Κατάγματα κνήμης, υπερεπιγονατιδική ενδομυελική τεχνική νυχιών

Τεχνική ενδομυελικής καρφώματος για κατάγματα κνήμης: μέσω υπερεπιγονατιδικής, διααρθρικής προσέγγισης με το γόνατο σε κάμψη 20-30° και με ειδικό προστατευτικό σωλήνα για την προστασία των ενδοαρθρικών δομών.

01.Κνημιαία ενδομυελική κάρφωση: πρόσβαση και ευθυγράμμιση, πρόσθιο πόνο στο γόνατο

Η χειρουργική πρόσβαση για την ενδομυελική κάρφωση των καταγμάτων της κνήμης είναι σημαντική για την εισαγωγή του ενδομυελικού νυχιού μέσω του σωστού σημείου εισόδου, για την ελαχιστοποίηση της βλάβης στις ενδοαρθρικές δομές του γόνατος και για την επίτευξη της βέλτιστης επανατοποθέτησης του κατάγματος και της σωστής εισόδου του νυχιού.

Οι κλασικές προσεγγίσεις για τα κατάγματα του στελέχους της κνήμης είναι οι μεσαίες υποεπιγονατιδικές ή παραεπιγονατιδικές προσεγγίσεις. Αν και αυτές οι προσεγγίσεις ενδείκνυνται για κατάγματα μεσαίου τμήματος, μετεγχειρητικές βαλβίδες, πρόσθιες ή συνδεσμωτικές παραμορφώσεις εμφανίζονται συχνά σε πιο εγγύς κατάγματα.

Η κύρια αιτία κακής ευθυγράμμισης στα κατάγματα της εγγύς κνήμης είναι η παραμόρφωση που προκαλείται από το τράβηγμα του τένοντα του τετρακέφαλου κατά την κάμψη του γόνατος και η μηχανική σύγκρουση μεταξύ της άκρης του νυχιού και του οπίσθιου κνημιαίου φλοιού κατά την εισαγωγή του εμφυτεύματος. Η επιγονατίδα εμποδίζει επίσης την αξονική είσοδο του νυχιού στο οβελιαίο επίπεδο (Εικ. 1α, β). Ως εκ τούτου, μια άλλη κοινή μέθοδος εισόδου στο σημείο είναι μέσω μιας έσω παραεπιγονατιδικής τομής, η οποία οδηγεί σε ελαφρά έσω προς πλάγια εισαγωγή του νυχιού (Εικ. 1γ και 2). Καθώς το νύχι εισέρχεται στον ενδομυελικό σωλήνα περιφερικά του κατάγματος, το εγγύς τμήμα γέρνει σε εξώστωση (Εικ. 2). Τέλος, η τάση ηρεμίας των μυών του πρόσθιου θαλάμου συμβάλλει ελαφρά στο εκτρόπιο (Εικ. 3).

Εικόνα 1 α,β Χρησιμοποιώντας τη συμβατική υποεπιγονατιδική προσέγγιση, η επιγονατίδα αποτρέπει την αξονική είσοδο του νυχιού, με αποτέλεσμα την κοινή παραμόρφωση της πρόσθιας κορυφής οβελιαίας ευθυγράμμισης και της στεφανιαίας ευθυγράμμισης του εκτροπίου.

Εικόνα 2 Η προσέγγιση του σημείου εισόδου μέσω μιας έσω παραεπιγονατιδικής τομής οδηγεί σε ελαφρώς έσω προς πλάγια εισαγωγή νυχιού. Καθώς το νύχι εισέρχεται στο μυελικό κανάλι περιφερικά από το κάταγμα (α), το εγγύς τμήμα γέρνει σε έξαρση (β).

