Tibial qırıqlar, suprapatellar intramedullary dırnaq texnikası

Tibbi sınıqlar üçün İntramedullary Dırnaq Texnikası: bir suprapatellar vasitəsilə, dizlə qurulmuş quruluşları qorumaq üçün 20-30 ° və xüsusi qoruyucu boru ilə dizüstü yanaşma və xüsusi bir qoruyucu boru.

01.Tibial intramedullary dırnaq: Giriş və hizalanma, ön diz ağrısı

İntramial sınıqların intramedulary dırnaqları üçün cərrahi giriş, intrabedullary dırnağını düzgün giriş nöqtəsi ilə daxil etmək, incə dizlərdəki diz quruluşlarına zərərin minimuma endirilməsi və optimal sınıq yerləşdirilməsi və düzgün dırnaq girişinə nail olmaq üçün vacibdir.

Tibial kök sümükləri üçün klassik yanaşmalar median infrapatellar və ya parapatellar yanaşmalarıdır. Bu yanaşmalar ortalama qırıqları, postoperativ valgus, ön və ya sindesmotik deformasiyalar üçün daha çox proksimal sınıqlarda meydana gəlsə də.

Proksimal tibial qırıqlarında malalignmentin əsas səbəbi, Dırnaq tonqusu və dırnaq ucu və implant qoyulması zamanı posterior tibial korteks arasındakı mexaniki münaqişə zamanı meydana gələn deformasiya. Patella həm də dırnağın eksion girişinin aqittal təyyarəsindəki (Şəkil 1a, B) -in qarşısını alır. Buna görə, nöqtəni daxil etmək üçün başqa bir ümumi metod, bir az medial-yana dırnaq taxma (əncir. 1c və 2) nəticələnən medial parapatellar kəsik vasitəsilədir. Dırnaq, qırıqlara intramedulary kanal distalına girdikdə, proksimal hissəsi ekzostoza əyilmişdir (Şəkil 2). Nəhayət, ön kameranın əzələlərinin istirahət gərginliyi bir qədər ectropiyaya bir az töhfə verir (Şəkil 3).

Şəkil 1 A, B şərti infrapatellar yanaşmasından istifadə edərək, patella, dırnağın eksenel girişinin qarşısını alır, nəticədə ön apikal ayrıca uyğunlaşma və ectropial hizalmentin ortaq deformasiyası ilə nəticələnir.

Şəkil 2, medial parapatellar kəsik vasitəsi ilə giriş nöqtəsinə yaxınlaşan yanal dırnaq daxil etmək üçün bir qədər mediala səbəb olur. Dırnaq medullary kanal distalına sınığı (a), proksimal hissənin bir alova əyilmiş (b)

Şəkil 3 Ön əzələ bölməsinin (a) incə bir ektopik bir tənzimləmə (b) istehsal edir

Tibia'nın daha geniş bir mövqeyə dırnaqlanması, şiddətli intraoperativ diz fleksiyası ilə əlaqəli ağırlaşmaların qarşısını almağa kömək edir. Texnika Gelbke, Jakma et al. 2010-cu ildə və son illərdə populyarlıq qazandı, çünki Tibia'yi təxminən düz bir əzələ vəziyyətində dırnaqlamaq, sınıq manipulyasiyasını və yerləşdirilməsini asanlaşdırır. Fluoroskopiya, yerinə yetirmək üçün texniki cəhətdən asanlaşdı. Suprapatellar dırnaq üçün flüoroskopiya vaxtı infrapatellar dırnaqları üçün əhəmiyyətli dərəcədə qısa olduğu bildirildi. Bundan əlavə, dırnaq taxma bucağı (oxital təyyarədə) bu yanaşma ilə infrapatellar dırnaqla müqayisədə bu yanaşma ilə uzununa oxuna daha paraleldir; Bu, dırnaq ucu və posterior korteks arasındakı mexaniki toqquşmanın və bununla da sınıq azaldılmasını asanlaşdırır.

