كسور الظنبوب ، تقنية الأظافر intramelary suprapatellar

تقنية تسمير داخلية لكسور الظنبوب: من خلال نهج فوق المفصل مع الركبة ثني من 20 إلى 30 درجة وأنبوب وقائي محدد لحماية الهياكل داخل المفصل.

01.تسمير الظنبوبية: الوصول والمحاذاة ، ألم الركبة الأمامي

من المهم الوصول الجراحي للتسمير داخل الشتاء للكسور الظنبوبية من أجل إدراج الظفر داخل النقل من خلال نقطة الدخول الصحيحة ، لتقليل الأضرار التي لحقت بهياكل الركبة داخل المفصل ، وتحقيق تعديل الكسر الأمثل ودخول الأظافر المناسب.

الأساليب الكلاسيكية لكسور الجذعية الظنبوبية هي الأساليب الوسيطة infrapatellar أو parapatellar. على الرغم من أن هذه الأساليب تشير إلى كسور في منتصف البورصة ، فإن تشوهات ما بعد الجراحة ، أو الأمامية ، أو التشوهات في كثير من الأحيان تحدث في كسور أكثر قربًا.

السبب الرئيسي لارثاد السوء في الكسور الظنبوبية القريبة هو التشوه الناجم عن سحب وتر الفخذ أثناء انثناء الركبة والصراع الميكانيكي بين طرف الظفر والقشرة الظنبوبية الخلفية أثناء إدخال الزرع. يمنع الرضفة أيضًا الدخول المحوري للظهر في المستوى السهمي (الشكل 1A ، ب). لذلك ، هناك طريقة شائعة أخرى لدخول النقطة هي من خلال شق parapatellar الإنسي ، مما يؤدي إلى إدخال الأظافر الإنسي إلى الجانبية (الشكلان 1C و 2). عندما يدخل المسمار إلى القناة داخل الكسر ، يميل الجزء القريب إلى مرض خارجي (الشكل 2). أخيرًا ، يساهم التوتر المريح لعضلات الغرفة الأمامية قليلاً في الخلاف (الشكل 3).

الشكل 1 أ ، ب باستخدام نهج Infrapatellar التقليدي ، يمنع الرضفة الدخول المحوري للظلم ، مما يؤدي إلى التشوه الشائع لمحاذاة السهمي القمي الأمامي ومحاذاة إكسترينية ectropion.

الشكل 2 يقترب من نقطة الدخول من خلال شق parapatellar الإنسي يؤدي إلى إدراج الأظافر الجانبي. عندما يدخل الظفر إلى القناة النخاعية البعيدة إلى الكسر (أ) ، يميل الجزء القريب إلى التوهج (ب)

الشكل 3. توتر الراحة في مقصورة العضلات الأمامية (أ) ينتج ترتيبًا خارجًا خفيًا (ب)

يساعد تسمير الظنبوب في وضع أكثر ممتدة على تجنب المضاعفات المرتبطة بانحناء الركبة أثناء الجراحة الشديد. تم وصف التقنية بواسطة Gelbke ، Jakma et al. في عام 2010 واكتسب شعبية في السنوات الأخيرة لأن تسمير الظنبوب في وضع الطرف المستقيم تقريبًا يبسط معالجة الكسر وإعادة وضعه. أصبح التنظير الفلوري أسهل من الناحية الفنية. تم الإبلاغ عن وقت التنظير لتسمير suprapatellar ليكون أقصر بكثير من تسمير infrapatellar. بالإضافة إلى ذلك ، فإن زاوية إدخال الظفر (في المستوى السهمي) أكثر موازية للمحور الطولي للظنبوب مع هذا النهج أكثر من تسمير Infrapatellar ؛ هذا يمنع الصدام الميكانيكي بين طرف الظفر والقشرة الخلفية ، وبالتالي تسهيل الحد من الكسر.