Εικ. 3 Η τάση ηρεμίας του πρόσθιου μυϊκού διαμερίσματος (a) παράγει μια λεπτή έκτοπη διάταξη (b)

Το κάρφωμα της κνήμης σε πιο εκτεταμένη θέση βοηθά στην αποφυγή επιπλοκών που σχετίζονται με σοβαρή διεγχειρητική κάμψη του γόνατος. Η τεχνική περιγράφηκε από τους Gelbke, Jakma et al. το 2010 και έχει κερδίσει δημοτικότητα τα τελευταία χρόνια επειδή το κάρφωμα της κνήμης σε σχεδόν ευθεία θέση του άκρου απλοποιεί τον χειρισμό και την επανατοποθέτηση του κατάγματος. Η ακτινοσκόπηση έχει γίνει τεχνικά πιο εύκολη στην εκτέλεση. Ο χρόνος ακτινοσκόπησης για την υπερεπιγονατιδική κάρφωση έχει αναφερθεί ότι είναι σημαντικά μικρότερος από ό,τι για την υποεπιγονατιδική κάρφωση. Επιπλέον, η γωνία εισαγωγής του νυχιού (στο οβελιαίο επίπεδο) είναι πιο παράλληλη με τον διαμήκη άξονα της κνήμης με αυτή την προσέγγιση παρά με την υποεπιγονατιδική κάρφωση. Αυτό αποτρέπει τη μηχανική σύγκρουση μεταξύ της άκρης του νυχιού και του οπίσθιου φλοιού, διευκολύνοντας έτσι τη μείωση του κατάγματος.

Ο μετεγχειρητικός πόνος στο πρόσθιο γόνατο είναι ένα σχετικό πρόβλημα. Πόνος στο πρόσθιο γόνατο έχει αναφερθεί στο 50-70% των ασθενών με κατάγματα, με μόνο το 30% των ασθενών να βιώνουν ανακούφιση από τον πόνο μετά την αφαίρεση της τελικής πλάκας. Ο σχηματισμός ουλής που σχετίζεται με την πρόσβαση στον επιγονατιδικό τένοντα και το λίπος του Hoffa έχει εκτιμηθεί ότι είναι πιθανή πηγή μετεγχειρητικού πόνου στο γόνατο. Επιπλέον, η υπερεπιγονατιδική προσέγγιση αποφεύγει την παραδοσιακή τομή της αποκοπής του κλάδου του επιγονατιδικού κλάδου του σαφηνού νεύρου, με την οποία αποφεύγεται το μούδιασμα του πρόσθιου γόνατος και η θαμπή αίσθηση (Εικόνα 4). Το πέρασμα του νυχιού μέσα από τον τένοντα του τετρακέφαλου, αφήνοντας έτσι ανέπαφο τον επιγονατιδικό τένοντα, φαίνεται να μειώνει σημαντικά το ποσοστό του μετεγχειρητικού πόνου στο γόνατο.

Εικ. 4 Σχέση μεταξύ του σαφηνού νεύρου και των διαφορετικών προσβάσεων στο νύχι της κνημιαίας κνήμης

Λόγω της ευνοϊκής έκβασης των εγγύς καταγμάτων, οι ενδείξεις στην κλινική πράξη έχουν επεκταθεί σε όλα τα κατάγματα.

Πιθανά προβλήματα με την ενδομυελική ήλωση στην υπερεπιγονατιδική προσέγγιση:

- Μπορεί να αφήσει ακαθαρσίες στην άρθρωση του γόνατος. Ωστόσο, η κλινική εμπειρία με την ανάδρομη κάρφωση του μηριαίου δεν έχει δείξει βραχυπρόθεσμες ή μακροπρόθεσμες ανεπιθύμητες ενέργειες.

- Πώς αφαιρείται το εμφύτευμα μετά την επούλωση του κατάγματος; Αν και είναι τεχνικά εφικτή η αφαίρεση ενός ενδομυελικού νυχιού μέσω μιας υπερεπιγονατιδικής προσέγγισης, η τεχνική είναι απαιτητική και οι περισσότεροι χειρουργοί προτιμούν την αφαίρεση ενός ενδομυελικού νυχιού μέσω μιας υποεπιγονατιδικής προσέγγισης.

02. Πότε πρέπει να χρησιμοποιείται υπερεπιγονατιδικό ενδομυελικό νύχι;

Φόντα

- Η ημι-εκτεταμένη θέση γόνατος διευκολύνει τον χειρισμό και τη μείωση του κατάγματος χαλαρώνοντας τις μυϊκές δυνάμεις και τη συγκράτηση κατά την εισαγωγή του νυχιού.

