Tibiale frakture, suprapatellêre intramedullêre naeltegniek

Intramedullêre spykertegniek vir tibiale frakture: deur 'n suprapatellêre, transartikulêre benadering met die knie wat op 20-30 ° gebuig word en 'n spesifieke beskermende buis om die intra-deeltjies strukture te beskerm.

01.Tibiale intramedulêre spyker: Toegang en belyning, anterior kniepyn

Chirurgiese toegang vir intramedulêre spyker van tibiale frakture is belangrik om die intramedullêre spyker deur die regte ingangspunt te plaas, om skade aan die intra-artikulêre knie-strukture te verminder, en om optimale breukherposisie en behoorlike spykerinskrywing te bewerkstellig.

Die klassieke benaderings vir tibiale stamfrakture is die mediaan infrapatellêre of parapatellêre benaderings. Alhoewel hierdie benaderings aangedui word vir frakture in die middel van die porsie, kom postoperatiewe valgus-, anterior of sindesmotiese misvormings gereeld voor in meer proksimale breuke.

Die hoofoorsaak van wanbelyning in proksimale tibiale frakture is misvorming wat veroorsaak word deur die quadriceps -pees tydens kniebuiging en meganiese konflik tussen die spykerpunt en die posterior tibiale korteks tydens inplanting in te trek. Die patella verhoed ook aksiale toegang van die spyker in die sagittale vlak (Fig. 1A, B). Daarom is 'n ander algemene metode om die punt in te voer deur 'n mediale parapatellêre insnyding, wat lei tot effens mediale-tot-laterale naelinvoeging (Fig. 1C en 2). Terwyl die spyker die intramedulêre kanaal distaal in die breuk binnedring, word die proksimale gedeelte in 'n eksostose gekantel (Fig. 2). Uiteindelik dra die rustingspanning van die anterior kamerspiere effens by tot die ektropion (Fig. 3).

Figuur 1 a, b Met behulp van die konvensionele infrapatellêre benadering voorkom die patella aksiale toegang van die spyker, wat lei tot die gemeenskaplike misvorming van anterior apikale sagittale belyning en ektropion koronale belyning.C Intramedulêre spykerbelyning is uitgevoer met behulp van die parapatellêre benadering.

Figuur 2 wat die ingangspunt deur 'n mediale parapatellêre insnyding nader, lei tot effens mediale tot laterale naelinvoeging. Terwyl die spyker die medulêre kanaal distaal tot by die breuk (a) binnekom, word die proksimale gedeelte in 'n opvlam gekantel (b)

Fig. 3 Russpanning van die anterior spierkompartement (a) lewer 'n subtiele ektopiese rangskikking (b)

Deur die tibia in 'n meer uitgebreide posisie te spyker, help dit om komplikasies te vermy wat verband hou met ernstige intraoperatiewe kniebuiging. Die tegniek is deur Gelbke, Jakma et al. Beskryf. in 2010 en het die afgelope paar jaar gewild geword omdat die tibia in 'n byna reguit ledemaatposisie die manipulasie en herposisionering van breuke vergemaklik. Fluoroskopie het tegnies makliker geword om uit te voer. Daar word berig dat die fluoroskopie -tyd vir suprapatellêre spyker aansienlik korter is as vir infrapatellêre spyker. Daarbenewens is die naelsinvoegingshoek (in die sagittale vlak) meer parallel aan die lengte -as van die tibia met hierdie benadering as met infrapatellêre spyker; Dit verhoed meganiese botsing tussen die spykerpunt en die posterior korteks, waardeur breukvermindering vergemaklik word.

Postoperatiewe anterior kniepyn is 'n toepaslike probleem. Anterior kniepyn is by 50-70% van die pasiënte met breuke aangemeld, met slegs 30% van die pasiënte wat pynverligting ervaar na die verwydering van die eindplaat. Toegangsverwante littekenvorming van die patellêre pees en die vetkussing van Hoffa word geskat as 'n moontlike bron van postoperatiewe kniepyn. Daarbenewens vermy die suprapatellêre benadering die tradisionele insnyding om die tak van die patellêre tak van die saphenous senuwee te verbreek, wat die anterior knie -gevoelloosheid en dowwe sensasie vermy (Figuur 4). As u die spyker deur die quadriceps -pees deurgee en sodoende die patellêre pees ongeskonde laat, blyk dit die tempo van postoperatiewe kniepyn aansienlik te verminder.

