การแตกหักของกระดูกหน้าแข้ง เทคนิคเล็บเข้าไขกระดูก suprapatellar

เทคนิคการตอกตะปูในไขกระดูกสำหรับการแตกหักของกระดูกหน้าแข้ง: ผ่านทางกระดูกหน้าแข้ง แนวทางข้ามข้อโดยงอเข่าที่ 20-30° และท่อป้องกันเฉพาะเพื่อปกป้องโครงสร้างภายในข้อ

01.การตอกไขสันหลังกระดูกแข้ง: การเข้าถึงและการจัดตำแหน่ง, อาการปวดเข่าส่วนหน้า

การผ่าตัดเพื่อตอกตะปูเข้าไขกระดูกกระดูกหน้าแข้งหักเป็นสิ่งสำคัญในการสอดเล็บเข้าไขกระดูกผ่านจุดเข้าที่ถูกต้อง เพื่อลดความเสียหายต่อโครงสร้างข้อเข่าในข้อเข่า และเพื่อให้ได้ตำแหน่งกระดูกหักที่เหมาะสมและเข้าเล็บได้อย่างเหมาะสม

วิธีการคลาสสิกสำหรับการแตกหักของกระดูกหน้าแข้งคือวิธีมัธยฐาน infrapatellar หรือ parapatellar แม้ว่าวิธีการเหล่านี้จะระบุไว้สำหรับการแตกหักของส่วนกลาง แต่ความผิดปกติของ valgus หลังการผ่าตัด ความผิดปกติของส่วนหน้าหรือแบบซินเดสโมติกมักเกิดขึ้นในกระดูกหักที่ใกล้เคียงมากกว่า

สาเหตุหลักของการไม่ตรงแนวในกระดูกหน้าแข้งส่วนใกล้เคียงหักคือความผิดปกติที่เกิดจากการดึงเอ็นสี่ส่วนในระหว่างการงอเข่า และความขัดแย้งทางกลระหว่างปลายเล็บและเยื่อหุ้มสมองส่วนหลังระหว่างการใส่รากฟันเทียม กระดูกสะบ้ายังป้องกันการเข้าในแนวแกนของเล็บในระนาบทัล (รูปที่ 1a, b) ดังนั้น อีกวิธีทั่วไปในการเข้าสู่จุดคือผ่านแผลตรงกลาง parapatellar ซึ่งส่งผลให้มีการสอดเล็บจากตรงกลางไปด้านข้างเล็กน้อย (รูปที่ 1c และ 2) ขณะที่เล็บเข้าไปในช่องไขกระดูกส่วนปลายจนถึงรอยแตก ส่วนที่ใกล้เคียงจะเอียงไปสู่ภาวะ exostosis (รูปที่ 2) ในที่สุดความตึงเครียดขณะพักของกล้ามเนื้อช่องหน้าม่านตามีส่วนทำให้เกิด ectropion เล็กน้อย (รูปที่ 3)

รูปที่ 1 a,b ด้วยการใช้วิธี infrapatellar แบบเดิม กระดูกสะบ้าจะป้องกันการเข้าไปในแนวแกนของเล็บ ส่งผลให้เกิดความผิดปกติทั่วไปของการจัดตำแหน่งแนว sagittal ของปลายยอดด้านหน้าและการจัดตำแหน่ง ectropion Coronal c การจัดตำแหน่งเล็บในไขกระดูกดำเนินการโดยใช้วิธี parapatellar

รูปที่ 2 การเข้าใกล้จุดเริ่มต้นผ่านแผลตรงกลาง parapatellar จะทำให้เกิดการสอดเล็บตรงกลางถึงด้านข้างเล็กน้อย เมื่อเล็บเข้าสู่คลองไขกระดูกส่วนปลายจนถึงกระดูกหัก (a) ส่วนที่ใกล้เคียงจะเอียงเป็นแฟลร์ (b)

รูปที่ 3 ความตึงเครียดขณะพักของกล้ามเนื้อส่วนหน้า ( a ) ทำให้เกิดการจัดเรียงตัวของ ectopic เล็กน้อย ( b )