- Χαμηλότερος κίνδυνος μετεγχειρητικής κακής ευθυγράμμισης εγγύς, τμηματικής και άπω καταγμάτων σε σύγκριση με τις παραδοσιακές τεχνικές

- Το κάρφωμα είναι τεχνικά πιο εύκολο στην εκτέλεση

- Το κάρφωμα είναι εφικτό ως 'επέμβαση ενός μόνο χειρουργού'.

- Μειωμένος χρόνος ακτινοσκόπησης

- Καμία βλάβη στον επιγονατιδικό τένοντα και λιγότερη συχνότητα πόνου στο πρόσθιο γόνατο μετά το κάρφωμα

- Πιο εύκολο στην εκτέλεση σε μια διαδικασία πολλαπλών ομάδων, όπως με το πολυτραύμα.

Μειονεκτήματα

- Κίνδυνος βλάβης του χόνδρου του γόνατος και άλλων ενδοαρθρικών δομών

- Αυξημένος κίνδυνος μόλυνσης του γόνατος

- Η αφαίρεση του εμφυτεύματος μπορεί να απαιτεί διαφορετική προσέγγιση

Ενδείξεις

- Εξωαρθρικά κατάγματα της εγγύς κνήμης (Τύπος AO 41A)

- Απλά θρυμματισμένα κατάγματα της κνημιαίας διάφυσης (τύπου AO 42A-C)

- Τμηματικό κάταγμα κνημιαίας διάφυσης (τύπου AO 42C)

- Εξωαρθρικά και απλά ενδοαρθρικά κατάγματα άπω επέκτασης της κνήμης (τύποι AO 43A και C1)

- Πλωτό γόνατο

Αντενδείξεις

- Ανοιχτά κατάγματα της κνήμης βαθμού 3C Gustilo λόγω αυξημένου κινδύνου μόλυνσης της άρθρωσης, αν και δεν έχει αναφερθεί αυξημένος κίνδυνος μόλυνσης της άρθρωσης σε ανοιχτά κατάγματα

- Σοβαρή ρήξη μαλακών ιστών, μόλυνση ή μόλυνση στην υπερεπιγονατιδική περιοχή

- Ομόπλευρη πρόσθεση γόνατος (σχετική αντένδειξη)

- Σύντηξη γόνατος

- Υπερέκταση γόνατος >20°

- Το ομόπλευρο κάταγμα του οροπεδίου της κνήμης που αφορά το σημείο εισόδου του νυχιού αποτελεί σχετική αντένδειξη

- Εμφυτεύματα που εμποδίζουν το σημείο εισόδου του νυχιού

- Ομόπλευρο κάταγμα επιγονατίδας (σχετική αντένδειξη)

03. Χειρουργικές μέθοδοι

① Θέση και προοπτική του σώματος

Εικ. 5 Ο ασθενής είναι ξαπλωμένος σε ύπτια σε ένα ακτινοδιαφανές τραπέζι που επιτρέπει μια θέση σπασμένου ποδιού. Το κάταγμα άκρο αφήνεται να κρέμεται ελεύθερα και τοποθετείται ένας κύλινδρος κάτω από την άρθρωση του γόνατος (α) για να επιτευχθεί κάμψη του γόνατος 10-30° 

(σι). Ο βραχίονας C τοποθετείται στην αντίθετη πλευρά. Το μη επηρεασμένο πόδι χαμηλώνει 10-30° από οριζόντια για να διασφαλιστεί η σωστή απεικόνιση στην πλάγια θέση.

②Βρείτε το σωστό σημείο εισόδου της βελόνας

Εικόνα 6 Αυτή η προσέγγιση χαρακτηρίζεται από τον άξονα της επιγονατίδας, τον κνημιαίο κονδύλιο και τον πρόσθιο κνημιαίο φλοιό. Γίνεται μια διαμήκης τομή του δέρματος 2 cm 1-1,5 cm κοντά στην άνω βάση της επιγονατίδας. Ο τένοντας του τετρακέφαλου είναι εκτεθειμένος και γίνεται μια μέση διαμήκης τομή προς την κατεύθυνση των ινών του τένοντα. Η υπερεπιγονατιδική εσοχή ανοίγει και τα δάχτυλα του χειρουργού εισέρχονται στην άρθρωση του γόνατος κάτω από την επιγονατίδα για να εκτιμηθεί η ευκολία πρόσβασης. Η ελαφρά επέκταση του άκρου μπορεί να διευκολύνει την πρόσβαση στην επιγονατίδα. Η εισαγωγή ενός αναστολέα Langenbeck για ελαφρά ανύψωση της επιγονατίδας μπορεί επίσης να ενισχύσει την πρόσβαση. Εάν ο χώρος της άρθρωσης είναι πολύ στενός και η χρήση οργάνων είναι δύσκολη, η μεσαία ή πλάγια ζώνη στήριξης μπορεί να τεμαχιστεί κοντά της για να ημι-εξαρθρωθεί η επιγονατίδα στη μία πλευρά.

