Gãy xương chày, kỹ thuật đóng đinh nội tủy trên xương bánh chè

Kỹ thuật đóng đinh có khung cho gãy xương chày: thông qua phương pháp tiếp cận trên xương bánh chè, xuyên khớp với đầu gối gập 20-30° và một ống bảo vệ đặc biệt để bảo vệ các cấu trúc trong khớp.

01.Đóng đinh nội tủy xương chày: tiếp cận và căn chỉnh, đau đầu gối phía trước

Phương pháp phẫu thuật để đóng đinh nội tủy đối với gãy xương chày là rất quan trọng để đưa đinh nội tủy qua đúng điểm vào, giảm thiểu tổn thương các cấu trúc trong khớp và đạt được vị trí gãy xương tối ưu và khả năng đi vào đinh thích hợp.

Các phương pháp cổ điển cho gãy thân xương chày là phương pháp tiếp cận dưới xương bánh chè hoặc cạnh xương bánh chè giữa. Mặc dù các phương pháp này được chỉ định cho các gãy xương ở phần giữa, nhưng các biến dạng vẹo ngoài, phía trước hoặc khớp sau phẫu thuật thường xảy ra ở các gãy xương ở phần gần hơn.

Nguyên nhân chính gây ra sai lệch trong gãy xương chày gần là biến dạng do kéo gân cơ tứ đầu khi gập đầu gối và xung đột cơ học giữa đầu móng tay và vỏ xương chày sau trong quá trình cấy ghép. Xương bánh chè cũng ngăn cản sự đi vào theo trục của móng trong mặt phẳng đứng dọc (Hình 1a, b). Do đó, một phương pháp phổ biến khác để vào huyệt là thông qua một đường rạch ở giữa xương bánh chè, dẫn đến việc cắm móng tay từ trong ra ngoài một chút (Hình 1c và 2). Khi móng đi vào ống tuỷ có khung ở phía xa chỗ gãy, phần gần bị nghiêng thành một lỗ ngoài (Hình 2). Cuối cùng, sức căng lúc nghỉ của các cơ tiền phòng góp phần nhỏ vào hiện tượng lệch tâm (Hình 3).

Hình 1 a,b Sử dụng phương pháp tiếp cận dưới xương bánh chè thông thường, xương bánh chè ngăn chặn sự xâm nhập theo trục của móng, dẫn đến biến dạng phổ biến của sự căn chỉnh theo chiều dọc của đỉnh trước và sự căn chỉnh của vành ngoài.c Việc căn chỉnh trong tủy được thực hiện bằng cách sử dụng phương pháp cạnh xương bánh chè.

Hình 2 Tiếp cận điểm vào thông qua một đường rạch ở cạnh xương bánh chè ở giữa sẽ dẫn đến việc cắm móng tay từ trong ra ngoài một chút. Khi chiếc đinh đi vào ống tuỷ xa chỗ gãy (a), phần gần bị nghiêng thành hình ngọn lửa (b)

Hình 3 Sức căng lúc nghỉ của khoang cơ trước ( a ) tạo ra sự sắp xếp lạc chỗ tinh tế ( b )

Đóng đinh xương chày vào vị trí mở rộng hơn giúp tránh các biến chứng liên quan đến việc gập đầu gối nghiêm trọng trong khi phẫu thuật. Kỹ thuật này được mô tả bởi Gelbke, Jakma et al. vào năm 2010 và đã trở nên phổ biến trong những năm gần đây vì việc đóng đinh xương chày ở tư thế chi gần như thẳng giúp đơn giản hóa việc thao tác và định vị lại vết gãy. Nội soi huỳnh quang đã trở nên dễ thực hiện hơn về mặt kỹ thuật. Thời gian soi huỳnh quang để đóng đinh trên xương bánh chè đã được báo cáo là ngắn hơn đáng kể so với đóng đinh dưới xương bánh chè. Ngoài ra, góc cắm đinh (trong mặt phẳng dọc) song song với trục dọc của xương chày với phương pháp này hơn so với đóng đinh dưới xương bánh chè; điều này ngăn chặn sự va chạm cơ học giữa đầu móng và vỏ não sau, từ đó tạo điều kiện giảm gãy xương.

