Tibial fractures, suprapatellar intramedullary nail technique

Intramedullary nailing technique para sa tibial fractures: sa pamamagitan ng suprapatellar, transarticular approach na ang tuhod ay nakabaluktot sa 20-30° at isang partikular na proteksiyon na tubo upang protektahan ang mga intra-articular na istruktura.

01.Tibial Intramedullary Nailing: pag-access at pagkakahanay, pananakit ng anterior tuhod

Ang surgical access para sa intramedullary nailing ng tibial fractures ay mahalaga upang maipasok ang intramedullary nail sa tamang entry point, upang mabawasan ang pinsala sa intra-articular na mga istruktura ng tuhod, at upang makamit ang pinakamainam na fracture repositioning at tamang pagpasok ng kuko.

Ang mga klasikong diskarte para sa tibial stem fractures ay ang median infrapatellar o parapatellar approach. Bagaman ang mga pamamaraang ito ay ipinahiwatig para sa mid-portion fractures, ang postoperative valgus, anterior, o syndesmotic deformities ay madalas na nangyayari sa mas proximal na mga bali.

Ang pangunahing sanhi ng malalignment sa proximal tibial fractures ay deformity na dulot ng paghila ng quadriceps tendon sa panahon ng pagbaluktot ng tuhod at mekanikal na salungatan sa pagitan ng dulo ng kuko at ng posterior tibial cortex sa panahon ng implant insertion. Pinipigilan din ng patella ang pagpasok ng axial ng kuko sa sagittal plane (Larawan 1a, b). Samakatuwid, ang isa pang karaniwang paraan ng pagpasok sa punto ay sa pamamagitan ng isang medial parapatellar incision, na nagreresulta sa bahagyang medial-to-lateral na pagpasok ng kuko (Fig. 1c at 2). Habang ang kuko ay pumapasok sa intramedullary canal distal sa bali, ang proximal na bahagi ay tumagilid sa isang exostosis (Larawan 2). Sa wakas, ang resting tension ng anterior chamber muscles ay bahagyang nakakatulong sa ectropion (Fig. 3).

Figure 1 a,b Gamit ang conventional infrapatellar approach, pinipigilan ng patella ang axial entry ng kuko, na nagreresulta sa karaniwang deformity ng anterior apical sagittal alignment at ectropion coronal alignment.c Intramedullary nail alignment ay isinagawa gamit ang parapatellar approach.

Figure 2 Ang paglapit sa entry point sa pamamagitan ng medial parapatellar incision ay humahantong sa bahagyang medial to lateral nail insertion. Habang ang kuko ay pumapasok sa medullary canal distal sa bali (a), ang proximal na bahagi ay tumagilid sa isang flare (b)

Fig. 3 Ang resting tension ng anterior muscle compartment ( a ) ay nagdudulot ng banayad na ectopic arrangement ( b )

Ang pagpapako sa tibia sa isang mas pinahabang posisyon ay nakakatulong upang maiwasan ang mga komplikasyon na nauugnay sa matinding pagbaluktot ng tuhod sa intraoperative. Ang pamamaraan ay inilarawan ni Gelbke, Jakma et al. noong 2010 at naging popular sa mga nakalipas na taon dahil ang pagpapako sa tibia sa halos tuwid na posisyon ng paa ay pinapasimple ang pagmamanipula at muling pagpoposisyon ng bali. Ang fluoroscopy ay naging teknikal na mas madaling gawin. Ang oras ng fluoroscopy para sa suprapatellar nailing ay naiulat na mas maikli kaysa sa infrapatellar nailing. Bilang karagdagan, ang anggulo ng pagpapasok ng kuko (sa sagittal plane) ay mas parallel sa longitudinal axis ng tibia na may ganitong diskarte kaysa sa infrapatellar nailing; pinipigilan nito ang mekanikal na pag-aaway sa pagitan ng dulo ng kuko at ng posterior cortex, at sa gayon ay pinapadali ang pagbawas ng bali.

