ກະດູກຫັກຂອງ Tibial, ເຕັກນິກເລັບ suprapatellar intramedullary

ເຕັກນິກການເລັບ intramedullary ສໍາລັບກະດູກຫັກຂອງ tibial: ໂດຍຜ່ານວິທີການ suprapatellar, transarticular ກັບຫົວເຂົ່າ flexed ຢູ່ 20-30 °ແລະທໍ່ປ້ອງກັນສະເພາະເພື່ອປົກປ້ອງໂຄງສ້າງພາຍໃນ.

01.ເລັບ Tibial Intramedullary: ການເຂົ້າເຖິງແລະການສອດຄ່ອງ, ເຈັບຫົວເຂົ່າດ້ານຫນ້າ

ການເຂົ້າເຖິງການຜ່າຕັດສໍາລັບການເລັບ intramedullary ຂອງກະດູກຫັກ tibial ແມ່ນສໍາຄັນເພື່ອໃສ່ເລັບ intramedullary ຜ່ານຈຸດເຂົ້າທີ່ຖືກຕ້ອງ, ເພື່ອຫຼຸດຜ່ອນຄວາມເສຍຫາຍຕໍ່ໂຄງສ້າງຂອງຫົວເຂົ່າ intra-articular, ແລະເພື່ອບັນລຸການຈັດຕໍາແຫນ່ງກະດູກຫັກທີ່ດີທີ່ສຸດແລະການເຂົ້າເລັບທີ່ເຫມາະສົມ.

ວິທີການຄລາສສິກສໍາລັບການກະດູກຫັກຂອງລໍາ tibial ແມ່ນວິທີການປານກາງ infrapatellar ຫຼື parapatellar. ເຖິງແມ່ນວ່າວິທີການເຫຼົ່ານີ້ຖືກຊີ້ບອກສໍາລັບການກະດູກຫັກໃນສ່ວນກາງ, valgus postoperative, ການຜິດປົກກະຕິທາງຫນ້າ, ຫຼື syndesmotic ມັກຈະເກີດຂື້ນໃນກະດູກຫັກທີ່ໃກ້ຄຽງຫຼາຍ.

ສາເຫດຕົ້ນຕໍຂອງການຜິດປົກກະຕິໃນກະດູກຫັກຂອງ tibial ໃກ້ຄຽງແມ່ນການຜິດປົກກະຕິທີ່ເກີດຈາກການດຶງ tendon quadriceps ໃນລະຫວ່າງການ flexion ຂອງຫົວເຂົ່າແລະການຂັດແຍ້ງທາງກົນຈັກລະຫວ່າງປາຍເລັບແລະ cortex tibial posterior ໃນລະຫວ່າງການໃສ່ implant. patella ຍັງປ້ອງກັນການເຂົ້າ axial ຂອງເລັບໃນຍົນ sagittal (ຮູບ 1a, b). ດັ່ງນັ້ນ, ວິທີການທົ່ວໄປອື່ນຂອງການເຂົ້າໄປໃນຈຸດແມ່ນຜ່ານ incision parapatellar medial, ເຊິ່ງເຮັດໃຫ້ການແຊກເລັບ medial-to-lateral ເລັກນ້ອຍ (ຮູບ 1c ແລະ 2). ໃນຂະນະທີ່ເລັບເຂົ້າໄປໃນທໍ່ intramedullary distal ກັບກະດູກຫັກ, ສ່ວນທີ່ໃກ້ຄຽງແມ່ນ tilted ເຂົ້າໄປໃນ exostosis (ຮູບ 2). ສຸດທ້າຍ, ຄວາມກົດດັນທີ່ພັກຜ່ອນຂອງກ້າມຊີ້ນຫ້ອງ anterior ປະກອບສ່ວນເລັກນ້ອຍກັບ ectropion (ຮູບ 3).

ຮູບທີ 1 a,b ການນໍາໃຊ້ວິທີການ infrapatellar ທໍາມະດາ, patella ປ້ອງກັນການເຂົ້າຕາມແກນຂອງເລັບ, ເຮັດໃຫ້ເກີດຄວາມຜິດປົກກະຕິທົ່ວໄປຂອງການຈັດລຽງຂອງ apical sagittal ດ້ານຫນ້າແລະ ectropion coronal alignment.c ການຈັດວາງເລັບ intramedullary ໄດ້ຖືກປະຕິບັດໂດຍໃຊ້ວິທີການ parapatellar.

ຮູບທີ 2 ການເຂົ້າໃກ້ຈຸດເຂົ້າຜ່ານເສັ້ນຜ່າຕັດຂອງເສັ້ນຜ່າກາງຂອງ parapatellar ເຮັດໃຫ້ມີການແຊກເລັບເຂົ້າໄປທາງຂ້າງເລັກນ້ອຍ. ເມື່ອເລັບເຂົ້າໄປໃນຮູ medullary distal ກັບກະດູກຫັກ (a), ສ່ວນທີ່ໃກ້ຄຽງແມ່ນ tilted ເປັນ flare (b)

Fig. 3 ຄວາມເຄັ່ງຕຶງຂອງກ້າມຊີ້ນຂ້າງໜ້າ (a) ເຮັດໃຫ້ເກີດການຈັດລຽງຂອງ ectopic ອ່ອນໆ (b)