การตอกกระดูกหน้าแข้งให้อยู่ในตำแหน่งที่ยืดออกมากขึ้นจะช่วยหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการงอเข่าระหว่างการผ่าตัดอย่างรุนแรง เทคนิคนี้อธิบายโดย Gelbke, Jakma และคณะ ในปี 2010 และได้รับความนิยมในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา เนื่องจากการตอกหมุดกระดูกหน้าแข้งในตำแหน่งที่เกือบเป็นเส้นตรง ช่วยลดความยุ่งยากในการจัดการและเปลี่ยนตำแหน่งการแตกหัก การทำฟลูออโรสโคปกลายเป็นเรื่องง่ายในทางเทคนิค มีรายงานว่าเวลาในการฟลูออโรสโคปสำหรับการตอกตะปูเหนือกระดูกสะบ้านั้นสั้นกว่าการตอกตะปูในอินฟราพาเทลลาร์อย่างมีนัยสำคัญ นอกจากนี้ มุมการสอดตะปู (ในระนาบทัล) จะขนานกับแกนตามยาวของกระดูกหน้าแข้งด้วยวิธีนี้มากกว่าการตอกตะปูในกระดูกสะบ้า ซึ่งจะช่วยป้องกันการชนกันทางกลระหว่างปลายเล็บและเยื่อหุ้มสมองส่วนหลัง จึงช่วยลดการแตกหักของกระดูกได้

อาการปวดเข่าด้านหน้าหลังผ่าตัดเป็นปัญหาที่เกี่ยวข้อง มีรายงานอาการปวดเข่าด้านหน้าในผู้ป่วยที่มีกระดูกหัก 50-70% โดยมีผู้ป่วยเพียง 30% เท่านั้นที่ได้รับการบรรเทาอาการปวดหลังถอดแผ่นปิดปลายออก การก่อตัวของแผลเป็นที่เกี่ยวข้องกับการเข้าถึงของเอ็นสะบ้าและแผ่นไขมันของฮอฟฟา คาดว่าจะเป็นสาเหตุของอาการปวดเข่าหลังการผ่าตัด นอกจากนี้ การผ่าตัดแบบ Suprapatellar ยังช่วยหลีกเลี่ยงแผลแบบดั้งเดิมในการตัดกิ่งของกิ่ง patellar ของเส้นประสาทซาฟีนัส ซึ่งช่วยหลีกเลี่ยงอาการชาที่เข่าด้านหน้าและความรู้สึกไม่สบาย (รูปที่ 4) การตอกตะปูผ่านเอ็นสี่ส่วน ซึ่งจะทำให้เอ็นสะบ้าไม่บุบสลาย อาจช่วยลดอัตราการปวดเข่าหลังผ่าตัดได้อย่างมาก

รูปที่ 4 ความสัมพันธ์ระหว่างเส้นประสาทซาฟีนัสและการเข้าถึงเล็บ tibialis obliqua แบบต่างๆ

เนื่องจากผลลัพธ์ที่ดีของการแตกหักใกล้เคียง ข้อบ่งชี้ในการปฏิบัติทางคลินิกจึงขยายไปสู่การแตกหักทั้งหมด

ปัญหาที่อาจเกิดขึ้นกับการตอกไขกระดูกในแนวทาง suprapatellar:

- อาจทิ้งเศษคว้านไว้ที่ข้อเข่า อย่างไรก็ตาม ประสบการณ์ทางคลินิกเกี่ยวกับการตอกตะปูแบบถอยหลังเข้าคลองไม่ได้แสดงผลข้างเคียงในระยะสั้นหรือระยะยาว

- หลังจากกระดูกหักหายดีแล้ว จะต้องถอดรากฟันเทียมออกอย่างไร? แม้ว่าในทางเทคนิคจะเป็นไปได้ในการถอดเล็บในไขกระดูกด้วยวิธี suprapatellar แต่เทคนิคนี้เป็นที่ต้องการ และศัลยแพทย์ส่วนใหญ่ชอบที่จะถอดเล็บในไขกระดูกด้วยวิธี infrapatellar

02.ควรใช้เล็บ suprapatellar intramedullary เมื่อใด?