Ang postoperative anterior knee pain ay isang kaugnay na problema. Naiulat ang pananakit ng anterior tuhod sa 50-70% ng mga pasyenteng may mga bali, na may 30% lamang ng mga pasyente ang nakakaranas ng pain relief pagkatapos alisin ang endplate. Ang pagbuo ng peklat na nauugnay sa pag-access ng patellar tendon at ang fat pad ni Hoffa ay tinatantya na isang potensyal na mapagkukunan ng postoperative na pananakit ng tuhod. Bilang karagdagan, ang suprapatellar na diskarte ay nag-iwas sa tradisyonal na paghiwa ng paghiwa sa sangay ng patellar na sangay ng saphenous nerve, na nag-iwas sa pamamanhid ng anterior tuhod at mapurol na sensasyon (Figure 4). Ang pagpasa sa kuko sa quadriceps tendon, sa gayon ay iniiwan ang patellar tendon na buo, ay lumilitaw na makabuluhang bawasan ang rate ng postoperative na pananakit ng tuhod.

Fig. 4 Relasyon sa pagitan ng saphenous nerve at iba't ibang access sa tibialis obliqua nail

Dahil sa kanais-nais na kinalabasan ng proximal fractures, ang mga indikasyon sa clinical practice ay pinalawak sa lahat ng fracture.

Mga potensyal na problema sa intramedullary nailing sa suprapatellar na diskarte:

- Maaaring mag-iwan ng reaming debris sa joint ng tuhod. Gayunpaman, ang klinikal na karanasan sa retrograde femoral nailing ay hindi nagpakita ng anumang maikli o pangmatagalang masamang epekto.

- Paano tinatanggal ang implant pagkatapos gumaling ang bali? Kahit na ito ay teknikal na magagawa upang alisin ang isang intramedullary nail sa pamamagitan ng isang suprapatellar na diskarte, ang pamamaraan ay hinihingi at karamihan sa mga surgeon ay mas gusto na alisin ang isang intramedullary nail sa pamamagitan ng isang infrapatellar na diskarte.

02. Kailan dapat gamitin ang suprapatellar intramedullary nail?

Mga kalamangan

- Ang semi-extended na posisyon ng tuhod ay nagpapadali sa pagmamanipula at pagbabawas ng bali sa pamamagitan ng nakakarelaks na puwersa ng kalamnan at pagpapanatili sa panahon ng pagpapasok ng kuko.

- Mas mababang panganib ng postoperative malalignment ng proximal, segmental, at distal fractures kumpara sa mga tradisyonal na pamamaraan

- Ang pagpapako ay teknikal na mas madaling gawin

- Ang pagpapako ay magagawa bilang isang 'iisang surgeon procedure'.

- Nabawasan ang oras ng fluoroscopy

- Walang pinsala sa patellar tendon at mas kaunting saklaw ng post-nailing anterior na pananakit ng tuhod

- Mas madaling gumanap sa isang multi-team na pamamaraan, tulad ng sa polytrauma.

Mga disadvantages

- Panganib ng pinsala sa kartilago ng tuhod at iba pang mga istrukturang intra-articular

- Tumaas na panganib ng impeksyon sa tuhod

- Ang pagtanggal ng implant ay maaaring mangailangan ng ibang paraan

Mga indikasyon

- Extra-articular fractures ng proximal tibia (Type AO 41A)

- Simple comminuted fractures ng tibial diaphysis (type AO 42A-C)

- Segmental tibial diaphysis fracture (uri AO 42C)

- Extra-articular at simpleng intra-articular distal extension fractures ng distal tibia (mga uri ng AO 43A at C1)

- Lumulutang na tuhod

Contraindications

- Gustilo grade 3C open fractures ng tibia dahil sa mas mataas na panganib ng joint infection, kahit na ang mas mataas na panganib ng joint infection ay hindi naiulat sa open fractures

- Malubhang pagkapunit ng malambot na tissue, kontaminasyon o impeksiyon sa rehiyon ng suprapatellar

- Ipsilateral knee prosthesis (relative contraindication)

- Pagsasama ng tuhod

- Hyperextension ng tuhod >20°

- Ang ipsilateral tibial plateau fracture na kinasasangkutan ng nail entry point ay isang kamag-anak na kontraindikasyon

- Mga implant na humahadlang sa pagpasok ng kuko

- Ipsilateral patella fracture (relative contraindication)

03. Mga pamamaraan ng kirurhiko

① Posisyon at pananaw ng katawan

Fig. 5 Ang pasyente ay nakahiga sa isang radiolucent table na nagbibigay-daan sa isang split-leg na posisyon. Ang baling paa ay naiwang malayang nakabitin at ang isang scroll ay inilalagay sa ilalim ng kasukasuan ng tuhod (a) upang makamit ang 10-30° na pagbaluktot ng tuhod 

(b). Ang C-arm ay inilagay sa kabaligtaran. Ang hindi apektadong binti ay ibinababa ng 10-30° mula sa pahalang upang matiyak ang tamang imaging sa lateral na posisyon.