③Προστασία του χόνδρου

Εικόνα 7 Η προστασία του επιγονατιδικού χόνδρου από τραυματισμό που σχετίζεται με χειρουργική επέμβαση είναι ένας από τους κύριους στόχους της χειρουργικής επέμβασης. Ως εκ τούτου, πρέπει να χρησιμοποιούνται προστατευτικά χιτώνια κατά την εισαγωγή του οργάνου και των νυχιών.α Τα όργανα για διααρθρική πρόσβαση περιλαμβάνουν λαβές εισαγωγής, εξωτερικά (μαλακά) και εσωτερικά (μεταλλικά) προστατευτικά χιτώνια, καρφίτσες trocar και πορώδεις συρμάτινους οδηγούς. πορώδες σύρμα οδηγός. Η βελόνα trocar συναρμολογείται με το προστατευτικό χιτώνιο και τη λαβή εισαγωγής.b Λαβή τοποθέτησης με πλευρικές οπές αερισμού. Το κουμπί στο επάνω μέρος της λαβής εισαγωγής αποτρέπει την τυχαία απεμπλοκή του συγκροτήματος λαβής

④ Εισαγάγετε το σύρμα οδήγησης και ρυθμίστε τη θέση

Εικόνα 8α Το συγκρότημα λαβής εισάγεται κάτω από την επιγονατίδα μέσω της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης προς το επιθυμητό σημείο εισόδου στην κνήμη (Εικόνα 9). Στις περισσότερες περιπτώσεις, η επιγονατίδα θα μετακινηθεί ελαφρά μεσαία ή πλευρικά κατά την εισαγωγή του οργάνου. Η αυλάκωση στην επιγονατιδομηριαία άρθρωση συνήθως οδηγεί αυτόματα τη βελόνα τροκάρ στη σωστή θέση.

Σχ. 8β Η θέση επιβεβαιώθηκε και στα δύο επίπεδα χρησιμοποιώντας ακτινοσκόπηση και διορθώθηκε όπου ήταν απαραίτητο. Στη συνέχεια, η βελόνα τροκάρ αντικαθίσταται από ένα πορώδες οδηγό σύρμα, ένα σύρμα οδήγησης που διέρχεται από την κεντρική οπή του οδηγού σύρματος και του οποίου η άκρη εισάγεται στην εγγύς κνημιαία μετάφυση για να διασφαλιστεί η σωστή θέση.

Εικόνα 8γ Όταν το σύρμα οδήγησης βρίσκεται σε μη βέλτιστη θέση, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένα δεύτερο σύρμα οδήγησης για να γίνουν ελαφρές ρυθμίσεις σε καλύτερη θέση μέσω του πορώδους οδηγού σύρματος, έως το μέγιστο 4,3 mm Εναλλακτικά, μπορεί να είναι ευκολότερο να ξεκινήσετε με το σύρμα οδήγησης και να το τοποθετήσετε χωρίς βοήθεια στο βέλτιστο σημείο εισόδου. Στη συνέχεια, το όργανο εισαγωγής με το οδηγό σύρμα ολισθαίνει πάνω από το σύρμα οδήγησης.

⑤ Επέκταση του προμήκους μυελού

Εικ. 9α Το άνοιγμα της μυελικής κοιλότητας από το ιδανικό σημείο εισόδου είναι ένα κρίσιμο βήμα στη χειρουργική επέμβαση. Στο προσθιοοπίσθιο επίπεδο, αυτή είναι η έσω όψη του πλάγιου κνημιαίου κνήμης. Στο πλάγιο επίπεδο, το σωστό σημείο εισόδου βρίσκεται στη μετάβαση μεταξύ της αρθρικής επιφάνειας και του πρόσθιου φλοιού.

