Tibiaj frakturoj, suprapatellar intramedullary najla tekniko

Intramedulara najladotekniko por tibiaj frakturoj: tra supratellar, transartikula alproksimiĝo kun la genuo fleksita je 20-30 ° kaj specifa protekta tubo por protekti la intraartikulajn strukturojn.

01.Tibia intramedulara najlado: aliro kaj vicigo, antaŭa genua doloro

Kirurgia aliro por intramedulaj najloj de tibiaj frakturoj gravas por enmeti la intramedulan najlon tra la ĝusta enirpunkto, por minimumigi damaĝon al la intraartikulaj genuaj strukturoj, kaj por atingi optimuman frakturan repozicion kaj taŭgan najlan eniron.

La klasikaj aliroj por tibiaj tigo -frakturoj estas la meza infratellar aŭ parapatellar -aliroj. Kvankam ĉi tiuj aliroj estas indikitaj por mez-portiaj frakturoj, postoperacia valgus, antaŭa, aŭ sindesmotaj deformoj ofte okazas en pli proksimaj frakturoj.

La ĉefa kaŭzo de malintenco en dekstraj tibiaj frakturoj estas deformeco kaŭzita de tirado de la kvadriceps -tendono dum genua fleksio kaj mekanika konflikto inter la najla pinto kaj la posta tibia kortekso dum enplanta enmeto. La patelo ankaŭ malhelpas aksan eniron de la najlo en la sagita ebeno (Fig. 1a, b). Tial alia ofta metodo por eniri la punkton estas per media parapatellar-incizo, kio rezultigas iomete mez-al-flankan najlan enmeton (Figoj 1C kaj 2). Ĉar la najlo eniras la intramedulan kanalon distal al la frakturo, la dekstra parto estas klinita al ekzostozo (Fig. 2). Fine, la ripoza streĉiĝo de la antaŭaj ĉambraj muskoloj kontribuas iomete al la ektropion (Fig. 3).

Figuro 1 A, B Uzante la konvencian infratellar -aliron, la patella malhelpas aksan eniron de la najlo, rezultigante la komunan deformecon de antaŭa apika sagita vicigo kaj ektropiona korona alineado.

Figuro 2 Alproksimiĝanta al la enirpunkto tra media parapatellar -incizo kondukas al iomete media ĝis flanka najla enmeto. Ĉar la najlo eniras la medulan kanalon distal al la frakturo (A), la dekstra parto estas klinita en flaron (B)

Fig. 3 Restanta streĉiĝo de la antaŭa muskola kupeo (A) produktas subtilan ektopan aranĝon (B)

Nailado de la tibio en pli etenditan pozicion helpas eviti komplikaĵojn asociitajn kun severa intraoperacia genuo. La tekniko estis priskribita de Gelbke, Jakma et al. en 2010 kaj akiris popularecon en la lastaj jaroj ĉar najli la tibion ​​en preskaŭ rekta membra pozicio simpligas frakturon kaj repozicion. Fluoroskopio fariĝis teknike pli facila por plenumi. La fluoroskopia tempo por suprapatellar -najlado estis raportita esti signife pli mallonga ol por infrapatellar najlado. Krome, la najla enmeta angulo (en la sagita ebeno) estas pli paralela al la longforma akso de la tibio kun ĉi tiu alproksimiĝo ol kun infratellar -najlo; Ĉi tio malhelpas mekanikan konflikton inter la najla pinto kaj la posta kortekso, tiel faciligante redukton de frakturo.

Postoperacia antaŭa genua doloro estas grava problemo. Antaŭa genua doloro estis raportita en 50-70% de pacientoj kun frakturoj, kun nur 30% de pacientoj spertantaj doloron post forigo de la fina plato. Access-rilata cikatra formado de la patela tendono kaj la grasa kuseneto de Hoffa estis taksita kiel ebla fonto de postoperacia genua doloro. Krome, la supratellar -alproksimiĝo evitas la tradician incizon de disigado de la branĉo de la patela branĉo de la safena nervo, kiu evitas antaŭan genuan entombigon kaj enuigitan senton (Figuro 4). Pasante la najlon tra la kvadriceps -tendono, tiel lasante la patelan tendon nerompi, ŝajnas signife redukti la indicon de postoperacia genua doloro.

Fig. 4 Rilato inter la safena nervo kaj malsamaj aliroj al la tibialis obliqua najlo

Pro la favora rezulto de proksimaj frakturoj, la indikoj en klinika praktiko estis etenditaj al ĉiuj frakturoj.