Fig. 4 Verhouding tussen die sapheneuse senuwee en verskillende toegang tot die tibialis obliqua spyker

As gevolg van die gunstige uitkoms van proksimale frakture, is die aanduidings in die kliniese praktyk na alle breuke uitgebrei.

Potensiële probleme met intramedulêre spyker in die suprapatellêre benadering:

- Mag die puin in die kniegewrig laat. Kliniese ervaring met retrograde femorale spyker het egter geen kort- of langtermyn nadelige gevolge getoon nie.

- Hoe word die inplantaat verwyder nadat die breuk genees is? Alhoewel dit tegnies haalbaar is om 'n intramedulêre spyker deur 'n suprapatellêre benadering te verwyder, is die tegniek veeleisend en verkies die meeste chirurge om 'n intramedulêre spyker deur 'n infrapatellêre benadering te verwyder.

02. Wanneer moet 'n suprapatellêre intramedulêre spyker gebruik word?

Voordele

- Semi-uitgebreide knieposisie vergemaklik die manipulasie en vermindering van breuke deur spierkragte en behoud tydens die invoeging van naels te verslap.

- Laer risiko vir postoperatiewe wanbelyning van proksimale, segmentele en distale breuke in vergelyking met tradisionele tegnieke

- Spyker is tegnies makliker om uit te voer

- Spyker is uitvoerbaar as 'n enkele chirurgprosedure '.

- Verminderde fluoroskopie tyd

- Geen skade aan die patellêre pees en minder voorkoms van anterior kniepyn na die nael nie

- Makliker om in 'n multi-spanprosedure uit te voer, soos met polytrauma.

Nadele

- Risiko van skade aan knie kraakbeen en ander intra-artikulêre strukture

- Verhoogde risiko van knieinfeksie

- Die verwydering van die inplantaat kan 'n ander benadering benodig

Aanduidings

- Buite-artikulêre frakture van die proksimale tibia (tipe AO 41A)

- Eenvoudige gekinueerde frakture van die tibiale diafise (tipe AO 42A-C)

- segmentele tibiale diafise fraktuur (tipe AO 42C)

-Buite-artikulêre en eenvoudige intra-artikulêre distale verlengingsfrakture van die distale tibia (tipes AO 43A en C1)

- drywende knie

Kontraindikasies

- Gustilo graad 3c oop frakture van die tibia as gevolg van 'n verhoogde risiko van gewrigsinfeksie, hoewel 'n verhoogde risiko vir gesamentlike infeksie nie in oop breuke aangemeld is nie

- Ernstige sagteweefsel traan, besoedeling of infeksie in die suprapatellêre streek

- ipsilaterale knieprostese (relatiewe kontraindikasie)

- Knieversmelting

- Knie -hiperextensie> 20 °

- ipsilaterale tibiale plato -breuk waarby die naeltoegangspunt betrokke is, is 'n relatiewe kontraindikasie

- Implantate wat die naelinvoerpunt belemmer

- ipsilaterale patella -fraktuur (relatiewe kontraindikasie)

03. Chirurgiese metodes

① Liggaamsposisie en perspektief

Fig. 5 Die pasiënt lê rugkant op 'n radiolucente tabel wat 'n gesplete beenposisie moontlik maak. Die gebroke ledemaat word vrylik gelaat en 'n boekrol word onder die kniegewrig (a) geplaas om 10-30 ° kniebuiging te verkry 

(b). Die C-arm word aan die teenoorgestelde kant geplaas. Die onaangeraakte been word 10-30 ° van Horisontaal laat sak om behoorlike beeldvorming in die laterale posisie te verseker.

② Vind die regte naald ingangspunt

Figuur 6 Hierdie benadering word gekenmerk deur die as van die patella, tibiale tuberositeit en anterior tibiale korteks. 'N Insnyding van 2 cm longitudinale vel word 1-1,5 cm proksimaal aan die superieure basis van die patella gemaak. Die quadriceps -pees word blootgestel en 'n insnyding in die middellyn word in die rigting van die tendonvesels gemaak. Die suprapatellêre uitsparing word oopgemaak en die vingers van die chirurg betree die kniegewrig van onder die patella om die gemak van toegang te bepaal. Die effense verlenging van die ledemaat kan toegang tot die knieskyf vergemaklik. Invoeging van 'n Langenbeck -terugtrekker vir effense hoogte van die patella kan ook toegang verhoog. As die gewrigspasie baie smal is en instrumentasie moeilik is, kan die mediale of laterale ondersteuningsband proximaal daaraan gesny word om die patella aan die een kant te skei.