آلام الركبة الأمامية بعد العملية الجراحية هي مشكلة ذات صلة. تم الإبلاغ عن آلام الركبة الأمامية في 50-70 ٪ من المرضى الذين يعانون من الكسور ، مع 30 ٪ فقط من المرضى الذين يعانون من تخفيف الألم بعد إزالة لوحة النهاية. تم تقدير تكوين الندبة المتعلقة بالوصول لتر الرضفة ووسادة الدهون في هوفا بأنها مصدر محتمل لآلام الركبة بعد العملية الجراحية. بالإضافة إلى ذلك ، يتجنب نهج Suprapatellar الشق التقليدي لقطع فرع الفرع الرضفي للعصب الصدري ، الذي يتجنب خدر الركبة الأمامي وإحساسه المملح (الشكل 4). يبدو أن تمرير الأظافر من خلال وتر الفخذ ، وبالتالي ترك وتر الرضفة سليمًا ، يقلل بشكل كبير من معدل آلام الركبة بعد العملية الجراحية.

الشكل 4 العلاقة بين العصب الصدري والوصول المختلفة إلى الظفر المزيف الظنبوب

بسبب النتيجة الإيجابية للكسور القريبة ، تم تمديد المؤشرات في الممارسة السريرية إلى جميع الكسور.

المشاكل المحتملة مع تسمير intramedullary في نهج suprapatellar:

- قد يترك الحطام المدمر في مفصل الركبة. ومع ذلك ، فإن التجربة السريرية مع تسمير الفخذي التراجع لم تظهر أي آثار ضارة قصيرة أو طويلة الأجل.

- كيف تتم إزالة الزرع بعد الشفاء الكسر؟ على الرغم من أنه من الممكن تقنيًا إزالة الظفر داخل النقل من خلال نهج فوق الخيل ، إلا أن هذه التقنية تتطلب أن معظم الجراحين يفضلون إزالة الظفر داخل النقل من خلال نهج infrapatellar.

02. متى يجب استخدام مسمار intrameulary suprapatellar؟

المزايا

- وضع الركبة شبه الممتد يسهل التلاعب بالكسر وتقليله عن طريق استرخاء قوى العضلات والاحتفاظ به أثناء إدخال الأظافر.

- انخفاض خطر حدوث ضباط ما بعد الجراحة من الكسور القريبة والقطاعية والبعيدة مقارنة بالتقنيات التقليدية

- تسمير أسهل من الناحية الفنية

- تسمير ممكن كإجراء جراح واحد '.

- انخفاض وقت التنظير الفلوري

- لا ضرر لتر الرضفة وأقل حدوث آلام في الركبة الأمامية بعد الظهر

- أسهل في الأداء في إجراء متعدد الفرق ، كما هو الحال مع polytrauma.

عيوب

- خطر حدوث تلف في غضروف الركبة وغيرها من الهياكل داخل المفصل

- زيادة خطر الإصابة بالركبة

- قد تتطلب إزالة الزرع نهجًا مختلفًا

مؤشرات

- الكسور خارج المفصل من الساق القريب (النوع AO 41A)

- كسور بسيطة من الحجاب الحاجز الظنبوب (النوع AO 42A-C)

- كسر الحجاب الحاجز الظنبوبي القطاعي (النوع AO 42C)

-كسور الامتداد البعيدة داخل المفصل بين الظنبوب البعيدة (أنواع AO 43A و C1)

- ركبة عائمة

موانع

- الكسور المفتوحة من Gustilo من الدرجة 3C من الساق بسبب زيادة خطر الإصابة بالفصل ، على الرغم من أن زيادة خطر الإصابة بالفصل لم يتم الإبلاغ عنها في الكسور المفتوحة

- تمزق الأنسجة الرخوة الشديدة أو التلوث أو العدوى في منطقة فوق الخيلار

- الاصطناعية المماثل للركبة (موانع النسبية)

- اندماج الركبة

- فرط الاندماج في الركبة> 20 درجة

- كسر هضبة الظنبو المماثل التي تنطوي على نقطة دخول الأظافر هي موانع نسبية

- يزرع يعرقل نقطة دخول الأظافر

- كسر الرضفة المماثل (موانع النسبية)