Əməliyyatdan sonrakı ön diz ağrısı müvafiq problemdir. Dönüşüm olan xəstələrin 50-70% -i, ən az 50% -i, bülletenin çıxarıldıqdan sonra ağrı kəsici yaşanan xəstələrin yalnız 30% -i ilə bildirilmişdir. Patellar tendonunun və Hoffa'nın yağ padının giriş ilə əlaqəli yara meydana gəlməsi, portoperativ diz ağrısının potensial mənbəyi olduğu təxmin edildi. Bundan əlavə, Suprapatellar yanaşması, ön hissə və darıxdırıcı sensasiyanı və darıxdırıcı sensasiyadan qaçan Safenous sinirin patellar filialının şöbəsinin ənənəvi kəsilməsinin qarşısını alır. Dırnağını Quadriseps tendonundan keçərək, bununla da patellar tendonunu bütöv buraxaraq, əməliyyatdan sonrakı diz ağrısının dərəcəsini əhəmiyyətli dərəcədə azaltmaq üçün görünür.

Şəkil 4 Safenous sinir və fərqli olan tibialis obliqua dırnağına fərqli girişlər arasındakı əlaqə

Proksimal sınıqların əlverişli nəticəsi səbəbindən, klinik təcrübədəki göstərişlər bütün qırıqlara qədər uzadılmışdır.

Suprapatellar yanaşmasında intramedullary dırnaqla əlaqəli problemlər:

- Diz birləşməsində reaming zibil buraxa bilər. Bununla birlikdə, retrograd femur dırnaqları olan klinik təcrübə heç bir qısa və ya uzunmüddətli mənfi təsir göstərməyib.

- İmplant qırıqlığın sağalmasından sonra necə çıxarılır? Bir suprapatellar yanaşması vasitəsi ilə intramedullary bir dırnaq çıxarmaq üçün texniki cəhətdən mümkün olmasına baxmayaraq, texnika tələb olunur və əksər cərrahlar infrapatellar yanaşması vasitəsilə intrabedullary dırnaq çıxarmağı üstün tuturlar.

02. Bir suprapatellar intramedullary masa istifadə edilməlidir?

Üstünlük

- Yarım uzadılmış diz mövqeyi, dırnaq qoyma zamanı əzələ qüvvələrini və saxlanması ilə sınıq manipulyasiyasını və azaldılmasını asanlaşdırır.

- Ənənəvi texnikalara nisbətən proksimal, seqmental və distal qırıqların sonrakı malalignmentinin daha aşağı riskinin aşağı olması riski aşağı

- dırnaqlama texniki baxımdan asandır

- Dırnaq 'tək cərrah proseduru' kimi mümkündür.

- Azaldılmış fluoroskopiya vaxtı

- Patellar tendonuna heç bir ziyan dəyməz və yuxarıdan sonrakı ön diz ağrısı

- Çox komanda prosedurunda, politrauma kimi çıxış etmək daha asandır.

Dezavantajlar

- Diz qığırdaq və digər artikulyar quruluşlara zərər vurmaq riski

- Diz infeksiyası riskinin artması

- İmplantın çıxarılması fərqli bir yanaşma tələb edə bilər

Şey

- Proksimal Tibia'nın ekstrifikalı qırıqları (tipi AO 41A)

- Tibial diatizinin sadə başlanmış qırıqları (AO 42A-C tip)

- seqmental tibial diapizi sınıq (tipi 42c tip)

- Distal Tibia-nın əlavə və sadə dərəcədə artikulyar distal uzantı sınıqları (növləri AO 43A və C1 növləri)

- Üzən diz

Əks-kontrendikasyonlar

- Gustilo dərəcəli 3C birgə infeksiya riski artması səbəbindən Tibia'nın açıq sınıqları, ortaq bir infeksiya riski də açıq sınıqlarda bildirilməyib

- Suprapatellar rayonunda şiddətli yumşaq toxuma gözyaşarəsi, çirklənmə və ya infeksiya

- IPsilateral diz protezi (nisbi əks göstəriş)

- diz füzyonu

- Diz hyperextioni> 20 °

- Dırnaq giriş nöqtəsi ilə əlaqəli ipsilateral tibial plato sınığı, nisbi bir əks göstəricidir

- Dırnaq giriş nöqtəsinə mane olan implantlar

- IPsilateral patella sınıq (nisbi əks göstəriş)

