Κνημιαία κατάγματα, τεχνική υπερπολεμικής ενδομυελικής νυχιών

Ενδομυελική τεχνική καρφιού για κνημιαία κατάγματα: μέσω μιας υπερηχητικής, διαπεραϊκής προσέγγισης με το γόνατο κάμπτεται στους 20-30 ° και έναν συγκεκριμένο προστατευτικό σωλήνα για την προστασία των ενδοαρθρικών δομών.

01.Κνημιαίο ενδομυελικό καρφί: πρόσβαση και ευθυγράμμιση, πόνο στο γόνατο

Η χειρουργική πρόσβαση για ενδομυελική καρφιά των κνημιαίων καταγμάτων είναι σημαντική για να εισαγάγετε το ενδομυελικό καρφί μέσω του σωστού σημείου εισόδου, για να ελαχιστοποιήσετε τις βλάβες στις ενδαριστικές δομές του γόνατος και για να επιτευχθεί η βέλτιστη επανατοποθέτηση και η κατάλληλη είσοδος των νυχιών.

Οι κλασικές προσεγγίσεις για τα κατάγματα κνημιαίου στελέχους είναι οι διάμεσες παραβιαστικές ή παραπαραμικές προσεγγίσεις. Αν και αυτές οι προσεγγίσεις υποδεικνύονται για κατάγματα μεσαίου τμήματος, οι μετεγχειρητικές Valgus, πρόσθια ή συνθετικές παραμορφώσεις εμφανίζονται συχνά σε πιο εγγύς κατάγματα.

Η κύρια αιτία της κακής ευθυγράμμισης στα εγγύς κνημιαία κατάγματα είναι η παραμόρφωση που προκαλείται από το τράβηγμα του τετρακέφαλου τένοντα κατά τη διάρκεια της κάμψης του γόνατος και της μηχανικής σύγκρουσης μεταξύ του άκρου των νυχιών και του οπίσθιου φλοιού του κνημιαίου κατά τη διάρκεια της εισαγωγής του εμφυτεύματος. Η επιγονατίδα αποτρέπει επίσης την αξονική είσοδο του νυχιού στο σαγιολογικό επίπεδο (Εικόνα 1Α, Β). Ως εκ τούτου, μια άλλη κοινή μέθοδος εισόδου στο σημείο είναι μέσω μιας μέσης παραπαρατελιακής τομής, η οποία έχει ως αποτέλεσμα ελαφρώς μέση προς πλευρική εισαγωγή των νυχιών (Σχήματα 1C και 2). Καθώς το καρφί εισέρχεται στο ενδομυελικό κανάλι που απομακρύνεται από το κάταγμα, το εγγύς τμήμα είναι κλίση σε μια εξώθηση (Εικόνα 2). Τέλος, η ανάπαυση των μυών του πρόσθιου θαλάμου συμβάλλει ελαφρώς στην εκκοσμίλη (Εικόνα 3).

Εικόνα 1 Α, Β Χρησιμοποιώντας τη συμβατική υπερηχική προσέγγιση, η επιγονατίδα αποτρέπει την αξονική είσοδο του νυχιού, με αποτέλεσμα την κοινή παραμόρφωση της πρόσθιας κορυφαίου ισοπαλίας ευθυγράμμισης και της στεφανιαίας ευθυγράμμισης.

Το σχήμα 2 που πλησιάζει το σημείο εισόδου μέσω μιας μέσης παραπαραμικής τομής οδηγεί σε ελαφρώς μέση έως πλευρική εισαγωγή νυχιών. Καθώς το καρφί εισέρχεται στο μυελικό κανάλι που απομακρύνεται από το κάταγμα (α), το εγγύς τμήμα είναι κλίση σε φλόγα (β)

Εικόνα 3 Η τάση ανάπαυσης του πρόσθιου θείου του μυός (α) παράγει μια λεπτή έκτοπη διάταξη (β)