ເລັບ tibia ເຂົ້າໄປໃນຕໍາແຫນ່ງທີ່ຂະຫຍາຍອອກຫຼາຍຈະຊ່ວຍໃຫ້ຫຼີກເວັ້ນອາການແຊກຊ້ອນທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບ flexion knee intraoperative ຮ້າຍແຮງ. ເຕັກນິກໄດ້ຖືກອະທິບາຍໂດຍ Gelbke, Jakma et al. ໃນປີ 2010 ແລະໄດ້ຮັບຄວາມນິຍົມໃນຊຸມປີມໍ່ໆມານີ້, ເພາະວ່າການເຮັດເລັບ tibia ໃນຕໍາແຫນ່ງແຂນຂາເກືອບຊື່ເຮັດໃຫ້ງ່າຍດາຍການຫມູນໃຊ້ກະດູກຫັກແລະການຈັດຕໍາແຫນ່ງ. Fluoroscopy ໄດ້ກາຍເປັນເຕັກນິກທີ່ງ່າຍຕໍ່ການປະຕິບັດ. ໄລຍະເວລາ fluoroscopy ສໍາລັບການເຮັດເລັບ suprapatellar ໄດ້ຖືກລາຍງານວ່າສັ້ນກວ່າການເຮັດເລັບ infrapatellar ຢ່າງຫຼວງຫຼາຍ. ນອກຈາກນັ້ນ, ມຸມແຊກເລັບ (ໃນຍົນ sagittal) ແມ່ນຂະຫນານຫຼາຍກັບແກນຕາມລວງຍາວຂອງ tibia ດ້ວຍວິທີການນີ້ກ່ວາການເລັບ infrapatellar; ນີ້ປ້ອງກັນການປະທະກັນທາງດ້ານກົນຈັກລະຫວ່າງປາຍເລັບແລະ cortex ຫລັງ, ເຮັດໃຫ້ມັນສະດວກໃນການຫຼຸດຜ່ອນການກະດູກຫັກ.

ອາການເຈັບຫົວເຂົ່າຫຼັງການຜ່າຕັດແມ່ນເປັນບັນຫາທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ. ອາການເຈັບຫົວເຂົ່າດ້ານຫນ້າໄດ້ຖືກລາຍງານຢູ່ໃນ 50-70% ຂອງຄົນເຈັບທີ່ມີກະດູກຫັກ, ມີພຽງແຕ່ 30% ຂອງຄົນເຈັບທີ່ມີອາການປວດຫລັງການໂຍກຍ້າຍຂອງແຜ່ນໃບ. ການສ້າງຮອຍແປ້ວທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການເຂົ້າເຖິງຂອງ tendon patellar ແລະແຜ່ນໄຂມັນຂອງ Hoffa ໄດ້ຖືກຄາດຄະເນວ່າເປັນແຫຼ່ງທີ່ເປັນໄປໄດ້ຂອງອາການເຈັບຫົວເຂົ່າຫລັງການຜ່າຕັດ. ນອກຈາກນັ້ນ, ວິທີການ suprapatellar ຫຼີກເວັ້ນການ incision ແບບດັ້ງເດີມຂອງການຕັດສາຂາຂອງ patellar ຂອງເສັ້ນປະສາດ saphenous, ເຊິ່ງຫຼີກເວັ້ນການເຈັບຫົວເຂົ່າດ້ານຫນ້າແລະຄວາມຮູ້ສຶກຈືດໆ (ຮູບ 4). ການຖ່າຍທອດເລັບຜ່ານເສັ້ນປະສາດ quadriceps, ດັ່ງນັ້ນຈຶ່ງເຮັດໃຫ້ເສັ້ນປະສາດ patellar intact, ເບິ່ງຄືວ່າຈະຫຼຸດຜ່ອນອັດຕາການເຈັບຫົວເຂົ່າຫລັງການຜ່າຕັດ.

Fig. 4 ຄວາມສໍາພັນລະຫວ່າງເສັ້ນປະສາດ saphenous ແລະການເຂົ້າເຖິງທີ່ແຕກຕ່າງກັນກັບເລັບ tibialis obliqua.

ເນື່ອງຈາກຜົນໄດ້ຮັບທີ່ເອື້ອອໍານວຍຂອງກະດູກຫັກທີ່ໃກ້ຄຽງ, ຕົວຊີ້ວັດໃນການປະຕິບັດທາງດ້ານການຊ່ວຍໄດ້ຖືກຂະຫຍາຍໄປສູ່ກະດູກຫັກທັງຫມົດ.

ບັນຫາທີ່ອາດເກີດຂຶ້ນກັບເລັບ intramedullary ໃນວິທີການ suprapatellar:

- ອາດ​ຈະ​ປະ​ຖິ້ມ​ສິ່ງ​ເສດ​ເຫຼືອ reaming ໃນ​ການ​ຮ່ວມ​ມື​ຂອງ​ຫົວ​ເຂົ່າ​. ຢ່າງໃດກໍຕາມ, ປະສົບການທາງດ້ານການຊ່ວຍກັບເລັບ femoral retrograde ບໍ່ໄດ້ສະແດງໃຫ້ເຫັນຜົນກະທົບທາງລົບຕໍ່ໄລຍະສັ້ນຫຼືໄລຍະຍາວ.

- ການຝັງເຂັມຖືກຖອດອອກແນວໃດຫຼັງຈາກກະດູກຫັກໄດ້ຫາຍດີ? ເຖິງແມ່ນວ່າມັນເປັນໄປໄດ້ທາງດ້ານວິຊາການທີ່ຈະເອົາເລັບ intramedullary ໂດຍຜ່ານວິທີການ suprapatellar, ເຕັກນິກແມ່ນຕ້ອງການແລະແພດຜ່າຕັດສ່ວນໃຫຍ່ມັກເອົາເລັບ intramedullary ຜ່ານວິທີການ infrapatellar.

02.When should a suprapatellar intramedullary nail be used?

ຂໍ້ດີ

- ຕໍາແຫນ່ງຫົວເຂົ່າເຄິ່ງຂະຫຍາຍໄດ້ອໍານວຍຄວາມສະດວກໃນການຈັດການກະດູກຫັກແລະການຫຼຸດຜ່ອນໂດຍການຜ່ອນຄາຍກໍາລັງກ້າມຊີ້ນແລະການຍຶດຫມັ້ນໃນລະຫວ່າງການໃສ່ເລັບ.

