ការបាក់ឆ្អឹង Tibial, បច្ចេកទេសក្រចក suprapatellar intramedullary

បច្ចេកទេសក្រចក intramedullary សម្រាប់ការបាក់ឆ្អឹង tibial: តាមរយៈ suprapatellar វិធីសាស្រ្ត transarticular ជាមួយជង្គង់ flexed នៅ 20-30° និងបំពង់ការពារជាក់លាក់មួយដើម្បីការពាររចនាសម្ព័ន្ធខាងក្នុង។

01.ក្រចកដៃ Tibial Intramedullary: ចូល និងតម្រឹម, ឈឺជង្គង់ខាងមុខ

ការចូលប្រើការវះកាត់សម្រាប់ការកាត់ក្រចក intramedullary នៃការបាក់ឆ្អឹង tibial គឺមានសារៈសំខាន់ក្នុងគោលបំណងដើម្បីបញ្ចូលក្រចក intramedullary តាមរយៈចំណុចចូលត្រឹមត្រូវ ដើម្បីកាត់បន្ថយការខូចខាតដល់រចនាសម្ព័ន្ធជង្គង់ខាងក្នុង និងដើម្បីសម្រេចបាននូវទីតាំងនៃការបាក់ឆ្អឹងដ៏ល្អប្រសើរ និងការបញ្ចូលក្រចកឱ្យបានត្រឹមត្រូវ។

វិធីសាស្រ្តបុរាណសម្រាប់ការបាក់ឆ្អឹងដើម tibial គឺជាវិធីសាស្រ្តមធ្យម infrapatellar ឬ parapatellar ។ ទោះបីជាវិធីសាស្រ្តទាំងនេះត្រូវបានចង្អុលបង្ហាញសម្រាប់ការបាក់ឆ្អឹងពាក់កណ្តាលក៏ដោយ ការខូចទ្រង់ទ្រាយក្រោយការវះកាត់ valgus ផ្នែកខាងមុខ ឬ syndesmotic កើតឡើងជាញឹកញាប់នៅក្នុងការបាក់ឆ្អឹងដែលនៅជិត។

មូលហេតុចម្បងនៃការខូចទ្រង់ទ្រាយនៃការបាក់ឆ្អឹង tibial គឺការខូចទ្រង់ទ្រាយដែលបណ្តាលមកពីការទាញសរសៃពួរ quadriceps កំឡុងពេលបត់ជង្គង់ និងការប៉ះទង្គិចមេកានិចរវាងចុងក្រចក និង Cortex tibial ក្រោយអំឡុងពេលដាក់បញ្ចូល។ patella ក៏ការពារការចូលតាមអ័ក្សនៃក្រចកនៅក្នុងយន្តហោះ sagittal (រូបភាព 1a, ខ) ។ ដូច្នេះ វិធីសាស្ត្រទូទៅមួយទៀតនៃការចូលទៅក្នុងចំណុចគឺតាមរយៈស្នាមវះ medial parapatellar ដែលនាំឱ្យមានការបញ្ចូលក្រចកពីកណ្តាលទៅចំហៀងបន្តិច (រូបភាព 1c និង 2)។ នៅពេលដែលក្រចកចូលទៅក្នុងប្រឡាយ intramedullary distal ដល់ការបាក់ឆ្អឹង ផ្នែកជិតៗត្រូវបានផ្អៀងទៅជា exostosis (រូបភាពទី 2)។ ទីបំផុត ភាពតានតឹងនៃការសម្រាកនៃសាច់ដុំអង្គជំនុំជម្រះខាងមុខបានរួមចំណែកបន្តិចបន្តួចដល់ ectropion (រូបភាពទី 3) ។

រូបភាពទី 1 a,b ដោយប្រើវិធីសាស្រ្ត infrapatellar ធម្មតា patella ការពារការចូលតាមអ័ក្សនៃក្រចក ដែលបណ្តាលឱ្យមានការខូចទ្រង់ទ្រាយទូទៅនៃការតម្រឹម apical sagittal anterior និង ectropion coronal alignment.c ការតម្រឹមក្រចក intramedullary ត្រូវបានអនុវត្តដោយប្រើវិធីសាស្រ្ត parapatellar ។

រូបភាពទី 2 ការចូលទៅជិតចំណុចចូលតាមរយៈស្នាមវះប៉ារ៉ាប៉ាតាឡារ medial នាំទៅរកការបញ្ចូលក្រចកពីក្រោយបន្តិច។ នៅពេលដែលក្រចកចូលទៅក្នុងប្រឡាយ medullary distal ដល់ការបាក់ឆ្អឹង (a) ផ្នែកជិតៗត្រូវបានផ្អៀងទៅជាអណ្តាតភ្លើង (ខ)

រូបភាពទី 3 ភាពតានតឹងនៃការសម្រាកនៃសាច់ដុំផ្នែកខាងមុខ (a) បង្កើតឱ្យមានការរៀបចំក្រពេញអេកូ (ខ)

