Tibiale frakture, suprapatellêre intramedullêre spykertegniek

Intramedullêre spykertegniek vir tibiale frakture: deur 'n suprapatellêre, transartikulêre benadering met die knie teen 20-30° gebuig en 'n spesifieke beskermende buis om die intra-artikulêre strukture te beskerm.

01.Tibiale intramedullêre spyker: toegang en belyning, anterior kniepyn

Chirurgiese toegang vir intramedullêre spyker van tibiale frakture is belangrik om die intramedullêre spyker deur die korrekte toegangspunt in te plaas, om skade aan die intra-artikulêre kniestrukture te minimaliseer en om optimale fraktuurherposisionering en behoorlike spykertoegang te verkry.

Die klassieke benaderings vir tibiale stamfrakture is die mediaan infrapatellêre of parapatellêre benaderings. Alhoewel hierdie benaderings vir middel-gedeelte frakture aangedui word, kom postoperatiewe valgus, anterior of sindesmotiese deformiteite gereeld in meer proksimale frakture voor.

Die hoofoorsaak van wanbelyning in proksimale tibiale frakture is misvorming wat veroorsaak word deur trek van die quadriceps tendon tydens kniefleksie en meganiese konflik tussen die spykerpunt en die posterior tibiale korteks tydens inplanting. Die patella verhoed ook aksiale intrede van die spyker in die sagittale vlak (Fig. 1a, b). Daarom is 'n ander algemene metode om die punt binne te gaan deur 'n mediale parapatellêre insnyding, wat lei tot effens mediale-tot-laterale spykerinvoeging (Fig. 1c en 2). Soos die spyker die intramedullêre kanaal distaal van die fraktuur binnegaan, word die proksimale gedeelte in 'n eksostose gekantel (Fig. 2). Laastens dra die rustende spanning van die anteriorkamerspiere effens by tot die ektropion (Fig. 3).

Figuur 1 a,b Deur gebruik te maak van die konvensionele infrapatellêre benadering, verhoed die patella aksiale toetrede van die spyker, wat lei tot die algemene misvorming van anterior apikale sagittale belyning en ektropion koronale belyning.c Intramedullêre spykerbelyning is uitgevoer met behulp van die parapatellêre benadering.

Figuur 2 Die nadering van die toegangspunt deur 'n mediale parapatellêre insnyding lei tot effens mediale na laterale spykerinvoeging. Soos die spyker die medullêre kanaal distaal van die fraktuur binnegaan (a), word die proksimale gedeelte in 'n opvlam gekantel (b)

Fig. 3 Rustende spanning van die anterior spierkompartement (a) produseer 'n subtiele ektopiese rangskikking (b)

Om die tibia in 'n meer uitgestrekte posisie te spyker, help om komplikasies te vermy wat verband hou met ernstige intraoperatiewe kniebuiging. Die tegniek is beskryf deur Gelbke, Jakma et al. in 2010 en het in onlangse jare gewild geword omdat die spyker van die tibia in 'n byna reguit ledemaatposisie breukmanipulasie en herposisionering vereenvoudig. Fluoroskopie het tegnies makliker geword om uit te voer. Daar is gerapporteer dat die fluoroskopietyd vir suprapatellêre spyker aansienlik korter is as vir infrapatellêre spyker. Daarbenewens is die spykerinvoegingshoek (in die sagittale vlak) meer parallel aan die lengte-as van die tibia met hierdie benadering as met infrapatellêre spyker; dit voorkom meganiese botsing tussen die spykerpunt en die posterior korteks, waardeur fraktuurvermindering vergemaklik word.

Postoperatiewe anterior kniepyn is 'n relevante probleem. Anterior kniepyn is aangemeld by 50-70% van pasiënte met frakture, met slegs 30% van pasiënte wat pynverligting ervaar nadat die eindplaat verwyder is. Toegangsverwante littekenvorming van die patellêre tendon en Hoffa se vetblokkie is na raming 'n potensiële bron van postoperatiewe kniepyn. Daarbenewens vermy die suprapatellêre benadering die tradisionele insnyding van die vertakking van die patellêre tak van die saphenous senuwee, wat anterior kniegevoelloosheid en dowwe sensasie vermy (Figuur 4). Deur die spyker deur die quadriceps-tendon te gaan, en sodoende die patellêre tendon ongeskonde te laat, blyk dit die tempo van postoperatiewe kniepyn aansienlik te verminder.

