টিবিয়াল ফ্র্যাকচার, সুপারপেটেলার ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক কৌশল

টিবিয়াল ফ্র্যাকচারের জন্য ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক কৌশল: একটি সুপ্রাপেটেলারের মাধ্যমে, 20-30° এ বাঁকানো হাঁটু সহ ট্রান্সআর্টিকুলার অ্যাপ্রোচ এবং ইন্ট্রা-আর্টিকুলার কাঠামো রক্ষা করার জন্য একটি নির্দিষ্ট প্রতিরক্ষামূলক টিউব।

01.টিবিয়াল ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক: অ্যাক্সেস এবং প্রান্তিককরণ, সামনের হাঁটু ব্যথা

টিবিয়াল ফ্র্যাকচারের ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক ঢোকানোর জন্য অস্ত্রোপচারের অ্যাক্সেস গুরুত্বপূর্ণ, সঠিক এন্ট্রি পয়েন্টের মাধ্যমে ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক ঢোকানোর জন্য, ইন্ট্রা-আর্টিকুলার হাঁটুর কাঠামোর ক্ষতি কমাতে এবং সর্বোত্তম ফ্র্যাকচার রিপজিশনিং এবং সঠিক পেরেক এন্ট্রি অর্জনের জন্য।

টিবিয়াল স্টেম ফ্র্যাকচারের জন্য ক্লাসিক পন্থা হল মধ্যম ইনফ্রাপেটেলার বা প্যারাপেটেলার পন্থা। যদিও এই পন্থাগুলি মধ্য-অংশের ফ্র্যাকচারের জন্য নির্দেশিত হয়, পোস্টঅপারেটিভ ভালগাস, পূর্ববর্তী, বা সিন্ডেসমোটিক বিকৃতিগুলি প্রায়শই আরও প্রক্সিমাল ফ্র্যাকচারে ঘটে।

প্রক্সিমাল টিবিয়াল ফ্র্যাকচারে ম্যালালাইনমেন্টের প্রধান কারণ হল হাঁটু বাঁকানোর সময় কোয়াড্রিসেপস টেন্ডন টানার কারণে বিকৃতি এবং ইমপ্লান্ট সন্নিবেশের সময় পেরেকের ডগা এবং পোস্টেরিয়র টিবিয়াল কর্টেক্সের মধ্যে যান্ত্রিক দ্বন্দ্ব। প্যাটেলা ধনুকের সমতলে পেরেকের অক্ষীয় প্রবেশকেও বাধা দেয় (চিত্র 1a, b)। অতএব, বিন্দুতে প্রবেশ করার আরেকটি সাধারণ পদ্ধতি হল মধ্যম প্যারাপেটেলার ছেদ, যার ফলে সামান্য মধ্যম থেকে পার্শ্বীয় পেরেক সন্নিবেশ করা হয় (ডুমুর। 1c এবং 2)। যেহেতু পেরেকটি ফ্র্যাকচারের দূরবর্তী ইন্ট্রামেডুলারি খালের মধ্যে প্রবেশ করে, প্রক্সিমাল অংশটি একটি এক্সোস্টোসিসে কাত হয়ে যায় (চিত্র 2)। অবশেষে, পূর্ববর্তী চেম্বারের পেশীগুলির বিশ্রামের টান ইকট্রোপিয়নে সামান্য অবদান রাখে (চিত্র 3)।

চিত্র 1 a,b প্রচলিত ইনফ্রাপ্যাটেলার পদ্ধতি ব্যবহার করে, প্যাটেলা পেরেকের অক্ষীয় প্রবেশকে বাধা দেয়, যার ফলে অগ্রবর্তী এপিকাল স্যাজিটাল অ্যালাইনমেন্ট এবং একট্রোপিয়ন করোনাল অ্যালাইনমেন্টের সাধারণ বিকৃতি ঘটে।

চিত্র 2 একটি মধ্যক প্যারাপ্যাটেলার ছেদ মাধ্যমে প্রবেশ বিন্দুর কাছে যাওয়ার ফলে পার্শ্বীয় পেরেক সন্নিবেশ সামান্য মধ্যবর্তী হয়। যেহেতু পেরেকটি ফ্র্যাকচারের দূরবর্তী মেডুলারি খালের মধ্যে প্রবেশ করে (a), প্রক্সিমাল অংশটি একটি ফ্লেয়ারে কাত হয়ে যায় (b)

চিত্র 3 পূর্ববর্তী পেশী বগির বিশ্রামের টান (a) একটি সূক্ষ্ম একটোপিক বিন্যাস তৈরি করে ( b )

