Tibia kırıkları, suprapatellar intramedüller çivi tekniği

Tibia kırıklarında intramedüller çivileme tekniği: diz 20-30° fleksiyondayken suprapatellar, transartiküler yaklaşım ve eklem içi yapıları korumak için özel bir koruyucu tüp yoluyla.

01.Tibial İntramedüller Çivileme: erişim ve hizalama, ön diz ağrısı

Tibia kırıklarının intramedüller çivilenmesinde cerrahi erişim, intramedüller çivinin doğru giriş noktasından yerleştirilmesi, eklem içi diz yapılarına verilen hasarın en aza indirilmesi ve optimal kırık yeniden konumlandırması ve uygun çivi girişinin sağlanması açısından önemlidir.

Tibial kök kırıklarında klasik yaklaşımlar median infrapatellar veya parapatellar yaklaşımlardır. Bu yaklaşımlar orta kısım kırıkları için endike olsa da, daha proksimal kırıklarda postoperatif valgus, anterior veya sindesmotik deformiteler sıklıkla ortaya çıkar.

Proksimal tibia kırıklarında dizilim bozukluğunun ana nedeni, diz fleksiyonu sırasında kuadriseps tendonunun çekilmesi sonucu oluşan deformite ve implant yerleştirilmesi sırasında tırnak ucu ile posterior tibial korteks arasındaki mekanik çatışmadır. Patella ayrıca çivinin sagittal düzlemde aksiyal girişini de engeller (Şekil 1a, b). Bu nedenle, noktaya girmenin diğer bir yaygın yöntemi medial parapatellar insizyondur ve bu da hafifçe medialden laterale tırnak yerleştirilmesiyle sonuçlanır (Şekil 1c ve 2). Çivi kırığın distalinden intramedüller kanala girdiğinde proksimal kısım ekzostoza doğru eğilir (Şekil 2). Son olarak, ön kamara kaslarının dinlenme gerilimi ektropiona hafifçe katkıda bulunur (Şekil 3).

Şekil 1 a,b Geleneksel infrapatellar yaklaşım kullanıldığında patella çivinin aksiyal girişini engeller, bu da anterior apikal sagittal dizilim ve ektropiyon koronal dizilimin ortak deformitesine neden olur.c İntramedüller çivi dizilimi parapatellar yaklaşım kullanılarak gerçekleştirildi.

Şekil 2 Giriş noktasına medial parapatellar insizyondan yaklaşılması, çivinin hafifçe medialden laterale yerleştirilmesine yol açar. Çivi kırığın distalinden medüller kanala girerken (a), proksimal kısım bir genişlemeye doğru eğilir (b)

Şekil 3 Ön kas bölmesinin ( a ) istirahat gerilimi, hafif bir ektopik düzenleme ( b ) üretir

Tibianın daha ekstansiyona çivilenmesi şiddetli intraoperatif diz fleksiyonu ile ilişkili komplikasyonları önlemeye yardımcı olur. Teknik Gelbke, Jakma ve ark. tarafından tarif edilmiştir. Tibianın neredeyse düz bir uzuv pozisyonunda çivilenmesinin kırık manipülasyonunu ve yeniden konumlandırmayı kolaylaştırması nedeniyle son yıllarda popülerlik kazanmıştır. Floroskopinin gerçekleştirilmesi teknik olarak daha kolay hale geldi. Suprapatellar çivileme için floroskopi süresinin infrapatellar çivilemeye göre önemli ölçüde daha kısa olduğu rapor edilmiştir. Ek olarak, bu yaklaşımda çivi yerleştirme açısı (sagital düzlemde) tibianın uzunlamasına eksenine infrapatellar çivilemeye göre daha paraleldir; bu, tırnak ucu ile arka korteks arasındaki mekanik çatışmayı önler, böylece kırıkların azaltılmasını kolaylaştırır.