ข้อดี

- ตำแหน่งเข่าแบบกึ่งยืดออกช่วยให้การจัดการการแตกหักและการลดลงโดยการผ่อนคลายแรงของกล้ามเนื้อและการยึดระหว่างการใส่เล็บ

- ความเสี่ยงที่ต่ำกว่าของการแตกหักของกระดูกส่วนใกล้เคียง ส่วนปลาย และส่วนปลายหลังการผ่าตัด เมื่อเทียบกับเทคนิคแบบดั้งเดิม

- การตอกตะปูนั้นทำได้ง่ายกว่าในทางเทคนิค

- การตอกเล็บสามารถทำได้เหมือนกับ 'ขั้นตอนของศัลยแพทย์คนเดียว'

- ลดเวลาการฟลูออโรสโคป

- ไม่มีความเสียหายต่อเอ็นสะบ้า และอุบัติการณ์ของอาการปวดเข่าด้านหน้าหลังเล็บน้อยลง

- ง่ายต่อการดำเนินการในขั้นตอนแบบหลายทีม เช่นเดียวกับ polytrauma

ข้อเสีย

- เสี่ยงต่อความเสียหายต่อกระดูกอ่อนข้อเข่าและโครงสร้างภายในข้ออื่นๆ

- เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่เข่า

- การถอดรากฟันเทียมอาจต้องใช้วิธีที่แตกต่างออกไป

ข้อบ่งชี้

- การแตกหักของข้อพิเศษของกระดูกหน้าแข้งใกล้เคียง (ประเภท AO 41A)

- การแตกหักแบบง่ายของกระดูกหน้าแข้งหัก (ประเภท AO 42A-C)

- การแตกหักของกระดูกหน้าแข้งแบบปล้อง (ประเภท AO 42C)

- การแตกหักของกระดูกหน้าแข้งส่วนปลายแบบข้อต่อพิเศษและแบบธรรมดา (ประเภท AO 43A และ C1)

- เข่าลอย

ข้อห้าม

- กระดูกหน้าแข้งหักแบบเปิดของ Gustilo เกรด 3C เนื่องจากความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการติดเชื้อร่วม แม้ว่าจะไม่มีรายงานความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการติดเชื้อร่วมในกระดูกหักแบบเปิด

- การฉีกขาดของเนื้อเยื่ออ่อนอย่างรุนแรง การปนเปื้อน หรือการติดเชื้อในบริเวณ suprapatellar

- ข้อเข่าเทียมแบบ Ipsilateral (ข้อห้ามสัมพัทธ์)

- ฟิวชั่นเข่า

- เข่ายืดมาก >20°

- การแตกหักของที่ราบสูงกระดูกหน้าแข้ง Ipsilateral ที่เกี่ยวข้องกับจุดเข้าของเล็บถือเป็นข้อห้ามสัมพัทธ์

- รากฟันเทียมกีดขวางทางเข้าเล็บ

- การแตกหักของกระดูกสะบ้า Ipsilateral (ข้อห้ามสัมพัทธ์)

03. วิธีการผ่าตัด

1 ตำแหน่งของร่างกายและมุมมอง

รูปที่ 5 ผู้ป่วยนอนหงายบนโต๊ะที่มีแสงสะท้อนซึ่งทำให้สามารถแยกขาได้ แขนขาที่หักถูกปล่อยทิ้งไว้อย่างอิสระและวางสกรอลล์ไว้ใต้ข้อเข่า (a) เพื่อให้งอเข่าได้ 10-30° 

(ข) แขน C วางอยู่ฝั่งตรงข้าม ขาที่ไม่ได้รับผลกระทบจะถูกลดระดับลง 10-30° จากแนวนอนเพื่อให้แน่ใจว่าจะได้ภาพในตำแหน่งด้านข้างที่เหมาะสม

