Zlomeniny holennej kosti, technika suprapatelárneho intramedulárneho klinca

Technika intramedulárneho priklincovania pri zlomeninách tíbie: cez suprapatelárny, transartikulárny prístup s kolenom ohnutým pod uhlom 20-30° a špecifickou ochrannou trubicou na ochranu intraartikulárnych štruktúr.

01.Tibiálne intramedulárne klince: prístup a zarovnanie, bolesť predného kolena

Chirurgický prístup na intramedulárne pribíjanie zlomenín holennej kosti je dôležitý, aby sa intramedulárny klinec zaviedol cez správny vstupný bod, aby sa minimalizovalo poškodenie intraartikulárnych štruktúr kolena a aby sa dosiahla optimálna repozícia zlomeniny a správny vstup klinca.

Klasické prístupy pri zlomeninách drieku tibie sú stredné infrapatelárne alebo parapatelárne prístupy. Hoci sú tieto prístupy indikované pri zlomeninách strednej časti, pooperačné valgózne, predné alebo syndesmotické deformity sa často vyskytujú pri proximálnejších zlomeninách.

Hlavnou príčinou nesprávneho postavenia pri zlomeninách proximálnej tibie je deformácia spôsobená ťahom šľachy štvorhlavého stehna počas flexie kolena a mechanickým konfliktom medzi hrotom nechtu a zadnou tibiálnou kôrou počas zavádzania implantátu. Patela bráni aj axiálnemu vstupu nechtu v sagitálnej rovine (obr. 1a, b). Preto ďalšou bežnou metódou vstupu do bodu je mediálna parapatelárna incízia, ktorej výsledkom je mierne mediálne zasunutie klinca do laterálnej časti (obr. 1c a 2). Keď klinec vstupuje do intramedulárneho kanála distálne od zlomeniny, proximálna časť sa nakloní do exostózy (obr. 2). Napokon k ektropiu mierne prispieva pokojové napätie svalov prednej komory (obr. 3).

Obrázok 1 a,b Pri použití konvenčného infrapatelárneho prístupu patela bráni axiálnemu vstupu nechtu, čo vedie k bežnej deformácii predného apikálneho sagitálneho zarovnania a ektropiového koronálneho zarovnania.

Obrázok 2 Priblíženie sa k vstupnému bodu cez mediálnu parapatelárnu incíziu vedie k miernemu mediálnemu až laterálnemu zavedeniu klinca. Keď klinec vstúpi do medulárneho kanála distálne od zlomeniny (a), proximálna časť sa nakloní do lemu (b)

Obr. 3 Pokojové napätie predného svalového kompartmentu ( a ) vytvára jemné ektopické usporiadanie ( b )

Pribitie holennej kosti do vysunutejšej polohy pomáha vyhnúť sa komplikáciám spojeným s ťažkou intraoperačnou flexiou kolena. Techniku ​​opísali Gelbke, Jakma a kol. v roku 2010 a v posledných rokoch si získal popularitu, pretože pribitie holennej kosti v takmer rovnej polohe končatiny zjednodušuje manipuláciu so zlomeninou a jej repozíciu. Fluoroskopia sa technicky zjednodušila. Uvádza sa, že čas fluoroskopie pre suprapatelárne nabíjanie je výrazne kratší ako pre infrapatelárne nabíjanie. Navyše, uhol vloženia klinca (v sagitálnej rovine) je pri tomto prístupe rovnobežnejší s pozdĺžnou osou holennej kosti ako pri infrapatelárnom pribíjaní; to zabraňuje mechanickému stretu medzi špičkou nechtu a zadnou kôrou, čím sa uľahčuje redukcia zlomeniny.

