كسور الظنبوب، تقنية الظفر داخل النخاع فوق الرضفة

تقنية التسمير داخل النخاع لكسور الظنبوب: من خلال النهج فوق المفصلي، مع ثني الركبة بزاوية 20-30 درجة وأنبوب وقائي محدد لحماية الهياكل داخل المفصل.

01.تسمير الظنبوب داخل النخاع: الوصول والمحاذاة، وألم في الركبة الأمامية

يعد الوصول الجراحي للتسمير داخل النخاع للكسور الظنبوبية أمرًا مهمًا من أجل إدخال المسمار داخل النخاع من خلال نقطة الدخول الصحيحة، لتقليل الضرر الذي يلحق بهياكل الركبة داخل المفصل، وتحقيق إعادة تموضع الكسر الأمثل وإدخال الظفر بشكل صحيح.

الأساليب الكلاسيكية لكسور الساق الظنبوبية هي الطرق المتوسطة تحت الرضفة أو شبه الرضفة. على الرغم من أن هذه الأساليب مخصصة لكسور الجزء الأوسط، إلا أن التشوهات الأروحية أو الأمامية أو المتلازمية بعد العملية الجراحية تحدث كثيرًا في الكسور القريبة.

السبب الرئيسي لسوء التراصف في كسور الظنبوب القريبة هو التشوه الناتج عن سحب وتر العضلة الرباعية الرؤوس أثناء ثني الركبة والصراع الميكانيكي بين طرف الظفر والقشرة الظنبوبية الخلفية أثناء إدخال الغرسة. تمنع الرضفة أيضًا الدخول المحوري للظفر في المستوى السهمي (الشكل 1 أ، ب). لذلك، هناك طريقة شائعة أخرى للدخول إلى النقطة وهي من خلال شق نظير الرضفة الإنسي، مما يؤدي إلى غرز الظفر من الوسط إلى الجانب قليلاً (الشكلان 1ج و2). عندما يدخل الظفر إلى القناة داخل النخاعية البعيدة عن الكسر، يميل الجزء القريب إلى التعظم (الشكل 2). وأخيرًا، يساهم التوتر المريح لعضلات الحجرة الأمامية بشكل طفيف في الشتر الخارجي (الشكل 3).

الشكل 1 أ، ب باستخدام النهج التقليدي تحت الرضفة، تمنع الرضفة الدخول المحوري للظفر، مما يؤدي إلى التشوه الشائع في محاذاة السهمي القمي الأمامي ومحاذاة الشتر الإكليلي. ج تم إجراء محاذاة الأظافر داخل النخاع باستخدام النهج المجاور للرضفة.

الشكل 2 يؤدي الاقتراب من نقطة الدخول من خلال شق نظير الرضفة الإنسي إلى إدخال الظفر من الإنسي إلى الجانبي قليلاً. عندما يدخل الظفر إلى القناة النخاعية البعيدة عن الكسر (أ)، يميل الجزء القريب إلى التوهج (ب)

الشكل 3. يؤدي استراحة التوتر في الحيز العضلي الأمامي (أ) إلى تكوين ترتيب خارج الرحم (ب)

يساعد تثبيت عظم الساق في وضع أكثر اتساعًا على تجنب المضاعفات المرتبطة بثني الركبة الشديد أثناء العملية الجراحية. وقد تم وصف هذه التقنية بواسطة Gelbke وJakma et al. تم إجراؤها في عام 2010 واكتسبت شعبية في السنوات الأخيرة لأن تثبيت الظنبوب في وضع مستقيم تقريبًا للطرف يبسط عملية معالجة الكسور وإعادة تموضعها. أصبح إجراء التنظير الفلوري أسهل من الناحية الفنية. تم الإبلاغ عن أن وقت التنظير الفلوري للتسمير فوق الرضفة أقصر بكثير من التثبيت تحت الرضفة. بالإضافة إلى ذلك، تكون زاوية إدخال الظفر (في المستوى السهمي) أكثر موازية للمحور الطولي للظنبوب في هذا النهج مقارنةً بالتسمير تحت الرضفة؛ وهذا يمنع الصدام الميكانيكي بين طرف الظفر والقشرة الخلفية، مما يسهل تقليل الكسر.

