Fracturae tibiales, clavus intramedullarius suprapatellarius

Adfigens ars intramedullaria pro fracturis tibialibus: per accessum suprapatellar transarticularem cum genu curvato ad 20-30° et specificum tubulum tutelae ad structuras intra-articulares tutandas.

01.Tibialis intramedullare Nailing: accessus et alignment , dolor genu anterior

Accessus chirurgicus pro clavo fracturae tibialis intramedullae magni momenti est ut clavum intramedullarium per rectam ingressum inmittat, ut detrimentum structurarum genu intra articularis extenuat, et ad meliorem fracturam repositionem et clavum proprium ingressum assequatur.

Classicorum aditus ad fracturae caulis tibialis sunt aditus medianus infrapatellar vel parapatellar. Quamquam hae accessiones indicantur pro fracturas mediae, valgus postoperativae, deformitates anteriores vel syndesmoticae, saepe in fracturis proximis occurrunt.

Praecipua causa malalignment in fracturis tibialibus proximalibus deformitas causatur ex trahendo tendinis quadricipitis in genu flexione et conflictu mechanico inter clavum extremum et cortex tibialis posterior inter insertionem inserendi. Patella etiam axialem ingressum clavi in ​​plano sagittali prohibet (Fig. 1a, b). Alia igitur ratio communis ingrediendi punctum est per incisionem parapatellar medialis, quae fit in insertionem unguis medialis vel lateralis (Fig. 1 c et 2). Cum clavus intramedullarem ad fracturam apicem intret, proxima portio in exostosim iuvetur (fig. 2). Denique tensio quies musculorum cubiculi anterioris leviter ad ectropionem confert (fig. 3).

Figura 1 a,b Patella aditum axialem utens intrapatellaris aditum impedit, inde in communi deformitate alignment apicalis anterius sagittalis et ectropion alignment.c Noctis clavus intramedullaris fiebat utens parapatellaris accessus.

Figura 2 Accedens ad aculeum per mediale incisum parapatellaris ducit leviter mediale ad clavum lateralem immissionem. Cum clavus intrat ad fracturam canalem medullaris distali (a), pars proximalis in exardescendum iugo (b);

3 Fig. 3 tensio musculi anterioris cellula requiescens

Tibiae affixus in ampliorem positionem adiuvat ad vitandum complicationes cum gravi flexione intraoperative coniungitur. Ars a Gelbke, Jakma et al descripta fuit. anno 2010 et his annis popularitatem obtinuit propterea quod affixio tibiae in membri fere recta positione fracturam manipulationem et repositionem simplificat. Fluoroscopia technice facilior facta est. Fluoroscopia tempus clavorum suprapatellarum relatum est signanter brevius esse quam clavus infrapatellarius. Praeterea clavus immissio angulus (in plano sagittali) magis parallelus est axi longitudinali tibiae cum accessu quam cum clavo infrapatellario; haec collisio mechanica intercedit inter clavum extremum et cortex posterior, quo facilius fracturam minuat.

Dolor genu postoperative anterior problema pertinet. Dolor genu anterius in fracturas aegrorum 50-70% relatus est, cum tantum XXX% aegrorum dolorem experitur post remotionem e finitionis. Accessus ad cicatricem formatam tendinis patellae et codex pinguis Hoffae aestimatus est fontem potentialem esse doloris genu postoperative. Praeterea accessus suprapatellar incisionem traditam vitat ab ramo patellae rami sapheni nervi, qui genuum anteriorem torporem vitat et sensum hebetat (Figura 4). Clavum per tendinum quadriceps transiens, patellae tendinis integrum relinquens, signanter ratem doloris genu postoperativam minuere videtur.

Fig

Ob prosperum exitum fracturae proximalium, indicia in praxi clinica ad omnes fracturas extensae sunt.

Potentiales difficultates cum clavibus intramedullaribus in accessu suprapatellaris;

- Reaming obstantia in genu iuncturam relinquere. Attamen experientia clinica cum retrogrado affixio femoris nullum breve vel longum tempus adversas effectus ostendit.

- Quomodo implantatio tollitur postquam fractura sanata est? Etsi technice fieri potest ut clavum intramedullarium per accessum suprapatellar removeat, ars postulat et chirurgi plurimi malunt clavum intramedullarium per accessum infrapatellar removere.

02. Quando clavus intramedullarius suprapatellarius adhibendus est?

commoda

- Positio genu semi extensa faciliorem reddit fracturam manipulationem et reductionem per relaxationem virium musculorum et retentionis per insertionem clavorum.

- Inferius periculum malalignment postoperativae proximalis, segmentalis et distalis fractis technicis traditis comparati.

