Fractures ya Tibial, mbinu ya msumari ya ndani ya suprapatellar

Mbinu ya kuingiliana ya intramedullary kwa fractures ya tibial: kupitia njia ya juu, njia ya kupita na goti iliyobadilishwa kwa 20-30 ° na bomba maalum la kinga kulinda miundo ya ndani.

01.Tibial intramedullary nailing: Upataji na upatanishi, maumivu ya goti ya nje

Ufikiaji wa upasuaji wa kuchafua kwa intramedullary ya fractures ya tibial ni muhimu ili kuingiza msumari wa intramedullary kupitia mahali sahihi pa kuingia, kupunguza uharibifu kwa miundo ya goti ya ndani, na kufikia uboreshaji mzuri wa kupunguka na kuingia kwa msumari sahihi.

Njia za kawaida za fractures za shina za tibial ni njia za kati za infrapatellar au parapatellar. Ingawa njia hizi zinaonyeshwa kwa fractures za katikati ya sehemu, valgus ya postoperative, anterior, au upungufu wa syndesmotic mara nyingi hufanyika katika fractures zaidi.

Sababu kuu ya malalignment katika fractures ya tibial ya tibial ni upungufu unaosababishwa na kuvuta kwa tendon ya quadriceps wakati wa kubadilika kwa goti na mgongano wa mitambo kati ya ncha ya msumari na cortex ya nyuma ya wakati wa kuingizwa. Patella pia inazuia kuingia kwa axial ya msumari katika ndege ya sagittal (Mtini. 1A, B). Kwa hivyo, njia nyingine ya kawaida ya kuingiza uhakika ni kupitia njia ya parapatellar ya medial, ambayo husababisha kuingizwa kwa msumari-kwa-baadaye (Matini. 1C na 2). Wakati msumari unapoingia kwenye mfereji wa mfereji wa ndani kwa kupunguka, sehemu ya proximal imewekwa ndani ya exostosis (Mtini. 2). Mwishowe, mvutano wa kupumzika wa misuli ya chumba cha nje huchangia kidogo kwa ectropion (Mtini. 3).

Kielelezo 1 A, B Kutumia njia ya kawaida ya infrapatellar, patella inazuia kuingia kwa msumari, na kusababisha upungufu wa kawaida wa upatanishi wa apical sagittal na ectropion coronal alignment.c intramedullary msumari ulifanywa kwa kutumia njia ya parapatellar.

Kielelezo cha 2 kinakaribia mahali pa kuingia kupitia njia ya medial parapatellar husababisha medial kidogo kwa kuingizwa kwa msumari wa baadaye. Wakati msumari unapoingia kwenye mfereji wa mfereji wa medullary kwa kupunguka (A), sehemu ya proximal imewekwa ndani ya flare (B)

Mtini. 3 Mvutano wa kupumzika wa chumba cha misuli ya nje (a) hutoa mpangilio wa ectopic wa hila (b)

Kuweka tibia katika nafasi iliyoongezwa zaidi husaidia kuzuia shida zinazohusiana na kubadilika kwa nguvu ya goti. Mbinu hiyo ilielezewa na Gelbke, Jakma et al. Mnamo mwaka wa 2010 na imepata umaarufu katika miaka ya hivi karibuni kwa sababu kushinikiza tibia katika nafasi ya miguu moja kwa moja hurahisisha udanganyifu na kuorodhesha tena. Fluoroscopy imekuwa rahisi kufanya kazi. Wakati wa fluoroscopy kwa misumari ya suprapatellar imeripotiwa kuwa fupi sana kuliko kwa mishipa ya infrapatellar. Kwa kuongezea, pembe ya kuingiza msumari (katika ndege ya sagittal) inafanana zaidi na mhimili wa muda mrefu wa tibia na njia hii kuliko na mishipa ya infrapatellar; Hii inazuia mgongano wa mitambo kati ya ncha ya msumari na kortini ya nyuma, na hivyo kuwezesha kupunguzwa kwa kupunguka.

