टिबियल भंग, suprapatellar intramedullary नेल प्रविधि

टिबियल फ्र्याक्चरका लागि इन्ट्रामेड्युलरी नेलिङ प्रविधि: सुप्रापेटेलर मार्फत, घुँडाले २०-३०° मा फ्लेक्स गरिएको ट्रान्सआर्टिक्युलर दृष्टिकोण र इन्ट्रा-आर्टिक्युलर संरचनाहरू जोगाउन एक विशेष सुरक्षात्मक ट्यूब।

01.टिबियल इन्ट्रामेडुलरी नेलिङ: पहुँच र पङ्क्तिबद्धता, अघिल्लो घुँडा दुखाइ

टिबियल फ्र्याक्चरको इन्ट्रामेडुलरी नेलिङको लागि सर्जिकल पहुँच सही प्रविष्टि बिन्दु मार्फत इन्ट्रामेडुलरी नेलहरू घुसाउनको लागि महत्त्वपूर्ण छ, इन्ट्रा-आर्टिक्युलर घुँडा संरचनाहरूमा क्षति कम गर्न, र इष्टतम फ्र्याक्चर रिपोजिसनिङ र उचित नङ प्रविष्टि प्राप्त गर्न।

टिबियल स्टेम फ्र्याक्चरका लागि क्लासिक दृष्टिकोणहरू मध्य इन्फ्रापेटेलर वा प्यारापेटेलर दृष्टिकोणहरू हुन्। यद्यपि यी दृष्टिकोणहरू मध्य-भाग फ्र्याक्चरहरूको लागि संकेत गरिएको छ, पोस्टऑपरेटिभ भ्याल्गस, एन्टेरियर, वा सिन्डेस्मोटिक विकृतिहरू प्रायः प्रायः अधिक निकटतम भंगहरूमा देखा पर्दछ।

प्रक्सिमल टिबियल फ्र्याक्चरमा विकृतिको मुख्य कारण घुँडाको झुकावको समयमा क्वाड्रिसेप्स टेन्डन तान्नु र इम्प्लान्ट इन्सर्सनको क्रममा नेल टिप र पोस्टरियर टिबियल कोर्टेक्स बीचको मेकानिकल द्वन्द्वको कारणले हुने विकृति हो। प्याटेलाले सागिटल प्लेनमा नङको अक्षीय प्रवेशलाई पनि रोक्छ (चित्र 1a, b)। तसर्थ, बिन्दुमा प्रवेश गर्ने अर्को सामान्य विधि मध्यवर्ती पारापेटेलर चीरा मार्फत हो, जसले अलिकति मध्यवर्ती देखि पार्श्व नेल सम्मिलित गर्दछ (चित्र 1c र 2)। नङले फ्र्याक्चरको डिस्टल इन्ट्रामेडुलरी नहरमा प्रवेश गर्दा, प्रक्सिमल भाग एक्स्टोसिसमा झुकिन्छ (चित्र २)। अन्तमा, पूर्ववर्ती चेम्बर मांसपेशिहरु को आराम तनाव ectropion मा थोरै योगदान गर्दछ (चित्र 3)।

चित्र 1 a,b परम्परागत इन्फ्राप्याटेलर दृष्टिकोण प्रयोग गरेर, प्याटेलाले नेलको अक्षीय प्रवेशलाई रोक्छ, जसको परिणामस्वरूप पूर्ववर्ती एपिकल sagittal alignment र ectropion coronal alignment को सामान्य विकृति हुन्छ।

चित्र २ मेडियल प्यारापेटेलर चीराको माध्यमबाट प्रवेश बिन्दुमा पुग्दा पार्श्व नेल सम्मिलित गर्न अलिकति मध्यस्थ हुन्छ। जब कील फ्र्याक्चर (ए) मा मेड्युलरी नहरमा प्रवेश गर्छ, समीपस्थ भाग फ्लेयर (b) मा झुकिएको छ।

Fig. 3 पूर्ववर्ती मांसपेशी डिब्बा (a) को आराम तनाव एक सूक्ष्म अस्थानिक व्यवस्था (b) उत्पादन गर्दछ।

