Gãy xương chày, kỹ thuật làm móng không nội bào

Kỹ thuật đóng đinh không thể kiểm soát được cho gãy xương chày: Thông qua một cách tiếp cận siêu âm, chuyển tiếp với đầu gối uốn cong ở 20-30 ° và một ống bảo vệ cụ thể để bảo vệ các cấu trúc nội khớp.

01.Tibial Intrickullary đóng đinh: truy cập và căn chỉnh, đau đầu gối trước

Truy cập phẫu thuật cho đóng đinh xương chày là rất quan trọng để chèn móng tay thông qua điểm vào chính xác, để giảm thiểu thiệt hại cho các cấu trúc đầu gối nội khớp và để đạt được sự tái định vị gãy xương tối ưu và nhập khẩu đúng.

Các phương pháp tiếp cận cổ điển cho gãy xương chày là các phương pháp tiếp cận infrapatellar hoặc parapatellar trung bình. Mặc dù các phương pháp này được chỉ định cho các gãy xương giữa, Valgus sau phẫu thuật, biến dạng trước hoặc syndesmotic thường xảy ra trong các gãy xương gần hơn.

Nguyên nhân chính của sự sai lệch trong gãy xương chày gần là biến dạng gây ra bằng cách kéo gân cơ tứ đầu trong quá trình uốn cong đầu gối và xung đột cơ học giữa đầu móng và vỏ não sau khi đặt cấy ghép. Các xương bánh chè cũng ngăn chặn sự xâm nhập của móng tay trong mặt phẳng sagittal (Hình 1a, b). Do đó, một phương pháp phổ biến khác để đi vào điểm là thông qua một vết rạch parapatellar trung gian, dẫn đến việc chèn móng hơi trung gian đến trung gian (Hình 1C và 2). Khi móng đi vào kênh có khung ở xa bị gãy, phần gần được nghiêng thành một exostosis (Hình 2). Cuối cùng, sự căng thẳng nghỉ ngơi của các cơ buồng trước đóng góp một chút vào chứng chỉ (Hình 3).

Hình 1 A, B Sử dụng phương pháp tiếp cận infrapatellar thông thường, xương bánh chè ngăn chặn sự xâm nhập của móng, dẫn đến biến dạng chung của căn chỉnh sagittal apical và căn chỉnh coronal extropion.

Hình 2 tiếp cận điểm vào thông qua một vết rạch parapatellar trung gian dẫn đến chèn móng hơi trung gian đến bên. Khi móng đi vào kênh tủy xa đến gãy (a), phần gần được nghiêng thành một ngọn lửa (b)

Hình 3 Căng thẳng nghỉ ngơi của khoang cơ trước (a) tạo ra sự sắp xếp ngoài tử cung tinh tế (b)

Đóng đinh xương chày vào vị trí mở rộng hơn giúp tránh các biến chứng liên quan đến uốn cong đầu gối nghiêm trọng trong phẫu thuật. Kỹ thuật được mô tả bởi Gelbke, Jakma et al. Năm 2010 và đã trở nên phổ biến trong những năm gần đây bởi vì đóng đinh xương chày ở vị trí chi gần như đơn giản đơn giản hóa việc thao tác và định vị lại gãy xương. Nội soi huỳnh quang đã trở nên dễ dàng hơn về mặt kỹ thuật để thực hiện. Thời gian huỳnh quang cho việc đóng đinh suprapatellar đã được báo cáo là ngắn hơn đáng kể so với đóng đinh infrapatellar. Ngoài ra, góc chèn móng (trong mặt phẳng sagittal) song song với trục dọc của xương chày với phương pháp này so với việc đóng đinh infrapatellar; Điều này ngăn chặn cuộc đụng độ cơ học giữa đầu móng và vỏ sau, do đó tạo điều kiện giảm gãy xương.

