टिबियल फ्रैक्चर, सुप्रापेटेलर इंट्रामेडुलरी नेल तकनीक

टिबियल फ्रैक्चर के लिए इंट्रामेडुलरी नेलिंग तकनीक: एक सुप्रापेटेलर के माध्यम से, 20-30 डिग्री पर घुटने को मोड़कर ट्रांसआर्टिकुलर दृष्टिकोण और इंट्रा-आर्टिकुलर संरचनाओं की रक्षा के लिए एक विशिष्ट सुरक्षात्मक ट्यूब।

01.टिबियल इंट्रामेडुलरी नेलिंग: पहुंच और संरेखण, पूर्वकाल घुटने का दर्द

टिबियल फ्रैक्चर के इंट्रामेडुलरी नेलिंग के लिए सर्जिकल पहुंच सही प्रवेश बिंदु के माध्यम से इंट्रामेडुलरी नाखून को सम्मिलित करने, इंट्रा-आर्टिकुलर घुटने की संरचनाओं को नुकसान को कम करने और इष्टतम फ्रैक्चर रिपोजिशनिंग और उचित नाखून प्रविष्टि प्राप्त करने के लिए महत्वपूर्ण है।

टिबियल स्टेम फ्रैक्चर के लिए क्लासिक दृष्टिकोण मध्य इन्फ्रापेटेलर या पैरापेटेलर दृष्टिकोण हैं। यद्यपि ये दृष्टिकोण मध्य-भाग के फ्रैक्चर के लिए संकेतित हैं, पोस्टऑपरेटिव वाल्गस, पूर्वकाल, या सिंडेसमोटिक विकृति अक्सर अधिक समीपस्थ फ्रैक्चर में होती है।

समीपस्थ टिबियल फ्रैक्चर में कुरूपता का मुख्य कारण घुटने के लचीलेपन के दौरान क्वाड्रिसेप्स टेंडन के खींचने और प्रत्यारोपण सम्मिलन के दौरान नाखून की नोक और पीछे के टिबियल कॉर्टेक्स के बीच यांत्रिक संघर्ष के कारण होने वाली विकृति है। पटेला धनु तल में कील के अक्षीय प्रवेश को भी रोकता है (चित्र 1ए, बी)। इसलिए, बिंदु में प्रवेश करने का एक और सामान्य तरीका औसत दर्जे का पैरापेटेलर चीरा है, जिसके परिणामस्वरूप थोड़ा मध्य-से-पार्श्व नाखून सम्मिलन होता है (चित्र 1 सी और 2)। जैसे ही कील फ्रैक्चर के डिस्टल इंट्रामेडुलरी कैनाल में प्रवेश करती है, समीपस्थ भाग एक्सोस्टोसिस में झुक जाता है (चित्र 2)। अंत में, पूर्वकाल कक्ष की मांसपेशियों का विश्राम तनाव एक्ट्रोपियन में थोड़ा योगदान देता है (चित्र 3)।

चित्र 1 ए, बी पारंपरिक इन्फ्रापेटेलर दृष्टिकोण का उपयोग करते हुए, पटेला नाखून के अक्षीय प्रवेश को रोकता है, जिसके परिणामस्वरूप पूर्वकाल एपिकल सैजिटल संरेखण और एक्ट्रोपियन कोरोनल संरेखण की सामान्य विकृति होती है। सी इंट्रामेडुलरी नाखून संरेखण पैरापेटेलर दृष्टिकोण का उपयोग करके किया गया था।

चित्र 2 एक औसत दर्जे का पैरापेटेलर चीरा के माध्यम से प्रवेश बिंदु तक पहुंचने से पार्श्व नाखून सम्मिलन थोड़ा औसत दर्जे का होता है। जैसे ही कील फ्रैक्चर (ए) के डिस्टल मेडुलरी कैनाल में प्रवेश करती है, समीपस्थ भाग एक फ्लेयर में झुक जाता है (बी)

चित्र 3 पूर्वकाल मांसपेशी डिब्बे का विश्राम तनाव (ए) एक सूक्ष्म एक्टोपिक व्यवस्था उत्पन्न करता है (बी)

