Переломи великогомілкової кістки, надпрапулярна інтрамедулярна техніка нігтів

Інтрамедулярна техніка нігтів для переломів великогомілкової кістки: через надпателярний, трансартикулярний підхід з коліном, згинаним при 20-30 °, та специфічною захисною трубкою для захисту внутрішньосуглобових структур.

01.Великогомілковий інтрамедулярний цвях: Доступ та вирівнювання, біль у передньому коліні

Хірургічний доступ для інтрамедулярного цвяху великогомілкової переломи є важливим для того, щоб вставити інтрамедулярний цвях через правильну точку входу, мінімізувати пошкодження внутрішньосуглобових конструкцій коліна та досягти оптимального перестановки переломів та належного введення нігтів.

Класичні підходи до переломів великогомілкового стебла - це середні інфрапателлярні або парапателлярні підходи. Хоча ці підходи показані для переломів середньої частини, післяопераційні вальгус, передні або синдесмотичні деформації часто трапляються при більш проксимальних переломах.

Основною причиною порушення проксимальних переломів великогомілкової кістки є деформація, спричинена витягуванням сухожилля квадрицепса під час згинання коліна та механічного конфлікту між кінчиком нігтів та задньою кору великогомілкової кістки під час введення імплантату. Пателла також запобігає осьовому входу нігтя в сагітальній площині (рис. 1А, Б). Тому ще один поширений метод входу в точку-через медіальний парапателлярний розріз, що призводить до трохи медіальної до латеральної введення нігтів (рис. 1С та 2). Коли нігтя потрапляє в інтрамедулярний канал, віддалений від перелому, проксимальна частина нахиляється на екзостоз (рис. 2). Нарешті, натяг спокою м'язів передньої камери трохи сприяє екторопіону (рис. 3).

Рисунок 1 A, B Використовуючи звичайний інфрапателлярний підхід, надкол запобігає осьовому вступу нігтя, що призводить до загальної деформації переднього апікального сагітального вирівнювання та коронального вирівнювання ECTropion.C, проводили інтрамедулярне вирівнювання нігтів за допомогою парапателлярного підходу.

Малюнок 2, що наближається до точки входу через медіальний парапателлярний розріз, призводить до трохи медіального до бічного введення нігтів. Коли нігтя потрапляє в медулярний канал, дистально до перелому (а), проксимальна порція нахилена в спалах (B)

Фіг.

Прибивання великогомілкової кістки в більш розширене положення допомагає уникнути ускладнень, пов’язаних із сильним інтраопераційним згинанням коліна. Техніку описали Gelbke, Jakma et al. У 2010 році та набув популярності в останні роки, оскільки прибивання великогомілкової кістки в майже прямому положенні кінцівки спрощує маніпуляцію та перестановку руйнування. Флюороскопія стала технічно простішою у виконанні. Повідомлялося, що час флюороскопії для супрапателлярного цвяха значно коротший, ніж для інфрапателлярного прибиття. Крім того, кут вставки нігтів (у сагітальній площині) є більш паралельним поздовжній осі великогомілкової кістки з таким підходом, ніж з інфрапателлярним цвяхом; Це запобігає механічному зіткненню між кінчиком нігтів і задньою кори, тим самим полегшуючи зменшення руйнування.

Післяопераційні болі переднього коліна є відповідною проблемою. Повідомлялося про біль переднього коліна у 50-70% пацієнтів із переломами, лише 30% пацієнтів відчувають полегшення болю після видалення кінцевої пластини. Формування рубців, пов'язаного з доступом, сухожилля надколінника, а жирна колодка Гоффи оцінюється як потенційне джерело післяопераційного болю в колінах. Крім того, надпателлярний підхід дозволяє уникнути традиційного розрізу розірвання гілки надколінної гілки сафенного нерва, що дозволяє уникнути оніміння переднього коліна та притупленого відчуття (мал. 4). Проходячи цвях через сухожилля квадрицепса, тим самим залишаючи сухожилля надколінника неушкодженим, схоже, значно знижує швидкість післяопераційного болю в коліні.

