Tibial kırıklar, suprapatellar intramedüller tırnak tekniği

Tibial kırıklar için intramedüller çivileme tekniği: Suprapatellar, dizle 20-30 ° 'de esnedi ve eklem içi yapıları korumak için spesifik bir koruyucu tüp ile transartiküler bir yaklaşım.

01.Tibial intramedüller çivileme: erişim ve hizalama, ön diz ağrısı

Tibial kırıkların intramedüller çivilemesi için cerrahi erişim, intramedüller çiviyi doğru giriş noktasına eklemek, eklem içi diz yapılarına verilen hasarı en aza indirmek ve optimal kırık yeniden konumlandırma ve uygun tırnak girişi elde etmek için önemlidir.

Tibial kök kırıkları için klasik yaklaşımlar medyan infrapatellar veya parapatellar yaklaşımlardır. Bu yaklaşımlar orta kesim kırıkları için belirtilmiş olsa da, postoperatif valgus, ön veya syndesmotik deformiteler sıklıkla daha proksimal kırıklarda meydana gelir.

Proksimal tibial kırıklarda malalignlığın ana nedeni, diz fleksiyonu sırasında kuadriseps tendonunun çekilmesinden kaynaklanan deformitedir ve tırnak ucu ile implant yerleştirme sırasında posterior tibial korteks arasındaki mekanik çatışma. Patella ayrıca sagital düzlemde çivinin eksenel girişini önler (Şekil 1A, b). Bu nedenle, noktaya girmenin bir başka yaygın yöntemi, medial parapatellar insizyonudur, bu da hafif medial-daha düşük tırnak yerleştirme ile sonuçlanır (Şekil 1C ve 2). Tırnak, kırıktan distal intramedüller kanal girerken, proksimal kısım bir ekzostoz haline getirilir (Şekil 2). Son olarak, ön bölme kaslarının dinlenme gerginliği ektropion'a hafifçe katkıda bulunur (Şekil 3).

Şekil 1 A, B Geleneksel infrapatellar yaklaşımı kullanan patella, çivinin eksenel girişini önler, bu da ön apikal sagital hizalama ve ektropiyon koronal hizalamasının ortak deformitesine neden olur.

Şekil 2, bir medial parapatellar insizyondan giriş noktasına yaklaşmak, hafif medial ila yanal tırnak yerleştirilmesine yol açar. Tırnak, kırık (A) 'nın distal medüller kanalına girerken, proksimal kısım bir parlamaya eğilir (b)

Şekil 3 Anterior kas bölmesinin (a) dinlenme gerginliği ince bir ektopik düzenleme üretir (b)

Tibianın daha geniş bir konuma çivilemesi, şiddetli intraoperatif diz fleksiyonu ile ilişkili komplikasyonları önlemeye yardımcı olur. Teknik Gelbke, Jakma ve ark. 2010 yılında ve son yıllarda popülerlik kazanmıştır, çünkü tibiayı neredeyse düz bir uzuv pozisyonunda çivilemek kırık manipülasyonunu ve yeniden konumlandırmayı basitleştirir. Floroskopinin gerçekleştirilmesi teknik olarak daha kolay hale geldi. Suprapatellar çivileme için floroskopi süresinin infrapatellar çivilemeden önemli ölçüde daha kısa olduğu bildirilmiştir. Ek olarak, tırnak yerleştirme açısı (sagital düzlemde), bu yaklaşımla tibianın uzunlamasına eksenine infrapatellar çivilemeye göre daha paraleldir; Bu, tırnak ucu ve posterior korteks arasındaki mekanik çatışmayı önler, böylece kırık azalmasını kolaylaştırır.