②ค้นหาจุดเข้าเข็มที่ถูกต้อง

รูปที่ 6 แนวทางนี้สังเกตได้จากเพลาของกระดูกสะบ้า กระดูกหน้าแข้ง และเยื่อหุ้มสมองส่วนหน้า กรีดผิวหนังตามยาว 2 ซม. ทำขึ้นใกล้กับฐานด้านบนของกระดูกสะบ้า 1-1.5 ซม. เอ็นสี่ส่วนถูกเปิดออก และกรีดตามยาวกึ่งกลางไปในทิศทางของเส้นใยเอ็น ช่อง suprapatellar เปิดออก และนิ้วของศัลยแพทย์จะเข้าสู่ข้อเข่าจากใต้กระดูกสะบ้าเพื่อประเมินความง่ายในการเข้าถึง การยืดแขนขาออกเล็กน้อยอาจช่วยให้เข้าถึงกระดูกสะบักได้สะดวก การใส่อุปกรณ์ดึงกลับ Langenbeck เพื่อเพิ่มระดับของกระดูกสะบ้าเล็กน้อยอาจช่วยเพิ่มการเข้าถึงได้เช่นกัน หากพื้นที่ข้อต่อแคบมากและเครื่องมือวัดทำได้ยาก แถบพยุงตรงกลางหรือด้านข้างอาจถูกกรีดให้ใกล้เคียงกัน เพื่อกึ่งเคลื่อนของกระดูกสะบ้าไปข้างใดข้างหนึ่ง

3.ปกป้องกระดูกอ่อน

รูปที่ 7 การป้องกันกระดูกอ่อนกระดูกสะบ้าจากการบาดเจ็บจากการผ่าตัดถือเป็นหนึ่งในเป้าหมายหลักของขั้นตอนการผ่าตัด ดังนั้น จึงต้องใช้ปลอกป้องกันในระหว่างการใส่อุปกรณ์และตะปู a อุปกรณ์สำหรับการเข้าถึงแบบข้ามข้อ ได้แก่ ด้ามจับแบบสอด ปลอกป้องกันภายนอก (แบบอ่อน) และด้านใน (โลหะ) หมุดโทรคาร์ และตัวนำลวดที่มีรูพรุนb ด้ามจับแบบสอดจะประกอบเข้ากับปลอกป้องกันและปลอกป้องกันภายนอก (แบบอ่อน) และภายใน (โลหะ) หมุดแบบโทรคาร์ และตัวนำลวดแบบมีรูพรุน เข็มโทรคาร์ประกอบเข้ากับปลอกป้องกันและที่จับสอด b ด้ามจับสำหรับติดตั้งพร้อมรูระบายอากาศด้านข้าง ปุ่มที่ด้านบนของด้ามจับสอดช่วยป้องกันการหลุดออกของชุดมือจับโดยไม่ตั้งใจ

④ ใส่ลวดนำแล้วปรับตำแหน่ง

รูปที่ 8a ชุดมือจับถูกสอดไว้ใต้กระดูกสะบ้าผ่านข้อต่อกระดูกสะบ้าไปยังจุดเข้าที่ต้องการบนกระดูกหน้าแข้ง (รูปที่ 9) ในกรณีส่วนใหญ่ กระดูกสะบ้าจะเคลื่อนไปตรงกลางหรือด้านข้างเล็กน้อยระหว่างการใส่อุปกรณ์ ร่องในข้อต่อกระดูกสะบ้ามักจะนำเข็ม trocar ไปยังตำแหน่งที่ถูกต้องโดยอัตโนมัติ

รูปที่ 8b ตำแหน่งได้รับการยืนยันในระนาบทั้งสองโดยใช้การส่องกล้องและแก้ไขตามที่จำเป็น จากนั้นเข็มโทรคาร์จะถูกแทนที่ด้วยลวดนำทางที่มีรูพรุน ซึ่งเป็นลวดนำทางที่ผ่านรูตรงกลางของลวดนำทาง และปลายจะถูกสอดเข้าไปในกระดูกหน้าแข้งใกล้เคียงเพื่อให้แน่ใจว่าอยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้อง

รูปที่ 8c เมื่อลวดนำทางอยู่ในตำแหน่งที่ต่ำกว่าปกติ สามารถใช้ลวดนำทางเส้นที่สองเพื่อปรับเล็กน้อยในตำแหน่งที่ดีขึ้นผ่านลวดนำทางที่มีรูพรุนได้ สูงสุดไม่เกิน 4.3 มม. อีกทางเลือกหนึ่งคือ อาจง่ายกว่าที่จะเริ่มต้นด้วยลวดนำทางและวางไว้ในตำแหน่งที่เหมาะสมที่สุดในการเข้า จากนั้นอุปกรณ์สอดที่มีไกด์ไวร์จะถูกเลื่อนไปไว้เหนือไกด์ไวร์