②Hanapin ang tamang entry point ng karayom

Figure 6 Ang diskarte na ito ay minarkahan ng baras ng patella, tibial tuberosity, at anterior tibial cortex. Ang isang 2 cm longitudinal skin incision ay ginawa 1-1.5 cm proximal sa superior base ng patella. Ang quadriceps tendon ay nakalantad at ang midline longitudinal incision ay ginawa sa direksyon ng mga hibla ng litid. Ang suprapatellar recess ay binuksan at ang mga daliri ng siruhano ay pumapasok sa kasukasuan ng tuhod mula sa ibaba ng patella upang masuri ang kadalian ng pag-access. Ang bahagyang pagpapahaba ng paa ay maaaring mapadali ang pag-access sa kneecap. Ang paglalagay ng Langenbeck retractor para sa bahagyang pagtaas ng patella ay maaari ring mapahusay ang pag-access. Kung ang magkasanib na espasyo ay napakakitid at ang instrumentation ay mahirap, ang medial o lateral support band ay maaaring ihiwa sa proximal dito upang semi-dislocate ang patella sa isang gilid.

③Proteksyon ng kartilago

Figure 7 Ang proteksyon ng patellofemoral cartilage mula sa pinsalang nauugnay sa operasyon ay isa sa mga pangunahing layunin ng surgical procedure. Samakatuwid, dapat gamitin ang mga protective sleeve sa panahon ng instrumento at pagpapasok ng kuko.a Kasama sa mga instrumento para sa transarticular access ang mga insertion handle, panlabas (malambot) at panloob (metal) protective sleeves, trocar pins, at porous wire guides.b Ang insertion handle ay pinagsama-samang may protective sleeve at external (soft) at panloob (metal) protective sleeve, trocar pin, at porous wire guide. Ang karayom ​​ng trocar ay pinagsama-samang may protective sleeve at insertion handle.b Mounting handle na may mga lateral ventilation hole. Pinipigilan ng knob sa ibabaw ng insertion handle ang hindi sinasadyang pagkakatanggal ng handle assembly

④ Ipasok ang guidewire at ayusin ang posisyon

Figure 8a Ang handle assembly ay ipinasok sa ilalim ng patella sa pamamagitan ng patellofemoral joint patungo sa nais na entry point sa tibia (Figure 9). Sa karamihan ng mga kaso, ang patella ay gumagalaw nang bahagya sa gitna o lateral sa panahon ng pagpasok ng instrumento. Karaniwang ginagabayan ng uka sa patellofemoral joint ang trocar needle sa tamang posisyon nang awtomatiko.

Fig. 8b Ang posisyon ay nakumpirma sa parehong mga eroplano gamit ang fluoroscopy at naitama kung kinakailangan. Ang trocar needle ay pinapalitan ng isang porous na guidewire, isang guidewire na dumadaan sa gitnang butas ng guidewire at ang dulo ay ipinasok sa proximal tibial metaphysis upang matiyak ang tamang posisyon.

Figure 8c Kapag ang guidewire ay nasa suboptimal na posisyon, ang pangalawang guidewire ay maaaring gamitin upang gumawa ng mga bahagyang pagsasaayos sa mas magandang posisyon sa pamamagitan ng porous na guidewire, hanggang sa maximum na 4.3 mm Bilang kahalili, maaaring mas madaling magsimula sa guidewire at ilagay ito nang walang tulong sa pinakamainam na punto ng pagpasok. Ang insertion instrument na may guidewire ay dumulas sa ibabaw ng guidewire.