ការដាក់ក្រចក tibia ចូលទៅក្នុងទីតាំងដែលពង្រីកបន្ថែមទៀតជួយឱ្យជៀសវាងផលវិបាកដែលទាក់ទងនឹងការបត់បែនជង្គង់ក្នុងការវះកាត់ធ្ងន់ធ្ងរ។ បច្ចេកទេសនេះត្រូវបានពិពណ៌នាដោយ Gelbke, Jakma et al ។ ក្នុងឆ្នាំ 2010 និងទទួលបានប្រជាប្រិយភាពក្នុងរយៈពេលប៉ុន្មានឆ្នាំចុងក្រោយនេះ ដោយសារតែការដាក់ដែកគោលលើ tibia នៅក្នុងទីតាំងអវយវៈត្រង់ ធ្វើឱ្យងាយស្រួលក្នុងការរៀបចំការបាក់ឆ្អឹង និងការដាក់ទីតាំងឡើងវិញ។ Fluoroscopy បានក្លាយទៅជាបច្ចេកទេសងាយស្រួលក្នុងការអនុវត្ត។ ពេលវេលា fluoroscopy សម្រាប់ការកាត់ក្រចក suprapatellar ត្រូវបានគេរាយការណ៍ថា ខ្លីជាងការកាត់ក្រចកដោយ infrapatellar ។ លើសពីនេះទៀតមុំបញ្ចូលក្រចក (នៅក្នុងយន្តហោះ sagittal) គឺស្របទៅនឹងអ័ក្សបណ្តោយនៃ tibia ជាមួយនឹងវិធីសាស្រ្តនេះជាងការកាត់ក្រចក infrapatellar; នេះការពារការប៉ះទង្គិចមេកានិចរវាងចុងក្រចក និង Cortex ក្រោយ ដោយហេតុនេះជួយសម្រួលដល់ការកាត់បន្ថយការបាក់ឆ្អឹង។

ការឈឺជង្គង់ក្រោយការវះកាត់គឺជាបញ្ហាពាក់ព័ន្ធ។ ការឈឺជង្គង់ផ្នែកខាងមុខត្រូវបានគេរាយការណ៍នៅក្នុង 50-70% នៃអ្នកជំងឺដែលមានការបាក់ឆ្អឹងដោយមានតែ 30% នៃអ្នកជំងឺប៉ុណ្ណោះដែលមានការឈឺចាប់បន្ទាប់ពីការដកបន្ទះចុងចេញ។ ការបង្កើតស្លាកស្នាមដែលទាក់ទងនឹងការចូលប្រើនៃសរសៃពួរ patellar និងបន្ទះខ្លាញ់របស់ Hoffa ត្រូវបានគេប៉ាន់ប្រមាណថាជាប្រភពសក្តានុពលនៃការឈឺជង្គង់ក្រោយការវះកាត់។ លើសពីនេះ វិធីសាស្រ្ត suprapatellar ជៀសវាងការកាត់តាមបែបប្រពៃណីនៃការកាត់ផ្នែកនៃសាខា patellar នៃសរសៃប្រសាទ saphenous ដែលជៀសវាងការស្ពឹកជង្គង់ផ្នែកខាងមុខ និងអារម្មណ៍រិល (រូបភាពទី 4) ។ ការឆ្លងកាត់ក្រចកតាមរយៈសរសៃពួរ quadriceps ដោយហេតុនេះធ្វើឱ្យសរសៃពួរ patellar នៅដដែល ហាក់ដូចជាកាត់បន្ថយអត្រានៃការឈឺជង្គង់ក្រោយការវះកាត់យ៉ាងខ្លាំង។

រូបភាពទី 4 ទំនាក់ទំនងរវាងសរសៃប្រសាទ saphenous និងការចូលទៅកាន់ក្រចក tibialis obliqua

ដោយសារលទ្ធផលអំណោយផលនៃការបាក់ឆ្អឹងជិតៗ ការចង្អុលបង្ហាញក្នុងការអនុវត្តគ្លីនិកត្រូវបានពង្រីកដល់ការបាក់ឆ្អឹងទាំងអស់។

បញ្ហាដែលអាចកើតមានជាមួយនឹងការដាក់ក្រចក intramedullary នៅក្នុងវិធីសាស្រ្ត suprapatellar:

- អាចបន្សល់ទុកនូវកំទេចកំទីក្នុងសន្លាក់ជង្គង់។ ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយ បទពិសោធន៍ព្យាបាលជាមួយការក្រចកដៃនៅខាងក្រោយមិនបានបង្ហាញផលប៉ះពាល់រយៈពេលខ្លី ឬរយៈពេលវែងនោះទេ។

- តើ​ការ​ផ្សាំ​ត្រូវ​ដក​ចេញ​ដោយ​របៀប​ណា​បន្ទាប់​ពី​ការ​បាក់​ឆ្អឹង​បាន​ជា​សះស្បើយ? ទោះបីជាវាអាចធ្វើទៅបានតាមបច្ចេកទេសក្នុងការដកក្រចកខាងក្នុងចេញតាមរយៈវិធីសាស្រ្ត suprapatellar ក៏ដោយ ក៏បច្ចេកទេសកំពុងទាមទារ ហើយគ្រូពេទ្យវះកាត់ភាគច្រើនចូលចិត្តដកក្រចក intramedullary តាមរយៈវិធីសាស្រ្ត infrapatellar ។

០២.តើពេលណាដែលគួរប្រើក្រចកដៃស្បូន suprapatellar?