Fig. 4 Verwantskap tussen die saphenous senuwee en verskillende toegange tot die tibialis obliqua spyker

As gevolg van die gunstige uitkoms van proksimale frakture, is die indikasies in die kliniese praktyk na alle frakture uitgebrei.

Potensiële probleme met intramedullêre spyker in die suprapatellêre benadering:

- Mag los rommel in die kniegewrig laat. Kliniese ondervinding met retrograde femorale spyker het egter geen kort- of langtermyn nadelige effekte getoon nie.

- Hoe word die inplantaat verwyder nadat die fraktuur genees het? Alhoewel dit tegnies haalbaar is om 'n intramedullêre spyker deur 'n suprapatellêre benadering te verwyder, is die tegniek veeleisend en die meeste chirurge verkies om 'n intramedullêre spyker deur 'n infrapatellêre benadering te verwyder.

02. Wanneer moet 'n suprapatellêre intramedullêre spyker gebruik word?

Voordele

- Semi-verlengde knieposisie vergemaklik fraktuurmanipulasie en -vermindering deur spierkragte en retensie tydens spykerinvoeging te verslap.

- Laer risiko van postoperatiewe wanbelyning van proksimale, segmentele en distale frakture in vergelyking met tradisionele tegnieke

- Spyker is tegnies makliker om uit te voer

- Spyker is haalbaar as 'n 'enkelchirurgprosedure'.

- Verminderde fluoroskopietyd

- Geen skade aan die patellêre tendon nie en minder voorkoms van post-nael anterior kniepyn

- Makliker om in 'n multi-span prosedure uit te voer, soos met polytrauma.

Nadele

- Risiko van skade aan kniekraakbeen en ander intra-artikulêre strukture

- Verhoogde risiko van knie-infeksie

- Verwydering van die inplantaat kan 'n ander benadering vereis

Aanduidings

- Ekstra-artikulêre frakture van die proksimale tibia (Tipe AO 41A)

- Eenvoudige verkleinde frakture van die tibiale diafise (tipe AO 42A-C)

- Segmentele tibiale diafise fraktuur (tipe AO 42C)

- Ekstra-artikulêre en eenvoudige intra-artikulêre distale verlengingsfrakture van die distale tibia (tipes AO 43A en C1)

- Swaai knie

Kontraindikasies

- Gustilo graad 3C oop frakture van die tibia as gevolg van verhoogde risiko van gewrigsinfeksie, alhoewel 'n verhoogde risiko van gewrigsinfeksie nie in oop frakture aangemeld is nie

- Erge sagteweefsel skeur, kontaminasie of infeksie in die suprapatellêre streek

- Ipsilaterale knieprostese (relatiewe kontraindikasie)

- Knie samesmelting

- Knie hiperekstensie >20°

- Ipsilaterale tibiale platofraktuur wat die spykeringangspunt behels, is 'n relatiewe kontraindikasie

- Inplantings wat die spykertoegangspunt belemmer

- Ipsilaterale patellafraktuur (relatiewe kontraindikasie)

03. Chirurgiese metodes

① Liggaamsposisie en perspektief

Fig. 5 Die pasiënt lê op 'n radiolucent tafel wat 'n gesplete beenposisie moontlik maak. Die gebreekte ledemaat word vry gelaat en 'n rol word onder die kniegewrig (a) geplaas om 10-30° van kniebuiging te verkry 

(b). Die C-arm word aan die teenoorgestelde kant geplaas. Die onaangeraakte been word 10-30° van horisontaal laat sak om behoorlike beeldvorming in die laterale posisie te verseker.

②Vind die regte naaldingangspunt

Figuur 6 Hierdie benadering word gekenmerk deur die skag van die patella, tibiale tuberositeit en anterior tibiale korteks. 'n 2 cm longitudinale velinsnyding word 1-1,5 cm proksimaal aan die boonste basis van die patella gemaak. Die quadriceps tendon word blootgestel en 'n middellyn longitudinale insnyding word gemaak in die rigting van die tendon vesels. Die suprapatellêre uitsparing word oopgemaak en die chirurg se vingers gaan die kniegewrig van onder die patella binne om die gemak van toegang te bepaal. Effense verlenging van die ledemaat kan toegang tot die knieskyf vergemaklik. Invoeging van 'n Langenbeck-retractor vir effense opheffing van die patella kan ook toegang verbeter. As die gewrigspasie baie nou is en instrumentasie moeilik is, kan die mediale of laterale ondersteuningsband proksimaal daarby ingesny word om die patella semi-ontwrig te maak na die een kant.