⑤ การขยายตัวของไขกระดูก oblongata

รูปที่ 9a การเปิดช่องไขกระดูกจากจุดเริ่มต้นที่เหมาะสมเป็นขั้นตอนสำคัญในขั้นตอนการผ่าตัด ในระนาบหน้าไปหลัง นี่คือลักษณะที่อยู่ตรงกลางของเดือยกระดูกหน้าแข้งด้านข้าง ในระนาบด้านข้าง จุดเริ่มต้นที่ถูกต้องจะอยู่ที่จุดเปลี่ยนระหว่างพื้นผิวข้อและเยื่อหุ้มสมองส่วนหน้า

รูปที่ 9b ตำแหน่งที่ถูกต้องของเส้นนำอยู่ในแนวเดียวกับแกนหน้าแข้งในระนาบหน้าไปหลังและใกล้กับขนานกับเยื่อหุ้มสมองส่วนหน้ามากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ในการฉายภาพด้านข้าง ลวดนำทางมีแนวโน้มที่จะเคลื่อนไปทางด้านหลัง

รูปที่ 9ค ในกรณีที่ไม่สามารถสอดหมุดหรือตะปูได้อย่างถูกต้อง การปิดกั้นตะปูหรือหมุดจะช่วยนำตะปูให้อยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้อง 

ตะปูปิดกั้นจะใช้ในบริเวณ metaphyseal ที่กว้างขึ้น เมื่อลวดนำทางหรือตะปูไม่สามารถอยู่ตรงกลางขนานกับแกนตามยาวของกระดูกได้ หรือเมื่อแนวที่แตกหักในระนาบเดียวหรือทั้งสองยังคงอยู่ระหว่างการใส่ตะปู

รูปที่ 10 ในขั้นตอนนี้ แนะนำให้ยึดชุดมือจับเข้ากับกระดูกต้นขาโดยใช้ลวดนำขนาด 3.2 มม. เพื่อป้องกันไม่ให้ชุดประกอบหลุดออกจากกระดูกหน้าแข้ง

รูปที่ 11 วางดอกสว่านกลวงขนาด 12.0 มม. ผ่านปลอกป้องกันภายในและลงไปตามเส้นนำจนถึงกระดูก ช่องไขกระดูกเปิดโดยการเจาะลึก 8-10 ซม. และสอดลวดนำแบบปลายบอลเข้าไปในกระดูกหน้าแข้งใกล้เคียง

⑥ ลดการแตกหัก

รูปที่ 12a ในขั้นตอนนี้ เรารีเซ็ตการแตกหัก

รูปที่ 12b ขึ้นอยู่กับตำแหน่งของการแตกหักและสัณฐานวิทยาของมัน สามารถใช้เครื่องมือลดขนาดต่างๆ เช่น คลิปเจาะผิวหนัง ตัวดึงกลับ แผ่นชิ้นส่วนขนาดเล็ก และสกรูยึด เพื่อให้สามารถจัดตำแหน่งที่เหมาะสมได้ ในการลดการแตกหักของกระดูกหน้าแข้งใกล้เคียง บางครั้งอาจต้องใช้วัสดุเสริมเพิ่มเติม ก่อนที่จะเปิดคลองไขกระดูกโดยการเจาะ แกนคว้านจะถูกเลื่อนออกไปในระยะไกลและสอดเข้าไปในศูนย์กลางของการเปลี่ยนแปลงของกระดูกหน้าแข้งส่วนปลาย หลังจากเปลี่ยนตำแหน่งแล้ว จะกำหนดความยาวและเส้นผ่านศูนย์กลางของเล็บ หากจำเป็น ให้ขยายคลองกระดูกหน้าแข้งให้เป็นเส้นผ่านศูนย์กลางที่ต้องการโดยรีมเพิ่มทีละ 0.5 มม. ช่องเปิดในด้ามจับปลอกป้องกันช่วยให้สามารถชะล้างและดูดเศษออกจากข้อต่อระหว่างการรีม หากเป็นไปได้ ขอแนะนำให้ใช้ตะปูที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางขั้นต่ำ 10 มม. สลักเกลียวล็อคขนาด 5.0 มม. สำหรับตะปูประเภทนี้มีความทนทานต่อความล้มเหลวได้ดีกว่าสลักเกลียวล็อคขนาด 4.0 มม. ที่ใช้กับตะปูที่ละเอียดกว่า ความยาวของเล็บในไขกระดูกมักจะถูกกำหนดด้วยไม้บรรทัดเรืองแสง