- ຄວາມ​ສ່ຽງ​ຕໍ່າ​ຂອງ​ການ​ກະ​ດູກ​ຫັກ​ຫຼັງ​ການ​ຜ່າ​ຕັດ​ຂອງ proximal​, segmental​, ແລະ distal fractures ເມື່ອ​ທຽບ​ໃສ່​ກັບ​ເຕັກ​ນິກ​ການ​ພື້ນ​ເມືອງ

- ການເຮັດເລັບແມ່ນເຕັກນິກທີ່ງ່າຍຕໍ່ການປະຕິບັດ

- ການເຮັດເລັບແມ່ນເປັນໄປໄດ້ເປັນ 'ຂັ້ນຕອນການຜ່າຕັດດຽວ'.

- ຫຼຸດຜ່ອນເວລາ fluoroscopy

- ບໍ່ມີຄວາມເສຍຫາຍຕໍ່ເສັ້ນເອັນ patellar ແລະອັດຕາການເຈັບຫົວເຂົ່າຫລັງການເລັບຫນ້ອຍລົງ

- ງ່າຍຕໍ່ການປະຕິບັດໃນຂັ້ນຕອນຫຼາຍທີມ, ເຊັ່ນດຽວກັນກັບ polytrauma.

ຂໍ້ເສຍ

- ມີຄວາມສ່ຽງຕໍ່ຄວາມເສຍຫາຍຕໍ່ກະດູກອ່ອນຂອງຫົວເຂົ່າແລະໂຄງສ້າງ intra-articular ອື່ນໆ

- ເພີ່ມຄວາມສ່ຽງຕໍ່ການຕິດເຊື້ອຂອງຫົວເຂົ່າ

- ການໂຍກຍ້າຍຂອງ implant ອາດຈະຮຽກຮ້ອງໃຫ້ມີວິທີການທີ່ແຕກຕ່າງກັນ

ຕົວຊີ້ບອກ

- ກະດູກຫັກພິເສດຂອງ tibia ໃກ້ຄຽງ (ປະເພດ AO 41A)

- ກະດູກຫັກແບບງ່າຍດາຍຂອງ diaphysis tibial (ປະເພດ AO 42A-C)

- Segmental tibial diaphysis fracture (ປະເພດ AO 42C)

- ກະດູກຫັກສ່ວນຂະຫຍາຍທາງນອກເປັນພິເສດ ແລະງ່າຍດາຍຂອງກະດູກຫັກຂອງ tibia distal (ປະເພດ AO 43A ແລະ C1)

- ຫົວເຂົ່າລອຍ

ຂໍ້ຫ້າມ

- Gustilo grade 3C ກະດູກຫັກເປີດຂອງ tibia ເນື່ອງຈາກຄວາມສ່ຽງຕໍ່ການຕິດເຊື້ອຮ່ວມກັນ, ເຖິງແມ່ນວ່າຄວາມສ່ຽງເພີ່ມຂຶ້ນຂອງການຕິດເຊື້ອຮ່ວມກັນບໍ່ໄດ້ຖືກລາຍງານໃນກະດູກຫັກເປີດ.

- ການຈີກຂາດຂອງເນື້ອເຍື່ອອ່ອນ, ການປົນເປື້ອນຫຼືການຕິດເຊື້ອໃນພາກພື້ນ suprapatellar

- ຂາທຽມຫົວເຂົ່າ Ipsilateral (contraindication ພີ່ນ້ອງ)

- ປວດເຂົ່າ

- ຫົວເຂົ່າ hyperextension >20°

- ການກະດູກຫັກຂອງ tibial ພູພຽງ Ipsilateral ທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບຈຸດເຂົ້າເລັບແມ່ນເປັນ contraindication ພີ່ນ້ອງ.

- ການຝັງເຂັມຂັດຂວາງຈຸດເຂົ້າເລັບ

- ກະດູກຫັກ patella Ipsilateral (ຂໍ້ຫ້າມພີ່ນ້ອງ)

03. ວິທີການຜ່າຕັດ

① ຕໍາ​ແຫນ່ງ​ຂອງ​ຮ່າງ​ກາຍ​ແລະ​ທັດ​ສະ​ນະ​

Fig. 5 ຄົນເຈັບນອນຫງາຍຢູ່ເທິງຕາຕະລາງ radiolucent ທີ່ອະນຸຍາດໃຫ້ແບ່ງຂາ. ແຂນຂາຫັກຖືກປະໄວ້ໃຫ້ຫ້ອຍຢ່າງເປັນອິດສະຫລະ ແລະເລື່ອນລົງໃຕ້ຂໍ້ຕໍ່ຫົວເຂົ່າ (a) ເພື່ອບັນລຸ 10-30° ຂອງການງໍຫົວເຂົ່າ. 

(ຂ). C-arm ແມ່ນວາງຢູ່ດ້ານກົງກັນຂ້າມ. ຂາທີ່ບໍ່ໄດ້ຮັບຜົນກະທົບແມ່ນຫຼຸດລົງ 10-30 °ຈາກແນວນອນເພື່ອຮັບປະກັນການຖ່າຍຮູບທີ່ເຫມາະສົມໃນຕໍາແຫນ່ງຂ້າງຄຽງ.

