运动医学·ACL重建指南
ACL 移植物固定装置 将重建移植物固定到股骨和胫骨，同时进行生物整合。干涉螺钉、皮质纽扣、钉书钉、柱子、锚固件和混合结构通过不同的机制在不同的位置产生固定。没有任何一种设备能够适合所有患者、移植物、隧道或翻修情况。
ACL 修复和 ACL 重建不是同一个程序
这两个术语 ACL 修复 和 ACL 重建 不应互换使用。
| 程序 | 治疗内容 | 如何使用固定装置 |
|---|---|---|
| 原发性 ACL 修复 | 选定的撕裂处会被重新缝合，以试图保留患者的天然韧带。 | 根据技术的不同，缝合线、锚钉、纽扣或增强结构可以支撑修复的韧带。 |
| ACL 重建 | 撕裂的 ACL 在功能上用自体移植物或同种异体移植物替代。 | 使用孔、悬吊或混合固定将移植物固定在股骨和胫骨隧道或窝中。 |
本文主要关注 ACL 重建过程中的移植物固定。初级修复仅适用于选定的损伤模式，并且具有不同的适应症、生物学、仪器和康复考虑因素。
固定装置本身并不能使 ACL 手术成为微创手术。关节镜入路、隧道或关节窝准备、移植物选择、相关半月板或软骨治疗以及整体手术技术决定组织破坏和恢复。
为什么移植物固定在 ACL 重建中很重要？
重建移植物必须重现天然 ACL 的稳定功能。在建立生物结合之前，固定结构承载负载并限制移植物移位。目标是保持预期的移植物位置和张力，而不损坏移植物或损害骨隧道。
固定只是重建的一部分。隧道放置、移植物选择和准备、预拉伸、固定期间膝关节位置、相关损伤的治疗、康复和患者因素也会影响结果。
光圈、悬吊和辅助固定
光圈固定
孔径固定将移植物固定在骨隧道的关节线开口附近。干涉螺钉是最常见的例子。螺钉将软组织移植物或骨块压在隧道壁上。这可以限制移植物隧道的运动，但放置时必须避免移植物撕裂、发散、关节穿透和固定丧失。
悬吊固定
悬吊固定将移植物负载转移到外皮层。具有固定或可调节环的皮质按钮通常用于股骨侧，也可以与全内技术一起使用。准确的隧道长度、纽扣通道、皮质部署、环管理和移植物就位至关重要。
补充或混合固定
混合结构结合了固定方法，或者当外科医生担心主要固定时添加钉书钉、柱垫圈、锚定件或其他备用装置。补充固定增加了接口和硬件，因此必须根据具体情况考虑其好处和潜在症状。
膝关节韧带固定装置的类型
干涉螺钉
孔径固定 股骨或胫骨放置在隧道内以压缩移植物或骨块。选项包括金属、PEEK 和生物可吸收或生物复合材料。直径、长度、螺纹设计、插入路径和移植物保护很重要。
皮质按钮
悬吊固定 固定或可调环按钮位于外部皮质上，而环则支撑移植物。该技术可以适应软组织移植和基于插座的重建，但需要确认的部署和座位。
钉书钉和柱子
补充固定 备份选项在某些情况下，韧带卡钉或螺丝垫圈结构可以固定缝合线或加强胫骨固定。硬件突出和局部刺激是相关考虑因素。
缝合锚钉和增强
修复或加固 取决于技术锚钉可以通过选定的修复和补充技术固定软组织或缝合线。缝合胶带增强不能替代正确的适应症、解剖学放置、适当的张力或生物愈合。
金属、PEEK 和生物可吸收固定材料
| 材料组 | 潜在优势 | 重要考虑因素 |
|---|---|---|
| 钛或其他金属装置 | 高强度，已确定使用，在射线照片上可见，并且无降解反应。 | 成像伪影、可能的硬件症状以及对修正隧道工作的潜在干扰。 |
| 窥视 | 射线可透聚合物，无生物吸收，并且在某些成像中更容易看到周围隧道。 | 装置留在体内；位置可能需要不透射线标记或其他验证。 |