Ma maumivu ya goti ya postoperative ni shida inayofaa. Ma maumivu ya goti ya anterior yameripotiwa katika 50-70% ya wagonjwa walio na fractures, na 30% tu ya wagonjwa wanapata maumivu ya maumivu baada ya kuondolewa kwa endplate. Upangaji unaohusiana na ufikiaji wa tendon ya patellar na pedi ya mafuta ya Hoffa imekadiriwa kuwa chanzo cha maumivu ya goti ya baada ya kazi. Kwa kuongezea, mbinu ya suprapatellar huepuka tukio la jadi la kukanyaga tawi la tawi la patellar la ujasiri wa saphenous, ambao huepuka kuzungukwa kwa goti la nje na hisia za kutuliza (Mchoro 4). Kupitisha msumari kupitia tendon ya quadriceps, na hivyo kuacha patellar tendon intact, inaonekana kupunguza sana kiwango cha maumivu ya goti ya postoperative.

Mtini. 4 Urafiki kati ya ujasiri wa saphenous na ufikiaji tofauti kwa msumari wa tibialis obliqua

Kwa sababu ya matokeo mazuri ya kupunguka kwa proximal, dalili katika mazoezi ya kliniki zimepanuliwa kwa fractures zote.

Shida zinazowezekana na misumari ya intramedullary katika mbinu ya suprapatellar:

- Inaweza kuacha uchafu wa reaming kwenye goti pamoja. Walakini, uzoefu wa kliniki na kurudisha nyuma kwa uke haujaonyesha athari zozote za muda mfupi au za muda mrefu.

- Je! Implant huondolewaje baada ya kupasuka imepona? Ingawa inawezekana kitaalam kuondoa msumari wa ndani kupitia njia ya juu, mbinu hiyo inadai na waganga wengi wanapendelea kuondoa msumari wa intramedullary kupitia njia ya infrapatellar.

Je! Msumari wa intrapatellary wa suprapatellar unapaswa kutumika wakati gani?

Faida

- Nafasi ya goti iliyopanuliwa inawezesha kudanganywa kwa kupunguka na kupunguzwa kwa vikosi vya kupumzika vya misuli na kutunza wakati wa kuingizwa kwa msumari.

- Hatari ya chini ya malalignment ya postoperative ya proximal, sehemu, na fractures za distal ikilinganishwa na mbinu za jadi

- Kuingiliana ni rahisi kufanya kazi

- Nailing inawezekana kama 'utaratibu wa upasuaji mmoja '.

- Kupunguza wakati wa fluoroscopy

- Hakuna uharibifu kwa tendon ya patellar na matukio kidogo ya maumivu ya goti ya baada ya kucha

- Rahisi kufanya kwa utaratibu wa timu nyingi, kama ilivyo kwa Polytrauma.

Hasara

- Hatari ya uharibifu wa cartilage ya goti na miundo mingine ya ndani

- Kuongezeka kwa hatari ya maambukizi ya goti

- Kuondolewa kwa kuingiza kunaweza kuhitaji mbinu tofauti

Dalili

- Fractures ya ziada ya tibia ya proximal (aina AO 41a)

- Fractures rahisi zilizopangwa za diaphysis ya tibial (aina AO 42A-C)

- Sehemu ya kupunguka ya diaphysis ya sehemu (aina AO 42C)

-Ziada ya ziada na rahisi ya ndani-ya ndani ya upanuzi wa distal ya tibia ya distal (aina AO 43A na C1)

- Floating goti

Contraindication

- Gustilo daraja la 3C wazi wazi ya tibia kutokana na hatari ya kuambukizwa kwa pamoja, ingawa hatari kubwa ya maambukizi ya pamoja haijaripotiwa katika fractures wazi

- Machozi laini ya tishu laini, uchafu au maambukizi katika mkoa wa suprapatellar

- Ipsilateral goti prosthesis (contraindication ya jamaa)

- FUNI YA KNEE

- Hyperextension ya goti> 20 °

- Ipsilateral Tibial Plateau Fracture inayohusisha eneo la kuingia msumari ni ubadilishaji wa jamaa

- Viingilio vinavyozuia mahali pa kuingia msumari

- Ipsilateral patella fracture (contraindication ya jamaa)

03. Njia za upasuaji

① Nafasi ya mwili na mtazamo

Mtini. 5 Mgonjwa amelala kwenye meza ya radiolucent ambayo inaruhusu nafasi ya mgawanyiko. Mguu uliovunjika umebaki ukining'inia kwa uhuru na kitabu kimewekwa chini ya goti la pamoja (A) kufikia 10-30 ° ya kubadilika kwa goti 

(b). Mkono wa C umewekwa upande wa pili. Mguu ambao haujaathiriwa hutolewa 10-30 ° kutoka usawa ili kuhakikisha mawazo sahihi katika nafasi ya baadaye.

