Patah tibial, teknik kuku intramedulla suprapatellar

Teknik memaku intramedullary untuk patah tibial: melalui pendekatan suprapatellar, transartikular dengan lutut difleksi pada 20-30° dan tiub pelindung khusus untuk melindungi struktur intra-artikular.

01.Memaku Intramedulla Tibial: akses dan penjajaran, sakit lutut anterior

Akses pembedahan untuk memaku intramedulla bagi patah tibial adalah penting untuk memasukkan kuku intramedulla melalui titik masuk yang betul, untuk meminimumkan kerosakan pada struktur lutut intra-artikular, dan untuk mencapai kedudukan semula patah yang optimum dan kemasukan kuku yang betul.

Pendekatan klasik untuk patah batang tibial ialah pendekatan median infrapatellar atau parapatella. Walaupun pendekatan ini ditunjukkan untuk patah bahagian pertengahan, kecacatan valgus, anterior, atau sindesmotik selepas pembedahan kerap berlaku pada patah tulang yang lebih proksimal.

Punca utama ketidakselarasan dalam patah tulang tibia proksimal adalah kecacatan yang disebabkan oleh tarikan tendon quadriceps semasa fleksi lutut dan konflik mekanikal antara hujung kuku dan korteks tibial posterior semasa memasukkan implan. Patella juga menghalang kemasukan paksi kuku dalam satah sagital (Rajah 1a, b). Oleh itu, satu lagi kaedah biasa untuk memasuki titik adalah melalui hirisan parapatella medial, yang menghasilkan pemasukan kuku medial-ke-lateral sedikit (Gamb. 1c dan 2). Apabila paku memasuki saluran intramedulla distal ke patah, bahagian proksimal dicondongkan ke dalam eksostosis (Rajah 2). Akhirnya, ketegangan rehat otot ruang anterior menyumbang sedikit kepada ectropion (Rajah 3).

Rajah 1 a,b Menggunakan pendekatan infrapatellar konvensional, patela menghalang kemasukan paksi kuku, mengakibatkan kecacatan biasa penjajaran sagital apikal anterior dan penjajaran koronal ektropion.c Penjajaran kuku intramedullar dilakukan menggunakan pendekatan parapatella.

Rajah 2 Mendekati titik masuk melalui hirisan parapatellar medial membawa kepada pemasukan kuku medial sedikit ke sisi. Apabila paku memasuki saluran medula distal ke patah (a), bahagian proksimal dicondongkan menjadi suar (b)

Rajah 3 Ketegangan rehat petak otot anterior ( a ) menghasilkan susunan ektopik halus ( b )

Memaku tibia ke kedudukan yang lebih panjang membantu mengelakkan komplikasi yang berkaitan dengan fleksi lutut intraoperatif yang teruk. Teknik ini diterangkan oleh Gelbke, Jakma et al. pada tahun 2010 dan telah mendapat populariti dalam beberapa tahun kebelakangan ini kerana memaku tibia dalam kedudukan anggota badan yang hampir lurus memudahkan manipulasi patah dan kedudukan semula. Fluoroskopi telah menjadi lebih mudah dilakukan secara teknikal. Masa fluoroskopi untuk memaku suprapatellar telah dilaporkan jauh lebih pendek daripada memaku infrapatellar . Di samping itu, sudut sisipan paku (dalam satah sagittal) lebih selari dengan paksi membujur tibia dengan pendekatan ini berbanding dengan memaku infrapatellar; ini menghalang pertembungan mekanikal antara hujung kuku dan korteks posterior, dengan itu memudahkan pengurangan patah tulang.

Sakit lutut anterior selepas pembedahan adalah masalah yang relevan. Sakit lutut anterior telah dilaporkan dalam 50-70% pesakit yang mengalami patah tulang, dengan hanya 30% pesakit mengalami kelegaan kesakitan selepas penyingkiran plat hujung. Pembentukan parut yang berkaitan dengan akses pada tendon patellar dan pad lemak Hoffa telah dianggarkan sebagai sumber berpotensi sakit lutut selepas pembedahan. Di samping itu, pendekatan suprapatellar mengelakkan hirisan tradisional untuk memutuskan cawangan cawangan patellar saraf saphenous, yang mengelakkan kebas lutut anterior dan sensasi kusam (Rajah 4). Melepasi kuku melalui tendon quadriceps, dengan itu meninggalkan tendon patellar utuh, nampaknya mengurangkan kadar kesakitan lutut selepas pembedahan dengan ketara.