③ Beskerming van kraakbeen

Figuur 7 Beskerming van die patellofemorale kraakbeen teen chirurgiese verwante besering is een van die hoofdoelwitte van die chirurgiese prosedure. Daarom moet beskermende hulse gebruik word tydens instrument- en spykerinvoeging.a Instrumente vir transartikulêre toegang sluit invoeghandvatsels, uitwendige (sagte) en interne (metaal) beskermende hulse, trokarpenne en poreuse draadgeleidings in.b Die invoeghandvatsels word saamgestel met 'n beskermende huls en 'n uitwendige (sagte) en interne (sagte) en inwendige beskermende (sag, poreuse) trocarve draadgeleiding. Die trokarnaald word saamgestel met die beskermende huls en invoeghandvatsel.b Montagehandvatsel met laterale ventilasiegate. Die knop bo-op die invoeghandvatsel verhoed toevallige ontkoppeling van die handvatselsamestelling

④ Plaas die voerdraad in en pas die posisie aan

Figuur 8a Die handvatselsamestelling word onder die patella deur die patellofemorale gewrig ingesit na die verlangde toegangspunt op die tibia (Figuur 9). In die meeste gevalle sal die patella effens mediaal of lateraal beweeg tydens instrumentinvoeging. Die groef in die patellofemorale gewrig lei gewoonlik die trokarnaald outomaties na die korrekte posisie.

Fig. 8b Posisie is in beide vlakke bevestig met behulp van fluoroskopie en gekorrigeer waar nodig. Die trokarnaald word dan vervang deur 'n poreuse leidraad, 'n leidraad wat deur die middelgat van die leidraad gaan en waarvan die punt in die proksimale tibiale metafise geplaas word om die korrekte posisie te verseker.

Figuur 8c Wanneer die geleidingsdraad in 'n suboptimale posisie is, kan 'n tweede geleidingsdraad gebruik word om effense verstellings in 'n beter posisie deur die poreuse geleidingsdraad te maak, tot 'n maksimum van 4.3 mm As 'n alternatief kan dit makliker wees om met die leidraad te begin en dit sonder hulp by die optimale toegangspunt te plaas. Die invoeginstrument met die voerdraad word dan oor die voerdraad geskuif.

⑤ Uitbreiding van die medulla oblongata

Fig. 9a Die opening van die medullêre holte vanaf die ideale toegangspunt is 'n kritieke stap in die chirurgiese prosedure. In die anteroposterior vlak is dit die mediale aspek van die laterale tibiale uitloper. In die laterale vlak is die korrekte toegangspunt by die oorgang tussen die artikulêre oppervlak en die anterior korteks geleë.

Fig. 9b Die korrekte posisie van die leidraad is in lyn met die tibiale as in die anteroposterior vlak en so na as moontlik parallel aan die anterior korteks in die laterale projeksie. Die geleidingsdraad is geneig om posterior te beweeg.

Figuur 9c In gevalle waar 'n pen of spyker nie korrek ingesit kan word nie, help die blokkering van die spyker of pen om die spyker in die regte posisie te lei. 

Blokkeernaels word in die breër metafiseale gebied gebruik wanneer die geleidingsdraad of spyker nie parallel met die lengte-as van die been gesentreer kan word nie of wanneer fraktuur wanbelyning in een of albei vlakke bly tydens spykerinvoeging.

Figuur 10 Op hierdie stadium word dit aanbeveel dat die handvatselsamestelling aan die femorale kondiel vasgemaak word met 'n 3.2 mm-geleidedraad. Dit verhoed dat die samestelling die tibia verlaat.

Figuur 11 Die 12.0 mm hol boorpunt word deur die interne beskermende huls en af ​​deur die leidraad na die been geplaas. Die medullêre kanaal word oopgemaak deur te boor tot 'n diepte van 8-10 cm en 'n geleidedraad met baleinde word in die proksimale tibia ingevoeg.

⑥ Breukvermindering

Figuur 12a Op hierdie stadium stel ons die fraktuur terug.