Eblaj problemoj kun intramedulara najlado en la supratellar -aliro:

- eble lasos reamajn forĵetaĵojn en la genua artiko. Tamen, klinika sperto kun retrograda femora najlado ne montris iujn ajn mallongajn aŭ longtempajn adversajn efikojn.

- Kiel la enplantaĵo estas forigita post kiam la frakturo resaniĝis? Kvankam estas teknike farebla forigi intramedulan najlon per supratellar -aliro, la tekniko estas postulema kaj plej multaj kirurgoj preferas forigi intramedulan najlon per infrapatellar.

02. Kiam oni devas uzi supratellar -intramedulan najlon?

Avantaĝoj

- Semi-etendita genua pozicio faciligas fraktur-manipuladon kaj redukton per malstreĉado de muskolaj fortoj kaj retenado dum najla enmeto.

- Pli malalta risko de postoperacia malinterno de proksimaj, segmentaj kaj distalaj frakturoj kompare al tradiciaj teknikoj

- Nailing estas teknike pli facile realigebla

- Nailing estas farebla kiel 'Ununura Kirurgia Proceduro '.

- Reduktita fluoroskopia tempo

- Neniu damaĝo al la patela tendono kaj malpli efiko de post-naŭza antaŭa genua doloro

- Pli facila por plenumi en plurteama proceduro, kiel kun politrauma.

Malavantaĝoj

- Risko de damaĝo al genua kartilago kaj aliaj intraartikulaj strukturoj

- Pliigita risko de genua infekto

- Forigo de la enplantaĵo povas postuli malsaman aliron

Indikoj

- Ekstra-artaj frakturoj de la dekstra tibio (tipo AO 41A)

- Simplaj kominitaj frakturoj de la tibia diafizo (tipo AO 42A-C)

- Segmenta tibia diafiza frakturo (tipo AO 42C)

-Eksterartikula kaj simpla intraartikula distala etendaĵo frakturoj de la distala tibio (tipoj AO 43A kaj C1)

- Flosanta genuo

Kontraŭindikoj

- Malfermaj frakturoj de Gustila Grade 3C de la tibio pro pliigita risko de komuna infekto, kvankam pliigita risko de komuna infekto ne estis raportita en malfermaj frakturoj

- Severa mola histo larmo, poluado aŭ infekto en la supratellar -regiono

- Ipsilatera genuo -protezo (relativa kontraŭindiko)

- genua fandado

- genua hiperextensio> 20 °

- Ipsilatera tibia altebenaĵa frakturo implikanta la najlan enirpunkton estas relativa kontraŭindiko

- enplantaĵoj malhelpantaj la najlan enirpunkton

- Ipsilatera patella frakturo (relativa kontraŭindiko)

03. Kirurgiaj metodoj

① Korpa pozicio kaj perspektivo

Fig. 5 La paciento kuŝas supina sur radiolucenta tablo, kiu permesas dividitan kruron. La frakasita limbo estas lasita pendante libere kaj movo estas metita sub la genuan artikon (a) por atingi 10-30 ° de genuo-fleksio 

(b). La C-brako estas metita sur la kontraŭan flankon. La neafektita kruro malaltiĝas 10-30 ° de horizontalo por certigi taŭgan bildadon en la flanka pozicio.

②Find la ĝusta nadla enira punkto

Figuro 6 Ĉi tiu alproksimiĝo estas markita per la ŝafto de la patelo, tibia tuberoseco kaj antaŭa tibia kortekso. 2 cm longforma haŭta incizo estas farita 1-1,5 cm proksimuma al la supera bazo de la patelo. La kvadriceps -tendono estas elmontrita kaj mezlinia longforma incizo estas farita en la direkto de la tendonaj fibroj. La supratellar -recesio malfermiĝas kaj la fingroj de la kirurgo eniras la genuan artikon de sub la patelo por taksi facilecon de aliro. Malpeza etendo de la limbo povas faciligi la aliron al la genuac. Enmeto de Langenbeck -retractoro por malgrava alto de la patelo ankaŭ povas plibonigi aliron. Se la komuna spaco estas tre mallarĝa kaj instrumentado malfacilas, la meza aŭ flanka subtena bando povas esti incizita proksimuma al ĝi por semi-dislokigi la patelon al unu flanko.

