Tibiaj frakturoj, suprapatela intramedula najla tekniko

Intramedula najlado-tekniko por tibiaj frakturoj: per suprapatela, transarticula aliro kun la genuo fleksita je 20-30° kaj specifa protekta tubo por protekti la intra-artikajn strukturojn.

01.Tibia Intramedula Najlado: aliro kaj vicigo, antaŭa genua doloro

Kirurgia aliro por intramedula najlado de tibiaj frakturoj estas grava por enigi la intramedulan najlon tra la ĝusta enirpunkto, por minimumigi damaĝon al la intra-artika genuostrukturoj kaj por atingi optimuman frakturrepoziciigon kaj taŭgan najlan eniron.

La klasikaj aliroj por tibiaj tigofrakturoj estas la mezaj infrapatellar aŭ parapatellar aliroj. Kvankam ĉi tiuj aliroj estas indikitaj por mez-porciaj frakturoj, postoperacia valgo, antaŭaj aŭ sindesmotaj misformaĵoj ofte okazas en pli proksimaj frakturoj.

La ĉefa kaŭzo de malĝustigo en proksimaj tibiaj frakturoj estas misformiĝo kaŭzita de tirado de la kvadriceps-tendono dum genuofleksado kaj mekanika konflikto inter la najla pinto kaj la malantaŭa tibia kortekso dum enplantado. La patelo ankaŭ malhelpas aksan eniron de la najlo en la sagitala ebeno (Fig. 1a, b). Sekve, alia ofta metodo por eniri la punkton estas tra mediala parapatela incizo, kiu rezultigas iomete medial-al-flankan najlan enmeton (Fig. 1c kaj 2). Ĉar la najlo eniras la intramedulan kanalon distale al la frakturo, la proksima parto estas klinita en eksostozon (Fig. 2). Fine, la ripoza streĉiĝo de la antaŭaj kameraj muskoloj kontribuas iomete al la ektropiono (Fig. 3).

Figuro 1 a,b Uzante la konvencian infrapatelaran aliron, la patelo malhelpas aksan eniron de la najlo, rezultigante la komunan misformiĝon de antaŭa apikala sagita vicigo kaj ektropion-koronalliniigo.c Intramedulary najla vicigo estis farita uzante la parapatelaran aliron.

Figuro 2 Alproksimiĝado al la enirpunkto tra mediala parapatela incizo kondukas al iomete mediala al flanka najla enmeto. Ĉar la najlo eniras la medulan kanalon distale al la frakturo (a), la proksima parto estas klinita en flamlumon (b)

Fig. 3 Ripoza streĉiĝo de la antaŭa muskola sekcio ( a ) produktas subtilan ektopan aranĝon ( b )

Najli la tibion ​​en pli etendan pozicion helpas eviti komplikaĵojn asociitajn kun severa intraoperacia genufleksado. La tekniko estis priskribita de Gelbke, Jakma et al. en 2010 kaj akiris popularecon en la lastaj jaroj ĉar najli la tibion ​​en preskaŭ rektan membropozicion simpligas frakturmanipuladon kaj repoziciigon. Fluoroskopio fariĝis teknike pli facila por plenumi. La fluoroskopiotempo por suprapatela najlado estis raportita esti signife pli mallonga ol por infrarotula najlado. Krome, la najla enmeta angulo (en la sagitala ebeno) estas pli paralela al la longituda akso de la tibio kun ĉi tiu aliro ol kun infrapatela najlado; ĉi tio malhelpas mekanikan kolizion inter la najlopinto kaj la malantaŭa kortekso, tiel faciligante frakturredukton.

Postoperacia antaŭa genua doloro estas grava problemo. Antaŭa genuodoloro estis raportita en 50-70% de pacientoj kun frakturoj, kun nur 30% de pacientoj spertas doloron post forigo de la finplato. Alir-rilata cikatra formado de la patela tendeno kaj la grasa kuseneto de Hoffa estis taksita esti ebla fonto de postoperacia genua doloro. Krome, la suprapatellar-aliro evitas la tradician incizon distranĉi la branĉon de la patela branĉo de la safena nervo, kiu evitas antaŭan genuan entumemon kaj malklaran senton (Figuro 4). Trapasi la najlon tra la kvadriceps-tendono, tiel lasante la patelan tendenon nerompita, ŝajnas signife redukti la indicon de postoperacia genua doloro.

Fig. 4 Rilato inter la safena nervo kaj malsamaj aliroj al la tibial obliqua najlo

Pro la favora rezulto de proksimaj frakturoj, la indikoj en klinika praktiko estis etenditaj al ĉiuj frakturoj.