គុណសម្បត្តិ

- ទីតាំងជង្គង់ពាក់កណ្តាលពង្រីកជួយសម្រួលដល់ការប្រេះស្រាំ និងកាត់បន្ថយដោយការសម្រាកកម្លាំងសាច់ដុំ និងការរក្សាកំឡុងពេលបញ្ចូលក្រចក។

- ហានិភ័យទាបនៃការខូចទ្រង់ទ្រាយក្រោយការវះកាត់នៃការបាក់ឆ្អឹងដែលនៅជិត ចម្រៀក និងចុង បើប្រៀបធៀបទៅនឹងបច្ចេកទេសបុរាណ

- ការដាក់ក្រចកមានលក្ខណៈបច្ចេកទេសងាយស្រួលក្នុងការអនុវត្ត

- ការ​ក្រចក​គឺ​អាច​ធ្វើ​ទៅ​បាន​ជា 'នីតិវិធី​វះកាត់​តែ​មួយ' ។

- កាត់បន្ថយពេលវេលា fluoroscopy

- មិនមានការខូចខាតដល់សរសៃពួរ patellar និងមិនសូវកើតមានការឈឺជង្គង់ផ្នែកខាងមុខក្រោយការកាត់ក្រចក

- កាន់តែងាយស្រួលក្នុងការអនុវត្តនៅក្នុងនីតិវិធីពហុក្រុម ដូចជាជាមួយនឹង polytrauma ។

គុណវិបត្តិ

- ហានិភ័យនៃការខូចខាតដល់ឆ្អឹងខ្ចីជង្គង់ និងរចនាសម្ព័ន្ធខាងក្នុងនៃសន្លាក់ផ្សេងទៀត។

- បង្កើនហានិភ័យនៃការឆ្លងមេរោគជង្គង់

- ការដកផ្សាំអាចត្រូវការវិធីសាស្រ្តផ្សេង

ការចង្អុលបង្ហាញ

- ការបាក់ឆ្អឹងផ្នែកខាងក្រៅនៃ tibia ជិត (ប្រភេទ AO 41A)

- ការបាក់ឆ្អឹងធម្មតានៃ diaphysis tibial (ប្រភេទ AO 42A-C)

- ការបាក់ឆ្អឹង diaphysis មួយផ្នែក (ប្រភេទ AO 42C)

- ការបាក់ឆ្អឹងផ្នែកបន្ថែមខាងក្នុងនៃសន្លាក់ និងសាមញ្ញនៃ tibia ចុង (ប្រភេទ AO 43A និង C1)

- ជង្គង់អណ្តែត

ការទប់ស្កាត់

- Gustilo ថ្នាក់ទី 3C ការបាក់ឆ្អឹងបើកចំហនៃ tibia ដោយសារតែការកើនឡើងហានិភ័យនៃការឆ្លងមេរោគរួមគ្នា ទោះបីជាការកើនឡើងហានិភ័យនៃការឆ្លងមេរោគសន្លាក់មិនត្រូវបានរាយការណ៍នៅក្នុងការបាក់ឆ្អឹងបើកចំហក៏ដោយ។

- ការរហែកជាលិការទន់ធ្ងន់ធ្ងរ ការចម្លងរោគ ឬការឆ្លងមេរោគនៅក្នុងតំបន់ suprapatellar

- សិប្បនិម្មិតជង្គង់ Ipsilateral (ការទប់ស្កាត់ទាក់ទង)

- សន្លាក់ជង្គង់

- លើស​ទម្ងន់​ជង្គង់ > 20°

- ការបាក់ឆ្អឹងខ្ពង់រាប tibial Ipsilateral ដែលពាក់ព័ន្ធនឹងចំណុចចូលក្រចកគឺជាការទប់ស្កាត់ដែលទាក់ទង។

- ការផ្សាំដែលរារាំងចំណុចចូលរបស់ក្រចក

- ការបាក់ឆ្អឹង patella Ipsilateral (ការទប់ស្កាត់ទាក់ទង)

03. វិធីសាស្រ្តវះកាត់

① ទីតាំងរាងកាយ និងទស្សនៈ

រូបភាពទី 5 អ្នកជំងឺដេកផ្អៀងលើតុវិទ្យុសកម្ម ដែលអនុញ្ញាតឱ្យមានទីតាំងបំបែកជើង។ អវយវៈ​ដែល​បាក់​ត្រូវ​បាន​ទុក​ឱ្យ​ព្យួរ​ដោយ​សេរី ហើយ​រមូរ​ត្រូវ​បាន​ដាក់​នៅ​ក្រោម​សន្លាក់​ជង្គង់ (a) ដើម្បី​សម្រេច​បាន​នូវ​ការ​បត់​ជង្គង់ 10-30° 

(ខ) ដៃ C ត្រូវបានដាក់នៅម្ខាង។ ជើងដែលមិនប៉ះពាល់ត្រូវបានបន្ទាប 10-30° ពីផ្ដេក ដើម្បីធានាបាននូវរូបភាពត្រឹមត្រូវនៅក្នុងទីតាំងក្រោយ។