Postoperatif ön diz ağrısı ilgili bir sorundur. Kırık hastaların% 50-70'inde ön diz ağrısı bildirilmiştir, hastaların sadece% 30'u uç plakanın çıkarılmasından sonra ağrı kesici yaşar. Patellar tendon ve Hoffa'nın yağ yastığının erişimle ilgili skar oluşumunun potansiyel bir postoperatif diz ağrısı kaynağı olduğu tahmin edilmektedir. Ek olarak, suprapatellar yaklaşımı, ön diz uyuşması ve donuk hissi önleyen safen sinirin patellar dalının dalını kesmenin geleneksel insizyonunu önler (Şekil 4). Çiviyi kuadriseps tendonundan geçirerek, böylece patellar tendonunu sağlam bırakarak, postoperatif diz ağrısı oranını önemli ölçüde azaltıyor gibi görünmektedir.

Şekil 4 Safenöz sinir arasındaki ilişki ve tibialis obliqua çivisine farklı erişimler

Proksimal kırıkların olumlu sonucu nedeniyle, klinik uygulamadaki endikasyonlar tüm kırıklara genişletilmiştir.

Suprapatellar yaklaşımda intramedüller çivilemeyle ilgili potansiyel sorunlar:

- Diz ekleminde raying kalıntılarını bırakabilir. Bununla birlikte, retrograd femoral çivileme ile ilgili klinik deneyim, kısa veya uzun süreli yan etkiler göstermemiştir.

- Kırık iyileştikten sonra implant nasıl çıkarılır? Her ne kadar bir suprapatellar yaklaşım yoluyla intramedüller bir çiviyi çıkarmak teknik olarak mümkün olsa da, teknik talepkar ve çoğu cerrah bir intrapatellar yaklaşım yoluyla intramedüller çiviyi çıkarmayı tercih eder.

02. Bir suprapatellar intramedüller çivi ne zaman kullanılmalıdır?

Avantajlar

- Yarı genişletilmiş diz pozisyonu, kas kuvvetlerini gevşeterek ve tırnak yerleştirme sırasında tutularak kırılma manipülasyonunu ve azaltılmasını kolaylaştırır.

- Geleneksel tekniklere kıyasla proksimal, segmental ve distal kırıkların ameliyat sonrası malaligasyonu riski daha düşük

- Çivilemenin gerçekleştirilmesi teknik olarak daha kolaydır

- çivileme 'tek cerrah prosedürü ' olarak mümkündür.

- Azaltılmış floroskopi süresi

- Patellar tendonunda hasar yok ve daha az çileden çıkan ön diz ağrısı insidansı

- Polytrrauma'da olduğu gibi çok takımlı bir prosedürde gerçekleştirilmesi daha kolay.

Dezavantajlar

- Diz kıkırdağa ve diğer eklem içi yapılarda hasar riski

- Diz enfeksiyonu riski artan

- İmplantın kaldırılması farklı bir yaklaşım gerektirebilir

Göstergeler

- Proksimal tibianın eklem dışı kırıkları (Tip AO 41A)

- Tibial diyafinin basit birleştirilmiş kırıkları (Tip AO 42A-C)

- segmental tibial diyafiz kırığı (Tip AO 42C)

-Distal tibianın eklem dışı ve basit eklem içi distal uzatma kırıkları (tip AO 43A ve C1)

- Yüzen diz

Kontrendikasyonlar

- Gustilo derecesi 3C, eklem enfeksiyonu riskinin artması nedeniyle tibianın açık kırıkları, ancak açık kırıklarda eklem enfeksiyonu riski bildirilmemiştir.