Đau đầu gối sau phẫu thuật là một vấn đề liên quan. Đau đầu gối trước đã được báo cáo ở 50-70% bệnh nhân bị gãy xương, chỉ với 30% bệnh nhân bị giảm đau sau khi loại bỏ tấm cuối. Sự hình thành sẹo liên quan đến truy cập của gân xương bánh chè và miếng đệm béo của Hoffa được ước tính là một nguồn đau đầu gối sau phẫu thuật tiềm năng. Ngoài ra, cách tiếp cận suprapatellar tránh được đường rạch truyền thống cắt đứt nhánh của nhánh xương bánh chè của dây thần kinh saphenous, tránh bị tê đầu gối trước và cảm giác mờ nhạt (Hình 4). Vượt qua móng qua gân cơ tứ đầu, do đó khiến gân xương bánh chè nguyên vẹn, dường như làm giảm đáng kể tỷ lệ đau đầu gối sau phẫu thuật.

Hình 4 Mối quan hệ giữa dây thần kinh saphenous và các tiếp cận khác nhau đối với móng tay của xương chày

Do kết quả thuận lợi của gãy xương gần, các chỉ định trong thực hành lâm sàng đã được mở rộng cho tất cả các gãy xương.

Các vấn đề tiềm ẩn với việc đóng đinh nội tâm trong cách tiếp cận suprapatellar:

- Có thể để lại các mảnh vụn ở khớp gối. Tuy nhiên, kinh nghiệm lâm sàng với đóng đinh đùi ngược đã không cho thấy bất kỳ tác dụng phụ ngắn hạn hoặc dài hạn.

- Cấy ghép được loại bỏ như thế nào sau khi gãy xương đã lành? Mặc dù về mặt kỹ thuật là khả thi để loại bỏ một chiếc đinh có khung thông qua cách tiếp cận siêu âm, nhưng kỹ thuật này là đòi hỏi và hầu hết các bác sĩ phẫu thuật thích loại bỏ một chiếc đinh có khung thông qua cách tiếp cận infrapatellar.

02. Khi nào nên sử dụng Nail Suprapatellar Nail có thể được sử dụng?

Thuận lợi

- Vị trí đầu gối bán mở rộng tạo điều kiện cho các thao tác và giảm gãy xương bằng cách thư giãn lực cơ và giữ chân trong quá trình chèn móng.

- Nguy cơ sai lệch sau phẫu thuật thấp hơn của các gãy xương gần, phân đoạn và xa

- Đóng đinh về mặt kỹ thuật dễ thực hiện hơn

- Đóng đinh là khả thi như một thủ tục bác sĩ phẫu thuật đơn '.

- Giảm thời gian nội soi

- Không có thiệt hại cho gân bánh chè và ít tỷ lệ mắc đau đầu gối sau giường trước

- Dễ thực hiện hơn trong một quy trình đa đội, như với polytrauma.

Bất lợi

- Nguy cơ bị tổn thương sụn đầu gối và các cấu trúc nội khớp khác

- Tăng nguy cơ nhiễm trùng đầu gối

- Loại bỏ cấy ghép có thể yêu cầu một cách tiếp cận khác

Chỉ định

- Gãy xương ngoài khớp của xương chày gần (loại AO 41A)

- Gãy xương đơn giản của cơ hoành (loại AO 42A-C)

- Gãy cơ xương chày phân đoạn (loại AO 42C)

-

- Đầu gối nổi

Chống chỉ định

- Gustilo lớp 3c gãy xương chày do tăng nhiễm trùng khớp, mặc dù nguy cơ nhiễm trùng khớp đã không được báo cáo trong gãy xương mở

- Nước mắt, ô nhiễm hoặc nhiễm trùng mô mềm nghiêm trọng ở vùng Suprapatellar

- Bộ phận giả đầu gối (chống chỉ định tương đối)

- Hợp nhất đầu gối

- Hạ sinh đầu gối> 20 °

- Gãy xương cao nguyên xương chày liên quan đến điểm vào móng tay là một chống chỉ định tương đối

- Cấy ghép cản trở điểm vào móng tay

- Gãy xương bánh chè ở ipsilals (chống chỉ định tương đối)

03. Phương pháp phẫu thuật

① Vị trí và quan điểm cơ thể

Hình. 5 Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn phóng xạ cho phép vị trí chia chân. Các chi bị gãy được treo tự do và một cuộn được đặt dưới khớp gối (a) để đạt được 10-30 ° uốn cong đầu gối 

(b). C-Arm được đặt ở phía đối diện. Chân không bị ảnh hưởng được hạ 10-30 ° từ ngang để đảm bảo hình ảnh thích hợp ở vị trí bên.

