Переломи гомілки, супрапателлярна інтрамедулярна техніка

Техніка інтрамедулярного закріплення цвяхів при переломах великогомілкової кістки: через супрапателлярний трансартикулярний доступ із зігнутим коліном під кутом 20-30° і спеціальною захисною трубкою для захисту внутрішньосуглобових структур.

01.Інтрамедулярне кріплення великогомілкової кістки: доступ і вирівнювання, біль у колінному суглобі спереду

Хірургічний доступ для інтрамедулярного кріплення при переломах великогомілкової кістки важливий для введення інтрамедулярного цвяха через правильну точку входу, щоб мінімізувати пошкодження внутрішньосуглобових структур коліна та досягти оптимальної репозиції перелому та правильного входу цвяха.

Класичними доступами для переломів ніжки великогомілкової кістки є серединний інфрапателярний або парапателярний доступи. Хоча ці підходи показані для переломів середньої частини, післяопераційні вальгусні, передні або синдесмотичні деформації часто виникають при більш проксимальних переломах.

Основною причиною неправильного розташування при переломах проксимального відділу великогомілкової кістки є деформація, спричинена розтягуванням сухожилля чотириголового м’яза під час згинання коліна та механічний конфлікт між кінчиком цвяха та задньою частиною кори великогомілкової кістки під час введення імплантату. Колінна чашечка також перешкоджає осьовому входженню нігтя в сагітальній площині (рис. 1а, б). Таким чином, іншим поширеним методом введення точки є медіальний парапателярний розріз, який призводить до дещо медіально-латерального введення нігтя (рис. 1c і 2). Коли цвях входить в інтрамедулярний канал дистально від перелому, проксимальна частина нахиляється в екзостоз (рис. 2). Нарешті, напруга м’язів передньої камери в стані спокою незначно сприяє ектропіону (рис. 3).

Рисунок 1 a, b При використанні традиційного інфрапателярного підходу колінна чашечка запобігає аксіальному входженню цвяха, що призводить до загальної деформації переднього апікального сагітального вирівнювання та коронального вирівнювання ектропіону.c Інтрамедулярне вирівнювання цвяха було виконано за допомогою парапателярного доступу.

Малюнок 2 Наближення до точки входу через медіальний парапателярний розріз призводить до дещо медіальнішої та латеральнішої вставки нігтя. Коли цвях входить у медулярний канал дистально від перелому (а), проксимальна частина нахиляється до спалаху (б)

Рис. 3. Напруга переднього відділу м’язів у стані спокою (а) створює тонке ектопічне розташування (б)

Прикріплення великогомілкової кістки в більш витягнуте положення допомагає уникнути ускладнень, пов’язаних із серйозним інтраопераційним згинанням коліна. Методика описана Gelbke, Jakma та ін. у 2010 році та набув популярності в останні роки, оскільки прикріплення великогомілкової кістки в майже прямій кінцівці спрощує маніпуляцію з переломом і репозицію. Рентгенографію стало технічно простіше проводити. Повідомляється, що час флюорографії для супрапателярного цвяха значно коротший, ніж для інфрапателярного цвяха. Крім того, кут введення цвяха (у сагітальній площині) більш паралельний поздовжній осі великогомілкової кістки при цьому підході, ніж при інфрапателярному кріпленні; це запобігає механічному зіткненню між кінчиком нігтя та задньою корою головного мозку, тим самим сприяючи зменшенню перелому.

Актуальною проблемою є післяопераційний біль у колінному суглобі спереду. Повідомлялося про біль у передній частині коліна у 50-70% пацієнтів із переломами, і лише у 30% пацієнтів відчули полегшення болю після видалення кінцевої пластини. Пов’язане з доступом рубцеве утворення сухожилля надколінка та жирової подушечки Хоффа було оцінено як потенційне джерело післяопераційного болю в коліні. Крім того, супрапателлярний підхід дозволяє уникнути традиційного розрізу відсікання гілки надколінної гілки підшкірного нерва, що дозволяє уникнути оніміння переднього коліна та притуплення чутливості (рис. 4). Проведення цвяха через сухожилля чотириголового м’яза, залишаючи таким чином сухожилля надколінка недоторканим, очевидно, значно зменшує частоту післяопераційного болю в коліні.