- Suprapatellar bölgesinde şiddetli yumuşak doku yırtılması, kontaminasyon veya enfeksiyon

- ipsilateral diz protezi (göreceli kontrendikasyon)

- diz füzyonu

- diz hiperekstansiyonu> 20 °

- Tırnak giriş noktasını içeren ipsilateral tibial plato kırığı, göreceli bir kontrendikasyondur

- Tırnak giriş noktasını engelleyen implantlar

- ipsilateral patella kırığı (göreceli kontrendikasyon)

03. Cerrahi yöntemler

① Vücut konumu ve perspektifi

Şekil 5 Hasta, bölünmüş bacak pozisyonuna izin veren radyolcient bir tabloda sırtüstü yatar. Kırık uzuv serbestçe asılı kalır ve 10-30 ° diz fleksiyonu elde etmek için diz ekleminin altına (a) bir kaydırma yerleştirilir 

(B). C-kolu karşı tarafa yerleştirilir. Etkilenmemiş bacak, lateral pozisyonda uygun görüntülemeyi sağlamak için yataydan 10-30 ° indirilir.

② Doğru iğne giriş noktasını bul

Şekil 6 Bu yaklaşım, patella, tibial tüberozite ve ön tibial korteksin şaftı ile işaretlenmiştir. 2 cm'lik bir uzunlamasına cilt insizyonu, patelanın üstün tabanına 1-1.5 cm proksimal yapılır. Kuadriseps tendonu maruz kalır ve tendon lifleri yönünde bir orta hat boyuna insizyon yapılır. Suprapatellar girintisi açılır ve cerrahın parmakları, erişim kolaylığını değerlendirmek için patella altından diz eklemine girer. Uzvun hafif uzantısı diz örtüsüne erişimi kolaylaştırabilir. Patella hafif yükselmesi için bir Langenbeck retraktörünün yerleştirilmesi de erişimi artırabilir. Eklem boşluğu çok dar ve enstrümantasyon zorsa, medial veya lateral destek bandı, patella bir tarafa yarı dislore etmek için proksimal olarak kesilebilir.

③ Kıkırdağın korunması

Şekil 7 Patellofemoral kıkırdağın cerrahi ile ilişkili yaralanmadan korunması, cerrahi prosedürün ana hedeflerinden biridir. Bu nedenle, enstrüman ve tırnak yerleştirme sırasında koruyucu manşonlar kullanılmalıdır. Transartiküler erişim için bir alet, dış (yumuşak) ve iç (metal) koruyucu manşonlar, trokar pimleri ve gözenekli tel kılavuzları içerir. Trocar iğnesi, koruyucu manşon ve yerleştirme sapı ile monte edilir. Takma kolunun üst kısmındaki düğme, sap montajının yanlışlıkla ayrılmasını önler

④ Kılavuz telini ekleyin ve konumu ayarlayın

Şekil 8a sap montajı, patella'nın altına patellofemoral eklemden tibia üzerindeki istenen giriş noktasına doğru yerleştirilir (Şekil 9). Çoğu durumda, patella alet yerleştirme sırasında biraz medial veya yanal olarak hareket edecektir. Patellofemoral eklemdeki oluk genellikle trokar iğnesini otomatik olarak doğru konuma yönlendirir.

Şekil 8b pozisyonu her iki düzlemde floroskopi kullanılarak doğrulandı ve gerektiğinde düzeltildi. Trocar iğnesi daha sonra gözenekli bir kılavuz tel, kılavuz telin merkez deliğinden geçen ve ucu doğru pozisyonu sağlamak için proksimal tibial metafiz içine yerleştirilen bir kılavuz tel ile değiştirilir.

Şekil 8C Kılavuz tel, yetersiz bir konumdayken, gözenekli kılavuz telden daha iyi bir konumda küçük ayarlamalar yapmak için ikinci bir kılavuz tel kullanılabilir, alternatif olarak en fazla 4.3 mm'ye kadar, kılavuz telle başlamak ve en uygun giriş noktasına yerleştirilmiştir. Kılavuz telli yerleştirme aleti daha sonra kılavuz telin üzerine kaydırılır.

⑤ Medulla oblongata'nın genişlemesi

Şekil 9A Medüller boşluğunun ideal giriş noktasından açılması, cerrahi prosedürde kritik bir adımdır. Ön -arka düzlemde, bu lateral tibial mahmuzun medial yönüdür. Lateral düzlemde, doğru giriş noktası eklem yüzeyi ile ön korteks arasındaki geçişte bulunur.