टिबिया को अधिक विस्तारित स्थिति में कील लगाने से गंभीर इंट्राऑपरेटिव घुटने के लचीलेपन से जुड़ी जटिलताओं से बचने में मदद मिलती है। तकनीक का वर्णन गेल्बके, जैकमा एट अल द्वारा किया गया था। 2010 में और हाल के वर्षों में इसने लोकप्रियता हासिल की है क्योंकि टिबिया को लगभग सीधे अंग की स्थिति में कील लगाने से फ्रैक्चर में हेरफेर और पुनर्स्थापन सरल हो जाता है। फ्लोरोस्कोपी करना तकनीकी रूप से आसान हो गया है। सुप्रापेटेलर नेलिंग के लिए फ्लोरोस्कोपी का समय इन्फ्रापेटेलर नेलिंग की तुलना में काफी कम बताया गया है। इसके अलावा, इस दृष्टिकोण के साथ इन्फ्रापेटेलर नेलिंग की तुलना में नाखून सम्मिलन कोण (धनु तल में) टिबिया के अनुदैर्ध्य अक्ष के अधिक समानांतर होता है; यह नाखून की नोक और पीछे के कॉर्टेक्स के बीच यांत्रिक टकराव को रोकता है, जिससे फ्रैक्चर को कम करने में मदद मिलती है।

ऑपरेशन के बाद घुटने का दर्द एक प्रासंगिक समस्या है। फ्रैक्चर वाले 50-70% रोगियों में घुटने के पिछले हिस्से में दर्द की सूचना मिली है, केवल 30% रोगियों को एंडप्लेट हटाने के बाद दर्द से राहत का अनुभव हुआ है। पेटेलर टेंडन और हॉफ़ा के वसा पैड के पहुंच-संबंधी निशान गठन को ऑपरेशन के बाद घुटने के दर्द का एक संभावित स्रोत माना गया है। इसके अलावा, सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण सैफनस तंत्रिका की पटेलर शाखा को अलग करने के पारंपरिक चीरे से बचाता है, जो पूर्वकाल घुटने की सुन्नता और सुस्त संवेदना से बचाता है (चित्रा 4)। क्वाड्रिसेप्स टेंडन के माध्यम से कील को गुजारने से, जिससे पटेलर टेंडन बरकरार रहता है, ऑपरेशन के बाद घुटने के दर्द की दर में काफी कमी आती है।

चित्र: 4 सैफनस तंत्रिका और टिबियलिस ओब्लिका नाखून तक विभिन्न पहुंच के बीच संबंध

समीपस्थ फ्रैक्चर के अनुकूल परिणाम के कारण, नैदानिक ​​​​अभ्यास में संकेत सभी फ्रैक्चर तक बढ़ा दिए गए हैं।

सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण में इंट्रामेडुलरी नेलिंग के साथ संभावित समस्याएं:

- घुटने के जोड़ में मलबा रह सकता है। हालाँकि, रेट्रोग्रेड फेमोरल नेलिंग के नैदानिक ​​अनुभव ने कोई अल्पकालिक या दीर्घकालिक प्रतिकूल प्रभाव नहीं दिखाया है।

- फ्रैक्चर ठीक होने के बाद इम्प्लांट को कैसे हटाया जाता है? यद्यपि सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण के माध्यम से इंट्रामेडुलरी नाखून को हटाना तकनीकी रूप से संभव है, तकनीक की मांग है और अधिकांश सर्जन इंट्रामेडुलरी नाखून को इन्फ्रापेटेलर दृष्टिकोण के माध्यम से निकालना पसंद करते हैं।

02.सुप्रापेटेलर इंट्रामेडुलरी नेल का उपयोग कब किया जाना चाहिए?