⑦ใส่เล็บเข้าไขกระดูก

รูปที่ 13a การใส่ตะปูผ่านแกนรีมภายใต้การส่องกล้องด้วยฟลูออโรสโคป โปรดทราบว่าที่จับสำหรับสอดเล็บ suprapatellar จะยาวกว่าที่จับสำหรับเล็บ infrapatellar เนื่องจากระยะห่างจากแผลที่ผิวหนังไปยังจุดเข้าเล็บ tibial นั้นยาวกว่าเช่นกัน

รูปที่ 13b โปรดทราบว่าส่วนโค้ง (เส้นโค้ง Herzog) ที่ปลายใกล้เคียงของเล็บในไขกระดูกไม่สามารถสอดผ่านปลอกป้องกันโลหะภายในได้ ดังนั้น จะต้องถอดปลอกป้องกันภายในออกจากชุดมือจับก่อนที่จะใส่ตะปู (b; ดูหัวข้อ 'ข้อผิดพลาด อันตราย และภาวะแทรกซ้อน') ตรวจสอบตำแหน่งสุดท้ายของเล็บไขกระดูกในมุมมองด้านหน้าและด้านหลัง ถอดก้านคว้านออก หากจำเป็นต้องเปลี่ยนตะปู ให้ปล่อยก้านคว้านไว้กับที่แล้วสอดตะปูใหม่เข้าไปในก้านคว้าน เครื่องหมาย 5 มม. บนที่จับสำหรับใส่จะระบุความลึกของการใส่วัสดุเสริมในกระดูกหน้าแข้งใกล้เคียง (รูปที่ 14) (ภาพที่ 14)

⑧ การล็อคระยะไกลและใกล้เคียง

รูปที่ 14a รูปแบบการล็อคระยะใกล้และไกลขึ้นอยู่กับลักษณะเฉพาะของการแตกหัก การล็อคใกล้เคียงสามารถทำได้โดยใช้แขนเล็ง การล็อคส่วนปลายทำได้ด้วยมือเปล่าหรือโดยการใช้รางสว่านเรดิโอแพค อีกทางเลือกหนึ่ง อาจใช้ฝาปิดปลายซึ่งป้องกันไม่ให้กระดูกเติบโตจนถึงปลายใกล้เคียงของเล็บในไขกระดูก และช่วยให้สามารถถอดวัสดุปลูกถ่ายออกในภายหลังได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ตะปูที่สอดไว้มากเกินไปจะถอดออกได้ง่ายกว่าเมื่อใช้ฝาปิดปลายที่มีความยาวเหมาะสม ความยาวที่ต้องการของฝาท้ายวัดโดยการใส่เครื่องหมายบนด้ามจับหรือโดยการสอดลวดนำผ่านแขนเล็ง

รูปที่ 14b ส่วนปลายของลวดนำบ่งบอกถึงตำแหน่งที่ใกล้เคียงของเล็บในไขกระดูก ต้องถอดสกรูที่เชื่อมต่อแขนเล็งกับตะปูออกเพื่อใส่ฝาปิดท้าย ฝาท้ายลอดผ่านกระบอกของที่จับที่สอดเข้าไป ที่จับสำหรับสอดยังคงอยู่ที่เดิม เพื่อป้องกันไม่ให้ฝาครอบหลุดไปที่หัวเข่า การสอดลวดนำทางผ่านฝาปิดปลายกระบอกเข้าไปในปลายใกล้เคียงของตะปูยังช่วยนำฝาปิดไปยังตำแหน่งที่เหมาะสมที่ปลายใกล้เคียงของเล็บในไขกระดูก ในตอนท้ายของขั้นตอน ควรล้างน้ำเกลือฆ่าเชื้อเพื่อชะล้างเศษซากที่หลงเหลืออยู่