Rajah 4 Hubungan antara saraf saphenous dan akses berbeza kepada kuku tibialis obliqua

Disebabkan hasil yang menggalakkan daripada patah proksimal, petunjuk dalam amalan klinikal telah diperluaskan kepada semua patah tulang.

Masalah yang berpotensi dengan pemakuan intramedullary dalam pendekatan suprapatellar:

- Boleh meninggalkan serpihan reaming di sendi lutut. Walau bagaimanapun, pengalaman klinikal dengan memaku femoral retrograde tidak menunjukkan sebarang kesan buruk jangka pendek atau panjang.

- Bagaimanakah implan dikeluarkan selepas patah tulang sembuh? Walaupun secara teknikal boleh dilakukan untuk mengeluarkan kuku intramedullar melalui pendekatan suprapatellar, teknik ini menuntut dan kebanyakan pakar bedah memilih untuk mengeluarkan kuku intramedullary melalui pendekatan infrapatellar.

02. Bilakah kuku intramedullary suprapatellar harus digunakan?

Kelebihan

- Kedudukan lutut separuh panjang memudahkan manipulasi dan pengurangan patah tulang dengan merehatkan daya otot dan pengekalan semasa memasukkan kuku.

- Risiko kurang penjajaran selepas pembedahan patah proksimal, segmental dan distal berbanding dengan teknik tradisional

- Memaku secara teknikal lebih mudah dilakukan

- Memaku boleh dilaksanakan sebagai 'prosedur pakar bedah tunggal'.

- Mengurangkan masa fluoroskopi

- Tiada kerosakan pada tendon patellar dan kurang insiden sakit lutut anterior selepas memaku

- Lebih mudah dilakukan dalam prosedur berbilang pasukan, seperti polytrauma.

Keburukan

- Risiko kerosakan pada rawan lutut dan struktur intra-artikular lain

- Peningkatan risiko jangkitan lutut

- Pembuangan implan mungkin memerlukan pendekatan yang berbeza

Petunjuk

- Patah extra-artikular tibia proksimal (Jenis AO 41A)

- Patah mudah pecah diafisis tibialis (jenis AO 42A-C)

- Fraktur diafisis tibial segmen (jenis AO 42C)

- Patah sambungan distal intra-artikular tambahan dan mudah bagi tibia distal (jenis AO 43A dan C1)

- Lutut terapung

Kontraindikasi

- Keretakan terbuka tibia gred Gustilo 3C disebabkan peningkatan risiko jangkitan sendi, walaupun peningkatan risiko jangkitan sendi tidak dilaporkan dalam patah tulang terbuka

- Koyakan tisu lembut yang teruk, pencemaran atau jangkitan di kawasan suprapatellar

- Prostesis lutut ipsilateral (kontraindikasi relatif)

- Gabungan lutut

- Hiperekstensi lutut >20°

- Fraktur dataran tinggi tibial ipsilateral yang melibatkan titik kemasukan kuku adalah kontraindikasi relatif

- Implan menghalang pintu masuk kuku

- Patah patella ipsilateral (kontraindikasi relatif)

03. Kaedah pembedahan

① Kedudukan dan perspektif badan

Rajah 5 Pesakit baring terlentang di atas meja radiolusen yang membenarkan kedudukan belah kaki. Anggota yang patah dibiarkan tergantung bebas dan skrol diletakkan di bawah sendi lutut (a) untuk mencapai 10-30° fleksi lutut 

(b). C-arm diletakkan di sebelah bertentangan. Kaki yang tidak terjejas diturunkan 10-30° dari mendatar untuk memastikan pengimejan yang betul dalam kedudukan sisi.

②Cari titik masuk jarum yang betul

Rajah 6 Pendekatan ini ditandakan oleh batang patela, tuberositas tibial, dan korteks tibial anterior. Senggatan kulit membujur 2 cm dibuat 1-1.5 cm proksimal ke pangkal atas patela. Tendon quadriceps terdedah dan hirisan membujur garis tengah dibuat ke arah gentian tendon. Reses suprapatellar dibuka dan jari pakar bedah memasuki sendi lutut dari bawah patela untuk menilai kemudahan akses. Sambungan sedikit anggota boleh memudahkan akses ke tempurung lutut. Memasukkan retraktor Langenbeck untuk ketinggian sedikit patela juga boleh meningkatkan akses. Jika ruang sendi adalah sangat sempit dan instrumentasi sukar, jalur sokongan medial atau sisi boleh dihiris secara proksimal untuknya untuk terkehel separuh patela ke satu sisi.