Đau phía trước đầu gối sau phẫu thuật là một vấn đề có liên quan. Đau mặt trước đầu gối đã được báo cáo ở 50-70% bệnh nhân bị gãy xương, chỉ có 30% bệnh nhân giảm đau sau khi tháo tấm cuối. Sự hình thành sẹo liên quan đến đường vào của gân bánh chè và lớp mỡ Hoffa được ước tính là nguyên nhân tiềm ẩn gây đau đầu gối sau phẫu thuật. Ngoài ra, đường mổ trên xương bánh chè tránh được đường rạch truyền thống cắt đứt nhánh bánh chè của dây thần kinh hiển, tránh tình trạng tê trước đầu gối và cảm giác mờ (Hình 4). Việc đưa chiếc đinh xuyên qua gân cơ tứ đầu, nhờ đó giữ nguyên gân bánh chè, dường như làm giảm đáng kể tỷ lệ đau đầu gối sau phẫu thuật.

Hình 4. Mối quan hệ giữa dây thần kinh hiển và các đường tiếp cận khác nhau tới móng chày chày

Do kết quả thuận lợi của các trường hợp gãy xương ở đầu gần, các chỉ định trong thực hành lâm sàng đã được mở rộng cho tất cả các trường hợp gãy xương.

Các vấn đề tiềm ẩn khi đóng đinh trong khung theo phương pháp trên xương bánh chè:

- Có thể để lại mảnh vụn ở khớp gối. Tuy nhiên, kinh nghiệm lâm sàng với việc đóng đinh ngược chiều trên xương đùi không cho thấy bất kỳ tác dụng phụ ngắn hạn hoặc dài hạn nào.

- Làm thế nào để tháo implant sau khi xương gãy đã lành? Mặc dù về mặt kỹ thuật, việc loại bỏ móng có khung bằng phương pháp trên xương bánh chè là khả thi, nhưng kỹ thuật này đòi hỏi khắt khe và hầu hết các bác sĩ phẫu thuật thích loại bỏ móng có khung bằng phương pháp dưới xương bánh chè.

02.Khi nào nên sử dụng đinh nội tủy trên xương bánh chè?

Thuận lợi

- Tư thế đầu gối hơi duỗi tạo điều kiện cho việc thao tác và giảm gãy xương bằng cách thư giãn lực cơ và giữ lại trong quá trình cắm móng tay.

- Giảm nguy cơ sai lệch sau phẫu thuật của gãy xương đầu gần, đoạn và đầu xa so với các kỹ thuật truyền thống

- Về mặt kỹ thuật, việc đóng đinh dễ thực hiện hơn

- Việc đóng đinh có thể thực hiện được như một 'thủ tục của một bác sĩ phẫu thuật'.

- Giảm thời gian soi huỳnh quang

- Không gây tổn thương gân bánh chè và ít bị đau đầu gối sau khi đóng đinh

- Dễ dàng thực hiện hơn trong quy trình nhiều nhóm, như với đa chấn thương.

Nhược điểm

- Nguy cơ tổn thương sụn đầu gối và các cấu trúc nội khớp khác

- Tăng nguy cơ nhiễm trùng đầu gối

- Việc tháo bỏ vật cấy ghép có thể cần một cách tiếp cận khác

chỉ định

- Gãy ngoài khớp đầu trên xương chày (Loại AO 41A)

- Gãy xương chày đơn thuần (loại AO 42A-C)

- Gãy thân xương chày từng đoạn (loại AO 42C)

- Gãy xương ngoài khớp và gãy lan nội khớp đơn thuần của đầu xa xương chày (loại AO 43A và C1)

- Đầu gối nổi

Chống chỉ định

- Gãy hở xương chày độ 3C theo Gustilo do tăng nguy cơ nhiễm trùng khớp, mặc dù chưa thấy có báo cáo về việc tăng nguy cơ nhiễm trùng khớp ở gãy hở xương chày

- Rách mô mềm nghiêm trọng, nhiễm trùng hoặc nhiễm trùng vùng trên xương bánh chè