| 生物可吸收或生物复合聚合物 | 设计为随着时间的推移而降解，并可能减少永久植入材料。 | 降解是特定于材料的；囊肿、炎症反应、破损、迁移或隧道变化已有报道。 |
对 14 项随机试验的荟萃分析发现，生物可吸收螺钉和金属干涉螺钉在主观膝关节功能或松弛方面没有显着差异，而生物可吸收组的并发症风险更高。这并不意味着每种金属螺钉都是优选的；材料、设计、移植、技术和患者背景仍然很重要。
外科医生如何选择 ACL 固定结构
对移植物的两侧进行选择。股骨和胫骨装置不必使用相同的机构。重要因素包括：
- 移植物： 骨-髌腱-骨、腿筋、股四头肌腱、自体移植物或同种异体移植物、纯软组织或骨块末端。
- 隧道设计： 完整隧道或插座、直径、长度、皮质完整性、隧道方向和可用骨量。
- 患者因素： 骨质量、年龄、活动目标、骨骼成熟度、既往手术和相关损伤。
- 初次或修复手术： 现有隧道加宽、保留硬件、骨缺损以及分阶段重建的需要。
- 构造要求： 计划的张紧顺序、固定位置、备用固定、成像需求和预期的修改。
- 系统兼容性： 移植物尺寸、钻头和导向器尺寸、种植体插入器、环长度、螺钉尺寸以及经过验证的仪器设备接口。
- 外科医生经验： 熟悉部署、故障模式、救援方案和术中验证。
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按钮或干涉螺钉会产生更好的结果吗？
目前的证据并不支持简单的通用排名。一项网络荟萃分析比较了自体腘绳肌移植物的干扰螺钉、皮质纽扣和十字销股骨固定，发现所研究的主要临床结果没有统计学上的显着差异。另一项系统评价发现全内悬吊固定和全隧道重建之间的功能、松弛和再断裂结果相当，但一些射线照相隧道发现有所不同。
| 比较问题 | 平衡解释 |
|---|---|
| 孔径固定是否更符合解剖学？ | 它将移植物固定在关节线隧道开口附近，但解剖学上的成功还取决于正确的隧道位置、移植物尺寸、张力和放置。 |
| 悬吊固定是否牢固？ | 皮质悬挂可以提供足够的初始强度，但结构性能取决于按钮座、环行为、皮质、隧道和移植物。 |
| 生物可吸收螺钉能否改善结果？ | 它减少了永久性金属材料，但临床优越性尚未确立，并且需要考虑材料特异性的并发症。 |
| 备份固定总是有帮助吗？ | 当需要考虑主要固定时，它可能很有用，但增加了硬件，并且可能无法在每次常规重建中改善有意义的结果。 |
实际结论是，与移植物和隧道相匹配的安全、准确应用的固定比仅根据营销类别选择设备更重要。
仪器组如何支持可重复的 ACL 重建
植入物作为完整系统的一部分工作。隧道导向器、定径块、穿过缝合线、铰刀、深度规、按钮插入器、螺丝刀、丝锥、移植物准备工具和托盘组织都会影响工作流程。不匹配的导向器、损坏的驱动器、不正确的钻头尺寸或丢失的传递仪器可能会影响原本适当的固定计划。
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潜在的固定相关并发症
并发症可能由装置、移植物、隧道、技术、生物学、感染、康复或再损伤引起。与固定相关的问题可能包括：
- 失去固定、移植物滑移、伸长或结构松动；
- 按钮迁移、皮质部署不完整、软组织插入或循环相关问题；
- 螺钉在插入过程中发散、断裂、移位、关节穿透或移植物损坏；
- 突出的订书钉、柱子、垫圈或纽扣造成局部刺激；
- 隧道扩大、囊肿形成或与材料相关的炎症反应；
- 影像解读或未来修正隧道准备方面存在困难；
- 感染、僵硬、关节纤维化、持续不稳定、移植失败或再损伤。
