Спортивна медицина · Керівництво по реконструкції ACL
Пристрої для фіксації трансплантата ACL закріплюють трансплантат для реконструкції стегнової та гомілкової кісток, поки розвивається біологічна інтеграція. Інтерференційні гвинти, кортикальні кнопки, скоби, штифти, анкери та гібридні конструкції створюють фіксацію в різних місцях і за допомогою різних механізмів. Жоден пристрій не є ідеальним для кожного пацієнта, трансплантата, тунелю чи ревізії.
Ремонт ACL і реконструкція ACL – це не одна й та сама процедура
Терміни відновлення ACL і реконструкція ACL не слід використовувати як взаємозамінні.
| Процедура | Що лікується | Як використовується фіксація |
|---|---|---|
| Первинний ремонт ACL | Вибрані розриви повторно апроксимуються, намагаючись зберегти рідну зв'язку пацієнта. | Залежно від техніки відновлену зв’язку можуть підтримувати шви, кріплення, гудзики або конструкція збільшення. |
| Реконструкція ACL | Розірваний ACL функціонально замінюється аутотрансплантатом або алотрансплантатом. | Трансплантат закріплюється в стегнових і великогомілкових тунелях або гніздах за допомогою апертурної, суспензорної або гібридної фіксації. |
Ця стаття присвячена головним чином фіксації трансплантата під час реконструкції ПКС . Первинний ремонт доступний лише для вибраних типів ушкоджень і має різні показання, біологію, інструменти та реабілітаційні міркування.
Фіксуючі пристрої самі по собі не роблять процедуру ACL мінімально інвазивною. Артроскопічний доступ, підготовка тунелю або лунки, вибір трансплантата, лікування меніска або хряща та загальна хірургічна техніка визначають руйнування та відновлення тканин.
Чому фіксація трансплантата має значення при реконструкції ACL?
Реконструкційний трансплантат повинен відтворювати стабілізуючу функцію нативної ACL. До встановлення біологічного включення фіксуюча конструкція несе навантаження та обмежує зміщення трансплантата. Мета полягає в тому, щоб підтримувати заплановану позицію та натяг трансплантата, не пошкоджуючи трансплантат і не порушуючи кістковий тунель.
Фіксація – це лише одна частина реконструкції. Розміщення тунелю, вибір і підготовка трансплантата, попереднє натягування, положення коліна під час фіксації, лікування супутніх травм, реабілітація та фактори пацієнта також впливають на результат.
Апертура, суспензія та додаткова фіксація
Фіксація діафрагми
Фіксація апертури фіксує трансплантат поблизу отвору лінії суглоба кісткового тунелю. Найвідомішим прикладом є інтерференційний гвинт. Гвинт притискає трансплантат м’яких тканин або кістковий блок до стінки тунелю. Це може обмежити рух трансплантата в тунелі, але розміщення має уникати розриву трансплантата, розходження, проникнення в суглоб і втрати фіксації.
Суспензорна фіксація
Суспензорна фіксація переносить навантаження трансплантата на зовнішню кору. Кортикальна кнопка з фіксованою або регульованою петлею зазвичай використовується на стегновій стороні, а також може використовуватися з технікою «все всередину». Точна довжина тунелю, кнопковий прохід, кортикальне розгортання, управління петлею та посадка трансплантата є важливими.
Додаткова або гібридна фіксація
Гібридна конструкція поєднує методи фіксації або додає скобу, шайбу, анкер або інший резервний пристрій, якщо хірург сумнівається щодо первинної фіксації. Додаткова фіксація додає інтерфейси та апаратне забезпечення, тому її переваги та потенційні симптоми слід розглядати в кожному окремому випадку.
Типи пристроїв для фіксації зв’язок колінного суглоба.
Інтерференційні гвинти
Фіксація отвору Стегнова або гомілковаРозміщується всередині тунелю для стиснення трансплантата або кісткового блоку. Варіанти включають металеві, PEEK та біорозсмоктуючі або біокомпозитні матеріали. Діаметр, довжина, конструкція нитки, шлях введення та захист трансплантата мають значення.
Кортикальні кнопки
Фіксація підвіски Фіксована або регульована петляКнопка сидить на зовнішній корі, а петля підтримує трансплантат. Ця техніка може включати трансплантати м’яких тканин і реконструкцію на основі лунки, але вимагає підтвердженого розгортання та посадки.