टिबियालाई थप विस्तारित स्थितिमा कील लगाउनाले गम्भीर इन्ट्राऑपरेटिभ घुँडा फ्लेक्सनसँग सम्बन्धित जटिलताहरूबाट बच्न मद्दत गर्दछ। यो प्रविधि Gelbke, Jakma et al द्वारा वर्णन गरिएको थियो। 2010 मा र हालैका वर्षहरूमा लोकप्रियता प्राप्त भएको छ किनभने टिबियालाई लगभग सीधा अंगको स्थितिमा कील लगाउनाले फ्र्याक्चर हेरफेर र रिपोजिसनिङलाई सरल बनाउँछ। फ्लोरोस्कोपी प्राविधिक रूपमा गर्न सजिलो भएको छ। सुप्रापेटेलर नेलिङको लागि फ्लोरोस्कोपी समय इन्फ्रापेटेलर नेलिङको तुलनामा उल्लेखनीय रूपमा छोटो भएको रिपोर्ट गरिएको छ। थप रूपमा, नेल सम्मिलित कोण (सागिटल प्लेनमा) टिबियाको अनुदैर्ध्य अक्षसँग यस दृष्टिकोणको साथ इन्फ्रापेटेलर नेलिङको तुलनामा अधिक समानान्तर छ; यसले नङको टिप र पोस्टरियर कोर्टेक्स बीचको मेकानिकल टकरावलाई रोक्छ, जसले गर्दा फ्र्याक्चर घटाउन सहज हुन्छ।

शल्यक्रियापछि घुँडाको दुखाइ एक प्रासंगिक समस्या हो। 50-70% फ्र्याक्चर भएका बिरामीहरूमा अघिल्लो घुँडाको दुखाइ रिपोर्ट गरिएको छ, केवल 30% बिरामीहरूले अन्तप्लेट हटाएपछि दुखाइबाट राहत पाएका छन्। प्याटेलर टेन्डन र होफाको फ्याट प्याडको पहुँच-सम्बन्धित दाग गठन पोस्टपोरेटिभ घुँडाको दुखाइको सम्भावित स्रोत भएको अनुमान गरिएको छ। थप रूपमा, suprapatellar दृष्टिकोणले सेफेनस स्नायुको प्याटेलर शाखाको शाखा विच्छेद गर्ने परम्परागत चीरालाई बेवास्ता गर्दछ, जसले अघिल्लो घुँडा सुन्न र सुस्त अनुभूति हुनबाट जोगाउँछ (चित्र 4)। क्वाड्रिसेप्स टेन्डनबाट नङ पार गर्दा, यसरी प्याटेलर टेन्डनलाई अक्षुण्ण राख्दा, पोस्टपोरेटिभ घुँडाको दुखाइको दरमा उल्लेखनीय रूपमा कमी आएको देखिन्छ।

चित्र 4 सेफेनस स्नायु र टिबियालिस ओब्लिक्वा नेलमा विभिन्न पहुँचहरू बीचको सम्बन्ध

प्रक्सिमल फ्र्याक्चरको अनुकूल नतिजाको कारण, क्लिनिकल अभ्यासमा संकेतहरू सबै फ्र्याक्चरहरूमा विस्तार गरिएको छ।

suprapatellar दृष्टिकोण मा intramedullary नेलिङ संग सम्भावित समस्याहरु:

- घुँडाको जोर्नीमा रिमिङ फोहोर छोड्न सक्छ। यद्यपि, रेट्रोग्रेड फेमोरल नेलिङको साथ क्लिनिकल अनुभवले कुनै छोटो वा दीर्घकालीन प्रतिकूल प्रभावहरू देखाएको छैन।

- फ्र्याक्चर निको भएपछि इम्प्लान्ट कसरी हटाइन्छ? यद्यपि यो एक suprapatellar दृष्टिकोण मार्फत एक intramedullary नेल हटाउन प्राविधिक रूपमा सम्भव छ, यो प्रविधिको माग छ र धेरै सर्जनहरू infrapatellar दृष्टिकोण मार्फत एक intramedullary नेल हटाउन रुचाउँछन्।

02. suprapatellar intramedullary नेल कहिले प्रयोग गर्नुपर्छ?