টিবিয়াকে আরও বর্ধিত অবস্থানে পেরেক ঠেকানো গুরুতর ইনট্রাঅপারেটিভ হাঁটু বাঁকানোর সাথে সম্পর্কিত জটিলতাগুলি এড়াতে সহায়তা করে। কৌশলটি জেলবকে, জাকমা এট আল দ্বারা বর্ণনা করা হয়েছিল। 2010 সালে এবং সাম্প্রতিক বছরগুলিতে জনপ্রিয়তা অর্জন করেছে কারণ টিবিয়াকে প্রায় সোজা অঙ্গের অবস্থানে পেরেক দিয়ে ফ্র্যাকচার ম্যানিপুলেশন এবং রিপজিশনিং সহজ করে। ফ্লুরোস্কোপি প্রযুক্তিগতভাবে সম্পাদন করা সহজ হয়ে উঠেছে। সুপ্রাপেটেলার নেইলিংয়ের জন্য ফ্লুরোস্কোপি সময় ইনফ্রাপেটেলার পেরেকের তুলনায় উল্লেখযোগ্যভাবে কম বলে জানা গেছে। উপরন্তু, পেরেক সন্নিবেশ কোণ (স্যাজিটাল সমতলে) টিবিয়ার অনুদৈর্ঘ্য অক্ষের সাথে এই পদ্ধতির সাথে ইনফ্রাপ্যাটেলার পেরেকের চেয়ে বেশি সমান্তরাল; এটি পেরেকের ডগা এবং পোস্টেরিয়র কর্টেক্সের মধ্যে যান্ত্রিক সংঘর্ষ প্রতিরোধ করে, যার ফলে ফ্র্যাকচার হ্রাস করা সহজ হয়।

অপারেটিভ অগ্রবর্তী হাঁটুর ব্যথা একটি প্রাসঙ্গিক সমস্যা। সামনের হাঁটুতে ব্যথা 50-70% ফ্র্যাকচারের রোগীদের মধ্যে রিপোর্ট করা হয়েছে, শুধুমাত্র 30% রোগীর এন্ডপ্লেট অপসারণের পরে ব্যথা উপশম হয়েছে। প্যাটেলার টেন্ডন এবং হোফার ফ্যাট প্যাডের অ্যাক্সেস-সম্পর্কিত দাগের গঠন পোস্টোপারেটিভ হাঁটু ব্যথার একটি সম্ভাব্য উৎস বলে অনুমান করা হয়েছে। উপরন্তু, suprapatellar পদ্ধতি স্যাফেনাস নার্ভের প্যাটেলার শাখার শাখা ছিন্ন করার প্রথাগত ছেদ এড়ায়, যা সামনের হাঁটুর অসাড়তা এবং নিস্তেজ সংবেদন এড়ায় (চিত্র 4)। কোয়াড্রিসেপ টেন্ডনের মধ্য দিয়ে পেরেক পেরিয়ে যাওয়া, যার ফলে প্যাটেলার টেন্ডন অক্ষত থাকে, পোস্টঅপারেটিভ হাঁটু ব্যথার হার উল্লেখযোগ্যভাবে হ্রাস করে।

চিত্র 4 স্যাফেনাস নার্ভ এবং টিবিয়ালিস ওব্লিকোয়া পেরেকের বিভিন্ন অ্যাক্সেসের মধ্যে সম্পর্ক

প্রক্সিমাল ফ্র্যাকচারের অনুকূল ফলাফলের কারণে, ক্লিনিকাল অনুশীলনে ইঙ্গিতগুলি সমস্ত ফ্র্যাকচারে প্রসারিত হয়েছে।

সুপ্রাপেটেলার পদ্ধতিতে ইন্ট্রামেডুলারি পেরেকের সাথে সম্ভাব্য সমস্যা:

- হাঁটু জয়েন্টে reaming ধ্বংসাবশেষ ছেড়ে যেতে পারে. যাইহোক, রেট্রোগ্রেড ফেমোরাল নেলিংয়ের সাথে ক্লিনিকাল অভিজ্ঞতা কোনো স্বল্প বা দীর্ঘমেয়াদী প্রতিকূল প্রভাব দেখায়নি।

- ফ্র্যাকচার সেরে যাওয়ার পর কিভাবে ইমপ্লান্ট অপসারণ করা হয়? যদিও সুপ্রাপেটেলার পদ্ধতির মাধ্যমে একটি ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক অপসারণ করা প্রযুক্তিগতভাবে সম্ভব, তবে কৌশলটি দাবি করছে এবং বেশিরভাগ সার্জন ইনফ্রাপেটেলার পদ্ধতির মাধ্যমে একটি ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক অপসারণ করতে পছন্দ করেন।

02. কখন একটি suprapatellar intramedullary পেরেক ব্যবহার করা উচিত?