يعد ألم الركبة الأمامي بعد العملية الجراحية مشكلة ذات صلة. تم الإبلاغ عن آلام الركبة الأمامية لدى 50-70% من المرضى الذين يعانون من الكسور، مع شعور 30% فقط من المرضى بتخفيف الألم بعد إزالة الصفيحة النهائية. تم تقدير أن تكون الندبة المرتبطة بالوصول إلى الوتر الرضفي ووسادة هوفا الدهنية هي مصدر محتمل لألم الركبة بعد العملية الجراحية. بالإضافة إلى ذلك، يتجنب النهج فوق الرضفي الشق التقليدي لقطع فرع الفرع الرضفي للعصب الصافن، مما يتجنب خدر الركبة الأمامي والإحساس الباهت (الشكل 4). يبدو أن تمرير الظفر عبر وتر العضلة الرباعية الرؤوس، وبالتالي ترك الوتر الرضفي سليمًا، يقلل بشكل كبير من معدل آلام الركبة بعد العملية الجراحية.

الشكل 4. العلاقة بين العصب الصافن والمداخل المختلفة للظفر الظنبوبي المائل

نظرًا للنتائج الإيجابية للكسور القريبة، فقد تم توسيع نطاق المؤشرات في الممارسة السريرية لتشمل جميع الكسور.

المشاكل المحتملة مع التسمير داخل النخاع في النهج فوق الرضفي:

- قد يترك بقايا كبيرة في مفصل الركبة. ومع ذلك، فإن التجربة السريرية مع تسمير الفخذ الرجعي لم تظهر أي آثار ضارة قصيرة أو طويلة المدى.

- كيف تتم إزالة الزرعة بعد شفاء الكسر؟ على الرغم من أنه من الممكن تقنيًا إزالة مسمار داخل النخاع من خلال طريقة فوق الرضفة، إلا أن هذه التقنية تتطلب جهدًا كبيرًا ويفضل معظم الجراحين إزالة مسمار داخل النخاع من خلال طريقة تحت الرضفة.

02.متى يجب استخدام الظفر داخل النخاع فوق الرضفة؟

المزايا

- وضع الركبة شبه الممتد يسهل معالجة الكسور وتقليلها عن طريق استرخاء قوى العضلات والاحتفاظ بها أثناء إدخال الظفر.

- انخفاض خطر سوء اصطفاف الكسور القريبة والقطعية والبعيدة بعد العملية الجراحية مقارنة بالتقنيات التقليدية

- التسمير أسهل من الناحية الفنية في الأداء

- يمكن إجراء عملية التسمير باعتبارها 'إجراء جراحي واحد'.

- تقليل وقت التنظير الفلوري

- لا يوجد ضرر للوتر الرضفي وتقليل حدوث آلام الركبة الأمامية بعد التسمير

- أسهل في الأداء في إجراء متعدد الفرق، كما هو الحال مع الصدمات المتعددة.

العيوب

- خطر تلف غضروف الركبة والهياكل المفصلية الأخرى

- زيادة خطر الإصابة بالتهابات الركبة

- قد تتطلب إزالة الغرسة طريقة مختلفة

المؤشرات

- الكسور خارج المفصل في عظمة الساق القريبة (النوع AO 41A)

- كسور مفتتة بسيطة في الحجاب الظنبوبي (النوع AO 42A-C)

- كسر قطعي في الحجاب الظنبوبي (النوع AO 42C)

- كسور الامتداد البعيدة خارج المفصل والكسور البسيطة داخل المفصل في الساق البعيدة (الأنواع AO 43A وC1)

- الركبة العائمة

موانع

- كسور عظم الساق المفتوحة من الدرجة 3C بسبب زيادة خطر الإصابة بعدوى المفاصل، على الرغم من أنه لم يتم الإبلاغ عن زيادة خطر الإصابة بعدوى المفاصل في الكسور المفتوحة

- تمزق شديد في الأنسجة الرخوة أو تلوث أو عدوى في المنطقة فوق الرضفة

- بدلة الركبة المماثل (موانع نسبية)

- اندماج الركبة

- فرط تمدد الركبة >20 درجة

- كسر الهضبة الظنبوبية المماثل الذي يشمل نقطة دخول الظفر هو موانع نسبية

- الزرعات التي تعيق دخول الظفر

- كسر الرضفة المماثل (موانع نسبية)

03. الطرق الجراحية

① موضع الجسم ومنظوره

الشكل 5: يستلقي المريض مستلقيًا على طاولة شفافة للأشعة تسمح بوضعية تقسيم الساق. يُترك الطرف المكسور معلقًا بحرية ويتم وضع لفيفة أسفل مفصل الركبة (أ) لتحقيق ثني الركبة بمقدار 10-30 درجة 

(ب). يتم وضع الذراع C على الجانب الآخر. يتم خفض الساق السليمة بمقدار 10-30 درجة من المستوى الأفقي لضمان التصوير المناسب في الوضع الجانبي.

