Medicina dello sport · Guida alla ricostruzione del legamento crociato anteriore
I dispositivi di fissazione dell'innesto ACL fissano un innesto di ricostruzione al femore e alla tibia mentre si sviluppa l'integrazione biologica. Viti ad interferenza, bottoni corticali, graffette, perni, ancoraggi e strutture ibride creano la fissazione in posizioni diverse e mediante meccanismi diversi. Nessun singolo dispositivo è ideale per ogni paziente, innesto, tunnel o scenario di revisione.
La riparazione e la ricostruzione dell'ACL non sono la stessa procedura
I termini riparazione e ricostruzione del legamento crociato anteriore non devono essere usati in modo intercambiabile.
| Procedura | Cosa viene trattato | Come viene utilizzata la fissazione |
|---|---|---|
| Riparazione primaria dell'ACL | Le rotture selezionate vengono riavvicinate nel tentativo di preservare il legamento nativo del paziente. | Suture, ancore, bottoni o una struttura di aumento possono supportare il legamento riparato, a seconda della tecnica. |
| Ricostruzione del legamento crociato anteriore (LCA). | L'ACL lacerato viene sostituito funzionalmente con un autotrapianto o un allotrapianto. | L'innesto viene fissato nei tunnel o negli alveoli femorali e tibiali utilizzando un'apertura, una fissazione sospensiva o ibrida. |
Questo articolo si concentra principalmente sulla fissazione dell'innesto durante la ricostruzione del legamento crociato anteriore (LCA) . La riparazione primaria è disponibile solo per tipi di lesioni selezionate e prevede indicazioni, considerazioni biologiche, strumentali e riabilitative diverse.
I dispositivi di fissazione non rendono da soli una procedura ACL minimamente invasiva. L'accesso artroscopico, la preparazione del tunnel o dell'alveolo, la scelta dell'innesto, il trattamento associato del menisco o della cartilagine e la tecnica chirurgica complessiva determinano la rottura e il recupero del tessuto.
Perché la fissazione dell’innesto è importante nella ricostruzione dell’ACL?
Un innesto di ricostruzione deve riprodurre la funzione stabilizzante dell'ACL nativo. Prima che venga stabilita l’incorporazione biologica, la struttura di fissaggio sostiene il carico e limita lo spostamento dell’innesto. L'obiettivo è mantenere la posizione e la tensione previste dell'innesto senza danneggiare l'innesto o compromettere il tunnel osseo.
La fissazione è solo una parte della ricostruzione. Anche il posizionamento del tunnel, la selezione e la preparazione dell'innesto, il pretensionamento, la posizione del ginocchio durante la fissazione, il trattamento delle lesioni associate, la riabilitazione e i fattori del paziente influiscono sull'esito.
Apertura, fissazione sospensiva e supplementare
Fissazione dell'apertura
Il fissaggio dell'apertura fissa l'innesto vicino all'apertura della linea articolare del tunnel osseo. Una vite ad interferenza è l'esempio più familiare. La vite comprime un innesto di tessuto molle o un blocco osseo contro la parete del tunnel. Ciò può limitare il movimento del tunnel dell’innesto, ma il posizionamento deve evitare la lacerazione, la divergenza, la penetrazione dell’articolazione e la perdita di fissazione dell’innesto.
Fissazione sospensiva
La fissazione sospensiva trasferisce il carico dell'innesto alla corteccia esterna. Un bottone corticale con un cappio fisso o regolabile viene comunemente utilizzato sul lato femorale e può essere utilizzato anche con tecniche all-inside. Sono essenziali la lunghezza accurata del tunnel, il passaggio dei bottoni, il dispiegamento corticale, la gestione dell'ansa e l'inserimento dell'innesto.
Fissazione supplementare o ibrida
Una struttura ibrida combina metodi di fissazione o aggiunge un punto metallico, un post-e-rondella, un'ancora o un altro dispositivo di backup quando il chirurgo ha dubbi sulla fissazione primaria. La fissazione supplementare aggiunge interfacce e hardware, quindi i benefici e i potenziali sintomi devono essere considerati per il singolo caso.