সুবিধা

- আধা-বর্ধিত হাঁটু অবস্থান ফ্র্যাকচার ম্যানিপুলেশন এবং পেরেক সন্নিবেশের সময় পেশী শক্তি এবং ধারণ শিথিল করে হ্রাসের সুবিধা দেয়।

- ঐতিহ্যগত কৌশলগুলির তুলনায় প্রক্সিমাল, সেগমেন্টাল এবং দূরবর্তী ফ্র্যাকচারের পোস্টঅপারেটিভ ম্যালালাইনমেন্টের কম ঝুঁকি

- পেরেক লাগানো প্রযুক্তিগতভাবে সম্পাদন করা সহজ

- একটি 'একক সার্জন পদ্ধতি' হিসাবে পেরেক লাগানো সম্ভব।

- ফ্লুরোস্কোপির সময় কমে গেছে

- প্যাটেলার টেন্ডনের কোন ক্ষতি হয় না এবং পেরেক ঠেকানোর পরে অগ্রবর্তী হাঁটুতে ব্যথা কম হয়

- বহু-দলীয় পদ্ধতিতে পারফর্ম করা সহজ, যেমন পলিট্রমা।

অসুবিধা

- হাঁটুর কার্টিলেজ এবং অন্যান্য ইন্ট্রা-আর্টিকুলার স্ট্রাকচারের ক্ষতির ঝুঁকি

- হাঁটুতে সংক্রমণের ঝুঁকি বেড়ে যায়

- ইমপ্লান্ট অপসারণের জন্য একটি ভিন্ন পদ্ধতির প্রয়োজন হতে পারে

ইঙ্গিত

- প্রক্সিমাল টিবিয়ার অতিরিক্ত আর্টিকুলার ফ্র্যাকচার (টাইপ AO 41A)

- টিবিয়াল ডায়াফিসিসের সাধারণ কমিনিউটেড ফ্র্যাকচার (টাইপ AO 42A-C)

- সেগমেন্টাল টিবিয়াল ডায়াফিসিস ফ্র্যাকচার (টাইপ AO 42C)

- দূরবর্তী টিবিয়ার এক্সট্রা-আর্টিকুলার এবং সাধারণ ইন্ট্রা-আর্টিকুলার ডিস্টাল এক্সটেনশন ফ্র্যাকচার (প্রকার AO 43A এবং C1)

- ভাসমান হাঁটু

বিপরীত

- জয়েন্ট ইনফেকশনের ঝুঁকি বাড়ার কারণে টিবিয়ার গুস্টিলো গ্রেড 3C ওপেন ফ্র্যাকচার, যদিও খোলা ফাটলে জয়েন্ট ইনফেকশনের বর্ধিত ঝুঁকি রিপোর্ট করা হয়নি

- সুপ্রাপেটেলার অঞ্চলে গুরুতর নরম টিস্যু ছিঁড়ে যাওয়া, দূষণ বা সংক্রমণ

- ইপসিলেটারাল হাঁটুর প্রস্থেসিস (আপেক্ষিক contraindication)

- হাঁটু ফিউশন

- হাঁটু হাইপার এক্সটেনশন >20°

- নখের প্রবেশ বিন্দু জড়িত ইপসিলেটাল টিবিয়াল প্লেটো ফ্র্যাকচার একটি আপেক্ষিক বিরোধীতা

- ইমপ্লান্ট পেরেক প্রবেশ বিন্দু বাধা

- ইপসিলেটাল প্যাটেলা ফ্র্যাকচার (আপেক্ষিক দ্বন্দ্ব)

03. অস্ত্রোপচার পদ্ধতি

① শরীরের অবস্থান এবং দৃষ্টিকোণ

চিত্র 5 রোগী একটি রেডিওলুসেন্ট টেবিলে শুয়ে আছে যা একটি বিভক্ত-পা অবস্থানের অনুমতি দেয়। ভাঙা অঙ্গটি অবাধে ঝুলে থাকে এবং হাঁটুর সন্ধির নিচে একটি স্ক্রোল রাখা হয় (a) হাঁটুর 10-30° বাঁক পেতে 

(খ)। সি-আর্মটি বিপরীত দিকে স্থাপন করা হয়। পাশ্বর্ীয় অবস্থানে সঠিক চিত্র নিশ্চিত করার জন্য অবিকৃত পা অনুভূমিক থেকে 10-30° নামিয়ে দেওয়া হয়।

②সঠিক সুই এন্ট্রি পয়েন্ট খুঁজুন

চিত্র 6 এই পদ্ধতিটি প্যাটেলার খাদ, টিবিয়াল টিউবোরোসিটি এবং অগ্রবর্তী টিবিয়াল কর্টেক্স দ্বারা চিহ্নিত করা হয়েছে। একটি 2 সেমি অনুদৈর্ঘ্য ত্বকের ছেদ 1-1.5 সেমি প্যাটেলার উচ্চতর গোড়ার কাছাকাছি তৈরি করা হয়। কোয়াড্রিসেপ টেন্ডন উন্মুক্ত হয় এবং টেন্ডন ফাইবারগুলির দিকে একটি মধ্যরেখার অনুদৈর্ঘ্য ছেদ তৈরি করা হয়। সুপ্রাপেটেলার রিসেস খোলা হয় এবং সার্জনের আঙ্গুলগুলি প্যাটেলার নিচ থেকে হাঁটু জয়েন্টে প্রবেশ করে অ্যাক্সেসের সহজতা নির্ণয় করতে। অঙ্গের সামান্য প্রসারণ হাঁটুতে প্রবেশের সুবিধা দিতে পারে। প্যাটেলার সামান্য উচ্চতার জন্য একটি ল্যাঞ্জেনবেক রিট্র্যাক্টর সন্নিবেশও অ্যাক্সেস বাড়াতে পারে। যদি জয়েন্ট স্পেস খুব সংকীর্ণ হয় এবং ইন্সট্রুমেন্টেশন কঠিন হয়, তাহলে প্যাটেলাকে একপাশে অর্ধ-বিচ্ছিন্ন করার জন্য মধ্যবর্তী বা পার্শ্বীয় সাপোর্ট ব্যান্ডটি এর প্রক্সিমালে ছেদ করা যেতে পারে।