②ابحث عن نقطة دخول الإبرة الصحيحة

الشكل 6 يتميز هذا النهج بعمود الرضفة والحدوبة الظنبوبية والقشرة الظنبوبية الأمامية. يتم إجراء شق طولي بطول 2 سم في الجلد على مسافة 1-1.5 سم بالقرب من القاعدة العلوية للرضفة. يتم كشف وتر العضلة الرباعية الرؤوس ويتم إجراء شق طولي في خط الوسط في اتجاه ألياف الوتر. يتم فتح التجويف فوق الرضفة وتدخل أصابع الجراح إلى مفصل الركبة من أسفل الرضفة لتقييم سهولة الوصول. تمديد طفيف للطرف قد يسهل الوصول إلى الرضفة. إن إدخال مبعاد لانجينبيك لرفع طفيف للرضفة قد يؤدي أيضًا إلى تحسين الوصول. إذا كانت مساحة المفصل ضيقة جدًا وكان استخدام الأجهزة صعبًا، فقد يتم قطع شريط الدعم الوسطي أو الجانبي بالقرب منه من أجل خلع الرضفة بشكل شبه كامل إلى جانب واحد.

③حماية الغضروف

الشكل 7 تعد حماية الغضروف الرضفي الفخذي من الإصابة الجراحية أحد الأهداف الرئيسية للعملية الجراحية. ولذلك، يجب استخدام الأكمام الواقية أثناء إدخال الأداة والأظافر. تشتمل أدوات الوصول عبر المفصل على مقابض الإدخال، والأكمام الواقية الخارجية (الناعمة) والداخلية (المعدنية)، ودبابيس المبزل، وأدلة الأسلاك المسامية. ب. يتم تجميع مقابض الإدخال مع جلبة واقية وجلبة واقية خارجية (ناعمة) وداخلية (معدنية)، ودبوس مبزل، ودليل سلكي مسامي. يتم تجميع إبرة المبزل مع الغلاف الواقي ومقبض الإدخال. ب مقبض تثبيت مزود بفتحات تهوية جانبية. يمنع المقبض الموجود أعلى مقبض الإدخال فك مجموعة المقبض عن طريق الخطأ

④ أدخل سلك التوجيه واضبط الموضع

الشكل 8 أ يتم إدخال مجموعة المقبض أسفل الرضفة من خلال المفصل الرضفي الفخذي باتجاه نقطة الدخول المطلوبة على الساق (الشكل 9). في معظم الحالات، ستتحرك الرضفة قليلًا نحو الوسط أو الجانب أثناء إدخال الأداة. عادةً ما يقوم الأخدود الموجود في المفصل الرضفي الفخذي بتوجيه إبرة المبزل إلى الموضع الصحيح تلقائيًا.

تم تأكيد الموضع 8 ب في كلتا الطائرتين باستخدام التنظير الفلوري وتصحيحه عند الضرورة. يتم بعد ذلك استبدال إبرة المبزل بسلك توجيه مسامي، وهو سلك توجيه يمر عبر الفتحة المركزية لسلك التوجيه ويتم إدخال طرفه في الكردوس الظنبوبي القريب لضمان الموضع الصحيح.

الشكل 8 ج عندما يكون سلك التوجيه في وضع دون المستوى الأمثل، يمكن استخدام سلك توجيه ثانٍ لإجراء تعديلات طفيفة في وضع أفضل من خلال سلك التوجيه المسامي، بحد أقصى 4.3 مم. وكبديل، قد يكون من الأسهل البدء بسلك التوجيه ووضعه دون مساعدة عند نقطة الدخول المثالية. يتم بعد ذلك تمرير أداة الإدخال المزودة بسلك التوجيه فوق سلك التوجيه.