03. الطرق الجراحية

① موقف الجسم ومنظوره

الشكل 5 ، يكمن المريض على طاولة مشعة تسمح بوضع تقسيم الساق. يتم ترك الطرف المكسور معلقًا بحرية ويوضع التمرير تحت مفصل الركبة (أ) لتحقيق 10-30 درجة من ثني الركبة 

(ب). يتم وضع الذراع C على الجانب الآخر. يتم تخفيض الساق غير المتأثرة من 10 إلى 30 درجة من الأفقي لضمان التصوير المناسب في الموضع الجانبي.

② ارتد نقطة دخول الإبرة اليمنى

الشكل 6 يتميز هذا النهج بعمود الرضفة ، والدرنات الظنبوبية ، والقشرة الظنبوبية الأمامية. يتكون شق الجلد الطولي 2 سم 1-1.5 سم قريبة من القاعدة المتفوقة من الرضفة. يتعرض وتر الفخذ ويتم إجراء شق طولي خط الوسط في اتجاه ألياف الأوتار. يتم فتح عطلة Suprapatellar وتدخل أصابع الجراح مفصل الركبة من أسفل الرضفة لتقييم سهولة الوصول. قد يسهل امتداد الطرف الطفيف الوصول إلى الركبة. قد يعزز إدخال ضام Langenbeck لارتفاع طفيف من الرضفة أيضًا الوصول. إذا كانت المساحة المشتركة ضيقة للغاية وكانت الأجهزة صعبة ، فقد تكون شريط الدعم الإنسي أو الجانبي قريبة منه من أجل إلغاء الرضفة إلى جانب واحد.

③ حماية الغضروف

يعد الشكل 7 حماية الغضروف الفخري من الإصابة المرتبطة الجراحية أحد الأهداف الرئيسية في العملية الجراحية. لذلك ، يجب استخدام الأكمام الواقية أثناء إدخال الأداة وإدراج الأظافر. تشمل الأدوات للوصول عبر المفصل مقابض الإدراج ، الأكمام الواقية الخارجية (الناعمة) والداخلية (المعدنية) ، دبابيس تروكار ، وأدلة سلكية مسامية. يتم تجميع إبرة trocar مع الأكمام الواقية ومقبض الإدراج. يمنع المقبض الموجود أعلى مقبض الإدخال فك الارتباط العرضي لمجموعة المقبض

④ أدخل سلك التوجيه وضبط الموقف

الشكل. في معظم الحالات ، ستتحرك الرضفة بشكل وسطي أو جانبيًا أثناء إدخال الأداة. عادةً ما يوجه الأخدود في مفصل الرضفة الفخذ إبرة تروكار إلى الموضع الصحيح تلقائيًا.

تم تأكيد موقف الشكل 8B في كلتا الطائرات باستخدام التنظير وتصحيحها عند الضرورة. ثم يتم استبدال إبرة trocar بأسلاك توجيهية مسامية ، وهو سلك توجيه يمر عبر ثقب الأوسط من سلك التوجيه والذي يتم إدراج طرفه في الميتافياليز الظنبوبية القريبة لضمان الموضع الصحيح.

الشكل 8 ج عندما يكون سلك التوجيه في وضع دون المستوى الأمثل ، يمكن استخدام سلك توجيه ثانٍ لإجراء تعديلات طفيفة في وضع أفضل من خلال سلك التوجيه المسامي ، بحد أقصى 4.3 مم كبديل ، قد يكون من الأسهل البدء بسلسلة التوجيه ووضعه دون تأثر عند النقطة المثالية للدخول. ثم يتم انزلاق أداة الإدراج مع سلك التوجيه على سلك التوجيه.

⑤ توسيع النخاع المستطيل

الشكل 9 أ فتح تجويف النخاع من نقطة الدخول المثالية هو خطوة حرجة في العملية الجراحية. في الطائرة الخلفية ، هذا هو الجانب الإنسي في تحفيز الظنبوب الجانبي. في المستوى الجانبي ، توجد نقطة الدخول الصحيحة عند الانتقال بين السطح المفصلي والقشرة الأمامية.