⑤ Pagpapalawak ng medulla oblongata

Fig. 9a Ang pagbubukas ng medullary cavity mula sa ideal entry point ay isang kritikal na hakbang sa surgical procedure. Sa anteroposterior plane, ito ang medial na aspeto ng lateral tibial spur. Sa lateral plane, ang tamang entry point ay matatagpuan sa transition sa pagitan ng articular surface at ng anterior cortex.

Fig. 9b Ang tamang posisyon ng guidewire ay naaayon sa tibial axis sa anteroposterior plane at mas malapit sa parallel sa anterior cortex hangga't maaari sa lateral projection. Ang guidewire ay may posibilidad na lumipat sa likuran.

Figure 9c Sa mga kaso kung saan ang isang pin o pako ay hindi maipasok nang tama, ang pagharang sa kuko o pin ay nakakatulong na gabayan ang kuko sa tamang posisyon. 

Ginagamit ang pagharang ng mga pako sa mas malawak na rehiyon ng metaphyseal kapag ang guidewire o pako ay hindi maaaring igitna parallel sa longitudinal axis ng buto o kapag nananatili ang fracture misalignment sa isa o parehong eroplano sa panahon ng pagpapasok ng kuko.

Figure 10 Sa yugtong ito, inirerekumenda na ang pagpupulong ng hawakan ay i-secure sa femoral condyle gamit ang isang 3.2 mm na guide wire. Pinipigilan nito ang pagpupulong na lumabas sa tibia.

Figure 11 Ang 12.0 mm hollow drill bit ay inilalagay sa pamamagitan ng internal protective sleeve at pababa sa pamamagitan ng guidewire patungo sa buto. Ang medullary canal ay binubuksan sa pamamagitan ng pagbabarena sa lalim na 8-10 cm at isang ball-ended guidewire ay ipinasok sa proximal tibia.

⑥ Pagbawas ng bali

Figure 12a Sa yugtong ito, ni-reset namin ang bali.

Figure 12b Depende sa lokasyon ng bali at morpolohiya nito, ang iba't ibang mga tool sa pagbabawas tulad ng mga percutaneous clip, retractor, maliliit na fragment plate, at blocking screws ay maaaring gamitin upang makamit ang wastong pagkakahanay. Sa proximal tibial fracture reduction, minsan kahit na sa tulong ng karagdagang implants, bago buksan ang medullary canal sa pamamagitan ng pagbabarena. Ang reaming rod ay naka-advance sa distal at ipinasok sa gitna ng distal tibial metaphysis. Pagkatapos ng repositioning, ang haba at diameter ng kuko ay tinutukoy. Kung kinakailangan, palakihin ang tibial canal sa nais na diameter sa pamamagitan ng reaming sa 0.5 mm increments. Ang pagbubukas sa hawakan ng proteksiyon na manggas ay nagbibigay-daan para sa pag-flush at pagsipsip ng mga labi mula sa magkasanib na bahagi sa panahon ng reaming. Kung maaari, inirerekomenda na gumamit ng isang pako na may minimum na diameter na 10 mm. Ang 5.0 mm Locking Bolt para sa ganitong uri ng kuko ay mas lumalaban sa pagkabigo kaysa sa 4.0 mm Locking Bolt na ginagamit para sa mas pinong mga kuko. Ang haba ng intramedullary na mga kuko ay karaniwang tinutukoy gamit ang fluoroscopic ruler.

⑦Ipasok ang intramedullary nail

Fig. 13a Pagpapasok ng kuko sa pamamagitan ng reaming rod sa ilalim ng fluoroscopy. Tandaan na ang insertion handle para sa suprapatellar nail ay mas mahaba kaysa sa infrapatellar nail dahil mas mahaba din ang distansya mula sa skin incision hanggang sa tibial nail entry point.

Figure 13b Pakitandaan na ang liko (Herzog curve) sa proximal na dulo ng intramedullary nail ay hindi maaaring ipasok sa pamamagitan ng panloob na metal protective sleeve. Samakatuwid, ang panloob na manggas na proteksiyon ay dapat alisin mula sa pagpupulong ng hawakan bago ipasok ang kuko (b; tingnan ang seksyong 'Mga Error, Panganib at Komplikasyon'). Suriin ang huling posisyon ng intramedullary nail sa anterior-posterior at lateral view. Alisin ang reaming rod. Kung kailangang palitan ang kuko, iwanan ang reaming rod sa lugar at ipasok ang bagong pako sa baras. Ang mga marka ng 5 mm sa insertion handle ay nagpapahiwatig ng lalim ng pagpasok ng implant sa proximal tibia (Fig. 14). (Larawan 14)

