Medicina esportiva · Guia de reconstrução do LCA
Os dispositivos de fixação do enxerto do LCA fixam um enxerto de reconstrução ao fêmur e à tíbia enquanto a integração biológica se desenvolve. Parafusos de interferência, botões corticais, grampos, postes, âncoras e construções híbridas criam fixação em diferentes locais e por diferentes mecanismos. Nenhum dispositivo é ideal para cada cenário de paciente, enxerto, túnel ou revisão.
O reparo do LCA e a reconstrução do LCA não são o mesmo procedimento
Os termos reparo do LCA e reconstrução do LCA não devem ser usados de forma intercambiável.
| Procedimento | O que é tratado | Como a fixação é usada |
|---|---|---|
| Reparo primário do LCA | As rupturas selecionadas são reaproximadas na tentativa de preservar o ligamento nativo do paciente. | Suturas, âncoras, botões ou uma construção de aumento podem apoiar o ligamento reparado, dependendo da técnica. |
| Reconstrução do LCA | O LCA rompido é funcionalmente substituído por um autoenxerto ou aloenxerto. | O enxerto é fixado em túneis ou alvéolos femorais e tibiais usando fixação de abertura, suspensória ou híbrida. |
Este artigo enfoca principalmente a fixação do enxerto durante a reconstrução do LCA . O reparo primário está disponível apenas para padrões de lesão selecionados e tem diferentes indicações, biologia, instrumentação e considerações de reabilitação.
Os dispositivos de fixação não tornam um procedimento de LCA minimamente invasivo por si só. O acesso artroscópico, a preparação do túnel ou alvéolo, a escolha do enxerto, o tratamento meniscal ou cartilaginoso associado e a técnica cirúrgica geral determinam a ruptura e a recuperação do tecido.
Por que a fixação do enxerto é importante na reconstrução do LCA?
Um enxerto de reconstrução deve reproduzir a função estabilizadora do LCA nativo. Antes de a incorporação biológica ser estabelecida, a construção de fixação suporta carga e limita o deslocamento do enxerto. O objetivo é manter a posição e a tensão pretendidas do enxerto sem danificar o enxerto ou comprometer o túnel ósseo.
A fixação é apenas uma parte da reconstrução. A colocação do túnel, a seleção e preparação do enxerto, o pré-tensionamento, a posição do joelho durante a fixação, o tratamento de lesões associadas, a reabilitação e os fatores do paciente também afetam o resultado.
Abertura, suspensão e fixação suplementar
Fixação de abertura
A fixação da abertura fixa o enxerto próximo à abertura da linha articular do túnel ósseo. Um parafuso de interferência é o exemplo mais familiar. O parafuso comprime um enxerto de tecido mole ou bloco ósseo contra a parede do túnel. Isto pode limitar o movimento do enxerto-túnel, mas a colocação deve evitar laceração, divergência, penetração da articulação e perda de fixação do enxerto.
Fixação suspensa
A fixação suspensa transfere a carga do enxerto para a cortical externa. Um botão cortical com alça fixa ou ajustável é comumente usado no lado femoral e também pode ser usado com técnicas all-inside. O comprimento preciso do túnel, a passagem do botão, a implantação cortical, o gerenciamento do laço e o assentamento do enxerto são essenciais.
Fixação suplementar ou híbrida
Uma construção híbrida combina métodos de fixação ou adiciona um grampo, pino e arruela, âncora ou outro dispositivo de apoio quando o cirurgião tem preocupações sobre a fixação primária. A fixação suplementar adiciona interfaces e hardware, portanto seu benefício e sintomas potenciais devem ser considerados para cada caso individual.
Tipos de dispositivos de fixação do ligamento do joelho
Parafusos de interferência
Fixação de abertura Femoral ou tibialColocado dentro do túnel para comprimir o enxerto ou bloco ósseo. As opções incluem materiais metálicos, PEEK e bioabsorvíveis ou biocompósitos. Diâmetro, comprimento, desenho da rosca, caminho de inserção e proteção do enxerto são importantes.
Botões corticais
Fixação suspensa Alça fixa ou ajustávelUm botão assenta na cortical externa enquanto uma alça sustenta o enxerto. A técnica pode acomodar enxertos de tecidos moles e reconstrução alveolar, mas requer implantação e assentamento confirmados.