الشكل. يميل سلك التوجيه إلى التحرك الخلفي.

الشكل 9C في الحالات التي لا يمكن إدخال دبوس أو مسمار بشكل صحيح ، فإن منع الظفر أو دبوس يساعد على توجيه الظفر إلى الموضع الصحيح. 

يتم استخدام الأظافر الحظر في منطقة الميتافيزيلية الأوسع عندما لا يمكن أن تتمحور سلك التوجيه أو الظفر بالتوازي مع المحور الطولي للعظام أو عندما يبقى اختلال الكسر في أحد الطائرات أو كلتا الطائرات أثناء إدراج الأظافر.

الشكل 10 في هذه المرحلة ، يوصى بتأمين مجموعة المقبض إلى اللقمة الفخذية باستخدام سلك دليل 3.2 مم. هذا يمنع التجمع من الخروج من الظنبوب.

الشكل 11 يتم وضع بتات الحفر المجوفة 12.0 ملم من خلال الأكمام الواقية الداخلية وأسفل من خلال سلك التوجيه حتى العظم. يتم فتح القناة النخاعية عن طريق الحفر على عمق 8-10 سم ويتم إدراج سلك توجيه في نهاية الكرة في الظنبوب القريب.

⑥ تقليل الكسر

الشكل 12A في هذه المرحلة ، نعيد تعيين الكسر.

الشكل 12 ب اعتمادًا على موقع الكسر ومورفولوجياه ، يمكن استخدام مجموعة متنوعة من أدوات التخفيض مثل المقاطع عن طريق الجلد ، والكسر ، وألواح الشظية الصغيرة ، ومسامير الحظر لتحقيق التوافق المناسب. في تقليل الكسر الظنبوبي القريب ، في بعض الأحيان ، حتى مع مساعدة من عمليات الزرع الإضافية ، قبل فتح القناة النخاعية عن طريق الحفر. يتم تطور قضيب التوسيع بشكل بعيد وإدخاله في وسط ميتافيان الظنبوب البعيد. بعد إعادة وضعه ، يتم تحديد طول وقطر الظفر. إذا لزم الأمر ، قم بتكبير قناة الظنبوب إلى القطر المطلوب عن طريق التحديد بزيادات 0.5 مم. يتيح الفتحة في مقبض الأكمام الواقية للتنظيف والشفط من الحطام من المفصل أثناء التوسيع. إذا كان ذلك ممكنًا ، يوصى باستخدام مسمار بقطر الحد الأدنى من 10 مم. يكون الترباس قفل 5.0 مم لهذا النوع من الأظافر أكثر مقاومة للفشل من الترباس قفل 4.0 مم المستخدم في الأظافر الدقيقة. عادة ما يتم تحديد طول الأظافر داخل النقل مع حاكم التنظير.

einsertert intramedullary مسمار

الشكل 13A إدخال الأظافر من خلال قضيب تجديد تحت التنظير. لاحظ أن مقبض الإدراج للظهر فوق الخليط أطول من مسمار Infrapatellar لأن المسافة من شق الجلد إلى نقطة دخول الأظافر الظنبوبية أطول أيضًا.

الشكل 13 ب ، يرجى ملاحظة أن الانحناء (منحنى هرزوغ) في الطرف القريب من الظفر داخل النحل لا يمكن إدراجه من خلال غلاف الحماية المعدنية الداخلية. لذلك ، يجب إزالة الأكمام الوقائية الداخلية من مجموعة المقبض قبل إدخال الظفر (ب ؛ انظر القسم 'الأخطاء والمخاطر والمضاعفات '). تحقق من الموضع النهائي من الظفر داخل النقل في المناظر الخلفية والجانبية. إزالة قضيب تجديد. إذا كان الحاجة إلى استبدال الظفر ، فاترك قضيب التجديد في مكانه وأدخل الظفر الجديد في القضيب. تشير علامات 5 مم على مقبض الإدراج إلى عمق إدخال الزرع في الساق القريب (الشكل 14). (الشكل 14)