Фіг.

Через сприятливий результат проксимальних переломів показання в клінічній практиці були поширені на всі переломи.

Потенційні проблеми з інтрамедулярним прибиванням у надпрапуровому підході:

- Може залишити сміття в колінному суглобі. Однак клінічний досвід ретроградного гороби для стегнової кістки не показав жодних коротко- або довгострокових несприятливих ефектів.

- Як видаляються імплантат після того, як перелом зцілився? Незважаючи на те, що технічно можливо видаляти інтрамедулярний цвях за допомогою надпрапулярного підходу, техніка вимагає, і більшість хірургів вважають за краще видалити інтрамедулярний цвях через інфрапатлярний підхід.

02.

Переваги

- Напівкреслене положення коліна полегшує маніпуляцію з переломи та відновлення шляхом розслабляючого м’язового сили та утримання під час введення нігтів.

- Нижній ризик післяопераційного порушення проксимальних, сегментарних та дистальних переломів порівняно з традиційними методами

- При нігті технічно простіше виконувати

- Прибивання є можливим як 'Одиночна процедура хірурга '.

- Скорочений час флюороскопії

- Немає пошкодження сухожилля надколінника та менша частота болю в передньому коліні після нігтів

- Простіше виконувати в процедурі багатокомандування, як у Polytrauma.

Недоліки

- ризик пошкодження колінних хрящів та інших внутрішньосуглобових структур

- Підвищений ризик зараження колінами

- Видалення імплантату може зажадати іншого підходу

Ознаки

- позаштулярні переломи проксимальної великогомілкової кістки (тип AO 41a)

- Прості комутовані переломи великогомілкової діафізи (тип AO 42A-C)

- Сегментальний перелом діафіза великогомілкової кістки (тип AO 42c)

-Позасулярні та прості внутрішньосуглобові переломи дистального розширення дистальної великогомілкової кістки (типи AO 43A та C1)

- Плаваюче коліно

Протипоказання

- Відкриті переломи великогомілкової кістки Gustilo 3C через збільшення ризику інфекції суглобів, хоча підвищений ризик інфекції суглобів не повідомлялося при відкритих переломах

- Сильна сльоза м’якої тканини, забруднення або інфекція в надпателярній області

- Іпсилатеральний протез коліна (відносна протипоказання)

- синтез коліна

- Hyperextension коліна> 20 °

- Іпсилатеральний перелом плато великогомілкового плато, що включає точку введення нігтів, є відносним протипоказанням

- імплантати, що перешкоджають точці введення нігтів

- Іпсилатеральний перелом надколінника (відносна протипоказання)

03. Хірургічні методи

① положення тіла та перспектива

Рис. 5 Пацієнт лежить лежачи на радіозійній таблиці, що дозволяє розділити положення. Розбита кінцівка залишається вільно висить, а сувої розміщується під колінним суглобом (а) для досягнення 10-30 ° згинання коліна 

(b). С-рука розміщується на протилежному боці. Не зачеплена нога опускається на 10-30 ° від горизонтального, щоб забезпечити належну візуалізацію в бічному положенні.

Зменшіть правильну точку введення голки

Фігура 6 Цей підхід позначений валом надкол, великогомілкової бульбашки та передньої великогомілкової кори. Поздовжній шкірний розріз 2 см виготовляється 1-1,5 см, проксимальним до верхньої основи надводу. Квадрицепс -сухожилля піддається впливу, а середня лінія поздовжній розріз здійснюється у напрямку сухожильних волокон. Відкриваються супрапатарні поглиблення, а пальці хірурга входять до колінного суглоба знизу надкол, щоб оцінити легкість доступу. Незначне розширення кінцівки може сприяти доступу до колінної капели. Введення лангенбеку ретактора для незначного висоти надкол може також посилити доступ. Якщо спільний простір дуже вузький, а інструментарій важкий, медіальна або бічна смуга підтримки може бути врізана проксимальною до нього з метою напівдислікації надводу в одну сторону.