③ তরুণাস্থি সুরক্ষা

চিত্র 7 অস্ত্রোপচার-সম্পর্কিত আঘাত থেকে প্যাটেলোফেমোরাল কার্টিলেজের সুরক্ষা অস্ত্রোপচার পদ্ধতির অন্যতম প্রধান লক্ষ্য। তাই, যন্ত্র এবং পেরেক ঢোকানোর সময় প্রতিরক্ষামূলক হাতা ব্যবহার করতে হবে। একটি ট্রান্সআর্টিকুলার অ্যাক্সেসের জন্য যন্ত্রগুলির মধ্যে রয়েছে সন্নিবেশ হ্যান্ডলগুলি, বাহ্যিক (নরম) এবং অভ্যন্তরীণ (ধাতু) প্রতিরক্ষামূলক হাতা, ট্রোকার পিন এবং ছিদ্রযুক্ত তারের গাইড।b সন্নিবেশ হ্যান্ডলগুলি একটি প্রতিরক্ষামূলক হাতা এবং একটি অভ্যন্তরীণ (কোমল) এবং একটি সুরক্ষামূলক হাতা দিয়ে একত্রিত করা হয়। trocar পিন, এবং একটি ছিদ্রযুক্ত তারের গাইড। ট্রোকার সুইটি প্রতিরক্ষামূলক হাতা এবং সন্নিবেশ হ্যান্ডেলের সাথে একত্রিত হয়। সন্নিবেশ হ্যান্ডেলের উপরে গাঁটটি হ্যান্ডেল সমাবেশের দুর্ঘটনাজনিত বিচ্ছিন্নতা প্রতিরোধ করে

④ গাইডওয়্যার ঢোকান এবং অবস্থান সামঞ্জস্য করুন

চিত্র 8a হ্যান্ডেল সমাবেশটি প্যাটেলোফেমোরাল জয়েন্টের মাধ্যমে প্যাটেলার নীচে টিবিয়ার পছন্দসই প্রবেশ বিন্দুর দিকে ঢোকানো হয় (চিত্র 9)। বেশিরভাগ ক্ষেত্রে, যন্ত্র সন্নিবেশের সময় প্যাটেলা সামান্য মধ্যম বা পার্শ্বীয়ভাবে নড়াচড়া করবে। প্যাটেলোফেমোরাল জয়েন্টের খাঁজ সাধারণত ট্রোকার সুইকে স্বয়ংক্রিয়ভাবে সঠিক অবস্থানে নিয়ে যায়।

চিত্র 8b ফ্লুরোস্কোপি ব্যবহার করে উভয় প্লেনে অবস্থান নিশ্চিত করা হয়েছে এবং প্রয়োজনে সংশোধন করা হয়েছে। তারপরে ট্রোকার সুই একটি ছিদ্রযুক্ত গাইডওয়্যার দ্বারা প্রতিস্থাপিত হয়, একটি গাইডওয়্যার যা গাইডওয়্যারের কেন্দ্রের গর্তের মধ্য দিয়ে যায় এবং যার টিপটি সঠিক অবস্থান নিশ্চিত করতে প্রক্সিমাল টিবিয়াল মেটাফাইসিসে ঢোকানো হয়।

চিত্র 8c যখন গাইডওয়্যারটি একটি সাবঅপ্টিমাল অবস্থানে থাকে, তখন একটি দ্বিতীয় গাইডওয়্যারটি ছিদ্রযুক্ত গাইডওয়্যারের মাধ্যমে একটি ভাল অবস্থানে সামান্য সামঞ্জস্য করতে ব্যবহার করা যেতে পারে, সর্বাধিক 4.3 মিমি পর্যন্ত একটি বিকল্প হিসাবে, গাইডওয়্যার দিয়ে শুরু করা এবং প্রবেশের সর্বোত্তম বিন্দুতে এটিকে বিনা সাহায্যে স্থাপন করা সহজ হতে পারে। গাইডওয়্যার সহ সন্নিবেশ যন্ত্রটি তারপর গাইডওয়্যারের উপর স্লাইড হয়।