लाभ

- अर्ध-विस्तारित घुटने की स्थिति नाखून डालने के दौरान मांसपेशियों की ताकत और प्रतिधारण को आराम देकर फ्रैक्चर हेरफेर और कमी की सुविधा प्रदान करती है।

- पारंपरिक तकनीकों की तुलना में समीपस्थ, खंडीय और डिस्टल फ्रैक्चर के पोस्टऑपरेटिव मैललाइनमेंट का कम जोखिम

- नेलिंग करना तकनीकी रूप से आसान है

- नाखून काटना 'एकल सर्जन प्रक्रिया' के रूप में संभव है।

- फ्लोरोस्कोपी का समय कम हो गया

- पेटेलर टेंडन को कोई क्षति नहीं होती और नाखून लगने के बाद घुटने में दर्द की घटना कम होती है

- मल्टी-टीम प्रक्रिया में प्रदर्शन करना आसान है, जैसा कि पॉलीट्रॉमा के साथ होता है।

नुकसान

- घुटने की उपास्थि और अन्य इंट्रा-आर्टिकुलर संरचनाओं को नुकसान का खतरा

- घुटनों में संक्रमण का खतरा बढ़ जाता है

- इम्प्लांट को हटाने के लिए एक अलग दृष्टिकोण की आवश्यकता हो सकती है

संकेत

- समीपस्थ टिबिया के एक्स्ट्रा-आर्टिकुलर फ्रैक्चर (प्रकार एओ 41ए)

- टिबियल डायफिसिस के सरल कम्यूटेड फ्रैक्चर (प्रकार एओ 42ए-सी)

- सेगमेंटल टिबिअल डायफिसिस फ्रैक्चर (प्रकार AO 42C)

- डिस्टल टिबिया के एक्स्ट्रा-आर्टिकुलर और सरल इंट्रा-आर्टिकुलर डिस्टल एक्सटेंशन फ्रैक्चर (प्रकार एओ 43 ए और सी 1)

- तैरता हुआ घुटना

मतभेद

- गुस्टिलो ग्रेड 3 सी टिबिया के खुले फ्रैक्चर के कारण संयुक्त संक्रमण का खतरा बढ़ जाता है, हालांकि खुले फ्रैक्चर में संयुक्त संक्रमण का खतरा बढ़ने की सूचना नहीं दी गई है।

- सुप्रापेटेलर क्षेत्र में गंभीर नरम ऊतक टूटना, संदूषण या संक्रमण

- इप्सिलेटरल घुटने का कृत्रिम अंग (सापेक्ष मतभेद)

- घुटने का संलयन

- घुटने का हाइपरएक्स्टेंशन >20°

- नाखून के प्रवेश बिंदु से जुड़ा इप्सिलेटरल टिबिअल पठारी फ्रैक्चर एक सापेक्ष मतभेद है

- नाखून प्रवेश बिंदु में बाधा डालने वाले प्रत्यारोपण

- इप्सिलेटरल पटेला फ्रैक्चर (सापेक्ष मतभेद)

03. सर्जिकल तरीके

① शरीर की स्थिति और परिप्रेक्ष्य

चित्र 5: रोगी को एक रेडिओल्यूसेंट टेबल पर लेटा दिया जाता है, जिससे पैरों को विभाजित स्थिति में रखा जा सकता है। टूटे हुए अंग को स्वतंत्र रूप से लटका दिया जाता है और घुटने के जोड़ के नीचे एक स्क्रॉल रखा जाता है (ए) घुटने के 10-30 डिग्री लचीलेपन को प्राप्त करने के लिए 

(बी)। सी-आर्म को विपरीत दिशा में रखा गया है। पार्श्व स्थिति में उचित इमेजिंग सुनिश्चित करने के लिए अप्रभावित पैर को क्षैतिज से 10-30° नीचे किया जाता है।