Протекція хряща

Фігура 7 Захист від пателлофеморального хряща від хірургічної травми є однією з головних цілей хірургічної процедури. Тому захисні рукава повинні використовуватися під час вставки приладу та нігтів. Інструменти для трансартикулярного доступу включають ручки вставки, зовнішні (м'які) та внутрішні (металеві) захисні рукава, шпильки для троаків та пористі дротяні путівники. Тророкарська голка збирається із захисною ручкою та ручкою введення. Ручка на вершині ручки вставки запобігає випадковому відключенню ручки

④ Вставте напрямний провід і відрегулюйте положення

Малюнок 8а Збірка ручки вставляється під надкол через пателлофеморальний суглоб у напрямку потрібної точки входу на великогомілкову кістку (мал. 9). У більшості випадків надкол буде рухатися трохи медіально або збоку під час введення інструментів. Паз у пателлофеморальному суглобі зазвичай автоматично керує голкою трокаки до правильного положення.

Рис. 8b положення було підтверджено в обох площинах за допомогою флюороскопії та виправлено, де це необхідно. Потім голку -тролокар замінюється пористим направляючим проводом, направляючим проводом, який проходить через центральний отвір провідного провідника і наконечник якого вставляється в проксимальний метафіз великогомілкової кістки, щоб забезпечити правильне положення.

Малюнок 8С Коли направляючий провід знаходиться в неоптимальному положенні, другий путівник може бути використаний для невеликих коригувань у кращому положенні через пористий провідний провід, до максимум 4,3 мм як альтернативу, може бути простіше почати з провідника і розмістити його без допомоги в оптимальній точці входу. Потім інструмент вставки з Guidewire надсилається над направляючим проводом.

⑤ Розширення мозку довгасті

Рис. 9а Відкриття медулярної порожнини з ідеальної точки входу є критичним кроком у хірургічній процедурі. У передній площині це медіальний аспект бічної великогомілкової шпори. У бічній площині правильна точка входу розташована на переході між суглобовою поверхнею та передньою корою.

Рис. 9b Правильне положення направляючого провідника відповідає осі великогомілкової кістки в передньозадній площині і якомога ближче до паралельної передній корі в бічній проекції. Путівник, як правило, рухається задньо.

Малюнок 9c У випадках, коли шпилька або цвях не можна правильно вставити, блокування нігтя або штифта допомагає вести цвях у правильне положення. 

Блокуючі нігті використовуються в більш широкій метафізарній області, коли направляючий провід або нігтя не можна зосередити паралельно поздовжній осі кістки або коли під час введення нігтів залишається під час введення нігтів.

Малюнок 10 На цьому етапі рекомендується закріпити рукоятку на стегновому кондиції за допомогою 3,2 -мм направляючого проводу. Це запобігає виходу з великогомілкової кістки.

Малюнок 11 12,0 мм порожнистого свердла розміщується через внутрішній захисний втул і вниз через провідний провід до кістки. Медулярний канал відкривається шляхом свердління на глибину 8-10 см, а в проксимальну великогомілку вставляється куля.

⑥ Зменшення переломів

Малюнок 12А На цьому етапі ми скинемо перелом.

Малюнок 12b залежно від місця перелому та його морфології, різноманітних інструментів відновлення, таких як черезшкірні затискачі, ретактори, невеликі фрагментаційні таблички та блокуючі гвинти, можуть бути використані для досягнення належного вирівнювання. У проксимальному зменшенні перелому великогомілкової кістки, іноді навіть за допомогою додаткових імплантатів, перш ніж відкрити медулярний канал шляхом буріння. Розпусна стрижня вдосконалюється дистально і вставляється в центр дистального метафізу великогомілкової кістки. Після перестановки визначаються довжина та діаметр нігтя. При необхідності збільшіть великогомілковий канал до потрібного діаметра шляхом розмотування з кроком 0,5 мм. Відкриття в ручці захисного рукава дозволяє промивати та всмоктувати сміття з суглоба під час розмотування. Якщо можливо, рекомендується використовувати цвях з мінімальним діаметром 10 мм. 5,0 мм замикання болта для цього типу нігтів більш стійкий до відмови, ніж 4,0 мм фіксуючий болт, який використовується для більш тонких нігтів. Довжина інтрамедулярних нігтів зазвичай визначається флюороскопічним правителем.