फाइदाहरू

- अर्ध-विस्तारित घुँडाको स्थितिले फ्र्याक्चर हेरफेर र मांसपेशी बलहरूलाई आराम गरेर नङ सम्मिलित गर्दा र अवधारणलाई कम गर्न सुविधा दिन्छ।

- परम्परागत प्रविधिको तुलनामा समीपस्थ, सेगमेन्टल, र डिस्टल फ्र्याक्चरको पोस्टअपरेटिभ विकृतिको कम जोखिम

- नेलिङ प्राविधिक रूपमा प्रदर्शन गर्न सजिलो छ

- नेलिङ एक 'एकल सर्जन प्रक्रिया' को रूपमा सम्भव छ।

- फ्लोरोस्कोपी समय घट्यो

- प्याटेलर टेन्डनमा कुनै क्षति हुँदैन र नेलिङ पछिको घुँडाको दुखाइको कम घटनाहरू

- बहु-टोली प्रक्रियामा प्रदर्शन गर्न सजिलो, पोलिट्रामा जस्तै।

बेफाइदाहरू

- घुँडा कार्टिलेज र अन्य इन्ट्रा-आर्टिक्युलर संरचनाहरूमा क्षतिको जोखिम

- घुँडाको संक्रमणको जोखिम बढ्छ

- प्रत्यारोपण हटाउन फरक दृष्टिकोण आवश्यक हुन सक्छ

संकेतहरू

- प्रोक्सिमल टिबियाको एक्स्ट्रा-आर्टिक्युलर फ्र्याक्चर (टाइप AO 41A)

- टिबियल डायफिसिसको साधारण कम्युनिटेड फ्र्याक्चर (टाइप AO 42A-C)

- सेगमेन्टल टिबियल डायफिसिस फ्र्याक्चर (टाइप AO 42C)

- डिस्टल टिबियाको एक्स्ट्रा-आर्टिक्युलर र साधारण इन्ट्रा-आर्टिक्युलर डिस्टल एक्सटेन्सन फ्र्याक्चर (प्रकार AO 43A र C1)

- तैरिरहेको घुँडा

विरोधाभासहरू

- संयुक्त संक्रमणको बढ्दो जोखिमको कारण टिबियाको गुस्टिलो ग्रेड 3C खुला फ्र्याक्चर, यद्यपि खुल्ला भंगहरूमा संयुक्त संक्रमणको बढ्दो जोखिम रिपोर्ट गरिएको छैन।

- suprapatellar क्षेत्रमा गम्भीर नरम ऊतक आँसु, दूषित वा संक्रमण

- इप्सिलेटरल घुँडा प्रोस्थेसिस (सापेक्ष विरोधाभास)

- घुँडा फ्यूजन

- घुँडा हाइपरएक्सटेन्सन > 20°

- नेल एन्ट्री बिन्दु समावेश भएको इप्सिलेटरल टिबियल पठार फ्र्याक्चर एक सापेक्ष contraindication हो

- प्रत्यारोपणहरूले नङ प्रवेश बिन्दुमा अवरोध गर्दछ

- इप्सिलेटरल पटेला फ्र्याक्चर (सापेक्ष विरोधाभास)

03. सर्जिकल विधिहरू

① शारीरिक स्थिति र परिप्रेक्ष्य

चित्र 5 विरामी रेडियोलुसेन्ट टेबलमा सुतेको छ जसले स्प्लिट-खुट्टा स्थितिलाई अनुमति दिन्छ। भाँचिएको अंगलाई खुल्ला रूपमा झुण्ड्याइन्छ र घुँडाको जोर्नी (a) मुनि 10-30° घुँडाको झुकाव प्राप्त गर्न स्क्रोल राखिन्छ। 

(b) C-आर्म विपरित छेउमा राखिएको छ। पार्श्व स्थितिमा उचित इमेजिङ सुनिश्चित गर्न अप्रभावित खुट्टा तेर्सोबाट 10-30° तल राखिएको छ।

②दायाँ सुई प्रविष्टि बिन्दु फेला पार्नुहोस्

चित्र 6 यो दृष्टिकोण प्याटेलाको शाफ्ट, टिबियल ट्यूबरोसिटी, र अग्रगामी टिबियल कोर्टेक्स द्वारा चिन्हित गरिएको छ। 2 सेन्टीमिटर लामो छालाको चीरा 1-1.5 सेन्टीमिटर प्याटेलाको उच्च आधारको नजिक बनाइन्छ। क्वाड्रिसेप्स टेन्डन पर्दाफास हुन्छ र टेन्डन फाइबरको दिशामा मध्यरेखा अनुदैर्ध्य चीरा बनाइन्छ। सुप्रापेटेलर रिसेस खोलिएको छ र सर्जनको औंलाहरू पहुँचको सहजताको मूल्याङ्कन गर्न प्याटेलाको तलबाट घुँडाको जोर्नीमा प्रवेश गर्छन्। अंगको थोरै विस्तारले घुँडाको क्यापमा पहुँच गर्न सजिलो बनाउन सक्छ। प्याटेलाको थोरै उचाइको लागि ल्यान्जेनबेक रिट्र्याक्टरको सम्मिलनले पनि पहुँच बढाउन सक्छ। यदि संयुक्त ठाउँ धेरै साँघुरो छ र उपकरणहरू गाह्रो छ भने, मध्यवर्ती वा पार्श्व समर्थन ब्यान्डलाई एक छेउमा अर्ध-विघटन गर्नको लागि यसको नजिक छेउछाउ गर्न सकिन्छ।