② ស្វែងរកចំណុចចូលម្ជុលត្រឹមត្រូវ។

រូបភាពទី 6 វិធីសាស្រ្តនេះត្រូវបានសម្គាល់ដោយផ្នែកនៃ patella, tibial tuberosity និង anterior tibial Cortex ។ ស្នាមវះលើស្បែកបណ្តោយ 2 សង់ទីម៉ែត្រត្រូវបានបង្កើតឡើង 1-1.5 សង់ទីម៉ែត្រនៅជិតមូលដ្ឋានកំពូលនៃ patella ។ សរសៃពួរ quadriceps ត្រូវបានលាតត្រដាង ហើយការកាត់តាមបណ្តោយកណ្តាលត្រូវបានធ្វើឡើងក្នុងទិសដៅនៃសរសៃសរសៃពួរ។ ការសម្រាក suprapatellar ត្រូវបានបើក ហើយម្រាមដៃរបស់គ្រូពេទ្យវះកាត់ចូលទៅក្នុងសន្លាក់ជង្គង់ពីខាងក្រោម patella ដើម្បីវាយតម្លៃភាពងាយស្រួលនៃការចូល។ ការពង្រីកអវយវៈបន្តិចបន្តួចអាចជួយសម្រួលដល់ការចូលទៅកាន់ជង្គង់។ ការបញ្ចូលឧបករណ៍ដក Langenbeck សម្រាប់ការកើនឡើងបន្តិចនៃ patella ក៏អាចបង្កើនការចូលប្រើផងដែរ។ ប្រសិនបើចន្លោះសន្លាក់តូចចង្អៀតខ្លាំង ហើយឧបករណ៍ពិបាកដាក់ នោះក្រុមជំនួយផ្នែកកណ្តាល ឬផ្នែកខាងក្រោយអាចនឹងត្រូវបានកាត់នៅជិតវា ដើម្បីកាត់ពាក់កណ្តាលនៃ patella ទៅម្ខាង។

③ការការពារឆ្អឹងខ្ចី

រូបភាពទី 7 ការការពារឆ្អឹងខ្ចី patellofemoral ពីការរងរបួសដែលទាក់ទងនឹងការវះកាត់គឺជាគោលដៅសំខាន់មួយនៃដំណើរការវះកាត់។ ដូច្នេះ ដៃអាវការពារត្រូវតែប្រើក្នុងអំឡុងពេលឧបករណ៍ និងការបញ្ចូលក្រចក។ ឧបករណ៍សម្រាប់ការចូលប្រើឆ្លងកាត់រួមមានចំណុចទាញបញ្ចូល ដៃអាវការពារខាងក្រៅ (ទន់) និងខាងក្នុង (ដែក) ម្ជុល trocar និង porous wire guides.b ចំណុចទាញបញ្ចូលត្រូវបានផ្គុំជាមួយនឹងដៃអាវការពារ និងខ្សែខាងក្រៅ (ទន់) និងខាងក្នុង (ដែក) មគ្គុទ្ទេសក៍ការពារ។ ម្ជុល trocar ត្រូវបានផ្គុំជាមួយនឹងដៃអាវការពារ និងចំណុចទាញបញ្ចូល។b ចំណុចទាញសម្រាប់ម៉ោនជាមួយនឹងរន្ធខ្យល់នៅពេលក្រោយ។ គ្រាប់ចុចនៅផ្នែកខាងលើនៃចំណុចទាញបញ្ជូល ការពារការដាច់ដោយចៃដន្យនៃចំណុចទាញ

④ បញ្ចូលមគ្គុទ្ទេសក៍និងកែតម្រូវទីតាំង

រូបភាពទី 8a ការផ្គុំចំណុចទាញត្រូវបានបញ្ចូលនៅក្រោម patella តាមរយៈសន្លាក់ patellofemoral ឆ្ពោះទៅរកចំណុចចូលដែលចង់បាននៅលើ tibia (រូបភាពទី 9) ។ ក្នុងករណីភាគច្រើន patella នឹងផ្លាស់ទីបន្តិចផ្នែកកណ្តាល ឬនៅពេលក្រោយ កំឡុងពេលបញ្ចូលឧបករណ៍។ ចង្អូរនៅក្នុងសន្លាក់ patellofemoral ជាធម្មតាណែនាំម្ជុល trocar ទៅទីតាំងត្រឹមត្រូវដោយស្វ័យប្រវត្តិ។

រូបភាពទី 8b ទីតាំងត្រូវបានបញ្ជាក់នៅក្នុងយន្តហោះទាំងពីរដោយប្រើ fluoroscopy និងបានកែតំរូវក្នុងករណីចាំបាច់។ បន្ទាប់មកម្ជុល trocar ត្រូវបានជំនួសដោយ porous guidewire ដែលជា guidewire ដែលឆ្លងកាត់រន្ធកណ្តាលនៃ guidewire ហើយព័ត៌មានជំនួយរបស់វាត្រូវបានបញ្ចូលទៅក្នុង tibial metaphysis ដែលនៅជិត ដើម្បីធានាបាននូវទីតាំងត្រឹមត្រូវ។

រូបភាពទី 8c នៅពេលដែលខ្សែមគ្គុទ្ទេសក៍ស្ថិតនៅក្នុងទីតាំងល្អបំផុត ខ្សែមគ្គុទ្ទេសក៍ទីពីរអាចត្រូវបានប្រើដើម្បីធ្វើការកែតម្រូវបន្តិចបន្តួចនៅក្នុងទីតាំងប្រសើរជាងមុនតាមរយៈខ្សែរនាំង porous ដែលមានប្រវែងអតិបរមា 4.3 ម. បន្ទាប់មកឧបករណ៍បញ្ចូលជាមួយមគ្គុទ្ទេសក៍ត្រូវបានរុញពីលើខ្សែមគ្គុទ្ទេសក៍។