⑦insert Intramedullary Nial

Рис. 13а введення нігтів через розпушування стрижня під флюороскопією. Зауважте, що ручка вставки для надпателярного нігтя довше, ніж для інфрапателлярного нігтя, оскільки відстань від розрізу шкіри до точки введення великогомілкових нігтів також довше.

Малюнок 13b Зауважте, що вигин (крива герцога) на проксимальному кінці інтрамедулярного нігтя не може бути вставлений через внутрішній захисний рукав металу. Тому внутрішній захисний втул повинен бути вилучений з ручки до складання ручки до введення нігтя (B; див. Розділ 'Помилки, небезпека та ускладнення '). Перевірте остаточне положення інтрамедулярного нігтя в передньому-задньому та бічному вигляді. Вийміть розпушування стрижня. Якщо нігтя потрібно замінити, залиште в стрижні штук для розпуску і вставте новий цвях у стрижень. 5 мм позначки на ручці вставки вказують на глибину введення імплантату в проксимальну великогомілкову кістку (рис. 14). (Малюнок 14)

⑧ Дистальне та проксимальне блокування

Малюнок 14а Проксимальні та дистальні конфігурації блокування залежать від конкретних характеристик руйнування. Проксимальне блокування може бути здійснено за допомогою націлюючої руки. Дистальне замикання здійснюється від руки або через використання направляючого до рентгеноко -свердла. За бажанням може бути використана кінцева ковпачка, яка запобігає переростанню кістки в проксимальний кінець інтрамедулярного нігтя і полегшує подальше видалення імплантату. Зокрема, надмірні цвяхи простіше видалити, коли використовуються кінцеві ковпачки відповідної довжини. Бажана довжина кінцевої кришки вимірюється шляхом вставки позначки на ручку або вставленням направляючого проводу через націлюючу руку.

Малюнок 14b наконечник направляючого проводу вказує на проксимальне положення інтрамедулярного нігтя. Гвинт, що з'єднує руку, що приєднується, до нігтя потрібно зняти, щоб вставити кінцеву кришку. Кінцева ковпачка проходить через ствол ручки вставки. Ручка вставки залишається на місці. Це вирівнює кінцеву шапку з вершиною інтрамедулярного нігтя і заважає йому загубитися в коліні. Вставка направляючого провідника через кінцеву шапку ствола в проксимальний кінець нігтя також допомагає вести кінцеву кришку до правильного положення в проксимальному кінці інтрамедулярного нігтя. Наприкінці процедури слід промивати стерильний сольовий розчин, щоб змити будь -які залишилися частинки сміття.

04. Застереження

Заходи безпеки для хірургічних операцій

- У випадках існуючого остеоартриту обмежений рух надколінно може запобігти доступу до суглобів. Розріз проксимальної частини медіальної або латеральної опорної смуги з медіальної сторони полегшує введення штифта троакара.

- Іпсилатеральний протез коліна не є суворим протипоказанням до надпателярного закріплення. Однак, зауважте, що може бути неможливим отримати доступ до звичайної відправної точки проксимальної процедури великогомілкового цвяху.

- При переломах зі суглобовим розширенням можуть бути вставлені додаткові гвинти для іммобілізації компонента суглобового перелому. Рекомендується розмістити ці гвинти перед введенням нігтів, щоб уникнути вторинного переміщення суглобового перелому.