- Naling technice facilius praestare

- Clavus factibilis est ut unus chirurgus'.

- Reducitur fluoroscopia tempore

- Nulla laesio tendinis patellae et minus incidentiae doloris genu ante- plexus

- Facilius facere in processu multi- team, sicut in polytrauma.

Incommoda

- Periculum damni in cartilago genu et structurae intra-articulares aliae

- Infectio genu auctus periculo

- Remotio implantationis alium accessum requirere potest

Indicia

— Fracturae extra-articulares tibiae proximae (Typus AO 41A)

- Fracturae tibialis diaphysis simplex comminuta (type AO 42A-C);

— Diaphysis segmentalis tibialis fractura (type AO 42C)

- Fracturae extensio extra articularis et simplex intra-articularis distalis tibiae distalis (types AO 43A et C1)

- Natantes genu

Contraindications

- Gustilo gradus 3C fracturae apertae tibiae ob periculum infectio articularis aucta, quamvis periculum infectio articularis auctum in fractura aperta non relatum sit.

- Lacrimae, contagione vel contagione mollis in regione suprapatellar

- Ipsilateral genu prosthesis (contraindicatio relativa)

- genu fusione

- Genu hyperextension >20°

- Ipsilateralis tibialis planities fractura quae unguis aculeus implicans contraindicationem relativam est

- clavum aculeum inserit obstaculum

- Ipsilateral patellae fracturae (contraindicationis relativae)

03. modos chirurgicos

Corpus situ ac prospectu

Fig. 5. Patiens supinam in mensa radiolucente iacet, quae situm cruris scissurae concedit. Membrum fractum libere suspenditur et volumen sub articulo genu ponitur (a) ad flexionem genu 10-30° consequendam. 

(b). Brachium C-oppositum est. Crus integer non 10-30° deprimitur ab horizontali ut in positione laterali recte imaginatio curet.

Reperio ius acus viscus punctum

Figura 6 Hic aditus notatur a calamo patellae, tuberositatis tibiae, cortex tibialis anterior. A 2 cm longitudinalis incisio facta 1—1,5 cm basi patellae superiori proximalis. Quadriceps tendinis nudatur et incisio media longitudinalis fit in directione fibrarum tendinum. Recessus suprapatellarius aperitur et digiti chirurgici iuncturam genu ab infra patellam ingrediuntur ad faciliorem aditum perpendendi. Extensio membri tenuis faciliorem aditum ad genu cap. Langenbeck retractoris insertio ad levem patellam elevationem accessum etiam augere potest. Si spatium iuncturae valde angustum est, et instrumentatio difficilis est, fascia medialis vel lateralis ei proximalis incidi potest ut patellam semi- grediatur ad unum latus.

Praesidium cartilaginis

Figura 7 Praesidium cartilagines patellofemoralis e injuria chirurgica relatas est una e praecipuis metis procedendi chirurgici. Manicas ergo tutelares adhibenda est in instrumento et clavo insertio.a Instrumenta ad accessum transarticularem includunt ansas inserendas, manicas externas et internas (metal) manicas, trocar paxillos et fibulas porosas ducentes. b Insertiones manubrii cum tutela manica et externa (molle) et interna (metal) cuspide et columella. Trocar acus congregatur cum manica tutela et manubrio insertio.b Adscendens manubrium cum VENTILATIONIBUS lateralibus perforati. Nodum in summitate ansa insertum impedit fortuitum dilationem manubrii conventus

imposito guidewire et adjust in situ

Figura 8a Ansa subtus patellam inseritur per iuncturam patellofemoralem versus punctum desideratum tibiae (Figura 9). In pluribus, patella leviter medialiter vel lateraliter per insertionem instrumenti movebitur. Sulcus in iunctura patellofemorali trocaro acum ad rectam positionem automatice fere dirigit.

Fig. 8b Positio confirmata est in utroque plano utens fluoroscopio et ubi opus est emendari. Trocar acus deinde reponitur per guidewisticum porosum, guidewidtorium quod per centrum foramen guidewire transit et cuius extremum inseritur in metaphysin proximali tibialis ad rectam positionem obtinendam.

Figura 8c Cum guidewire in suboptimal positione, alter guidewire potest adhiberi ut parvas adaptationes in meliore positione per raritatem indicis, usque ad maximum 4.3 mm Ut jocus, facilius sit cum guidewire incipere et in meliorem partem introitus collocare. Instrumentum cum guidewire immissum est tunc super guidewi lapsus est.