⑤ ការពង្រីកនៃ medulla oblongata

រូបទី 9a ការបើកបែហោងធ្មែញ medullary ពីចំណុចចូលដ៏ល្អ គឺជាជំហានដ៏សំខាន់មួយក្នុងដំណើរការវះកាត់។ នៅក្នុងយន្តហោះ anteroposterior នេះគឺជាទិដ្ឋភាព medial នៃ spur tibial ក្រោយ។ នៅក្នុងយន្តហោះនៅពេលក្រោយ ចំណុចចូលត្រឹមត្រូវមានទីតាំងនៅត្រង់ការផ្លាស់ប្តូររវាងផ្ទៃ articular និង Cortex ខាងមុខ។

រូបទី 9b ទីតាំងត្រឹមត្រូវនៃមគ្គុទ្ទេសក៍គឺស្របទៅនឹងអ័ក្ស tibial នៅក្នុងយន្តហោះ anteroposterior និងជិតស្របទៅនឹង Cortex ខាងមុខតាមដែលអាចធ្វើទៅបាននៅក្នុងការព្យាករក្រោយ។ ខ្សែមគ្គុទ្ទេសក៍មាននិន្នាការផ្លាស់ទីទៅក្រោយ។

រូបភាពទី 9c ក្នុងករណីដែលម្ជុល ឬក្រចកមិនអាចបញ្ចូលបានត្រឹមត្រូវ ការបិទក្រចក ឬម្ជុលជួយណែនាំក្រចកទៅក្នុងទីតាំងត្រឹមត្រូវ។ 

ការទប់ស្កាត់ក្រចកត្រូវបានប្រើនៅក្នុងតំបន់ metaphyseal កាន់តែទូលំទូលាយ នៅពេលដែលដែកគោល ឬក្រចកមិនអាចដាក់កណ្តាលស្របទៅនឹងអ័ក្សបណ្តោយនៃឆ្អឹង ឬនៅពេលដែលការបាក់ឆ្អឹងខុសនៅក្នុងប្លង់មួយ ឬទាំងពីរនៅតែមានកំឡុងពេលបញ្ចូលក្រចក។

រូបភាពទី 10 នៅដំណាក់កាលនេះ វាត្រូវបានណែនាំថាការផ្គុំចំណុចទាញត្រូវបានធានាសុវត្ថិភាពទៅនឹង condyle femoral ដោយប្រើខ្សែមគ្គុទ្ទេសក៍ 3.2 មីលីម៉ែត្រ។ នេះរារាំងការជួបប្រជុំគ្នាមិនឱ្យចេញពី tibia ។

រូបភាពទី 11 ឧបករណ៍ខួងប្រហោង 12.0 ម.ម ត្រូវបានដាក់តាមដៃអាវការពារខាងក្នុង ហើយចុះក្រោមតាមខ្សែរនាំងទៅឆ្អឹង។ ប្រឡាយ medullary ត្រូវបានបើកដោយការខួងទៅជម្រៅ 8-10 សង់ទីម៉ែត្រហើយខ្សែណែនាំដែលបញ្ចប់ដោយបាល់ត្រូវបានបញ្ចូលទៅក្នុង tibia ជិត។

⑥ កាត់បន្ថយការបាក់ឆ្អឹង

រូបភាពទី 12a នៅដំណាក់កាលនេះយើងកំណត់ការបាក់ឆ្អឹងឡើងវិញ។

រូបភាពទី 12b អាស្រ័យលើទីតាំងនៃការបាក់ឆ្អឹង និងរូបសណ្ឋានរបស់វា ឧបករណ៍កាត់បន្ថយជាច្រើនប្រភេទដូចជា ក្លីបកាត់ស្បែក ឧបករណ៍ដកថយ បន្ទះបំណែកតូចៗ និងវីសទប់ អាចត្រូវបានប្រើដើម្បីសម្រេចបានការតម្រឹមត្រឹមត្រូវ។ នៅក្នុងការកាត់បន្ថយការបាក់ឆ្អឹង tibial ជិត ជួនកាលសូម្បីតែដោយមានជំនួយពីការផ្សាំបន្ថែម មុនពេលបើកប្រឡាយ medullary ដោយការខួង។ ដំបង reaming ត្រូវបានកម្រិតខ្ពស់ distally និងបញ្ចូលទៅក្នុងកណ្តាលនៃ distal tibial metaphysis ។ បន្ទាប់ពីការដាក់ទីតាំងឡើងវិញប្រវែងនិងអង្កត់ផ្ចិតនៃក្រចកត្រូវបានកំណត់។ បើចាំបាច់ ពង្រីកប្រឡាយ tibial ដល់អង្កត់ផ្ចិតដែលចង់បានដោយ reaming ក្នុង 0.5 mm បង្កើន។ ការបើកនៅក្នុងដៃអាវការពារអនុញ្ញាតឱ្យហូរចេញ និងបឺតយកកំទេចកំទីចេញពីសន្លាក់កំឡុងពេលច្រូត។ ប្រសិនបើអាចធ្វើបាន វាត្រូវបានណែនាំឱ្យប្រើក្រចកដែលមានអង្កត់ផ្ចិតអប្បបរមា 10 មីលីម៉ែត្រ។ ប៊ូឡុងចាក់សោ 5.0 មីលីម៉ែត្រសម្រាប់ក្រចកប្រភេទនេះគឺមានភាពធន់នឹងការបរាជ័យជាង 4.0 mm Locking Bolt ដែលប្រើសម្រាប់ក្រចកដែលល្អជាង។ ប្រវែងនៃក្រចក intramedullary ជាធម្មតាត្រូវបានកំណត់ជាមួយនឹងបន្ទាត់ fluoroscopic ។