03. Cərrahi metodlar

① Bədən mövqeyi və perspektiv

Şəkil 5 Xəstə, parçalanan ayaq mövqeyinə imkan verən bir radiolapent masada supine yatır. Sınıq əzələ sərbəst asılmışdır və bir diyir bir fırlanan Diz Birgə (A), 10-30 ° diz fleksiyasına nail olmaq üçün yerləşdirilir 

(b). C-qolu qarşı tərəfə yerləşdirilib. Yanal mövqedə düzgün görüntüləməni təmin etmək üçün təsirlənməyən ayaq üfüqi 10-30 ° -ə endirilir.

② Doğru iynə giriş nöqtəsini tapın

Şəkil 6 Bu yanaşma Patella, tibial tubercike və ön tibial korteksin şaftı ilə qeyd olunur. 2 sm-lik uzununa dəri kəsikləri, Patella'nın üstün bazasına 1-1,5 sm proksimal olaraq edildi. Quadriseps tendonu məruz qalır və tendon lifləri istiqamətində orta xətt uzununa bir kəsik edilir. Suprapatellar fasiləsi açılır və cərrahın barmaqları giriş rahatlığını qiymətləndirmək üçün Patella altından diz ortasına girir. Ədiyyətin bir qədər uzadılması düyməyə girişi asanlaşdıra bilər. Patella'nın yüngül yüksəlməsi üçün bir Langenbeck retraktorunun daxil edilməsi də girişi artıra bilər. Birgə yer çox dar və alətdirsə, vasitəçi, medial və ya yanal dəstək qrupu Patella'nın bir tərəfə yarı çıxartması üçün ona proksimallaşdırıla bilər.

③ Qığırdaqın qorunması

Şəkil 7 Patellofemoral qığırdaqın qorunması cərrahi ilə əlaqəli zədədən qorunması cərrahi əməliyyatın əsas məqsədlərindən biridir. Buna görə, alətlər və dırnaq girişi zamanı qoruyucu qollardan istifadə edilməlidir. Trocar iynəsi qoruyucu qol və taxma sapı ilə toplanır. Taxma sapının üstündəki düyün, sapı məclisin təsadüfən qidalanmasının qarşısını alır

The Guidewire'i daxil edin və mövqeyi tənzimləyin

Şəkil 8A Tibia'nın istədiyi giriş nöqtəsinə doğru patellofemoral oynaq vasitəsilə Patella'nın altına qoyulur (Şəkil 9). Əksər hallarda, Patella alət daxil edilməsi zamanı bir az medial və ya yanal hərəkət edəcəkdir. Patellofemoral birləşməsindəki yiv ümumiyyətlə Trocar iynəsini avtomatik olaraq düzgün mövqedə istiqamətləndirir.

Şəkil 8B mövqeyi flüoroskopiya istifadə edərək hər iki təyyarədə təsdiqləndi və lazım olduqda düzəldildi. Trocar iynəsi, məsaməli bir bələdçi, bələdçinin mərkəz çuxurundan keçən və düzgün mövqe təmin etmək üçün ucu tibial metafizinə daxil olan bir hidayətçi ilə əvəz olunur.

Şəkil 8K, bələdçi suboptimal bir vəziyyətdə olduqda, ikinci dərəcəli bir şəkildə bir az tənzimləmələri, bir alternativ olaraq 4,3 mm-ə qədər 4,3 mm-ə qədər olan yüngül tənzimləmələrdən daha yaxşı bir şəkildə düzəlişlər etmək üçün istifadə edilə bilər, bu, bələdçi ilə başlamaq və köməkçi giriş nöqtəsində kömək etmək daha asan ola bilər. Guidewewire ilə daxiletmə aləti sonra bələdçini sürüşdürür.

Medulla Oblongata'nın genişləndirilməsi

Şəkil 9A İdeal giriş nöqtəsindən medullary boşluğunu açan cərrahi prosedurda kritik bir addımdır. Anteroposterior təyyarədə, bu yanal tibial spurun medial aspektidir. Yanal təyyarədə, düzgün giriş nöqtəsi artikulyar səth və ön korteks arasındakı keçiddə yerləşir.