Expansio medullae oblongatae

Fig. 9a Aperiens cavitatis medullaris ab aculeo ideali est gradus criticus in processu chirurgico. In plano anteroposterior, haec medialis pars est calcar tibialis lateralis. In plano laterali, punctum rectum viscus situm est in transitu inter superficiem articularis et cortex anterior.

Fig. 9b Recta positio guidewis recta est cum axe tibiali in plano anteroposterior et prope cortex anteriori parallelus quam maxime in projectione laterali. Gubernaculum posterius movere tendit.

Figura 9c In casibus, ubi paxillus vel clavus recte inseri non potest, clavum vel clavum claudentes adiuvat ut clavum in rectam positionem deducat. 

Clausus clavorum in ampliore metaphyseali regione adhibentur cum guidewis vel clavus non possunt paralleli centro axi longitudinali ossis vel cum fractura misalignment in uno vel utroque plano per insertionem clavorum remanente.

Figura 10 In hac scaena, commendatur ut conventus manubrii muniatur ad condylum femoris utens filum 3.2 mm rector. Hoc prohibet conventus tibiae exire.

Figura 11 12.0 mm paulum terebra concava per manicam tutelam internam positam et per guidewidrum ad os descendit. Canalis medullaris ab exercitatione in altitudinem 8—10 cm aperitur et in tibiae proximali globulus guidewid terminatus inseritur.

Fractura reductione

Figura 12a In hac scena fracturam reteximus.

Figura 12b Secundum situm fracturae eiusque morphologiam, varia instrumenta reductionis sicut percutaneos tondeos, retractores, laminas fragmentorum parvas, et cochleae claudentes ad debitam alignmentam adhiberi possunt. In fractura proximali tibialis reductione, interdum etiam ope implantatorum additorum, antequam canalis medullaris terebrare aperiatur. Virga reamantis superne provehitur et in centrum metaphysis tibialis tibialis inseritur. Post repositionem determinantur clavi longitudinis et diametri. Si opus est, canalem tibialem amplifice ad diametrum desideratam, retractando in 0,5 mm incrementis. Apertio in manubrio tutelae permittit ut rutilant et suctu obruta e iunctura in regente. Si fieri potest, commendatur ut clavus diametri ad minimum 10 mm adhibeatur. 5.0 mm Obfirmo fulmen huius generis unguis magis renititur defectioni quam 4.0 mm Obstructio fulmen ad ungues tenuiores adhibita. Longitudo clavorum intramedullarum cum rectore fluoroscopico determinari solet.

Insert intramedullary clavus

Fig. 13a Nail insertio per virgam reamantem sub fluoroscopio. Nota quod clavus suprapatellaris insertio ansa longior est quam unguis infrapatellaris, quia longius ab incisione ad clavum aculei tibialis longius est.

Figura 13b Quaeso nota, curvam (Herzog curvam) in fine proximali unguis intramedullaris per manicam metallicam internam inseri non posse. Tutela igitur interna manica a manubrio conventus ante insertionem clavi removenda est (b; sectio 'Errores, Pericula et Complicationes'). Compesce situm extremum clavi intramedullarii in sententiarum anteriori-posterorum et lateralium. Virgam reamentem remove. Si clavus reponi debet, in loco clavum relinquas, et novum clavum in baculo inpone. 5 mm notae in manubrio insertionis indicant altitudinem insertionis tibiae proximalis inserendi (fig. 14). (Figura 14)

Distalis et proximalis densis

Figura 14* Figurarum proximalium et densis configurationes superne pendent ab notis specificis fracturae. Proximalis densis perfici potest bracchio tendens. Obfirmatio distalis libera manu efficitur vel per usum paedagogi radiopaque exercitii. Optionaliter adhiberi potest pileus finis, qui impedit os ne in finem proximum unguis intramedullarii crescat et postea faciliorem implantationis amotionem facit. Speciatim clavos nimis insertos facilius removes, cum finis capsarum longitudinis opportunae adhibeatur. Optata longitudo pilei nis mensuratur inserendo notam manubrii vel inserendo filum duce per bracchium tendentis.

Figura 14b Cacumen guidewis situm proximalem unguis intramedullaris indicat. Cochlea connectens bracchium ad clavum tendentis removenda est, ut in fine cap. Finis pileus per dolium insertae manubrium transit. Manet in loco ansa insertio. Hoc pileo summitate adsimilat cum clavo intramedullarii cacumine, et impedit ne in genu amittatur. Artificium per dolii finem pileum inserendo in finem proximalem clavi adiuvat etiam galerum finem dirigere ad locum proprium in fine proximali clavi intramedullarii. In fine procedendi, solutio salinarum sterilis elui debet ut quaslibet residuas particulas obrutas abluat.