Скоби та стовпи
Додаткова фіксація Резервний варіантЗв’язкові скоби або конструкції з гвинтом і шайбою можуть закріпити шви або посилити фіксацію великогомілкової кістки в окремих випадках. Релевантними міркуваннями є видалення апаратури та місцеве подразнення.
Шовні кріплення та збільшення
Ремонт або посилення Техніка залежитьАнкери можуть закріпити м’які тканини або шви в обраних ремонтних і додаткових техніках. Нарощування шовною стрічкою не є заміною для правильного показання, анатомічного розміщення, відповідного натягу або біологічного загоєння.
Металеві, PEEK та біорозсмоктуючі фіксуючі матеріали
| Група матеріалів | Потенційні переваги | Важливі міркування |
|---|---|---|
| Титанові або інші металеві пристрої | Висока міцність, усталене використання, видиме на рентгенограмах, відсутність реакції на деградацію. | Артефакт зображення, можливі ознаки апаратного забезпечення та потенційні перешкоди роботі тунелю перегляду. |
| PEEK | Радіопрозорий полімер, відсутність біопоглинання та легша візуалізація навколишнього тунелю на деяких зображеннях. | Пристрій залишається в корпусі; позиції можуть знадобитися рентгеноконтрастні маркери або інша перевірка. |
| Біорозсмоктувальні або біокомпозитні полімери | Розроблено для руйнування з часом і може зменшити постійний матеріал імплантату. | Деградація залежить від матеріалу; повідомлялося про кісту, запальну реакцію, розрив, міграцію або тунельні зміни. |
Мета-аналіз 14 рандомізованих досліджень не виявив суттєвої різниці в суб’єктивній функції колінного суглоба або слабкості між біорозсмоктувальними гвинтами та металевими інтерференційними гвинтами, тоді як група біорозсмоктувальних гвинтів мала вищий загальний ризик ускладнень. Це не означає, що кожен металевий гвинт є кращим; матеріал, дизайн, пересадка, техніка та контекст пацієнта все ще мають значення.
Як хірурги вибирають фіксуючу конструкцію ACL
Вибір проводиться для обох сторін трансплантата. Пристрої для стегнової та великогомілкової кісток не повинні використовувати однаковий механізм. До важливих факторів належать:
- Трансплантат: кістка-надколінник, сухожилля-кістка, підколінне сухожилля, сухожилля чотириголового м’яза, аутотрансплантат або алотрансплантат, кінець лише м’яких тканин або кістковий блок.
- Дизайн тунелю: повний тунель або гніздо, діаметр, довжина, кортикальна цілісність, напрямок тунелю та доступна кісткова частина.
- Фактори пацієнта: якість кісток, вік, цілі діяльності, зрілість скелета, попередня операція та супутні травми.
- Первинна або ревізійна хірургія: наявне розширення тунелю, збережена апаратна частина, дефекти кістки та необхідність поетапної реконструкції.
- Вимоги до конструкції: запланована послідовність натягу, місце фіксації, резервна фіксація, потреби у зображенні та очікуваний перегляд.
- Сумісність системи: розмір трансплантата, розміри свердла та напрямної, пристрої для введення імплантатів, довжина петлі, розміри гвинта та підтверджені інтерфейси інструмент-пристрій.
- Досвід хірурга: знайомство з розгортанням, режимами відмов, варіантами порятунку та інтраопераційною перевіркою.
XC Medico's Система фіксації зв’язок ACL/PCL демонструє приклади конфігурації імплантатів та інструментів. Інформацію про продукт слід завжди перевіряти на відповідність авторизованому призначенню використання пристрою та техніці, запланованій хірургом.
Чи дають кращі результати кнопки чи гвинти?
Сучасні дані не підтверджують простого універсального рейтингу. Мета-аналіз мережі, у якому порівнювали інтерференційний гвинт, кортикальну кнопку та фіксацію стегнової кістки поперечним штифтом для аутотрансплантатів підколінного сухожилля, не виявив статистично значущих відмінностей між первинними вивченими клінічними результатами. Інший систематичний огляд виявив порівняльні результати функції, слабкості та повторного розриву між повною суспензорною фіксацією та реконструкцією повного тунелю, тоді як деякі рентгенографічні результати тунелю відрізнялися.
