Fraktur Tibial, Teknik Kuku Intramedullary Suprapatellar

Teknik pemaku intramedullari untuk patah tulang tibial: Melalui pendekatan suprapatellar, transartikular dengan lutut yang ditekuk pada 20-30 ° dan tiub pelindung tertentu untuk melindungi struktur intra-artikular.

01.Tibial intramedullary memaku: akses dan penjajaran, sakit lutut anterior

Akses pembedahan untuk pemalsuan intramedullary fraktur tibial adalah penting untuk memasukkan kuku intramedullari melalui titik masuk yang betul, untuk meminimumkan kerosakan pada struktur lutut intra-artikular, dan untuk mencapai reposisi patah yang optimum dan kemasukan kuku yang betul.

Pendekatan klasik untuk fraktur batang tibial adalah pendekatan infrapatellar median atau parapatellar. Walaupun pendekatan ini ditunjukkan untuk fraktur pertengahan, valgus pasca operasi, anterior, atau kecacatan sindesmotik sering berlaku pada fraktur yang lebih proksimal.

Penyebab utama malalignment dalam fraktur tibial proksimal adalah kecacatan yang disebabkan oleh menarik tendon quadriceps semasa lutut lutut dan konflik mekanikal antara hujung kuku dan korteks tibial posterior semasa penyisipan implan. Patella juga menghalang kemasukan paksi kuku dalam satah sagittal (Rajah 1a, b). Oleh itu, satu lagi kaedah yang sama memasuki titik adalah melalui hirisan parapatellar medial, yang mengakibatkan penyisipan kuku medial-ke-lateral (Rajah 1c dan 2). Apabila kuku memasuki saluran terusan intramedullari ke patah tulang, bahagian proksimal dimiringkan ke dalam exostosis (Rajah 2). Akhirnya, ketegangan berehat dari otot ruang anterior menyumbang sedikit kepada ectropion (Rajah 3).

Rajah 1 A, B Menggunakan pendekatan infrapatellar konvensional, patella menghalang kemasukan paksi kuku, mengakibatkan kecacatan umum penjajaran sagittal apikal anterior dan penjajaran coronal ectropion.

Rajah 2 menghampiri titik masuk melalui hirisan parapatellar medial membawa kepada sedikit medial ke sisipan kuku sisi. Oleh kerana kuku memasuki distal terusan medullary ke patah (a), bahagian proksimal dimiringkan ke dalam suar (b)

Rajah 3 Ketegangan berehat dari petak otot anterior (a) menghasilkan susunan ektopik yang halus (b)

Memaku tibia ke dalam kedudukan yang lebih lanjutan membantu mengelakkan komplikasi yang berkaitan dengan flexion lutut intraoperatif yang teruk. Teknik digambarkan oleh Gelbke, Jakma et al. Pada tahun 2010 dan telah mendapat populariti pada tahun -tahun kebelakangan ini kerana memaku tibia dalam kedudukan anggota badan yang hampir lurus memudahkan manipulasi patah dan reposisi. Fluoroscopy telah menjadi lebih mudah secara teknikal untuk dilakukan. Masa fluoroskopi untuk pemaku suprapatellar telah dilaporkan jauh lebih pendek daripada untuk memaku infrapatellar. Di samping itu, sudut penyisipan kuku (dalam satah sagittal) lebih selari dengan paksi longitudinal tibia dengan pendekatan ini daripada dengan memaku infrapatellar; Ini menghalang pertembungan mekanikal antara hujung kuku dan korteks posterior, dengan itu memudahkan pengurangan patah.

Sakit lutut anterior selepas operasi adalah masalah yang relevan. Kesakitan lutut anterior telah dilaporkan dalam 50-70% pesakit dengan patah tulang, dengan hanya 30% pesakit yang mengalami kelegaan kesakitan selepas penyingkiran endplate. Pembentukan parut yang berkaitan dengan akses tendon patellar dan pad lemak Hoffa telah dianggarkan menjadi sumber potensi sakit lutut pasca operasi. Di samping itu, pendekatan suprapatellar menghindari pemotongan tradisional untuk memotong cawangan cawangan patellar saraf saphenous, yang mengelakkan kebasan lutut anterior dan sensasi kusut (Rajah 4). Melewati kuku melalui tendon quadriceps, dengan itu meninggalkan tendon patellar utuh, nampaknya mengurangkan kadar sakit lutut pasca operasi.