04. cautiones

Cautiones pro operationibus chirurgicis

- In causis OSTEOARTHRITIS praeexistentis, motus patellar restrictus aditus iuncturam impedire potest. Incisio proximalis portionis medialis vel lateralis cohortis subsidii a parte mediali faciliorem facit insertionem acu trocari.

- Prosthesis ipsilateral genu non est stricte contraindicatio ad fibulationem suprapatellar. Sciendum tamen est, ne accessus fieri possit ad usitatum principium procedendi clavantis proximalis tibialis.

- In fracturis cum extensione articularis, additis cochleis inseri possunt ad componentem fracturam articularis immobilitare. Commendatur ut hae cochleae ante clavum insertionem ponendae sint ad vitandam secundariam fracturae articularis obsessionem.

Tibia Fracturae Considerationes proximae

Fracturae tibiales proximae sunt difficillimae tibiales ad clavum fracturae et puncta ingressu definita requirunt (ut supra dictum est). Hae fracturae prius reduci debent quam adfixio contra quaslibet copias deformitates et successus maximize. Nonnullis in casibus, recte collocans membrum affectatum in semi- tensi situ et punctum definitum obtinens et clavum ponens cum canali medullari in axibus coronalibus et sagittalibus, in propria alignment tibiae post plexum proveniet.

In pluribus tamen deductio aliqua decurrere requiritur ad satisfacientem repositionem harum fracturae obtinendam et conservandam. Si linea fractura simplex et rectangula sit, fibulae fibulae vel coaptationes fibulae simplices acuminatae, percutanee positae, in clavo reponi possunt obtinere et conservare. Si fibulae inadaequatae vel plani fracturae se non praebeat ad clamping, pollinis vel interclusio cochleis adiuvari potest ne obsessio et malpositio (Figura 15). Hae cochleae ponuntur posterius positioni clavi desiderato in intuitu laterali et laterali ad clavum desideratum situm in visu anteriori-posteriore. Propria collocatio harum cochlearum ad bonum reseti provocare potest.

Fig. 15 Cochleas obfirmatas positas extra clavum clavum desideratum in visu ante et postico (a) et post iter clavum desideratum in parte visi (b) contrariae virium deformationis.

Alia nimis efficax ars est ad tempus fixio fracturae in situ anatomico (fig. 16). Plerumque parvum fragmentum laminae tubulares cum duabus vel tribus singulis cochleis corticalibus densis tenebit fracturam redactam in praeparatione canalis radicis et insertionem unguis. Catillus utrumque displacentiam moderabitur. Patella in loco relinquenda est, dum certum intervallum non est, ne detrimentum reductionis, quae post remotionem laminae solet evenire. Haec lamina cum una cochleae corticalis rigida non est nec relativam stabilitatem unguis afficit. Patella reset ars pro fractura tam aperta quam clausa adhiberi potest.

Figura 16. Lammina parva densis cum una cochlea corticali in repositione anatomica obtineri et conservari potest. Pleraque in loco fixa lamina relinquenda. valgus initialis deformitas fracturae proximalis tibialis. b Lamina parva fractura cum una cochleae corticali medialiter positae ad obtinendam et conservandam fracturam repositionis in affixione. c Patella post clavos non tollitur, quia stabilitatem praebet additam

Misalignment, pericula et inpedimenta

- Dispositio intraoperativa tutelae manicae in damno cartilaginis et structurae genu intra-articularis provenire potest (Figura 17). Manica tutela plene restitui debet.

- Levis inclinatio Sleeve tutelae reamer capitis extractionem exacerbare potest. Fluoroscopia adiuvat ad quaestionem cognoscendam. Re- tionibus tutelae manica solvet problema (Fig. 18)

- Clavus Obfirmo-Sursum: implantatio manica metallica adhaesit ad flexum proximalem (curva Herzog). Ad extremum clavum inserendum, tubus metallicus removendus est, solum exteriorem manicam plasticam mollis relinquens. Cum clavus adhaesit, denuo penitus removendus est et insita retractata, postquam cannulam metallicam per cannulam plasticam tantum removit.

Figura 17. Manica tutela tutelae sine observatione fluoroscopica ad genu iniuriam ducere potest

Figura 18 a inclinatio vel casuum inclinatio casui tutelae impedire potest reamorem remotionem, sicut caput retractivum impeditum. b Inspectio fluoroscopica cum alignment correctione permittit amotionem capitis reminisci. c Reamantis caput amoveri potest si retractus loco non sit. d Reamantis caput tolli potest si retractus caput non est loco.

References

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar affixio fracturae tibiae. Oper Orthop Traumatol. 2020 Oct;32(5):440-454.