⑦ បញ្ចូលក្រចកខាងក្នុង

រូបភាពទី 13a ការបញ្ចូលក្រចកតាមរយៈដំបងច្រូតនៅក្រោម fluoroscopy ។ ចំណាំថាចំណុចទាញសម្រាប់ក្រចក suprapatellar គឺវែងជាងសម្រាប់ក្រចក infrapatellar ព្រោះចម្ងាយពីស្នាមវះស្បែកទៅចំណុចចូលក្រចក tibial ក៏វែងជាងដែរ។

រូបភាពទី 13b សូមចំណាំថាពត់ (ខ្សែកោង Herzog) នៅចុងជិតនៃក្រចក intramedullary មិនអាចបញ្ចូលតាមរយៈដៃអាវការពារដែកខាងក្នុងបានទេ។ ដូច្នេះ ដៃអាវការពារខាងក្នុងត្រូវតែដកចេញពីឧបករណ៍ភ្ជាប់ដៃ មុនពេលបញ្ចូលក្រចក (ខ; សូមមើលផ្នែក 'កំហុស គ្រោះថ្នាក់ និងផលវិបាក')។ ពិនិត្យមើលទីតាំងចុងក្រោយនៃក្រចក intramedullary ក្នុងទិដ្ឋភាពខាងមុខ-ក្រោយ និងក្រោយ។ ដោះដំបងច្រូត។ ប្រសិនបើក្រចកត្រូវការជំនួស សូមទុកដំបងច្រូតនៅនឹងកន្លែង ហើយបញ្ចូលក្រចកថ្មីទៅក្នុងដំបង។ សញ្ញាសម្គាល់ 5 មីលីម៉ែត្រនៅលើចំណុចទាញបញ្ចូល បង្ហាញពីជម្រៅនៃការបញ្ចូលនៃ implant នៅក្នុង tibia ជិត (រូបភាព 14) ។ (រូបភាពទី 14)

⑧ ការចាក់សោពីចម្ងាយ និងជិត

រូបភាពទី 14a ការកំណត់រចនាសម្ព័ន្ធចាក់សោជិត និងដាច់ស្រយាលអាស្រ័យលើលក្ខណៈនៃការបាក់ឆ្អឹងជាក់លាក់។ ការចាក់សោរជិតអាចសម្រេចបានដោយប្រើដៃតម្រង់។ ការចាក់សោរចំងាយត្រូវបានសម្រេចដោយដៃផ្ទាល់ ឬតាមរយៈការប្រើប្រាស់មគ្គុទ្ទេសក៍ខួងវិទ្យុសកម្ម។ ជាជម្រើស មួកចុងអាចត្រូវបានប្រើ ដែលការពារឆ្អឹងពីការរីកលូតលាស់ទៅចុងជិតនៃក្រចក intramedullary និងសម្របសម្រួលការដកយកចេញនៅពេលក្រោយនៃការផ្សាំ។ ជាពិសេស ក្រចកដៃដែលដាក់លើសគឺងាយស្រួលក្នុងការដកចេញ នៅពេលដែលប្រើមួកចុងដែលមានប្រវែងសមស្រប។ ប្រវែងដែលចង់បាននៃមួកចុងត្រូវបានវាស់ដោយការបញ្ចូលសញ្ញានៅលើចំណុចទាញ ឬដោយការបញ្ចូលខ្សែមគ្គុទ្ទេសក៍តាមរយៈដៃដែលមានបំណង។

រូបភាពទី 14b ចុងនៃមគ្គុទ្ទេសក៍ចង្អុលបង្ហាញពីទីតាំងជិតនៃក្រចកដៃ។ វីសភ្ជាប់ដៃតម្រង់ទៅនឹងក្រចកត្រូវការដកចេញ ដើម្បីបញ្ចូលមួកចុង។ គម្របចុងឆ្លងកាត់ធុងនៃចំណុចទាញបញ្ចូល។ ចំណុចទាញបញ្ចូលនៅតែនៅនឹងកន្លែង។ នេះតម្រឹមមួកចុងជាមួយនឹងផ្នែកខាងលើនៃក្រចក intramedullary និងការពារវាពីការបាត់នៅក្នុងជង្គង់។ ការបញ្ចូលខ្សែមគ្គុទ្ទេសក៍តាមរយៈមួកចុងធុងចូលទៅក្នុងចុងក្រចកក៏ជួយណែនាំមួកចុងទៅទីតាំងត្រឹមត្រូវរបស់វានៅក្នុងចុងចុងនៃក្រចកដែលនៅជិតនោះ។ នៅចុងបញ្ចប់នៃនីតិវិធី ដំណោះស្រាយទឹកអំបិលដែលមិនមានមេរោគគួរត្រូវលាងសម្អាតដើម្បីលាងសម្អាតភាគល្អិតដែលនៅសេសសល់។