②ຊອກຫາຈຸດເຂົ້າເຂັມທີ່ຖືກຕ້ອງ

ຮູບທີ່ 6 ວິທີການນີ້ແມ່ນຫມາຍໂດຍ shaft ຂອງ patella, tuberosity tibial, ແລະ cortex tibial ດ້ານຫນ້າ. ເສັ້ນຜ່າຕັດຕາມລວງຍາວຂອງຜິວໜັງ 2 ຊຕມແມ່ນເຮັດໃຫ້ 1-1.5 ຊຕມຢູ່ໃກ້ກັບພື້ນຖານຂອງ patella. ເສັ້ນກ່າງ quadriceps ໄດ້ຖືກເປີດເຜີຍ ແລະການຜ່າຕັດຕາມລວງຍາວຂອງເສັ້ນກາງແມ່ນເຮັດໃນທິດທາງຂອງເສັ້ນໃຍ tendon. ຊ່ອງຫວ່າງຂອງ suprapatellar ຖືກເປີດແລະນິ້ວມືຂອງແພດຜ່າຕັດເຂົ້າໄປໃນຫົວເຂົ່າຈາກດ້ານລຸ່ມຂອງ patella ເພື່ອປະເມີນຄວາມສະດວກໃນການເຂົ້າເຖິງ. ການຂະຫຍາຍແຂນຂາເລັກນ້ອຍອາດຈະສະດວກໃນການເຂົ້າເຖິງຫົວເຂົ່າ. ການໃສ່ເຄື່ອງຖອດ Langenbeck ເພື່ອຄວາມສູງເລັກນ້ອຍຂອງ patella ອາດຈະຊ່ວຍເພີ່ມການເຂົ້າເຖິງ. ຖ້າພື້ນທີ່ຮ່ວມແມ່ນແຄບຫຼາຍແລະເຄື່ອງມືມີຄວາມຫຍຸ້ງຍາກ, ແຖບສະຫນັບສະຫນູນ medial ຫຼືຂ້າງຄຽງອາດຈະຖືກຕັດອອກຢູ່ໃກ້ໆກັບມັນເພື່ອເຄິ່ງ dislocate patella ໄປຂ້າງຫນຶ່ງ.

③​ການ​ປົກ​ປ້ອງ​ຂອງ cartilage​

ຮູບທີ 7 ການປົກປ້ອງກະດູກອ່ອນ patellofemoral ຈາກການບາດເຈັບທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການຜ່າຕັດແມ່ນຫນຶ່ງໃນເປົ້າຫມາຍຕົ້ນຕໍຂອງຂັ້ນຕອນການຜ່າຕັດ. ດັ່ງນັ້ນ, ແຂນປ້ອງກັນຕ້ອງຖືກໃຊ້ໃນລະຫວ່າງການໃສ່ເຄື່ອງມື ແລະເລັບ.a ເຄື່ອງມືສໍາລັບການເຂົ້າເຖິງ transarticular ປະກອບມີມືຈັບໃສ່, ແຂນປ້ອງກັນພາຍນອກ (ອ່ອນ) ແລະພາຍໃນ (ໂລຫະ), pins trocar, ແລະ porous wire guides.b ມືຈັບການແຊກແມ່ນປະກອບດ້ວຍແຂນປ້ອງກັນແລະສາຍພາຍນອກ (ອ່ອນ) ແລະພາຍໃນ (ໂລຫະ), ຄູ່ມືປ້ອງກັນແລະ porous. ເຂັມ trocar ແມ່ນປະກອບກັບແຂນປ້ອງກັນແລະ handles insertion handle.b ຈັບຍຶດທີ່ມີຮູລະບາຍອາກາດທາງຂ້າງ. ປຸ່ມກົດຢູ່ດ້ານເທິງຂອງດ້າມຈັບສຽບປ້ອງກັນການແຕກແຍກໂດຍບັງເອີນຂອງການປະກອບຕົວຈັບ

④ ສຽບສາຍຄູ່ມືແລະປັບຕໍາແຫນ່ງ

ຮູບ 8a ການປະກອບມືຈັບແມ່ນ inserted underneath patella ໂດຍຜ່ານການຮ່ວມກັນ patellofemoral ໄປຫາຈຸດເຂົ້າທີ່ຕ້ອງການກ່ຽວກັບ tibia (ຮູບ 9). ໃນກໍລະນີຫຼາຍທີ່ສຸດ, patella ຈະຍ້າຍອອກໄປທາງກາງຫຼືທາງຂ້າງເລັກນ້ອຍໃນລະຫວ່າງການໃສ່ເຄື່ອງມື. ຮ່ອງຢູ່ໃນສ່ວນຮ່ວມ patellofemoral ມັກຈະນໍາພາເຂັມ trocar ໄປຫາຕໍາແຫນ່ງທີ່ຖືກຕ້ອງໂດຍອັດຕະໂນມັດ.

Fig. 8b ຕໍາແຫນ່ງໄດ້ຖືກຢືນຢັນໃນທັງສອງຍົນໂດຍໃຊ້ fluoroscopy ແລະແກ້ໄຂໃນບ່ອນທີ່ມີຄວາມຈໍາເປັນ. ຫຼັງຈາກນັ້ນ, ເຂັມ trocar ໄດ້ຖືກທົດແທນໂດຍ guidewire porous, ເປັນ guidewire ທີ່ຜ່ານຮູກາງຂອງ guidewire ແລະປາຍຂອງມັນຖືກໃສ່ເຂົ້າໄປໃນ metaphysis tibial ໃກ້ຄຽງເພື່ອຮັບປະກັນຕໍາແຫນ່ງທີ່ຖືກຕ້ອງ.

ຮູບທີ 8c ເມື່ອສາຍ guidewire ຢູ່ໃນຕໍາແໜ່ງທີ່ເໝາະສົມທີ່ສຸດ, ສາຍ guidewire ທີສອງສາມາດໃຊ້ເພື່ອເຮັດໃຫ້ການປັບຕົວເລັກນ້ອຍໃນຕໍາແຫນ່ງທີ່ດີກວ່າຜ່ານສາຍ guidewire porous, ສູງສຸດເຖິງ 4.3 mm ເປັນທາງເລືອກ, ມັນອາດຈະງ່າຍກວ່າທີ່ຈະເລີ່ມຕົ້ນດ້ວຍ guidewire ແລະວາງມັນໄວ້ unaided ໃນຈຸດທີ່ດີທີ່ສຸດຂອງການເຂົ້າ. ຫຼັງຈາກນັ້ນ, ເຄື່ອງມືແຊກທີ່ມີສາຍ guidewire ໄດ້ຖືກເລື່ອນລົງເທິງສາຍ guidewire.