Figuur 12b Afhangende van die ligging van die breuk en sy morfologie, kan 'n verskeidenheid reduksie-instrumente soos perkutane knipsels, terugtrekkers, klein fragmentplate en blokkeerskroewe gebruik word om behoorlike belyning te verkry. In proksimale tibiale fraktuur vermindering, soms selfs met die hulp van bykomende inplantings, voor die opening van die medullêre kanaal deur te boor. Die uitruimstaaf word distaal gevorder en in die middel van die distale tibiale metafise geplaas. Na herposisionering word die lengte en deursnee van die spyker bepaal. Indien nodig, vergroot die tibiale kanaal tot die verlangde deursnee deur in 0,5 mm inkremente te ruim. Die opening in die beskermende mou-handvatsel maak voorsiening vir die spoel en suiging van puin uit die gewrig tydens uitruim. Indien moontlik, word aanbeveel dat 'n spyker met 'n minimum deursnee van 10 mm gebruik word. Die 5,0 mm-sluitbout vir hierdie tipe spyker is meer bestand teen mislukking as die 4,0 mm-sluitbout wat vir fyner spykers gebruik word. Die lengte van intramedullêre naels word gewoonlik met 'n fluoroskopiese liniaal bepaal.

⑦ Plaas intramedullêre spyker in

Fig. 13a Spykerinvoeging deur die uitruimstaaf onder fluoroskopie. Let daarop dat die invoeghandvatsel vir die suprapatellêre spyker langer is as dié vir die infrapatellêre spyker omdat die afstand vanaf die velinsnyding tot by die tibiale spykeringangspunt ook langer is.

Figuur 13b Neem asseblief kennis dat die buiging (Herzog-kurwe) by die proksimale punt van die intramedullêre spyker nie deur die interne metaal beskermende huls ingevoeg kan word nie. Daarom moet die interne beskermende mou van die handvatselsamestelling verwyder word voordat die spyker ingesit word (b; sien afdeling 'Foute, Gevare en Komplikasies'). Kontroleer die finale posisie van die intramedullêre spyker in die anterior-posterior en laterale aansigte. Verwyder die uitruimstaaf. As die spyker vervang moet word, laat die uitruimstaaf in plek en steek die nuwe spyker in die staaf. 5 mm-merke op die invoeghandvatsel dui die diepte van die inplanting van die inplanting in die proksimale tibia aan (Fig. 14). (Figuur 14)

⑧ Distale en proksimale sluiting

Figuur 14a Proksimale en distale sluitkonfigurasies hang af van spesifieke fraktuurkenmerke. Proksimale sluiting kan met 'n mikarm bewerkstellig word. Distale sluiting word vryhand bewerkstellig of deur die gebruik van 'n radiopaak boorgids. Opsioneel kan 'n einddop gebruik word, wat verhoed dat been in die proksimale punt van die intramedullêre spyker groei en latere verwydering van die inplantaat vergemaklik. Veral oor-ingevoegde spykers is makliker om te verwyder wanneer eindkappe van gepaste lengte gebruik word. Die verlangde lengte van die einddop word gemeet deur 'n merk op die handvatsel in te steek of deur 'n gidsdraad deur die mikarm te steek.

Figuur 14b Die punt van die leidraad dui die proksimale posisie van die intramedullêre spyker aan. Die skroef wat die mikarm aan die spyker verbind, moet verwyder word om die einddop in te sit. Die einddop gaan deur die loop van die invoeghandvatsel. Die invoeghandvatsel bly in plek. Dit bring die einddop in lyn met die bokant van die intramedullêre spyker en verhoed dat dit in die knie verlore gaan. Deur die voerdraad deur die loop-einddop in die proksimale punt van die spyker in te steek, help dit ook om die einddop na sy regte posisie in die proksimale einde van die intramedullêre spyker te lei. Aan die einde van die prosedure moet 'n steriele soutoplossing gespoel word om enige oorblywende puindeeltjies weg te was.

04. Waarskuwings

Voorsorgmaatreëls vir chirurgiese operasies

- In gevalle van reeds bestaande osteoartritis, kan beperkte patellêre beweging toegang tot die gewrig voorkom. Insnyding van die proksimale gedeelte van die mediale of laterale ondersteuningsband vanaf die mediale kant vergemaklik die inbring van die trokarpen.

- 'n Ipsilaterale knieprostese is nie 'n streng kontraindikasie vir suprapatellêre vaspen nie. Let egter daarop dat dit moontlik nie moontlik is om toegang te verkry tot die gewone beginpunt van die proksimale tibiale spykerprosedure nie.

- In frakture met artikulêre verlenging kan addisionele skroewe ingesit word om die artikulêre fraktuur komponent te immobiliseer. Dit word aanbeveel dat hierdie skroewe geplaas word voor spyker insit om sekondêre verplasing van die artikulêre fraktuur te vermy.