②Fikia hatua ya kuingia ya sindano inayofaa

Kielelezo cha 6 Njia hii ni alama na shimoni la patella, tubebeli ya tibial, na cortex ya anterior. Uchunguzi wa ngozi ya longitudinal 2 cm hufanywa 1-1.5 cm kwa msingi bora wa patella. Tendon ya quadriceps imefunuliwa na tukio la midline longitudinal hufanywa kwa mwelekeo wa nyuzi za tendon. Mapumziko ya suprapatellar yamefunguliwa na vidole vya daktari wa upasuaji huingia kwenye goti pamoja kutoka chini ya patella ili kutathmini urahisi wa ufikiaji. Upanuzi mdogo wa kiungo unaweza kuwezesha ufikiaji wa Kneecap. Kuingizwa kwa kiboreshaji cha Langenbeck kwa mwinuko mdogo wa patella kunaweza pia kuongeza ufikiaji. Ikiwa nafasi ya pamoja ni nyembamba sana na ala ni ngumu, bendi ya msaada wa medial au ya baadaye inaweza kuwa imeundwa kwa hiyo ili kubatilisha patella upande mmoja.

Utendaji wa cartilage

Kielelezo 7 Ulinzi wa cartilage ya patellofemoral kutoka kwa jeraha linalohusiana na upasuaji ni moja wapo ya malengo kuu ya utaratibu wa upasuaji. Kwa hivyo, sketi za kinga lazima zitumike wakati wa vifaa na kuingizwa kwa msumari. Vyombo vya ufikiaji wa transarticular ni pamoja na kuingizwa kwa kuingiza, nje (laini) na ndani (chuma) sleeves za kinga, pini za trocar, na miongozo ya waya ya porous.B Vifunguo vya kuingiza vimekusanyika na sketi ya kinga na ya nje (laini) na ya ndani (ya chuma). Sindano ya trocar imekusanyika na sleeve ya kinga na kushughulikia.B ya kushughulikia na mashimo ya uingizaji hewa ya baadaye. Kisu juu ya kushughulikia kuingiza huzuia kutengwa kwa bahati mbaya kwa mkutano wa kushughulikia

④ Ingiza mwongozo na urekebishe msimamo

Kielelezo 8A mkutano wa kushughulikia umeingizwa chini ya patella kupitia pamoja ya patellofemoral kuelekea mahali pa kuingia kwenye tibia (Mchoro 9). Katika hali nyingi, patella itasonga kidogo kati au baadaye wakati wa kuingizwa kwa chombo. Groove katika pamoja patellofemoral kawaida huongoza sindano ya trocar kwa nafasi sahihi moja kwa moja.

Mtini. 8B msimamo ulithibitishwa katika ndege zote mbili kwa kutumia fluoroscopy na kusahihishwa pale inapohitajika. Sindano ya trocar basi hubadilishwa na mwongozo wa porous, mwongozo ambao hupita kwenye shimo la katikati la mwongozo na ambaye ncha yake imeingizwa kwenye tasnifu ya tibial ya proximal ili kuhakikisha msimamo sahihi.

Kielelezo 8C Wakati mwongozo wa mwongozo uko katika nafasi ndogo, mwongozo wa pili unaweza kutumika kufanya marekebisho kidogo katika nafasi nzuri kupitia mwongozo wa porous, hadi kiwango cha juu cha 4.3 mm kama njia mbadala, inaweza kuwa rahisi kuanza na mwongozo na kuiweka katika hatua bora ya kuingia. Chombo cha kuingiza na mwongozo wa mwongozo basi hupunguka juu ya mwongozo.

⑤ Upanuzi wa medulla oblongata

Mtini. 9A Kufungua cavity ya medullary kutoka mahali pazuri pa kuingia ni hatua muhimu katika utaratibu wa upasuaji. Katika ndege ya anteroposterior, hii ni sehemu ya medial ya spur ya baadaye ya tibial. Katika ndege ya baadaye, sehemu sahihi ya kuingia iko kwenye mpito kati ya uso wa uso na gamba la nje.