Проксимальні міркування з перелому великогомілкової кістки

Проксимальні переломи великогомілкової кістки - це найскладніші переломи великогомілкової кістки для нігтів і потребують точних точок входу (як описано вище). Ці переломи повинні бути зменшені перед прибиванням, щоб протидіяти будь -яким деформуючим силам та максимальним успіхом. У деяких випадках правильно розташувати уражену кінцівку в напіврозширеному положенні та отримати точну точку входу та розміщення нігтя з медулярним каналом у корональній та сагітальній осейах призведе до правильного вирівнювання великогомілкової кістки після нігтів.

Однак у більшості випадків необхідний деякий маневр зменшення для отримання та підтримки задовільного перестановки цих переломів. Якщо лінія руйнування проста і кутова, прості загострені затискачі або затискачі для коаптації, розміщені черезшкірно, можуть бути використані для отримання та підтримки скидання під час прибивання. Якщо затискач недостатній або площина перелому не піддається затисканню, пилку або блокуючих гвинтів може допомогти запобігти зміщенню та зламу (мал. 15). Ці гвинти розміщуються задніми до потрібного положення нігтя на бічному вигляді і бічно до бажаного положення нігтя на передньому задньому вигляді. Правильне розміщення цих гвинтів для хорошого скидання може бути складним завданням.

Фіг.

Ще одна дуже ефективна методика - тимчасова фіксація перелому в анатомічному положенні (рис. 16). Зазвичай невелика фрагментна трубчаста пластина з двома або трьома одноразовими гвинтами, що замикаються на коркові, утримуватимуть перелом під час підготовки кореневих каналів та введення нігтів. Пластина буде контролювати обидва переміщення. Пластина повинна залишатися на місці до тих пір, поки немає нерухомої зазору, щоб запобігти втрати зменшення, яке зазвичай відбувається після видалення пластини. Ця тарілка з одним корковим гвинтом не є жорсткою і не вплине на відносну стабільність нігтя. Техніку скидання пластини можна використовувати як для відкритих, так і для закритих переломів.

Малюнок 16 Невелика замикаюча пластина з одним корковим гвинтом може бути отримана та підтримана в анатомічній перестановці. У більшості випадків тарілку слід залишити на місці після прибивання. Початкова деформація вальгус проксимального перелому великогомілкової кістки. B Невелика пластина руйнування з одним корковим гвинтом розміщується медіально для отримання та збереження перестановки перелому під час прибивання. c Пластина не видаляється після прибивання, оскільки забезпечує додаткову стабільність

Нерівність, небезпека та ускладнення

- Інтраопераційне зміщення захисного втулки може призвести до пошкодження хряща та внутрішньосуглобових структур коліна (мал. 17). Захисний рукав повинен бути повністю повторно вставлений.

- Невелике нахил захисного рукава може посилити видобуток голови. Флюороскопія допомагає визначити проблему. Повторне використання захисного рукава вирішить проблему (рис. 18)

- Замикання нігтів: Імплантат може застрягти в металевому рукаві на проксимальному вигині (крива герцога). Для остаточного введення нігтів металеву трубку потрібно видалити, залишаючи лише зовнішній м'який пластиковий рукав. Коли цвях застрягло, його потрібно повністю зняти знову, а імплантат знову вставив після видалення металевої канюлі через пластикову канюлю.

Фігура 17 Відключення захисних рукавів без флюороскопічного спостереження може призвести до травми коліна

Фігура 18 Нагнітна або випадкова нахил захисного кожуха може заважати видаленню розпуску, оскільки головка розпушувача може заклинати. B Флюороскопічна перевірка з корекцією вирівнювання дозволяє видалити головку розпушувача. C Головну головку розпуску можна зняти, якщо головка розпушувача не на місці. D Головка розпушувача може бути видалена, якщо головка розпушувача не на місці.

Посилання

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar прибивання переломів великогомілкової кістки. Оператив ортопед Траватол. 2020 жовтня; 32 (5): 440-454.