仅通过固定装置无法预测症状和恢复情况。新出现的不稳定、发烧、伤口引流、肿胀加剧、小腿疼痛、运动丧失或意外恶化的疼痛需要由治疗临床团队进行评估。
更强的固定是否意味着更快的康复？
安全的初始固定有助于支持计划的康复计划，但不会自动缩短恢复时间。负重、支撑、运动范围、力量、跑步、旋转和恢复运动进展取决于移植物、相关的半月板或软骨手术、固定、肿胀、力量、神经肌肉控制、临床检查以及外科医生和物理治疗师的方案。
AAOS 指南强调恢复运动前的功能评估，并建议个性化康复。固定装置不应作为加速加载或移除支架的唯一原因。许多 ACL 重建是作为门诊手术进行的，但出院时间取决于完整的临床情况而不是植入物类别。
医院和经销商应该检查什么？
采购审查应将每个植入物与其仪器、标签、监管文件和可追溯性联系起来。完善的目录或广泛的国际合规声明是不够的。
- 确认预期用途和市场授权匹配确切的设备、型号、材料、合法制造商、分类和目标市场。
- 检查种植体仪器兼容性检查驱动器接口、钻孔和隧道尺寸、插入器、深度计、按钮、环、螺钉、U形钉和备用选项。
- 验证材料和机械证据索取规格、批次相关证书、相关测试、检验方法和验收标准。
- 评估包装和灭菌状态明确无菌或非无菌供应、保质期（如适用）、标签、可追溯性和经过验证的再处理说明。
- 检查整个托盘使用受控计数表，确认标记和状况，并在批准前测试仪器功能。
- 审查变更控制和投诉支持定义材料、设计、供应商、流程、标签、包装或灭菌变更的通知。
买家可以评论 XC Medico's 质量控制和检查流程 ，并在资格认证期间要求设备特定的证据。
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常见问题解答
是什么将 ACL 移植物固定到位？
移植物通常使用干涉螺钉、皮质纽扣、十字销、柱、钉书钉或组合固定在股骨和胫骨侧。构造取决于移植物类型、隧道设计、骨质量和技术。
干涉螺钉和皮质按钮有什么区别？
干涉螺钉通过压缩隧道内的移植物或骨块来提供孔固定。皮质按钮通过位于外皮质上并通过环支撑移植物来提供悬吊固定。
生物可吸收 ACL 螺钉比金属螺钉更好吗？
不具有普遍性。随机试验证据发现了类似的主观功能和松弛，而一些汇总分析报告了生物可吸收螺钉更多的并发症。材料、设计、技术、成像和修改考虑因素都很重要。
每个移植物可以使用相同的固定装置吗？
不会。骨块和软组织移植物具有不同的界面，移植物直径、长度、隧道设计和皮质骨会影响兼容性。遵循授权的设备说明和计划的手术技术。
内部支架可以替代 ACL 移植物吗？
不是自动的。缝合带增强可以强化选定的修复或重建结构，但其作用取决于手术和适应症。它不能纠正不良的组织质量、非解剖学放置或初步固定不充分。
ACL固定装置需要拆除吗？
并不总是需要定期清除。由于有症状或突出的硬件、感染、迁移、翻修手术或其他特定的临床原因，可以考虑去除。
结论
ACL 固定装置通过在生物整合发生时稳定移植物，使现代重建成为可能。它们的价值来自于正确的适应症、解剖隧道放置、兼容的器械、适当的移植物张力、经过验证的设备部署和结构化康复的结合。干涉螺钉、皮质纽扣和混合结构各有其有用的作用；选择应该个性化，而不是基于通用的“最佳设备”声明。
参考文献和编辑基础
- 美国骨科医生学会。前十字韧带损伤的处理临床实践指南。
- 前十字韧带重建：固定技术。
- ACL 重建过程中用于移植物固定的生物可吸收螺钉和金属干涉螺钉的比较。
- 干涉螺钉、皮质按钮和十字销股骨固定的比较。
- 全内部悬吊皮质按钮固定与全隧道 ACL 重建。