Eblaj problemoj kun intramedula najlado en la suprapatela aliro:

- Povas lasi freŝajn derompaĵojn en la genua artiko. Tamen, klinika sperto kun retroira femura najlado ne montris iujn ajn mallongajn aŭ longperspektivajn adversajn efikojn.

- Kiel la enplantaĵo estas forigita post kiam la frakturo resaniĝis? Kvankam estas teknike fareble forigi intramedulan najlon per suprapatela aliro, la tekniko estas postulema kaj la plej multaj kirurgoj preferas forigi intramedulan najlon per infrapatela aliro.

02.Kiam devus esti uzata suprapatela intramedula najlo?

Avantaĝoj

- Duone etendita genuopozicio faciligas frakturmanipuladon kaj redukton per malstreĉiĝo de muskolaj fortoj kaj reteno dum najla enmeto.

- Pli malalta risko de postoperacia misprezento de proksimalaj, segmentaj kaj distalaj frakturoj kompare kun tradiciaj teknikoj

- Najlado estas teknike pli facile plenumi

- Najlado estas farebla kiel 'proceduro de ununura kirurgo'.

- Reduktita tempo de fluoroskopio

- Neniu damaĝo al la patela tendeno kaj malpli da efiko de post-najlado antaŭ genua doloro

- Pli facile plenumi en plurteama proceduro, kiel kun politraŭmato.

Malavantaĝoj

- Risko de damaĝo al genua kartilago kaj aliaj intra-artikaj strukturoj

- Pliigita risko de genuinfekto

- Forigo de la enplantaĵo povas postuli malsaman aliron

Indikoj

- Ekster-artikaj frakturoj de la proksimala tibio (Tipo AO 41A)

Simplaj frakturoj de la tibia diafizo (tipo AO 42A-C)

- Segmenta tibia diafizo-frakturo (tipo AO 42C)

- Ekster-artikaj kaj simplaj intra-artikaj distalaj etendofrakturoj de la distala tibio (tipo AO 43A kaj C1)

- Flosanta genuo

Kontraŭindikoj

- Gustilo-grado 3C malfermaj frakturoj de la tibio pro pliigita risko de artika infekto, kvankam pliigita risko de artika infekto ne estis raportita en malfermaj frakturoj.

- Severa molhista larmo, poluado aŭ infekto en la suprapatela regiono

- samflanka genuoprotezo (relativa kontraŭindiko)

- Genua fandado

- Hiperetensio de genuoj >20°

- Ipsilateral tibia altebenaĵfrakturo implikanta la najlan enirpunkton estas relativa kontraŭindiko

- Enplantaĵoj malhelpantaj la najlan enirpunkton

- samflanka rotula frakturo (relativa kontraŭindiko)

03. Kirurgiaj metodoj

① Korpopozicio kaj perspektivo

Fig. 5 La paciento kuŝas surdorse sur radioklara tablo, kiu ebligas fenditan pozicion. La rompita membro estas lasita pendanta libere kaj volvlibro estas metita sub la genuartiko (a) por atingi 10-30° de genufleksado. 

(b). La C-brako estas metita sur la kontraŭan flankon. La netuŝita kruro estas malaltigita 10-30° de horizontalo por certigi taŭgan bildigon en la flanka pozicio.

②Trovu la ĝustan pinglon enirpunkton

Figuro 6 Ĉi tiu aliro estas markita de la ŝafto de la patelo, tibia tuberozeco kaj antaŭa tibia kortekso. 2 cm longituda haŭtoincizo estas farita 1-1.5 cm proksimala al la supra bazo de la patelo. La kvadriceps-tendono estas elmontrita kaj mezlinia longituda incizo estas farita en la direkto de la tendenaj fibroj. La suprapatela niĉo estas malfermita kaj la fingroj de la kirurgo eniras la genuan artikon de sub la patelo por taksi facilecon de aliro. Malgranda etendo de la membro povas faciligi aliron al la genuoĉapo. Enmeto de Langenbeck-retraktilo por iometa alteco de la patelo ankaŭ povas plibonigi aliron. Se la komuna spaco estas tre mallarĝa kaj instrumentado estas malfacila, la mediala aŭ laterala subtengrupo povas esti incizita proksimala al ĝi por semi-disloki la patelon al unu flanko.