04. ข้อควรระวัง

ข้อควรระวังในการผ่าตัด

- ในกรณีของโรคข้อเข่าเสื่อมที่มีอยู่แล้ว การเคลื่อนไหวของกระดูกสะบ้าที่จำกัดอาจขัดขวางการเข้าถึงข้อต่อ การกรีดส่วนที่ใกล้เคียงของแถบพยุงที่อยู่ตรงกลางหรือด้านข้างจากด้านตรงกลางช่วยให้สามารถใส่หมุด trocar ได้

- การใส่ขาเทียมแบบ ipsilateral ไม่ได้เป็นข้อห้ามที่เข้มงวดในการใส่ suprapatellar pinning อย่างไรก็ตาม โปรดทราบว่าอาจไม่สามารถเข้าถึงจุดเริ่มต้นตามปกติของขั้นตอนการตอกตะปูส่วนใกล้เคียงได้

- ในการแตกหักที่มีส่วนต่อขยายของข้อ อาจใส่สกรูเพิ่มเติมเพื่อตรึงส่วนประกอบของการแตกหักของข้อ ขอแนะนำให้วางสกรูเหล่านี้ก่อนใส่ตะปูเพื่อหลีกเลี่ยงการเคลื่อนตัวครั้งที่สองของการแตกหักของข้อ

ข้อควรพิจารณาเกี่ยวกับการแตกหักของกระดูกหน้าแข้งใกล้เคียง

การแตกหักของกระดูกหน้าแข้งใกล้เคียงถือเป็นการแตกหักของกระดูกหน้าแข้งที่ยากที่สุดในการตอกตะปู และต้องมีจุดเริ่มต้นที่แม่นยำ (ตามที่อธิบายไว้ข้างต้น) การแตกหักเหล่านี้ควรลดลงก่อนที่จะทำการตอกตะปูเพื่อต่อต้านแรงที่เปลี่ยนรูปและเพิ่มความสำเร็จสูงสุด ในบางกรณี การวางตำแหน่งแขนขาที่ได้รับผลกระทบอย่างถูกต้องในตำแหน่งกึ่งยืดออก และได้จุดเริ่มต้นที่แม่นยำ และวางเล็บโดยให้ช่องไขกระดูกอยู่ในแกนโคโรนาลและทัล จะส่งผลให้กระดูกหน้าแข้งอยู่ในแนวที่ถูกต้องหลังการตอกตะปู

อย่างไรก็ตาม ในกรณีส่วนใหญ่ จำเป็นต้องมีการลดขนาดลงเพื่อให้ได้และรักษาตำแหน่งตำแหน่งของกระดูกหักเหล่านี้ให้เป็นที่น่าพอใจ หากเส้นแตกหักเป็นแบบเรียบง่ายและเป็นมุม สามารถใช้แคลมป์รีเซ็ตแบบปลายแหลมหรือแคลมป์ยึดร่วมวางผ่านผิวหนังได้ เพื่อรับและบำรุงรักษาการรีเซ็ตในระหว่างการตอกตะปู หากแคลมป์ไม่เพียงพอหรือระนาบแตกหักไม่สามารถหนีบได้ ละอองเกสรดอกไม้หรือสกรูบล็อคสามารถช่วยป้องกันการเคลื่อนตัวและการผิดตำแหน่งได้ (รูปที่ 15) สกรูเหล่านี้ถูกวางไว้ด้านหลังตำแหน่งตะปูที่ต้องการในมุมมองด้านข้าง และด้านข้างไปยังตำแหน่งตะปูที่ต้องการในมุมมองด้านหน้า-ด้านหลัง การวางสกรูเหล่านี้อย่างเหมาะสมเพื่อการรีเซ็ตที่ดีอาจเป็นเรื่องที่ท้าทาย

รูปที่ 15 สกรูล็อคที่วางอยู่ด้านนอกของทางเดินตะปูที่ต้องการในมุมมองด้านหน้าและด้านหลัง (a) และด้านหลังเส้นทางตะปูที่ต้องการในมุมมองด้านข้าง (b) ต่อต้านแรงเสียรูป