Η καρφιά της κνήμης σε μια πιο εκτεταμένη θέση βοηθά στην αποφυγή επιπλοκών που σχετίζονται με σοβαρή ενδοεγχειρητική κάμψη του γόνατος. Η τεχνική περιγράφηκε από τους Gelbke, Jakma et al. Το 2010 και έχει κερδίσει δημοτικότητα τα τελευταία χρόνια, επειδή το καρφιά της κνήμης σε μια σχεδόν ευθεία θέση του άκρου απλοποιεί τη χειραγώγηση και την επανατοποθέτηση του θραύσματος. Η φθοριοσκόπηση έχει γίνει τεχνικά πιο εύκολο να εκτελεστεί. Ο χρόνος φθοριοσκόπησης για υπερηχθικές καρφίτσες έχει αναφερθεί ότι είναι σημαντικά μικρότερος από ό, τι για την υπερφυσική καρφιά. Επιπλέον, η γωνία εισαγωγής των νυχιών (στο σαγιοντικό επίπεδο) είναι πιο παράλληλη με τον διαμήκους άξονα της κνήμης με αυτή την προσέγγιση παρά με την υποδοχή. Αυτό αποτρέπει τη μηχανική σύγκρουση μεταξύ του άκρου των νυχιών και του οπίσθιου φλοιού, διευκολύνοντας έτσι τη μείωση του θραύσματος.

Ο μετεγχειρητικός πρόσθιος πόνος στο γόνατο είναι ένα σχετικό πρόβλημα. Ο πρόσθιος πόνος στο γόνατο έχει αναφερθεί στο 50-70% των ασθενών με κατάγματα, με μόνο το 30% των ασθενών να αντιμετωπίζουν ανακούφιση από τον πόνο μετά την απομάκρυνση της τελικής πλάκας. Ο σχηματισμός ουλής που σχετίζεται με την πρόσβαση του επιγονατιδικού τένοντα και του λίπους του Hoffa εκτιμάται ότι αποτελεί πιθανή πηγή μετεγχειρητικού πόνου στο γόνατο. Επιπλέον, η υπερηχική προσέγγιση αποφεύγει την παραδοσιακή τομή της αποσύνδεσης του κλάδου του επιγονατιδικού κλάδου του σαφηνού νεύρου, το οποίο αποφεύγει την αμηχανία του πρόσθιου γόνατος και την αίσθηση της αίσθησης (Εικόνα 4). Η διέλευση του νυχιού μέσω του τετρακέφαλου τένοντα, αφήνοντας έτσι τον επιγονατιδικό τένοντα άθικτο, φαίνεται να μειώνει σημαντικά τον ρυθμό του μετεγχειρητικού πόνου στο γόνατο.

Εικ.

Λόγω της ευνοϊκής έκβασης των εγγύς καταγμάτων, οι ενδείξεις στην κλινική πρακτική έχουν επεκταθεί σε όλα τα κατάγματα.

Πιθανά προβλήματα με ενδομυελική καρφιά στην υπερηχική προσέγγιση:

- Μπορεί να αφήσει τα συντρίμμια της αναδίπλωσης στην άρθρωση του γόνατος. Ωστόσο, η κλινική εμπειρία με το οπισθοδρομικό μηριαίο καρφί δεν έχει δείξει βραχυπρόθεσμες ή μακροπρόθεσμες ανεπιθύμητες ενέργειες.

- Πώς αφαιρείται το εμφύτευμα μετά την επούλωση του κατάγματος; Παρόλο που είναι τεχνικά εφικτό να απομακρυνθεί ένα ενδομυελικό καρφί μέσω μιας υπερηχητικής προσέγγισης, η τεχνική είναι απαιτητική και οι περισσότεροι χειρουργοί προτιμούν να αφαιρέσουν ένα ενδομυελικό νύχι μέσω μιας υπερφυσικής προσέγγισης.

02. Όταν πρέπει να χρησιμοποιηθεί ένα υπερπληρωματικό ενδομυελικό νύχι;

Φόντα

- Η ημι-εκτεταμένη θέση στο γόνατο διευκολύνει τη χειραγώγηση και τη μείωση του θραύσματος με τη χαλάρωση των μυϊκών δυνάμεων και τη διατήρηση κατά την εισαγωγή των νυχιών.