⑤ ການຂະຫຍາຍຕົວຂອງ medulla oblongata

Fig. 9a ການເປີດຊ່ອງຄອດ medullary ຈາກຈຸດເຂົ້າທີ່ເຫມາະສົມແມ່ນຂັ້ນຕອນທີ່ສໍາຄັນໃນຂັ້ນຕອນການຜ່າຕັດ. ໃນຍົນ anteroposterior, ນີ້ແມ່ນລັກສະນະ medial ຂອງ spur tibial ຂ້າງ. ໃນຍົນດ້ານຂ້າງ, ຈຸດເຂົ້າທີ່ຖືກຕ້ອງແມ່ນຕັ້ງຢູ່ໃນການຫັນປ່ຽນລະຫວ່າງພື້ນຜິວ articular ແລະ cortex ດ້ານຫນ້າ.

Fig. 9b ຕໍາແຫນ່ງທີ່ຖືກຕ້ອງຂອງສາຍ guidewire ແມ່ນສອດຄ່ອງກັບແກນ tibial ໃນຍົນ anteroposterior ແລະໃກ້ຊິດກັບຂະຫນານກັບ cortex ດ້ານຫນ້າເທົ່າທີ່ເປັນໄປໄດ້ໃນການຄາດຄະເນດ້ານຂ້າງ. ເສັ້ນລວດມີແນວໂນ້ມທີ່ຈະຍ້າຍອອກໄປຂ້າງຫຼັງ.

ຮູບທີ 9c ໃນກໍລະນີທີ່ບໍ່ສາມາດໃສ່ເຂັມ ຫຼື ເລັບໄດ້ຢ່າງຖືກຕ້ອງ, ການກີດກັ້ນເລັບ ຫຼື ປັກໝຸດຈະຊ່ວຍນໍາພາເລັບເຂົ້າໄປໃນຕໍາແໜ່ງທີ່ຖືກຕ້ອງ. 

ການຂັດຂວາງເລັບແມ່ນຖືກນໍາໃຊ້ໃນພາກພື້ນ metaphyseal ທີ່ກວ້າງກວ່າໃນເວລາທີ່ເສັ້ນນໍາທາງຫຼືເລັບບໍ່ສາມາດຕັ້ງຢູ່ກາງຂະຫນານກັບແກນຕາມລວງຍາວຂອງກະດູກຫຼືໃນເວລາທີ່ກະດູກຫັກ misalignment ໃນຫນຶ່ງຫຼືທັງສອງຍົນຍັງຄົງຢູ່ໃນລະຫວ່າງການໃສ່ເລັບ.

ຮູບທີ 10 ໃນຂັ້ນຕອນນີ້, ແນະນໍາໃຫ້ຍຶດມືຈັບກັບ condyle femoral ໂດຍໃຊ້ສາຍຄູ່ມື 3.2 ມມ. ນີ້ປ້ອງກັນບໍ່ໃຫ້ສະພາແຫ່ງອອກຈາກ tibia.

ຮູບທີ 11 ແຜ່ນເຈາະຮູ 12.0 ມມ ຖືກວາງຜ່ານແຂນປ້ອງກັນພາຍໃນ ແລະ ລົງຜ່ານສາຍນຳທາງໄປຫາກະດູກ. ຮູ medullary ຖືກເປີດໂດຍການເຈາະເຂົ້າໄປໃນຄວາມເລິກ 8-10 ຊຕມແລະສາຍຄູ່ມືປາຍບານຖືກໃສ່ເຂົ້າໄປໃນ tibia ໃກ້ຄຽງ.

⑥ ການຫຼຸດຜ່ອນກະດູກຫັກ

ຮູບ 12a ໃນຂັ້ນຕອນນີ້, ພວກເຮົາປັບກະດູກຫັກ.

ຮູບທີ 12b ອີງຕາມສະຖານທີ່ຂອງກະດູກຫັກແລະຮູບຊົງຂອງມັນ, ເຄື່ອງມືການຫຼຸດຜ່ອນຄວາມຫລາກຫລາຍເຊັ່ນ: clip percutaneous, retractors, ແຜ່ນ fragment ຂະຫນາດນ້ອຍ, ແລະ screws ຕັນສາມາດໄດ້ຮັບການນໍາໃຊ້ເພື່ອບັນລຸການຈັດຕໍາແຫນ່ງທີ່ເຫມາະສົມ. ໃນການຫຼຸດຜ່ອນກະດູກຫັກຂອງ tibial ໃກ້ຄຽງ, ບາງຄັ້ງກໍ່ມີການຊ່ວຍເຫຼືອຂອງ implants ເພີ່ມເຕີມ, ກ່ອນທີ່ຈະເປີດຮູ medullary ໂດຍການເຈາະ. rod reaming ແມ່ນກ້າວຫນ້າທາງດ້ານ distally ແລະ inserted ເຂົ້າໄປໃນສູນກາງຂອງ metaphysis tibial distal ໄດ້. ຫຼັງຈາກ repositioning, ຄວາມຍາວແລະເສັ້ນຜ່າກາງຂອງເລັບໄດ້ຖືກກໍານົດ. ຖ້າຈໍາເປັນ, ຂະຫຍາຍທໍ່ tibial ໃຫ້ເປັນເສັ້ນຜ່າສູນກາງທີ່ຕ້ອງການໂດຍການ reaming ໃນເທື່ອລະ 0.5 ມມ. ການເປີດຢູ່ໃນມືຈັບແຂນປ້ອງກັນອະນຸຍາດໃຫ້ flushing ແລະ suction ຂອງ debris ຈາກຮ່ວມກັນໃນລະຫວ່າງການ reaming. ຖ້າເປັນໄປໄດ້, ແນະນໍາໃຫ້ໃຊ້ເລັບທີ່ມີເສັ້ນຜ່າກາງຕໍ່າສຸດ 10 ມມ. ປະຕູລັອກ 5.0 ມມ ສໍາລັບເລັບປະເພດນີ້ແມ່ນທົນທານຕໍ່ກັບຄວາມລົ້ມເຫຼວຫຼາຍກ່ວາ 4.0 ມມ Locking Bolt ທີ່ໃຊ້ສໍາລັບເລັບລະອຽດກວ່າ. ປົກກະຕິແລ້ວຄວາມຍາວຂອງເລັບ intramedullary ແມ່ນຖືກກໍານົດດ້ວຍໄມ້ບັນທັດ fluoroscopic.