⑤ মেডুলা অবলংগাটার প্রসারণ

চিত্র 9a আদর্শ প্রবেশ বিন্দু থেকে মেডুলারি গহ্বর খোলা অস্ত্রোপচার পদ্ধতির একটি গুরুত্বপূর্ণ পদক্ষেপ। অ্যান্টেরোপোস্টেরিয়র সমতলে, এটি পার্শ্বীয় টিবিয়াল স্পারের মধ্যবর্তী দিক। পাশ্বর্ীয় সমতলে, সঠিক এন্ট্রি পয়েন্টটি আর্টিকুলার পৃষ্ঠ এবং অগ্র কর্টেক্সের মধ্যে স্থানান্তরে অবস্থিত।

চিত্র 9b গাইডওয়্যারের সঠিক অবস্থানটি অ্যান্টিরোপোস্টেরিয়র সমতলে টিবিয়াল অক্ষের সাথে সঙ্গতিপূর্ণ এবং পার্শ্বীয় অভিক্ষেপে যতটা সম্ভব অগ্র কর্টেক্সের সমান্তরাল কাছাকাছি। গাইডওয়্যারটি পিছনের দিকে সরে যায়।

চিত্র 9c যেখানে একটি পিন বা পেরেক সঠিকভাবে ঢোকানো যায় না, পেরেক বা পিন ব্লক করা পেরেকটিকে সঠিক অবস্থানে নিয়ে যেতে সাহায্য করে। 

ব্লকিং পেরেকগুলি বৃহত্তর মেটাফিসিল অঞ্চলে ব্যবহার করা হয় যখন গাইডওয়্যার বা পেরেক হাড়ের অনুদৈর্ঘ্য অক্ষের সমান্তরালে কেন্দ্রীভূত হতে পারে না বা যখন পেরেক ঢোকানোর সময় একটি বা উভয় প্লেনে ফ্র্যাকচার মিসলাইনমেন্ট থেকে যায়।

চিত্র 10 এই পর্যায়ে, একটি 3.2 মিমি গাইড তার ব্যবহার করে হ্যান্ডেল সমাবেশকে ফেমোরাল কনডাইলে সুরক্ষিত করার পরামর্শ দেওয়া হয়। এটি টিবিয়া থেকে বেরিয়ে আসা থেকে সমাবেশকে বাধা দেয়।

চিত্র 11 12.0 মিমি ফাঁপা ড্রিল বিটটি অভ্যন্তরীণ প্রতিরক্ষামূলক হাতা দিয়ে এবং গাইডওয়্যারের মাধ্যমে হাড়ের নীচে স্থাপন করা হয়। মেডুলারি খালটি 8-10 সেন্টিমিটার গভীরতায় ড্রিলিং করে খোলা হয় এবং প্রক্সিমাল টিবিয়াতে একটি বল-এন্ডেড গাইডওয়্যার ঢোকানো হয়।

⑥ ফ্র্যাকচার হ্রাস

চিত্র 12a এই পর্যায়ে, আমরা ফ্র্যাকচার রিসেট করি।

চিত্র 12b ফ্র্যাকচারের অবস্থান এবং এর আকারবিদ্যার উপর নির্ভর করে, সঠিক প্রান্তিককরণ অর্জনের জন্য বিভিন্ন ধরনের হ্রাস সরঞ্জাম যেমন পারকিউটেনিয়াস ক্লিপস, রিট্র্যাক্টর, ছোট টুকরা প্লেট এবং ব্লকিং স্ক্রু ব্যবহার করা যেতে পারে। প্রক্সিমাল টিবিয়াল ফ্র্যাকচার হ্রাসে, কখনও কখনও এমনকি অতিরিক্ত ইমপ্লান্টের সাহায্যে, ড্রিলিং দ্বারা মেডুলারি খাল খোলার আগে। রিমিং রডটি দূরবর্তীভাবে উন্নত এবং দূরবর্তী টিবিয়াল মেটাফাইসিসের কেন্দ্রে ঢোকানো হয়। পুনঃস্থাপনের পরে, পেরেকের দৈর্ঘ্য এবং ব্যাস নির্ধারণ করা হয়। প্রয়োজনে, 0.5 মিমি বৃদ্ধির মাধ্যমে টিবিয়াল খালটিকে পছন্দসই ব্যাস পর্যন্ত প্রসারিত করুন। প্রতিরক্ষামূলক হাতা হাতল খোলার জন্য ফ্লাশিং এবং reaming সময় জয়েন্ট থেকে ধ্বংসাবশেষ স্তন্যপান জন্য অনুমতি দেয়. যদি সম্ভব হয়, এটি সুপারিশ করা হয় যে ন্যূনতম 10 মিমি ব্যাস সহ একটি পেরেক ব্যবহার করা হবে। এই ধরণের পেরেকের জন্য 5.0 মিমি লকিং বোল্টটি সূক্ষ্ম নখের জন্য ব্যবহৃত 4.0 মিমি লকিং বোল্টের চেয়ে ব্যর্থতার জন্য বেশি প্রতিরোধী। ইন্ট্রামেডুলারি নখের দৈর্ঘ্য সাধারণত একটি ফ্লুরোস্কোপিক শাসক দিয়ে নির্ধারিত হয়।