Εικ. 9β Η σωστή θέση του οδηγού σύρματος είναι ευθυγραμμισμένη με τον άξονα της κνήμης στο προσθιοοπίσθιο επίπεδο και όσο το δυνατόν πιο κοντά στον πρόσθιο φλοιό στην πλάγια προβολή. Το σύρμα οδήγησης τείνει να κινείται προς τα πίσω.

Σχήμα 9γ Σε περιπτώσεις όπου μια καρφίτσα ή καρφί δεν μπορεί να εισαχθεί σωστά, το μπλοκάρισμα του καρφιού ή της καρφίτσας βοηθά στην καθοδήγηση του νυχιού στη σωστή θέση. 

Τα αποφρακτικά νύχια χρησιμοποιούνται στην ευρύτερη μεταφυσιακή περιοχή όταν το σύρμα οδήγησης ή το νύχι δεν μπορεί να κεντραριστεί παράλληλα με τον διαμήκη άξονα του οστού ή όταν η κακή ευθυγράμμιση του κατάγματος στο ένα ή και στα δύο επίπεδα παραμένει κατά την εισαγωγή του νυχιού.

Εικόνα 10 Σε αυτό το στάδιο, συνιστάται η στερέωση του συγκροτήματος λαβής στον μηριαίο κονδύλο χρησιμοποιώντας ένα σύρμα οδήγησης 3,2 mm. Αυτό εμποδίζει το συγκρότημα να βγει από την κνήμη.

Σχήμα 11 Το κοίλο τρυπάνι 12,0 mm τοποθετείται μέσα από το εσωτερικό προστατευτικό χιτώνιο και προς τα κάτω μέσω του σύρματος οδήγησης μέχρι το οστό. Το μυελικό κανάλι ανοίγεται με διάτρηση σε βάθος 8-10 cm και ένα σύρμα οδηγός με σφαιρικό άκρο εισάγεται στην εγγύς κνήμη.

⑥ Μείωση κατάγματος

Εικόνα 12α Σε αυτό το στάδιο, επαναφέρουμε το κάταγμα.

Εικόνα 12β Ανάλογα με τη θέση του κατάγματος και τη μορφολογία του, μπορούν να χρησιμοποιηθούν μια ποικιλία εργαλείων μείωσης, όπως διαδερμικοί συνδετήρες, συσπειρωτήρες, πλάκες μικρών θραυσμάτων και βίδες φραγής για την επίτευξη σωστής ευθυγράμμισης. Στη μείωση του εγγύς κατάγματος της κνήμης, μερικές φορές ακόμη και με τη βοήθεια πρόσθετων εμφυτευμάτων, πριν από τη διάνοιξη του μυελικού πόρου με διάτρηση. Η ράβδος εξυγίανσης προωθείται περιφερικά και εισάγεται στο κέντρο της άπω κνημιαίας μετάφυσης. Μετά την επανατοποθέτηση προσδιορίζεται το μήκος και η διάμετρος του νυχιού. Εάν είναι απαραίτητο, μεγεθύνετε τον κνημιαίο πόρο στην επιθυμητή διάμετρο, με αυξήσεις 0,5 mm. Το άνοιγμα στη λαβή του προστατευτικού χιτωνίου επιτρέπει την έκπλυση και την αναρρόφηση των υπολειμμάτων από την άρθρωση κατά τη διάρκεια της απομάκρυνσης. Εάν είναι δυνατόν, συνιστάται η χρήση ενός καρφιού με ελάχιστη διάμετρο 10 mm. Το μπουλόνι ασφάλισης 5,0 mm για αυτόν τον τύπο καρφιών είναι πιο ανθεκτικό στην αστοχία από το μπουλόνι ασφάλισης 4,0 mm που χρησιμοποιείται για λεπτότερα καρφιά. Το μήκος των ενδομυελικών νυχιών συνήθως προσδιορίζεται με ακτινοσκοπικό χάρακα.