⑦ໃສ່ເລັບເຂົ້າກ້າມ

ຮູບທີ 13a ການໃສ່ເລັບຜ່ານ rod reaming ພາຍໃຕ້ fluoroscopy. ໃຫ້ສັງເກດວ່າມືຈັບສໍາລັບເລັບ suprapatellar ແມ່ນຍາວກວ່ານັ້ນສໍາລັບເລັບ infrapatellar ເພາະວ່າໄລຍະຫ່າງຈາກ incision ຜິວຫນັງໄປຫາຈຸດເຂົ້າເລັບ tibial ແມ່ນຍັງຍາວ.

ຮູບທີ 13b ກະລຸນາສັງເກດວ່າເສັ້ນໂຄ້ງ (ເສັ້ນໂຄ້ງ Herzog) ໃນຕອນທ້າຍຂອງເລັບ intramedullary ບໍ່ສາມາດຖືກໃສ່ຜ່ານແຂນປ້ອງກັນໂລຫະພາຍໃນ. ດັ່ງນັ້ນ, ແຂນປ້ອງກັນພາຍໃນຕ້ອງຖືກຖອດອອກຈາກອຸປະກອນຈັບກ່ອນທີ່ຈະໃສ່ເລັບ (ຂ; ເບິ່ງພາກ 'ຄວາມຜິດພາດ, ອັນຕະລາຍແລະອາການແຊກຊ້ອນ'). ກວດເບິ່ງຕໍາແຫນ່ງສຸດທ້າຍຂອງເລັບ intramedullary ໃນມຸມເບິ່ງດ້ານຫນ້າ - posterior ແລະຂ້າງ. ເອົາ rod reaming ໄດ້. ຖ້າຕ້ອງປ່ຽນຕະປູ, ປ່ອຍເຊືອກຜູກ ແລະໃສ່ເລັບໃໝ່ໃສ່ເຊືອກ. ເຄື່ອງຫມາຍ 5 ມມກ່ຽວກັບດ້າມການແຊກຊີ້ໃຫ້ເຫັນຄວາມເລິກຂອງການແຊກຂອງ implant ໃນ tibia ໃກ້ຄຽງ (ຮູບ 14). (ຮູບ 14)

⑧ ການລັອກທາງໄກ ແລະ ໃກ້ໆ

ຮູບທີ 14a ການຕັ້ງຄ່າການລັອກດ້ານຂ້າງ ແລະສ່ວນປາຍແມ່ນຂຶ້ນກັບລັກສະນະກະດູກຫັກສະເພາະ. ການລັອກໃກ້ສາມາດເຮັດສຳເລັດໄດ້ດ້ວຍແຂນທີ່ແນເປົ້າ. ການລັອກສ່ວນປາຍແມ່ນເຮັດສໍາເລັດດ້ວຍມືຫຼືໂດຍຜ່ານການນໍາໃຊ້ຄູ່ມືການເຈາະ radiopaque. ທາງເລືອກອື່ນ, ອາດໃຊ້ຝາອັດປາກມົດລູກ, ເຊິ່ງປ້ອງກັນບໍ່ໃຫ້ກະດູກເຕີບໃຫຍ່ເຂົ້າໄປໃນປາຍຂອງເລັບ intramedullary ແລະສະດວກໃນການໂຍກຍ້າຍຂອງ implant ຕໍ່ມາ. ໂດຍສະເພາະ, ເລັບທີ່ໃສ່ເກີນແມ່ນງ່າຍຕໍ່ການເອົາອອກເມື່ອໃຊ້ຫມວກປາຍຂອງຄວາມຍາວທີ່ເຫມາະສົມ. ຄວາມຍາວທີ່ຕ້ອງການຂອງຝາປິດແມ່ນວັດແທກໂດຍການໃສ່ເຄື່ອງຫມາຍໃສ່ມືຈັບຫຼືໂດຍການໃສ່ສາຍຄູ່ມືຜ່ານແຂນທີ່ມີຈຸດປະສົງ.

ຮູບທີ 14b ປາຍຂອງເສັ້ນໄຍນໍາທິດຊີ້ບອກຕໍາແຫນ່ງທີ່ໃກ້ຄຽງຂອງເລັບ intramedullary. ສະກູທີ່ເຊື່ອມຕໍ່ແຂນແນບໃສ່ເລັບຈະຕ້ອງຖອດອອກເພື່ອໃສ່ຝາປິດທ້າຍ. ຝາປິດທ້າຍຜ່ານທໍ່ຂອງຕົວຈັບໃສ່. ດ້າມຈັບໃສ່ຍັງຢູ່ໃນບ່ອນ. ນີ້ຈັດວາງຝາປາຍກັບດ້ານເທິງຂອງເລັບ intramedullary ແລະປ້ອງກັນບໍ່ໃຫ້ມັນສູນເສຍຢູ່ໃນຫົວເຂົ່າ. ການໃສ່ສາຍນໍາທາງຜ່ານຝາປິດທ້າຍຖັງເຂົ້າໄປໃນປາຍເລັບທີ່ຢູ່ໃກ້ຄຽງຍັງຊ່ວຍນໍາພາຝາປິດທ້າຍໄປສູ່ຕໍາແຫນ່ງທີ່ເຫມາະສົມໃນປາຍຂອງເລັບ intramedullary. ໃນຕອນທ້າຍຂອງຂັ້ນຕອນ, ນໍ້າເຄັມທີ່ບໍ່ສະອາດຄວນຖືກລ້າງອອກເພື່ອລ້າງສິ່ງເສດເຫຼືອທີ່ເຫລືອຢູ່.