③ कार्टिलेज को संरक्षण

चित्र 7 सर्जिकल-सम्बन्धित चोटबाट पेटेलोफेमोरल कार्टिलेजको सुरक्षा सर्जिकल प्रक्रियाको मुख्य लक्ष्यहरू मध्ये एक हो। तसर्थ, इन्स्ट्रुमेन्ट र नेल इन्सर्सन गर्दा सुरक्षात्मक आस्तीनहरू प्रयोग गर्नुपर्छ। ट्रान्सार्टिक्युलर पहुँचका लागि उपकरणहरूमा इन्सर्सन ह्यान्डलहरू, बाह्य (नरम) र आन्तरिक (मेटल) सुरक्षात्मक आस्तीनहरू, ट्रोकार पिनहरू, र छिद्रयुक्त तार गाइडहरू समावेश छन्। trocar पिन, र एक छिद्रपूर्ण तार गाइड। ट्रोकार सुईलाई सुरक्षात्मक आस्तीन र इन्सर्सन ह्यान्डलसँग भेला गरिन्छ।b माउन्टिङ ह्यान्डल पार्श्व भेन्टिलेसन प्वालहरूसँग। सम्मिलित ह्यान्डलको माथिको नबले ह्यान्डल असेंबलीको आकस्मिक विच्छेदनलाई रोक्छ

④ गाइडवायर घुसाउनुहोस् र स्थिति समायोजन गर्नुहोस्

चित्र 8a ह्यान्डल एसेम्ब्लीलाई प्याटेलोफेमोरल जोइन्ट मार्फत टिबियामा इच्छित प्रविष्टि बिन्दु तर्फ प्याटेलाको मुनि सम्मिलित गरिएको छ (चित्र 9)। धेरै जसो अवस्थामा, प्याटेला साधन सम्मिलनको समयमा अलिकति मध्यवर्ती वा पार्श्व रूपमा सर्छ। patellofemoral संयुक्त मा ग्रूभ सामान्यतया trocar सुई स्वचालित रूपमा सही स्थितिमा मार्गदर्शन गर्दछ।

Fig. 8b फ्लोरोस्कोपी प्रयोग गरेर दुबै विमानहरूमा स्थिति पुष्टि गरियो र आवश्यक भएमा सुधार गरियो। त्यसपछि ट्रोकार सुईलाई छिद्रयुक्त गाइडवायरले प्रतिस्थापित गरिन्छ, गाइडवायरको केन्द्रको प्वालबाट गुज्रने गाइडवायर र जसको टिपलाई सही स्थिति सुनिश्चित गर्न प्रोक्सिमल टिबियल मेटाफिसिसमा सम्मिलित गरिन्छ।

चित्र 8c जब गाइडवायर सबोप्टिमल स्थितिमा हुन्छ, दोस्रो गाइडवायर झरझरा गाइडवायर मार्फत राम्रो स्थितिमा थोरै समायोजन गर्न प्रयोग गर्न सकिन्छ, अधिकतम 4.3 एमएम सम्म एक विकल्पको रूपमा, गाइडवायरसँग सुरु गर्न र यसलाई प्रवेशको इष्टतम बिन्दुमा बिना सहायता राख्न सजिलो हुन सक्छ। गाइडवायरको साथ इन्सर्सन इन्स्ट्रुमेन्ट त्यसपछि गाइडवायरमा स्लाइड हुन्छ।