Proksimale Tibia Fraktuur Oorwegings

Proksimale tibiale frakture is die moeilikste tibiale frakture om te spyker en vereis presiese toegangspunte (soos hierbo beskryf). Hierdie frakture moet verminder word voordat dit vasgespyker word om enige vervormingskragte teë te werk en sukses te maksimeer. In sommige gevalle sal die korrekte posisionering van die aangetaste ledemaat in 'n semi-verlengde posisie en die verkryging van 'n presiese toegangspunt en die plasing van die spyker met die medullêre kanaal in die koronale en sagittale asse lei tot behoorlike belyning van die tibia na spyker.

In die meeste gevalle is 'n mate van reduksie-maneuver egter nodig om bevredigende herposisionering van hierdie frakture te verkry en te handhaaf. As die breuklyn eenvoudig en skuins is, kan eenvoudige puntige terugstelklemme of koaptasieklemme, wat perkutaan geplaas is, gebruik word om terugstelling tydens spyker te verkry en te handhaaf. As die klamp onvoldoende is of die breukvlak hom nie leen om vas te klem nie, kan stuifmeel of blokkeerskroewe help om verplasing en wanposisie te voorkom (Figuur 15). Hierdie skroewe word posterior na die verlangde spykerposisie op die laterale aansig en lateraal na die verlangde spykerposisie op die anterior-posterior aansig geplaas. Behoorlike plasing van hierdie skroewe vir goeie herstel kan uitdagend wees.

Fig. 15 Sluitskroewe geplaas aan die buitekant van die verlangde spykerpad in die voor- en agteraansig (a) en agter die verlangde spykerpad in die syaansig (b) wat die vervormingskragte teëwerk.

Nog 'n baie effektiewe tegniek is tydelike fiksasie van die fraktuur in 'n anatomiese posisie (Fig. 16). Gewoonlik sal 'n klein fragment buisvormige plaatjie met twee of drie enkelkortikale sluitskroewe die breuk verminder tydens wortelkanaalvoorbereiding en spykerinvoeging. Die plaat sal beide verplasings beheer. Die plaat moet in plek gelaat word solank daar geen vaste gaping is om die verlies aan vermindering wat gewoonlik na plaatverwydering plaasvind, te voorkom. Hierdie plaat met 'n enkele kortikale skroef is nie styf nie en sal nie die relatiewe stabiliteit van die spyker beïnvloed nie. Die herstelplaattegniek kan vir beide oop en geslote frakture gebruik word.

Figuur 16 'n Klein sluitplaatjie met 'n enkele kortikale skroef kan verkry word en in anatomiese herposisie gehou word. In die meeste gevalle moet die plaat in plek gelaat word nadat dit vasgespyker is. 'n Aanvanklike valgus misvorming van 'n proksimale tibiale fraktuur. b 'n Klein fraktuurplaatjie met 'n enkele kortikale skroef word mediaal geplaas om fraktuurherposisionering tydens spyker te verkry en in stand te hou. c Die plaat word nie na spyker verwyder nie, want dit bied bykomende stabiliteit

Wanbelyning, gevare en komplikasies

- Intraoperatiewe verplasing van die Beskermende mou kan skade aan die kraakbeen en intra-artikulêre kniestrukture tot gevolg hê (Figuur 17). Die beskermende huls moet heeltemal weer ingesit word.

- Effense kanteling van die beskermende mou kan die onttrekking van die ruimerkop vererger. Fluoroskopie help om die probleem te identifiseer. Heraanpassing van die beskermende mou sal die probleem oplos (Fig. 18)

- Spykersluiting: Die inplantaat kan in die metaalhuls by die proksimale buiging (Herzog-kurwe) vassit. Vir die finale spykerinvoeging moet die metaalbuis verwyder word, wat net die buitenste sagte plastiekhuls oorbly. Wanneer die spyker vas is, moet dit weer heeltemal verwyder word en die inplantaat weer ingesit word nadat die metaalkanule slegs deur die plastiekkanule verwyder is.

Figuur 17 Onttrekking van beskermende mou sonder fluoroskopiese waarneming kan lei tot kniebesering

Figuur 18 a Kantel of per ongeluk kantel van die beskermende omhulsel kan inmeng met die verwydering van ruimer, aangesien die ruimerkop kan vassteek. b 'n Fluoroskopiese inspeksie met belyningskorreksie laat die verwydering van die ruimerkop toe. c Die ruimerkop kan verwyder word as die ruimerkop nie in plek is nie. d Die ruimerkop kan verwyder word as die ruimerkop nie in plek is nie.

Verwysings

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellêre spyker van frakture van die tibia. Oper Orthop Traumatol. 2020 Okt;32(5):440-454.