②सही सुई प्रवेश बिंदु ढूंढें

चित्र 6 यह दृष्टिकोण पटेला के शाफ्ट, टिबियल ट्यूबरोसिटी और पूर्वकाल टिबियल कॉर्टेक्स द्वारा चिह्नित है। पटेला के ऊपरी आधार से 1-1.5 सेमी समीपस्थ त्वचा पर 2 सेमी का अनुदैर्ध्य चीरा लगाया जाता है। क्वाड्रिसेप्स टेंडन को उजागर किया जाता है और टेंडन फाइबर की दिशा में एक मध्य रेखा अनुदैर्ध्य चीरा बनाया जाता है। सुप्रापेटेलर अवकाश खोला जाता है और पहुंच में आसानी का आकलन करने के लिए सर्जन की उंगलियां पटेला के नीचे से घुटने के जोड़ में प्रवेश करती हैं। अंग का थोड़ा सा विस्तार घुटने की टोपी तक पहुंच को आसान बना सकता है। पटेला को थोड़ा ऊपर उठाने के लिए लैंगेंबेक रिट्रेक्टर लगाने से भी पहुंच बढ़ सकती है। यदि संयुक्त स्थान बहुत संकीर्ण है और उपकरण लगाना मुश्किल है, तो पेटेला को एक तरफ अर्ध-विघटित करने के लिए औसत दर्जे या पार्श्व समर्थन बैंड को इसके समीपस्थ रूप से काटा जा सकता है।

③उपास्थि का संरक्षण

चित्र 7 सर्जिकल-संबंधी चोट से पेटेलोफेमोरल कार्टिलेज की सुरक्षा सर्जिकल प्रक्रिया के मुख्य लक्ष्यों में से एक है। इसलिए, उपकरण और नाखून सम्मिलन के दौरान सुरक्षात्मक आस्तीन का उपयोग किया जाना चाहिए। ट्रांसआर्टिकुलर एक्सेस के लिए उपकरणों में सम्मिलन हैंडल, बाहरी (नरम) और आंतरिक (धातु) सुरक्षात्मक आस्तीन, ट्रोकार पिन और छिद्रित तार गाइड शामिल हैं। सम्मिलन हैंडल को एक सुरक्षात्मक आस्तीन और एक बाहरी (मुलायम) और आंतरिक (धातु) सुरक्षात्मक आस्तीन, एक ट्रोकार पिन और एक छिद्रपूर्ण तार गाइड के साथ इकट्ठा किया जाता है। ट्रोकार सुई को सुरक्षात्मक आस्तीन और सम्मिलन हैंडल के साथ इकट्ठा किया गया है। पार्श्व वेंटिलेशन छेद के साथ माउंटिंग हैंडल। इंसर्शन हैंडल के शीर्ष पर स्थित नॉब हैंडल असेंबली के आकस्मिक विघटन को रोकता है

④ गाइडवायर डालें और स्थिति समायोजित करें

चित्र 8ए हैंडल असेंबली को पेटेलोफेमोरल जोड़ के माध्यम से टिबिया पर वांछित प्रवेश बिंदु की ओर पटेला के नीचे डाला जाता है (चित्र 9)। ज्यादातर मामलों में, उपकरण सम्मिलन के दौरान पटेला थोड़ा मध्य या पार्श्व में स्थानांतरित हो जाएगा। पेटेलोफेमोरल जोड़ में नाली आमतौर पर ट्रोकार सुई को स्वचालित रूप से सही स्थिति में निर्देशित करती है।

चित्र 8बी फ्लोरोस्कोपी का उपयोग करके दोनों विमानों में स्थिति की पुष्टि की गई और जहां आवश्यक हो वहां सुधार किया गया। फिर ट्रोकार सुई को एक झरझरा गाइडवायर से बदल दिया जाता है, एक गाइडवायर जो गाइडवायर के केंद्र छेद से होकर गुजरता है और जिसकी नोक सही स्थिति सुनिश्चित करने के लिए समीपस्थ टिबियल मेटाफिसिस में डाली जाती है।

चित्र 8c जब गाइडवायर एक उप-इष्टतम स्थिति में होता है, तो एक दूसरे गाइडवायर का उपयोग झरझरा गाइडवायर के माध्यम से बेहतर स्थिति में मामूली समायोजन करने के लिए किया जा सकता है, अधिकतम 4.3 मिमी तक। वैकल्पिक रूप से, गाइडवायर से शुरू करना और इसे प्रवेश के इष्टतम बिंदु पर बिना सहायता के रखना आसान हो सकता है। फिर गाइडवायर के साथ इंसर्शन उपकरण को गाइडवायर पर सरका दिया जाता है।