Рис. 4 Зв’язок між підшкірним нервом і різними доступами до нігтя косого великогомілкового м’яза

Через сприятливий результат проксимальних переломів, показання в клінічній практиці були розширені на всі переломи.

Потенційні проблеми з інтрамедулярним кріпленням у супрапателярному доступі:

- У колінному суглобі можуть залишатися залишки розсвердлювання. Однак клінічний досвід застосування ретроградного стегнового цвяха не виявив жодних коротко- або довготермінових побічних ефектів.

– Як видаляють імплант після зрощення перелому? Хоча технічно можливо видалити інтрамедулярний цвях через супрапателлярний доступ, ця техніка є вимогливою, і більшість хірургів вважають за краще видаляти інтрамедулярний цвях через інфрапателлярний доступ.

02. Коли слід використовувати супрапателлярний інтрамедулярний цвях?

Переваги

- Напіврозігнуте положення коліна полегшує маніпуляції з переломом і вправлення за рахунок розслаблення м’язових сил і утримання під час введення цвяха.

- Менший ризик післяопераційного неправильного розташування проксимальних, сегментарних і дистальних переломів порівняно з традиційними методами

- Забивання цвяхів технічно простіше у виконанні

- Забивання цвяхів можливе як 'операція одного хірурга'.

- Скорочений час флюорографії

- Відсутність пошкодження сухожилля надколінка та менша кількість випадків болю в передній частині коліна після забивання цвяха

- Легше виконувати в багатокомандній процедурі, як при політравмі.

Недоліки

- Ризик пошкодження колінного хряща та інших внутрішньосуглобових структур

- Підвищений ризик інфекції колінного суглоба

- Для видалення імплантату може знадобитися інший підхід

Показання

- Позасуглобові переломи проксимального відділу великогомілкової кістки (тип AO 41A)

- Прості осколкові переломи діафіза великогомілкової кістки (тип AO 42A-C)

- Сегментарний перелом діафіза великогомілкової кістки (тип AO 42C)

- Позасуглобові та прості внутрішньосуглобові дистально-розгинальні переломи дистального відділу великогомілкової кістки (типи AO 43A та C1)

- Плаваюче коліно

Протипоказання

- відкриті переломи великогомілкової кістки ступеня 3C за Gustilo через підвищений ризик інфікування суглобів, хоча не повідомлялося про підвищений ризик інфікування суглобів при відкритих переломах

- Серйозний розрив м’яких тканин, контамінація або інфекція в супрапателлярній області

- Іпсилатеральний протез колінного суглоба (відносне протипоказання)

- Зрощення колінного суглоба

- Гіперекстензія колінного суглоба >20°

- Іпсилатеральний перелом плато великогомілкової кістки із залученням точки входу цвяха є відносним протипоказанням

- Імплантати, що блокують точку входу нігтя

- Іпсилатеральний перелом колінної чашечки (відносне протипоказання)

03. Хірургічні методи

① Положення тіла та перспектива

Рис. 5 Пацієнт лежить на спині на рентгенопрозорому столі, що дозволяє розвести ноги. Зламану кінцівку залишають вільно звисати, а під колінний суглоб підкладають сувій (а) для досягнення кута згинання коліна 10-30°. 

(б). С-подібне плече розміщене на протилежному боці. Неуражену ногу опускають на 10-30° від горизонталі, щоб забезпечити належне зображення в латеральному положенні.

②Знайдіть правильну точку входу голки

Малюнок 6 Цей підхід позначається стовбуром колінної чашечки, горбистістю великогомілкової кістки та передньою частиною кори великогомілкової кістки. Поздовжній розріз шкіри довжиною 2 см робиться на відстані 1-1,5 см проксимальніше верхньої основи колінної чашечки. Оголюють сухожилля чотириголового м'яза і роблять серединний поздовжній розріз у напрямку сухожильних волокон. Надколінниковий заглиблення відкривається, і пальці хірурга входять у колінний суглоб знизу колінної чашечки, щоб оцінити легкість доступу. Легке розгинання кінцівки може полегшити доступ до колінної чашечки. Введення ретрактора Лангенбека для невеликого підняття колінної чашечки також може покращити доступ. Якщо суглобова щілина дуже вузька і інструменти ускладнені, медіальну або латеральну опорну смугу можна розрізати проксимальніше, щоб напіввивихнути колінну чашечку вбік.