Ameliyat sonrası diz ön ağrısı önemli bir sorundur. Kırıklı hastaların %50-70'inde diz önü ağrısı rapor edilmiştir ve hastaların yalnızca %30'unda uç plakanın çıkarılmasından sonra ağrının hafiflediği görülmüştür. Patellar tendon ve Hoffa yağ yastığında erişime bağlı skar oluşumunun, postoperatif diz ağrısının potansiyel bir kaynağı olduğu tahmin edilmektedir. Ek olarak, suprapatellar yaklaşım, Safen sinirin patellar dalının geleneksel kesisinden kaçınarak diz önü uyuşukluğunu ve his kaybının önüne geçer (Şekil 4). Çivinin kuadriseps tendonundan geçirilmesi ve böylece patellar tendonun sağlam bırakılması, ameliyat sonrası diz ağrısı oranını önemli ölçüde azaltıyor gibi görünmektedir.

Şekil 4 Safen sinir ile tibialis obliqua çivisine farklı girişler arasındaki ilişki

Proksimal kırıkların olumlu sonuçları nedeniyle klinik pratikteki endikasyonlar tüm kırıkları kapsayacak şekilde genişletilmiştir.

Suprapatellar yaklaşımda intramedüller çivilemede olası problemler:

- Diz ekleminde oyma artıkları bırakabilir. Bununla birlikte, retrograd femoral çivilemeyle ilgili klinik deneyim, herhangi bir kısa veya uzun vadeli olumsuz etki göstermemiştir.

- Kırık iyileştikten sonra implant nasıl çıkarılır? İntramedüller çiviyi suprapatellar yaklaşımla çıkarmak teknik olarak mümkün olmasına rağmen, teknik zahmetlidir ve çoğu cerrah intramedüller çiviyi infrapatellar yaklaşımla çıkarmayı tercih eder.

02.Suprapatellar intramedüller çivi ne zaman kullanılmalıdır?

Avantajları

- Yarı uzatılmış diz pozisyonu, kas kuvvetlerini gevşeterek ve tırnak yerleştirme sırasında tutulmasını sağlayarak kırık manipülasyonunu ve redüksiyonunu kolaylaştırır.

- Geleneksel tekniklerle karşılaştırıldığında proksimal, segmental ve distal kırıkların postoperatif hatalı hizalanma riski daha düşüktür

- Çivilemenin gerçekleştirilmesi teknik olarak daha kolaydır

- Çivileme 'tek cerrah işlemi' olarak uygulanabilir.

- Azaltılmış floroskopi süresi

- Patellar tendonda hasar yok ve çivileme sonrası diz önü ağrısı daha az görülüyor

- Çoklu travmada olduğu gibi çok ekipli bir prosedürde gerçekleştirilmesi daha kolaydır.

Dezavantajları

- Diz kıkırdağı ve diğer eklem içi yapıların hasar görmesi riski

- Diz enfeksiyonu riskinde artış

- İmplantın çıkarılması farklı bir yaklaşım gerektirebilir

Endikasyonlar

- Proksimal tibianın eklem dışı kırıkları (Tip AO 41A)

- Tibia diyafizinin basit parçalı kırıkları (tip AO 42A-C)

- Segmental tibial diyafiz kırığı (tip AO 42C)

- Distal tibianın eklem dışı ve basit eklem içi distal ekstansiyon kırıkları (tip AO 43A ve C1)

- Yüzen diz

Kontrendikasyonlar

- Artan eklem enfeksiyonu riskine bağlı olarak Gustilo derece 3C tibia açık kırıkları, ancak açık kırıklarda eklem enfeksiyonu riskinde artış bildirilmemiştir

- Suprapatellar bölgede ciddi yumuşak doku yırtığı, kontaminasyon veya enfeksiyon

- İpsilateral diz protezi (göreceli kontrendikasyon)

- Diz füzyonu

- Diz hiperekstansiyonu >20°

- Tırnak giriş noktasını kapsayan ipsilateral tibial plato kırığı göreceli bir kontrendikasyondur

- Tırnak giriş noktasını tıkayan implantlar

- İpsilateral patella kırığı (göreceli kontrendikasyon)

03. Cerrahi yöntemler

① Vücut pozisyonu ve perspektif

Şekil 5 Hasta, ayrık bacak pozisyonuna izin veren radyolüsen bir masa üzerinde sırtüstü yatar. Kırık uzuv serbestçe asılı bırakılır ve 10-30° diz fleksiyonu elde etmek için diz ekleminin altına (a) bir kaydırma yerleştirilir. 