⑤ मेडुला ओब्लोन्गाटाको विस्तार

Fig. 9a आदर्श प्रवेश बिन्दुबाट मेड्युलरी गुहा खोल्नु शल्यक्रिया प्रक्रियाको एक महत्वपूर्ण चरण हो। एन्टेरोपोस्टेरियर प्लेनमा, यो पार्श्व टिबियल स्परको मध्यवर्ती पक्ष हो। पार्श्व समतलमा, सही प्रविष्टि बिन्दु आर्टिकुलर सतह र पूर्ववर्ती कोर्टेक्स बीचको संक्रमणमा अवस्थित छ।

चित्र 9b गाइडवायरको सही स्थिति एन्टेरोपोस्टेरियर प्लेनमा टिबियल अक्षसँग मिल्दोजुल्दो छ र पार्श्व प्रक्षेपणमा सम्भव भएसम्म पूर्ववर्ती कोर्टेक्सको समानान्तर नजिक छ। गाइडवायर पछाडी सार्न जान्छ।

चित्र 9c पिन वा नेललाई सही रूपमा सम्मिलित गर्न नसकिने अवस्थामा, नेल वा पिनलाई रोक्दा नेललाई सही स्थितिमा मार्गदर्शन गर्न मद्दत गर्दछ। 

जब गाइडवायर वा नेल हड्डीको अनुदैर्ध्य अक्षसँग समानान्तर केन्द्रित हुन नसक्ने वा नङ घुसाउने क्रममा एक वा दुवै प्लेनमा फ्र्याक्चर मिसालाइनमेन्ट रहँदा फराकिलो मेटाफिसिल क्षेत्रमा अवरोध गर्ने नेलहरू प्रयोग गरिन्छ।

चित्र 10 यस चरणमा, 3.2 एमएम गाइड तार प्रयोग गरेर ह्यान्डल एसेम्बलीलाई फेमोरल कन्डाइलमा सुरक्षित गर्न सिफारिस गरिन्छ। यसले टिबिया बाहिर निस्कन विधानसभा रोक्छ।

चित्र 11 12.0 मिमी खोक्रो ड्रिल बिट आन्तरिक सुरक्षात्मक आस्तीन मार्फत र हड्डीमा गाइडवायर मार्फत तल राखिएको छ। मेडुलरी नहर 8-10 सेन्टिमिटरको गहिराइमा ड्रिल गरेर खोलिन्छ र बल-एन्डेड गाइडवायर प्रोक्सिमल टिबियामा घुसाइन्छ।

⑥ फ्र्याक्चर घटाउने

चित्र 12a यस चरणमा, हामी फ्र्याक्चर रिसेट गर्छौं।

चित्र 12b फ्र्याक्चरको स्थान र यसको मोर्फोलोजीमा निर्भर गर्दै, उचित पङ्क्तिबद्धता प्राप्त गर्न विभिन्न प्रकारका घटाउने उपकरणहरू जस्तै पर्क्यूटेनियस क्लिपहरू, रिट्र्याक्टरहरू, सानो टुक्रा प्लेटहरू, र ब्लकिङ स्क्रूहरू प्रयोग गर्न सकिन्छ। प्रोक्सिमल टिबियल फ्र्याक्चर रिडक्सनमा, कहिलेकाहीँ अतिरिक्त प्रत्यारोपणको मद्दतले पनि, ड्रिलिंग गरेर मेडुलरी नहर खोल्नु अघि। रीमिङ रड डिस्टल रूपमा उन्नत हुन्छ र डिस्टल टिबियल मेटाफिसिसको केन्द्रमा घुसाइन्छ। रिपोजिसन पछि, नेलको लम्बाइ र व्यास निर्धारण गरिन्छ। आवश्यक भएमा, टिबियल नहरलाई ०.५ एमएम इन्क्रिमेन्टमा रिमिङ गरेर इच्छित व्यासमा विस्तार गर्नुहोस्। सुरक्षात्मक आस्तीन ह्यान्डलमा खोल्दा रीमिङको क्रममा जोइन्टबाट मलबेलाई फ्लश गर्न र सक्शन गर्न अनुमति दिन्छ। यदि सम्भव छ भने, यो सिफारिस गरिएको छ कि न्यूनतम 10 मिमी व्यासको नङ प्रयोग गर्न सकिन्छ। यस प्रकारको नङका लागि 5.0 एमएम लकिङ बोल्ट राम्रो नङका लागि प्रयोग गरिएको 4.0 एमएम लकिङ बोल्ट भन्दा विफलताको लागि बढी प्रतिरोधी छ। Intramedullary नङ को लम्बाई सामान्यतया एक फ्लोरोस्कोपिक शासक संग निर्धारित गरिन्छ।