Pooperačná bolesť predného kolena je relevantným problémom. Bolesť predného kolena bola hlásená u 50 – 70 % pacientov so zlomeninami, pričom len u 30 % pacientov došlo k úľave od bolesti po odstránení koncovej platničky. Odhaduje sa, že tvorba jaziev patelárnej šľachy a Hoffovho tukového vankúša súvisiaca s prístupom je potenciálnym zdrojom pooperačnej bolesti kolena. Okrem toho sa suprapatelárny prístup vyhýba tradičnému rezu prerušenia vetvy patelárnej vetvy safénového nervu, čím sa zabráni znecitliveniu predného kolena a otupeniu pocitu (obrázok 4). Zdá sa, že pretiahnutie klinca cez šľachu štvorhlavého stehna, čím sa patelárna šľacha ponechá neporušená, výrazne znižuje mieru pooperačnej bolesti kolena.

Obr. 4 Vzťah medzi safénovým nervom a rôznymi prístupmi k klincu tibialis obliqua

Vzhľadom na priaznivý výsledok proximálnych zlomenín sa indikácie v klinickej praxi rozšírili na všetky zlomeniny.

Potenciálne problémy s intramedulárnym klincovaním pri suprapatelárnom prístupe:

- Môže zanechať v kolennom kĺbe úlomky. Klinické skúsenosti s retrográdnym pribíjaním femuru však nepreukázali žiadne krátkodobé alebo dlhodobé nežiaduce účinky.

- Ako sa implantát po zahojení zlomeniny odstráni? Hoci je technicky možné odstrániť intramedulárny klinec pomocou suprapatelárneho prístupu, táto technika je náročná a väčšina chirurgov uprednostňuje odstránenie intramedulárneho klinca pomocou infrapatelárneho prístupu.

02.Kedy by sa mal použiť suprapatelárny intramedulárny klinec?

Výhody

- Polovystreté koleno uľahčuje manipuláciu a redukciu zlomeniny uvoľnením svalových síl a zadržaním počas zavádzania klinca.

- Nižšie riziko pooperačnej malígnosti proximálnych, segmentálnych a distálnych zlomenín v porovnaní s tradičnými technikami

- Pribíjanie je technicky jednoduchšie

- Pribíjanie je možné ako 'zákrok jedného chirurga'.

- Znížený čas fluoroskopie

- Žiadne poškodenie patelárnej šľachy a menší výskyt bolesti predného kolena po pribití klincov

- Jednoduchšie vykonávanie pri postupe viacerých tímov, ako pri polytraume.

Nevýhody

- Riziko poškodenia kolennej chrupavky a iných vnútrokĺbových štruktúr

- Zvýšené riziko infekcie kolena

- Odstránenie implantátu môže vyžadovať iný prístup

Indikácie

- Mimokĺbové zlomeniny proximálnej holennej kosti (typ AO 41A)

- Jednoduché rozdrvené zlomeniny diafýzy tíbie (typ AO 42A-C)

- Segmentálna zlomenina diafýzy tibie (typ AO 42C)

- Extraartikulárne a jednoduché intraartikulárne zlomeniny distálnej extenzie distálnej tíbie (typy AO 43A a C1)

- Plávajúce koleno

Kontraindikácie

- Otvorené zlomeniny holennej kosti Gustilo stupňa 3C v dôsledku zvýšeného rizika infekcie kĺbu, hoci zvýšené riziko infekcie kĺbu nebolo hlásené pri otvorených zlomeninách

- Závažné natrhnutie mäkkého tkaniva, kontaminácia alebo infekcia v suprapatelárnej oblasti

- Ipsilaterálna protéza kolena (relatívna kontraindikácia)

- Fúzia kolena

- Hyperextenzia kolena >20°

- Ipsilaterálna zlomenina tibiálneho plató zahŕňajúca vstupný bod klinca je relatívnou kontraindikáciou

- Implantáty, ktoré bránia vstupu do nechtu

- Ipsilaterálna zlomenina pately (relatívna kontraindikácia)

03. Chirurgické metódy

① Poloha tela a perspektíva

Obr. 5 Pacient leží na chrbte na rentgenologickom stole, ktorý umožňuje polohu rozštiepených nôh. Zlomená končatina sa nechá voľne visieť a pod kolenný kĺb (a) sa umiestni zvitok, aby sa dosiahlo 10-30° ohybu kolena 

(b). C-rameno je umiestnené na opačnej strane. Neovplyvnená noha sa zníži o 10-30° od horizontály, aby sa zabezpečilo správne zobrazenie v polohe na boku.