③Protekto de kartilago

Figuro 7 Protekto de la patellofemora kartilago kontraŭ kirurgiaj rilataj vundoj estas unu el la ĉefaj celoj de la kirurgia proceduro. Tial, protektaj manikoj devas esti uzataj dum instrumento kaj najla enmeto.a instrumentoj por transartikula aliro inkluzivas enmetajn tenilojn, eksterajn (molajn) kaj internajn (metalajn) protektajn manikojn, trocar -pinglojn, kaj porajn dratajn gvidilojn. La trocar -nadlo estas muntita kun la protekta maniko kaj enmeta tenilo. La kapeto supre de la enmeto -tenilo malhelpas akcidentan malakcepton de la tenilo -asembleo

④ Enmetu la gvidilon kaj ĝustigu la pozicion

Figuro 8a La tenilo -asembleo estas enmetita sub la patelon tra la patellofemoral -artiko direkte al la dezirata enirpunkto sur la tibio (Figuro 9). Plejofte, la Patella moviĝos iomete mezume aŭ laterale dum instrumenta enmeto. La fendo en la patellofemora artiko kutime gvidas la trocar -nadlon al la ĝusta pozicio aŭtomate.

Fig. 8B -pozicio estis konfirmita en ambaŭ ebenoj uzante fluoroskopion kaj korektita kie necese. La trocar -nadlo tiam estas anstataŭigita per pora gvidisto, gvidisto, kiu trapasas la centran truon de la gvidisto kaj kies beko estas enmetita en la proksimuman tibian metafizon por certigi ĝustan pozicion.

Figuro 8c Kiam la Gvidilo estas en suboptima pozicio, dua gvidvojo povas esti uzata por fari etajn alĝustigojn en pli bona pozicio tra la pora gvidvojo, ĝis maksimume 4,3 mm kiel alternativo, eble pli facile komenci kun la gvidvojo kaj loki ĝin neatendita ĉe la optimuma eniro. La enmeta instrumento kun la gvidilo tiam glitas super la gvidvojo.

⑤ Ekspansio de la medulla oblongata

Fig. 9A Malfermi la medulan kavon de la ideala enirpunkto estas kritika paŝo en la kirurgia proceduro. En la anteroposterior -ebeno, ĉi tiu estas la meza aspekto de la flanka tibia sprono. En la flanka ebeno, la ĝusta enirpunkto situas ĉe la transiro inter la artika surfaco kaj la antaŭa kortekso.

Fig. 9b La ĝusta pozicio de la gvidvojo kongruas kun la tibia akso en la anteroposterior -ebeno kaj kiel eble plej proksima al paralela al la antaŭa kortekso en la flanka projekcio. La Gvidilo emas moviĝi poste.

Figuro 9c en kazoj, kie pinglo aŭ najlo ne povas esti enmetitaj ĝuste, blokante la najlon aŭ pinglon helpas gvidi la najlon en la ĝustan pozicion. 

Blokado de ungoj estas uzataj en la pli larĝa metafiza regiono kiam la gvidisto aŭ najlo ne povas esti centrita paralele al la longforma akso de la osto aŭ kiam misprezento de frakturo en unu aŭ ambaŭ ebenoj restas dum najla enmeto.

Figuro 10 En ĉi tiu stadio, oni rekomendas ke la tenilo estu sekurigita al la femora kondilo per gvidilo de 3.2 mm. Ĉi tio malhelpas la asembleon eliri el la tibio.

Figuro 11 La 12,0 mm kava borilo estas metita tra la interna protekta maniko kaj malsupren tra la gvidisto ĝis la osto. La medula kanalo estas malfermita per borado al profundo de 8-10 cm kaj pilka finita gvidvojo estas enmetita en la proksimuman tibion.

⑥ Frakturo -Redukto

Figuro 12a En ĉi tiu stadio, ni restarigas la frakturon.

Figuro 12b Depende de la loko de la frakturo kaj ĝia morfologio, diversaj reduktaj iloj kiel perkutanaj klipoj, retractoroj, malgrandaj fragmentaj platoj kaj blokaj ŝraŭboj povas esti uzataj por atingi taŭgan vicigon. En proksimuma tibia frakturo -redukto, foje eĉ helpe de pliaj enplantaĵoj, antaŭ ol malfermi la medulan kanalon per borado. La reamanta vergo estas antaŭita distale kaj enmetita en la centron de la distala tibia metafizo. Post repoziciigado, la longo kaj diametro de la najlo estas determinitaj. Se necese, pligrandigu la tibian kanalon al la dezirata diametro per remado en 0,5 mm pliigoj. La aperturo en la protekta manika tenilo ebligas fluadon kaj suĉadon de forĵetaĵoj de la artiko dum reamado. Se eblas, oni rekomendas ke najlo kun minimuma diametro de 10 mm estu uzata. La 5.0 mm ŝlosila riglilo por ĉi tiu tipo de najlo estas pli imuna al fiasko ol la 4.0 mm ŝlosila riglilo uzata por pli fajnaj ungoj. La longo de intramedulaj ungoj estas kutime determinita per fluoroskopa reganto.