⑦Εισάγετε ενδομυελικό νύχι

Εικ. 13α Εισαγωγή καρφιών μέσω της ράβδου εξόρυξης υπό ακτινοσκόπηση. Σημειώστε ότι η λαβή εισαγωγής για το υπερεπιγονατιδικό νύχι είναι μακρύτερη από αυτή για το κάτω επιγονατιδικό νύχι επειδή η απόσταση από την τομή του δέρματος μέχρι το σημείο εισόδου του νυχιού της κνήμης είναι επίσης μεγαλύτερη.

Εικόνα 13β Σημειώστε ότι η κάμψη (καμπύλη Herzog) στο εγγύς άκρο του ενδομυελικού νυχιού δεν μπορεί να εισαχθεί μέσω του εσωτερικού μεταλλικού προστατευτικού χιτωνίου. Επομένως, το εσωτερικό προστατευτικό χιτώνιο πρέπει να αφαιρεθεί από το συγκρότημα λαβής πριν από την εισαγωγή του καρφιού (β, βλ. ενότητα 'Σφάλματα, Κίνδυνοι και Επιπλοκές'). Ελέγξτε την τελική θέση του ενδομυελικού νυχιού στην πρόσθια-οπίσθια και πλάγια όψη. Αφαιρέστε τη ράβδο εξόρυξης. Εάν το καρφί πρέπει να αντικατασταθεί, αφήστε τη ράβδο απομάκρυνσης στη θέση της και τοποθετήστε το νέο καρφί στη ράβδο. Τα σημάδια 5 mm στη λαβή εισαγωγής υποδεικνύουν το βάθος εισαγωγής του εμφυτεύματος στην εγγύς κνήμη (Εικ. 14). (Εικόνα 14)

⑧ Απομακρυσμένο και εγγύς κλείδωμα

Σχήμα 14α Οι εγγύς και απομακρυσμένες διαμορφώσεις κλειδώματος εξαρτώνται από συγκεκριμένα χαρακτηριστικά κατάγματος. Το εγγύς κλείδωμα μπορεί να επιτευχθεί με βραχίονα σκόπευσης. Το απομακρυσμένο κλείδωμα επιτυγχάνεται με ελεύθερο χέρι ή με τη χρήση ακτινοσκιερού οδηγού τρυπανιού. Προαιρετικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένα ακραίο κάλυμμα, το οποίο εμποδίζει την ανάπτυξη του οστού στο εγγύς άκρο του ενδομυελικού νυχιού και διευκολύνει την μεταγενέστερη αφαίρεση του εμφυτεύματος. Ειδικότερα, τα υπερβολικά τοποθετημένα καρφιά αφαιρούνται ευκολότερα όταν χρησιμοποιούνται ακραίες τάπες κατάλληλου μήκους. Το επιθυμητό μήκος του ακραίου καλύμματος μετριέται εισάγοντας ένα σημάδι στη λαβή ή εισάγοντας ένα σύρμα οδήγησης μέσω του βραχίονα σκόπευσης.

Εικόνα 14β Το άκρο του σύρματος οδήγησης υποδεικνύει την εγγύς θέση του ενδομυελικού νυχιού. Η βίδα που συνδέει τον βραχίονα σκόπευσης με το καρφί πρέπει να αφαιρεθεί για να τοποθετηθεί το ακραίο καπάκι. Το ακραίο καπάκι περνά μέσα από την κάννη της λαβής εισαγωγής. Η λαβή εισαγωγής παραμένει στη θέση της. Αυτό ευθυγραμμίζει το ακραίο καπάκι με την κορυφή του ενδομυελικού νυχιού και αποτρέπει την απώλεια του στο γόνατο. Η εισαγωγή του σύρματος οδήγησης μέσα από το άκρο του καλύμματος της κάννης στο εγγύς άκρο του νυχιού βοηθά επίσης στην καθοδήγηση του ακραίου καλύμματος στη σωστή του θέση στο εγγύς άκρο του ενδομυελικού νυχιού. Στο τέλος της διαδικασίας, θα πρέπει να ξεπλυθεί ένα αποστειρωμένο αλατούχο διάλυμα για να απομακρυνθούν τυχόν υπολείμματα που έχουν απομείνει.