- χαμηλότερος κίνδυνος μετεγχειρητικής κακής ευθυγράμμισης των εγγύς, τμηματικών και απομακρυσμένων καταγμάτων σε σύγκριση με τις παραδοσιακές τεχνικές

- Το καρφί είναι τεχνικά πιο εύκολο να εκτελεστεί

- Το καρφί είναι εφικτό ως 'Διαδικασία μεμονωμένου χειρουργού '.

- μειωμένος χρόνος φθοριοσκόπησης

- Καμία ζημιά στον επιγονατιδικό τένοντα και λιγότερη συχνότητα εμφάνισης πόνου μετά το γόνατο

- Ευκολότερη εκτέλεση σε μια διαδικασία πολλαπλών ομάδων, όπως και με το Polytrauma.

Μειονεκτήματα

- Κίνδυνος βλάβης στον χόνδρο γόνατος και σε άλλες ενδοαρθρικές δομές

- Αυξημένος κίνδυνος μόλυνσης στο γόνατο

- Η απομάκρυνση του εμφυτεύματος μπορεί να απαιτήσει διαφορετική προσέγγιση

Ενδείξεις

- Εξαιρετικά κατάγματα της εγγύς κνήμης (τύπος ΑΟ 41Α)

- Απλά κατανεμημένα κατάγματα της κνημιαίας διάφυσης (τύπος ΑΟ 42Α-C)

- Τμηματική κατάγματος διάφυσης κνημιαίας (τύπος AO 42C)

-Εξαιρετικά και απλά ενδοαρθρικά κατάγματα απομακρυσμένης επέκτασης της απομακρυσμένης κνήμης (Τύποι ΑΟ 43Α και C1)

- Πλωτό γόνατο

Αντενδείξεις

- Gustilo Grade 3C Ανοιχτά κατάγματα της κνήμης λόγω αυξημένου κινδύνου κοινής μόλυνσης, αν και ο αυξημένος κίνδυνος της κοινής λοίμωξης δεν έχει αναφερθεί σε ανοικτά κατάγματα

- Σοβαρή δάκρυ, μόλυνση ή μόλυνση ή λοίμωξη στην περιοχή υπερηχέλης

- Πρόσθετη πρόθεση γόνατος (σχετική αντένδυση)

- σύντηξη γόνατος

- Υπεραξία γόνατος> 20 °

- Το ipsilateral κνημιαίο οροπέδιο που περιλαμβάνει το σημείο εισόδου των νυχιών είναι μια σχετική αντένδειξη

- εμφυτεύματα που παρεμποδίζουν το σημείο εισόδου των νυχιών

- Κατάγματος iPsilateral Satella (σχετική αντένδυση)

03. Χειρουργικές μεθόδους

① Θέση σώματος και προοπτική

Εικ. 5 Ο ασθενής βρίσκεται σε ύπτια σε περίπτωση ακτινοβολούντος πίνακα που επιτρέπει σε θέση διαχωρισμού ποδιού. Το σπασμένο άκρο παραμένει κρέμεται ελεύθερα και ένα κύλινδρο τοποθετείται κάτω από την άρθρωση του γόνατος (α) για να επιτευχθεί 10-30 ° κάμψης του γόνατος 

(σι). Το C-Arm τοποθετείται στην αντίθετη πλευρά. Το μη προσβεβλημένο πόδι μειώνεται 10-30 ° από οριζόντια για να εξασφαλιστεί η σωστή απεικόνιση στην πλευρική θέση.