⑦Intramedullary नेल घुसाउनुहोस्

चित्र 13a फ्लोरोस्कोपी अन्तर्गत रीमिङ रड मार्फत नङ घुसाउने। ध्यान दिनुहोस् कि suprapatellar नेल को लागी सम्मिलित ह्यान्डल infrapatellar नेल को लागी भन्दा लामो छ किनभने छाला चीरा देखि tibial नेल प्रवेश बिन्दु सम्मको दूरी पनि लामो छ।

चित्र 13b कृपया ध्यान दिनुहोस् कि इन्ट्रामेडुलरी नेलको प्रक्सिमल छेउमा रहेको बेन्ड (हर्जोग कर्भ) आन्तरिक धातु सुरक्षात्मक आस्तीन मार्फत सम्मिलित गर्न सकिँदैन। तसर्थ, नङ घुसाउनु अघि ह्यान्डल एसेम्बलीबाट आन्तरिक सुरक्षात्मक आस्तीन हटाउनु पर्छ (b; खण्ड 'त्रुटिहरू, खतराहरू र जटिलताहरू' हेर्नुहोस्)। पूर्ववर्ती-पोस्टरियर र पार्श्व दृश्यहरूमा इन्ट्रामेडुलरी नेलको अन्तिम स्थिति जाँच गर्नुहोस्। रिमिङ रड हटाउनुहोस्। यदि नेल बदल्न आवश्यक छ भने, रीमिङ रडलाई ठाउँमा छोड्नुहोस् र रडमा नयाँ कील घुसाउनुहोस्। सम्मिलित ह्यान्डलमा 5 मिमी चिन्हहरूले प्रक्सिमल टिबिया (चित्र 14) मा प्रत्यारोपणको सम्मिलनको गहिराइलाई संकेत गर्दछ। (चित्र 14)

⑧ डिस्टल र प्रोक्सिमल लक

चित्र 14a प्रोक्सिमल र डिस्टल लकिङ कन्फिगरेसन विशिष्ट फ्र्याक्चर विशेषताहरूमा निर्भर गर्दछ। प्रक्सिमल लक एक लक्ष्य हात संग पूरा गर्न सकिन्छ। डिस्टल लकिङ फ्रीह्यान्ड वा रेडियोपेक ड्रिल गाइडको प्रयोग गरेर पूरा हुन्छ। वैकल्पिक रूपमा, अन्त टोपी प्रयोग गर्न सकिन्छ, जसले हड्डीलाई इन्ट्रामेडुलरी नेलको प्रक्सिमल छेउमा बढ्नबाट रोक्छ र इम्प्लान्टलाई पछि हटाउन मद्दत गर्दछ। विशेष गरी, उपयुक्त लम्बाइको अन्तिम टोपीहरू प्रयोग गर्दा अधिक-सम्मिलित नङहरू हटाउन सजिलो हुन्छ। अन्तिम टोपीको इच्छित लम्बाइ ह्यान्डलमा चिन्ह घुसाएर वा लक्ष्य हात मार्फत गाइड तार घुसाएर मापन गरिन्छ।

चित्र 14b गाइडवायरको टिपले इन्ट्रामेडुलरी नेलको निकटतम स्थितिलाई संकेत गर्दछ। नङमा लक्ष्य गर्ने हात जोड्ने स्क्रूलाई अन्तिम टोपी घुसाउन हटाउनु पर्छ। अन्त टोपी सम्मिलन ह्यान्डलको ब्यारेल मार्फत जान्छ। सम्मिलित ह्यान्डल ठाउँमा रहन्छ। यसले अन्त टोपीलाई इन्ट्रामेडुलरी नेलको शीर्षसँग पङ्क्तिबद्ध गर्दछ र यसलाई घुँडामा हराउनबाट रोक्छ। नेलको प्रक्सिमल छेउमा ब्यारेल एन्ड क्यापको माध्यमबाट गाइडवायर घुसाउनुले पनि इन्ट्रामेडुलरी नेलको प्रक्सिमल छेउमा अन्तिम क्यापलाई यसको उचित स्थानमा मार्गदर्शन गर्न मद्दत गर्दछ। प्रक्रियाको अन्त्यमा, कुनै पनि बाँकी मलबे कणहरू धुन एक बाँझ नमकीन समाधान कुल्ला गर्नुपर्छ।

