Zlomeniny tibiva, suprapatelárna intramedulárna technika nechtov

Technika intramedulárneho pribíjania pre zlomeniny tibiálnych: prostredníctvom suprapatelárneho transartikulárneho prístupu s kolenom ohýbaným pri 20-30 ° a špecifickou ochrannou trubicou na ochranu intraartikulárnych štruktúr.

01.Tibiálne intramedulárne klince: prístup a zarovnanie, bolesť predných kolena

Chirurgický prístup pre intramedulárne pribíjanie zlomenín tibiálnych je dôležitý, aby sa vložil intramedulárny klinec cez správny vstupný bod, aby sa minimalizovalo poškodenie vnútromartikulárnych štruktúr kolena a aby sa dosiahlo optimálne presmerovanie zlomenín a správny vstup na nechty.

Klasickými prístupmi k zlomeninám tibiálnych kmeňov sú stredné infrapatelárne alebo parapelárne prístupy. Aj keď sú tieto prístupy indikované pre zlomeniny strednodobých, pooperačné valgus, predné alebo syndesmotické deformácie sa často vyskytujú v proximálnejších zlomeninách.

Hlavnou príčinou malaligmentu v proximálnych zlomeninách tibialov je deformita spôsobená ťahaním štvorhlavej šľachy počas ohnutia kolena a mechanickým konfliktom medzi špičkou nechtov a zadnou holennou kôry počas vkladania implantátu. Patella tiež zabraňuje axiálnemu vstupu nechtu v sagitálnej rovine (obr. 1A, b). Preto ďalšou bežnou metódou vstupu do bodu je stredný parapatelárny rez, ktorý má za následok mierne stredné až laterálne vkladanie nechtov (obrázky 1c a 2). Keď klinec vstupuje do intramedulárneho kanála vzdialeného od zlomeniny, proximálna časť je naklonená do exostózy (obr. 2). Nakoniec, pokojové napätie svalov prednej komory mierne prispieva k ektropiiu (obr. 3).

Obrázok 1 A, B Pomocou konvenčného infrapatelárneho prístupu patella zabraňuje axiálnemu vstupu nechtu, čo vedie k spoločnej deformite predného apikálneho sagitálneho zarovnania a ectropion koronálneho zarovnania.C Intramedulárna zarovnanie nechtov sa uskutočnila pomocou parapatelárneho prístupu.

Obrázok 2, ktorý sa blíži k vstupnému bodu cez stredný parapatelárny rez, vedie k mierne strednému k bočnému vloženiu nechtov. Keď klinec vstupuje do medulárneho kanála vzdialeného od zlomeniny (a), proximálna časť sa nakláňa do svetlice (b)

Obr. 3 RESTING TENGING TENGER SUNIOR SULSE (A) vytvára jemné ektopické usporiadanie (B)

Pribíjanie holennej kosti do rozšírenejšej polohy pomáha vyhnúť sa komplikáciám spojeným s ťažkou intraoperačnou flexiou kolena. Technika opísala Gelbke, Jakma et al. V roku 2010 a získala popularitu v posledných rokoch, pretože pribíjanie holennej kosti v takmer priamej končatine zjednodušuje manipuláciu a premiestnenie zlomenín. Fluoroskopia sa technicky ľahšie vykonáva. Fluoroskopický čas na suprapatelárne klince sa uvádza, že je výrazne kratší ako pri infrapatelárnom priblížení. Okrem toho je uhol vkladania nechtov (v sagitálnej rovine) paralelnejší s pozdĺžnou osou holennej kosti s týmto prístupom ako s infrapatelárnym pribitím; To zabraňuje mechanickému zrážke medzi špičkou nechtov a zadnou kôry, čím uľahčuje zníženie zlomenín.

