა ამოიღონ სამაგრის თავი. c სამაგრის თავი შეიძლება ამოღებულ იქნეს, თუ სამაგრის თავი ადგილზე არ არის. d სამაგრის თავი შეიძლება ამოღებულ იქნეს, თუ სამაგრის თავი ადგილზე არ არის.

ცნობები

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. წვივის ძვლის მოტეხილობების სუპრაპატელარული ლურსმანი. ოპერა ორთოპის ტრავმატოლი. 2020 ოქტ; 32 (5): 440-454.