⑧ Distal at proximal locking

Figure 14a Ang proximal at distal na pagsasara ng locking ay nakasalalay sa mga partikular na katangian ng bali. Ang proximal lock ay maaaring gawin gamit ang pagpuntirya ng braso. Ang distal na pag-lock ay ginagawa nang libre o sa pamamagitan ng paggamit ng radiopaque drill guide. Opsyonal, maaaring gumamit ng end cap, na pumipigil sa paglaki ng buto sa proximal na dulo ng intramedullary nail at pinapadali ang pagtanggal ng implant. Sa partikular, mas madaling tanggalin ang mga pako na sobrang nakapasok kapag ginamit ang mga takip ng dulo na may naaangkop na haba. Ang nais na haba ng takip ng dulo ay sinusukat sa pamamagitan ng pagpasok ng marka sa hawakan o sa pamamagitan ng pagpasok ng isang gabay na wire sa pamamagitan ng pagpuntirya ng braso.

Figure 14b Ang dulo ng guidewire ay nagpapahiwatig ng proximal na posisyon ng intramedullary nail. Ang tornilyo na nagkokonekta sa nakatutok na braso sa kuko ay kailangang alisin upang maipasok ang takip ng dulo. Ang takip ng dulo ay dumadaan sa bariles ng hawakan ng pagpasok. Ang insertion handle ay nananatili sa lugar. Inihanay nito ang dulong takip sa tuktok ng intramedullary nail at pinipigilan itong mawala sa tuhod. Ang pagpasok ng guidewire sa pamamagitan ng takip ng dulo ng bariles sa proximal na dulo ng kuko ay nakakatulong din na gabayan ang takip ng dulo sa tamang posisyon nito sa proximal na dulo ng intramedullary nail. Sa pagtatapos ng pamamaraan, ang isang sterile na solusyon sa asin ay dapat banlawan upang hugasan ang anumang natitirang mga particle ng labi.

04. Pag-iingat

Mga Pag-iingat para sa Mga Operasyon ng Kirurhiko

- Sa mga kaso ng preexisting osteoarthritis, ang restricted patellar motion ay maaaring pumigil sa joint access. Ang paghiwa ng proximal na bahagi ng medial o lateral support band mula sa medial side ay nagpapadali sa pagpasok ng trocar pin.

- Ang ipsilateral knee prosthesis ay hindi isang mahigpit na kontraindikasyon sa suprapatellar pinning. Tandaan, gayunpaman, na maaaring hindi posible na ma-access ang karaniwang panimulang punto ng proximal tibial nailing procedure.

- Sa mga bali na may articular extension, maaaring magpasok ng mga karagdagang turnilyo upang i-immobilize ang bahagi ng articular fracture. Inirerekomenda na ang mga tornilyo na ito ay ilagay bago ang pagpapasok ng kuko upang maiwasan ang pangalawang displacement ng articular fracture.

Mga Pagsasaalang-alang sa Proximal Tibia Fracture

Ang proximal tibial fractures ay ang pinakamahirap na tibial fractures sa kuko at nangangailangan ng tumpak na mga entry point (tulad ng inilarawan sa itaas). Ang mga bali na ito ay dapat na bawasan bago ang pagpapako upang malabanan ang anumang mga puwersang nagpapapangit at mapakinabangan ang tagumpay. Sa ilang mga kaso, ang wastong pagpoposisyon ng apektadong paa sa isang semi-extended na posisyon at pagkuha ng isang tumpak na entry point at paglalagay ng kuko gamit ang medullary canal sa coronal at sagittal axes ay magreresulta sa tamang pagkakahanay ng tibia pagkatapos ng pagpapako.