⑦ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক ঢোকান

চিত্র 13a ফ্লুরোস্কোপির অধীনে রিমিং রডের মাধ্যমে পেরেক ঢোকানো। উল্লেখ্য যে সুপ্রাপেটেলার পেরেকের সন্নিবেশ হ্যান্ডেলটি ইনফ্রাপেটেলার পেরেকের চেয়ে দীর্ঘ কারণ ত্বকের ছেদ থেকে টিবিয়াল পেরেকের প্রবেশ বিন্দু পর্যন্ত দূরত্বও দীর্ঘ।

চিত্র 13b দয়া করে মনে রাখবেন যে ইন্ট্রামেডুলারি পেরেকের প্রক্সিমাল প্রান্তে বাঁক (হারজোগ বক্ররেখা) অভ্যন্তরীণ ধাতব প্রতিরক্ষামূলক হাতা দিয়ে ঢোকানো যাবে না। অতএব, পেরেক ঢোকানোর আগে অভ্যন্তরীণ প্রতিরক্ষামূলক হাতা অবশ্যই হ্যান্ডেল সমাবেশ থেকে সরিয়ে ফেলতে হবে (b; 'ত্রুটি, বিপদ এবং জটিলতা' বিভাগ দেখুন)। পূর্ববর্তী-পোস্টেরিয়র এবং পাশ্বর্ীয় দৃশ্যে ইন্ট্রামেডুলারি পেরেকের চূড়ান্ত অবস্থান পরীক্ষা করুন। রিমিং রডটি সরান। যদি পেরেকটি প্রতিস্থাপনের প্রয়োজন হয়, রিমিং রডটি জায়গায় রেখে দিন এবং রডে নতুন পেরেক ঢোকান। সন্নিবেশ হ্যান্ডেলের 5 মিমি চিহ্নগুলি প্রক্সিমাল টিবিয়াতে ইমপ্লান্টের সন্নিবেশের গভীরতা নির্দেশ করে (চিত্র 14)। (চিত্র 14)

⑧ দূরবর্তী এবং প্রক্সিমাল লকিং

চিত্র 14a প্রক্সিমাল এবং ডিস্টাল লকিং কনফিগারেশন নির্দিষ্ট ফ্র্যাকচার বৈশিষ্ট্যের উপর নির্ভর করে। প্রক্সিমাল লকিং একটি লক্ষ্য বাহু দিয়ে সম্পন্ন করা যেতে পারে। ডিস্টাল লকিং ফ্রিহ্যান্ড বা রেডিওপ্যাক ড্রিল গাইড ব্যবহারের মাধ্যমে সম্পন্ন করা হয়। ঐচ্ছিকভাবে, একটি এন্ড ক্যাপ ব্যবহার করা যেতে পারে, যা হাড়কে ইন্ট্রামেডুলারি পেরেকের প্রক্সিমাল প্রান্তে বাড়তে বাধা দেয় এবং পরবর্তীতে ইমপ্লান্ট অপসারণের সুবিধা দেয়। বিশেষ করে, অতিরিক্ত ঢোকানো নখগুলি সরানো সহজ হয় যখন উপযুক্ত দৈর্ঘ্যের শেষ ক্যাপ ব্যবহার করা হয়। শেষ ক্যাপের কাঙ্খিত দৈর্ঘ্য হ্যান্ডেলের উপর একটি চিহ্ন ঢোকানোর মাধ্যমে বা লক্ষ্য বাহু দিয়ে একটি গাইড তারের সন্নিবেশ দ্বারা পরিমাপ করা হয়।

চিত্র 14b গাইডওয়্যারের ডগা ইন্ট্রামেডুলারি পেরেকের প্রক্সিমাল অবস্থান নির্দেশ করে। শেষ ক্যাপ ঢোকানোর জন্য পেরেকের সাথে লক্ষ্য করা বাহুটিকে সংযোগকারী স্ক্রুটি সরাতে হবে। শেষ ক্যাপটি সন্নিবেশ হ্যান্ডেলের ব্যারেলের মধ্য দিয়ে যায়। সন্নিবেশ হ্যান্ডেল জায়গায় থাকে। এটি ইন্ট্রামেডুলারি পেরেকের শীর্ষের সাথে শেষ ক্যাপটিকে সারিবদ্ধ করে এবং এটিকে হাঁটুতে হারিয়ে যাওয়া থেকে বাধা দেয়। ব্যারেল এন্ড ক্যাপ দিয়ে গাইডওয়্যারটি পেরেকের প্রক্সিমাল প্রান্তে ঢোকানোও শেষ ক্যাপটিকে ইন্ট্রামেডুলারি পেরেকের প্রক্সিমাল প্রান্তে সঠিক অবস্থানে নিয়ে যেতে সহায়তা করে। পদ্ধতির শেষে, একটি জীবাণুমুক্ত স্যালাইন দ্রবণটি ধুয়ে ফেলতে হবে যাতে অবশিষ্ট ধ্বংসাবশেষ কণাগুলি ধুয়ে যায়।