②find đúng điểm vào kim

Hình 6 Cách tiếp cận này được đánh dấu bằng trục của xương bánh chè, ống chày và vỏ não trước. Một vết rạch da dọc 2 cm được thực hiện 1-1,5 cm gần với cơ sở vượt trội của xương bánh chè. Gân tứ đầu được lộ ra và đường rạch dọc đường giữa được thực hiện theo hướng của sợi gân. Khoa suprapatellar được mở và ngón tay của bác sĩ phẫu thuật đi vào khớp gối từ bên dưới xương bánh chè để đánh giá dễ tiếp cận. Phần mở rộng nhỏ của chi có thể tạo điều kiện truy cập vào xương bánh chè. Việc chèn một cây rút lại Langenbeck cho độ cao của xương bánh chè cũng có thể tăng cường quyền truy cập. Nếu không gian chung rất hẹp và thiết bị khó khăn, dải hỗ trợ trung gian hoặc bên có thể được đặt gần với nó để bán xương bánh chè ở một bên.

Phản đối sụn

Hình 7 Bảo vệ sụn xương bánh chè khỏi chấn thương liên quan đến phẫu thuật là một trong những mục tiêu chính của thủ tục phẫu thuật. Do đó, tay áo bảo vệ phải được sử dụng trong quá trình chèn dụng cụ và móng tay. Một dụng cụ để truy cập transiticular bao gồm tay cầm chèn, tay áo bảo vệ bên ngoài (mềm) và bên trong (kim loại), chân trocar và hướng dẫn dây xốp. Kim Trocar được lắp ráp với tay áo bảo vệ và tay cầm chèn. Tay cầm lắp với các lỗ thông gió bên. Núm trên đầu tay cầm chèn ngăn chặn sự thảnh thơi tình cờ của lắp ráp tay cầm

④ Chèn hướng dẫn và điều chỉnh vị trí

Hình 8a lắp ráp tay cầm được chèn bên dưới xương bánh chè thông qua khớp xương bánh chè về phía điểm vào mong muốn trên xương chày (Hình 9). Trong hầu hết các trường hợp, xương bánh chè sẽ di chuyển nhẹ về mặt y tế hoặc ngang trong khi chèn dụng cụ. Các rãnh trong khớp xương bánh chè thường tự động hướng dẫn kim trocar đến đúng vị trí.

Hình 8B vị trí đã được xác nhận ở cả hai mặt phẳng bằng cách sử dụng huỳnh quang và sửa chữa khi cần thiết. Sau đó, kim trocar được thay thế bằng một hướng dẫn xốp, một hướng dẫn đi qua lỗ trung tâm của hướng dẫn và đầu của chúng được đưa vào sự siêu hình xương gần nhau để đảm bảo vị trí chính xác.

Hình 8c Khi hướng dẫn ở vị trí dưới mức tối ưu, có thể sử dụng hướng dẫn thứ hai để thực hiện các điều chỉnh nhẹ ở vị trí tốt hơn thông qua hướng dẫn xốp, tối đa 4,3 mm thay thế, có thể dễ dàng hơn để bắt đầu với hướng dẫn và đặt nó không được thanh toán tại điểm tối ưu. Công cụ chèn với hướng dẫn sau đó được trượt qua hướng dẫn.