②Nájdite správny vstupný bod ihly

Obrázok 6 Tento prístup je označený driekom pately, tuberositou tibie a prednou tibiálnou kôrou. 2 cm pozdĺžny kožný rez sa urobí 1-1,5 cm proximálne od hornej základne pately. Šľacha štvorhlavého stehna sa obnaží a v smere vlákien šľachy sa urobí pozdĺžny rez v strednej čiare. Suprapatelárne vybranie sa otvorí a prsty chirurga vstúpia do kolenného kĺbu zospodu pately, aby sa posúdila ľahkosť prístupu. Mierne natiahnutie končatiny môže uľahčiť prístup k jabĺčku. Prístup môže zlepšiť aj zavedenie Langenbeckovho retraktora na mierne zdvihnutie pately. Ak je kĺbová štrbina veľmi úzka a inštrumentácia je obtiažna, mediálny alebo laterálny podporný pás sa môže narezať proximálne k nej, aby sa jabĺčko čiastočne dislokovalo na jednu stranu.

③Ochrana chrupavky

Obrázok 7 Ochrana patelofemorálnej chrupavky pred chirurgickým poranením je jedným z hlavných cieľov chirurgického zákroku. Preto sa pri zavádzaní nástroja a klinca musia používať ochranné návleky.a Nástroje na transartikulárny prístup zahŕňajú zavádzacie rukoväte, vonkajšie (mäkké) a vnútorné (kovové) ochranné objímky, trokarové kolíky a porézne drôtené vodidlá.b Zavádzacie rukoväte sú zmontované s ochranným puzdrom a vonkajším (mäkkým) a vnútorným (kovovým) ochranným puzdrom, trokarovým kolíkom a poréznym vodičom drôtu. Ihla trokaru je spojená s ochranným puzdrom a zavádzacou rukoväťou.b Montážna rukoväť s bočnými vetracími otvormi. Gombík na vrchu vkladacej rukoväte zabraňuje náhodnému uvoľneniu zostavy rukoväte

④ Vložte vodiaci drôt a upravte polohu

Obrázok 8a Zostava rukoväte sa vloží pod patelu cez patelofemorálny kĺb smerom k požadovanému vstupnému bodu na holennej kosti (obrázok 9). Vo väčšine prípadov sa patela počas zavádzania nástroja bude mierne pohybovať mediálne alebo laterálne. Drážka v patelofemorálnom kĺbe zvyčajne automaticky vedie ihlu trokaru do správnej polohy.

Obr. 8b Poloha bola potvrdená v oboch rovinách pomocou fluoroskopie a v prípade potreby korigovaná. Ihla trokaru je potom nahradená poréznym vodiacim drôtom, vodiacim drôtom, ktorý prechádza stredovým otvorom vodiaceho drôtu a ktorého hrot je vložený do proximálnej metafýzy tibie, aby sa zabezpečila správna poloha.

Obrázok 8c Keď je vodiaci drôt v suboptimálnej polohe, druhý vodiaci drôt možno použiť na vykonanie miernych úprav v lepšej polohe cez porézny vodiaci drôt, maximálne do 4,3 mm. Alternatívne môže byť jednoduchšie začať s vodiacim drôtom a umiestniť ho bez pomoci do optimálneho bodu vstupu. Zavádzací nástroj s vodiacim drôtom sa potom nasunie cez vodiaci drôt.