(B). C kolu karşı tarafa yerleştirilir. Etkilenmeyen bacak, yan pozisyonda uygun görüntülemeyi sağlamak için yataydan 10-30° alçaltılır.

②Doğru iğne giriş noktasını bulun

Şekil 6 Bu yaklaşım patellanın şaftı, tibial tüberozite ve anterior tibial korteks ile işaretlenmiştir. Patellanın üst tabanının 1-1,5 cm proksimalinde 2 cm'lik uzunlamasına cilt insizyonu yapılır. Kuadriseps tendonu açığa çıkarılır ve tendon lifleri yönünde orta hat boyuna bir kesi yapılır. Suprapatellar girinti açılır ve erişim kolaylığını değerlendirmek için cerrahın parmakları patellanın altından diz eklemine girer. Uzuvun hafif uzatılması diz kapağına erişimi kolaylaştırabilir. Patellanın hafif yükseltilmesi için Langenbeck ekartörünün yerleştirilmesi de erişimi kolaylaştırabilir. Eklem aralığı çok darsa ve enstrümantasyon zorsa, patellayı bir tarafa yarı disloke etmek için medial veya lateral destek bandı proksimalden kesilebilir.

③Kıkırdağın korunması

Şekil 7 Patellofemoral kıkırdağın cerrahiye bağlı yaralanmalardan korunması cerrahi işlemin ana hedeflerinden biridir. Bu nedenle alet ve çivi yerleştirme sırasında koruyucu kılıflar kullanılmalıdır.a Transartiküler erişim aletleri yerleştirme kollarını, harici (yumuşak) ve dahili (metal) koruyucu kılıfları, trokar pinlerini ve gözenekli tel kılavuzlarını içerir.b Yerleştirme kolları koruyucu bir kılıf ve harici (yumuşak) ve dahili (metal) koruyucu kılıf, bir trokar pimi ve gözenekli bir tel kılavuzla birleştirilir. Trokar iğnesi, koruyucu kılıf ve yerleştirme koluyla birleştirilir.b Yan havalandırma delikli montaj kolu. Yerleştirme kolunun üstündeki düğme, tutamak tertibatının yanlışlıkla ayrılmasını önler

④ Kılavuz teli yerleştirin ve konumu ayarlayın

Şekil 8a Sap düzeneği, patellofemoral eklem boyunca patellanın altına tibia üzerinde istenen giriş noktasına doğru yerleştirilir (Şekil 9). Çoğu durumda, aletin yerleştirilmesi sırasında patella hafifçe mediale veya laterale doğru hareket edecektir. Patellofemoral eklemdeki oluk genellikle trokar iğnesini otomatik olarak doğru konuma yönlendirir.

Şekil 8b Pozisyon her iki düzlemde de floroskopi kullanılarak doğrulandı ve gerektiğinde düzeltildi. Trokar iğnesi daha sonra gözenekli bir kılavuz tel ile değiştirilir; bu kılavuz tel, kılavuz telin merkez deliğinden geçen ve doğru pozisyonu sağlamak için ucu proksimal tibial metafize yerleştirilen bir kılavuz teldir.

Şekil 8c Kılavuz tel optimumun altında bir konumda olduğunda, gözenekli kılavuz tel boyunca daha iyi bir konumda hafif ayarlamalar yapmak için maksimum 4,3 mm'ye kadar ikinci bir kılavuz tel kullanılabilir. Alternatif olarak, kılavuz tel ile başlamak ve onu yardımsız olarak optimum giriş noktasına yerleştirmek daha kolay olabilir. Kılavuz telli yerleştirme aleti daha sonra kılavuz telin üzerinden kaydırılır.