Mở rộng Medulla offongata

Hình 9a mở khoang tủy từ điểm vào lý tưởng là một bước quan trọng trong quy trình phẫu thuật. Trong mặt phẳng trước, đây là khía cạnh trung gian của Spur xương chày bên. Trong mặt phẳng bên, điểm vào chính xác nằm ở sự chuyển đổi giữa bề mặt khớp và vỏ trước.

Hình 9b Vị trí chính xác của hướng dẫn phù hợp với trục xương chày trong mặt phẳng trước và càng gần song song với vỏ não trước càng tốt trong hình chiếu bên. Hướng dẫn có xu hướng di chuyển về phía sau.

Hình 9C Trong trường hợp một chốt hoặc móng tay không thể được chèn chính xác, chặn móng tay hoặc pin giúp hướng dẫn móng vào đúng vị trí. 

Chặn móng được sử dụng trong vùng siêu hình rộng hơn khi hướng dẫn hoặc móng không thể được tập trung song song với trục dọc của xương hoặc khi bị gãy xương khớp trong một hoặc cả hai mặt phẳng vẫn còn trong quá trình chèn móng.

Hình 10 Ở giai đoạn này, nên lắp ráp tay cầm được bảo đảm cho condyle xương đùi bằng dây dẫn hướng dẫn 3,2 mm. Điều này ngăn chặn việc lắp ráp thoát khỏi xương chày.

Hình 11 Bit khoan rỗng 12.0 mm được đặt qua tay áo bảo vệ bên trong và xuống qua hướng dẫn đến xương. Kênh tủy được mở bằng cách khoan đến độ sâu 8-10 cm và một hướng dẫn kết thúc bóng được đưa vào xương chày gần.

Giảm gãy xương

Hình 12A Ở giai đoạn này, chúng tôi đặt lại gãy xương.

Hình 12B tùy thuộc vào vị trí của gãy xương và hình thái của nó, một loạt các công cụ giảm như clip qua da, retractors, tấm mảnh nhỏ và vít chặn có thể được sử dụng để đạt được sự liên kết thích hợp. Trong giảm gãy xương chày gần, đôi khi ngay cả với sự trợ giúp của cấy ghép bổ sung, trước khi mở kênh tủy bằng cách khoan. Thanh đo được tiến bộ ở xa và chèn vào trung tâm của siêu hình xương chày xa. Sau khi định vị lại, chiều dài và đường kính của móng được xác định. Nếu cần thiết, hãy phóng to ống chày lên đường kính mong muốn bằng cách tăng tốc độ tăng 0,5 mm. Việc mở trong tay cầm tay áo bảo vệ cho phép xả và hút các mảnh vụn từ khớp trong quá trình ream. Nếu có thể, nên sử dụng một cái đinh có đường kính tối thiểu 10 mm. Bu lông khóa 5,0 mm cho loại đinh này có khả năng chống lỗi nhiều hơn so với bu lông khóa 4.0 mm được sử dụng cho móng tay mịn hơn. Chiều dài của móng tay intriblullary thường được xác định bằng thước đo huỳnh quang.

⑦inSert Nail Intramedullary

Hình 13a chèn móng qua thanh reaming dưới huỳnh quang. Lưu ý rằng tay cầm chèn cho móng Suprapatellar dài hơn so với móng tay infrapatellar vì khoảng cách từ vết rạch da đến điểm vào móng tay cũng dài hơn.

Hình 13B Xin lưu ý rằng uốn cong (đường cong Herzog) ở đầu gần của móng tay có thể được đưa vào thông qua ống bảo vệ kim loại bên trong. Do đó, tay áo bảo vệ bên trong phải được loại bỏ khỏi lắp ráp tay cầm trước khi chèn móng tay (b; xem phần 'lỗi, nguy hiểm và biến chứng '). Kiểm tra vị trí cuối cùng của móng tay intriblullary trong quan điểm trước và bên. Tháo thanh reaming. Nếu móng tay cần được thay thế, hãy để thanh ream vào vị trí và chèn móng mới vào thanh. Các dấu 5 mm trên tay cầm chèn cho thấy độ sâu chèn của cấy ghép trong xương chày gần (Hình 14). (Hình 14)