04. সতর্কতা

অস্ত্রোপচার অপারেশন জন্য সতর্কতা

- আগে থেকে বিদ্যমান অস্টিওআর্থারাইটিসের ক্ষেত্রে, সীমাবদ্ধ প্যাটেলার গতি জয়েন্ট অ্যাক্সেস প্রতিরোধ করতে পারে। মধ্যবর্তী দিক থেকে মধ্যবর্তী বা পার্শ্বীয় সমর্থন ব্যান্ডের প্রক্সিমাল অংশের ছেদ ট্রোকার পিন সন্নিবেশের সুবিধা দেয়।

- একটি ipsilateral হাঁটু প্রোস্থেসিস suprapatellar পিনিং একটি কঠোর contraindication নয়। উল্লেখ্য, তবে, প্রক্সিমাল টিবিয়াল নেইলিং পদ্ধতির স্বাভাবিক সূচনা বিন্দুতে প্রবেশ করা সম্ভব নাও হতে পারে।

- আর্টিকুলার এক্সটেনশন সহ ফ্র্যাকচারে, আর্টিকুলার ফ্র্যাকচার কম্পোনেন্টকে অচল করতে অতিরিক্ত স্ক্রু ঢোকানো যেতে পারে। আর্টিকুলার ফ্র্যাকচারের গৌণ স্থানচ্যুতি এড়াতে পেরেক ঢোকানোর আগে এই স্ক্রুগুলি স্থাপন করার পরামর্শ দেওয়া হয়।

প্রক্সিমাল টিবিয়া ফ্র্যাকচার বিবেচনা

প্রক্সিমাল টিবিয়াল ফ্র্যাকচার হল টিবিয়াল ফ্র্যাকচারগুলি পেরেক করা সবচেয়ে কঠিন এবং সুনির্দিষ্ট এন্ট্রি পয়েন্টের প্রয়োজন (উপরে বর্ণিত)। এই ফ্র্যাকচারগুলি কোনও বিকৃতকারী শক্তিকে প্রতিহত করতে পেরেক মারার আগে হ্রাস করা উচিত এবং সাফল্যকে সর্বাধিক করা উচিত। কিছু ক্ষেত্রে, আক্রান্ত অঙ্গটিকে আধা-প্রসারিত অবস্থানে সঠিকভাবে স্থাপন করা এবং একটি সুনির্দিষ্ট প্রবেশ বিন্দু পাওয়া এবং মেডুলারি ক্যানালের সাথে করোনাল এবং স্যাজিটাল অক্ষের সাথে পেরেকটি স্থাপন করার ফলে পেরেকের পরে টিবিয়ার যথাযথ প্রান্তিককরণ হবে।

যাইহোক, বেশিরভাগ ক্ষেত্রে, এই ফ্র্যাকচারগুলির সন্তোষজনক পুনঃস্থাপন পেতে এবং বজায় রাখার জন্য কিছু হ্রাস কৌশলের প্রয়োজন হয়। যদি ফ্র্যাকচার লাইনটি সরল এবং কোণীয় হয়, তবে সরল পয়েন্টেড রিসেটিং ক্ল্যাম্প বা কোপটেশন ক্ল্যাম্প, পারকিউটেনিয়াসভাবে স্থাপন করা, পেরেকের সময় রিসেট পেতে এবং বজায় রাখতে ব্যবহার করা যেতে পারে। যদি ক্ল্যাম্প অপর্যাপ্ত হয় বা ফ্র্যাকচার প্লেন ক্ল্যাম্পিংয়ের জন্য নিজেকে ধার না দেয়, পরাগ বা ব্লকিং স্ক্রু স্থানচ্যুতি এবং বিকৃত অবস্থান রোধ করতে সাহায্য করতে পারে (চিত্র 15)। এই স্ক্রুগুলি পার্শ্বীয় দৃশ্যে পছন্দসই পেরেকের অবস্থানের পিছনে এবং অগ্র-পশ্চাদ্দেশীয় দৃশ্যে পছন্দসই পেরেকের অবস্থানের দিকের দিকে রাখা হয়। ভাল রিসেটের জন্য এই স্ক্রুগুলির যথাযথ স্থাপন করা চ্যালেঞ্জিং হতে পারে।

চিত্র 15 সামনের এবং পিছনের দৃশ্যে পছন্দসই পেরেক পথের বাইরের দিকে রাখা লকিং স্ক্রুগুলি (a) এবং পাশের দৃশ্যে পছন্দসই পেরেক পথের পিছনে (b) বিকৃতি শক্তিগুলিকে প্রতিরোধ করে