Şekil 9b Kılavuz telin doğru pozisyonu, ön -arka düzlemdeki tibial eksenle aynı hizadır ve lateral projeksiyonda mümkün olduğunca anterior kortekse paraleldir. Kılavuz tel posterior hareket etme eğilimindedir.

Şekil 9C Bir pim veya çivinin doğru şekilde yerleştirilemediği durumlarda, çiviyi veya pimi bloke etmek çiviyi doğru konuma yönlendirmeye yardımcı olur. 

Bloke tırnaklar, kılavuz tel veya çivinin kemiğin uzunlamasına eksenine paralel olarak ortalanamadığı veya bir veya her iki düzlemde kırık yanlış hizalaması tırnak yerleştirme sırasında kaldığında daha geniş metafiz bölgesinde kullanılır.

Şekil 10 Bu aşamada, sap montajının 3,2 mm'lik bir kılavuz teli kullanılarak femoral kondiline sabitlenmesi önerilmektedir. Bu, montajın tibia çıkmasını önler.

Şekil 11 12.0 mm içi boş matkap ucu, iç koruyucu manşondan ve kılavuz telden kemiğe doğru yerleştirilir. Medüller kanal, 8-10 cm derinliğe kadar delinerek açılır ve proksimal tibiaya bilyalı bir kılavuz tel yerleştirilir.

⑥ Kırık azaltma

Şekil 12A Bu aşamada, kırığı sıfırlıyoruz.

Şekil 12b Kırığın konumuna ve morfolojisine bağlı olarak, perkütan klipsler, retraktörler, küçük fragman plakaları ve bloke etme vidaları gibi çeşitli indirgeme araçları uygun hizalamayı elde etmek için kullanılabilir. Proksimal tibial kırık azalmasında, bazen ek implantların yardımıyla bile, medüller kanalını sondajla açmadan önce. Raying çubuğu distal olarak ilerler ve distal tibial metafizin merkezine sokulur. Yeniden konumlandırıldıktan sonra, çivinin uzunluğu ve çapı belirlenir. Gerekirse, 0,5 mm'lik artışlarla raybalayarak tibial kanalı istenen çapa genişletin. Koruyucu manşon sapındaki açıklık, sallama sırasında eklemden enkazın yıkanmasını ve emilmesini sağlar. Mümkünse, minimum çapında 10 mm olan bir çivinin kullanılması önerilir. Bu tip çivi için 5.0 mm kilitleme cıvatası, daha ince çiviler için kullanılan 4.0 mm kilitleme cıvatasından daha fazla arızaya karşı daha dayanıklıdır. İntramedüller tırnakların uzunluğu genellikle floroskopik bir cetvel ile belirlenir.

İntramedüller çivi

Şekil 13a floroskopi altında sallanan çubuktan tırnak sokulması. Suprapatellar çivinin yerleştirme sapının, infrapatellar çivi için olandan daha uzun olduğunu unutmayın, çünkü cilt insizyonundan tibial tırnak giriş noktasına olan mesafe de daha uzundur.

Şekil 13b, intramedüller çivinin proksimal ucundaki virajın (Herzog eğrisi) iç metal koruyucu manşondan yerleştirilemeyeceğini lütfen unutmayın. Bu nedenle, iç koruyucu manşon, çivinin yerleştirilmesinden önce sap montajından çıkarılmalıdır (b; bkz. '' Hatalar, tehlikeler ve komplikasyonlar '). Anterior-posterior ve lateral görünümlerde intramedüller çivinin son konumunu kontrol edin. Raying çubuğunu çıkarın. Tırnakın değiştirilmesi gerekiyorsa, sallama çubuğunu yerinde bırakın ve yeni çiviyi çubuğa yerleştirin. Ekleme sapı üzerindeki 5 mm işaretler, implantın proksimal tibia içine yerleştirilmesinin derinliğini gösterir (Şekil 14). (Şekil 14)