⑤ توسيع النخاع المستطيل

الشكل 9 أ يعد فتح التجويف النخاعي من نقطة الدخول المثالية خطوة حاسمة في العملية الجراحية. في المستوى الأمامي الخلفي، هذا هو الجانب الإنسي للمهماز الظنبوبي الجانبي. في المستوى الجانبي، تقع نقطة الدخول الصحيحة عند الانتقال بين السطح المفصلي والقشرة الأمامية.

الشكل 9 ب: الموضع الصحيح لسلك التوجيه يتماشى مع المحور الظنبوبي في المستوى الأمامي الخلفي وأقرب ما يمكن من التوازي مع القشرة الأمامية في الإسقاط الجانبي. يميل سلك التوجيه إلى التحرك للخلف.

الشكل 9ج في الحالات التي لا يمكن فيها إدخال الدبوس أو الظفر بشكل صحيح، فإن سد الظفر أو الدبوس يساعد في توجيه المسمار إلى الموضع الصحيح. 

يتم استخدام المسامير المحظورة في منطقة الميتافيزيل الأوسع عندما لا يمكن توسيط سلك التوجيه أو الظفر بالتوازي مع المحور الطولي للعظم أو عندما يظل الكسر غير صحيح في إحدى المستويين أو كليهما أثناء إدخال الظفر.

الشكل 10 في هذه المرحلة، يوصى بتثبيت مجموعة المقبض في لقمة الفخذ باستخدام سلك توجيه مقاس 3.2 مم. وهذا يمنع التجمع من الخروج من الساق.

الشكل 11 يتم وضع لقمة الحفر المجوفة مقاس 12.0 مم عبر الغلاف الواقي الداخلي وإلى الأسفل عبر سلك التوجيه حتى العظم. يتم فتح القناة النخاعية عن طريق الحفر إلى عمق 8-10 سم ويتم إدخال سلك توجيه ذو نهاية كروية في الظنبوب القريب.

⑥ الحد من الكسر

الشكل 12أ في هذه المرحلة، نقوم بإعادة ضبط الكسر.

الشكل 12ب اعتمادًا على موقع الكسر وشكله، يمكن استخدام مجموعة متنوعة من أدوات التخفيض مثل المشابك عن طريق الجلد، والكامشات، وألواح الشظايا الصغيرة، ومسامير الحجب لتحقيق المحاذاة المناسبة. في حالات رد كسر الظنبوب القريبة، حتى في بعض الأحيان بمساعدة غرسات إضافية، قبل فتح القناة النخاعية عن طريق الحفر. يتم إدخال قضيب التوسيع بشكل أقصى وإدخاله في مركز الكردوس الظنبوبي البعيد. بعد إعادة التموضع، يتم تحديد طول وقطر الظفر. إذا لزم الأمر، قم بتوسيع القناة الظنبوبية إلى القطر المطلوب عن طريق التوسيع بزيادات قدرها 0.5 مم. تسمح الفتحة الموجودة في مقبض الكم الواقي بغسل وشفط الحطام من المفصل أثناء التوسيع. إذا أمكن، يوصى باستخدام مسمار بقطر لا يقل عن 10 ملم. يعتبر مسمار القفل مقاس 5.0 مم لهذا النوع من المسامير أكثر مقاومة للفشل من مسمار القفل مقاس 4.0 مم المستخدم للأظافر الدقيقة. عادة ما يتم تحديد طول المسامير داخل النخاع باستخدام مسطرة فلوروسكوبية.

⑦أدخل مسمار داخل النخاع

الشكل 13 أ: إدخال الأظافر من خلال قضيب التوسيع تحت التنظير الفلوري. لاحظ أن مقبض الإدخال للظفر فوق الرضفي أطول من ذلك الخاص بالظفر تحت الرضفة لأن المسافة من شق الجلد إلى نقطة دخول الظفر الظنبوبي أطول أيضًا.