Tipi di dispositivi per la fissazione dei legamenti del ginocchio
Viti ad interferenza
Fissaggio dell'apertura femorale o tibialePosizionato all'interno del tunnel per comprimere l'innesto o il blocco osseo. Le opzioni includono materiali metallici, PEEK e bioriassorbibili o biocompositi. Diametro, lunghezza, design della filettatura, percorso di inserimento e aspetti di protezione dell'innesto.
Bottoni corticali
Fissazione sospensiva Ansa fissa o regolabileUn pulsante si trova sulla corteccia esterna mentre un cappio sostiene l'innesto. La tecnica può accogliere innesti di tessuti molli e ricostruzioni basate sull'alveolo, ma richiede un posizionamento e un posizionamento confermati.
Graffette e perni
Fissaggio supplementare Opzione di backupI punti legamentosi o le strutture vite-rondella possono fissare le suture o rinforzare la fissazione tibiale in casi selezionati. La rilevanza dell'hardware e l'irritazione locale sono considerazioni rilevanti.
Ancore di sutura e aumento
Riparazione o rinforzo Dipende dalla tecnicaGli ancoraggi possono fissare i tessuti molli o le suture in tecniche di riparazione e supplementari selezionate. L'aumento con nastro di sutura non sostituisce l'indicazione corretta, il posizionamento anatomico, il tensionamento appropriato o la guarigione biologica.
Materiali di fissaggio metallici, PEEK e bioriassorbibili
| Gruppo di materiali | Potenziali vantaggi | Considerazioni importanti |
|---|---|---|
| Titanio o altri dispositivi metallici | Elevata resistenza, uso consolidato, visibile sulle radiografie e nessuna risposta al degrado. | Artefatti di imaging, possibili sintomi hardware e potenziale interferenza con il lavoro del tunnel di revisione. |
| SBIRCIARE | Polimero radiotrasparente, nessun bioassorbimento e visualizzazione più semplice del tunnel circostante su alcune immagini. | Il dispositivo rimane nel corpo; la posizione potrebbe richiedere marcatori radiopachi o altre verifiche. |
| Polimeri bioriassorbibili o biocompositi | Progettato per degradarsi nel tempo e può ridurre il materiale dell'impianto permanente. | Il degrado è specifico del materiale; sono state segnalate cisti, risposta infiammatoria, rottura, migrazione o alterazioni del tunnel. |
Una meta-analisi di 14 studi randomizzati non ha rilevato differenze significative nella funzione soggettiva del ginocchio o nella lassità tra le viti ad interferenza bioriassorbibili e quelle metalliche, mentre il gruppo bioriassorbibile presentava un rischio complessivo di complicanze più elevato. Ciò non significa che ogni vite metallica sia preferibile; il materiale, il design, l'innesto, la tecnica e il contesto del paziente continuano ad avere importanza.
Come i chirurghi selezionano una struttura di fissaggio del legamento crociato anteriore (LCA).
La selezione viene effettuata per entrambi i lati dell'innesto. I dispositivi femorali e tibiali non devono utilizzare lo stesso meccanismo. I fattori importanti includono:
- Innesto: osso-tendine rotuleo-osso, tendine del ginocchio, tendine del quadricipite, autotrapianto o allotrapianto, solo tessuto molle o blocco osseo.
- Design del tunnel: tunnel completo o alveolo, diametro, lunghezza, integrità corticale, direzione del tunnel e stock osseo disponibile.
- Fattori del paziente: qualità ossea, età, obiettivi di attività, maturità scheletrica, intervento chirurgico precedente e lesioni associate.
- Chirurgia primaria o di revisione: allargamento del tunnel esistente, hardware trattenuto, difetti ossei e necessità di ricostruzione graduale.
- Requisiti di costruzione: sequenza di tensionamento pianificata, posizione di fissaggio, fissazione di backup, esigenze di imaging e revisione anticipata.
- Compatibilità del sistema: dimensione dell'innesto, dimensioni della fresa e della guida, inseritori dell'impianto, lunghezza dell'ansa, dimensioni della vite e interfacce strumento-dispositivo convalidate.
- Esperienza del chirurgo: familiarità con l'implementazione, le modalità di guasto, le opzioni di salvataggio e la verifica intraoperatoria.