Mtini. 9B Nafasi sahihi ya mwongozo inaambatana na mhimili wa tibial kwenye ndege ya anteroposterior na karibu na sambamba na cortex ya nje iwezekanavyo katika makadirio ya baadaye. Mwongozo huelekea kusonga mbele.

Kielelezo 9c Katika hali ambapo pini au msumari hauwezi kuingizwa kwa usahihi, kuzuia msumari au pini husaidia kuelekeza msumari katika nafasi sahihi. 

Misumari ya kuzuia hutumiwa katika mkoa mpana wa metaphyseal wakati mwongozo au msumari hauwezi kuzingatiwa sambamba na mhimili wa longitudinal wa mfupa au wakati wa kupunguka kwa njia moja au ndege zote mbili zinabaki wakati wa kuingizwa kwa msumari.

Kielelezo 10 Katika hatua hii, inashauriwa kuwa mkutano wa kushughulikia uhifadhiwe kwa condyle ya kike kwa kutumia waya wa mwongozo wa 3.2 mm. Hii inazuia kusanyiko kutoka kwa Tibia.

Kielelezo 11 Kidogo cha kuchimba visima 12.0 mm huwekwa kupitia sleeve ya kinga ya ndani na chini kupitia mwongozo kwa mfupa. Mfereji wa medullary hufunguliwa kwa kuchimba visima kwa kina cha cm 8-10 na mwongozo wa mwisho wa mpira umeingizwa kwenye tibia ya proximal.

⑥ Kupunguzwa kwa Fracture

Kielelezo 12a Katika hatua hii, tunaweka upya kupunguka.

Kielelezo 12b Kulingana na eneo la kupunguka na morphology yake, zana mbali mbali za kupunguza kama sehemu za percutaneous, rejareja, sahani ndogo za vipande, na screws za kuzuia zinaweza kutumika kufikia upatanishi mzuri. Katika kupunguzwa kwa kupunguka kwa tibial, wakati mwingine hata kwa msaada wa kuingiza nyongeza, kabla ya kufungua mfereji wa medullary kwa kuchimba visima. Fimbo ya reaming ni ya juu kwa mbali na imeingizwa katikati ya tasnifu ya tibial ya distal. Baada ya kuorodhesha tena, urefu na kipenyo cha msumari imedhamiriwa. Ikiwa ni lazima, panua mfereji wa tibial kwa kipenyo unachotaka kwa kuorodhesha nyongeza 0.5 mm. Ufunguzi katika kushughulikia sleeve ya kinga huruhusu kujaa na kunyonya uchafu kutoka kwa pamoja wakati wa kusongesha tena. Ikiwezekana, inashauriwa kwamba msumari ulio na kipenyo cha chini cha 10 mm utumike. Kifurushi cha kufunga 5.0 mm kwa aina hii ya msumari ni sugu zaidi kwa kutofaulu kuliko bolt ya kufunga ya 4.0 mm inayotumika kwa misumari nzuri. Urefu wa misumari ya intramedullary kawaida huamuliwa na mtawala wa fluoroscopic.

⑦Insert Nail intramedullary

Mtini. 13A kuingizwa kwa msumari kupitia fimbo ya kusongesha chini ya fluoroscopy. Kumbuka kuwa kushughulikia kwa msumari wa suprapatellar ni mrefu zaidi kuliko ile kwa msumari wa infrapatellar kwa sababu umbali kutoka kwa ngozi hadi kwenye eneo la kuingia msumari wa tibial pia ni mrefu zaidi.