আরেকটি খুব কার্যকরী কৌশল হল শারীরবৃত্তীয় অবস্থানে ফ্র্যাকচারের অস্থায়ী স্থির (চিত্র 16)। সাধারণত দুটি বা তিনটি একক কর্টিকাল লকিং স্ক্রু সহ একটি ছোট টুকরো টিউবুলার প্লেট রুট ক্যানেল তৈরি এবং পেরেক ঢোকানোর সময় ফ্র্যাকচারটি হ্রাস করে। প্লেট উভয় স্থানচ্যুতি নিয়ন্ত্রণ করবে। প্লেটটি যথাস্থানে রেখে দেওয়া উচিত যতক্ষণ না প্লেট অপসারণের পরে হ্রাসের ক্ষতি রোধ করার জন্য কোনও নির্দিষ্ট ফাঁক না থাকে। একটি একক কর্টিকাল স্ক্রু সহ এই প্লেটটি অনমনীয় নয় এবং পেরেকের আপেক্ষিক স্থায়িত্বকে প্রভাবিত করবে না। রিসেট প্লেট কৌশলটি খোলা এবং বন্ধ উভয় ফ্র্যাকচারের জন্য ব্যবহার করা যেতে পারে।

চিত্র 16 একটি একক কর্টিকাল স্ক্রু সহ একটি ছোট লকিং প্লেট প্রাপ্ত এবং শারীরবৃত্তীয় অবস্থানে বজায় রাখা যেতে পারে। বেশিরভাগ ক্ষেত্রে, পেরেক লাগানোর পরে প্লেটটি জায়গায় রেখে দেওয়া উচিত। একটি প্রক্সিমাল টিবিয়াল ফ্র্যাকচারের একটি প্রাথমিক ভালগাস বিকৃতি। b একটি একক কর্টিকাল স্ক্রু সহ একটি ছোট ফ্র্যাকচার প্লেট পেরেক দেওয়ার সময় ফ্র্যাকচার রিপজিশনিং পেতে এবং বজায় রাখার জন্য মিডিয়ালিভাবে স্থাপন করা হয়। c পেরেক লাগানোর পরে প্লেটটি সরানো হয় না কারণ এটি অতিরিক্ত স্থিতিশীলতা প্রদান করে

মিসলাইনমেন্ট, বিপদ এবং জটিলতা

- প্রোটেক্টিভ স্লিভের ইন্ট্রাঅপারেটিভ ডিসপ্লেসমেন্টের ফলে কার্টিলেজ এবং ইন্ট্রা-আর্টিকুলার হাঁটুর কাঠামোর ক্ষতি হতে পারে (চিত্র 17)। প্রতিরক্ষামূলক হাতা সম্পূর্ণরূপে পুনরায় ঢোকানো আবশ্যক।

- প্রতিরক্ষামূলক স্লিভের সামান্য কাত রিমারের মাথা নিষ্কাশনকে আরও বাড়িয়ে তুলতে পারে। ফ্লুরোস্কোপি সমস্যা শনাক্ত করতে সাহায্য করে। প্রতিরক্ষামূলক হাতা পুনরায় সমন্বয় সমস্যার সমাধান করবে (চিত্র 18)

- নেইল লক-আপ: ইমপ্লান্টটি প্রক্সিমাল বেন্ডে (হারজোগ কার্ভ) ধাতব হাতাতে আটকে যেতে পারে। শেষ পেরেক সন্নিবেশের জন্য, ধাতব টিউবটি সরানো দরকার, শুধুমাত্র বাইরের নরম প্লাস্টিকের হাতা রেখে। পেরেক আটকে গেলে, এটিকে আবার সম্পূর্ণরূপে অপসারণ করতে হবে এবং শুধুমাত্র প্লাস্টিকের ক্যানুলা দিয়ে ধাতব ক্যানুলা অপসারণের পরে ইমপ্লান্টটি পুনরায় প্রবেশ করাতে হবে।

চিত্র 17 ফ্লুরোস্কোপিক পর্যবেক্ষণ ছাড়াই প্রতিরক্ষামূলক হাতা প্রত্যাহার হাঁটুতে আঘাতের কারণ হতে পারে

চিত্র 18 একটি প্রতিরক্ষামূলক কেসিংয়ের কাত বা দুর্ঘটনাজনিত কাত রিমার অপসারণে হস্তক্ষেপ করতে পারে, কারণ রিমারের মাথা জ্যাম হতে পারে। b প্রান্তিককরণ সংশোধন সহ একটি ফ্লুরোস্কোপিক পরিদর্শন রিমার হেড অপসারণের অনুমতি দেয়। গ রিমার হেডটি সরানো যেতে পারে যদি রিমার হেড জায়গায় না থাকে। d রিমার হেড অপসারণ করা যেতে পারে যদি রিমার হেড জায়গায় না থাকে।

তথ্যসূত্র

হেসম্যান MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar টিবিয়ার ফ্র্যাকচারের পেরেক। Oper Orthop Traumatol. 2020 অক্টোবর;32(5):440-454।