⑦insertu intramedulan najlon

Fig. 13a najla enmeto tra la reamanta vergo sub fluoroskopio. Notu, ke la enmeta tenilo por la suprapatellar -najlo estas pli longa ol tiu por la infrapatellar -najlo ĉar la distanco de la haŭta incizo ĝis la tibia najla eniro estas ankaŭ pli longa.

Figuro 13b Bonvolu noti, ke la kurbiĝo (Herzog -kurbo) ĉe la dekstra fino de la intramedula najlo ne povas esti enmetita per la interna metala protekta maniko. Tial, la interna protekta maniko devas esti forigita de la tenilo antaŭ la enmeto de la najlo (b; vidu sekcion 'eraroj, danĝeroj kaj komplikaĵoj '). Kontrolu la finan pozicion de la intramedulara najlo en la antaŭ-postaj kaj flankaj vidpunktoj. Forigu la reaman vergon. Se la najlo devas esti anstataŭigita, lasu la reming -vergon anstataŭe kaj enmetu la novan najlon en la vergon. 5 mm markadoj sur la enmeto -tenilo indikas la profundon de enmeto de la enplantaĵo en la proksimuma tibio (Fig. 14). (Figuro 14)

⑧ Distal kaj proksimuma ŝlosado

Figuro 14a Proksimaj kaj distalaj ŝlosilaj agordoj dependas de specifaj frakturaj trajtoj. Proksima ŝlosado povas esti realigita per celanta brako. Distal -ŝlosado estas plenumita senpaga aŭ per la uzo de radiopaque -borilo -gvidilo. Laŭvole, fina ĉapo povas esti uzata, kio malhelpas oston kreski en la dekstran finon de la intramedulara najlo kaj faciligas postan forigon de la enplantaĵo. Precipe, tro-enmetitaj ungoj estas pli facile forigeblaj kiam oni uzas finajn ĉapojn de taŭga longo. La dezirata longo de la fina ĉapo estas mezurita enmetante markon sur la tenilon aŭ enmetante gvidan draton tra la celanta brako.

Figuro 14b La pinto de la gvidilo indikas la proksimuman pozicion de la intramedula najlo. La ŝraŭbo liganta la celantan brakon al la najlo devas esti forigita por enmeti la finan ĉapon. La fina ĉapo trapasas la barelon de la enmeta tenilo. La enmeta tenilo restas en loko. Ĉi tio vicigas la finan ĉapon kun la supro de la intramedula najlo kaj malhelpas ĝin perdiĝi en la genuo. Enmeti la gvidilon tra la barela fina ĉapo en la dekstran finon de la najlo ankaŭ helpas gvidi la finokapon al ĝia taŭga pozicio en la dekstra fino de la intramedula najlo. Je la fino de la proceduro, senfrukta sala solvo devas esti lavita por forigi iujn ajn restantajn rubajn erojn.

04. Atentoj

Antaŭzorgoj por kirurgiaj operacioj

- En kazoj de ekzistanta osteoartrito, restriktita patela movo povas malebligi komunan aliron. Incizo de la proksimuma porcio de la meza aŭ flanka subtena bando de la meza flanko faciligas enmeton de la trocar -pinglo.

- Ipsilatera genua protezo ne estas strikta kontraŭindiko al suprapatellar pinning. Rimarku, tamen, ke eble ne eblas aliri la kutiman deirpunkton de la dekstra tibia najla proceduro.

- En frakturoj kun artika etendo, aldonaj ŝraŭboj povas esti enmetitaj por senmovigi la artikulan frakturan komponenton. Estas rekomendinde, ke ĉi tiuj ŝraŭboj estu metitaj antaŭ najla enmeto por eviti malĉefan movon de la artika frakturo.