04. Προφυλάξεις

Προφυλάξεις για χειρουργικές επεμβάσεις

- Σε περιπτώσεις προϋπάρχουσας οστεοαρθρίτιδας, η περιορισμένη κίνηση της επιγονατίδας μπορεί να εμποδίσει την πρόσβαση της άρθρωσης. Η τομή του εγγύς τμήματος της μεσαίας ή πλευρικής ταινίας στήριξης από την έσω πλευρά διευκολύνει την εισαγωγή του πείρου τροκάρ.

- Η ομόπλευρη πρόσθεση γόνατος δεν αποτελεί αυστηρή αντένδειξη για την υπερεπιγονατιδική πρόσθεση. Σημειώστε, ωστόσο, ότι ενδέχεται να μην είναι δυνατή η πρόσβαση στο συνηθισμένο σημείο εκκίνησης της διαδικασίας κάρφωσης της εγγύς κνήμης.

- Σε κατάγματα με αρθρική έκταση, μπορούν να εισαχθούν πρόσθετες βίδες για να ακινητοποιηθεί το συστατικό του αρθρικού κατάγματος. Συνιστάται αυτές οι βίδες να τοποθετούνται πριν από την εισαγωγή του νυχιού για να αποφευχθεί η δευτερογενής μετατόπιση του αρθρικού κατάγματος.

Θεωρήσεις κατάγματος εγγύς κνήμης

Τα εγγύς κνημιαία κατάγματα είναι τα πιο δύσκολα κατάγματα της κνήμης για νύχια και απαιτούν ακριβή σημεία εισόδου (όπως περιγράφεται παραπάνω). Αυτά τα κατάγματα θα πρέπει να μειωθούν πριν από το κάρφωμα για να εξουδετερωθούν τυχόν παραμορφωτικές δυνάμεις και να μεγιστοποιηθεί η επιτυχία. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η σωστή τοποθέτηση του προσβεβλημένου άκρου σε ημι-εκτεταμένη θέση και η λήψη ενός ακριβούς σημείου εισόδου και η τοποθέτηση του νυχιού με το μυελικό κανάλι στον στεφανιαίο και τον οβελιαίο άξονα θα έχει ως αποτέλεσμα τη σωστή ευθυγράμμιση της κνήμης μετά το κάρφωμα.

Ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις, απαιτείται κάποιος ελιγμός μείωσης για να επιτευχθεί και να διατηρηθεί ικανοποιητική επανατοποθέτηση αυτών των καταγμάτων. Εάν η γραμμή κατάγματος είναι απλή και υπό γωνία, μπορούν να χρησιμοποιηθούν απλοί μυτεροί σφιγκτήρες επαναρύθμισης ή σφιγκτήρες επικάλυψης, τοποθετημένοι διαδερμικά, για τη λήψη και τη διατήρηση της επαναφοράς κατά το κάρφωμα. Εάν ο σφιγκτήρας είναι ανεπαρκής ή το επίπεδο θραύσης δεν προσφέρεται για σύσφιξη, η γύρη ή οι βίδες μπλοκαρίσματος μπορούν να βοηθήσουν στην αποφυγή μετατόπισης και κακής τοποθέτησης (Εικόνα 15). Αυτές οι βίδες τοποθετούνται πίσω από την επιθυμητή θέση νυχιού στην πλάγια όψη και πλάγια στην επιθυμητή θέση νυχιού στην πρόσθια-οπίσθια όψη. Η σωστή τοποθέτηση αυτών των βιδών για καλή επαναφορά μπορεί να είναι δύσκολη.

Εικ. 15 Βίδες ασφάλισης που τοποθετούνται στο εξωτερικό της επιθυμητής διαδρομής του καρφιού στην μπροστινή και πίσω όψη (α) και πίσω από την επιθυμητή διαδρομή καρφιών στην πλάγια όψη (β) εξουδετερώνοντας τις δυνάμεις παραμόρφωσης