Şəkil 9B, bələdçisinin düzgün mövqeyi, anteroposterior təyyarədəki tibial oxuna və yan tərəfdən sonrakı proyeksiya ilə ön korteksə paralel olaraq yaxındır. Guidwire posteriorly hərəkət etməyə meyllidir.

Şəkil 9C, bir pin və ya dırnaq düzgün daxil edilə bilmədiyi hallarda, dırnağı və ya pin bloklanmasını maneə törətmək, dırnağı düzgün vəziyyətdə istiqamətləndirməyə kömək edir. 

Tıxanma dırnaqları, bələdçi və ya dırnaq sümüyün uzununa oxuna paralel olaraq mərkəzləşdirilə bilmədiyi və ya bir və ya hər iki təyyarə içərisində qıfılıq olduqda bir və ya hər iki təyyarə içərisində olduqda

Şəkil 10 Bu mərhələdə, idarəetmə məclisinin 3.2 mm bələdçi tel istifadə edərək femur kondyle-də təmin edilməsi tövsiyə olunur. Bu, məclisin Tibia-nı çıxmasına mane olur.

Şəkil 11 12.0 mm içi boş qazma biti daxili qoruyucu qolu və sümüyə gedən yoldan aşağıya qoyulur. Medullary Canal, 8-10 sm dərinliyə qədər qazma yolu ilə açılır və toplu bir bələdçi proksimal tibia daxil edilir.

⑥ Sınıq azaldılması

Şəkil 12A Bu mərhələdə sınıqları yenidən qururuq.

Şəkil 12B, sınıq və onun morfologiyasının yerindən asılı olaraq, perkutan kliplər, retorstorlar, kiçik fraqment plitələr və bloklama vintləri kimi müxtəlif azalma vasitələri, düzgün uyğunlaşma əldə etmək üçün istifadə edilə bilər. Proksimal tibial sınığı azaldılması, bəzən hətta qazma yolu ilə medullary kanalını açmadan əvvəl əlavə implantların köməyi ilə. Reaming çubuğu distal və distal tibial metafizin mərkəzinə daxil edilmişdir. Yerdən sonra, dırnağın uzunluğu və diametri müəyyən edilir. Lazım gələrsə, 0,5 mm artımla düzəldərək, tibial kanalını istədiyiniz diametrə qədər genişləndirin. Qoruyucu qol sapında açılış, reaming zamanı dağıntıdan dağıntı və süpürmə imkanı verir. Mümkünsə, minimum diametri 10 mm olan bir dırnağın istifadə edilməsi tövsiyə olunur. Bu tip dırnaq üçün 5.0 mm kilidləmə bolt, incə dırnaqlar üçün istifadə olunan 4.0 mm kilidləmə boltundan daha çox uğursuzluğa görə daha davamlıdır. İntramedullary dırnaqlarının uzunluğu ümumiyyətlə bir flüoroskopik bir hökmdar ilə müəyyən edilir.

⑦Sert Intramedullary Dırnaq

Şəkil 13A Fluoroskopiya altında reaming çubuğu vasitəsilə dırnaq qoyulması. Qeyd edək ki, suprapatellar dırnağı üçün taxma sapı infrapatellar dırnağı üçün daha uzundur, çünki dəri kəsikindən tibial dırnaq giriş nöqtəsinə qədər olan məsafə də daha uzun olur.

Şəkil 13B Xahiş edirəm, intramedullary dırnağın proksimal ucundakı əyilmə (Herzog əyri) daxili metal qoruyucu qol vasitəsilə daxil edilə bilməz. Buna görə, daxili qoruyucu kol, dırnağın daxil edilməmişdən əvvəl sapı məclisindən çıxarılmalıdır (B; Bölmə 'səhvləri, təhlükələr və fəsadlar '). İntramedullary dırnağın son mövqeyini ön və sonrakı mənzərələrdə yoxlayın. Reaming çubuğunu çıxarın. Dırnaq dəyişdirilməlidirsə, biçən çubuğu yerində buraxın və yeni dırnağı çubuğa daxil edin. Taxma sapı üzərində 5 mm işarəsi, proksimal Tibia-da implantın dərinliyini göstərir (Şəkil 14). (Şəkil 14)