⑤ Medulla oblongata'nın genişlemesi

Şekil 9a Medüller boşluğun ideal giriş noktasından açılması cerrahi prosedürde kritik bir adımdır. Ön-arka düzlemde bu, lateral tibial mahmuzun medial yönüdür. Lateral düzlemde doğru giriş noktası, eklem yüzeyi ile ön korteks arasındaki geçişte bulunur.

Şekil 9b Kılavuz telin doğru konumu, ön-arka düzlemde tibial eksenle aynı hizada ve yanal projeksiyonda ön kortekse mümkün olduğu kadar paraleldir. Kılavuz tel arkaya doğru hareket etme eğilimindedir.

Şekil 9c Bir pimin veya çivinin doğru şekilde yerleştirilemediği durumlarda, çivinin veya pimin bloke edilmesi çivinin doğru konuma yönlendirilmesine yardımcı olur. 

Bloke edici çiviler, kılavuz tel veya çivinin kemiğin uzunlamasına eksenine paralel olarak merkezlenemediği veya çivi yerleştirme sırasında bir veya her iki düzlemdeki kırık hizasızlığının devam ettiği daha geniş metafizyal bölgede kullanılır.

Şekil 10 Bu aşamada sap düzeneğinin 3,2 mm kılavuz tel kullanılarak femoral kondile sabitlenmesi önerilir. Bu, düzeneğin kaval kemiğinden çıkmasını engeller.

Şekil 11 12,0 mm'lik içi boş matkap ucu, dahili koruyucu manşon içinden ve kılavuz telden geçerek kemiğe kadar yerleştirilir. Medüller kanal 8-10 cm derinliğe kadar delilerek açılır ve proksimal tibiaya yuvarlak uçlu bir kılavuz tel yerleştirilir.

⑥ Kırılma azaltma

Şekil 12a Bu aşamada kırığı sıfırlıyoruz.

Şekil 12b Kırığın konumuna ve morfolojisine bağlı olarak, uygun hizalamayı sağlamak için perkütan klipsler, retraktörler, küçük parça plakaları ve bloke edici vidalar gibi çeşitli redüksiyon araçları kullanılabilir. Proksimal tibia kırığının azaltılmasında, medüller kanalın delme ile açılmasından önce, bazen ek implantlar yardımıyla bile. Raybalama çubuğu distale doğru ilerletilir ve distal tibial metafizin merkezine yerleştirilir. Yeniden konumlandırmanın ardından çivinin uzunluğu ve çapı belirlenir. Gerekirse tibial kanalı 0,5 mm'lik artışlarla genişleterek istenen çapa kadar genişletin. Koruyucu manşon sapındaki açıklık, raybalama sırasında derzdeki döküntülerin temizlenmesine ve emilmesine olanak sağlar. Mümkünse minimum 10 mm çapında çivi kullanılması tavsiye edilir. Bu tip çivilere yönelik 5,0 mm Kilitleme Cıvatası, daha ince çiviler için kullanılan 4,0 mm Kilitleme Cıvatasına göre arızaya karşı daha dayanıklıdır. İntramedüller çivilerin uzunluğu genellikle floroskopik bir cetvelle belirlenir.

⑦İntramedüller çiviyi yerleştirin

Şekil 13a Floroskopi altında raybalama çubuğuna çivi yerleştirilmesi. Suprapatellar çivinin yerleştirme sapının infrapatellar çiviye göre daha uzun olduğunu unutmayın çünkü cilt insizyonundan tibial çivi giriş noktasına kadar olan mesafe de daha uzundur.

Şekil 13b İntramedüller çivinin proksimal ucundaki kıvrımın (Herzog eğrisi) dahili metal koruyucu kılıf içinden yerleştirilemeyeceğini lütfen unutmayın. Bu nedenle, çiviyi yerleştirmeden önce iç koruyucu kılıf sap düzeneğinden çıkarılmalıdır (b; 'Hatalar, Tehlikeler ve Komplikasyonlar' bölümüne bakın). İntramedüller çivinin son konumunu ön-arka ve yan görünümlerde kontrol edin. Raybalama çubuğunu çıkarın. Çivinin değiştirilmesi gerekiyorsa, raybalama çubuğunu yerinde bırakın ve yeni çiviyi çubuğa yerleştirin. Yerleştirme kolundaki 5 mm'lik işaretler, implantın proksimal tibiaya yerleştirme derinliğini gösterir (Şekil 14). (Şekil 14)