⑤ Rozšírenie medulla oblongata

Obr. 9a Otvorenie dreňovej dutiny z ideálneho vstupného bodu je kritickým krokom v chirurgickom zákroku. V anteroposteriornej rovine ide o mediálny aspekt laterálnej tibiálnej ostrohy. V laterálnej rovine sa správny vstupný bod nachádza na prechode medzi kĺbovým povrchom a prednou kôrou.

Obr. 9b Správna poloha vodiaceho drôtu je v rovine s tibiálnou osou v predozadnej rovine av laterálnej projekcii čo najbližšie rovnobežne s predným kortexom. Vodiaci drôt má tendenciu sa pohybovať dozadu.

Obrázok 9c V prípadoch, keď sa špendlík alebo klinec nedá správne zaviesť, blokovanie klinca alebo špendlíka pomáha naviesť klinec do správnej polohy. 

Blokovacie klince sa používajú v širšej oblasti metafýzy, keď vodiaci drôt alebo klinec nemožno vycentrovať rovnobežne s pozdĺžnou osou kosti alebo keď počas zavádzania klinca zostáva nesprávne zarovnanie zlomeniny v jednej alebo oboch rovinách.

Obrázok 10 V tejto fáze sa odporúča, aby bola zostava rukoväte pripevnená ku kondylu femuru pomocou 3,2 mm vodiaceho drôtu. To bráni tomu, aby zostava vystúpila z holennej kosti.

Obrázok 11 12,0 mm dutý vrták sa umiestni cez vnútornú ochrannú objímku a dole cez vodiaci drôt ku kosti. Dreňový kanál sa otvorí vŕtaním do hĺbky 8-10 cm a do proximálnej holennej kosti sa zavedie vodiaci drôt s guľôčkovým koncom.

⑥ Redukcia zlomenín

Obrázok 12a V tejto fáze zlomeninu resetujeme.

Obrázok 12b V závislosti od miesta zlomeniny a jej morfológie možno na dosiahnutie správneho zarovnania použiť rôzne redukčné nástroje, ako sú perkutánne klipy, retraktory, dlahy s malými fragmentmi a blokovacie skrutky. Pri repozícii proximálnej zlomeniny tibie, niekedy aj s pomocou ďalších implantátov, pred otvorením dreňového kanála vŕtaním. Vystružovacia tyč sa posunie distálne a vloží sa do stredu distálnej metafýzy tibie. Po repozícii sa určí dĺžka a priemer nechtu. V prípade potreby zväčšite tibiálny kanál na požadovaný priemer vystružovaním v krokoch po 0,5 mm. Otvor v rukoväti ochranného puzdra umožňuje preplachovanie a odsávanie nečistôt zo spoja počas vystružovania. Ak je to možné, odporúča sa použiť klinec s minimálnym priemerom 10 mm. 5,0 mm uzamykacia skrutka pre tento typ klinca je odolnejšia voči poruche ako 4,0 mm uzamykacia skrutka používaná pre jemnejšie klince. Dĺžka intramedulárnych nechtov sa zvyčajne určuje pomocou fluoroskopického pravítka.

⑦Zaveďte intramedulárny klinec

Obr. 13a Zavedenie klinca cez vystružovaciu tyč pod fluoroskopiou. Všimnite si, že zavádzacia rukoväť pre suprapatelárny klinec je dlhšia ako pre infrapatelárny klinec, pretože vzdialenosť od kožného rezu po vstupný bod tibiálneho klinca je tiež dlhšia.