Gayunpaman, sa karamihan ng mga kaso, ang ilang reduction maneuver ay kinakailangan upang makuha at mapanatili ang kasiya-siyang repositioning ng mga bali. Kung ang fracture line ay simple at anggulo, ang simpleng pointed resetting clamp o coaptation clamp, na inilagay nang percutaneously, ay maaaring gamitin upang makuha at mapanatili ang pag-reset sa panahon ng pagpapako. Kung ang clamp ay hindi sapat o ang fracture plane ay hindi ipinahihiram ang sarili sa clamping, pollen o blocking screws ay maaaring makatulong na maiwasan ang displacement at malposition (Figure 15). Ang mga tornilyo na ito ay inilalagay sa likuran sa nais na posisyon ng kuko sa lateral view at lateral sa nais na posisyon ng kuko sa anterior-posterior view. Ang wastong paglalagay ng mga tornilyo na ito para sa mahusay na pag-reset ay maaaring maging mahirap.

Fig. 15 Ang mga locking screw na inilagay sa labas ng nais na daanan ng kuko sa harap at likurang mga view (a) at sa likod ng nais na daanan ng kuko sa side view (b) sumasalungat sa mga puwersa ng pagpapapangit

Ang isa pang napaka-epektibong pamamaraan ay pansamantalang pag-aayos ng bali sa isang anatomic na posisyon (Larawan 16). Karaniwan ang isang maliit na fragment tubular plate na may dalawa o tatlong solong cortical locking screws ay hahawak sa bali na nabawasan sa panahon ng paghahanda ng root canal at pagpasok ng kuko. Kokontrolin ng plato ang parehong mga displacement. Ang plato ay dapat iwanang nasa lugar hangga't walang nakapirming puwang upang maiwasan ang pagkawala ng pagbawas na kadalasang nangyayari pagkatapos alisin ang plato. Ang plate na ito na may isang solong cortical screw ay hindi matibay at hindi makakaapekto sa relatibong katatagan ng kuko. Ang reset plate technique ay maaaring gamitin para sa parehong bukas at saradong mga bali.

Figure 16 Ang isang maliit na locking plate na may isang cortical screw ay maaaring makuha at mapanatili sa anatomic reposition. Sa karamihan ng mga kaso, ang plato ay dapat iwanang sa lugar pagkatapos ng pagpapako. isang paunang valgus deformity ng isang proximal tibial fracture. b Ang isang maliit na fracture plate na may isang cortical screw ay inilalagay sa gitna upang makuha at mapanatili ang fracture repositioning sa panahon ng pagpapako. c Ang plato ay hindi tinanggal pagkatapos ipako dahil nagbibigay ito ng karagdagang katatagan

Pagkakamali, Mga Panganib at Komplikasyon

- Ang intraoperative displacement ng Protective Sleeve ay maaaring magresulta sa pinsala sa cartilage at intra-articular na mga istruktura ng tuhod (Figure 17). Ang proteksiyon na manggas ay dapat na ganap na maipasok muli.

- Ang bahagyang pagkiling ng Protective Sleeve ay maaaring magpalala sa pagkuha ng reamer head. Tinutulungan ng fluoroscopy na matukoy ang problema. Ang muling pagsasaayos ng proteksiyon na manggas ay malulutas ang problema (Larawan 18)

- Nail Lock-Up: Maaaring dumikit ang implant sa metal na manggas sa proximal bend (Herzog curve). Para sa panghuling pagpapasok ng kuko, kailangang alisin ang metal tube, na iiwan lamang ang panlabas na malambot na plastic na manggas. Kapag naipit ang kuko, kailangan itong ganap na tanggalin muli at muling ipasok ang implant pagkatapos alisin ang metal cannula sa pamamagitan lamang ng plastic cannula.

Figure 17 Ang pag-alis ng proteksiyon na manggas nang walang fluoroscopic na pagmamasid ay maaaring humantong sa pinsala sa tuhod

Figure 18 a Ang pagtagilid o hindi sinasadyang pagtagilid ng protective casing ay maaaring makagambala sa pagtanggal ng reamer, dahil ang reamer head ay maaaring ma-jam. b Ang isang fluoroscopic inspeksyon na may alignment correction ay nagbibigay-daan sa pagtanggal ng reamer head. c Ang reamer head ay maaaring tanggalin kung ang reamer head ay wala sa lugar. d Ang reamer head ay maaaring tanggalin kung ang reamer head ay wala sa lugar.

Mga sanggunian

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar na pagpapako ng mga bali ng tibia. Oper Orthop Traumatol. 2020 Okt;32(5):440-454.