③ Beskerming van kraakbeen

Figuur 7 Beskerming van die patellofemorale kraakbeen teen chirurgiese verwante beserings is een van die hoofdoelwitte van die chirurgiese prosedure. Daarom moet beskermende moue gebruik word tydens instrument en naelinvoeging. Die trokarnaald is saamgestel met die beskermende mou en die invoeg handvatsel. B -bevestigingshandvatsel met laterale ventilasie gate. Die knop bo -op die invoegingshandvatsel voorkom per ongeluk die ontkoppeling van die handvatsel

④ Voeg die gidsnaak in en pas die posisie aan

Figuur 8a Die handvatselmontering word onder die patella deur die patellofemorale gewrig na die gewenste ingangspunt op die tibia geplaas (Figuur 9). In die meeste gevalle sal die patella effens mediaal of lateraal beweeg tydens instrumentinvoeging. Die groef in die patellofemorale gewrig lei gewoonlik outomaties die trokarnaald na die regte posisie.

Fig. 8b -posisie is in beide vliegtuie met behulp van fluoroskopie bevestig en waar nodig gekorrigeer. Die trokarnaald word dan vervang deur 'n poreuse geleidraad, 'n geleidraad wat deur die middelgat van die geleidraad beweeg en waarvan die punt in die proksimale tibiale metafise geplaas word om die korrekte posisie te verseker.

Figuur 8C As die gidsdraad in 'n suboptimale posisie is, kan 'n tweede geleidraad gebruik word om geringe aanpassings in 'n beter posisie deur die poreuse geleidingsdraad te maak, tot 'n maksimum van 4,3 mm as alternatief, kan dit makliker wees om met die geleidraad te begin en dit te plaas op die optimale punt van die ingang. Die invoeginstrument met die gidsdraad word dan oor die geleidraad gegly.

⑤ Uitbreiding van die medulla oblongata

Fig. 9A Die opening van die medulêre holte vanaf die ideale ingangspunt is 'n kritieke stap in die chirurgiese prosedure. In die anteroposterior vlak is dit die mediale aspek van die laterale tibiale ingang. In die laterale vlak is die regte ingangspunt geleë by die oorgang tussen die artikulêre oppervlak en die voorste korteks.

Fig. 9b Die korrekte posisie van die geleidraad is in lyn met die tibiale as in die anteroposterior vlak en so na aan parallel aan die anterior korteks as moontlik in die laterale projeksie. Die gidsdraad is geneig om posterior te beweeg.

Figuur 9c In gevalle waar 'n pen of spyker nie korrek ingevoeg kan word nie, help die spyker of pen om die spyker in die regte posisie te lei. 

Blokkerende naels word in die breër metafiseale streek gebruik wanneer die geleidraad of spyker nie parallel met die lengte -as van die been gesentreer kan word nie, of wanneer die wanbelyning van die breuk in een of albei vliegtuie tydens die invoeging van die spykers bly.

Figuur 10 Op hierdie stadium word aanbeveel dat die handvatselmontering aan die femorale kondyle vasgemaak word met behulp van 'n 3,2 mm -gidsdraad. Dit verhoed dat die vergadering die tibia verlaat.

Figuur 11 Die 12.0 mm -boorbaan word deur die interne beskermende mou en deur die geleidraad tot by die been geplaas. Die medulêre kanaal word geopen deur tot 'n diepte van 8-10 cm te boor en 'n kogelgidsgids word in die proksimale tibia geplaas.

⑥ Vermindering van fraktuur

Figuur 12A In hierdie stadium stel ons die breuk terug.

Figuur 12b Afhangend van die ligging van die breuk en die morfologie daarvan, kan 'n verskeidenheid reduksie -instrumente soos perkutane snitte, terugtrekkers, klein fragmentplate en blokkerende skroewe gebruik word om behoorlike belyning te bewerkstellig. In proksimale tibiale breukvermindering, soms selfs met behulp van addisionele inplantings, voordat u die medulêre kanaal oopmaak deur te boor. Die reamingstaaf word distaal gevorder en in die middel van die distale tibiale metafise geplaas. Na herposisionering word die lengte en deursnee van die spyker bepaal. Vergroot, indien nodig, die tibiale kanaal tot die gewenste deursnee deur in 0,5 mm -stappe te reaal. Die opening in die beskermende mouhandvatsel maak dit moontlik om die puin van die gewrig te spoel en te suig. Indien moontlik, word aanbeveel dat 'n spyker met 'n minimum deursnee van 10 mm gebruik word. Die 5,0 mm -sluitbout vir hierdie tipe spyker is meer bestand teen mislukking as die 4,0 mm -sluitbout wat vir fyner naels gebruik word. Die lengte van intramedullêre naels word gewoonlik met 'n fluoroskopiese liniaal bepaal.