⑧ Distal ve proksimal kilitleme

Şekil 14a proksimal ve distal kilitleme konfigürasyonları spesifik kırık özelliklerine bağlıdır. Proksimal kilitleme bir hedef kol ile gerçekleştirilebilir. Distal kilitleme, serbest veya radyopak matkap kılavuzu kullanılarak gerçekleştirilir. İsteğe bağlı olarak, kemiğin intramedüller çivinin proksimal ucuna büyümesini önleyen ve daha sonra implantın çıkarılmasını kolaylaştıran bir uç kapak kullanılabilir. Özellikle, aşırı yerleştirilmiş tırnakların uygun uzunluktaki uç kapakları kullanıldığında çıkarılması daha kolaydır. Uç kapağının istenen uzunluğu, sapa bir işaret yerleştirilerek veya amaç koluna bir kılavuz tel yerleştirilerek ölçülür.

Şekil 14b Kılavuz telin ucu intramedüller çivinin proksimal konumunu gösterir. Amaç kolunu çiviye bağlayan vida, uç kapağı takmak için çıkarılmalıdır. Uç kapak, yerleştirme sapının namlusundan geçer. Ekleme kolu yerinde kalır. Bu, uç kapağı intramedüller çivinin üstü ile hizalar ve dizde kaybolmasını önler. Kılavuz kabının namlu uç kapağından çivinin proksimal ucuna sokulması, uç kapağını intramedüller çivinin proksimal ucundaki uygun konumuna yönlendirmeye yardımcı olur. Prosedürün sonunda, kalan enkaz partiküllerini yıkamak için steril bir salin çözeltisi durulanmalıdır.

04. Dikkat

Cerrahi operasyonlar için önlemler

- Önceden var olan osteoartrit vakalarında, kısıtlı patellar hareketi eklem erişimi önleyebilir. Medial veya lateral destek bandının proksimal kısmının medial yandan insizyonu, trokar piminin yerleştirilmesini kolaylaştırır.

- İpsilateral diz protezi, suprapatellar sabitlemeye katı bir kontrendikasyon değildir. Bununla birlikte, proksimal tibial çivileme prosedürünün olağan başlangıç ​​noktasına erişmenin mümkün olmayabileceğini unutmayın.

- Eklem uzantısı olan kırıklarda, eklem kırık bileşenini hareketsiz hale getirmek için ek vidalar yerleştirilebilir. Eklem kırığının ikincil yer değiştirmesini önlemek için bu vidaların tırnak yerleştirilmesinden önce yerleştirilmesi önerilir.

Proksimal tibia kırığı hususları

Proksimal tibial kırıklar çivi için en zor tibial kırıklardır ve hassas giriş noktaları gerektirir (yukarıda tarif edildiği gibi). Bu kırıklar, deforme edici kuvvetlere karşı koymak ve başarıyı en üst düzeye çıkarmak için çivilemeden önce azaltılmalıdır. Bazı durumlarda, etkilenen ekstremiteyi yarı genişletilmiş bir konumda doğru bir şekilde konumlandırmak ve hassas bir giriş noktası elde etmek ve medüller kanal ile çiviyi koronal ve sagital eksenlere yerleştirmek, çivilemeden sonra tibianın uygun şekilde hizalanmasına neden olacaktır.