| Питання для порівняння | Збалансована інтерпретація |
|---|---|
| Фіксація діафрагми більш анатомічна? | Він закріплює трансплантат біля отвору тунелю лінії суглоба, але анатомічний успіх також залежить від правильного положення тунелю, розміру трансплантата, натягу та розміщення. |
| Суспензорна фіксація сильніша? | Кортикальна підвіска може забезпечити адекватну початкову міцність, але продуктивність конструкції залежить від посадки кнопки, поведінки петлі, кори, тунелю та трансплантата. |
| Чи покращує результати біорозсмоктувальний гвинт? | Він зменшує постійний металевий матеріал, але клінічна перевага не встановлена, і ускладнення, пов’язані з матеріалом, потребують розгляду. |
| Чи завжди допомагає резервне копіювання? | Це може бути корисним, коли первинна фіксація викликає занепокоєння, але додає апаратне забезпечення та може не покращити значущі результати під час кожної рутинної реконструкції. |
Практичний висновок полягає в тому, що надійна, точно застосована фіксація, відповідна трансплантату та тунелю, важливіша, ніж вибір пристрою лише за маркетинговою категорією.
Як набори інструментів підтримують відтворювану реконструкцію ACL
Імплантат працює як частина цілісної системи. Направляючі тунелів, розмірні блоки, прохідні шви, розширювачі, глибиноміри, кнопки для вставлення кнопок, викрутки, мітчики, інструменти для підготовки трансплантата та організація лотків – усе це впливає на робочий процес. Невідповідна напрямна, пошкоджений драйвер, неправильний розмір свердла або відсутність інструменту для проходження можуть порушити належний план фіксації.
Дослідіть ан комплексний набір інструментів для реконструкції хрестоподібної зв’язки або ширший асортимент інструментів для артроскопії . Перед використанням перевірте вміст лотка, сумісність, інструкції з очищення та стерилізації, критерії перевірки та наявність заміни.
Потенційні ускладнення, пов’язані з фіксацією
Ускладнення можуть виникнути через пристрій, трансплантат, тунель, техніку, біологію, інфекцію, реабілітацію або повторну травму. Проблеми, пов’язані з фіксацією, можуть включати:
- втрата фіксації, зісковзування трансплантата, подовження або ослаблення конструкції;
- міграція кнопок, неповне кортикальне розгортання, інтерпозиція м’яких тканин або проблеми, пов’язані з петлею;
- розбіжність гвинта, поломка, міграція, проникнення суглоба або пошкодження трансплантата під час введення;
- помітна скоба, стовпчик, шайба або ґудзик, що викликає місцеве подразнення;
- розширення тунелю, утворення кісти або пов’язана з матеріалом запальна реакція;
- труднощі з інтерпретацією зображень або майбутньою ревізійною підготовкою тунелю;
- інфекція, скутість, артрофіброз, стійка нестабільність, недостатність трансплантата або повторне пошкодження.
Симптоми та одужання неможливо передбачити лише за допомогою фіксуючого пристрою. Нова нестабільність, лихоманка, дренування рани, збільшення набряку, біль у литках, втрата рухів або несподіване посилення болю потребують оцінки клінічної команди, яка лікує.
Чи сильніша фіксація означає швидшу реабілітацію?
Надійна початкова фіксація допомагає підтримувати заплановану програму реабілітації, але не скорочує автоматично відновлення. Носіння ваги, кріплення, діапазон рухів, зміцнення, біг, обертання та прогресування повернення до спорту залежать від трансплантата, пов’язаних з менісками чи хрящами процедур, фіксації, набряку, сили, нервово-м’язового контролю, клінічного огляду та протоколу хірурга та фізіотерапевта.
Керівництво AAOS наголошує на функціональній оцінці перед поверненням до спорту та рекомендує індивідуальну реабілітацію. Фіксуючий пристрій не повинен використовуватися як єдина причина для прискорення навантаження або зняття брекета. Багато реконструкцій ACL виконуються як амбулаторні процедури, але час виписки визначається повною клінічною ситуацією, а не категорією імплантату.
Що повинні перевіряти лікарні та дистриб’ютори?
Аналіз закупівлі повинен пов’язувати кожен імплантат з його інструментами, маркуванням, нормативною документацією та можливістю відстеження. Відшліфованого каталогу чи широкої заяви про міжнародну відповідність недостатньо.
- Підтвердьте використання за призначенням і авторизацію на ринку. Зіставте точний пристрій, модель, матеріал, законного виробника, класифікацію та ринок призначення.