⑧ distal və proksimal kilidləmə

Şəkil 14A Proximal və distal kilidləmə konfiqurasiyaları xüsusi sınığı xüsusiyyətlərindən asılıdır. Proksimal kilidləmə bir hədəf qolu ilə həyata keçirilə bilər. Distal kilidləmə pulsuz və ya radiopaq qazı bələdçisinin istifadəsi ilə həyata keçirilir. İsteğe bağlı olaraq, intramedullary dırnağın proksimal ucuna çevrilməsinin və sonradan implantın çıxarılmasını asanlaşdıran bir son papaq istifadə edilə bilər. Xüsusilə, müvafiq uzunluqdan sona çatdıqda, həddindən artıq daxil edilmiş dırnaqları çıxarmaq daha asandır. Son papağın istədiyi uzunluğu qolu işarəsi və ya hədəf qolu vasitəsilə bir bələdçi tel daxil etməklə ölçülür.

Şəkil 14B Guidewire ucu intramedullary dırnağın proksimal mövqeyini göstərir. Məqsəd qolu dırnağa birləşdirən vida, son qapağı daxil etmək üçün çıxarılmalıdır. Son papaq taxma sapının barelindən keçir. Taxma sapı yerində qalır. Bu, son papağı intramedullary dırnağın üstü ilə uyğunlaşdırır və dizdə itirilməsinin qarşısını alır. Dırnaqın proksimal ucuna bir barel uc qapağından keçid daxil etmək, intramedullary dırnağın proksimal ucundakı son papağı lazımi vəziyyətə yönəltməyə kömək edir. Prosedurun sonunda qalan bir zibil hissəciklərini yuymaq üçün steril şoran bir həll yolu yuyulmalıdır.

04. Diqqət

Cərrahi əməliyyatlar üçün tədbirlər

- Əvvəlcədən istifadə edilən osteoartrit, məhdudlaşdırılmış patellar hərəkəti birgə girişə mane ola bilər. Medial tərəfdən medial və ya yanal dəstək qrupunun proksimal hissəsinin kəsilməsi, trocar pininin daxil olmasını asanlaşdırır.

- Bir IPsilateral diz protezi, suprapatellar pinləşməsinin ciddi bir əks göstərişi deyil. Bununla birlikdə, proksimal tibial dırnaq prosedurunun adi başlanğıc nöqtəsinə daxil olmaq mümkün olmaya bilər.

- Artikulyar uzantı ilə sınıqlarda, artikulyar sınıq komponentini immobilizasiya etmək üçün əlavə vintlər daxil edilə bilər. Bu vintlərin, ekstraktların sınıqlarının ikincil yerdəyişməsinin qarşısını almaq üçün bu vintlərin dırnaq qoyulmasından əvvəl yerləşdirilməsi tövsiyə olunur.

Proksimal tibia sınığı mülahizələri

Proksimal tibial qırıqları dırnaqlamaq və dəqiq giriş nöqtələri tələb edən ən çətin tibial qırıqlardır (yuxarıda təsvir olunduğu kimi). Hər hansı bir deformasiya qüvvəsinə qarşı çıxmaq və müvəffəqiyyəti artırmaq üçün bu qırıqlar dırnaqdan əvvəl azaldılmalıdır. Bəzi hallarda, təsirlənmiş ekstremanı yarı genişləndirilmiş vəziyyətdə düzgün yerləşdirmək və dırnaqları koronal və oxital baltalarda medullary kanalına qoymaq və dırnaqdan sonra Tibia'nın düzgün uyğunlaşdırılması ilə nəticələnəcəkdir.