③Protekto de kartilago

Figuro 7 Protekto de la patelofemora kartilago kontraŭ kirurgia-rilata vundo estas unu el la ĉefaj celoj de la kirurgia proceduro. Tial, protektaj manikoj devas esti uzataj dum instrumento kaj najla enmeto.a Instrumentoj por transartika aliro inkluzivas enmetajn tenilojn, eksterajn (molajn) kaj internajn (metalojn) protektajn manikojn, trokarajn pinglojn kaj porajn dratajn gvidojn.b La enmetaj drataj gvidiloj estas kunmetitaj kun protekta maniko kaj ekstera (mola) kaj interna (metala, metala) gvidilo, pora drato kaj troa drato. La trokaro-pinglo estas kunvenita kun la protekta maniko kaj enmeta tenilo.b Munta tenilo kun flankaj ventoligaj truoj. La tenilo supre de la enmeta tenilo malhelpas hazardan malengaĝiĝon de la tenilo-asembleo

④ Enigu la gviddraton kaj ĝustigu la pozicion

Figuro 8a La tenilo-asembleo estas enigita sub la patelo tra la patelofemora artiko al la dezirata enirpunkto sur la tibio (Figuro 9). Plejofte, la patelo moviĝos iomete mediale aŭ laterale dum instrumentenmeto. La kanelo en la patelofemora artiko kutime gvidas la trokaropinglon al la ĝusta pozicio aŭtomate.

Fig. 8b Pozicio estis konfirmita en ambaŭ aviadiloj per fluoroskopio kaj korektita kie necese. La trokarpinglo tiam estas anstataŭigita per pora gviddrato, gviddrato kiu pasas tra la centra truo de la gviddrato kaj kies pinto estas enigita en la proksimalan tibian metafizon por certigi ĝustan pozicion.

Figuro 8c Kiam la gviddrato estas en suboptimuma pozicio, dua gviddrato povas esti uzata por fari etajn ĝustigojn en pli bona pozicio tra la pora gviddrato, ĝis maksimume 4.3 mm Kiel alternativo, povas esti pli facile komenci per la gviddrato kaj meti ĝin senhelpa ĉe la optimuma punkto de eniro. La enmetinstrumento kun la gviddrato tiam estas glita super la gviddrato.

⑤ Vastiĝo de la oblonga medolo

Fig. 9a Malfermi la medulan kavon de la ideala enirpunkto estas kritika paŝo en la kirurgia proceduro. En la antaŭpostena ebeno, ĉi tiu estas la mediala aspekto de la laterala tibia sprono. En la flanka ebeno, la ĝusta enirpunkto situas ĉe la transiro inter la artika surfaco kaj la antaŭa kortekso.

Fig. 9b La ĝusta pozicio de la gviddrato estas en linio kun la tibia akso en la antaŭpostena ebeno kaj kiel eble plej proksime al paralela al la antaŭa kortekso en la flanka projekcio. La gviddrato emas moviĝi malantaŭe.

Figuro 9c En kazoj kie pinglo aŭ najlo ne povas esti enmetita ĝuste, blokado de la najlo aŭ najlo helpas gvidi la najlon en la ĝustan pozicion. 

Blokaj najloj estas uzataj en la pli larĝa metafiza regiono kiam la gviddrato aŭ najlo ne povas esti centritaj paralele al la longituda akso de la osto aŭ kiam frakturmisparaleligo en unu aŭ ambaŭ aviadiloj restas dum najlo-enmeto.

Figuro 10 En ĉi tiu etapo, oni rekomendas, ke la tenilo-asembleo estu fiksita al la femura kondilo per 3.2 mm gviddrato. Ĉi tio malhelpas la kunigon eliri la tibion.

Figuro 11 La 12.0 mm kava borilo estas metita tra la interna protekta maniko kaj malsupren tra la gviddrato ĝis la osto. La medola kanalo estas malfermita per borado ĝis profundo de 8-10 cm kaj pilk-finita gviddrato estas enigita en la proksimalan tibion.

⑥ Redukto de frakturo

Figuro 12a En ĉi tiu etapo, ni restarigas la frakturon.

Figuro 12b Depende de la loko de la frakturo kaj ĝia morfologio, diversaj reduktaj iloj kiel perhaŭtaj klipoj, retractiloj, malgrandaj fragmentaj platoj kaj blokaj ŝraŭboj povas esti uzataj por atingi taŭgan vicigon. En proksimala tibia frakturo redukto, foje eĉ kun la helpo de pliaj enplantaĵoj, antaŭ malfermi la medulan kanalon per borado. La fresiga bastono estas avancita distale kaj enigita en la centron de la distala tibia metafizo. Post repoziciigo, la longo kaj diametro de la najlo estas determinitaj. Se necese, pligrandigu la tibikan kanalon al la dezirata diametro per remado en pliigoj de 0,5 mm. La malfermo en la protekta manika tenilo permesas flui kaj suĉi derompaĵojn el la artiko dum fresado. Se eble, oni rekomendas uzi najlon kun minimuma diametro de 10 mm. La Ŝlosila Riglilo de 5.0 mm por ĉi tiu tipo de najlo estas pli imuna al fiasko ol la Ŝlosila Riglilo de 4.0 mm uzata por pli bonaj najloj. La longo de intramedulaj najloj estas kutime determinita per fluoroskopa reganto.