⑧ قفل بعيد وقرب

الشكل 14A تكوينات القفل القريبة والبعيدة تعتمد على خصائص الكسر المحددة. يمكن تحقيق القفل القريب مع ذراع الهدف. يتم القفل البعيد من خلال استخدام دليل الحفر الإشعاعي. اختياريا ، يمكن استخدام غطاء نهائي ، مما يمنع العظام من النمو إلى الطرف القريب من الظفر داخل النحل ويسهل إزالة الزرع لاحقًا. على وجه الخصوص ، من الأسهل إزالتها الأظافر المفرطة في إدخالها عند استخدام أغطية النهاية ذات الطول المناسب. يتم قياس الطول المطلوب من الغطاء النهائي عن طريق إدخال علامة على المقبض أو عن طريق إدخال سلك توجيه من خلال ذراع الهدف.

الشكل 14 ب يوضح طرف الأسلاك التوجيهية الموضع القريب من الظفر داخل النقل. يجب إزالة المسمار الذي يربط ذراع الهدف بالظمار لإدراج الغطاء النهائي. يمر الغطاء النهائي عبر برميل مقبض الإدراج. يبقى مقبض الإدراج في مكانه. هذا يتوافق مع الغطاء النهائي مع الجزء العلوي من الظفر الداخلي ويمنعه من فقدانه في الركبة. يساعد إدراج سلك التوجيه من خلال غطاء نهاية البرميل في الطرف القريب من الظفر أيضًا في توجيه الغطاء النهائي إلى وضعه الصحيح في الطرف القريب من الظفر داخل النقل. في نهاية الإجراء ، يجب شطف محلول ملحي معقم لغسل أي جزيئات حطام متبقية.

04. يحذر

احتياطات العمليات الجراحية

- في حالات هشاشة العظام الموجودة مسبقًا ، قد تمنع حركة الرضفة المقيدة الوصول إلى المفاصل. إن شق الجزء القريب من نطاق الدعم الإنسي أو الجانبي من الجانب الإنسي يسهل إدخال دبوس trocar.

- الاصطناعية في الركبة المماثل ليست موانع صارمة لعلق Suprapatellar. ومع ذلك ، لاحظ أنه قد لا يكون من الممكن الوصول إلى نقطة البداية المعتادة لإجراء تسمير الظنبوب القريب.

- في الكسور مع التمديد المفصلي ، قد يتم إدخال مسامير إضافية لتثبيط مكون الكسر المفصلي. يوصى بوضع هذه البراغي قبل إدخال الأظافر لتجنب الإزاحة الثانوية للكسر المفصلي.

اعتبارات كسر الساق القريبة

تعد كسور الظنبوب القريبة أصعب كسور الظنبوب في الظفر وتتطلب نقاط دخول دقيقة (كما هو موضح أعلاه). يجب تقليل هذه الكسور قبل تسمير لمواجهة أي قوى مشوهة وزيادة النجاح. في بعض الحالات ، وضع الطرف المصاب بشكل صحيح في وضع شبه تمتد والحصول على نقطة دخول دقيقة ووضع الظفر مع القناة النخاعية في المحاور التاجية والسهلية سيؤدي إلى محاذاة مناسبة للظنبوب بعد تسمير.

ومع ذلك ، في معظم الحالات ، يلزم بعض المناورة التخفيض للحصول على وحفظ هذه الكسور مرضية والحفاظ عليها. إذا كان خط الكسر بسيطًا وبزاوية ، فيمكن استخدام مشابك إعادة ضبط مدببة بسيطة أو مشابك تعديل ، موضوعة عن طريق الجلد ، للحصول على إعادة ضبط وصيانة أثناء التسمير. إذا كانت المشبك غير كافية أو أن طائرة الكسر لا تقرض نفسها للتشبث أو براغي حبوب اللقاح أو الحظر يمكن أن تساعد في منع الإزاحة وسوء التدوير (الشكل 15). يتم وضع هذه البراغي الخلف على موضع الظفر المطلوب على المنظر الجانبي والجانبي إلى وضع الظفر المطلوب على المنظر الأمامي. يمكن أن يكون الموضع الصحيح لهذه البراغي لإعادة التعيين الجيد تحديًا.