③Perlindungan rawan

Rajah 7 Perlindungan tulang rawan patellofemoral daripada kecederaan yang berkaitan dengan pembedahan adalah salah satu matlamat utama prosedur pembedahan. Oleh itu, lengan pelindung mesti digunakan semasa memasukkan instrumen dan paku.a Instrumen untuk akses transartikular termasuk pemegang sisipan, lengan pelindung luaran (lembut) dan dalaman (logam), pin trocar, dan panduan wayar berliang.b Pemegang sisipan dipasang dengan lengan pelindung dan lengan pelindung luaran (lembut) dan dalaman (logam), pin trocar, dan panduan berliang. Jarum trocar dipasang dengan lengan pelindung dan pemegang sisipan.b Pemegang pelekap dengan lubang pengudaraan sisi. Tombol di atas pemegang sisipan menghalang pemasangan pemegang secara tidak sengaja

④ Masukkan wayar panduan dan laraskan kedudukan

Rajah 8a Pemasangan pemegang dimasukkan di bawah patela melalui sendi patellofemoral ke arah titik masuk yang dikehendaki pada tibia (Rajah 9). Dalam kebanyakan kes, patella akan bergerak sedikit ke bahagian tengah atau sisi semasa memasukkan instrumen. Alur pada sendi patellofemoral biasanya memandu jarum trocar ke kedudukan yang betul secara automatik.

Rajah 8b Kedudukan telah disahkan dalam kedua-dua satah menggunakan fluoroskopi dan diperbetulkan jika perlu. Jarum trocar kemudiannya digantikan dengan wayar panduan berliang, dawai panduan yang melalui lubang tengah wayar panduan dan hujungnya dimasukkan ke dalam metafisis tibial proksimal untuk memastikan kedudukan yang betul.

Rajah 8c Apabila wayar panduan berada dalam kedudukan suboptimum, wayar panduan kedua boleh digunakan untuk membuat sedikit pelarasan dalam kedudukan yang lebih baik melalui wayar panduan berliang, sehingga maksimum 4.3 mm Sebagai alternatif, mungkin lebih mudah untuk memulakan dengan wayar panduan dan meletakkannya tanpa bantuan pada titik masuk yang optimum. Instrumen sisipan dengan wayar panduan kemudiannya digelongsorkan ke atas wayar panduan.

⑤ Pengembangan medulla oblongata

Rajah 9a Membuka rongga medula dari pintu masuk yang ideal adalah langkah kritikal dalam prosedur pembedahan. Dalam satah anteroposterior, ini adalah aspek medial taji tibial sisi. Dalam satah sisi, titik masuk yang betul terletak pada peralihan antara permukaan artikular dan korteks anterior.

Rajah 9b Kedudukan wayar panduan yang betul adalah sejajar dengan paksi tibial dalam satah anteroposterior dan sehampir selari dengan korteks anterior yang mungkin dalam unjuran sisi. Kawat panduan cenderung untuk bergerak ke belakang.

Rajah 9c Dalam kes di mana pin atau paku tidak dapat dimasukkan dengan betul, menyekat paku atau pin membantu membimbing paku ke kedudukan yang betul. 

Paku penyekat digunakan di kawasan metaphyseal yang lebih luas apabila wayar panduan atau paku tidak boleh dipusatkan selari dengan paksi membujur tulang atau apabila salah jajaran patah pada satu atau kedua-dua satah kekal semasa pemasukan paku.

Rajah 10 Pada peringkat ini, adalah disyorkan bahawa pemasangan pemegang dipasang pada kondilus femoral menggunakan wayar panduan 3.2 mm. Ini menghalang perhimpunan daripada keluar dari tibia.

Rajah 11 Mata gerudi berongga 12.0 mm diletakkan melalui lengan pelindung dalaman dan turun melalui wayar panduan ke tulang. Terusan medula dibuka dengan menggerudi hingga kedalaman 8-10 cm dan dawai panduan hujung bola dimasukkan ke dalam tibia proksimal.

⑥ Pengurangan patah tulang

Rajah 12a Pada peringkat ini, kami menetapkan semula patah.

Rajah 12b Bergantung pada lokasi patah dan morfologinya, pelbagai alat pengurangan seperti klip perkutaneus, retraktor, plat serpihan kecil dan skru penyekat boleh digunakan untuk mencapai penjajaran yang betul. Dalam pengurangan fraktur tibial proksimal, kadang-kadang walaupun dengan bantuan implan tambahan, sebelum membuka saluran medulla dengan menggerudi. Batang reaming dimajukan secara distal dan dimasukkan ke tengah metafisis tibial distal. Selepas meletakkan semula, panjang dan diameter kuku ditentukan. Jika perlu, besarkan saluran tibial ke diameter yang dikehendaki dengan reaming dalam kenaikan 0.5 mm. Pembukaan dalam pemegang lengan pelindung membolehkan pembilasan dan penyedutan serpihan dari sendi semasa reaming. Jika boleh, adalah disyorkan bahawa paku dengan diameter minimum 10 mm digunakan. Bolt Penguncian 5.0 mm untuk paku jenis ini lebih tahan terhadap kegagalan daripada Bolt Penguncian 4.0 mm yang digunakan untuk paku yang lebih halus. Panjang kuku intramedulla biasanya ditentukan dengan pembaris fluoroskopi.