⑧ Distal ve proksimal kilitleme

Şekil 14a Proksimal ve distal kilitleme konfigürasyonları spesifik kırılma özelliklerine bağlıdır. Proksimal kilitleme, hedefleme koluyla gerçekleştirilebilir. Distal kilitleme serbest elle veya radyoopak matkap kılavuzu kullanılarak gerçekleştirilir. İsteğe bağlı olarak kemiğin intramedüller çivinin proksimal ucuna doğru büyümesini önleyen ve implantın daha sonra çıkarılmasını kolaylaştıran bir uç başlığı kullanılabilir. Özellikle aşırı yerleştirilmiş çivilerin uygun uzunlukta uç kapakları kullanıldığında çıkarılması daha kolaydır. Uç kapağın istenen uzunluğu, sap üzerine bir işaret konularak veya hedefleme koluna bir kılavuz tel sokularak ölçülür.

Şekil 14b Kılavuz telin ucu intramedüller çivinin proksimal konumunu gösterir. Uç başlığı takmak için hedefleme kolunu çiviye bağlayan vidanın çıkarılması gerekir. Uç kapağı yerleştirme kolunun haznesinden geçer. Ekleme kolu yerinde kalır. Bu, uç kapağını intramedüller çivinin üst kısmı ile hizalar ve dizde kaybolmasını önler. Kılavuz telin namlu ucu kapağından çivinin proksimal ucuna yerleştirilmesi aynı zamanda uç başlığının intramedüller çivinin proksimal ucundaki uygun konumuna yönlendirilmesine de yardımcı olur. Prosedürün sonunda, kalan kalıntı parçacıklarını temizlemek için steril bir salin solüsyonu durulanmalıdır.

04. Uyarılar

Cerrahi Operasyonlara İlişkin Önlemler

- Önceden var olan osteoartrit vakalarında patellar hareketin kısıtlanması eklem erişimini engelleyebilir. Medial veya lateral destek bandının proksimal kısmının medial taraftan kesilmesi trokar pininin yerleştirilmesini kolaylaştırır.

- İpsilateral diz protezi suprapatellar çivileme için kesin bir kontrendikasyon değildir. Ancak proksimal tibial çivileme prosedürünün olağan başlangıç ​​noktasına ulaşmanın mümkün olmayabileceğini unutmayın.

- Eklem uzanımı olan kırıklarda eklem kırığı bileşenini hareketsiz hale getirmek için ek vidalar yerleştirilebilir. Eklem kırığının ikincil yer değiştirmesini önlemek için bu vidaların çivi yerleştirilmeden önce yerleştirilmesi önerilir.

Proksimal Tibia Kırığı Hususları

Proksimal tibia kırıkları çivilenmesi en zor tibia kırıklarıdır ve hassas giriş noktaları gerektirir (yukarıda açıklandığı gibi). Deforme edici kuvvetlere karşı koymak ve başarıyı en üst düzeye çıkarmak için çivileme öncesinde bu kırıkların azaltılması gerekir. Bazı durumlarda, etkilenen uzuvun yarı ekstansiyonda doğru şekilde konumlandırılması ve kesin bir giriş noktasının elde edilmesi ve çivinin koronal ve sagittal eksenlerde medüller kanalla birlikte yerleştirilmesi, çivileme sonrasında tibianın uygun şekilde hizalanmasıyla sonuçlanacaktır.