០៤.ប្រយ័ត្ន

ការប្រុងប្រយ័ត្នសម្រាប់ប្រតិបត្តិការវះកាត់

- ក្នុង​ករណី​មាន​ជំងឺ​រលាក​សន្លាក់​ឆ្អឹង​ដែល​មាន​មុន ចលនា​រាងពងក្រពើ​ដែល​មាន​កម្រិត​អាច​រារាំង​ការ​ចូល​រួម​។ ការ​កាត់​ផ្នែក​ជិត​នៃ​ផ្នែក​ជំនួយ medial ឬ​ក្រោយ​ពី​ផ្នែក medial ជួយ​សម្រួល​ដល់​ការ​បញ្ចូល​ម្ជុល trocar ។

- ការវះកាត់ជង្គង់ ipsilateral មិនមែនជា contraindication យ៉ាងតឹងរឹងចំពោះការ pinning suprapatellar ។ ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយ សូមចំណាំថា វាប្រហែលជាមិនអាចចូលទៅដល់ចំណុចចាប់ផ្តើមធម្មតានៃដំណើរការក្រចក tibial ជិតៗនោះទេ។

- នៅក្នុងការបាក់ឆ្អឹងជាមួយនឹងផ្នែកបន្ថែមនៃសន្លាក់ វីសបន្ថែមអាចត្រូវបានបញ្ចូលដើម្បី immobilize សមាសធាតុនៃការបាក់ឆ្អឹងសន្លាក់។ វាត្រូវបានណែនាំឱ្យដាក់វីសទាំងនេះមុនពេលបញ្ចូលក្រចក ដើម្បីជៀសវាងការផ្លាស់ទីលំនៅបន្ទាប់បន្សំនៃការបាក់ឆ្អឹង។

ការពិចារណាលើការបាក់ឆ្អឹង Tibia Proximal

ការបាក់ឆ្អឹង tibial ជិតគឺជាការបាក់ឆ្អឹង tibial ដែលពិបាកបំផុតក្នុងការក្រចក ហើយត្រូវការចំណុចចូលច្បាស់លាស់ (ដូចបានរៀបរាប់ខាងលើ)។ ការបាក់ឆ្អឹងទាំងនេះគួរតែត្រូវបានកាត់បន្ថយមុនពេលដាក់ដែកគោលដើម្បីទប់ទល់នឹងកម្លាំងខូចទ្រង់ទ្រាយណាមួយ និងបង្កើនភាពជោគជ័យជាអតិបរមា។ ក្នុងករណីខ្លះ ការកំណត់ទីតាំងអវយវៈដែលរងផលប៉ះពាល់ឱ្យបានត្រឹមត្រូវនៅក្នុងទីតាំងពាក់កណ្តាលពង្រីក និងទទួលបានចំណុចចូលច្បាស់លាស់ ហើយការដាក់ក្រចកជាមួយនឹងប្រឡាយមេឌុលឡារីនៅក្នុងអ័ក្ស coronal និង sagittal នឹងនាំឱ្យមានការតម្រឹមត្រឹមត្រូវនៃ tibia បន្ទាប់ពីក្រចក។

ទោះយ៉ាងណាក៏ដោយ ក្នុងករណីភាគច្រើន ការអនុវត្តការកាត់បន្ថយមួយចំនួនគឺត្រូវបានទាមទារ ដើម្បីទទួលបាន និងរក្សាទីតាំងដែលពេញចិត្តនៃការបាក់ឆ្អឹងទាំងនេះ។ ប្រសិនបើខ្សែបន្ទាត់ប្រេះស្រាំមានលក្ខណៈសាមញ្ញ និងជ្រុង ចង្អុរកំណត់ឡើងវិញ ឬក្ដាប់ជាប់ដែលដាក់ដោយកាត់កែង អាចត្រូវបានប្រើដើម្បីទទួលបាន និងរក្សាការកំណត់ឡើងវិញកំឡុងពេលដាក់ដែកគោល។ ប្រសិនបើការគៀបមិនគ្រប់គ្រាន់ ឬយន្តហោះប្រេះស្រាំមិនខ្ចីខ្លួនវាទៅនឹងការគៀប លំអង ឬវីសទប់ស្កាត់អាចជួយការពារការផ្លាស់ទីលំនៅ និងទីតាំងមិនត្រឹមត្រូវ (រូបភាពទី 15)។ វីសទាំងនេះត្រូវបានដាក់នៅខាងក្រោយទៅនឹងទីតាំងក្រចកដែលចង់បាននៅលើទិដ្ឋភាពក្រោយ និងនៅពេលក្រោយទៅទីតាំងក្រចកដែលចង់បាននៅលើទិដ្ឋភាពខាងមុខ-ក្រោយ។ ការ​ដាក់​វីស​ទាំង​នេះ​ឱ្យ​បាន​ត្រឹម​ត្រូវ​សម្រាប់​ការ​កំណត់​ឡើង​វិញ​បាន​ល្អ​អាច​ជា​ការ​លំបាក។

រូបភាពទី 15 វីសចាក់សោដែលដាក់នៅខាងក្រៅផ្លូវក្រចកដែលចង់បានក្នុងទិដ្ឋភាពខាងមុខ និងខាងក្រោយ (ក) និងនៅពីក្រោយផ្លូវក្រចកដែលចង់បានក្នុងទិដ្ឋភាពចំហៀង (ខ) ទប់ទល់នឹងកម្លាំងខូចទ្រង់ទ្រាយ