الشكل 15 مسامير قفل موضوعة على الجزء الخارجي من مسار الظفر المطلوب في المناظر الأمامية والخلفية (أ) وخلف مسار الظفر المطلوب في المنظر الجانبي (ب) مواجهة قوى التشوه

هناك تقنية أخرى فعالة للغاية وهي التثبيت المؤقت للكسر في وضع تشريحي (الشكل 16). عادةً ما تكون لوحة أنبوبي صغيرة شظية مع اثنين أو ثلاثة مسامير قشرية واحدة قشرية ستحتفظ بالكسور المنخفض أثناء تحضير قناة الجذر وإدخال الأظافر. سوف تتحكم اللوحة في كلا الإزاحة. يجب أن تترك اللوحة في مكانها طالما لا توجد فجوة ثابتة لمنع فقدان التخفيض الذي يحدث عادة بعد إزالة اللوحة. هذه اللوحة ذات المسمار القشري واحد ليست صلبة ولن تؤثر على الاستقرار النسبي للظهر. يمكن استخدام تقنية لوحة إعادة تعيين لكل من الكسور المفتوحة والمغلقة.

الشكل 16 ، يمكن الحصول على لوحة قفل صغيرة مع المسمار القشري واحد والحفاظ عليه في وضع تشريحي. في معظم الحالات ، يجب ترك اللوحة في مكانها بعد تسمير. تشوه الأولي الأولي لكسر الظنبوب القريب. B يتم وضع لوحة كسر صغيرة مع المسمار القشري واحد وسطي للحصول على وحفظ التوقف الكسر أثناء تسمير. لم تتم إزالة اللوحة بعد تسميرها لأنها توفر ثباتًا إضافيًا

اختلال ومخاطر ومضاعفات

- قد يؤدي الإزاحة أثناء الجراحة لأكمام الحماية إلى تلف الغضروف والركبة داخل المفصل (الشكل 17). يجب إعادة إدخال الأكمام الواقية بالكامل.

- الإمالة الطفيفة من الأكمام الواقية يمكن أن تؤدي إلى تفاقم استخراج رأس reamer. يساعد التنظير الفلوري على تحديد المشكلة. إعادة ضبط الأكمام الواقية ستحل المشكلة (الشكل 18)

- قفل الأظافر: قد تصبح المزرعة عالقة في الأكمام المعدنية عند الانحناء القريب (منحنى هيرزوغ). لإدخال الأظافر النهائي ، يجب إزالة الأنبوب المعدني ، تاركًا فقط الأكمام البلاستيكية الناعمة الخارجية. عندما يكون الظفر عالقًا ، يجب إزالته بالكامل مرة أخرى وإعادة إدخال الزرع بعد إزالة القنية المعدنية عبر القنية البلاستيكية فقط.

الشكل 17 الشكل 17 قد يؤدي انسحاب الأكمام الواقية بدون مراقبة بالمنظار إلى إصابة في الركبة

الشكل 18 قد يتداخل الإمالة أو الإمالة العرضية للغلاف الواقي مع إزالة Reamer ، حيث قد يربح رأس Reamer. B A الفحص التنظيري مع تصحيح المحاذاة يسمح بإزالة رأس Reamer. C يمكن إزالة رأس Reamer إذا لم يكن رأس Reamer في مكانه. D يمكن إزالة رأس Reamer إذا لم يكن رأس Reamer في مكانه.

مراجع

Hessmann MH ، Buhl M ، Finkemeier C ، Khoury A ، Mosheiff R ، Blauth M. Suprapatellar Laining of the Tibia. الصدمة العظمية للتشغيل. 2020 أكتوبر ؛ 32 (5): 440-454.