Kielelezo 13b Tafadhali kumbuka kuwa bend (Herzog Curve) mwisho wa mwisho wa msumari wa intramedullary haiwezi kuingizwa kupitia sleeve ya kinga ya ndani. Kwa hivyo, sleeve ya kinga ya ndani lazima iondolewe kutoka kwa mkutano wa kushughulikia kabla ya kuingizwa kwa msumari (b; tazama sehemu 'makosa, hatari na shida '). Angalia msimamo wa mwisho wa msumari wa intramedullary katika maoni ya nje na maoni ya baadaye. Ondoa fimbo ya reaming. Ikiwa msumari unahitaji kubadilishwa, acha fimbo ya kusongesha mahali na ingiza msumari mpya kwenye fimbo. Alama 5 mm kwenye kushughulikia kuingiza zinaonyesha kina cha kuingizwa kwa kuingiza katika tibia ya proximal (Mtini. 14). (Kielelezo 14)

⑧ Kufunga kwa distal na proximal

Kielelezo 14A Uboreshaji wa usanidi wa karibu na wa distal hutegemea sifa maalum za kupunguka. Kufunga proximal kunaweza kutekelezwa na mkono unaolenga. Kufunga kwa distal kunakamilika bure au kupitia utumiaji wa mwongozo wa kuchimba visima vya radiopaque. Kwa hiari, kofia ya mwisho inaweza kutumika, ambayo inazuia mfupa kukua ndani ya mwisho wa msumari wa intramedullary na kuwezesha baadaye kuondolewa kwa kuingiza. Hasa, kucha zilizoingizwa zaidi ni rahisi kuondoa wakati kofia za mwisho za urefu sahihi hutumiwa. Urefu unaohitajika wa kofia ya mwisho hupimwa kwa kuingiza alama kwenye kushughulikia au kwa kuingiza waya wa mwongozo kupitia mkono unaolenga.

Kielelezo 14b ncha ya mwongozo inaonyesha msimamo wa karibu wa msumari wa intramedullary. Screw inayounganisha mkono unaolenga kwenye msumari inahitaji kuondolewa ili kuingiza kofia ya mwisho. Kofia ya mwisho hupitia pipa la kushughulikia. Ushughulikiaji wa kuingiza unabaki mahali. Hii inalinganisha kofia ya mwisho na juu ya msumari wa intramedullary na inazuia kupotea kwenye goti. Kuingiza mwongozo kwa njia ya mwisho wa pipa kwenye mwisho wa mwisho wa msumari pia husaidia kuelekeza kofia ya mwisho kwa msimamo wake sahihi katika mwisho wa mwisho wa msumari wa intramedullary. Mwisho wa utaratibu, suluhisho la saline ya kuzaa inapaswa kutolewa kwa kuosha chembe zozote zilizobaki za uchafu.

04. Tahadhari

Tahadhari kwa shughuli za upasuaji

- Katika visa vya ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa, mwendo wa patellar uliozuiliwa unaweza kuzuia ufikiaji wa pamoja. Kuingia kwa sehemu ya karibu ya bendi ya msaada wa medial au ya baadaye kutoka upande wa medial kuwezesha kuingizwa kwa pini ya trocar.

- Prosthesis ya goti ya ipsilateral sio contraindication kali kwa pinning suprapatellar. Kumbuka, hata hivyo, kwamba inaweza kuwa haiwezekani kupata hatua ya kawaida ya kuanzia ya utaratibu wa kusumbua wa tibial.

- Katika fractures na ugani wa kielelezo, screws za ziada zinaweza kuingizwa ili kuzidisha sehemu ya kupunguka ya wazi. Inapendekezwa kuwa screws hizi ziwekwe kabla ya kuingizwa kwa msumari ili kuepusha uhamishaji wa sekondari wa kupunguka kwa wazi.

Mawazo ya kupunguka ya tibia

Fractures ya tibial ya proximal ni fractures ngumu zaidi ya tibial kwa msumari na zinahitaji alama sahihi za kuingia (kama ilivyoelezwa hapo juu). Fractures hizi zinapaswa kupunguzwa kabla ya kushinikiza kupingana na nguvu zozote za kuharibika na kuongeza mafanikio. Katika hali nyingine, kuweka kwa usahihi kiungo kilichoathirika katika nafasi ya kupanuliwa nusu na kupata mahali sahihi pa kuingia na kuweka msumari na mfereji wa medullary katika shoka za coronal na sagittal itasababisha upatanishi mzuri wa tibia baada ya kusugua.