الشكل 13 ب يرجى ملاحظة أن الانحناء (منحنى هيرتسوغ) عند الطرف القريب من المسمار داخل النخاع لا يمكن إدخاله من خلال الغلاف الواقي المعدني الداخلي. لذلك، يجب إزالة الغلاف الواقي الداخلي من مجموعة المقبض قبل إدخال المسمار (ب؛ راجع القسم 'الأخطاء والأخطار والمضاعفات'). تحقق من الوضع النهائي للظفر داخل النقي في وجهات النظر الأمامية والخلفية والجانبية. قم بإزالة قضيب التوسيع. إذا كان هناك حاجة إلى استبدال المسمار، فاترك قضيب التوسيع في مكانه وأدخل المسمار الجديد في القضيب. تشير العلامات مقاس 5 مم الموجودة على مقبض الإدخال إلى عمق إدخال الزرعة في الساق القريبة (الشكل 14). (الشكل 14)

⑧ القفل القاصي والداني

الشكل 14 أ تعتمد تكوينات القفل القريبة والبعيدة على خصائص كسر محددة. يمكن تحقيق القفل القريب باستخدام ذراع التصويب. يتم إجراء القفل البعيد يدويًا أو من خلال استخدام دليل الحفر الظليل للأشعة. اختياريًا، يمكن استخدام غطاء نهائي، مما يمنع العظام من النمو في النهاية القريبة من الظفر داخل النخاع ويسهل إزالة الغرسة لاحقًا. على وجه الخصوص، من الأسهل إزالة المسامير التي تم إدخالها بشكل زائد عند استخدام أغطية طرفية ذات طول مناسب. يتم قياس الطول المرغوب للغطاء النهائي عن طريق إدخال علامة على المقبض أو عن طريق إدخال سلك توجيه من خلال ذراع التصويب.

الشكل 14 ب يشير طرف سلك التوجيه إلى الموضع القريب للمسمار داخل النخاع. يجب إزالة المسمار الذي يربط ذراع التصويب بالمسمار لإدخال الغطاء النهائي. يمر الغطاء النهائي عبر أسطوانة مقبض الإدخال. يظل مقبض الإدخال في مكانه. يؤدي هذا إلى محاذاة الغطاء النهائي مع الجزء العلوي من الظفر داخل النخاع ويمنع فقدانه في الركبة. يساعد إدخال سلك التوجيه من خلال غطاء نهاية البرميل في الطرف القريب من الظفر أيضًا في توجيه غطاء النهاية إلى موضعه الصحيح في الطرف القريب من الظفر داخل النخاع. في نهاية الإجراء، يجب شطف محلول ملحي معقم ليغسل أي جزيئات متبقية من الحطام.

04. التحذيرات

الاحتياطات اللازمة للعمليات الجراحية

- في حالات هشاشة العظام الموجودة مسبقًا، قد تمنع حركة الرضفة المقيدة الوصول إلى المفصل. إن شق الجزء القريب من شريط الدعم الإنسي أو الجانبي من الجانب الإنسي يسهل إدخال دبوس المبزل.

- لا تعتبر الركبة الاصطناعية في نفس الجانب موانع صارمة للتثبيت فوق الرضفة. ومع ذلك، لاحظ أنه قد لا يكون من الممكن الوصول إلى نقطة البداية المعتادة لإجراء تسمير الظنبوب القريب.

- في الكسور ذات الامتداد المفصلي، يمكن إدخال براغي إضافية لتثبيت مكون الكسر المفصلي. يوصى بوضع هذه البراغي قبل إدخال الظفر لتجنب الإزاحة الثانوية للكسر المفصلي.

اعتبارات كسر الساق القريبة

كسور الظنبوب القريبة هي أصعب كسور الظنبوب في التثبيت وتتطلب نقاط دخول دقيقة (كما هو موضح أعلاه). يجب تقليل هذه الكسور قبل التثبيت لمواجهة أي قوى تشوه وتحقيق أقصى قدر من النجاح. في بعض الحالات، وضع الطرف المصاب بشكل صحيح في وضع شبه ممتد والحصول على نقطة دخول دقيقة ووضع الظفر مع القناة النخاعية في المحورين الإكليلي والسهمي سيؤدي إلى محاذاة مناسبة للظنبوب بعد التسمير.