បច្ចេកទេសដ៏មានប្រសិទ្ធភាពមួយទៀតគឺការជួសជុលបណ្តោះអាសន្ននៃការបាក់ឆ្អឹងនៅក្នុងទីតាំងកាយវិភាគសាស្ត្រ (រូបភាព 16) ។ ជាធម្មតា ចានរាងជាបំពង់តូចៗដែលមានវីសចាក់សោ cortical តែមួយពីរឬបីនឹងទប់ការបាក់ឆ្អឹងដែលកាត់បន្ថយកំឡុងពេលរៀបចំប្រឡាយឫស និងការបញ្ចូលក្រចក។ ចាននឹងគ្រប់គ្រងការផ្លាស់ទីលំនៅទាំងពីរ។ ចានគួរតែត្រូវបានទុកនៅនឹងកន្លែងដរាបណាមិនមានគម្លាតថេរដើម្បីការពារការបាត់បង់នៃការកាត់បន្ថយដែលជាធម្មតាកើតឡើងបន្ទាប់ពីការដកបន្ទះចេញ។ ចាននេះដែលមានវីស cortical តែមួយមិនរឹងហើយនឹងមិនប៉ះពាល់ដល់ស្ថេរភាពដែលទាក់ទងនៃក្រចកនោះទេ។ បច្ចេកទេសបន្ទះកំណត់ឡើងវិញអាចត្រូវបានប្រើសម្រាប់ការបាក់ឆ្អឹងទាំងបើកចំហនិងបិទ។

រូបភាពទី 16 បន្ទះចាក់សោតូចមួយដែលមានវីស cortical តែមួយអាចទទួលបាន និងរក្សានៅក្នុងទីតាំងកាយវិភាគសាស្ត្រ។ ក្នុងករណីភាគច្រើន ចានគួរទុកនៅនឹងកន្លែងបន្ទាប់ពីដាក់ដែកគោល។ ការខូចទ្រង់ទ្រាយ valgus ដំបូងនៃការបាក់ឆ្អឹង tibial ជិត។ b ចានបាក់ឆ្អឹងតូចមួយដែលមានវីស cortical តែមួយត្រូវបានដាក់នៅផ្នែកកណ្តាល ដើម្បីទទួលបាន និងរក្សាទីតាំងនៃការបាក់ឆ្អឹងកំឡុងពេលដាក់ដែកគោល។ c ចានមិនត្រូវបានយកចេញបន្ទាប់ពីការដាក់ដែកគោលទេព្រោះវាផ្តល់នូវស្ថេរភាពបន្ថែម

ភាពខុសឆ្គង គ្រោះថ្នាក់ និងផលវិបាក

- ការផ្លាស់ទីលំនៅខាងក្នុងនៃដៃអាវការពារអាចបណ្តាលឱ្យខូចខាតដល់ឆ្អឹងខ្ចី និងរចនាសម្ព័ន្ធជង្គង់ខាងក្នុង (រូបភាពទី 17) ។ ដៃអាវការពារត្រូវតែបញ្ចូលឡើងវិញយ៉ាងពេញលេញ។

- ការ​លំអៀង​បន្តិច​នៃ​ដៃអាវ​ការពារ​អាច​ធ្វើ​ឱ្យ​ការ​ទាញ​ក្បាល​របស់​អ្នក​ចេញ​កាន់តែ​ខ្លាំង។ fluoroscopy ជួយកំណត់បញ្ហា។ ការកែតម្រូវដៃអាវការពារឡើងវិញនឹងដោះស្រាយបញ្ហា (រូបភាព 18)

- Nail Lock-Up៖ ការផ្សាំអាចជាប់គាំងនៅក្នុងដៃអាវដែកនៅពត់ជិត (ខ្សែកោង Herzog)។ សម្រាប់ការបញ្ចូលក្រចកចុងក្រោយ បំពង់ដែកត្រូវដកចេញ ដោយបន្សល់ទុកតែដៃអាវផ្លាស្ទិចទន់ខាងក្រៅប៉ុណ្ណោះ។ នៅពេលដែលដែកគោលត្រូវបានជាប់គាំង វាចាំបាច់ត្រូវដកចេញទាំងស្រុងម្តងទៀត ហើយការដាក់បញ្ចូលឡើងវិញ បន្ទាប់ពីដកដែកគោលចេញតាមរយៈ cannula ប្លាស្ទិកតែប៉ុណ្ណោះ។

រូបភាពទី 17 ការដកដៃអាវការពារដោយគ្មានការសង្កេត fluoroscopic អាចនាំអោយមានរបួសជង្គង់

រូបភាពទី 18 ការផ្អៀង ឬផ្អៀងដោយចៃដន្យនៃស្រោមការពារអាចរំខានដល់ការដក reamer ចេញ ដោយសារក្បាល reamer អាចកកស្ទះ។ b ការត្រួតពិនិត្យ fluoroscopic ជាមួយនឹងការកែតម្រូវការតម្រឹមអនុញ្ញាតឱ្យដកក្បាល reamer ចេញ។ c ក្បាល reamer អាច​ត្រូវ​បាន​ដក​ចេញ ប្រសិនបើ​ក្បាល reamer មិន​នៅ​នឹង​កន្លែង។ d ក្បាល reamer អាច​ត្រូវ​បាន​ដកចេញ ប្រសិនបើ​ក្បាល reamer មិន​នៅ​នឹង​កន្លែង។

ឯកសារយោង

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar ក្រចកនៃការបាក់ឆ្អឹងនៃ tibia ។ ប្រតិបត្តិករ Orthop Traumatol ។ តុលា 2020;32(5):440-454។