Grampos e postes
Fixação suplementar Opção de backupGrampos ligamentares ou construções de parafuso e arruela podem fixar suturas ou reforçar a fixação tibial em casos selecionados. A proeminência do hardware e a irritação local são considerações relevantes.
Âncoras de sutura e aumento
Reparação ou reforço Dependente da técnicaAs âncoras podem proteger tecidos moles ou suturas em técnicas selecionadas de reparo e suplementares. O aumento da fita de sutura não substitui a indicação correta, o posicionamento anatômico, o tensionamento adequado ou a cura biológica.
Materiais de fixação metálicos, PEEK e bioabsorvíveis
| Grupo de materiais | Vantagens potenciais | Considerações importantes |
|---|---|---|
| Titânio ou outros dispositivos metálicos | Alta resistência, uso estabelecido, visível em radiografias e sem resposta de degradação. | Artefato de imagem, possíveis sintomas de hardware e possível interferência no trabalho do túnel de revisão. |
| ESPIAR | Polímero radiotransparente, sem bioabsorção e visualização mais fácil do túnel circundante em algumas imagens. | O dispositivo permanece no corpo; a posição pode exigir marcadores radiopacos ou outra verificação. |
| Polímeros bioabsorvíveis ou biocompósitos | Projetado para degradar com o tempo e pode reduzir o material do implante permanente. | A degradação é específica do material; cisto, resposta inflamatória, ruptura, migração ou alterações no túnel foram relatados. |
Uma meta-análise de 14 ensaios randomizados não encontrou nenhuma diferença significativa na função subjetiva do joelho ou na frouxidão entre parafusos de interferência bioabsorvíveis e metálicos, enquanto o grupo bioabsorvível apresentou um maior risco conjunto de complicações. Isso não significa que todo parafuso metálico seja preferível; material, desenho, enxerto, técnica e contexto do paciente ainda são importantes.
Como os cirurgiões selecionam uma construção de fixação do LCA
A seleção é feita para ambos os lados do enxerto. Os dispositivos femoral e tibial não precisam utilizar o mesmo mecanismo. Fatores importantes incluem:
- Enxerto: osso-tendão patelar-osso, isquiotibiais, tendão do quadríceps, autoenxerto ou aloenxerto, extremidade apenas de tecido mole ou bloco ósseo.
- Projeto do túnel: túnel completo ou alvéolo, diâmetro, comprimento, integridade cortical, direção do túnel e estoque ósseo disponível.
- Fatores do paciente: qualidade óssea, idade, objetivos de atividade, maturidade esquelética, cirurgia anterior e lesões associadas.
- Cirurgia primária ou de revisão: alargamento do túnel existente, hardware retido, defeitos ósseos e necessidade de reconstrução em etapas.
- Requisitos de construção: sequência de tensionamento planejada, local de fixação, fixação de backup, necessidades de imagem e revisão antecipada.
- Compatibilidade do sistema: tamanho do enxerto, dimensões da broca e do guia, insersores do implante, comprimento da alça, dimensões do parafuso e interfaces instrumento-dispositivo validadas.
- Experiência do cirurgião: familiaridade com implantação, modos de falha, opções de resgate e verificação intraoperatória.
XC Médico O sistema de fixação do ligamento ACL/PCL mostra exemplos de configurações de implantes e instrumentos. As informações do produto devem sempre ser analisadas em relação ao uso pretendido autorizado do dispositivo e à técnica planejada pelo cirurgião.
Os botões ou parafusos de interferência produzem melhores resultados?