Pooperačná bolesť predného kolena je relevantným problémom. Bolesť predného kolena bola hlásená u 50-70% pacientov so zlomeninami, pričom iba 30% pacientov pociťuje úľavu od bolesti po odstránení koncovej dosky. Odhaduje sa, že tvorba jazvy súvisiace s prístupom patelárnej šľachy a tukovej podložky Hoffy je potenciálnym zdrojom pooperačnej bolesti kolena. Okrem toho sa suprapatelárny prístup vyhýba tradičnému rezu prerušenia vetvy patelárnej vetvy safenózneho nervu, ktorý sa vyhýba prednej necitlivosti kolena a otupeného pocitu (obrázok 4). Zdá sa, že prešiel necht cez šľachtickú šľachu, čím zanechal neporušenú patelárnu šľachu, výrazne znižuje mieru pooperačnej bolesti kolena.

Obr. 4 Vzťah medzi safenóznym nervom a rôznymi prístupmi k nechtu Tibialis obliqua

Z dôvodu priaznivého výsledku proximálnych zlomenín sa indikácie v klinickej praxi rozšírili na všetky zlomeniny.

Potenciálne problémy s intramedulárnymi pribíjaním v suprapatelárnom prístupe:

- Môže nechať trosky v kolennom kĺbe. Klinické skúsenosti s retrográdnymi femorálnymi pribíjaním však nepreukázali žiadne krátkodobé alebo dlhodobé nepriaznivé účinky.

- Ako sa implantát odstráni po vyliečení zlomeniny? Aj keď je technicky uskutočniteľné odstrániť intramedulárny klinec pomocou suprapatelárneho prístupu, táto technika je náročná a väčšina chirurgov uprednostňuje odstránenie intramedulárneho nechtu prostredníctvom infrapatelárneho prístupu.

02. Kedy by sa mal použiť suprapatelárny intramedulárny necht?

Výhody

- Polo-rozšírená poloha kolena uľahčuje manipuláciu a redukciu zlomenín uvoľnením svalových síl a zadržiavania počas vkladania nechtov.

- Nižšie riziko pooperačného zjazvy proximálnych, segmentálnych a distálnych zlomenín v porovnaní s tradičnými technikami

- pribíjanie sa technicky ľahšie vykonáva

- Klinovanie je uskutočniteľné ako postup s jedným chirurgom “.

- znížený čas fluoroskopie

- Žiadne poškodenie patelárnej šľachy a menší výskyt bolesti predných predných kolena

- ľahšie sa vykonáva v procedúre viacerých tímov, rovnako ako v prípade Polytrauma.

Nevýhody

- Riziko poškodenia chrupavky na koleno a ďalšie intraartikulárne štruktúry

- Zvýšené riziko infekcie kolena

- Odstránenie implantátu môže vyžadovať iný prístup

Indikácia

- Extraartikulárne zlomeniny proximálnej holennej kosti (typ AO 41A)

- Jednoduché rozdrvené zlomeniny tibiálnej diafýzy (typ AO 42A-C)

- Segmentálna zlomenina tibiálnej diafýzy (typ AO 42C)

-Extraartikulárne a jednoduché zlomeniny intraartikulárnej distálnej predĺženia distálnej holennej kosti (typy AO 43A a C1)

- plávajúce koleno

Kontraindikácia

- Gustilo stupňa 3C Otvorené zlomeniny holennej kosti v dôsledku zvýšeného rizika infekcie kĺbov, hoci zvýšené riziko infekcie kĺbov nebolo uvedené v otvorených zlomeninách

- Závažné roztrhnutie mäkkých tkanív, kontaminácia alebo infekcia v suprapatelárnej oblasti

- Ipsilaterálna protéza kolena (relatívna kontraindikácia)

- Fúzia kolena

- Hyperextension kolena> 20 °

- Ipsilaterálna zlomenina tibiálnej plošiny, ktorá zahŕňa vstupný bod nechtov, je relatívna kontraindikácia

- implantáty brániace vstupnému bodu nechtov

- Ipsilaterálna zlomenina patelly (relatívna kontraindikácia)

03. Chirurgické metódy

① Poloha tela a perspektíva

Obr. 5 Pacient leží na chrbte na rádiolucentnej tabuľke, ktorá umožňuje polohu rozdelenej nohy. Zlomená končatina je voľne viská a pod kolenným kĺbom (A) je zvit 

b). C-rameno je umiestnené na opačnej strane. Neovplyvnená noha je spustená 10-30 ° od horizontálneho, aby sa zabezpečilo správne zobrazovanie v bočnej polohe.