⑤ मेडुला ऑबोंगटा का विस्तार

चित्र 9ए आदर्श प्रवेश बिंदु से मज्जा गुहा को खोलना शल्य चिकित्सा प्रक्रिया में एक महत्वपूर्ण कदम है। ऐनटेरोपोस्टीरियर तल में, यह पार्श्व टिबियल स्पर का औसत दर्जे का पहलू है। पार्श्व तल में, सही प्रवेश बिंदु आर्टिकुलर सतह और पूर्वकाल कॉर्टेक्स के बीच संक्रमण पर स्थित होता है।

चित्र 9बी गाइडवायर की सही स्थिति ऐन्टेरोपोस्टीरियर तल में टिबियल अक्ष के अनुरूप है और पार्श्व प्रक्षेपण में जितना संभव हो सके पूर्वकाल प्रांतस्था के समानांतर है। गाइडवायर पीछे की ओर गति करता है।

चित्र 9सी ऐसे मामलों में जहां पिन या कील को सही ढंग से नहीं डाला जा सकता है, कील या पिन को अवरुद्ध करने से कील को सही स्थिति में लाने में मदद मिलती है। 

ब्लॉकिंग कीलों का उपयोग व्यापक मेटाफिसियल क्षेत्र में किया जाता है जब गाइडवायर या कील को हड्डी के अनुदैर्ध्य अक्ष के समानांतर केंद्रित नहीं किया जा सकता है या जब कील डालने के दौरान एक या दोनों विमानों में फ्रैक्चर मिसलिग्न्मेंट रहता है।

चित्र 10 इस स्तर पर, यह अनुशंसा की जाती है कि हैंडल असेंबली को 3.2 मिमी गाइड तार का उपयोग करके ऊरु शंकु से सुरक्षित किया जाए। यह असेंबली को टिबिया से बाहर निकलने से रोकता है।

चित्र 11 12.0 मिमी खोखला ड्रिल बिट आंतरिक सुरक्षात्मक आस्तीन के माध्यम से और गाइडवायर के माध्यम से हड्डी तक नीचे रखा जाता है। मेडुलरी कैनाल को 8-10 सेमी की गहराई तक ड्रिलिंग करके खोला जाता है और समीपस्थ टिबिया में एक बॉल-एंडेड गाइडवायर डाला जाता है।

⑥ फ्रैक्चर में कमी

चित्र 12ए इस स्तर पर, हम फ्रैक्चर को रीसेट करते हैं।

चित्र 12बी फ्रैक्चर के स्थान और उसकी आकृति विज्ञान के आधार पर, उचित संरेखण प्राप्त करने के लिए विभिन्न प्रकार के कटौती उपकरण जैसे कि परक्यूटेनियस क्लिप, रिट्रैक्टर, छोटे टुकड़े वाली प्लेटें और ब्लॉकिंग स्क्रू का उपयोग किया जा सकता है। समीपस्थ टिबियल फ्रैक्चर में कमी, कभी-कभी अतिरिक्त प्रत्यारोपण की मदद से भी, ड्रिलिंग द्वारा मेडुलरी कैनाल को खोलने से पहले। रीमिंग रॉड को दूर से आगे बढ़ाया जाता है और डिस्टल टिबियल मेटाफिसिस के केंद्र में डाला जाता है। पुनर्स्थापन के बाद, नाखून की लंबाई और व्यास निर्धारित किया जाता है। यदि आवश्यक हो, तो 0.5 मिमी वृद्धि में रीमिंग करके टिबियल नहर को वांछित व्यास तक बड़ा करें। सुरक्षात्मक आस्तीन हैंडल में खुलने से रीमिंग के दौरान जोड़ से मलबे को फ्लश करने और सक्शन करने की अनुमति मिलती है। यदि संभव हो, तो यह अनुशंसा की जाती है कि न्यूनतम 10 मिमी व्यास वाली कील का उपयोग किया जाए। इस प्रकार के नाखूनों के लिए 5.0 मिमी लॉकिंग बोल्ट महीन नाखूनों के लिए उपयोग किए जाने वाले 4.0 मिमी लॉकिंग बोल्ट की तुलना में विफलता के प्रति अधिक प्रतिरोधी है। इंट्रामेडुलरी नाखूनों की लंबाई आमतौर पर एक फ्लोरोस्कोपिक रूलर से निर्धारित की जाती है।