อีกเทคนิคที่มีประสิทธิภาพมากคือการตรึงการแตกหักชั่วคราวในตำแหน่งทางกายวิภาค (รูปที่ 16) โดยปกติแล้วแผ่นท่อที่เป็นชิ้นส่วนขนาดเล็กที่มีสกรูล็อคคอร์เทกซ์สองตัวหรือสามตัวจะยึดการแตกหักที่ลดลงระหว่างการเตรียมคลองรากฟันและการใส่ตะปู จานจะควบคุมการเคลื่อนที่ทั้งสองแบบ ควรวางเพลตไว้กับที่ตราบใดที่ไม่มีช่องว่างคงที่ เพื่อป้องกันการสูญเสียการลดลงที่มักเกิดขึ้นหลังจากการถอดเพลตออก แผ่นที่มีสกรูคอร์เทกซ์ตัวเดียวนี้ไม่แข็งและจะไม่ส่งผลกระทบต่อความมั่นคงสัมพัทธ์ของตะปู เทคนิคการรีเซ็ตเพลทสามารถใช้ได้กับการแตกหักทั้งแบบเปิดและแบบปิด

รูปที่ 16 สามารถหาและรักษาแผ่นล็อคขนาดเล็กที่มีสกรูคอร์เทกซ์ตัวเดียวได้ในการจัดตำแหน่งทางกายวิภาค ในกรณีส่วนใหญ่ ควรวางแผ่นไว้กับที่หลังตอกตะปู ความผิดปกติของ valgus เริ่มต้นของการแตกหักของกระดูกหน้าแข้งส่วนใกล้เคียง b วางแผ่นกระดูกหักขนาดเล็กที่มีสกรูเยื่อหุ้มสมองตัวเดียวไว้ตรงกลางเพื่อรับและรักษาตำแหน่งการแตกหักระหว่างการตอกตะปู c ไม่ได้ถอดเพลตออกหลังตอกตะปู เพราะจะทำให้มีความมั่นคงมากขึ้น

การวางแนวที่ไม่ถูกต้อง อันตราย และภาวะแทรกซ้อน

- การเคลื่อนตัวของปลอกป้องกันระหว่างการผ่าตัดอาจส่งผลให้เกิดความเสียหายต่อกระดูกอ่อนและโครงสร้างข้อเข่าภายใน (รูปที่ 17) ต้องใส่ปลอกป้องกันกลับเข้าที่จนสุด

- การเอียงปลอกป้องกันเล็กน้อยอาจทำให้การดึงหัวรีมเมอร์รุนแรงขึ้น การส่องกล้องช่วยระบุปัญหา การปรับปลอกป้องกันอีกครั้งจะช่วยแก้ปัญหาได้ (รูปที่ 18)

- การล็อคเล็บ: รากเทียมอาจติดอยู่ในปลอกโลหะที่ส่วนโค้งใกล้เคียง (Herzog curve) ในการใส่ตะปูขั้นสุดท้าย จะต้องถอดท่อโลหะออก เหลือเพียงปลอกพลาสติกอ่อนด้านนอกเท่านั้น เมื่อเล็บติด จะต้องถอดเล็บออกทั้งหมดอีกครั้ง และใส่รากฟันเทียมกลับเข้าไปใหม่หลังจากถอดแคนนูลาโลหะออกผ่านแคนนูลาพลาสติกเท่านั้น

รูปที่ 17 การถอดปลอกป้องกันออกโดยไม่มีการสังเกตด้วยกล้องจุลทรรศน์อาจทำให้เกิดอาการบาดเจ็บที่เข่าได้

รูปที่ 18 a การเอียงหรือเอียงปลอกป้องกันโดยไม่ตั้งใจอาจรบกวนการถอดรีมเมอร์ เนื่องจากหัวรีมเมอร์อาจติดขัด b การตรวจสอบด้วยฟลูออโรสโคปพร้อมการแก้ไขการจัดตำแหน่งทำให้สามารถถอดหัวรีมเมอร์ได้ c หัวรีมเมอร์สามารถถอดออกได้หากไม่ได้ติดตั้งหัวรีมเมอร์ d สามารถถอดหัวรีมเมอร์ออกได้หากไม่ได้ติดตั้งหัวรีมเมอร์

อ้างอิง

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar การตอกตะปูของกระดูกหน้าแข้งหัก ผ่าตัด Orthop Traumatol 2020 ต.ค.;32(5):440-454.