② Urobte pravý vstupný bod ihly

Obrázok 6 Tento prístup je vyznačený hriadeľom patelly, tibiálnej tuberozity a prednej holennej kôry. Rez 2 cm pozdĺžna kožná rez je vyrobený 1-1,5 cm proximálny k vynikajúcej základni patelly. Šľacha štvorhlavých je exponovaná a pozdĺžny rez v strednej línii sa uskutoční v smere šľachových vlákien. Suprapatelárna prestávka sa otvorí a prsty chirurga vstupujú do kolenného kĺbu zdola patella, aby sa vyhodnotil ľahký prístup. Mierne predĺženie končatiny môže uľahčiť prístup k kolenu. Vloženie navíjača Langenbeck na mierne zvýšenie patelly môže tiež zvýšiť prístup. Ak je spoločný priestor veľmi úzky a prístrojové vybavenie je náročné, mediálne alebo bočné podporné pásmo môže byť na ňu nainkované, aby sa polo-dislokoval patellu na jednu stranu.

③ chránenie chrupavky

Obrázok 7 Ochrana patellofemorálnej chrupavky pred zranením súvisiacim s chirurgickým zákrokom je jedným z hlavných cieľov chirurgického zákroku. Preto sa musia používať ochranné rukávy počas vkladania prístrojov a nechtov. Nástroje na transartikulárny prístup zahŕňajú inzerčné rukoväte, vonkajšie (mäkké) a vnútorné (kovové) ochranné rukávy, trokarové kolíky a pórovité vodiče drôtov. Trocar ihla je zostavená s ochranným rukávom a rukoväťou vloženia. Gombík na hornej časti rukoväte vloženia zabraňuje náhodnému odpojeniu zostavy rukoväte

④ Vložte vodiaci drôt a upravte polohu

Obrázok 8a Zostava rukoväte sa vkladá pod patellu cez patellofemorálny kĺb smerom k požadovanému vstupnému bodu na holennej kosti (obrázok 9). Vo väčšine prípadov sa patella počas vkladania prístrojov pohybuje mierne stredne alebo laterálne. Drážka v patellofemorálnom kĺbe zvyčajne automaticky vedie trokarovú ihlu do správnej polohy.

Obr. 8B poloha bola potvrdená v oboch rovinách s použitím fluoroskopie a podľa potreby bola opravená. Trocarovu ihlu sa potom nahradí pórovitým vodiacim drôtom, vodiacim drôtom, ktorý prechádza stredovým otvorom vodiaceho drôtu a ktorého špička je vložená do proximálnej tibiálnej metafýzy, aby sa zabezpečila správna poloha.

Obrázok 8c Keď je vodiaci drôt v suboptimálnej polohe, môže sa použiť druhý vodiaci drôt na vykonanie miernych úprav v lepšej polohe cez porézny vodiaci drôt, až do maximálnej 4,3 mm ako alternatíva, môže byť ľahšie začať s vodcom drôtu a umiestniť ho nezastúpený na optimálny bod vstupu. Inzerčný nástroj s vodiacim drôtom sa potom skĺzne cez vodiaci drôt.