Obrázok 13b Upozorňujeme, že ohyb (Herzogova krivka) na proximálnom konci intramedulárneho klinca nemožno vložiť cez vnútornú kovovú ochrannú manžetu. Preto je potrebné pred vložením klinca odstrániť vnútorný ochranný návlek zo zostavy rukoväte (b; pozri časť 'Chyby, nebezpečenstvá a komplikácie'). Skontrolujte konečnú polohu intramedulárneho klinca v predo-zadnom a bočnom pohľade. Odstráňte vystružovaciu tyč. Ak je potrebné klinec vymeniť, nechajte vystružovaciu tyč na mieste a vložte do tyče nový klinec. 5 mm značky na zavádzacej rukoväti označujú hĺbku zavedenia implantátu do proximálnej tibie (obr. 14). (Obrázok 14)

⑧ Distálne a proximálne zaistenie

Obrázok 14a Konfigurácia proximálneho a distálneho zaistenia závisí od špecifických charakteristík zlomeniny. Proximálne zaistenie je možné dosiahnuť pomocou zameriavacieho ramena. Distálne zaistenie sa vykonáva z voľnej ruky alebo pomocou röntgenkontrastného vrtáka. Voliteľne sa môže použiť koncový uzáver, ktorý zabraňuje prerastaniu kosti do proximálneho konca intramedulárneho klinca a uľahčuje neskoršie odstránenie implantátu. Najmä príliš vložené klince sa dajú ľahšie odstrániť, keď sa použijú koncovky vhodnej dĺžky. Požadovaná dĺžka koncovky sa odmeria vložením značky na rukoväť alebo vložením vodiaceho drôtu cez zameriavacie rameno.

Obrázok 14b Hrot vodiaceho drôtu ukazuje proximálnu polohu intramedulárneho klinca. Na vloženie koncovky je potrebné odstrániť skrutku spájajúcu zameriavacie rameno s klincom. Koncový uzáver prechádza cez valec zavádzacej rukoväte. Vkladacia rukoväť zostáva na svojom mieste. Toto zarovná koncový uzáver s hornou časťou intramedulárneho klinca a zabráni jeho strate v kolene. Vloženie vodiaceho drôtu cez valčekový koncový uzáver do proximálneho konca klinca tiež pomáha viesť koncový uzáver do jeho správnej polohy na proximálnom konci intramedulárneho klinca. Na konci procedúry sa má opláchnuť sterilný fyziologický roztok, aby sa zmyli všetky zvyšné častice odpadu.

04. Upozornenia

Bezpečnostné opatrenia pre chirurgické operácie

- V prípadoch už existujúcej osteoartritídy môže obmedzený pohyb pately brániť prístupu ku kĺbu. Incízia proximálnej časti mediálneho alebo laterálneho podporného pásu z mediálnej strany uľahčuje vloženie trokarového kolíka.

- Ipsilaterálna kolenná protéza nie je striktnou kontraindikáciou suprapatelárneho prichytenia. Upozorňujeme však, že nemusí byť možný prístup k obvyklému počiatočnému bodu postupu pribíjania klincov proximálnej tibie.

- Pri zlomeninách s kĺbovým predĺžením sa môžu zaviesť ďalšie skrutky na znehybnenie komponentu kĺbovej zlomeniny. Odporúča sa, aby boli tieto skrutky umiestnené pred zavedením klinca, aby sa predišlo sekundárnemu posunutiu kĺbovej zlomeniny.

Úvahy o zlomenine proximálnej tibie

Zlomeniny proximálnej tibie sú najťažšie zlomeniny holennej kosti na pribitie klincov a vyžadujú presné vstupné body (ako je opísané vyššie). Tieto zlomeniny by sa mali pred pribíjaním zmenšiť, aby sa pôsobilo proti akýmkoľvek deformačným silám a maximalizoval sa úspech. V niektorých prípadoch správne umiestnenie postihnutej končatiny do polovysunutej polohy a získanie presného vstupného bodu a umiestnenie klinca s medulárnym kanálom v koronálnej a sagitálnej osi povedie k správnemu zarovnaniu holennej kosti po pribití klinca.