Rajah 4 Hubungan antara saraf saphenous dan akses yang berbeza ke kuku tibialis obliqua

Oleh kerana hasil fraktur proksimal yang menggalakkan, petunjuk dalam amalan klinikal telah diperluaskan kepada semua fraktur.

Masalah yang berpotensi dengan memaku intramedullary dalam pendekatan suprapatellar:

- Boleh meninggalkan serpihan semula di sendi lutut. Walau bagaimanapun, pengalaman klinikal dengan retrograde femoral paku tidak menunjukkan sebarang kesan buruk jangka pendek atau jangka panjang.

- Bagaimana implan dikeluarkan selepas patah telah sembuh? Walaupun secara teknikalnya boleh mengeluarkan kuku intramedullary melalui pendekatan suprapatellar, teknik ini menuntut dan kebanyakan pakar bedah lebih suka mengeluarkan kuku intramedullari melalui pendekatan infrapatellar.

02. Bilakah kuku intramedullary suprapatellar digunakan?

Kelebihan

- Kedudukan lutut separa yang dilanjutkan memudahkan manipulasi patah dan pengurangan oleh daya otot yang santai dan pengekalan semasa penyisipan kuku.

- Risiko yang lebih rendah daripada malalignment pasca operasi fraktur proksimal, segmen, dan distal berbanding dengan teknik tradisional

- Paku secara teknikal lebih mudah dilakukan

- Paku boleh dilaksanakan sebagai 'prosedur bedah tunggal '.

- Mengurangkan masa fluoroskopi

- Tidak ada kerosakan pada tendon patellar dan kurang kejadian sakit lutut anterior pasca kuku

- Lebih mudah dilakukan dalam prosedur pelbagai pasukan, seperti polytrauma.

Kekurangan

- Risiko kerosakan pada tulang rawan lutut dan struktur intra-artikular yang lain

- Peningkatan risiko jangkitan lutut

- Penyingkiran implan mungkin memerlukan pendekatan yang berbeza

Petunjuk

- Fraktur tambahan artikular tibia proksimal (jenis AO 41A)

- Fraktur yang mudah dipulihkan dari diafisis tibial (jenis AO 42A-C)

- Segmental Tibial Diaphysis Fracture (Type AO 42C)

-Fraktur lanjutan distal intra-artikular tambahan dan sederhana tibia distal (jenis AO 43A dan C1)

- Lutut terapung

Contraindications

- Gustilo Gred 3C Fraktur Terbuka Tibia disebabkan peningkatan risiko jangkitan bersama, walaupun peningkatan risiko jangkitan bersama belum dilaporkan dalam patah terbuka

- Tisu lembut yang teruk, pencemaran atau jangkitan di rantau suprapatellar

- Prosthesis lutut ipsilateral (kontraindikasi relatif)

- Fusion lutut

- Hyperextension lutut> 20 °

- Fraktur dataran tinggi tibial ipsilateral yang melibatkan titik masuk kuku adalah kontraindikasi relatif

- Implan menghalang titik masuk kuku

- Patella patella ipsilateral (contraindication relatif)

03. Kaedah Pembedahan

① Kedudukan dan perspektif badan

Rajah 5 Pesakit terletak di atas meja radiolucen yang membolehkan kedudukan berpecah. Badan patah dibiarkan tergantung dengan bebas dan tatal diletakkan di bawah sendi lutut (a) untuk mencapai 10-30 ° lutut lutut 

(b). C-lengan diletakkan di seberang. Kaki yang tidak terjejas diturunkan 10-30 ° dari mendatar untuk memastikan pengimejan yang betul di kedudukan sisi.

② Kinap titik kemasukan jarum yang betul

Rajah 6 Pendekatan ini ditandai dengan aci patella, tuberosity tibial, dan korteks tibial anterior. Insisi kulit longitudinal 2 cm dibuat 1-1.5 cm proksimal ke pangkal unggul patella. Tendon quadriceps terdedah dan hirisan longitudinal garis tengah dibuat ke arah serat tendon. Recess suprapatellar dibuka dan jari -jari pakar bedah memasuki sendi lutut dari bawah patella untuk menilai kemudahan akses. Pelanjutan sedikit anggota badan boleh memudahkan akses ke lutut. Penyisipan retraktor Langenbeck untuk ketinggian sedikit patella juga boleh meningkatkan akses. Sekiranya ruang bersama sangat sempit dan instrumentasi adalah sukar, band sokongan medial atau lateral mungkin ditimbulkan proksimal kepadanya untuk menyesuaikan diri dengan patella ke satu sisi.