③Захист хряща

Рисунок 7 Захист пателлофеморального хряща від травми, пов’язаної з хірургічним втручанням, є однією з головних цілей хірургічної процедури. Тому під час введення інструментів і цвяхів необхідно використовувати захисні чохли.a Інструменти для трансартикулярного доступу включають рукоятки для введення, зовнішні (м’які) і внутрішні (металеві) захисні чохли, штифти для троакарів і пористі дротяні напрямні.b Ручки для введення складаються із захисної гільзи, зовнішньої (м’якої) і внутрішньої (металевої) захисних гільз, штифта троакара та пористого провідника. Голка троакара складається із захисної втулки та ручки для введення. b Монтажна ручка з бічними вентиляційними отворами. Ручка на верхній частині вставної ручки запобігає випадковому від’єднанню ручки

④ Вставте напрямний дріт і відрегулюйте положення

Рисунок 8a Рукоятка вставляється під колінну чашечку через пателлофеморальний суглоб у напрямку до потрібної точки входу на гомілці (Малюнок 9). У більшості випадків колінна чашечка зміщується злегка медіально або латерально під час введення інструменту. Борозна в пателлофеморальному суглобі зазвичай автоматично направляє голку троакара в правильне положення.

Рис. 8b Положення було підтверджено в обох площинах за допомогою флюороскопії та виправлено, де необхідно. Потім голку троакара замінюють пористим провідником, дротовим провідником, який проходить через центральний отвір дротяного провідника, кінчик якого вставляється в проксимальний метафіз великогомілкової кістки для забезпечення правильного положення.

Малюнок 8c Коли дротяний напрямний знаходиться в неоптимальному положенні, можна використати другий дротяний провідник, щоб зробити невеликі налаштування в кращому положенні через пористий провідник, максимум до 4,3 мм. Як альтернативу, може бути легше почати з дротяного дроту та розмістити його без сторонньої допомоги в оптимальній точці входу. Потім інструмент для введення з провідником ковзають по провіднику.

⑤ Розширення довгастого мозку

Рис. 9a Відкриття медулярної порожнини з ідеальної точки входу є критичним етапом хірургічної процедури. У передньо-задній площині це медіальний бік латеральної гомілкової шпори. У бічній площині правильна точка входу розташована на переході між суглобовою поверхнею та передньою корою.

Рис. 9b Правильне положення провідника знаходиться на одній лінії з віссю великогомілкової кістки в передньо-задній площині та якомога ближче до паралелі передньої кори головного мозку в бічній проекції. Направляючий дріт має тенденцію рухатися назад.

Малюнок 9c У випадках, коли шпильку або цвях не вдається правильно вставити, блокування цвяха або шпильки допомагає направити цвях у правильне положення. 

Блокувальні цвяхи використовуються в ширшій метафізарній області, коли напрямний дріт або цвях не можна відцентрувати паралельно поздовжній осі кістки або коли під час введення цвяха залишається зміщення перелому в одній або обох площинах.

Малюнок 10 На цьому етапі рекомендується закріпити ручку в зборі на виростку стегнової кістки за допомогою направляючого дроту 3,2 мм. Це запобігає виходу вузла з великогомілкової кістки.

Малюнок 11 Порожнисте свердло діаметром 12,0 мм вставляється через внутрішню захисну втулку вниз через провідник до кістки. Медулярний канал розкривають свердлінням на глибину 8-10 см і в проксимальний відділ великогомілкової кістки вводять дріт із кульковим кінцем.

⑥ Редукція перелому

Рисунок 12a На цьому етапі ми скидаємо перелом.