04. ຂໍ້ຄວນລະວັງ

ຂໍ້ຄວນລະວັງສໍາລັບການປະຕິບັດງານການຜ່າຕັດ

- ໃນກໍລະນີທີ່ເກີດໂລກຂໍ້ອັກເສບ osteoarthritis, ການເຄື່ອນໄຫວຂອງ patellar ທີ່ຖືກຈໍາກັດອາດຈະປ້ອງກັນການເຂົ້າເຖິງຮ່ວມກັນ. ການຜ່າຕັດຂອງສ່ວນທີ່ໃກ້ຄຽງຂອງແຖບສະຫນັບສະຫນູນ medial ຫຼື lateral ຈາກດ້ານ medial ອໍານວຍຄວາມສະດວກໃນການໃສ່ pin trocar.

- ຂາທຽມຫົວເຂົ່າ ipsilateral ບໍ່ແມ່ນຂໍ້ຫ້າມຢ່າງເຂັ້ມງວດຕໍ່ການປັກໝຸດ suprapatellar. ຢ່າງໃດກໍຕາມ, ໃຫ້ສັງເກດວ່າມັນອາດຈະບໍ່ສາມາດເຂົ້າເຖິງຈຸດເລີ່ມຕົ້ນປົກກະຕິຂອງຂັ້ນຕອນການເລັບ tibial ໃກ້ຄຽງ.

- ໃນກະດູກຫັກທີ່ມີການຂະຫຍາຍ articular, screws ເພີ່ມເຕີມອາດຈະຖືກໃສ່ເພື່ອ immobilize ອົງປະກອບກະດູກຫັກ articular. ມັນແນະນໍາໃຫ້ວາງ screws ເຫຼົ່ານີ້ກ່ອນທີ່ຈະໃສ່ເລັບເພື່ອຫຼີກເວັ້ນການຍ້າຍຮອງຂອງການກະດູກຫັກຂອງ articular.

ການພິຈາລະນາການກະດູກຫັກຂອງ Tibia Proximal

ກະດູກຫັກຂອງ tibial ໃກ້ຄຽງແມ່ນກະດູກຫັກ tibial ທີ່ຍາກທີ່ສຸດທີ່ຈະເລັບແລະຕ້ອງການຈຸດເຂົ້າທີ່ຊັດເຈນ (ດັ່ງທີ່ອະທິບາຍຂ້າງເທິງ). ກະດູກຫັກເຫຼົ່ານີ້ຄວນໄດ້ຮັບການຫຼຸດລົງກ່ອນທີ່ຈະເລັບເພື່ອຕ້ານກັບກໍາລັງ deforming ໃດແລະບັນລຸຜົນສໍາເລັດສູງສຸດ. ໃນບາງກໍລະນີ, ການຈັດຕໍາແຫນ່ງແຂນຂາທີ່ຖືກກະທົບຢ່າງຖືກຕ້ອງຢູ່ໃນຕໍາແຫນ່ງເຄິ່ງຂະຫຍາຍແລະໄດ້ຮັບຈຸດເຂົ້າທີ່ຊັດເຈນແລະການວາງເລັບດ້ວຍຮູ medullary ໃນແກນ coronal ແລະ sagittal ຈະເຮັດໃຫ້ການສອດຄ່ອງທີ່ເຫມາະສົມຂອງ tibia ຫຼັງຈາກເລັບ.

ຢ່າງໃດກໍ່ຕາມ, ໃນກໍລະນີຫຼາຍທີ່ສຸດ, ການປະຕິບັດການຫຼຸດຜ່ອນບາງຢ່າງແມ່ນຈໍາເປັນເພື່ອໃຫ້ໄດ້ແລະຮັກສາການຈັດຕໍາແຫນ່ງທີ່ຫນ້າພໍໃຈຂອງກະດູກຫັກເຫຼົ່ານີ້. ຖ້າເສັ້ນກະດູກຫັກແມ່ນງ່າຍດາຍແລະເປັນມຸມ, clamps reseted ແຫຼມງ່າຍດາຍຫຼື clamps coaptation, ວາງ percutaneously, ສາມາດໄດ້ຮັບການນໍາໃຊ້ເພື່ອໄດ້ຮັບແລະຮັກສາ reset ໃນລະຫວ່າງການ nailing. ຖ້າຕົວຍຶດບໍ່ພຽງພໍຫຼືຍົນກະດູກຫັກບໍ່ໄດ້ກູ້ຢືມຕົວມັນເອງເພື່ອຍຶດ, pollen ຫຼື screws ຕັນສາມາດຊ່ວຍປ້ອງກັນການເຄື່ອນທີ່ແລະ malposition (ຮູບ 15). screws ເຫຼົ່ານີ້ຖືກວາງໄວ້ posterior ກັບຕໍາແຫນ່ງເລັບທີ່ຕ້ອງການໃນມຸມເບິ່ງ lateral ແລະ lateral ກັບຕໍາແຫນ່ງເລັບທີ່ຕ້ອງການໃນມຸມເບິ່ງ anterior-posterior. ການຈັດວາງສະກູເຫຼົ່ານີ້ໃຫ້ຖືກຕ້ອງເພື່ອການປັບໃໝ່ໃຫ້ຖືກຕ້ອງສາມາດເປັນສິ່ງທ້າທາຍ.

Fig. 15 screws locks ວາງຢູ່ດ້ານນອກຂອງເສັ້ນທາງເລັບທີ່ຕ້ອງການໃນມຸມເບິ່ງດ້ານຫນ້າແລະຫລັງ (a) ແລະທາງຫລັງຂອງເລັບທີ່ຕ້ອງການໃນມຸມເບິ່ງຂ້າງຄຽງ (b) counteracting ກໍາລັງ deformation ໄດ້.