Walakini, katika hali nyingi, ujanja fulani wa kupunguza inahitajika kupata na kudumisha uwekaji wa kuridhisha wa fractures hizi. Ikiwa mstari wa kupunguka ni rahisi na uliowekwa, rahisi kuweka alama za kuweka upya au clamps za kufurika, zilizowekwa kwa njia ya kawaida, zinaweza kutumiwa kupata na kudumisha upya wakati wa kushinikiza. Ikiwa clamp haitoshi au ndege ya kupasuka haitoi yenyewe kwa kushinikiza, poleni au screws za kuzuia zinaweza kusaidia kuzuia kuhamishwa na malposition (Kielelezo 15). Screw hizi zimewekwa nyuma kwa nafasi ya msumari inayotaka juu ya mtazamo wa baadaye na baadaye kwa msimamo wa msumari unaotaka juu ya mtazamo wa nyuma wa nje. Uwekaji sahihi wa screws hizi kwa kuweka upya vizuri inaweza kuwa changamoto.

Mtini. 15 Kufunga screws zilizowekwa nje ya njia inayotaka msumari mbele na maoni ya nyuma (a) na nyuma ya njia inayotaka ya msumari katika mtazamo wa upande (b) kupingana na vikosi vya deformation

Mbinu nyingine yenye ufanisi sana ni urekebishaji wa muda wa kupunguka katika nafasi ya anatomiki (Mtini. 16). Kawaida sahani ndogo ya tubular ya kipande na screws mbili au tatu za kufuli za cortical zitashikilia kupunguzwa kwa wakati wa kuandaa mfereji wa mizizi na kuingizwa kwa msumari. Sahani itadhibiti uhamishaji wote. Sahani inapaswa kuachwa mahali mradi hakuna pengo la kudumu kuzuia upotezaji wa kupunguzwa ambayo kawaida hufanyika baada ya kuondolewa kwa sahani. Sahani hii iliyo na screw moja ya cortical sio ngumu na haitaathiri utulivu wa jamaa wa msumari. Mbinu ya kuweka upya inaweza kutumika kwa fractures zote wazi na zilizofungwa.

Kielelezo 16 sahani ndogo ya kufunga na screw moja ya cortical inaweza kupatikana na kudumishwa katika nafasi ya anatomiki. Katika hali nyingi, sahani inapaswa kuachwa mahali baada ya kucha. Upungufu wa kwanza wa valgus ya kupunguka kwa tibial. b Sahani ndogo ya kupunguka na screw moja ya cortical imewekwa kati kupata na kudumisha urekebishaji wa kupunguka wakati wa kucha. C sahani haijaondolewa baada ya kushinikiza kwa sababu hutoa utulivu wa ziada

Ubaya, hatari na shida

- Kuhama kwa ushirika wa sleeve ya kinga kunaweza kusababisha uharibifu wa muundo wa goti na muundo wa goti wa ndani (Mchoro 17). Sleeve ya kinga lazima irekebishwe kikamilifu.

- Kuweka kidogo kwa sleeve ya kinga kunaweza kuzidisha uchimbaji wa kichwa cha kichwa. Fluoroscopy husaidia kutambua shida. Marekebisho ya sleeve ya kinga yatatatua shida (Mtini. 18)

- Kufunga kwa msumari: kuingiza kunaweza kukwama kwenye sleeve ya chuma kwenye bend ya proximal (Herzog Curve). Kwa kuingizwa kwa msumari wa mwisho, bomba la chuma linahitaji kuondolewa, ikiacha tu laini ya nje ya plastiki. Wakati msumari umekwama, inahitaji kuondolewa kabisa tena na kuingizwa tena baada ya kuondoa cannula ya chuma kupitia cannula ya plastiki tu.

Kielelezo 17 Uondoaji wa Sleeve ya Kinga bila uchunguzi wa fluoroscopic inaweza kusababisha jeraha la goti

Kielelezo 18 Kuweka kwa nguvu au kwa bahati mbaya kwa casing ya kinga kunaweza kuingilia kati na kuondolewa kwa reamer, kwani kichwa cha reamer kinaweza jam. B ukaguzi wa fluoroscopic na marekebisho ya alignment inaruhusu kuondolewa kwa kichwa cha reamer. C kichwa cha reamer kinaweza kuondolewa ikiwa kichwa cha reamer hakiko mahali. D kichwa cha reamer kinaweza kuondolewa ikiwa kichwa cha reamer hakiko mahali.

Marejeo

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar nailing ya fractures ya tibia. Ort orthop traumatol. 2020 Oct; 32 (5): 440-454.