04. सावधानी

सर्जिकल अपरेशनका लागि सावधानीहरू

- पहिले अवस्थित ओस्टियोआर्थराइटिसको अवस्थामा, प्रतिबन्धित प्याटेलर गतिले संयुक्त पहुँचलाई रोक्न सक्छ। मध्यवर्ती पक्षबाट मध्यवर्ती वा पार्श्व समर्थन ब्यान्डको प्रक्सिमल भागको चीराले ट्रोकार पिन सम्मिलित गर्न सुविधा दिन्छ।

- एक ipsilateral घुँडा प्रोस्थेसिस suprapatellar पिनिंग को लागी एक सख्त विरोधाभास होइन। ध्यान दिनुहोस्, तथापि, प्रोक्सिमल टिबियल नेलिङ प्रक्रियाको सामान्य सुरूवात बिन्दुमा पहुँच गर्न सम्भव नहुन सक्छ।

- आर्टिकुलर एक्स्टेन्सन भएको फ्र्याक्चरमा, आर्टिकुलर फ्र्याक्चर कम्पोनेन्टलाई स्थिर गर्न थप स्क्रूहरू सम्मिलित गर्न सकिन्छ। यो सिफारिस गरिएको छ कि यी पेंचहरू नङ सम्मिलित गर्नु अघि राखिएको छ ताकि आर्टिक्युलर फ्र्याक्चरको माध्यमिक विस्थापनबाट बच्न।

समीपस्थ टिबिया फ्र्याक्चर विचार

प्रोक्सिमल टिबियल फ्र्याक्चरहरू सबैभन्दा गाह्रो टिबियल फ्र्याक्चरहरू हुन् र सटीक प्रविष्टि बिन्दुहरू चाहिन्छ (माथि वर्णन गरिए अनुसार)। यी फ्र्याक्चरहरू कुनै पनि विकृत शक्तिहरूको प्रतिरोध गर्न र सफलतालाई अधिकतम बनाउन नेल लगाउनु अघि कम गरिनु पर्छ। कतिपय अवस्थामा, प्रभावित अंगलाई अर्ध-विस्तारित स्थितिमा सही रूपमा राखेर र सटीक प्रवेश बिन्दु प्राप्त गर्न र मेड्युलरी नहरको साथ कोरोनल र साजिटल अक्षहरूमा कील राख्नाले टिबियाको उचित पङ्क्तिबद्धतामा परिणाम हुन्छ।

यद्यपि, धेरैजसो अवस्थामा, यी फ्र्याक्चरहरूको सन्तोषजनक रिपोजिसन प्राप्त गर्न र कायम राख्न केही घटाउने चालहरू आवश्यक हुन्छ। यदि फ्र्याक्चर लाइन सरल र कोण छ भने, साधारण पोइन्ट रिसेटिङ क्ल्याम्पहरू वा कोप्टेशन क्ल्याम्पहरू, पर्कुटेनियस रूपमा राखिएको छ, नेलिङको समयमा रिसेट प्राप्त गर्न र कायम राख्न प्रयोग गर्न सकिन्छ। यदि क्ल्याम्प अपर्याप्त छ वा फ्र्याक्चर प्लेनले क्ल्याम्पिङलाई उधारो दिँदैन भने, परागकण वा ब्लकिङ स्क्रूले विस्थापन र खराब स्थितिलाई रोक्न मद्दत गर्न सक्छ (चित्र 15)। यी स्क्रूहरू पार्श्व दृश्यमा वांछित नेल स्थितिको पछाडि र पूर्ववर्ती-पोस्टरियर दृश्यमा इच्छित नेल स्थितिमा पार्श्व राखिन्छन्। राम्रो रिसेटको लागि यी स्क्रूहरूको उचित प्लेसमेन्ट चुनौतीपूर्ण हुन सक्छ।

Fig. 15 अगाडि र पछाडिको दृश्यमा इच्छित नेल मार्गको बाहिरी भागमा राखिएको लकिङ स्क्रूहरू (a) र छेउको दृश्यमा इच्छित नेल पथको पछाडि (b) विरूपण बलहरूको प्रतिरोध गर्दै