⑤ Rozšírenie medully oblongata

Obr. 9a Otvorenie medulárnej dutiny z ideálneho vstupného bodu je kritickým krokom v chirurgickom zákroku. V prednej rovine je to mediálny aspekt laterálnej tibiálnej podriadenosti. V bočnej rovine je správny vstupný bod umiestnený pri prechode medzi kĺbovým povrchom a prednou kôry.

Obr. 9b Správna poloha vodiaceho drôtu je v súlade s osou tibiálnej v prednej rovine a čo najbližšie k rovnobežne s prednou kôry v bočnej projekcii. Sprievodný drôt má tendenciu pohybovať sa zadne.

Obrázok 9C v prípadoch, keď kolík alebo necht nie je možné vložiť správne, blokovanie nechtu alebo špendlíka pomáha priviesť necht do správnej polohy. 

Blokovacie klince sa používajú v širšej metafyzovej oblasti, keď vodiaci drôt alebo nechty nemôžu byť vycentrované rovnobežne s pozdĺžnou osou kosti alebo keď zostáva nesprávne vyrovnanie zlomenín v jednom alebo oboch rovinách počas vkladania nechtov.

Obrázok 10 V tejto fáze sa odporúča, aby zostava rukoväte pripevnila k femorálnemu kondylu pomocou vodiaceho drôtu 3,2 mm. To bráni montáži opustiť holennú kosť.

Obrázok 11 Dutý vŕtací bit 12,0 mm je umiestnený cez vnútorný ochranný rukáv a dole cez vodiaci drôt k kosti. Medulárny kanál je otvorený vŕtaním do hĺbky 8-10 cm a do proximálnej holennej kosti sa vloží vodiaci drôt v loptu.

⑥ Znižovanie zlomenín

Obrázok 12A V tejto fáze sme resetovali zlomeninu.

Obrázok 12b v závislosti od umiestnenia zlomeniny a jej morfológie, na dosiahnutie správneho zarovnania sa môžu použiť rôzne redukčné nástroje, ako sú perkutánne sponky, navíjače, malé fragmentové dosky a blokovacie skrutky. Pri redukcii zlomenín proximálnej tibiálnej zlomeniny, niekedy aj s pomocou ďalších implantátov, pred otvorením medulárneho kanála vŕtaním. Vystupujúca tyč je postúpená distálne a vložená do stredu distálnej tibiálnej metafýzy. Po premiestnení sa stanoví dĺžka a priemer nechtu. Ak je to potrebné, zväčšite tibiálny kanál do požadovaného priemeru vystrukovaním v prírastkoch 0,5 mm. Otvorenie v rukoväti ochranného rukávu umožňuje preplachovanie a nasávanie trosiek zo spoja počas vystrojenia. Ak je to možné, odporúča sa použiť klinec s minimálnym priemerom 10 mm. Blokovacia skrutka 5,0 mm pre tento typ nechtu je odolnejšia voči zlyhaniu ako 4,0 mm blokovacia skrutka používaná pre jemnejšie nechty. Dĺžka intramedulárnych klincov je zvyčajne určená fluoroskopickým vládcom.

⑦Insert intramedulárny necht

Obr. 13A Vkladanie nechtov cez vystrunú tyč pri fluoroskopii. Všimnite si, že rukoväť vloženia pre suprapatelárny klinec je dlhšia ako pre infrapatelárny necht, pretože vzdialenosť od rezu kože k vstupnému bodu nechtov tibial je tiež dlhšia.

Obrázok 13b Upozorňujeme, že ohyb (Herzogovu krivku) na proximálnom konci intramedulárneho nechtu nie je možné vložiť cez vnútorný kovový ochranný rukáv. Preto musí byť vnútorný ochranný rukáv odstránený zo zostavy rukoväte pred vložením nechtu (b; pozri oddiel 'Chyby, nebezpečenstvo a komplikácie '). Skontrolujte konečnú polohu intramedulárneho nechtu v prednom zadnom a bočnom výhľade. Odstráňte stresnú tyč. Ak je potrebné, aby bol klinec vymenený, nechajte natočnú tyč na svojom mieste a vložte nový klinec do tyče. Znaky 5 mm na rukoväti vloženia označujú hĺbku vloženia implantátu do proximálnej holennej kosti (obr. 14). (Obrázok 14)