②FING το σωστό σημείο εισόδου βελόνας

Εικόνα 6 Αυτή η προσέγγιση χαρακτηρίζεται από τον άξονα της επιγονατίδας, της κνημιαίας κονσέρβας και του πρόσθιου φλοιού κνημιαίου φλοιού. Μια διαμήκη τομή του δέρματος 2 cm γίνεται 1-1,5 cm εγγύς προς την ανώτερη βάση της επιγονατίδας. Ο τετρακέφαλος τένοντας εκτίθεται και γίνεται μια μέση διαμήκης τομή προς την κατεύθυνση των ινών τένοντα. Η υπερηχητική εσοχή ανοίγει και τα δάχτυλα του χειρουργού εισέρχονται στην άρθρωση του γόνατος από κάτω από την επιγονατίδα για να αξιολογήσουν την ευκολία πρόσβασης. Η μικρή επέκταση του άκρου μπορεί να διευκολύνει την πρόσβαση στο γόνατο. Η εισαγωγή ενός συσπειρωτήρα Langenbeck για ελαφρά ανύψωση της επιγονατίδας μπορεί επίσης να ενισχύσει την πρόσβαση. Εάν ο κοινός χώρος είναι πολύ στενός και τα όργανα είναι δύσκολα, η μεσαία ή πλευρική ζώνη υποστήριξης μπορεί να κυματιστεί κοντά σε αυτό, προκειμένου να γίνει ημι-dislocate την επιγονατίδα σε μια πλευρά.

③ Παρέχιση του χόνδρου

Εικόνα 7 Προστασία του χόνδρου επιταχυνόμενου χόνδρου από τραυματισμό που σχετίζεται με τη χειρουργική επέμβαση είναι ένας από τους κύριους στόχους της χειρουργικής επέμβασης. Ως εκ τούτου, τα προστατευτικά μανίκια πρέπει να χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια της εισαγωγής οργάνων και νυχιών. Τα όργανα για την μεταρρυθμιστική πρόσβαση περιλαμβάνουν λαβές εισαγωγής, εξωτερικές (μαλακές) και εσωτερικές (μεταλλικές) προστατευτικές μανίκια, καρφίτσες τροκάρ και πορώδη καλώδιο. Η βελόνα τροκάρ συναρμολογείται με το προστατευτικό μανίκι και τη λαβή εισαγωγής. Το κουμπί πάνω από τη λαβή εισαγωγής εμποδίζει την τυχαία απεμπλοκή της συναρμολόγησης της λαβής

④ Εισαγάγετε το καλώδια οδηγού και ρυθμίστε τη θέση

Εικόνα 8Α Το συγκρότημα λαβής εισάγεται κάτω από την επιγονατίδα μέσω της επιταχυνόμενης άρθρωσης προς το επιθυμητό σημείο εισόδου στην κνήμη (Εικόνα 9). Στις περισσότερες περιπτώσεις, η επιγονατίδα θα κινηθεί ελαφρώς μεσολαβητικά ή πλευρικά κατά τη διάρκεια της εισαγωγής οργάνων. Η αυλάκωση στην παύλα πατετέλλων συνήθως καθοδηγεί τη βελόνα Trocar στη σωστή θέση αυτόματα.

Η θέση 8b επιβεβαιώθηκε και στα δύο επίπεδα χρησιμοποιώντας φθοριοσκόπηση και διορθώθηκε όπου ήταν απαραίτητο. Η βελόνα Trocar αντικαθίσταται στη συνέχεια από ένα πορώδες οδηγό, ένα οδηγό που διέρχεται από την κεντρική τρύπα του οδηγού και του οποίου η άκρη εισάγεται στην εγγύς κνημιαία μεταφθορά για να εξασφαλίσει τη σωστή θέση.

Εικόνα 8c Όταν το Guidewire βρίσκεται σε υποβέλτιστη θέση, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένα δεύτερο οδηγό σύρμα για να κάνει ελαφρές προσαρμογές σε καλύτερη θέση μέσω του πορώδους οδηγού, μέχρι και 4,3 mm ως εναλλακτική λύση, μπορεί να είναι ευκολότερο να ξεκινήσετε με το καθοδηγητικό σύάγμα και να τοποθετήσετε το βέλτιστο σημείο εισόδου. Το όργανο εισαγωγής με το Guidewire στη συνέχεια γλιστράει πάνω από το Guidewire.

⑤ επέκταση του medulla oblongata

Εικ. 9Α ανοίγοντας τη μυελική κοιλότητα από το ιδανικό σημείο εισόδου είναι ένα κρίσιμο βήμα στη χειρουργική επέμβαση. Στο επίπεδο προθέρμανσης, αυτή είναι η μεσαία όψη του πλευρικού κνημιαίου κίνησης. Στο πλευρικό επίπεδο, το σωστό σημείο εισόδου βρίσκεται στη μετάβαση μεταξύ της αρθρικής επιφάνειας και του πρόσθιου φλοιού.