- Khớp gối giả cùng bên (chống chỉ định tương đối)

- Hợp nhất đầu gối

- Đầu gối duỗi quá mức >20°

- Gãy mâm chày cùng bên liên quan đến điểm vào đinh là chống chỉ định tương đối

- Cấy ghép làm cản trở điểm vào của móng

- Gãy xương bánh chè cùng bên (chống chỉ định tương đối)

03. Phương pháp phẫu thuật

① Vị trí cơ thể và góc nhìn

Hình 5 Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn thấu quang cho phép thực hiện tư thế tách chân. Phần chi bị gãy được treo tự do và một cuộn giấy được đặt dưới khớp gối (a) để đạt được độ gập đầu gối 10-30° 

(b). C-arm được đặt ở phía đối diện. Chân không bị ảnh hưởng được hạ xuống 10-30° so với phương ngang để đảm bảo hình ảnh chính xác ở vị trí nằm nghiêng.

②Tìm đúng điểm vào kim

Hình 6 Cách tiếp cận này được đánh dấu bằng trục xương bánh chè, lồi củ xương chày và vỏ xương chày trước. Một vết rạch da theo chiều dọc 2 cm được thực hiện ở khoảng cách 1-1,5 cm tính từ gốc trên của xương bánh chè. Gân cơ tứ đầu được bộc lộ và thực hiện một đường rạch dọc theo đường giữa theo hướng của các sợi gân. Hốc trên xương bánh chè được mở ra và các ngón tay của bác sĩ phẫu thuật sẽ đưa vào khớp gối từ bên dưới xương bánh chè để đánh giá mức độ tiếp cận dễ dàng. Việc duỗi nhẹ chi có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiếp cận xương bánh chè. Việc đưa dụng cụ rút Langenbeck để nâng nhẹ xương bánh chè cũng có thể cải thiện khả năng tiếp cận. Nếu khoảng khớp rất hẹp và việc điều trị khó khăn, dải hỗ trợ bên trong hoặc bên có thể được rạch ở gần nó để làm trật khớp một phần xương bánh chè sang một bên.

③Bảo vệ sụn

Hình 7 Bảo vệ sụn bánh chè khỏi chấn thương liên quan đến phẫu thuật là một trong những mục tiêu chính của quy trình phẫu thuật. Do đó, phải sử dụng ống bảo vệ trong quá trình chèn dụng cụ và móng tay. a Dụng cụ để tiếp cận qua khớp bao gồm tay cầm chèn, ống bảo vệ bên ngoài (mềm) và bên trong (kim loại), chốt trocar và dây dẫn hướng xốp. b Tay cầm chèn được lắp ráp với ống bảo vệ và ống bảo vệ bên ngoài (mềm) và bên trong (kim loại), chốt trocar và dây dẫn hướng xốp. Kim trocar được lắp ráp với ống bảo vệ và tay cầm chèn.b Tay cầm gắn có lỗ thông gió ở hai bên. Núm ở phía trên của tay cầm lắp giúp ngăn ngừa tình trạng vô tình rời ra khỏi cụm tay cầm

④ Chèn dây dẫn và điều chỉnh vị trí

Hình 8a Cụm tay cầm được đưa vào bên dưới xương bánh chè thông qua khớp xương bánh chè về phía điểm vào mong muốn trên xương chày (Hình 9). Trong hầu hết các trường hợp, xương bánh chè sẽ di chuyển nhẹ về phía trong hoặc sang bên trong khi đưa dụng cụ vào. Rãnh ở khớp xương bánh chè thường tự động dẫn kim trocar đến đúng vị trí.

Hình 8b Vị trí đã được xác nhận trong cả hai mặt phẳng bằng phương pháp soi huỳnh quang và sửa chữa khi cần thiết. Kim trocar sau đó được thay thế bằng một dây dẫn hướng xốp, một dây dẫn đi qua lỗ trung tâm của dây dẫn và đầu của nó được đưa vào đầu gần xương chày để đảm bảo vị trí chính xác.