Малюнок 12b Залежно від розташування перелому та його морфології, для досягнення належного вирівнювання можна використовувати різноманітні репозиційні інструменти, такі як черезшкірні кліпси, ретрактори, невеликі фрагменти та блокувальні гвинти. При проксимальному переломі великогомілкової кістки вправляють, іноді навіть за допомогою додаткових імплантатів, перед відкриттям медулярного каналу свердлінням. Стрижень розширювання просувається дистально і вставляється в центр дистального метафіза великогомілкової кістки. Після репозиції визначається довжина і діаметр нігтя. При необхідності розширте великогомілковий канал до потрібного діаметру шляхом розсвердлювання з кроком 0,5 мм. Отвір у ручці захисної втулки дозволяє промивати та відсмоктувати сміття із з’єднання під час розсвердлювання. Якщо можливо, рекомендується використовувати цвях з мінімальним діаметром 10 мм. Стопорний гвинт 5,0 мм для цього типу цвяхів більш стійкий до поломки, ніж стопорний болт 4,0 мм, який використовується для більш тонких цвяхів. Довжину інтрамедулярних цвяхів зазвичай визначають за допомогою рентгеноскопічної лінійки.

⑦Вставте інтрамедулярний цвях

Рис. 13a Введення цвяха через стрижень для розсвердлювання під рентгеноскопією. Зауважте, що рукоятка для введення супрапателярного цвяха довша, ніж інфрапателярного цвяха, оскільки відстань від розрізу шкіри до точки входу гомілкового цвяха також довша.

Малюнок 13b Будь ласка, зверніть увагу, що вигин (крива Герцога) на проксимальному кінці інтрамедулярного цвяха не можна вставити через внутрішній металевий захисний рукав. Тому внутрішню захисну втулку необхідно зняти з ручки перед тим, як вставити цвях (b; див. розділ 'Помилки, небезпеки та ускладнення'). Перевірте кінцеве положення інтрамедулярного цвяха на передньо-задньому та бічному знімках. Зніміть розширювальний стрижень. Якщо цвях потрібно замінити, залиште стрижень для розгортання на місці та вставте новий цвях у стрижень. Позначки 5 мм на ручці для введення вказують на глибину введення імплантату в проксимальний відділ великогомілкової кістки (рис. 14). (Малюнок 14)

⑧ Дистальний і проксимальний блокування

Рисунок 14a Конфігурації проксимального та дистального блокування залежать від конкретних характеристик перелому. Проксимальне замикання можна здійснити за допомогою прицільної руки. Дистальну фіксацію виконують від руки або за допомогою рентгеноконтрастного напрямника для свердла. За бажанням можна використовувати кінцеву кришку, яка запобігає вростанню кістки в проксимальний кінець інтрамедулярного цвяха та полегшує подальше видалення імплантату. Зокрема, вставлені цвяхи легше видалити, якщо використовувати торцеві заглушки відповідної довжини. Потрібна довжина торцевої кришки вимірюється шляхом вставлення мітки на рукоятці або шляхом введення направляючого дроту через прицільне плече.

Малюнок 14b Кінчик провідника вказує на проксимальне положення інтрамедулярного цвяха. Гвинт, що з’єднує прицільну ручку з цвяхом, потрібно видалити, щоб вставити торцеву кришку. Торцева кришка проходить через стовбур ручки вставлення. Ручка для вставлення залишається на місці. Це вирівнює кінцеву кришку з верхньою частиною інтрамедулярного цвяха та запобігає її втраті в коліні. Введення дроту через торцеву кришку стовбура в проксимальний кінець цвяха також допомагає направити кінцеву кришку в правильне положення на проксимальному кінці інтрамедулярного цвяха. Наприкінці процедури слід промити стерильний сольовий розчин, щоб змити залишки частинок сміття.

04. Застереження

Запобіжні заходи при хірургічних операціях

- У випадках попереднього остеоартриту обмеження рухливості надколінка може перешкоджати доступу до суглоба. Розріз проксимальної частини медіальної або латеральної опорної стрічки з медіальної сторони полегшує введення штифта троакара.

- Іпсилатеральний протез колінного суглоба не є строгим протипоказанням до супрапателярного фіксування. Зауважте, однак, що може бути неможливо отримати доступ до звичайної початкової точки процедури фіксації проксимального відділу великогомілкової кістки.

- При переломах із розширенням суглоба можуть бути вставлені додаткові гвинти для іммобілізації компонента суглобового перелому. Рекомендується встановлювати ці гвинти до введення цвяха, щоб уникнути вторинного зміщення перелому суглоба.