ອີກເຕັກນິກຫນຶ່ງທີ່ມີປະສິດທິພາບຫຼາຍແມ່ນການສ້ອມແຊມກະດູກຫັກຊົ່ວຄາວໃນຕໍາແຫນ່ງທາງກາຍະສາດ (ຮູບ 16). ປົກກະຕິແລ້ວແຜ່ນທໍ່ fragment ຂະຫນາດນ້ອຍທີ່ມີສອງຫຼືສາມ screws locking cortical ດຽວຈະຖືກະດູກຫັກຫຼຸດລົງໃນລະຫວ່າງການກະກຽມຄອງຮາກແລະການໃສ່ເລັບ. ແຜ່ນຈະຄວບຄຸມການຍ້າຍທັງສອງ. ແຜ່ນຄວນຖືກປະໄວ້ຕາບໃດທີ່ບໍ່ມີຊ່ອງຫວ່າງຄົງທີ່ເພື່ອປ້ອງກັນການສູນເສຍການຫຼຸດຜ່ອນທີ່ມັກຈະເກີດຂື້ນຫຼັງຈາກການຖອນແຜ່ນ. ແຜ່ນນີ້ທີ່ມີສະກູ cortical ດຽວບໍ່ແຂງແລະຈະບໍ່ມີຜົນກະທົບຕໍ່ຄວາມຫມັ້ນຄົງຂອງເລັບ. ເຕັກນິກການປັບແຜ່ນສາມາດຖືກນໍາໃຊ້ສໍາລັບການກະດູກຫັກເປີດແລະປິດ.

ຮູບທີ 16 ແຜ່ນລັອກຂະຫນາດນ້ອຍທີ່ມີສະກູ cortical ດຽວສາມາດໄດ້ຮັບແລະຮັກສາຢູ່ໃນຕໍາແຫນ່ງທາງກາຍະສາດ. ໃນກໍລະນີຫຼາຍທີ່ສຸດ, ແຜ່ນຄວນຖືກປະໄວ້ໃນສະຖານທີ່ຫຼັງຈາກເລັບ. ຄວາມຜິດປົກກະຕິຂອງ valgus ເບື້ອງຕົ້ນຂອງກະດູກຫັກຂອງ tibial ໃກ້ຄຽງ. b ແຜ່ນກະດູກຫັກຂະຫນາດນ້ອຍທີ່ມີສະກູ cortical ດຽວຖືກວາງໄວ້ທາງກາງເພື່ອໃຫ້ໄດ້ແລະຮັກສາຕໍາແຫນ່ງກະດູກຫັກໃນລະຫວ່າງການເຮັດເລັບ. c ແຜ່ນບໍ່ຖືກໂຍກຍ້າຍອອກຫຼັງຈາກ nailing ເນື່ອງຈາກວ່າມັນສະຫນອງຄວາມຫມັ້ນຄົງເພີ່ມເຕີມ

ຄວາມບໍ່ສອດຄ່ອງ, ອັນຕະລາຍແລະອາການແຊກຊ້ອນ

- intraoperative displacement of the Protective Sleeve ອາດ​ຈະ​ສົ່ງ​ຜົນ​ໃຫ້​ມີ​ການ​ທໍາ​ລາຍ​ຂອງ cartilage ແລະ​ໂຄງ​ສ້າງ​ຫົວ​ເຂົ່າ intra-articular (ຮູບ 17). ແຂນປ້ອງກັນຕ້ອງໄດ້ຮັບການໃສ່ຄືນຢ່າງເຕັມທີ່.

- ການອຽງເລັກນ້ອຍຂອງແຂນປ້ອງກັນສາມາດເຮັດໃຫ້ການສະກັດຫົວ reamer ຮ້າຍແຮງຂຶ້ນ. Fluoroscopy ຊ່ວຍກໍານົດບັນຫາ. ການປັບຕົວຂອງແຂນປ້ອງກັນຄືນໃຫມ່ຈະແກ້ໄຂບັນຫາ (ຮູບ 18)

- Nail Lock-Up: implant ອາດຈະຕິດຢູ່ໃນແຂນໂລຫະທີ່ໂຄ້ງ proximal (Herzog curve). ສໍາລັບການໃສ່ເລັບສຸດທ້າຍ, ທໍ່ໂລຫະຈໍາເປັນຕ້ອງໄດ້ໂຍກຍ້າຍອອກ, ປ່ອຍໃຫ້ພຽງແຕ່ແຂນສຕິກອ່ອນດ້ານນອກ. ໃນເວລາທີ່ເລັບຕິດ, ມັນຈໍາເປັນຕ້ອງໄດ້ໂຍກຍ້າຍອອກຫມົດອີກເທື່ອຫນຶ່ງແລະ implant ເຂົ້າໄປໃນ reinserted ຫຼັງຈາກເອົາ cannula ໂລຫະອອກໂດຍຜ່ານ cannula ພາດສະຕິກເທົ່ານັ້ນ.

ຮູບທີ 17 ການຖອນແຂນປ້ອງກັນໂດຍບໍ່ມີການສັງເກດການ fluoroscopic ອາດເຮັດໃຫ້ເຈັບຫົວເຂົ່າ.

ຮູບທີ 18 ການອຽງ ຫຼືການອຽງໂດຍບັງເອີນຂອງປ່ຽງປ້ອງກັນອາດຈະລົບກວນການຖອດ reamer, ເນື່ອງຈາກວ່າຫົວ reamer ອາດຈະຕິດ. b ການກວດກາ fluoroscopic ທີ່ມີການແກ້ໄຂການສອດຄ່ອງອະນຸຍາດໃຫ້ເອົາຫົວ reamer ອອກ. c ຫົວ reamer ສາມາດຖອດອອກໄດ້ຖ້າຫົວ reamer ບໍ່ຢູ່ບ່ອນ. d ຫົວ reamer ສາມາດຖອດອອກໄດ້ຖ້າຫົວ reamer ບໍ່ຢູ່ໃນບ່ອນ.

ເອກະສານອ້າງອີງ

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar ເລັບຂອງກະດູກຫັກຂອງ tibia. ປະຕິບັດການ Orthop Traumatol. ຕຸລາ 2020;32(5):440-454.