Hình 8c Khi dây dẫn ở vị trí dưới mức tối ưu, có thể sử dụng dây dẫn thứ hai để thực hiện các điều chỉnh nhỏ ở vị trí tốt hơn thông qua dây dẫn xốp, tối đa là 4,3 mm. Ngoài ra, có thể dễ dàng hơn khi bắt đầu bằng dây dẫn và đặt nó ở điểm đi vào tối ưu mà không cần trợ giúp. Dụng cụ chèn có dây dẫn sau đó được trượt trên dây dẫn.

⑤ Sự mở rộng của hành não

Hình 9a Mở khoang tủy từ điểm vào lý tưởng là một bước quan trọng trong quy trình phẫu thuật. Ở mặt phẳng trước sau, đây là mặt trong của gai chày ngoài. Trong mặt phẳng bên, điểm vào chính xác nằm ở điểm chuyển tiếp giữa bề mặt khớp và vỏ não trước.

Hình 9b Vị trí chính xác của dây dẫn hướng thẳng hàng với trục xương chày trong mặt phẳng trước sau và càng gần song song với vỏ não trước càng tốt trong hình chiếu bên. Dây dẫn có xu hướng di chuyển về phía sau.

Hình 9c Trong trường hợp đinh hoặc đinh không thể lắp đúng cách, việc chặn đinh hoặc đinh sẽ giúp hướng đinh vào đúng vị trí. 

Đinh chặn được sử dụng ở vùng hành xương rộng hơn khi dây dẫn hoặc đinh không thể đặt ở tâm song song với trục dọc của xương hoặc khi vẫn còn sai lệch gãy xương ở một hoặc cả hai mặt phẳng trong quá trình cắm đinh.

Hình 10 Ở giai đoạn này, nên cố định cụm tay cầm vào lồi cầu xương đùi bằng dây dẫn 3,2 mm. Điều này ngăn cản việc lắp ráp thoát ra khỏi xương chày.

Hình 11 Mũi khoan rỗng 12,0 mm được đặt xuyên qua ống bọc bảo vệ bên trong và xuyên qua dây dẫn tới xương. Ống tủy được mở bằng cách khoan đến độ sâu 8-10 cm và một dây dẫn hướng có đầu tròn được đưa vào đầu gần xương chày.

⑥ Giảm gãy xương

Hình 12a Ở giai đoạn này, chúng ta đặt lại vết gãy.

Hình 12b Tùy thuộc vào vị trí của vết gãy và hình thái của nó, có thể sử dụng nhiều công cụ nắn chỉnh như kẹp qua da, dụng cụ rút lại, tấm mảnh nhỏ và vít chặn để đạt được sự căn chỉnh phù hợp. Trong việc nắn chỉnh gãy xương chày gần, đôi khi thậm chí có sự trợ giúp của cấy ghép bổ sung, trước khi mở ống tủy bằng khoan. Thanh khoan được đưa về phía xa và đưa vào trung tâm của hành xương chày ở xa. Sau khi định vị lại, chiều dài và đường kính của móng được xác định. Nếu cần thiết, mở rộng ống chày đến đường kính mong muốn bằng cách khoan từng bước 0,5 mm. Lỗ mở ở tay cầm ống bảo vệ cho phép xả và hút các mảnh vụn khỏi khớp trong quá trình doa. Nếu có thể, nên sử dụng đinh có đường kính tối thiểu 10 mm. Bu-lông khóa 5,0 mm dành cho loại đinh này có khả năng chống hư hỏng cao hơn so với Bu-lông khóa 4,0 mm dùng cho loại móng mịn hơn. Chiều dài của móng tay có khung thường được xác định bằng thước đo huỳnh quang.

⑦Chèn móng có khung

Hình 13a Chèn đinh qua thanh doa dưới phương pháp soi huỳnh quang. Lưu ý rằng tay cầm chèn của móng trên xương bánh chè dài hơn của móng dưới bánh chè vì khoảng cách từ vết rạch da đến điểm vào móng chày cũng dài hơn.