ومع ذلك، في معظم الحالات، تكون هناك حاجة إلى بعض مناورات التخفيض للحصول على إعادة تموضع مرضية لهذه الكسور والحفاظ عليها. إذا كان خط الكسر بسيطًا ومائلًا، فيمكن استخدام مشابك إعادة الضبط المدببة البسيطة أو مشابك التكيف، الموضوعة عن طريق الجلد، للحصول على إعادة الضبط والحفاظ عليها أثناء التسمير. إذا كان المشبك غير مناسب أو أن مستوى الكسر لا يصلح للتثبيت، فإن حبوب اللقاح أو مسامير الحجب يمكن أن تساعد في منع الإزاحة وسوء الوضع (الشكل 15). يتم وضع هذه البراغي في الخلف لموضع الظفر المطلوب في المنظر الجانبي وجانبيًا لموضع الظفر المرغوب في المنظر الأمامي الخلفي. يمكن أن يكون الوضع الصحيح لهذه البراغي لإعادة الضبط بشكل جيد أمرًا صعبًا.

الشكل 15. مسامير التثبيت الموضوعة على الجانب الخارجي لمسار الظفر المطلوب في المنظر الأمامي والخلفي (أ) وخلف مسار الظفر المرغوب في المنظر الجانبي (ب) لمواجهة قوى التشوه

تقنية أخرى فعالة للغاية هي التثبيت المؤقت للكسر في الوضع التشريحي (الشكل 16). عادةً ما تعمل لوحة أنبوبية صغيرة مجزأة مع اثنين أو ثلاثة براغي قفل قشرية مفردة على تقليل الكسر أثناء تحضير قناة الجذر وإدخال الظفر. سوف تتحكم اللوحة في كلا الإزاحتين. يجب ترك اللوحة في مكانها طالما لا توجد فجوة ثابتة لمنع فقدان التخفيض الذي يحدث عادة بعد إزالة اللوحة. هذه اللوحة ذات المسمار القشري الواحد ليست صلبة ولن تؤثر على الاستقرار النسبي للظفر. يمكن استخدام تقنية لوحة إعادة الضبط لكل من الكسور المفتوحة والمغلقة.

الشكل 16 يمكن الحصول على لوحة قفل صغيرة ذات برغي قشري واحد والحفاظ عليها في الوضع التشريحي. في معظم الحالات، يجب ترك اللوحة في مكانها بعد التسمير. تشوه أروح أولي لكسر ظنبوبي قريب. ب يتم وضع لوحة كسر صغيرة مع برغي قشري واحد في الوسط للحصول على إعادة تموضع الكسر والحفاظ عليه أثناء التسمير. ج لا تتم إزالة اللوحة بعد التسمير لأنها توفر ثباتًا إضافيًا

اختلال المحاذاة والمخاطر والمضاعفات

- قد يؤدي إزاحة الكم الواقي أثناء العملية إلى تلف الغضاريف وهياكل الركبة داخل المفصل (الشكل 17). يجب إعادة إدخال الغلاف الواقي بالكامل.

- يمكن للإمالة الطفيفة للكم الواقي أن تؤدي إلى تفاقم عملية استخراج رأس المثقاب. يساعد التنظير الفلوري على تحديد المشكلة. إعادة ضبط الغلاف الواقي ستحل المشكلة (الشكل 18)

- قفل الأظافر: قد تعلق الغرسة في الغلاف المعدني عند الانحناء القريب (منحنى هيرتسوغ). لإدخال الظفر النهائي، يجب إزالة الأنبوب المعدني، ولم يتبق سوى الغلاف البلاستيكي الناعم الخارجي. عندما يعلق المسمار، يجب إزالته بالكامل مرة أخرى وإعادة إدخال الزرعة بعد إزالة الكانيولا المعدنية من خلال الكانيولا البلاستيكية فقط.

الشكل 17 قد يؤدي سحب الأكمام الواقية دون مراقبة فلورية إلى إصابة الركبة

الشكل 18 أ قد يتداخل إمالة الغلاف الواقي أو إمالته العرضية مع إزالة مخرطة الثقب، حيث قد ينحشر رأس مخرطة الثقب. ب يسمح الفحص الفلوري مع تصحيح المحاذاة بإزالة رأس المثقاب. ج يمكن إزالة رأس المخرطة إذا لم يكن رأس المخرطة في مكانه. د يمكن إزالة رأس المخرطة إذا لم يكن رأس المخرطة في مكانه.

مراجع

Hessmann MH، Buhl M، Finkemeier C، Khoury A، Mosheiff R، Blauth M. Suprapatellar تسمير كسور الساق. أوبر أورثوب تراوماتول. 2020 أكتوبر;32(5):440-454.