Ancak çoğu durumda bu kırıkların tatmin edici bir şekilde yeniden konumlandırılmasını sağlamak ve sürdürmek için bir miktar redüksiyon manevrası gerekir. Kırık hattı basit ve açılı ise çivileme sırasında sıfırlamayı sağlamak ve sürdürmek için perkütan olarak yerleştirilen basit sivri uçlu sıfırlama klempleri veya koaptasyon klempleri kullanılabilir. Kelepçe yetersizse veya kırık düzlemi kenetlenmeye uygun değilse, polen veya bloke edici vidalar yer değiştirmeyi ve malpozisyonun önlenmesine yardımcı olabilir (Şekil 15). Bu vidalar lateral görünümde istenilen tırnak pozisyonunun posterioruna, ön-arka görünümde ise istenilen tırnak pozisyonunun lateraline yerleştirilir. İyi bir sıfırlama için bu vidaların doğru yerleştirilmesi zor olabilir.

Şekil 15 Ön ve arka görünümde istenen çivi yolunun dış kısmına (a) ve yan görünümde (b) istenen çivi yolunun arkasına yerleştirilen ve deformasyon kuvvetlerini etkisiz hale getiren kilitleme vidaları

Bir diğer çok etkili teknik ise kırığın anatomik pozisyonda geçici olarak sabitlenmesidir (Şekil 16). Genellikle iki veya üç adet tek kortikal kilitleme vidası içeren küçük bir parçalı tübüler plak, kök kanal hazırlığı ve çivi yerleştirilmesi sırasında kırığı azaltılmış halde tutacaktır. Plaka her iki yer değiştirmeyi de kontrol edecektir. Genellikle plak çıkarıldıktan sonra meydana gelen redüksiyon kaybını önlemek için plak, sabit bir boşluk olmadığı sürece yerinde bırakılmalıdır. Tek kortikal vida içeren bu plaka sert değildir ve çivinin göreceli stabilitesini etkilemeyecektir. Sıfırlama plak tekniği hem açık hem de kapalı kırıklarda kullanılabilir.

Şekil 16 Tek kortikal vidalı küçük bir kilitleme plakası elde edilebilir ve anatomik yeniden pozisyonda muhafaza edilebilir. Çoğu durumda çivileme sonrasında plak yerinde bırakılmalıdır. Proksimal tibia kırığının başlangıç ​​valgus deformitesi. b Çivileme sırasında kırığın yeniden konumlandırılmasını sağlamak ve sürdürmek için tek kortikal vidalı küçük bir kırık plakası mediale yerleştirilir. c Ek stabilite sağladığı için çivileme sonrasında plaka çıkarılmaz

Yanlış Hizalama, Tehlikeler ve Komplikasyonlar

- Koruyucu Kılıfın ameliyat sırasında yer değiştirmesi, kıkırdak ve eklem içi diz yapılarında hasara neden olabilir (Şekil 17). Koruyucu kılıf tamamen yeniden yerleştirilmelidir.

- Koruyucu Kılıfın hafif eğilmesi, rayba başlığının çıkarılmasını şiddetlendirebilir. Floroskopi sorunun tanımlanmasına yardımcı olur. Koruyucu kılıfın yeniden ayarlanması sorunu çözecektir (Şek. 18)

- Tırnak Kilitlenmesi: İmplant metal manşonun proksimal kıvrımında (Herzog eğrisi) sıkışabilir. Son çivi yerleştirme için metal borunun çıkarılması gerekir, geriye yalnızca dıştaki yumuşak plastik kılıf kalır. Çivi sıkıştığında tekrar tamamen çıkarılması ve metal kanülün sadece plastik kanül içinden çıkarılmasından sonra implantın tekrar yerleştirilmesi gerekir.

Şekil 17 Floroskopik inceleme yapılmadan koruyucu kılıfın çıkarılması diz yaralanmasına neden olabilir

Şekil 18 a Koruyucu mahfazanın eğilmesi veya kazara eğilmesi, oyucu kafası sıkışabileceğinden, oyucunun çıkarılmasını engelleyebilir. b Hizalama düzeltmeli floroskopik inceleme, rayba kafasının çıkarılmasına olanak sağlar. c Oyucu kafası yerinde değilse oyucu kafası çıkarılabilir. d Oyucu kafası yerinde değilse oyucu kafası çıkarılabilir.

Referanslar

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Tibia kırıklarının suprapatellar çivilenmesi. Oper Orthop Traumatol. 2020 Ekim;32(5):440-454.