⑦Masukkan kuku intramedullary

Rajah 13a Memasukkan paku melalui rod reaming di bawah fluoroskopi. Ambil perhatian bahawa pemegang sisipan untuk kuku suprapatellar lebih panjang daripada itu untuk kuku infrapatellar kerana jarak dari hirisan kulit ke titik kemasukan kuku tibial juga lebih panjang.

Rajah 13b Sila ambil perhatian bahawa bengkok (lengkung Herzog) pada hujung proksimal kuku intramedulla tidak boleh dimasukkan melalui lengan pelindung logam dalaman. Oleh itu, lengan pelindung dalaman mesti ditanggalkan daripada pemasangan pemegang sebelum memasukkan paku (b; lihat bahagian 'Ralat, Bahaya dan Komplikasi'). Periksa kedudukan akhir kuku intramedulla pada pandangan anterior-posterior dan sisi. Tanggalkan rod reaming. Jika paku perlu diganti, biarkan rod reaming di tempatnya dan masukkan paku baru ke dalam rod. Tanda 5 mm pada pemegang sisipan menunjukkan kedalaman sisipan implan dalam tibia proksimal (Rajah 14). (Rajah 14)

⑧ Penguncian distal dan proksimal

Rajah 14a Konfigurasi penguncian proksimal dan distal bergantung pada ciri patah tertentu. Penguncian proksimal boleh dilakukan dengan lengan yang bertujuan. Penguncian distal dilakukan secara bebas atau melalui penggunaan panduan gerudi radiopaque. Secara pilihan, penutup hujung boleh digunakan, yang menghalang tulang daripada tumbuh ke hujung proksimal kuku intramedulla dan memudahkan pembuangan implan kemudian. Khususnya, paku yang terlalu dimasukkan lebih mudah ditanggalkan apabila penutup hujung dengan panjang yang sesuai digunakan. Panjang penutup hujung yang dikehendaki diukur dengan memasukkan tanda pada pemegang atau dengan memasukkan wayar panduan melalui lengan sasaran.

Rajah 14b Hujung wayar panduan menunjukkan kedudukan proksimal kuku intramedullary. Skru yang menyambungkan lengan sasaran ke paku perlu ditanggalkan untuk memasukkan penutup hujung. Penutup hujung melepasi laras pemegang sisipan. Pemegang sisipan kekal di tempatnya. Ini menjajarkan penutup hujung dengan bahagian atas kuku intramedulla dan menghalangnya daripada hilang di lutut. Memasukkan wayar panduan melalui penutup hujung tong ke dalam hujung proksimal paku juga membantu membimbing penutup hujung ke kedudukan yang sepatutnya di hujung proksimal kuku intramedulla. Pada akhir prosedur, larutan garam steril hendaklah dibilas untuk membersihkan zarah serpihan yang tinggal.

04. Awas

Langkah berjaga-jaga untuk Operasi Pembedahan

- Dalam kes osteoarthritis yang sedia ada, pergerakan patellar yang terhad boleh menghalang akses sendi. Senggatan bahagian proksimal jalur sokongan medial atau sisi dari bahagian medial memudahkan pemasukan pin trocar.

- Prostesis lutut ipsilateral bukanlah kontraindikasi ketat kepada penyematan suprapatellar. Walau bagaimanapun, ambil perhatian bahawa mungkin tidak mungkin untuk mengakses titik permulaan biasa prosedur memaku tibial proksimal.

- Dalam patah tulang dengan sambungan artikular, skru tambahan boleh dimasukkan untuk melumpuhkan komponen patah artikular. Adalah disyorkan bahawa skru ini diletakkan sebelum pemasukan paku untuk mengelakkan anjakan sekunder patah artikular.

Pertimbangan Fraktur Tibia Proksimal

Fraktur tibial proksimal adalah patah tulang tibial yang paling sukar untuk dipaku dan memerlukan titik masuk yang tepat (seperti yang diterangkan di atas). Keretakan ini harus dikurangkan sebelum memaku untuk mengatasi sebarang daya ubah bentuk dan memaksimumkan kejayaan. Dalam sesetengah kes, meletakkan anggota yang terjejas dengan betul dalam kedudukan separuh panjang dan mendapatkan titik masuk yang tepat dan meletakkan paku dengan saluran medula pada paksi koronal dan sagital akan menghasilkan penjajaran tibia yang betul selepas memaku.