As evidências atuais não apoiam uma simples classificação universal. Uma meta-análise de rede comparando parafuso de interferência, botão cortical e fixação femoral com pino cruzado para autoenxertos de isquiotibiais não encontrou diferenças estatisticamente significativas entre os desfechos clínicos primários estudados. Outra revisão sistemática encontrou resultados comparáveis de função, frouxidão e rerruptura entre a fixação suspensa totalmente interna e a reconstrução completa do túnel, enquanto alguns achados radiográficos do túnel diferiram.
| Pergunta de comparação | Interpretação equilibrada |
|---|---|
| A fixação da abertura é mais anatômica? | Ele fixa o enxerto próximo à abertura do túnel na linha articular, mas o sucesso anatômico também depende da posição correta do túnel, do tamanho do enxerto, da tensão e do posicionamento. |
| A fixação suspensiva é mais forte? | A suspensão cortical pode fornecer resistência inicial adequada, mas o desempenho da construção depende do assentamento do botão, do comportamento da alça, do córtex, do túnel e do enxerto. |
| Um parafuso bioabsorvível melhora os resultados? | Reduz o material metálico permanente, mas a superioridade clínica não foi estabelecida e complicações específicas do material requerem consideração. |
| A fixação de backup sempre ajuda? | Pode ser útil quando a fixação primária é uma preocupação, mas acrescenta hardware e pode não melhorar resultados significativos em todas as reconstruções de rotina. |
A conclusão prática é que a fixação segura e aplicada com precisão, compatível com o enxerto e o túnel, é mais importante do que selecionar um dispositivo apenas por categoria de marketing.
Como os conjuntos de instrumentos suportam a reconstrução reproduzível do LCA
Um implante funciona como parte de um sistema completo. Guias de túnel, blocos de dimensionamento, passagem de suturas, alargadores, medidores de profundidade, insersores de botões, chaves de fenda, machos, ferramentas de preparação de enxertos e organização de bandejas afetam o fluxo de trabalho. Uma guia incompatível, uma chave danificada, um tamanho de broca incorreto ou um instrumento de passagem ausente podem comprometer um plano de fixação adequado.
Explorar um conjunto completo de instrumentos para reconstrução do ligamento cruzado ou o mais amplo gama de conjuntos de instrumentos de artroscopia . Antes de usar, verifique o conteúdo da bandeja, a compatibilidade, as instruções de limpeza e esterilização, os critérios de inspeção e a disponibilidade de substituição.
Potenciais complicações relacionadas à fixação
As complicações podem surgir do dispositivo, enxerto, túnel, técnica, biologia, infecção, reabilitação ou nova lesão. Problemas relacionados à fixação podem incluir:
- perda de fixação, deslizamento do enxerto, alongamento ou afrouxamento do construto;
- migração de botões, implantação cortical incompleta, interposição de tecidos moles ou problemas relacionados a alças;
- divergência do parafuso, quebra, migração, penetração articular ou dano ao enxerto durante a inserção;
- grampo, poste, arruela ou botão proeminente causando irritação local;
- alargamento do túnel, formação de cistos ou resposta inflamatória relacionada ao material;
- dificuldade na interpretação das imagens ou no preparo do túnel para futuras revisões;
- infecção, rigidez, artrofibrose, instabilidade persistente, falha do enxerto ou nova lesão.
Os sintomas e a recuperação não podem ser previstos apenas pelo dispositivo de fixação. Nova instabilidade, febre, drenagem da ferida, aumento do inchaço, dor na panturrilha, perda de movimento ou agravamento inesperado da dor requerem avaliação pela equipe clínica responsável pelo tratamento.
Uma fixação mais forte significa uma reabilitação mais rápida?
A fixação inicial segura ajuda a apoiar o programa de reabilitação planeado, mas não encurta automaticamente a recuperação. A sustentação de peso, a órtese, a amplitude de movimento, o fortalecimento, a corrida, o giro e a progressão do retorno ao esporte dependem do enxerto, dos procedimentos meniscais ou cartilaginosos associados, da fixação, do inchaço, da força, do controle neuromuscular, do exame clínico e do protocolo do cirurgião e do fisioterapeuta.
A orientação da AAOS enfatiza a avaliação funcional antes do retorno ao esporte e recomenda a reabilitação individualizada. Um dispositivo de fixação não deve ser usado como único motivo para acelerar o carregamento ou remover uma cinta. Muitas reconstruções do LCA são realizadas como procedimentos ambulatoriais, mas o momento da alta é determinado pela situação clínica completa e não pela categoria do implante.
O que os hospitais e distribuidores devem verificar?
A revisão da aquisição deve conectar cada implante aos seus instrumentos, rotulagem, documentação regulamentar e rastreabilidade. Um catálogo sofisticado ou uma ampla reivindicação de conformidade internacional não são suficientes.