Εικ. 9Β Η σωστή θέση του οδηγού είναι σύμφωνη με τον κνημιαίο άξονα στο πρόσθιο επίπεδο και όσο το δυνατόν πιο παράλληλα με τον πρόσθιο φλοιό στην πλευρική προβολή. Το Guidewire τείνει να κινείται οπίσθια.

Εικόνα 9C Σε περιπτώσεις όπου ένας πείρος ή καρφί δεν μπορεί να εισαχθεί σωστά, η παρεμπόδιση του καρφιού ή του πείρου βοηθά να καθοδηγήσει το καρφί στη σωστή θέση. 

Τα καρφιά αποκλεισμού χρησιμοποιούνται στην ευρύτερη μεταφυσική περιοχή όταν το οδηγό ή το καρφί δεν μπορεί να επικεντρωθεί παράλληλα με τον διαμήκους άξονα του οστού ή όταν η κακή ευθυγράμμιση του θραύσματος σε ένα ή και τα δύο επίπεδα παραμένει κατά την εισαγωγή των νυχιών.

Εικόνα 10 Σε αυτό το στάδιο, συνιστάται να εξασφαλιστεί το συγκρότημα λαβής στο μηριαίο κονδύλιο χρησιμοποιώντας ένα σύρμα οδηγών 3,2 mm. Αυτό εμποδίζει τη συναρμολόγηση από την έξοδο από την κνήμη.

Εικόνα 11 Το κοίλο τρυπάνι των 12,0 mm τοποθετείται μέσω του εσωτερικού προστατευτικού μανίκι και κάτω από το οδηγό προς το οστό. Το μυελικό κανάλι ανοίγει με διάτρηση σε βάθος 8-10 cm και εισάγεται ένας οδηγός με μπάλα στην εγγύς κνήμη.

⑥ μείωση κατάγματος

Εικόνα 12Α Σε αυτό το στάδιο, επαναφέρουμε το κάταγμα.

Εικόνα 12b Ανάλογα με τη θέση του θραύσματος και τη μορφολογία του, μια ποικιλία εργαλείων αναγωγής, όπως διαδερμικά κλιπ, συσπειρωτές, μικρές πλάκες θραυσμάτων και βίδες αποκλεισμού μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την επίτευξη της σωστής ευθυγράμμισης. Στην εγγύς μείωση του κνημιαίου κατάγματος, μερικές φορές ακόμη και με τη βοήθεια πρόσθετων εμφυτευμάτων, πριν ανοίξει το μυελικό κανάλι με γεώτρηση. Η ράβδος αναδημιουργίας είναι προχωρημένη από περιφερικά και εισάγεται στο κέντρο της απομακρυσμένης κνημιαίας μεταφυσίας. Μετά την επανατοποθέτηση, προσδιορίζονται το μήκος και η διάμετρο του νυχιού. Εάν είναι απαραίτητο, μεγεθύνετε το κνημιαίο κανάλι στην επιθυμητή διάμετρο με την εκκαθάριση σε αυξήσεις 0,5 mm. Το άνοιγμα στη λαβή προστατευτικού μανικιού επιτρέπει την έκπλυση και την αναρρόφηση των συντριμμιών από την άρθρωση κατά τη διάρκεια της ανάκαμψης. Εάν είναι δυνατόν, συνιστάται να χρησιμοποιηθεί ένα καρφί με ελάχιστη διάμετρο 10 mm. Το μπουλόνι κλειδώματος 5,0 mm για αυτόν τον τύπο νυχιών είναι πιο ανθεκτικός στην αποτυχία από το μπουλόνι κλειδώματος των 4,0 mm που χρησιμοποιείται για λεπτότερα νύχια. Το μήκος των ενδομυελικών καρφιών προσδιορίζεται συνήθως με φθοριοσκοπικό χάρακα.