⑦Enmetu intramedulan najlon

Fig. 13a Enmetado de najloj tra la fresiga bastono sub fluoroskopio. Notu ke la enmeta tenilo por la suprapatela najlo estas pli longa ol tiu por la infrapatela najlo ĉar la distanco de la haŭta incizo ĝis la tibia najla enirpunkto estas ankaŭ pli longa.

Figuro 13b Bonvolu noti, ke la kurbo (Herzog-kurbo) ĉe la proksima fino de la intramedula najlo ne povas esti enmetita tra la interna metala protekta maniko. Tial, la interna protekta maniko devas esti forigita de la tenilo-asembleo antaŭ enmeto de la najlo (b; vidu sekcion 'Eraroj, Danĝeroj kaj Komplikaĵoj'). Kontrolu la finan pozicion de la intramedula najlo en la antaŭ-malantaŭaj kaj flankaj vidoj. Forigu la fresan bastonon. Se la najlo devas esti anstataŭigita, lasu la fresan bastonon surloke kaj enigu la novan najlon en la bastonon. 5 mm markoj sur la enmeta tenilo indikas la profundon de enmeto de la enplantaĵo en la proksimala tibio (Fig. 14). (Figuro 14)

⑧ Distala kaj proksimala ŝlosado

Figuro 14a Proksimumaj kaj distalaj ŝlosaj agordoj dependas de specifaj frakturaj trajtoj. Proksimuma ŝlosado povas esti plenumita per celanta brako. Distala ŝlosado estas plenumita libermane aŭ per la uzo de radiopaca borilgvidisto. Laŭvole, fina ĉapo povas esti uzita, kiu malhelpas oston kreski en la proksimalan finon de la intramedula najlo kaj faciligas pli postan forigon de la enplantaĵo. Aparte, tro-enigitaj najloj estas pli facile forigeblaj kiam finaj ĉapoj de taŭga longo estas uzataj. La dezirata longo de la finĉapo estas mezurita enmetante markon sur la tenilon aŭ enmetante gviddraton tra la celanta brako.

Figuro 14b La pinto de la gviddrato indikas la proksiman pozicion de la intramedula najlo. La ŝraŭbo liganta la celbrakon al la najlo devas esti forigita por enmeti la finĉapon. La fina ĉapo pasas tra la barelo de la enmeta tenilo. La enmeta tenilo restas en loko. Ĉi tio vicigas la finĉapon kun la supro de la intramedula najlo kaj malhelpas ĝin perdi en la genuo. Enigi la gviddraton tra la barela finĉapo en la proksiman finon de la najlo ankaŭ helpas gvidi la finkapon al ĝia ĝusta pozicio en la proksima fino de la intramedula najlo. Ĉe la fino de la proceduro, sterila sala solvo devas esti lavita por forigi iujn ajn ceterajn derompaĵojn.

04. Atentoj

Antaŭzorgoj por Kirurgiaj Operacioj

- En kazoj de antaŭekzistanta osteoartrito, limigita patela movo povas malhelpi kunan aliron. Incizo de la proksima parto de la mediala aŭ laterala subtengrupo de la mediala flanko faciligas enmeton de la trokaropinglo.

- Samflanka genuoprotezo ne estas strikta kontraŭindiko al suprapatela alpinglado. Rimarku, tamen, ke eble ne eblas aliri la kutiman deirpunkton de la proksimala tibia najlado.

- En frakturoj kun artika etendo, pliaj ŝraŭboj povas esti enmetitaj por senmovigi la artikan frakturkomponenton. Oni rekomendas, ke ĉi tiuj ŝraŭboj estu metitaj antaŭ la najla enmeto por eviti sekundaran movon de la artika frakturo.