Розгляд проксимального перелому великогомілкової кістки

Проксимальні переломи великогомілкової кістки є найскладнішими переломами великогомілкової кістки, які потребують точних точок входу (як описано вище). Ці переломи слід зменшити перед забиванням, щоб протидіяти будь-яким деформуючим силам і максимізувати успіх. У деяких випадках правильне розташування ураженої кінцівки в напіврозігнутому положенні та отримання точної точки входу та розміщення цвяха з медулярним каналом у корональній і сагітальній осях призведе до правильного вирівнювання великогомілкової кістки після прибивання.

Однак у більшості випадків для отримання та підтримки задовільної репозиції цих переломів потрібен певний маневр репозиції. Якщо лінія перелому проста і скошена під кутом, можна використовувати прості загострені затискачі або коаптаційні затискачі, розміщені черезшкірно, щоб отримати та підтримувати повернення під час забивання. Якщо затискач невідповідний або площина перелому не піддається затисканню, пилок або блокувальні гвинти можуть допомогти запобігти зміщенню та неправильному положенню (Малюнок 15). Ці гвинти розміщуються ззаду від бажаного положення цвяха на бічному вигляді та збоку від бажаного положення цвяха на передньо-задньому вигляді. Правильне розміщення цих гвинтів для якісного скидання може бути складним завданням.

Рис. 15 Стопорні гвинти, розташовані з зовнішньої сторони необхідної траєкторії цвяхів на видах спереду та ззаду (a) та за бажаною траєкторією цвяхів на вигляді збоку (b), протидіючи силам деформації

Ще одним досить ефективним прийомом є тимчасова фіксація перелому в анатомічному положенні (рис. 16). Зазвичай невеликий уламок трубчастої пластини з двома або трьома окремими кортикальними фіксуючими гвинтами утримує перелом редукованим під час підготовки кореневого каналу та введення цвяха. Пластина контролюватиме обидва переміщення. Пластину слід залишити на місці, доки немає фіксованого зазору, щоб запобігти втраті скорочення, яка зазвичай виникає після видалення пластини. Ця пластина з одним кортикальним гвинтом не є жорсткою і не впливає на відносну стабільність цвяха. Техніку скидання пластини можна використовувати як для відкритих, так і для закритих переломів.

Малюнок 16 Невелику фіксуючу пластину з одним кортикальним гвинтом можна отримати та підтримувати в анатомічній репозиції. У більшості випадків пластину слід залишити на місці після прибивання. a Початкова вальгусна деформація проксимального перелому великогомілкової кістки. b Невелика пластина для перелому з одним кортикальним гвинтом розміщується медіально, щоб отримати та підтримувати репозицію перелому під час забивання. c Пластина не знімається після прибивання, оскільки це забезпечує додаткову стійкість

Зміщення, небезпеки та ускладнення

- Інтраопераційне зміщення захисного рукава може призвести до пошкодження хряща та внутрішньосуглобових структур коліна (Малюнок 17). Захисна гільза повинна бути повністю вставлена.

- Легкий нахил захисної гільзи може погіршити вилучення головки розгортки. Виявити проблему допомагає рентгенографія. Повторне регулювання захисної втулки вирішить проблему (рис. 18)

- Фіксація цвяха: імплантат може застрягти в металевій гільзі на проксимальному вигині (крива Герцога). Для остаточного введення цвяха потрібно видалити металеву трубку, залишивши лише зовнішню м’яку пластикову втулку. Коли цвях застряг, його потрібно знову повністю видалити та повторно вставити імплантат після видалення металевої канюлі лише через пластикову канюлю.

Рисунок 17 Зняття захисного рукава без рентгеноскопічного огляду може призвести до травми коліна

Малюнок 18 a Нахил або випадковий нахил захисного кожуха може перешкодити видаленню розгортки, оскільки головка розгортки може заклинити. b Рентгеноскопічний огляд із корекцією вирівнювання дозволяє видалити головку розширювача. c Головку розгортки можна зняти, якщо її немає на місці. d Головку розгортки можна зняти, якщо її немає на місці.

Список літератури

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar nailing of fractures of the tibia. Oper Orthop Traumatol. Жовтень 2020 р.;32(5):440-454.