अर्को धेरै प्रभावकारी प्रविधि शारीरिक स्थिति (चित्र 16) मा फ्र्याक्चरको अस्थायी निर्धारण हो। सामान्यतया दुई वा तीन सिंगल कोर्टिकल लकिङ स्क्रू भएको सानो टुक्रा ट्युबुलर प्लेटले रुट नहरको तयारी र नेल इन्सर्सनको क्रममा फ्र्याक्चरलाई कम राख्छ। प्लेटले दुवै विस्थापनलाई नियन्त्रण गर्नेछ। प्लेटलाई खाली ठाउँमा छोडिनुपर्छ जबसम्म प्लेट हटाइएपछि सामान्यतया हुने कमीको हानि रोक्नको लागि कुनै निश्चित अन्तर छैन। एकल कोर्टिकल स्क्रूको साथ यो प्लेट कठोर छैन र नेलको सापेक्ष स्थिरतालाई असर गर्दैन। रिसेट प्लेट प्रविधी खुल्ला र बन्द दुवै भंग लागि प्रयोग गर्न सकिन्छ।

चित्र 16 एकल कोर्टिकल स्क्रूको साथ सानो लक प्लेट प्राप्त गर्न सकिन्छ र शारीरिक रिपोजिसनमा कायम राख्न सकिन्छ। धेरैजसो अवस्थामा, प्लेटलाई नेल लगाएपछि ठाउँमा छोडिनुपर्छ। प्रोक्सिमल टिबियल फ्र्याक्चरको प्रारम्भिक भल्गस विकृति। b एकल कोर्टिकल स्क्रू भएको सानो फ्र्याक्चर प्लेट नेलिङको समयमा फ्र्याक्चर रिपोजिसनिङ प्राप्त गर्न र कायम राख्न मध्यस्थ रूपमा राखिन्छ। c नेल लगाएपछि प्लेट हटाइँदैन किनभने यसले थप स्थिरता प्रदान गर्दछ

गलत संरेखण, खतराहरू र जटिलताहरू

- प्रोटेक्टिभ स्लीभको इन्ट्राऑपरेटिभ विस्थापनले कार्टिलेज र इन्ट्रा-आर्टिक्युलर घुँडाको संरचनामा क्षति पुर्‍याउन सक्छ (चित्र 17)। सुरक्षात्मक आस्तीन पूर्ण रूपमा पुन: घुसाउनु पर्छ।

- प्रोटेक्टिभ स्लीभको हल्का झुकावले रीमरको टाउको निकासी बढाउन सक्छ। फ्लोरोस्कोपीले समस्या पहिचान गर्न मद्दत गर्छ। सुरक्षात्मक आस्तीनको पुन: समायोजनले समस्या समाधान गर्नेछ (चित्र 18)

- नेल लक-अप: इम्प्लान्ट प्रक्सिमल बेन्ड (हर्जोग कर्भ) मा धातुको आस्तीनमा अड्किन सक्छ। अन्तिम नङ घुसाउनको लागि, धातुको ट्यूबलाई बाहिरी नरम प्लास्टिकको आस्तीन मात्र छोडेर हटाउन आवश्यक छ। जब कील अड्किन्छ, यसलाई फेरि पूर्ण रूपमा हटाउन आवश्यक छ र प्लास्टिकको क्यानुलाबाट मात्र धातु क्यानुला हटाएपछि इम्प्लान्टलाई पुन: हाल्नु पर्छ।

चित्र 17 फ्लोरोस्कोपिक अवलोकन बिना सुरक्षात्मक आस्तीन निकासीले घुँडाको चोट निम्त्याउन सक्छ

चित्र 18 सुरक्षात्मक आवरणको झुकाव वा आकस्मिक झुकावले रीमर हटाउने कार्यमा हस्तक्षेप गर्न सक्छ, किनकि रीमरको टाउको जाम हुन सक्छ। b पङ्क्तिबद्ध सुधारको साथ फ्लोरोस्कोपिक निरीक्षणले रिमर टाउको हटाउन अनुमति दिन्छ। c यदि रिमर टाउको ठाउँमा छैन भने रिमर टाउको हटाउन सकिन्छ। d यदि रिमर टाउको ठाउँमा छैन भने रिमर टाउको हटाउन सकिन्छ।

सन्दर्भहरू

हेस्म्यान एमएच, बुहल एम, फिन्केमेयर सी, खौरी ए, मोशेफ आर, ब्लाउथ एम। सुप्रापेटेलर टिबियाको फ्र्याक्चरको नेलिङ। Oper Orthop Traumatol। अक्टोबर २०२०; ३२(५): ४४०-४५४।