⑧ distálne a proximálne uzamknutie

Obrázok 14A Proximálne a distálne uzamykacie konfigurácie závisia od konkrétnych charakteristík zlomenín. Proximálne uzamknutie je možné dosiahnuť s cieľovou rukou. Distálne blokovanie sa uskutoční v ruku alebo pomocou sprievodcu vŕtačky rádiopaque. Voliteľne sa môže použiť koncová uzáver, ktorá bráni rozširovaniu kosti na proximálny koniec intramedulárneho nechtu a uľahčuje neskoršie odstránenie implantátu. Pri použití koncových uzáverov primeranej dĺžky sa dajú ľahšie odstrániť nadmerne vložené nechty. Požadovaná dĺžka koncového uzáveru sa meria vložením značky na rukoväť alebo vložením vodiaceho drôtu cez zameranie ramena.

Obrázok 14b Špička vodiaceho drôtu označuje proximálnu polohu intramedulárneho nechtu. Skrutka spájajúca cielenú rameno s nechtom musí byť odstránená, aby sa vložila koncová čiapka. Koncová čiapka prechádza cez hlaveň rukoväte vloženia. Rukoväť vloženia zostáva na mieste. To zarovná koncovú čiapku s vrchom intramedulárneho klinec a zabraňuje jej strate v kolene. Vloženie vodiaceho drôtu cez čiapku koncového hlavne do proximálneho konca nechtu tiež pomáha viesť koncovú uzáver k jeho správnej polohe na proximálnom konci intramedulárneho klinec. Na konci postupu by sa mal opláchnuť sterilný soľný roztok, aby sa zmyli všetky zostávajúce častice zvyškov.

04. Upozornenia

Preventívne opatrenia pre chirurgické operácie

- V prípadoch už existujúcej osteoartritídy môže obmedzený pohyb patella zabrániť prístupu kĺbov. Incízia proximálnej časti stredného alebo bočného podporného pásu z mediálnej strany uľahčuje vloženie Trocarového kolíka.

- Ipsilaterálna protéza kolena nie je prísnou kontraindikáciou suprapatelárneho pripnutia. Upozorňujeme však, že nemusí byť možné získať prístup k obvyklému východiskovému bodu postupu priblíženia k tibimu.

- V zlomeninách s kĺbovým predĺžením sa môžu vložiť ďalšie skrutky, aby sa imobilizovala zložka kĺbovej zlomeniny. Odporúča sa, aby boli tieto skrutky umiestnené pred vložením nechtov, aby sa predišlo sekundárnemu posunu kĺbovej zlomeniny.

Úvahy o zlomeninách proximálneho holennej kosti

Proximálne zlomeniny tibiálnej sú najťažšie zlomeniny tibialu na pribíjanie a vyžadujú presné vstupné body (ako je opísané vyššie). Tieto zlomeniny by sa mali znížiť pred pribitím, aby sa pôsobili proti deformujúcim silám a maximalizovali úspech. V niektorých prípadoch správne umiestnenie postihnutej končatiny v polo-rozšírenej polohe a získanie presného vstupného bodu a umiestnenie nechtu medulárnym kanálom do koronálnych a sagitálnych osí bude mať za následok správne zarovnanie holennej kosti po pribíjaní.