Bununla birlikte, çoğu durumda, bu kırıkların tatmin edici bir şekilde yeniden konumlandırılmasını elde etmek ve sürdürmek için bazı azaltma manevrası gereklidir. Kırık çizgisi basit ve açılı ise, perkütan olarak yerleştirilen basit sivri işaretli kelepçeler veya koaptasyon kelepçeleri, çivileme sırasında sıfırlamayı elde etmek ve sürdürmek için kullanılabilir. Kelepçe yetersizse veya kırık düzlemi kendisini sıkıştırmaya borçlu değilse, polen veya bloke etme vidaları yer değiştirmeyi ve malpozisyonu önlemeye yardımcı olabilir (Şekil 15). Bu vidalar, yan görünümde istenen tırnak pozisyonunun arka ve ön-arka görünümde istenen tırnak pozisyonuna yanal yerleştirilir. Bu vidaların iyi sıfırlama için uygun şekilde yerleştirilmesi zor olabilir.

Şekil 15 Ön ve ön ve arka görünümlerde istenen tırnak yolunun dışına yerleştirilen kilitleme vidaları (a) ve yan görünümde istenen tırnak yolunun arkasına (b) deformasyon kuvvetlerine karşı koyma

Başka bir çok etkili teknik, kırığın anatomik bir konumda geçici olarak sabitlenmesidir (Şekil 16). Genellikle iki veya üç tek kortikal kilitleme vidalı küçük bir fragman borulu plaka, kök kanal hazırlama ve tırnak yerleştirme sırasında kırığı azaltacaktır. Plaka her iki yer değiştirmeyi de kontrol edecektir. Genellikle plakanın çıkarılmasından sonra meydana gelen azalma kaybını önlemek için sabit bir boşluk olmadığı sürece plaka yerinde bırakılmalıdır. Tek bir kortikal vidalı bu plaka sert değildir ve çivinin nispi stabilitesini etkilemez. Sıfırlama plakası tekniği hem açık hem de kapalı kırıklar için kullanılabilir.

Şekil 16 Tek bir kortikal vidalı küçük bir kilitleme plakası elde edilebilir ve anatomik yeniden konumlandırmada korunabilir. Çoğu durumda, plaka çiviledikten sonra yerinde bırakılmalıdır. Proksimal tibial bir kırıkın ilk valgus deformitesi. b Çivileme sırasında kırık yeniden konumlandırmayı elde etmek ve sürdürmek için tek bir kortikal vida ile küçük bir kırık plakası medial olarak yerleştirilir. c Plaka çiviledikten sonra çıkarılmaz çünkü ek stabilite sağlar

Yanlış hizalama, tehlikeler ve komplikasyonlar

- Koruyucu manşonun intraoperatif yer değiştirmesi, kıkırdak ve eklem içi diz yapılarına zarar verebilir (Şekil 17). Koruyucu manşon tamamen yeniden yerleştirilmelidir.

- Koruyucu kılıfın hafifçe eğilmesi, rayba başı ekstraksiyonunu şiddetlendirebilir. Floroskopi sorunu tanımlamaya yardımcı olur. Koruyucu manşonun yeniden ayarlanması sorunu çözecektir (Şekil 18)

- Tırnak kilitlenmesi: İmplant proksimal virajda (Herzog Curve) metal manşonda sıkışıp kalabilir. Son tırnak yerleştirme için, metal tüpün çıkarılması gerekir ve sadece dış yumuşak plastik manşon bırakır. Tırnak sıkıştığında, tekrar tamamen çıkarılması gerekir ve implant metal kanülün sadece plastik kanülden çıkarıldıktan sonra yeniden yerleştirilmiştir.

Şekil 17 Floroskopik gözlem olmadan koruyucu manşon çekilmesi diz yaralanmasına yol açabilir

Şekil 18 Koruyucu gövdenin eğilmesi veya kazara eğilmesi, reamer kafası sıkışabileceğinden, reamer çıkarmaya müdahale edebilir. b Hizalama düzeltmesi ile floroskopik bir inceleme, rayba kafasının çıkarılmasını sağlar. c Reamer kafası yerinde değilse, rayba başı çıkarılabilir. D Rayba başı yerinde değilse, rayba başı çıkarılabilir.

Referanslar

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Oper Ortop travmatol. 2020 Ekim; 32 (5): 440-454.