⑦इंट्रामेडुलरी नाखून डालें

चित्र 13ए फ्लोरोस्कोपी के तहत रीमिंग रॉड के माध्यम से कील का सम्मिलन। ध्यान दें कि सुप्रापेटेलर नाखून के लिए सम्मिलन हैंडल इन्फ्रापेटेलर नाखून की तुलना में लंबा है क्योंकि त्वचा के चीरे से टिबियल नाखून प्रवेश बिंदु तक की दूरी भी लंबी है।

चित्र 13बी कृपया ध्यान दें कि इंट्रामेडुलरी नाखून के समीपस्थ छोर पर मोड़ (हर्ज़ोग वक्र) को आंतरिक धातु सुरक्षात्मक आस्तीन के माध्यम से नहीं डाला जा सकता है। इसलिए, कील डालने से पहले आंतरिक सुरक्षात्मक आस्तीन को हैंडल असेंबली से हटा दिया जाना चाहिए (बी; अनुभाग 'त्रुटियां, खतरे और जटिलताएं' देखें)। पूर्वकाल-पश्च और पार्श्व दृश्यों में इंट्रामेडुलरी नाखून की अंतिम स्थिति की जाँच करें। रीमिंग रॉड को हटा दें. यदि कील को बदलने की आवश्यकता है, तो रीमिंग रॉड को उसकी जगह पर छोड़ दें और नई कील को रॉड में डालें। सम्मिलन हैंडल पर 5 मिमी के निशान समीपस्थ टिबिया में प्रत्यारोपण के सम्मिलन की गहराई को दर्शाते हैं (चित्र 14)। (चित्र 14)

⑧ डिस्टल और समीपस्थ लॉकिंग

चित्र 14ए समीपस्थ और डिस्टल लॉकिंग कॉन्फ़िगरेशन विशिष्ट फ्रैक्चर विशेषताओं पर निर्भर करते हैं। समीपस्थ लॉकिंग को लक्ष्य करने वाली भुजा से पूरा किया जा सकता है। डिस्टल लॉकिंग फ्रीहैंड या रेडियोपैक ड्रिल गाइड के उपयोग के माध्यम से पूरा किया जाता है। वैकल्पिक रूप से, एक अंत टोपी का उपयोग किया जा सकता है, जो हड्डी को इंट्रामेडुलरी नाखून के समीपस्थ अंत में बढ़ने से रोकता है और बाद में प्रत्यारोपण को हटाने की सुविधा प्रदान करता है। विशेष रूप से, जब उचित लंबाई के अंतिम कैप का उपयोग किया जाता है तो अधिक घुसे हुए नाखूनों को निकालना आसान होता है। अंत टोपी की वांछित लंबाई को हैंडल पर एक निशान डालकर या लक्ष्य हाथ के माध्यम से एक गाइड तार डालकर मापा जाता है।

चित्र 14बी गाइडवायर की नोक इंट्रामेडुलरी नाखून की समीपस्थ स्थिति को इंगित करती है। अंतिम टोपी डालने के लिए लक्ष्य करने वाली भुजा को कील से जोड़ने वाले पेंच को हटाना होगा। अंतिम टोपी सम्मिलन हैंडल के बैरल से होकर गुजरती है। इंसर्शन हैंडल यथावत रहता है। यह अंत टोपी को इंट्रामेडुलरी नाखून के शीर्ष के साथ संरेखित करता है और इसे घुटने में खोने से रोकता है। बैरल एंड कैप के माध्यम से गाइडवायर को नाखून के समीपस्थ सिरे में डालने से इंट्रामेडुलरी नाखून के समीपस्थ सिरे में एंड कैप को उसकी उचित स्थिति में मार्गदर्शन करने में भी मदद मिलती है। प्रक्रिया के अंत में, किसी भी बचे हुए मलबे के कणों को धोने के लिए एक बाँझ खारा समाधान से धोया जाना चाहिए।