⑦Insert Intramedullary Nail

Εικ. 13Α Εισαγωγή νυχιών μέσω της ράβδου αναδίπλωσης υπό φθοριοσκόπηση. Σημειώστε ότι η λαβή εισαγωγής για το υπερπολικό καρφί είναι μεγαλύτερη από εκείνη για το υπερφυσικό καρφί, επειδή η απόσταση από την τομή του δέρματος στο σημείο εισόδου των νυχιών είναι επίσης μεγαλύτερη.

Εικόνα 13Β Σημειώστε ότι η κάμψη (καμπύλη Herzog) στο εγγύς άκρο του ενδομυελικού καρφιού δεν μπορεί να εισαχθεί μέσω του εσωτερικού προστατευτικού μανικιού. Επομένως, το εσωτερικό προστατευτικό μανίκι πρέπει να αφαιρεθεί από το συγκρότημα λαβής πριν από την εισαγωγή του νυχιού (Β, βλ. Ενότητα 'Σφάλματα, Κίνδυνοι και Επιπλοκές '). Ελέγξτε την τελική θέση του ενδομυελικού καρφιού στην πρόσθια-οπίσθια και πλευρική όψη. Αφαιρέστε τη ράβδο ανακατασκευής. Εάν το νύχι πρέπει να αντικατασταθεί, αφήστε τη ράβδο αναδίπλωσης στη θέση του και εισαγάγετε το νέο καρφί στη ράβδο. Τα σημάδια 5 mm στη λαβή εισαγωγής υποδεικνύουν το βάθος της εισαγωγής του εμφυτεύματος στην εγγύς κνήμη (Εικ. 14). (Εικόνα 14)

⑧ Απομακρυσμένο και εγγύς κλείδωμα

Εικόνα 14Α Οι διαμορφώσεις εγγύς και απομακρυσμένου κλειδώματος εξαρτώνται από συγκεκριμένα χαρακτηριστικά κατάγματος. Το εγγύς κλείδωμα μπορεί να επιτευχθεί με βραχίονα στόχευσης. Το απομακρυσμένο κλείδωμα επιτυγχάνεται ελεύθερος ή με τη χρήση ενός οδηγού τρυπανιού ακτινοπραξίας. Προαιρετικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένα τελικό κάλυμμα, το οποίο εμποδίζει το οστό να αναπτυχθεί στο εγγύς άκρο του ενδομυελικού νυχιού και διευκολύνει την μεταγενέστερη απομάκρυνση του εμφυτεύματος. Συγκεκριμένα, τα υπερ-εδραιωμένα νύχια είναι ευκολότερο να αφαιρεθούν όταν χρησιμοποιούνται τα άκρα του κατάλληλου μήκους. Το επιθυμητό μήκος του τελικού καλύμματος μετράται με την τοποθέτηση ενός σημείου στη λαβή ή με την εισαγωγή ενός καλωδίου οδηγού μέσω του βραχίονα στόχευσης.

Εικόνα 14b Η άκρη του οδηγού υποδεικνύει την εγγύς θέση του ενδομυελικού καρπού. Η βίδα που συνδέει τον βραχίονα στόχευσης με το νύχι πρέπει να αφαιρεθεί για να εισαγάγει το άκρο. Το τελικό καπάκι διέρχεται από το βαρέλι της λαβής εισαγωγής. Η λαβή εισαγωγής παραμένει στη θέση του. Αυτό ευθυγραμμίζει το τελικό καπάκι με την κορυφή του ενδομυελικού νυχιού και το εμποδίζει να χαθεί στο γόνατο. Η τοποθέτηση του καλώματος οδηγού μέσω του άκρου του κυλίνδρου στο εγγύς άκρο του νυχιού βοηθά επίσης να καθοδηγήσει το τελικό καπάκι στη σωστή θέση του στο εγγύς άκρο του ενδομυελικού καρπού. Στο τέλος της διαδικασίας, ένα αποστειρωμένο διάλυμα αλατούχου διάλυμα πρέπει να ξεπλυθεί για να ξεπλύνει τυχόν υπόλοιπα σωματίδια συντριμμιών.