Vo väčšine prípadov sa však na získanie a udržanie uspokojivého premiestnenia týchto zlomenín vyžaduje určitý redukčný manéver. Ak je lomová čiara jednoduchá a naklonená, na získanie a udržanie resetovania počas pribíjania sa môžu použiť jednoduché špicaté resetovacie svorky alebo koaptačné svorky, umiestnené perkutánne. Ak je svorka nedostatočná alebo sa rovina zlomeniny nepodporuje skrutkovaniam, peľovými alebo blokujúcimi skrutkami môže zabrániť posunu a zneucteniu (obrázok 15). Tieto skrutky sú umiestnené zadne k požadovanej polohe nechtov na bočnom pohľade a bočné k požadovanej polohe nechtov na prednom zadnom výhľade. Správne umiestnenie týchto skrutiek pre dobrý reset môže byť náročné.

Obr. 15 Uzatváracie skrutky umiestnené na vonkajšej strane požadovanej dráhy nechtov v prednej a zadnej výhľade (A) a za požadovanú cestu nechtov v bočnom pohľade (B) pôsobiace proti deformačným silám

Ďalšou veľmi účinnou technikou je dočasná fixácia zlomeniny v anatomickej polohe (obr. 16). Zvyčajne malá fragmentová rúrková doska s dvoma alebo tromi jednotlivými kortikálnymi blokovacími skrutkami bude udržiavať zlomeninu zníženú počas prípravy koreňového kanála a vloženia nechtov. Doska bude riadiť obe posuny. Doska by mala byť ponechaná na mieste, pokiaľ nie je žiadna fixná medzera, ktorá by zabránila strate redukcie, ku ktorej sa zvyčajne vyskytuje po odstránení doštičky. Táto doska s jednou kortikálnou skrutkou nie je tuhá a nebude mať vplyv na relatívnu stabilitu nechtu. Technika resetovanej dosky sa môže použiť na otvorené aj uzavreté zlomeniny.

Obrázok 16 je možné získať a udržiavať malú blokovaciu dosku s jednou kortikálnou skrutkou v anatomickom premiestnení. Vo väčšine prípadov by sa tanier mal ponechať na mieste po priblížení. Počiatočná deformácia valgusovej zlomeniny proximálnej tibiálnej. b Malý zlomkový doska s jednou kortikálnou skrutkou sa umiestni stredne, aby sa získala a udržala premiestnenie zlomenín počas pribíjania. C Tašo sa po pribíjaní neodstránia, pretože poskytuje ďalšiu stabilitu

Nesprávne zarovnanie, nebezpečenstvo a komplikácie

- Intraoperačné vytesnenie ochranného rukávu môže viesť k poškodeniu chrupavky a intraartikulárnych štruktúr kolena (obrázok 17). Ochranný rukáv musí byť úplne opätovný.

- Mierne naklápanie ochranného rukávu môže zhoršiť extrakciu hlavy výstuže. Fluoroskopia pomáha identifikovať problém. Opätovné nastavenie ochranného rukávu vyrieši problém (obr. 18)

- Zamknutie nechtov: implantát môže uviaznuť v kovovom rukáve pri proximálnom ohyb (Herzogovu krivku). Na konečné vloženie nechtov je potrebné odstrániť kovovú trubicu, pričom zostane iba vonkajší mäkký plastový rukáv. Keď je klinec zaseknutý, musí sa znova úplne odstrániť a implantát sa po odstránení kovovej kanyly cez plastovú kanylu opätovne vyberie.

Obrázok 17 Odstúpenie ochranného rukávu bez fluoroskopického pozorovania môže viesť k poraneniu kolena

Obrázok 18 Naklonenie alebo náhodné naklápanie ochranného puzdra môže interferovať s odstraňovaním striedania, pretože hlava stresu môže zaseknúť. B Fluoroskopická kontrola s korekciou zarovnania umožňuje odstránenie hlavy výstrte. c, hlavu výstrieva je možné odstrániť, ak hlava striedania nie je na mieste. d, ak sa hlava striedavého priestoru môže odstrániť, ak hlava striedania nie je na mieste.

Odkazy

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatelárna priblíženie zlomenín holennej kosti. Oper ortop traumatol. 2020 okt; 32 (5): 440-454.