Μια άλλη πολύ αποτελεσματική τεχνική είναι η προσωρινή στερέωση του κατάγματος σε ανατομική θέση (Εικ. 16). Συνήθως ένα μικρό θραύσμα σωληνοειδές πλάκα με δύο ή τρεις μονές φλοιώδεις βίδες ασφάλισης θα συγκρατήσει το κάταγμα μειωμένο κατά την προετοιμασία του ριζικού σωλήνα και την εισαγωγή του νυχιού. Η πλάκα θα ελέγχει και τις δύο μετατοπίσεις. Η πλάκα πρέπει να παραμείνει στη θέση της εφόσον δεν υπάρχει σταθερό κενό για να αποφευχθεί η απώλεια μείωσης που συνήθως συμβαίνει μετά την αφαίρεση της πλάκας. Αυτή η πλάκα με μία μόνο φλοιώδη βίδα δεν είναι άκαμπτη και δεν επηρεάζει τη σχετική σταθερότητα του νυχιού. Η τεχνική επαναφοράς πλάκας μπορεί να χρησιμοποιηθεί τόσο για ανοιχτά όσο και για κλειστά κατάγματα.

Εικόνα 16 Μια μικρή πλάκα ασφάλισης με μία μόνο φλοιώδη βίδα μπορεί να ληφθεί και να διατηρηθεί σε ανατομική επανατοποθέτηση. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η πλάκα πρέπει να μείνει στη θέση της μετά το κάρφωμα. μια αρχική παραμόρφωση βαλβίδας ενός εγγύς κατάγματος κνήμης. β Μια μικρή πλάκα κατάγματος με μία μόνο φλοιώδη βίδα τοποθετείται μεσαία για να ληφθεί και να διατηρηθεί η επανατοποθέτηση του κατάγματος κατά το κάρφωμα. c Η πλάκα δεν αφαιρείται μετά το κάρφωμα γιατί παρέχει πρόσθετη σταθερότητα

Κακή ευθυγράμμιση, κίνδυνοι και επιπλοκές

- Η διεγχειρητική μετατόπιση του προστατευτικού μανικιού μπορεί να οδηγήσει σε βλάβη στον χόνδρο και στις ενδοαρθρικές δομές του γόνατος (Εικόνα 17). Το προστατευτικό χιτώνιο πρέπει να επανατοποθετηθεί πλήρως.

- Η ελαφριά κλίση του προστατευτικού χιτωνίου μπορεί να επιδεινώσει την εξαγωγή της κεφαλής του κοπτήρα. Η ακτινοσκόπηση βοηθά στον εντοπισμό του προβλήματος. Η επαναρύθμιση του προστατευτικού περιβλήματος θα λύσει το πρόβλημα (Εικ. 18)

- Nail Lock-Up: Το εμφύτευμα μπορεί να κολλήσει στο μεταλλικό περίβλημα στην εγγύς κάμψη (καμπύλη Herzog). Για την τελική εισαγωγή του καρφιού, ο μεταλλικός σωλήνας πρέπει να αφαιρεθεί, αφήνοντας μόνο το εξωτερικό μαλακό πλαστικό περίβλημα. Όταν το νύχι έχει κολλήσει, πρέπει να αφαιρεθεί ξανά πλήρως και να επανατοποθετηθεί το εμφύτευμα μετά την αφαίρεση του μεταλλικού σωληνίσκου μόνο μέσω του πλαστικού σωληνίσκου.

Εικόνα 17 Η απόσυρση του προστατευτικού μανικιού χωρίς ακτινοσκοπική παρατήρηση μπορεί να οδηγήσει σε τραυματισμό στο γόνατο

Σχήμα 18 α Η κλίση ή η τυχαία κλίση του προστατευτικού περιβλήματος μπορεί να επηρεάσει την αφαίρεση του μηχανήματος, καθώς μπορεί να μπλοκάρει η κεφαλή του εξαρτήματος. β Μια ακτινοσκοπική επιθεώρηση με διόρθωση ευθυγράμμισης επιτρέπει την αφαίρεση της κεφαλής του γεμιστήρα. c Η κεφαλή της κεφαλής αποκόλλησης μπορεί να αφαιρεθεί εάν η κεφαλή εξάρθρωσης δεν είναι στη θέση της. d Η κεφαλή του μηχανισμού αποκόλλησης μπορεί να αφαιρεθεί εάν η κεφαλή της κεφαλής δεν είναι στη θέση της.

Αναφορές

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Υπερεπιγονατιδικό κάρφωμα καταγμάτων της κνήμης. Oper Orthop Traumatol. 2020 Οκτ;32(5):440-454.