04. Προειδοποιήσεις

Προφυλάξεις για χειρουργικές επεμβάσεις

- Σε περιπτώσεις προϋπάρχουσας οστεοαρθρίτιδας, η περιορισμένη επιγονατιδική κίνηση μπορεί να αποτρέψει την πρόσβαση των αρθρώσεων. Η τομή του εγγύς τμήματος της μεσαίας ή πλευρικής ζώνης υποστήριξης από τη μεσαία πλευρά διευκολύνει την εισαγωγή του πείρου Trocar.

- Μια ομόπλευρη πρόθεση στο γόνατο δεν είναι μια αυστηρή αντένδειξη στην υπερηχητική πρόσφυση. Σημειώστε, ωστόσο, ότι ενδέχεται να μην είναι δυνατόν να αποκτήσετε πρόσβαση στο συνηθισμένο σημείο εκκίνησης της διαδικασίας εγγύς κνημιαίας νυχιών.

- Σε κατάγματα με αρθρική επέκταση, μπορούν να εισαχθούν πρόσθετες βίδες για να ακινητοποιήσουν το συστατικό αρθρικού θραύσης. Συνιστάται να τοποθετηθούν αυτές οι βίδες πριν από την εισαγωγή των νυχιών για να αποφευχθεί η δευτερογενής μετατόπιση του αρθρικού κάταγμα.

Σκέψεις κατάγματος εγγύς κνήμης

Τα εγγύς κνημιαία κατάγματα είναι τα πιο δύσκολα κνημιαία κατάγματα για τα καρφιά και απαιτούν ακριβή σημεία εισόδου (όπως περιγράφεται παραπάνω). Αυτά τα κατάγματα πρέπει να μειωθούν πριν από το καρφί για να εξουδετερώσουν τυχόν παραμορφωτικές δυνάμεις και να μεγιστοποιήσουν την επιτυχία. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η σωστή τοποθέτηση του προσβεβλημένου άκρου σε ημι-εκτεταμένη θέση και η απόκτηση ενός ακριβούς σημείου εισόδου και η τοποθέτηση του νυχιού με το μυελικό κανάλι στους στεφόμενους και τους ιστιοσανίδες θα οδηγήσει σε σωστή ευθυγράμμιση της κνήμης μετά το καρφί.

Ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις, απαιτείται ορισμένοι ελιγμοί μείωσης για την απόκτηση και διατήρηση ικανοποιητικής επανατοποθέτησης αυτών των καταγμάτων. Εάν η γραμμή θραύσης είναι απλή και γωνιακή, απλή αιχμηρή επαναφορά σφιγκτήρων ή σφιγκτήρες συσσώρευσης, τοποθετημένες διαδερμικές, μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να αποκτηθούν και να διατηρηθούν επαναφορά κατά τη διάρκεια της καρφιάς. Εάν ο σφιγκτήρας είναι ανεπαρκής ή το επίπεδο θραύσης δεν προσφέρεται για σύσφιξη, γύρη ή βίδες μπλοκαρίσματος μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη της μετατόπισης και της κακομεταχείρισης (Εικόνα 15). Αυτές οι βίδες τοποθετούνται πίσω από την επιθυμητή θέση νυχιών στην πλευρική όψη και πλευρικά στην επιθυμητή θέση νυχιών στην πρόσθια-οπίσθια όψη. Η σωστή τοποθέτηση αυτών των βιδών για καλή επαναφορά μπορεί να είναι προκλητική.

Εικ. 15 βίδες κλειδώματος τοποθετημένες στο εξωτερικό της επιθυμητής διαδρομής νυχιών στην μπροστινή και οπίσθια όψη (α) και πίσω από το επιθυμητό μονοπάτι νυχιών στην πλευρική όψη (β) Αντισταθμίζοντας τις δυνάμεις παραμόρφωσης