③ Protection of rawan

Rajah 7 Perlindungan rawan patellofemoral dari kecederaan berkaitan pembedahan adalah salah satu matlamat utama prosedur pembedahan. Oleh itu, lengan pelindung mesti digunakan semasa instrumen dan kuku. Jarum Trocar dipasang dengan lengan pelindung dan pemegang penyisipan.B pemegang pemasangan dengan lubang pengudaraan lateral. Tombol di atas pemegang penyisipan menghalang pengunduran tidak sengaja perhimpunan pemegang

④ Masukkan Guidewire dan sesuaikan kedudukan

Rajah 8a Perhimpunan pemegang dimasukkan ke bawah patella melalui sendi patellofemoral ke arah titik masuk yang dikehendaki pada tibia (Rajah 9). Dalam kebanyakan kes, patella akan bergerak sedikit secara mediasi atau di sisi semasa penyisipan instrumen. Alur di sendi patellofemoral biasanya membimbing jarum Trocar ke kedudukan yang betul secara automatik.

Rajah 8b kedudukan telah disahkan dalam kedua -dua pesawat menggunakan fluoroskopi dan diperbetulkan jika perlu. Jarum Trocar kemudian digantikan oleh guidewire berliang, sebuah guidewire yang melewati lubang pusat guidewire dan ujungnya dimasukkan ke dalam metafisis tibial proksimal untuk memastikan kedudukan yang betul.

Rajah 8c Apabila guidewire berada dalam kedudukan suboptimal, guidewire kedua boleh digunakan untuk membuat sedikit pelarasan dalam kedudukan yang lebih baik melalui guidewire berliang, sehingga maksimum 4.3 mm sebagai alternatif, mungkin lebih mudah untuk bermula dengan guidewire dan meletakkannya tanpa bantuan pada titik entri yang optimum. Instrumen penyisipan dengan Guidewire kemudiannya meluncur ke atas Guidewire.

⑤ pengembangan medulla oblongata

Rajah 9a Membuka rongga medullary dari titik masuk yang ideal adalah langkah kritikal dalam prosedur pembedahan. Dalam satah anteroposterior, ini adalah aspek medial dari tibial lateral. Dalam satah sisi, titik masuk yang betul terletak pada peralihan antara permukaan artikular dan korteks anterior.

Rajah 9b Posisi yang betul dari Guidewire adalah selaras dengan paksi tibial dalam satah anteroposterior dan hampir selari dengan korteks anterior yang mungkin dalam unjuran sisi. Guidewire cenderung bergerak posteriorly.

Rajah 9C Dalam kes di mana pin atau kuku tidak boleh dimasukkan dengan betul, menyekat kuku atau pin membantu membimbing kuku ke kedudukan yang betul. 

Menyekat kuku digunakan di rantau metaphyseal yang lebih luas apabila guidewire atau kuku tidak boleh dipusatkan selari dengan paksi membujur tulang atau apabila misalignment patah dalam satu atau kedua -dua pesawat tetap semasa penyisipan kuku.

Rajah 10 Pada peringkat ini, disyorkan bahawa perhimpunan pemegang dijamin ke femoral condyle menggunakan wayar panduan 3.2 mm. Ini menghalang perhimpunan daripada keluar tibia.

Rajah 11 Bit gerudi berongga 12.0 mm diletakkan melalui lengan pelindung dalaman dan ke bawah melalui guidewire ke tulang. Terusan medullary dibuka dengan penggerudian ke kedalaman 8-10 cm dan guidewire bola yang dimasukkan ke dalam tibia proksimal.

⑥ pengurangan patah

Rajah 12a Pada peringkat ini, kami menetapkan semula patah.

Rajah 12b Bergantung pada lokasi patah dan morfologinya, pelbagai alat pengurangan seperti klip percutaneous, retractors, plat serpihan kecil, dan skru menyekat boleh digunakan untuk mencapai penjajaran yang betul. Dalam pengurangan fraktur tibial proksimal, kadang -kadang walaupun dengan bantuan implan tambahan, sebelum membuka saluran medullary dengan penggerudian. Batang reaming maju distal dan dimasukkan ke dalam pusat metafisis tibial distal. Selepas meletakkan semula, panjang dan diameter kuku ditentukan. Sekiranya perlu, memperbesar saluran tibial ke diameter yang dikehendaki dengan menghidupkan semula dalam kenaikan 0.5 mm. Pembukaan dalam pemegang lengan pelindung membolehkan pembilasan dan menyedut serpihan dari sendi semasa reaming. Sekiranya boleh, disyorkan bahawa kuku dengan diameter minimum 10 mm digunakan. Bolt mengunci 5.0 mm untuk jenis kuku ini lebih tahan terhadap kegagalan daripada bolt mengunci 4.0 mm yang digunakan untuk kuku yang lebih halus. Panjang kuku intramedullary biasanya ditentukan dengan penguasa fluoroskopik.