⑦inSert Intramedullêre spyker

Fig. 13A naelsinvoeging deur die ramstaaf onder fluoroskopie. Let daarop dat die invoegingshandvatsel vir die suprapatellêre spyker langer is as dié vir die infrapatellêre spyker, omdat die afstand van die vel insnyding na die tibiale nael -ingangspunt ook langer is.

Figuur 13b Let daarop dat die buiging (Herzog -kromme) aan die proksimale einde van die intramedulêre spyker nie deur die interne metaalbeskermingsmou geplaas kan word nie. Daarom moet die interne beskermende mou uit die handvatselvergadering verwyder word voordat die spyker ingevoeg word (B; sien Afdeling 'Foute, gevare en komplikasies '). Kontroleer die finale posisie van die intramedullêre spyker in die anterior-posterior en laterale aansigte. Verwyder die roomstaaf. As die spyker vervang moet word, laat die roomstaaf op sy plek en plaas die nuwe spyker in die staaf. 5 mm -merke op die invoegingshandvatsel dui die diepte van die inplanting in die proksimale tibia aan (Fig. 14). (Figuur 14)

⑧ Distale en proksimale sluiting

Figuur 14A proksimale en distale sluitkonfigurasies hang af van spesifieke breukkenmerke. Proximale sluiting kan met 'n doelbewuste arm bewerkstellig word. Distale sluiting word vryhand gedoen of deur die gebruik van 'n radiopaque -boorgids. Opsioneel kan 'n einddop gebruik word, wat voorkom dat die been in die proksimale einde van die intramedulêre spyker groei en die latere verwydering van die inplantaat vergemaklik. In die besonder is dit makliker om naels wat oorgeferts word, te verwyder wanneer die eindkappe van die toepaslike lengte gebruik word. Die gewenste lengte van die einddop word gemeet deur 'n merk op die handvatsel in te voeg of deur 'n gidskrag deur die doel van die arm in te sit.

Figuur 14b Die punt van die geleidraad dui op die proksimale posisie van die intramedullêre spyker. Die skroef wat die doelwit aan die spyker verbind, moet verwyder word om die einddop in te voeg. Die einddop beweeg deur die vat van die invoeghandvatsel. Die invoegingshandvatsel bly op sy plek. Dit bring die einddop in lyn met die bokant van die intramedulêre spyker en voorkom dat dit in die knie verlore gaan. Deur die geleidingsdraad deur die vatdop in die proksimale punt van die spyker in te sit, help dit ook om die einddop na sy regte posisie in die proksimale einde van die intramedullêre spyker te lei. Aan die einde van die prosedure moet 'n steriele soutoplossing afgespoel word om die oorblywende puindeeltjies weg te was.

04. Waarskuwings

Voorsorgmaatreëls vir chirurgiese operasies

- In gevalle van bestaande osteoartritis, kan beperkte patellêre beweging gewrigstoegang voorkom. Insnyding van die proksimale gedeelte van die mediale of laterale ondersteuningsband vanaf die mediale sy vergemaklik die invoeging van die trokarpen.

- 'n Ipsilaterale knie -prostese is nie 'n streng kontraindikasie vir suprapatellêre vaspen nie. Let egter daarop dat dit moontlik nie moontlik is om toegang tot die gewone beginpunt van die proksimale tibiale spykerprosedure te kry nie.

- In frakture met artikulêre verlenging, kan addisionele skroewe ingevoeg word om die artikulêre breukkomponent te immobiliseer. Dit word aanbeveel dat hierdie skroewe voor die invoeging van die nael geplaas word om sekondêre verplasing van die artikulêre breuk te voorkom.