04. सावधानियां

सर्जिकल ऑपरेशन के लिए सावधानियां

- पहले से मौजूद ऑस्टियोआर्थराइटिस के मामलों में, प्रतिबंधित पटेलर गति संयुक्त पहुंच को रोक सकती है। औसत दर्जे की ओर से मध्य या पार्श्व समर्थन बैंड के समीपस्थ भाग को चीरने से ट्रोकार पिन को सम्मिलित करने में सुविधा होती है।

- एक इप्सिलेटरल घुटने का कृत्रिम अंग सुप्रापेटेलर पिनिंग के लिए एक सख्त निषेध नहीं है। हालाँकि, ध्यान दें कि समीपस्थ टिबिअल नेलिंग प्रक्रिया के सामान्य शुरुआती बिंदु तक पहुँचना संभव नहीं हो सकता है।

- आर्टिकुलर एक्सटेंशन वाले फ्रैक्चर में, आर्टिकुलर फ्रैक्चर घटक को स्थिर करने के लिए अतिरिक्त स्क्रू डाले जा सकते हैं। यह अनुशंसा की जाती है कि आर्टिकुलर फ्रैक्चर के द्वितीयक विस्थापन से बचने के लिए इन स्क्रू को नाखून डालने से पहले लगाया जाए।

समीपस्थ टिबिया फ्रैक्चर संबंधी विचार

समीपस्थ टिबियल फ्रैक्चर को ठीक करना सबसे कठिन टिबियल फ्रैक्चर है और इसके लिए सटीक प्रवेश बिंदुओं की आवश्यकता होती है (जैसा कि ऊपर वर्णित है)। किसी भी विकृत ताकतों का प्रतिकार करने और सफलता को अधिकतम करने के लिए कील ठोकने से पहले इन फ्रैक्चर को कम किया जाना चाहिए। कुछ मामलों में, प्रभावित अंग को अर्ध-विस्तारित स्थिति में सही ढंग से रखने और एक सटीक प्रवेश बिंदु प्राप्त करने और कोरोनल और धनु अक्षों में मेडुलरी कैनाल के साथ कील रखने से कील लगाने के बाद टिबिया का उचित संरेखण हो जाएगा।

हालाँकि, ज्यादातर मामलों में, इन फ्रैक्चर की संतोषजनक पुनर्स्थापन प्राप्त करने और बनाए रखने के लिए कुछ कटौती पैंतरेबाज़ी की आवश्यकता होती है। यदि फ्रैक्चर लाइन सरल और कोणीय है, तो नेलिंग के दौरान रीसेट प्राप्त करने और बनाए रखने के लिए, पर्क्यूटेनियस रूप से लगाए गए सरल नुकीले रीसेटिंग क्लैंप या कोएप्टेशन क्लैंप का उपयोग किया जा सकता है। यदि क्लैंप अपर्याप्त है या फ्रैक्चर प्लेन क्लैंपिंग के लिए उपयुक्त नहीं है, तो पराग या ब्लॉकिंग स्क्रू विस्थापन और खराबी को रोकने में मदद कर सकते हैं (चित्र 15)। इन स्क्रू को पार्श्व दृश्य पर वांछित नाखून स्थिति के पीछे और पार्श्व को पूर्वकाल-पश्च दृश्य पर वांछित नाखून स्थिति पर रखा जाता है। अच्छे रीसेट के लिए इन स्क्रू का उचित प्लेसमेंट चुनौतीपूर्ण हो सकता है।

चित्र: 15 आगे और पीछे के दृश्यों में वांछित नेल पथ के बाहर (ए) और साइड व्यू में वांछित नेल पथ के पीछे लॉकिंग स्क्रू लगाए गए हैं (बी) विरूपण बलों का प्रतिकार करते हुए