Hình 13b Xin lưu ý rằng phần uốn cong (đường cong Herzog) ở đầu gần của móng có khung không thể được đưa qua ống bảo vệ kim loại bên trong. Do đó, ống bọc bảo vệ bên trong phải được tháo ra khỏi cụm tay cầm trước khi đóng đinh vào (b; xem phần 'Lỗi, Nguy hiểm và Biến chứng'). Kiểm tra vị trí cuối cùng của móng có khung ở mặt trước-sau và mặt bên. Tháo thanh doa. Nếu cần thay đinh, hãy để nguyên thanh doa và lắp đinh mới vào thanh. Các vạch 5 mm trên tay cầm chèn cho biết độ sâu cắm của vật cấy vào đầu gần xương chày (Hình 14). (Hình 14)

⑧ Khóa xa và gần

Hình 14a Cấu hình khóa gần và xa phụ thuộc vào đặc điểm đứt gãy cụ thể. Việc khóa gần có thể được thực hiện bằng một cánh tay ngắm. Việc khóa xa được thực hiện tự do hoặc thông qua việc sử dụng thanh dẫn hướng khoan cản quang. Tùy ý, có thể sử dụng nắp đầu để ngăn xương phát triển vào đầu gần của móng trong khung và tạo điều kiện thuận lợi cho việc tháo vật cấy sau này. Đặc biệt, những chiếc đinh bị chèn quá mức sẽ dễ dàng tháo ra hơn khi sử dụng các đầu đinh có độ dài thích hợp. Độ dài mong muốn của nắp cuối được đo bằng cách đánh dấu trên tay cầm hoặc bằng cách luồn dây dẫn qua cần ngắm.

Hình 14b Đầu của dây dẫn chỉ ra vị trí gần nhất của móng có khung. Cần phải tháo vít nối tay ngắm với đinh để lắp nắp cuối. Nắp cuối đi qua nòng của tay cầm chèn. Tay cầm chèn vẫn ở đúng vị trí. Điều này căn chỉnh nắp cuối với phần trên của móng có khung và ngăn không cho nó bị mất ở đầu gối. Việc đưa dây dẫn qua nắp đầu nòng vào đầu gần của móng cũng giúp dẫn hướng nắp cuối đến vị trí thích hợp ở đầu gần của móng có khung. Khi kết thúc quy trình, nên rửa sạch dung dịch muối vô trùng để rửa sạch mọi mảnh vụn còn sót lại.

04. Cảnh báo

Biện pháp phòng ngừa cho hoạt động phẫu thuật

- Trong trường hợp đã bị viêm xương khớp từ trước, hạn chế cử động của xương bánh chè có thể cản trở việc tiếp cận khớp. Rạch phần gần nhất của dải hỗ trợ trong hoặc ngoài từ phía trong để dễ dàng đưa chốt trocar vào.

- Khớp gối giả cùng bên không phải là chống chỉ định nghiêm ngặt đối với việc ghim trên xương bánh chè. Tuy nhiên, lưu ý rằng có thể không tiếp cận được điểm bắt đầu thông thường của quy trình đóng đinh xương chày gần.

- Trong các gãy xương lan rộng ra ngoài khớp, có thể bắt thêm vít để cố định bộ phận gãy khớp. Nên đặt những vít này trước khi đóng đinh để tránh sự dịch chuyển thứ phát của gãy xương khớp.

Cân nhắc gãy xương chày gần

Gãy xương chày gần là loại gãy xương chày khó đóng đinh nhất và cần có điểm vào chính xác (như mô tả ở trên). Những vết nứt này phải được giảm bớt trước khi đóng đinh để chống lại bất kỳ lực biến dạng nào và tối đa hóa thành công. Trong một số trường hợp, việc định vị chính xác chi bị ảnh hưởng ở tư thế nửa duỗi và có được điểm vào chính xác cũng như đặt đinh cùng với ống tủy ở trục ngang và trục dọc sẽ giúp xương chày được căn chỉnh chính xác sau khi đóng đinh.

Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, cần phải thực hiện một số thao tác nắn chỉnh để đạt được và duy trì việc tái định vị các vết gãy này một cách thỏa đáng. Nếu đường gãy đơn giản và có góc cạnh, có thể sử dụng kẹp đặt lại có đầu nhọn đơn giản hoặc kẹp gắn vào, đặt qua da để đạt được và duy trì việc đặt lại trong quá trình đóng đinh. Nếu kẹp không đủ hoặc mặt phẳng gãy không thích hợp để kẹp, phấn hoa hoặc vít chặn có thể giúp ngăn chặn sự dịch chuyển và sai lệch (Hình 15). Các vít này được đặt phía sau vị trí móng mong muốn ở góc nhìn bên và ở bên cạnh vị trí móng mong muốn ở góc nhìn trước-sau. Việc đặt các vít này đúng cách để thiết lập lại tốt có thể là một thách thức.

Hình 15 Vít khóa được đặt ở bên ngoài đường dẫn đinh mong muốn ở mặt trước và mặt sau (a) và phía sau đường dẫn đinh mong muốn ở mặt bên (b) chống lại lực biến dạng

Một kỹ thuật rất hiệu quả khác là cố định tạm thời vết gãy ở vị trí giải phẫu (Hình 16). Thông thường, một tấm hình ống mảnh nhỏ có hai hoặc ba ốc vít khóa vỏ đơn sẽ giúp giảm gãy xương trong quá trình chuẩn bị ống tủy và cắm móng tay. Tấm sẽ kiểm soát cả hai chuyển vị. Tấm này phải được giữ nguyên tại chỗ miễn là không có khe hở cố định để tránh hiện tượng mất khả năng giảm thường xảy ra sau khi tháo tấm. Tấm này với một ốc vít vỏ đơn không cứng và sẽ không ảnh hưởng đến độ ổn định tương đối của móng. Kỹ thuật tấm đặt lại có thể được sử dụng cho cả gãy xương hở và gãy kín.

Hình 16 Có thể lấy và duy trì một tấm khóa nhỏ với một vít vỏ duy nhất ở vị trí giải phẫu. Trong hầu hết các trường hợp, tấm phải được giữ nguyên sau khi đóng đinh. một biến dạng vẹo ngoài ban đầu của gãy xương chày gần. b Một tấm gãy nhỏ với một ốc vít vỏ duy nhất được đặt vào giữa để đạt được và duy trì việc định vị lại vị trí gãy trong quá trình đóng đinh. c Tấm không được tháo ra sau khi đóng đinh vì nó mang lại sự ổn định bổ sung

Sai lệch, nguy hiểm và biến chứng

- Sự dịch chuyển của Bao bảo vệ trong khi phẫu thuật có thể dẫn đến tổn thương sụn và các cấu trúc trong khớp gối (Hình 17). Ống bọc bảo vệ phải được lắp lại hoàn toàn.

- Nghiêng nhẹ Vỏ bảo vệ có thể làm trầm trọng thêm việc tách đầu mũi doa. Nội soi huỳnh quang giúp xác định vấn đề. Việc điều chỉnh lại ống bọc bảo vệ sẽ giải quyết được vấn đề (Hình 18)

- Khóa móng: Bộ cấy có thể bị kẹt trong ống bọc kim loại ở điểm uốn gần (đường cong Herzog). Để đóng đinh lần cuối, cần phải tháo ống kim loại ra, chỉ để lại lớp nhựa mềm bên ngoài. Khi móng bị kẹt, cần phải loại bỏ hoàn toàn một lần nữa và cắm lại trụ implant sau khi tháo ống kim loại qua ống nhựa.

Hình 17 Rút ống bọc bảo vệ mà không quan sát bằng huỳnh quang có thể dẫn đến chấn thương đầu gối

Hình 18 a Nghiêng hoặc vô tình nghiêng vỏ bảo vệ có thể cản trở việc tháo mũi doa vì đầu mũi doa có thể bị kẹt. b Kiểm tra huỳnh quang với hiệu chỉnh căn chỉnh cho phép tháo đầu doa. c Đầu mũi doa có thể được tháo ra nếu đầu mũi doa không đúng vị trí. d Đầu dao doa có thể được tháo ra nếu đầu dao doa không đúng vị trí.

Tài liệu tham khảo

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar đóng đinh gãy xương chày. Phẫu thuật Orthop Traumatol. Tháng 10 năm 2020;32(5):440-454.