Proksimaj Tibiaj Fraktaj Konsideroj

Proksimaj tibiaj frakturoj estas la plej malfacilaj tibiaj frakturoj por najli kaj postuli precizajn enirpunktojn (kiel priskribite supre). Ĉi tiuj frakturoj devas esti reduktitaj antaŭ ol najli por kontraŭstari iujn ajn deformantajn fortojn kaj maksimumigi sukceson. En iuj kazoj, ĝuste poziciigi la tuŝitan limon en duon-etendita pozicio kaj akiri precizan enirpunkton kaj meti la najlon kun la medula kanalo en la koronajn kaj sagitajn aksojn rezultigos taŭgan vicigon de la tibio post najlado.

Tamen en la plej multaj kazoj, iu redukta manovro estas bezonata por akiri kaj konservi kontentigan repozicion de ĉi tiuj frakturoj. Se la frakturlinio estas simpla kaj angula, simplaj pintaj restarigaj krampoj aŭ koaptaj krampoj, metitaj perkutane, povas esti uzataj por akiri kaj konservi restarigon dum najlado. Se la krampo estas neadekvata aŭ la fraktura ebeno ne pruntas sin al kroĉado, poleno aŭ blokado de ŝraŭboj povas helpi malhelpi movon kaj malpozicion (Figuro 15). Ĉi tiuj ŝraŭboj estas metitaj post la dezirata najla pozicio sur la flankan vidon kaj flankajn al la dezirata najla pozicio sur la antaŭa-posta vido. Ĝusta lokigo de ĉi tiuj ŝraŭboj por bona restarigo povas esti malfacila.

Fig. 15 Ŝlosaj ŝraŭboj metitaj sur la ekstero de la dezirata najla vojo en la antaŭaj kaj malantaŭaj vidoj (a) kaj malantaŭ la dezirata najla vojo en la flanka vido (b) kontraŭstari la deformajn fortojn

Alia tre efika tekniko estas provizora fiksado de la frakturo en anatomia pozicio (Fig. 16). Kutime malgranda fragmenta tubula plato kun du aŭ tri unuopaj kortikaj ŝlosaj ŝraŭboj tenos la frakturon reduktitan dum radika kanala preparado kaj najla enmeto. La plato regos ambaŭ movojn. La plato devas esti lasita en loko, kondiĉe ke ne ekzistas fiksa interspaco por malebligi la perdon de redukto, kiu kutime okazas post forigo de platoj. Ĉi tiu plato kun ununura kortika ŝraŭbo ne estas rigida kaj ne influos la relativan stabilecon de la najlo. La reset -plato -tekniko povas esti uzata por ambaŭ malfermaj kaj fermitaj frakturoj.

Figuro 16 Malgranda ŝlosila plato kun ununura kortika ŝraŭbo povas esti akirita kaj konservita en anatomia repozicio. Plejofte, la plato devas esti lasita post najlado. komenca valgus -deformeco de dekstra tibia frakturo. B Malgranda frakturo -plato kun ununura kortika ŝraŭbo estas metita mezume por akiri kaj konservi fraktur -repozicion dum najlado. c La plato ne estas forigita post najlado ĉar ĝi provizas aldonan stabilecon

Misregado, danĝeroj kaj komplikaĵoj

- Intraoperacia movo de la protekta maniko povas rezultigi damaĝon al la kartilagaj kaj intraartikulaj genuaj strukturoj (Figuro 17). La protekta maniko devas esti plene reenmetita.

- Malpeza kliniĝo de la protekta maniko povas pliseverigi reameran kapon. Fluoroskopio helpas identigi la problemon. Re-alĝustigo de la protekta maniko solvos la problemon (Fig. 18)

- Nail Lock-Up: La enplantaĵo eble restos en la metala maniko ĉe la proksimuma kurbiĝo (Herzog-kurbo). Por fina najla enmeto, la metala tubo devas esti forigita, lasante nur la eksteran molan plastan manikon. Kiam la najlo estas blokita, ĝi devas esti tute forigita denove kaj la enplantaĵo reenmetita post forigo de la metala kanulo tra la plasta kanulo nur.

Figuro 17 Protekta maniko -retiriĝo sen fluoroskopa observado povas konduki al genua vundo

Figuro 18 kliniĝanta aŭ akcidenta kliniĝo de la protekta enfermaĵo povas intermiksiĝi kun reamer -forigo, ĉar la reamer -kapo eble marmelos. B Fluoroskopia inspektado kun alinea korekto permesas forigon de la reamer -kapo. c La reamer -kapo povas esti forigita se la reamer -kapo ne estas en loko. D La reamer -kapo povas esti forigita se la reamer -kapo ne estas en loko.

Referencoj

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar najlado de frakturoj de la tibio. Oper Orthop -traŭmatolo. 2020 Okt; 32 (5): 440-454.