Vo väčšine prípadov je však potrebný určitý redukčný manéver na dosiahnutie a udržanie uspokojivej repozície týchto zlomenín. Ak je línia lomu jednoduchá a šikmá, na dosiahnutie a udržanie resetovania počas pribíjania možno použiť jednoduché špicaté resetovacie svorky alebo koaptačné svorky umiestnené perkutánne. Ak je svorka neadekvátna alebo rovina zlomeniny nie je vhodná na zovretie, peľové alebo blokovacie skrutky môžu pomôcť zabrániť posunutiu a chybnej polohe (obrázok 15). Tieto skrutky sú umiestnené za požadovanou polohou nechtu na laterálnom pohľade a laterálne k požadovanej polohe klinca v predozadnom pohľade. Správne umiestnenie týchto skrutiek pre dobrý reset môže byť náročné.

Obr. 15 Zaisťovacie skrutky umiestnené na vonkajšej strane požadovanej dráhy klinca v prednom a zadnom pohľade (a) a za požadovanou dráhou klinca v bočnom pohľade (b) pôsobiace proti deformačným silám

Ďalšou veľmi účinnou technikou je dočasná fixácia zlomeniny v anatomickej polohe (obr. 16). Zvyčajne malý fragment tubulárnej dlahy s dvoma alebo tromi jednotlivými kortikálnymi uzamykacími skrutkami udrží zlomeninu zmenšenú počas prípravy koreňového kanálika a zavádzania klinca. Doska bude ovládať oba posuny. Doska by mala byť ponechaná na mieste, pokiaľ neexistuje žiadna pevná medzera, aby sa zabránilo strate redukcie, ku ktorej zvyčajne dochádza po odstránení dlahy. Táto platnička s jednou kortikálnou skrutkou nie je tuhá a neovplyvní relatívnu stabilitu klinca. Techniku ​​resetovacej dlahy možno použiť pri otvorených aj uzavretých zlomeninách.

Obrázok 16 Je možné získať malú uzamykaciu dlahu s jednou kortikálnou skrutkou a udržiavať ju v anatomickej repozícii. Vo väčšine prípadov by mala byť platňa po pribití ponechaná na mieste. a Počiatočná valgózna deformita proximálnej zlomeniny tibie. b Malá doštička na zlomeninu s jednou kortikálnou skrutkou sa umiestni mediálne, aby sa dosiahla a udržala repozícia zlomeniny počas pribíjania klincov. c Doštička sa po pribití neodstráni, pretože poskytuje dodatočnú stabilitu

Nesúlad, nebezpečenstvá a komplikácie

- Intraoperačné posunutie ochranného puzdra môže viesť k poškodeniu chrupavky a intraartikulárnych štruktúr kolena (Obrázok 17). Ochranné puzdro musí byť úplne nasadené.

- Mierne naklonenie ochranného puzdra môže zhoršiť extrakciu hlavy výstružníka. Fluoroskopia pomáha identifikovať problém. Opätovné nastavenie ochranného puzdra problém vyrieši (obr. 18)

- Uzamknutie klinca: Implantát sa môže zaseknúť v kovovom puzdre v proximálnom ohybe (Herzogova krivka). Na konečné vloženie klinca je potrebné odstrániť kovovú rúrku a ponechať len vonkajší mäkký plastový obal. Keď je klinec zaseknutý, je potrebné ho znova úplne odstrániť a po odstránení kovovej kanyly iba cez plastovú kanylu znova zaviesť implantát.

Obrázok 17 Vytiahnutie ochranného puzdra bez skiaskopického pozorovania môže viesť k poraneniu kolena

Obrázok 18 a Naklonenie alebo náhodné naklonenie ochranného krytu môže prekážať pri vyberaní výstružníka, pretože hlava výstružníka sa môže zaseknúť. b Skiroskopická kontrola s korekciou zarovnania umožňuje odstránenie hlavy výstružníka. c Hlavu výstružníka je možné odstrániť, ak nie je na svojom mieste. d Hlavu výstružníka je možné odstrániť, ak nie je na svojom mieste.

Referencie

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatelárne klincovanie zlomenín holennej kosti. Oper Orthop Traumatol. október 2020;32(5):440-454.