Konsideroj pri Proksima Tibia Frakturo

Proksimaj tibiaj frakturoj estas la plej malfacilaj tibaj frakturoj por najli kaj postulas precizajn enirpunktojn (kiel priskribite supre). Ĉi tiuj frakturoj devas esti reduktitaj antaŭ najlado por kontraŭstari ajnajn deformajn fortojn kaj maksimumigi sukceson. En iuj kazoj, ĝuste poziciigi la tuŝitan membron en duon-etendita pozicio kaj akiri precizan enirpunkton kaj meti la najlon kun la medula kanalo en la koron kaj sagitalaj aksoj rezultigos taŭgan vicigon de la tibio post najlado.

Tamen, en la plej multaj kazoj, iu redukta manovro estas postulata por akiri kaj konservi kontentigan repoziciigon de ĉi tiuj frakturoj. Se la frakturlinio estas simpla kaj angula, simplaj pintaj restaraj krampoj aŭ koaptaj krampoj, metitaj perhaŭte, povas esti uzataj por akiri kaj konservi restarigilon dum najlado. Se la krampo estas neadekvata aŭ la fraktura ebeno ne pruntedonas sin al krampo, poleno aŭ blokado de ŝraŭboj povas helpi malhelpi movon kaj mispozicion (Figuro 15). Ĉi tiuj ŝraŭboj estas metitaj malantaŭ la dezirata najlopozicio sur la flanka vido kaj flanke al la dezirata najla pozicio sur la antaŭa-malantaŭa vido. Ĝusta lokigo de ĉi tiuj ŝraŭboj por bona restarigo povas esti malfacila.

Fig. 15 Ŝlosilŝraŭboj metitaj ĉe la ekstero de la dezirata najlovojo en la antaŭaj kaj malantaŭaj vidoj (a) kaj malantaŭ la dezirata najlovojo en la flanka vido (b) kontraŭagante la deformajn fortojn

Alia tre efika tekniko estas provizora fiksado de la frakturo en anatomia pozicio (Fig. 16). Kutime malgranda fragmenta tubforma plato kun du aŭ tri ununuraj kortikalaj ŝlosŝraŭboj tenos la frakturon reduktita dum radika kanalpreparo kaj najla enmeto. La plato kontrolos ambaŭ movojn. La plato devas esti lasita modloko tiel longe kiel ekzistas neniu fiksa interspaco por malhelpi la perdon de redukto kiu kutime okazas post platforigo. Ĉi tiu plato kun ununura kortika ŝraŭbo ne estas rigida kaj ne influos la relativan stabilecon de la najlo. La rekomencigita plattekniko povas esti uzata por kaj malfermitaj kaj fermitaj frakturoj.

Figuro 16 Malgranda ŝlosa plato kun ununura kortikala ŝraŭbo povas esti akirita kaj konservita en anatomia repozicio. Plejofte, la telero devas esti lasita surloke post najlado. a Komenca valga misformiĝo de proksima tibia frakturo. b Malgranda frakturplato kun ununura kortikala ŝraŭbo estas metita meze por akiri kaj konservi frakturrepoziciigon dum najlado. c La telero ne estas forigita post najlado ĉar ĝi provizas plian stabilecon

Misparaleligo, Danĝeroj kaj Komplikaĵoj

- Interoperacia movo de la Protekta Maniko povas rezultigi damaĝon al la kartilago kaj intra-artika genuostrukturoj (Figuro 17). La protekta maniko devas esti plene reenmetita.

- Malgranda kliniĝo de la Protekta Maniko povas pliseverigi la eltiron de la kapo de la frezilo. Fluoroskopio helpas identigi la problemon. Reĝustigo de la protekta maniko solvos la problemon (Fig. 18)

- Najla Ŝlosado: La enplantaĵo povas resti blokita en la metala maniko ĉe la proksima kurbo (Herzog-kurbo). Por fina najla enmeto, la metala tubo devas esti forigita, lasante nur la eksteran molan plastan manikon. Kiam la najlo estas batita, ĝi devas esti tute forigita denove kaj la enplantaĵo reenigita post forigo de la metala kanulo nur tra la plasta kanulo.

Figuro 17 Retiro de protekta maniko sen fluoroskopa observado povas konduki al genua vundo

Figuro 18 a Kliniĝo aŭ hazarda kliniĝo de la protekta envolvaĵo povas malhelpi la forigon de la frezilo, ĉar la frezila kapo povas bloki. b Fluoroskopa inspektado kun viciga korekto permesas forigon de la frezilokapo. c La frezilokapo povas esti forigita se la frezilokapo ne estas en loko. d La frezilokapo povas esti forigita se la frezilokapo ne estas en loko.

Referencoj

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar najlado de frakturoj de la tibio. Oper Orthop Traumatol. 2020 Okt;32(5):440-454.