⑧ Khóa ở xa và gần

Hình 14A cấu hình khóa gần và xa phụ thuộc vào các đặc điểm gãy cụ thể. Khóa gần có thể được thực hiện với một cánh tay nhắm. Khóa ở xa được hoàn thành tự do hoặc thông qua việc sử dụng hướng dẫn khoan radiopaque. Tùy chọn, một nắp kết thúc có thể được sử dụng, ngăn chặn xương phát triển vào đầu gần nhất của móng tay và tạo điều kiện cho việc loại bỏ sau đó của cấy ghép. Cụ thể, móng được chèn quá mức dễ dàng hơn để loại bỏ khi mũ cuối có độ dài thích hợp được sử dụng. Độ dài mong muốn của nắp cuối được đo bằng cách chèn một dấu vào tay cầm hoặc bằng cách chèn dây dẫn qua cánh tay nhắm.

Hình 14B Đầu của hướng dẫn cho biết vị trí gần của móng tay. Vít kết nối cánh tay nhắm vào móng tay cần được gỡ bỏ để chèn nắp cuối. Nắp kết thúc đi qua nòng súng của tay cầm chèn. Các tay cầm chèn vẫn còn vị trí. Điều này phù hợp với nắp kết thúc với đỉnh của móng tay có khung và ngăn không cho nó bị lạc ở đầu gối. Chèn hướng dẫn thông qua nắp đầu thùng vào đầu gần của móng cũng giúp hướng dẫn nắp đầu vào vị trí thích hợp của nó trong đầu gần của móng tay. Vào cuối quy trình, một dung dịch nước muối vô trùng nên được rửa sạch để rửa sạch bất kỳ hạt mảnh vụn còn lại.

04. Cảnh báo

Các biện pháp phòng ngừa cho các hoạt động phẫu thuật

- Trong các trường hợp viêm xương khớp có từ trước, chuyển động xương bánh chè bị hạn chế có thể ngăn ngừa tiếp cận khớp. Vết rạch phần gần của dải hỗ trợ trung gian hoặc bên từ phía trung gian tạo điều kiện cho việc chèn chân trocar.

- Một bộ phận giả đầu gối ipsilals không phải là một chống chỉ định nghiêm ngặt đối với việc ghim siêu âm. Tuy nhiên, lưu ý rằng có thể không thể truy cập vào điểm bắt đầu thông thường của quy trình đóng đinh xương chày gần.

- Trong các gãy xương với phần mở rộng khớp, các ốc vít bổ sung có thể được chèn để cố định thành phần gãy khớp. Nên đặt các ốc vít này trước khi đặt móng để tránh sự dịch chuyển thứ cấp của gãy xương khớp.

Cân nhắc gãy xương xương chày gần

Gãy xương chày gần là gãy xương chày khó khăn nhất đối với móng tay và yêu cầu các điểm vào chính xác (như được mô tả ở trên). Những gãy xương này nên được giảm trước khi đóng đinh để chống lại bất kỳ lực biến dạng nào và tối đa hóa thành công. Trong một số trường hợp, việc định vị chính xác chi bị ảnh hưởng ở vị trí bán mở rộng và có được một điểm vào chính xác và đặt móng tay với ống tủy trong các trục vành và sagittal sẽ dẫn đến sự liên kết đúng của xương chày sau khi đóng đinh.

Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, một số thao tác giảm là cần thiết để có được và duy trì sự tái định vị thỏa đáng của các gãy xương này. Nếu đường gãy đơn giản và góc cạnh, kẹp đặt lại nhọn đơn giản hoặc kẹp coaptation, được đặt qua da, có thể được sử dụng để thu được và duy trì thiết lập lại trong quá trình đóng đinh. Nếu kẹp không đủ hoặc mặt phẳng gãy không cho vay để kẹp, phấn hoa hoặc chặn ốc có thể giúp ngăn ngừa sự dịch chuyển và sai lệch (Hình 15). Các ốc vít này được đặt phía sau vào vị trí móng mong muốn ở chế độ xem bên và bên với vị trí móng mong muốn trên chế độ xem trước-sau. Vị trí thích hợp của các ốc vít này để thiết lập lại tốt có thể là thách thức.