एक और बहुत प्रभावी तकनीक शारीरिक स्थिति में फ्रैक्चर का अस्थायी निर्धारण है (चित्र 16)। आम तौर पर दो या तीन सिंगल कॉर्टिकल लॉकिंग स्क्रू वाली एक छोटी खंड वाली ट्यूबलर प्लेट रूट कैनाल की तैयारी और नाखून डालने के दौरान फ्रैक्चर को कम करेगी। प्लेट दोनों विस्थापनों को नियंत्रित करेगी। प्लेट को तब तक उसी स्थान पर छोड़ देना चाहिए जब तक कि कमी के नुकसान को रोकने के लिए कोई निश्चित अंतराल न हो जो आमतौर पर प्लेट हटाने के बाद होता है। एकल कॉर्टिकल स्क्रू वाली यह प्लेट कठोर नहीं है और नाखून की सापेक्ष स्थिरता को प्रभावित नहीं करेगी। रीसेट प्लेट तकनीक का उपयोग खुले और बंद दोनों फ्रैक्चर के लिए किया जा सकता है।

चित्र 16 एकल कॉर्टिकल स्क्रू के साथ एक छोटी लॉकिंग प्लेट प्राप्त की जा सकती है और उसे एनाटॉमिक रिपोजिशन में बनाए रखा जा सकता है। ज्यादातर मामलों में, कील ठोकने के बाद प्लेट को अपनी जगह पर ही छोड़ देना चाहिए। समीपस्थ टिबियल फ्रैक्चर की प्रारंभिक वल्गस विकृति। बी नेलिंग के दौरान फ्रैक्चर रिपोजिशन प्राप्त करने और बनाए रखने के लिए एक कॉर्टिकल स्क्रू के साथ एक छोटी फ्रैक्चर प्लेट को मध्य में रखा जाता है। c कील ठोकने के बाद प्लेट को हटाया नहीं जाता क्योंकि यह अतिरिक्त स्थिरता प्रदान करती है

ग़लत संरेखण, खतरे और जटिलताएँ

- सुरक्षात्मक आस्तीन के अंतःक्रियात्मक विस्थापन के परिणामस्वरूप उपास्थि और इंट्रा-आर्टिकुलर घुटने की संरचनाओं को नुकसान हो सकता है (चित्र 17)। सुरक्षात्मक आस्तीन को पूरी तरह से दोबारा डाला जाना चाहिए।

- सुरक्षात्मक आस्तीन का थोड़ा सा झुकाव रीमर हेड निष्कर्षण को बढ़ा सकता है। फ्लोरोस्कोपी समस्या की पहचान करने में मदद करती है। सुरक्षात्मक आस्तीन के पुन: समायोजन से समस्या का समाधान हो जाएगा (चित्र 18)

- नेल लॉक-अप: इम्प्लांट समीपस्थ मोड़ (हर्ज़ोग वक्र) पर धातु की आस्तीन में फंस सकता है। अंतिम कील प्रविष्टि के लिए, धातु ट्यूब को हटा दिया जाना चाहिए, केवल बाहरी नरम प्लास्टिक आस्तीन को छोड़कर। जब कील फंस जाती है तो उसे दोबारा पूरी तरह से निकालना पड़ता है और प्लास्टिक कैनुला के जरिए ही मेटल कैनुला को हटाकर इम्प्लांट को दोबारा लगाना पड़ता है।

चित्र 17 फ्लोरोस्कोपिक अवलोकन के बिना सुरक्षात्मक आस्तीन हटाने से घुटने में चोट लग सकती है

चित्र 18 सुरक्षात्मक आवरण का झुकाव या आकस्मिक झुकाव रीमर हटाने में हस्तक्षेप कर सकता है, क्योंकि रीमर हेड जाम हो सकता है। बी संरेखण सुधार के साथ एक फ्लोरोस्कोपिक निरीक्षण रीमर हेड को हटाने की अनुमति देता है। सी यदि रीमर हेड अपनी जगह पर नहीं है तो रीमर हेड को हटाया जा सकता है। घ यदि रीमर हेड अपनी जगह पर नहीं है तो रीमर हेड को हटाया जा सकता है।

संदर्भ

हेसमैन एमएच, बुहल एम, फिन्केमीयर सी, खौरी ए, मोशेफ आर, ब्लौथ एम. टिबिया के फ्रैक्चर की सुप्रापेटेलर नेलिंग। ऑपरेशन ऑर्थोप ट्रॉमेटोल। 2020 अक्टूबर;32(5):440-454।