Μια άλλη πολύ αποτελεσματική τεχνική είναι η προσωρινή σταθεροποίηση του κάταγμα σε ανατομική θέση (Εικ. 16). Συνήθως μια μικρή σωληνοειδή πλάκα με δύο ή τρεις βίδες κλειδώματος ενός φλοιού θα συγκρατήσει το κάταγμα που θα μειωθεί κατά τη διάρκεια της παρασκευής του ριζικού καναλιού και της εισαγωγής των νυχιών. Η πλάκα θα ελέγχει και τις δύο μετατοπίσεις. Η πλάκα πρέπει να παραμείνει στη θέση του, εφόσον δεν υπάρχει σταθερό κενό για να αποφευχθεί η απώλεια μείωσης που συνήθως συμβαίνει μετά την αφαίρεση της πλάκας. Αυτή η πλάκα με μία μόνο φλοιώδη βίδα δεν είναι άκαμπτη και δεν θα επηρεάσει τη σχετική σταθερότητα του νυχιού. Η τεχνική πλάκας επαναφοράς μπορεί να χρησιμοποιηθεί τόσο για ανοιχτά όσο και για κλειστά κατάγματα.

Εικόνα 16 Μία μικρή πλάκα κλειδώματος με μία μόνο φλοιώδη βίδα μπορεί να ληφθεί και να διατηρηθεί σε ανατομική επανατοποθέτηση. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η πλάκα πρέπει να παραμείνει στη θέση του μετά το καρφί. μια αρχική παραμόρφωση του Valgus ενός εγγύς κνημιαίου κάταγμα. β Μια μικρή πλάκα κατάγματος με μία μόνο φλοιώδη βίδα τοποθετείται μεσαία για να αποκτήσει και να διατηρήσει την επανατοποθέτηση κατά τη διάρκεια του καρφιού. C Η πλάκα δεν αφαιρείται μετά το καρφί επειδή παρέχει πρόσθετη σταθερότητα

Εσφαλμένη ευθυγράμμιση, κίνδυνοι και επιπλοκές

- Η ενδοεγχειρητική μετατόπιση του προστατευτικού μανικιού μπορεί να οδηγήσει σε βλάβη στον χόνδρο και τις ενδοαρθρικές δομές γόνατος (Σχήμα 17). Το προστατευτικό μανίκι πρέπει να επανεμφανιστεί πλήρως.

- Η ελαφρά κλίση του προστατευτικού μανικιού μπορεί να επιδεινώσει την εκχύλιση της κεφαλής Reamer. Η φθοριοσκόπηση βοηθά στον εντοπισμό του προβλήματος. Η επανεξέταση του προστατευτικού μανικιού θα λύσει το πρόβλημα (Εικ. 18)

- Κλείδωμα νυχιών: Το εμφύτευμα μπορεί να κολλήσει στο μεταλλικό μανίκι στην εγγύς κάμψη (καμπύλη Herzog). Για την τελική εισαγωγή των νυχιών, ο μεταλλικός σωλήνας πρέπει να αφαιρεθεί, αφήνοντας μόνο το εξωτερικό μαλακό πλαστικό μανίκι. Όταν το καρφί είναι κολλημένο, πρέπει να απομακρυνθεί πλήρως και το εμφύτευμα επαναλαμβάνεται μετά την αφαίρεση του μεταλλικού σωληνίσκου μόνο μέσω του πλαστικού σωληνίσκου μόνο.

Εικόνα 17 Απόσυρση προστατευτικού μανικιού χωρίς φθοροσκοπική παρατήρηση μπορεί να οδηγήσει σε τραυματισμό στο γόνατο

Εικόνα 18 Μια κλίση ή τυχαία κλίση του προστατευτικού περιβλήματος μπορεί να παρεμβαίνει στην απομάκρυνση του Reamer, καθώς η κεφαλή του Reamer μπορεί να μπλοκάρει. β Μια φθοριοσκοπική επιθεώρηση με διόρθωση ευθυγράμμισης επιτρέπει την απομάκρυνση της κεφαλής Reamer. C Η κεφαλή του reamer μπορεί να αφαιρεθεί εάν η κεφαλή του reamer δεν είναι στη θέση του. D Η κεφαλή Reamer μπορεί να αφαιρεθεί εάν η κεφαλή του reamer δεν είναι στη θέση του.

Αναφορές

Hessmann ΜΗ, Buhl Μ, Finkemeier C, Khoury Α, Mosheiff R, Blauth Μ. Υπερπαγαλάτα καρφιά των καταγμάτων της κνήμης. Oper Oper Orthop Traumatol. 2020 Οκτ · 32 (5): 440-454.