Proksimale tibia breukoorwegings

Proksimale tibiale frakture is die moeilikste tibiale frakture om te spyker en benodig presiese toegangspunte (soos hierbo beskryf). Hierdie frakture moet verminder word voordat dit spyker om enige vervormingsmagte teen te werk en die sukses te maksimeer. In sommige gevalle posisionering van die aangetaste ledemaat in 'n semi-uitgebreide posisie en die verkryging van 'n presiese ingangspunt en die plasing van die spyker met die medulêre kanaal in die koronale en sagittale asse na die tibia na die spyker lei.

In die meeste gevalle is daar egter 'n mate van reduksie -maneuver nodig om hierdie breuke bevredigend te bekom en te handhaaf. As die breuklyn eenvoudig is en skuins, eenvoudige puntige herinstelling van klampe of coaptation klampe, wat perkutant geplaas word, kan dit gebruik word om die terugstelling tydens spyker te verkry en te handhaaf. As die klem onvoldoende is of die breukvlak nie leen tot klem nie, kan stuifmeel of blokkerende skroewe help om verplasing en wanposisie te voorkom (Figuur 15). Hierdie skroewe word agter die gewenste naelposisie op die syaansig geplaas en lateraal na die gewenste naelposisie op die anterior-posterior aansig. Die regte plasing van hierdie skroewe vir goeie herstel kan uitdagend wees.

Fig. 15 Sluitskroewe aan die buitekant van die gewenste spykerpaadjie in die voor- en agteraansigte (A) en agter die gewenste spykerpad in die syaansig (b) wat die vervormingsmagte teenwerk

'N Ander baie effektiewe tegniek is tydelike fiksasie van die breuk in 'n anatomiese posisie (Fig. 16). Gewoonlik hou 'n klein fragment -buisvormige plaat met twee of drie enkele kortikale sluitskroewe die breuk wat tydens wortelkanaalvoorbereiding en die invoeging van naels verminder word. Die plaat sal albei verplasings beheer. Die plaat moet op sy plek gelaat word, solank daar geen vaste gaping is om die verlies aan vermindering wat gewoonlik na die verwydering van die plaat voorkom, te voorkom nie. Hierdie plaat met 'n enkele kortikale skroef is nie styf nie en sal nie die relatiewe stabiliteit van die spyker beïnvloed nie. Die terugstelplaattegniek kan gebruik word vir oop en geslote breuke.

Figuur 16 'n Klein sluitplaat met 'n enkele kortikale skroef kan verkry en onderhou word in anatomiese herposisie. In die meeste gevalle moet die plaat na spyker op sy plek gelaat word. 'N Aanvanklike valgus -misvorming van 'n proksimale tibiale breuk. B 'n Klein breukplaat met 'n enkele kortikale skroef word medies geplaas om die herposisionering van die breuk tydens spyker te verkry en te handhaaf. c Die plaat word nie verwyder na spyker nie, omdat dit ekstra stabiliteit bied

Wanbelyning, gevare en komplikasies

- Intraoperatiewe verplasing van die beskermende mou kan lei tot skade aan die kraakbeen en die intra-artikulêre knie-strukture (Figuur 17). Die beskermende mou moet volledig herintel word.

- effense kantel van die beskermende mou kan die ekstraksie van die kop van die kop vererger. Fluoroskopie help om die probleem te identifiseer. Heraanpassing van die beskermende mou sal die probleem oplos (Fig. 18)

- NAIL SLOCK-UP: Die inplantaat kan in die metaalmou vassteek by die proksimale buiging (Herzog-kromme). Vir die finale invoeging van die naels moet die metaalbuis verwyder word, wat slegs die buitenste sagte plastiekmou agterlaat. As die spyker vas is, moet dit weer heeltemal verwyder word en die inplantaat herintel word nadat die metaalkanula slegs deur die plastiese kanule verwyder is.

Figuur 17 Onttrekking van die beskermende mou sonder fluoroskopiese waarneming kan lei tot kniebesering

Figuur 18 'n Kantel- of toevallige kantel van die beskermende omhulsel kan inmeng met die verwydering van die reamer, aangesien die reamerkop kan konfyt. B 'n Fluoroskopiese inspeksie met die regstelling van belyning laat die reamerkop verwyder. C Die heamer -kop kan verwyder word as die reamerkop nie op sy plek is nie. D Die heamer -kop kan verwyder word as die reamerkop nie op sy plek is nie.

Verwysings

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar spyker van breuke van die Tibia. Oper Orthop Traumatol. 2020 Okt; 32 (5): 440-454.