Walau bagaimanapun, dalam kebanyakan kes, beberapa manuver pengurangan diperlukan untuk mendapatkan dan mengekalkan kedudukan semula yang memuaskan bagi patah ini. Jika garis patah adalah ringkas dan bersudut, pengapit penetapan semula runcing ringkas atau pengapit coaptation, diletakkan secara perkutaneus, boleh digunakan untuk mendapatkan dan mengekalkan penetapan semula semasa memaku. Jika pengapit tidak mencukupi atau satah patah tidak sesuai dengan pengapit, debunga atau skru penyekat boleh membantu mengelakkan anjakan dan malposisi (Rajah 15). Skru ini diletakkan di belakang kedudukan paku yang diingini pada pandangan sisi dan sisi ke kedudukan kuku yang dikehendaki pada pandangan anterior-posterior. Peletakan skru ini yang betul untuk penetapan semula yang baik boleh menjadi mencabar.

Rajah 15 Skru pengunci diletakkan pada bahagian luar laluan paku yang diingini pada pandangan hadapan dan belakang (a) dan di belakang laluan paku yang dikehendaki pada pandangan sisi (b) melawan daya ubah bentuk

Satu lagi teknik yang sangat berkesan ialah penetapan sementara patah tulang dalam kedudukan anatomi (Rajah 16). Biasanya plat tiub serpihan kecil dengan dua atau tiga skru pengunci kortikal tunggal akan menahan patah yang berkurangan semasa penyediaan saluran akar dan pemasukan paku. Plat akan mengawal kedua-dua anjakan. Plat harus dibiarkan di tempatnya selagi tiada jurang tetap untuk mengelakkan kehilangan pengurangan yang biasanya berlaku selepas penyingkiran plat. Plat dengan skru kortikal tunggal ini tidak tegar dan tidak akan menjejaskan kestabilan relatif kuku. Teknik set semula plat boleh digunakan untuk kedua-dua patah terbuka dan tertutup.

Rajah 16 Plat pengunci kecil dengan skru kortikal tunggal boleh diperoleh dan dikekalkan dalam kedudukan semula anatomi. Dalam kebanyakan kes, plat harus dibiarkan di tempatnya selepas memaku. Kecacatan valgus awal patah tibial proksimal. b Plat patah kecil dengan skru kortikal tunggal diletakkan di bahagian tengah untuk mendapatkan dan mengekalkan kedudukan semula patah semasa memaku. c Plat tidak dikeluarkan selepas memaku kerana ia memberikan kestabilan tambahan

Salah jajaran, Bahaya dan Komplikasi

- Anjakan Intraoperatif Lengan Pelindung boleh mengakibatkan kerosakan pada tulang rawan dan struktur lutut intra-artikular (Rajah 17). Lengan pelindung mesti dimasukkan semula sepenuhnya.

- Kecondongan sedikit Lengan Pelindung boleh memburukkan lagi pengekstrakan kepala reamer. Fluoroskopi membantu mengenal pasti masalah. Pelarasan semula lengan pelindung akan menyelesaikan masalah (Gamb. 18)

- Pengunci Kuku: Implan mungkin tersangkut pada lengan logam di selekoh proksimal (lengkung Herzog). Untuk memasukkan paku akhir, tiub logam perlu ditanggalkan, hanya meninggalkan lengan plastik lembut luar. Apabila paku tersangkut, ia perlu dikeluarkan sepenuhnya semula dan implan dimasukkan semula selepas mengeluarkan kanula logam melalui kanula plastik sahaja.

Rajah 17 Penarikan lengan pelindung tanpa pemerhatian fluoroskopi boleh menyebabkan kecederaan lutut

Rajah 18 a Kecondongan atau kecondongan tidak sengaja selongsong pelindung boleh mengganggu pengangkatan reamer, kerana kepala reamer mungkin tersekat. b Pemeriksaan fluoroskopi dengan pembetulan penjajaran membenarkan pengalihan kepala reamer. c Kepala reamer boleh ditanggalkan jika kepala reamer tidak berada di tempatnya. d Kepala reamer boleh ditanggalkan jika kepala reamer tidak berada di tempatnya.

Rujukan

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar memaku patah tulang tibia. Oper Orthop Traumatol. 2020 Okt;32(5):440-454.