Hình 15 Các ốc vít khóa được đặt ở bên ngoài đường dẫn móng mong muốn ở phía trước và phía sau (a) và phía sau đường dẫn móng mong muốn ở chế độ xem bên (b) chống lại các lực biến dạng

Một kỹ thuật rất hiệu quả khác là sự cố định tạm thời của gãy xương ở vị trí giải phẫu (Hình 16). Thông thường, một tấm hình ống nhỏ với hai hoặc ba ốc vít khóa vỏ não sẽ giữ vết nứt giảm trong quá trình chuẩn bị kênh gốc và chèn móng. Tấm sẽ kiểm soát cả hai chuyển vị. Tấm nên được để tại chỗ miễn là không có khoảng cách cố định để ngăn chặn việc mất giảm thường xảy ra sau khi loại bỏ tấm. Tấm này với một ốc vít vỏ não không cứng và sẽ không ảnh hưởng đến sự ổn định tương đối của móng. Kỹ thuật đặt lại có thể được sử dụng cho cả gãy xương mở và đóng.

Hình 16 Một tấm khóa nhỏ với một vít vỏ não duy nhất có thể thu được và duy trì trong định vị lại giải phẫu. Trong hầu hết các trường hợp, tấm nên được để tại chỗ sau khi đóng đinh. Một biến dạng valgus ban đầu của gãy xương chày gần. b Một tấm gãy nhỏ với một vít vỏ não duy nhất được đặt về mặt y tế để có được và duy trì tái định vị gãy xương trong quá trình đóng đinh. c Tấm không được gỡ bỏ sau khi đóng đinh vì nó cung cấp thêm sự ổn định

Sai lệch, nguy hiểm và biến chứng

- Sự dịch chuyển trong phẫu thuật của tay áo bảo vệ có thể dẫn đến thiệt hại cho các cấu trúc đầu gối sụn và nội khớp (Hình 17). Tay áo bảo vệ phải được kiểm tra lại hoàn toàn.

- Tilting nhẹ của tay áo bảo vệ có thể làm trầm trọng thêm quá trình chiết đầu. Nội soi huỳnh quang giúp xác định vấn đề. Điều chỉnh lại tay áo bảo vệ sẽ giải quyết vấn đề (Hình 18)

- Khóa móng tay: Cấy ghép có thể bị mắc kẹt trong tay áo kim loại ở khúc quanh gần (đường cong Herzog). Để chèn móng cuối cùng, ống kim loại cần được loại bỏ, chỉ còn lại tay áo nhựa mềm bên ngoài. Khi móng bị kẹt, nó cần phải được loại bỏ hoàn toàn một lần nữa và cấy ghép lại sau khi loại bỏ ống thông kim loại qua ống thông nhựa.

Hình 17 Rút tiền tay áo bảo vệ mà không có quan sát huỳnh quang có thể dẫn đến chấn thương đầu gối

Hình 18 Một độ nghiêng nghiêng hoặc tình cờ của vỏ bảo vệ có thể cản trở việc loại bỏ phương tiện, vì đầu của đầu máy có thể bị kẹt. B Một kiểm tra huỳnh quang với hiệu chỉnh căn chỉnh cho phép loại bỏ đầu của đầu máy. c Đầu thu nhỏ có thể được gỡ bỏ nếu đầu của đầu máy không được đặt đúng chỗ. D đầu có thể được loại bỏ nếu đầu của đầu máy không được đặt đúng chỗ.

Tài liệu tham khảo

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar đóng đinh gãy xương chày. Hoạt động chấn thương orthop. 2020 tháng 10; 32 (5): 440-454.