⑦Sert Intramedullary Nail

Rajah 13a Kemasukan kuku melalui rod reaming di bawah fluoroskopi. Perhatikan bahawa pemegang penyisipan untuk kuku suprapatellar lebih panjang daripada itu untuk kuku infrapatellar kerana jarak dari hirisan kulit ke titik masuk kuku tibial juga lebih lama.

Rajah 13b Sila ambil perhatian bahawa bengkok (lengkung Herzog) di hujung proksimal kuku intramedullari tidak boleh dimasukkan melalui lengan pelindung logam dalaman. Oleh itu, lengan pelindung dalaman mesti dikeluarkan dari perhimpunan pemegang sebelum memasukkan kuku (b; lihat bahagian 'kesilapan, bahaya dan komplikasi '). Semak kedudukan akhir kuku intramedullary dalam pandangan anterior-posterior dan lateral. Keluarkan rod reaming. Sekiranya kuku perlu diganti, biarkan rod reaming di tempat dan masukkan kuku baru ke dalam batang. Tanda 5 mm pada pemegang sisipan menunjukkan kedalaman penyisipan implan dalam tibia proksimal (Rajah 14). (Rajah 14)

⑧ penguncian distal dan proksimal

Rajah 14a konfigurasi penguncian proksimal dan distal bergantung kepada ciri -ciri patah tertentu. Pengunci proksimal boleh dicapai dengan lengan yang bertujuan. Pengunci distal dicapai secara percuma atau melalui penggunaan panduan gerudi radiopaque. Secara pilihan, topi akhir boleh digunakan, yang menghalang tulang daripada tumbuh ke hujung proksimal kuku intramedullari dan memudahkan penghapusan implan kemudian. Khususnya, kuku yang lebih tinggi adalah lebih mudah dikeluarkan apabila penutup akhir panjang yang sesuai digunakan. Panjang yang dikehendaki dari topi akhir diukur dengan memasukkan tanda pada pemegang atau dengan memasukkan dawai panduan melalui lengan yang bertujuan.

Rajah 14b Hujung guidewire menunjukkan kedudukan proksimal kuku intramedullary. Skru yang menghubungkan lengan yang bertujuan ke kuku perlu dikeluarkan untuk memasukkan topi akhir. Cap akhir melepasi laras pemegang penyisipan. Pemegang penyisipan tetap di tempat. Ini menyelaraskan topi akhir dengan bahagian atas kuku intramedullary dan menghalangnya daripada hilang di lutut. Memasukkan Guidewire melalui topi akhir tong ke hujung proksimal kuku juga membantu membimbing topi akhir ke kedudukan yang betul di hujung proksimal kuku intramedullary. Pada akhir prosedur, larutan garam steril harus dibasuh untuk membasuh mana -mana zarah serpihan yang tersisa.

04. Perhatian

Langkah berjaga -jaga untuk operasi pembedahan

- Dalam kes -kes osteoarthritis yang sedia ada, gerakan patellar yang terhad boleh menghalang akses bersama. Incision bahagian proksimal band sokongan medial atau lateral dari sisi medial memudahkan penyisipan pin Trocar.

- Prosthesis lutut ipsilateral bukanlah kontraindikasi yang ketat untuk menyematkan suprapatellar. Walau bagaimanapun, perhatikan bahawa ia mungkin tidak mungkin untuk mengakses titik permulaan biasa prosedur tibial proksimal.

- Dalam patah tulang dengan lanjutan artikular, skru tambahan boleh dimasukkan untuk melumpuhkan komponen patah artikular. Adalah disyorkan bahawa skru ini diletakkan sebelum penyisipan kuku untuk mengelakkan anjakan sekunder patah artikular.

Pertimbangan patah tibia proksimal

Fraktur tibial proksimal adalah fraktur tibial yang paling sukar untuk kuku dan memerlukan titik kemasukan yang tepat (seperti yang diterangkan di atas). Fraktur ini harus dikurangkan sebelum memaku untuk mengatasi sebarang daya ubah bentuk dan memaksimumkan kejayaan. Dalam sesetengah kes, kedudukan yang betul meletakkan anggota yang terjejas dalam kedudukan separa dan mendapatkan titik masuk yang tepat dan meletakkan kuku dengan kanal medullary dalam paksi coronal dan sagittal akan menghasilkan penjajaran tibia yang betul selepas memaku.