- Перевірте сумісність імплантату з інструментом. Перевірте інтерфейси драйвера, розміри свердла та тунелю, вставки, глибиноміри, кнопки, петлі, гвинти, скоби та резервні варіанти.
- Перевірте матеріали та механічні докази. Запитуйте специфікації, сертифікати, пов’язані з партією, відповідні випробування, методи перевірки та критерії приймання.
- Оцініть стан упаковки та стерилізації. Уточніть стерильні чи нестерильні матеріали, термін придатності, якщо це можливо, маркування, відстеження та підтверджені інструкції щодо повторної обробки.
- Перевірте весь лоток. Використовуйте аркуш контрольованого підрахунку, підтвердьте маркування та стан і перевірте роботу приладу перед затвердженням.
- Перегляньте контроль змін і підтримку скарг Визначте сповіщення про зміни в матеріалі, дизайні, постачальнику, процесі, маркуванні, упаковці або стерилізації.
Покупці можуть переглянути XC Medico's процес контролю якості та перевірки, а також вимагати доказів щодо конкретного пристрою під час кваліфікації.
Пов’язані ресурси спортивної медицини XC Medico
Часті запитання
Що утримує трансплантат ACL на місці?
Трансплантат зазвичай закріплюють зі сторони стегнової та великогомілкової кісток інтерферентними гвинтами, кортикальними кнопками, поперечними штифтами, штифтами, скобами або їх комбінацією. Конструкція залежить від типу трансплантата, конструкції тунелю, якості кістки та техніки.
Яка різниця між інтерференційним гвинтом і кортикальною кнопкою?
Інтерференційний гвинт забезпечує фіксацію отвору шляхом стиснення трансплантата або кісткового блоку всередині тунелю. Кортикальна кнопка забезпечує суспензорну фіксацію, розташовуючись на зовнішній корі головного мозку та підтримуючи трансплантат через петлю.
Чи біорозсмоктуючі гвинти ACL кращі за металеві?
Не повсюдно. Докази рандомізованих досліджень виявили схожу суб’єктивну функцію та слабкість, тоді як деякі об’єднані аналізи повідомляють про більше ускладнень з біорозсмоктувальними гвинтами. Мають значення матеріали, дизайн, техніка, зображення та ревізія.
Чи можна використовувати один і той же пристрій для фіксації для кожного трансплантата?
Ні. Трансплантати з кісткових блоків і м’яких тканин мають різні контакти, а діаметр трансплантата, довжина, конструкція тунелю та кортикальна кістка впливають на сумісність. Дотримуйтеся дозволених інструкцій щодо пристрою та запланованої хірургічної техніки.
Чи замінює внутрішній брекет трансплантат ACL?
Не автоматично. Аугментація за допомогою шовної стрічки може зміцнити обрану ремонтну або реконструкційну конструкцію, але її роль залежить від процедури та показань. Він не коригує низьку якість тканини, неанатомічне розміщення або неадекватну первинну фіксацію.
Чи потрібно видаляти пристрої для фіксації ACL?
Не завжди потрібне планове видалення. Видалення може розглядатися у зв’язку з симптоматикою або помітним апаратним забезпеченням, інфекцією, міграцією, ревізійною операцією або іншою конкретною клінічною причиною.
Висновок
Пристрої для фіксації ACL роблять сучасну реконструкцію можливою шляхом стабілізації трансплантата під час біологічної інтеграції. Їхня цінність походить від поєднання правильного показання, розміщення анатомічного тунелю, сумісного інструментарію, відповідного натягу трансплантата, перевіреного розгортання пристрою та структурованої реабілітації. Інтерференційні гвинти, кортикальні кнопки та гібридні конструкції відіграють корисну роль; вибір має бути індивідуальним, а не базуватися на універсальній заяві про «найкращий пристрій».
Посилання та редакційна база
- Американська академія ортопедичних хірургів. Лікування пошкоджень передньої хрестоподібної зв’язки. Клінічні практичні рекомендації.
- Реконструкція передньої хрестоподібної зв'язки: техніка фіксації.
- Порівняння біорозсмоктувальних та металевих інтерференційних гвинтів для фіксації трансплантата під час реконструкції передньої колінозубної артерії.
- Порівняння інтерференційного гвинта, кортикальної кнопки та хрестоподібної фіксації стегнової кістки.
- Суспензорна кортикальна фіксація пуговиці всередині в порівнянні з повною тунельною реконструкцією ACL.