Ancaq əksər hallarda, bu sınıqların geri qaytarılması və qorunması üçün bəzi azalma manevrindən tələb olunur. Sınıq xətti sadə və bucaqlı, sadə bir uclu sıfırlama sıxışdırıcılıqları və ya örtüklü örtmə sıxacları, sıfırlama zamanı sıfırlama almaq və saxlamaq üçün istifadə edilə bilər. Qısqanclıq qeyri-kafi olduqda və ya sınıq təyyarəsi sıxışdırmaq üçün borc vermir, polen və ya bloklama vintləri yerdəyişmə və pozğunluğun qarşısını almağa kömək edə bilər (Şəkil 15). Bu vintlər yanal görünüşdə və yanaldakı istədiklərdəki dırnaq mövqeyinə yerləşdirilir. Bu vintlərin yaxşı sıfırlama üçün düzgün yerləşdirilməsi çətin ola bilər.

Şəkil 15 kilidləmə vintləri, ön və arxa görünüşlərdə (a) və arxa görünüşdəki istənilən dırnaq yolunun arxasında (b) deformasiya qüvvələrinə qarşı çıxmaq

Digər bir çox təsirli bir texnika, sınığı anatomik vəziyyətdə müvəqqəti fiksasiya (Şəkil 16). Adətən iki və ya üç tək kortikal kilidləmə vintləri olan kiçik bir fraqment boru boşqab, kök kanalının hazırlanması və dırnaq taxma zamanı azaldılacaqdır. Plitəni həm yerdəyişməni idarə edəcəkdir. Adətən boşqab çıxarılmasından sonra baş verən azalma itkisinin qarşısını almaq üçün sabit bir boşluq olmadığı müddətdə boşqab yerində qalmalıdır. Tək bir kortikal vida ilə bu boşqab sərt deyil və dırnağın nisbi sabitliyinə təsir göstərməyəcəkdir. Reset boşqab texnikası həm açıq, həm də qapalı qırıqlar üçün istifadə edilə bilər.

Şəkil 16 Bir kortikal vida ilə kiçik bir kilidləmə plakası anatomik yerlərdə əldə edilə bilər və saxlanıla bilər. Əksər hallarda, boşqab dırnaqdan sonra yerində qalmalıdır. bir proksimal bir tibial sınıqın ilkin valgus deformasiyası. b Bir kortikal vida ilə kiçik bir qırıq boşqab, dırnaq zamanı qırıq yerləşdirilməsini əldə etmək və saxlamaq üçün medial olaraq yerləşdirilir. C, boşqabdan sonra boşqab çıxarılmır, çünki əlavə sabitlik təmin edir

Misalignment, təhlükələr və fəsadlar

- Qoruyucu qolun intraoperativ yerdəyişməsi qığırdaq və intra-artikulyar diz quruluşlarına ziyan vura bilər (Şəkil 17). Qoruyucu qol tam yenidən işlənməlidir.

- Qoruyucu qolun yüngül əyilməsi reamer baş hasilatını artıra bilər. Fluoroskopiya problemi müəyyənləşdirməyə kömək edir. Qoruyucu qolun yenidən tənzimlənməsi problemi həll edəcək (Şəkil 18)

- Dırnaq kilidlənməsi: İmplant, Proximal Bend (Herzog əyri) metal qolunda yapışdırıla bilər. Son dırnaq taxma üçün, metal boruları yalnız xarici yumşaq plastik qolu tərk edərək çıxarılmalıdır. Dırnaq yapışdırıldıqda, yenidən tamamilə silinməsi lazımdır və implant yalnız metal cannula yalnız plastik cannula vasitəsi ilə çıxarıldıqdan sonra yenidən göndərildi.

Şəkil 17 Floroskopik müşahidə olmadan qoruyucu qolun çəkilməsi diz zədəsinə səbəb ola bilər

Şəkil 18 Qoruyucu korpusun əyilmə və ya təsadüfi bir əyilməsi reamer başının tıxacı kimi reamerin çıxarılmasına müdaxilə edə bilər. b hizalanma düzəldilməsi ilə flüoroskopik yoxlama reamer başının çıxarılmasına imkan verir. C Reamer başlığı yerində deyilsə, reamer başı çıxarıla bilər. D Reamer başlığı yerində deyilsə, reamer başı çıxarıla bilər.

Arayışlar

Hessmann MH, Buhl M, FinkeMeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar, Tibia'nın qırıqlarının qırıqları. Oper ortop travmatol. 2020 Oktyabr; 32 (5): 440-454.