Walau bagaimanapun, dalam kebanyakan kes, beberapa manuver pengurangan diperlukan untuk mendapatkan dan mengekalkan penyusunan semula patah tulang ini. Sekiranya garis patah adalah mudah dan bersudut, pengapit menetapkan semula sederhana atau pengapit coaptation, diletakkan secara percutaneously, boleh digunakan untuk mendapatkan dan mengekalkan semula semasa memaku. Sekiranya pengapit tidak mencukupi atau satah patah tidak meminjamkan dirinya untuk mengikat, debunga atau skru menyekat boleh membantu mencegah anjakan dan malposisi (Rajah 15). Skru ini diletakkan posterior ke kedudukan kuku yang dikehendaki pada pandangan sisi dan lateral ke kedudukan kuku yang dikehendaki pada pandangan anterior-posterior. Penempatan skru yang betul untuk penetapan semula yang baik boleh mencabar.

Rajah 15 mengunci skru diletakkan di luar laluan kuku yang dikehendaki di hadapan dan belakang (a) dan di belakang laluan kuku yang dikehendaki di sisi pandangan (b) mengatasi daya ubah bentuk

Satu lagi teknik yang sangat berkesan ialah penetapan sementara patah dalam kedudukan anatomi (Rajah 16). Biasanya plat tiub serpihan kecil dengan dua atau tiga skru penguncian kortikal tunggal akan memegang patah yang dikurangkan semasa penyediaan kanal akar dan penyisipan kuku. Plat akan mengawal kedua -dua anjakan. Plat harus ditinggalkan di tempat selagi tidak ada jurang tetap untuk mengelakkan kehilangan pengurangan yang biasanya berlaku selepas penyingkiran plat. Plat ini dengan skru kortikal tunggal tidak tegar dan tidak akan menjejaskan kestabilan relatif kuku. Teknik plat reset boleh digunakan untuk kedua -dua patah terbuka dan tertutup.

Rajah 16 Plat penguncian kecil dengan skru kortikal tunggal boleh diperoleh dan dikekalkan dalam penyusunan semula anatomi. Dalam kebanyakan kes, plat harus ditinggalkan di tempat selepas memaku. Kecacatan valgus awal fraktur tibial proksimal. b Plat patah kecil dengan skru kortikal tunggal diletakkan secara mediasi untuk mendapatkan dan mengekalkan reposisi patah semasa memaku. c Plat tidak dikeluarkan selepas memaku kerana ia memberikan kestabilan tambahan

Misalignment, bahaya dan komplikasi

- Pemindahan intraoperatif lengan pelindung boleh mengakibatkan kerosakan pada rawan dan struktur lutut intra-artikular (Rajah 17). Lengan pelindung mesti dimasukkan semula sepenuhnya.

- sedikit pelindung lengan pelindung boleh memburukkan lagi pengekstrakan kepala reamer. Fluoroscopy membantu mengenal pasti masalah. Penyesuaian semula lengan pelindung akan menyelesaikan masalah (Rajah 18)

- Kuku Kuku: Implan mungkin terjebak dalam lengan logam di selekoh proksimal (lengkung Herzog). Untuk penyisipan kuku akhir, tiub logam perlu dikeluarkan, hanya meninggalkan lengan plastik lembut luar. Apabila kuku terjebak, ia perlu dikeluarkan sepenuhnya dan implan dimulakan semula selepas mengeluarkan kannula logam melalui kanula plastik sahaja.

Rajah 17 Pengeluaran lengan pelindung tanpa pemerhatian fluoroskopik boleh menyebabkan kecederaan lutut

Rajah 18 Satu condong atau tidak sengaja selongsong pelindung boleh mengganggu penyingkiran reamer, kerana kepala reamer mungkin jem. B Pemeriksaan fluoroskopik dengan pembetulan penjajaran membolehkan penyingkiran kepala reamer. C Kepala reamer boleh dikeluarkan jika kepala reamer tidak disediakan. D Kepala reamer boleh dikeluarkan jika kepala reamer tidak ada.

Rujukan

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar memaku patah tulang tibia. Oper Orthop Traumatol. 2020 Okt; 32 (5): 440-454.