- Confirme o uso pretendido e a autorização de mercado. Combine o dispositivo, modelo, material, fabricante legal, classificação e mercado de destino exatos.
- Revise a compatibilidade implante-instrumento Verifique interfaces de driver, tamanhos de brocas e túneis, insersores, medidores de profundidade, botões, presilhas, parafusos, grampos e opções de backup.
- Verifique materiais e evidências mecânicas Solicite especificações, certificados vinculados a lotes, testes relevantes, métodos de inspeção e critérios de aceitação.
- Avalie a embalagem e o status de esterilização. Esclareça o fornecimento estéril ou não estéril, o prazo de validade quando aplicável, a rotulagem, a rastreabilidade e as instruções de reprocessamento validadas.
- Inspecione a bandeja completa Use uma folha de contagem controlada, confirme as marcações e condições e teste o funcionamento do instrumento antes da aprovação.
- Revise o controle de alterações e suporte a reclamações Defina notificações para alterações em material, design, fornecedor, processo, rotulagem, embalagem ou esterilização.
Os compradores podem avaliar o XC Medico processo de controle e inspeção de qualidade e solicitar evidências específicas do dispositivo durante a qualificação.
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Perguntas frequentes
O que mantém um enxerto de LCA no lugar?
O enxerto geralmente é fixado nos lados femoral e tibial com parafusos de interferência, botões corticais, pinos cruzados, postes, grampos ou uma combinação deles. A construção depende do tipo de enxerto, desenho do túnel, qualidade óssea e técnica.
Qual é a diferença entre um parafuso de interferência e um botão cortical?
Um parafuso de interferência fornece fixação da abertura comprimindo o enxerto ou bloco ósseo dentro do túnel. Um botão cortical fornece fixação suspensiva assentando-se no córtex externo e apoiando o enxerto através de uma alça.
Os parafusos ACL bioabsorvíveis são melhores do que os parafusos metálicos?
Não universalmente. Evidências de ensaios randomizados encontraram função subjetiva e frouxidão semelhantes, enquanto algumas análises agrupadas relatam mais complicações com parafusos bioabsorvíveis. Considerações sobre material, design, técnica, imagem e revisão são importantes.
O mesmo dispositivo de fixação pode ser usado para todos os enxertos?
Não. Os enxertos de bloco ósseo e de tecidos moles têm interfaces diferentes, e o diâmetro do enxerto, o comprimento, o desenho do túnel e o osso cortical afetam a compatibilidade. Siga as instruções autorizadas do dispositivo e a técnica cirúrgica planejada.
Uma cinta interna substitui um enxerto de LCA?
Não automaticamente. O aumento da fita de sutura pode reforçar uma construção selecionada de reparo ou reconstrução, mas seu papel depende do procedimento e da indicação. Não corrige a má qualidade do tecido, a colocação não anatômica ou a fixação primária inadequada.
Os dispositivos de fixação do LCA precisam ser removidos?
A remoção de rotina nem sempre é necessária. A remoção pode ser considerada em caso de hardware sintomático ou proeminente, infecção, migração, cirurgia de revisão ou outro motivo clínico específico.
Conclusão
Os dispositivos de fixação do LCA tornam possível a reconstrução moderna, estabilizando o enxerto enquanto ocorre a integração biológica. Seu valor vem da combinação de indicação correta, posicionamento anatômico do túnel, instrumentação compatível, tensão apropriada do enxerto, implantação verificada do dispositivo e reabilitação estruturada. Parafusos de interferência, botões corticais e construções híbridas têm funções úteis; a seleção deve ser individualizada e não baseada em uma afirmação universal de “melhor dispositivo”.
Referências e Base Editorial
- Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos. Diretrizes de Prática Clínica para Tratamento de Lesões do Ligamento Cruzado Anterior.
- Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior: Técnicas de Fixação.
- Comparação de parafusos de interferência bioabsorvíveis e metálicos para fixação de enxerto durante a reconstrução do LCA.
- Comparação de parafuso de interferência, botão cortical e fixação femoral com pino cruzado.
- Fixação de botão cortical suspenso totalmente interno versus reconstrução do LCA em túnel completo.