XC Medico Il sistema di fissazione del legamento ACL/PCL mostra esempi di configurazioni di impianti e strumenti. Le informazioni sul prodotto devono essere sempre riviste rispetto all'uso previsto autorizzato del dispositivo e alla tecnica pianificata dal chirurgo.
I pulsanti o le viti ad interferenza producono risultati migliori?
Le prove attuali non supportano una semplice classifica universale. Una meta-analisi di rete che ha confrontato la fissazione con vite di interferenza, bottone corticale e cross-pin femorale per gli innesti autologhi dei tendini del ginocchio non ha rilevato differenze statisticamente significative tra i risultati clinici primari studiati. Un'altra revisione sistematica ha rilevato risultati comparabili in termini di funzionalità, lassità e rirottura tra la fissazione sospensiva all-inside e la ricostruzione dell'intero tunnel, mentre alcuni risultati radiografici del tunnel differivano.
| Domanda comparativa | Interpretazione equilibrata |
|---|---|
| La fissazione dell'apertura è più anatomica? | Fissa l'innesto vicino all'apertura del tunnel della linea articolare, ma il successo anatomico dipende anche dalla corretta posizione del tunnel, dalla dimensione dell'innesto, dalla tensione e dal posizionamento. |
| La fissazione sospensiva è più forte? | La sospensione corticale può fornire un'adeguata forza iniziale, ma le prestazioni della struttura dipendono dalla sede dei pulsanti, dal comportamento dell'anello, dalla corteccia, dal tunnel e dall'innesto. |
| Una vite bioriassorbibile migliora i risultati? | Riduce il materiale metallico permanente, ma la superiorità clinica non è stata stabilita e le complicanze specifiche del materiale richiedono considerazione. |
| La correzione del backup aiuta sempre? | Può essere utile quando la fissazione primaria è un problema, ma aggiunge hardware e potrebbe non migliorare i risultati significativi in ogni ricostruzione di routine. |
La conclusione pratica è che un fissaggio sicuro, applicato con precisione e abbinato all'innesto e al tunnel è più importante che selezionare un dispositivo solo in base alla categoria di marketing.
Come i set di strumenti supportano la ricostruzione riproducibile dell'ACL
Un impianto funziona come parte di un sistema completo. Guide del tunnel, blocchi di dimensionamento, suture passanti, alesatori, misuratori di profondità, inseritori di bottoni, cacciaviti, maschiatori, strumenti di preparazione dell'innesto e organizzazione del vassoio influiscono tutti sul flusso di lavoro. Una guida non corrispondente, un driver danneggiato, una fresa di dimensioni errate o uno strumento di passaggio mancante possono compromettere un piano di fissazione altrimenti appropriato.
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Potenziali complicazioni legate alla fissazione
Le complicazioni possono derivare dal dispositivo, dall'innesto, dal tunnel, dalla tecnica, dalla biologia, dall'infezione, dalla riabilitazione o da una nuova lesione. I problemi relativi alla fissazione possono includere:
- perdita di fissazione, slittamento dell'innesto, allungamento o allentamento della struttura;
- migrazione dei bottoni, dispiegamento corticale incompleto, interposizione dei tessuti molli o problemi legati al cappio;
- divergenza, rottura, migrazione, penetrazione dell'articolazione o danno dell'innesto della vite durante l'inserimento;
- punti metallici, perni, rondelle o bottoni prominenti che causano irritazione locale;
- allargamento del tunnel, formazione di cisti o risposta infiammatoria correlata al materiale;
- difficoltà con l'interpretazione delle immagini o con la futura preparazione del tunnel di revisione;
- infezione, rigidità, atrofibrosi, instabilità persistente, fallimento dell’innesto o nuova lesione.
I sintomi e il recupero non possono essere previsti solo dal dispositivo di fissaggio. Nuova instabilità, febbre, drenaggio della ferita, aumento del gonfiore, dolore al polpaccio, perdita di movimento o peggioramento inaspettato del dolore richiedono la valutazione da parte dell'équipe clinica curante.
Una fissazione più forte significa una riabilitazione più rapida?
La fissazione iniziale sicura aiuta a supportare il programma riabilitativo pianificato, ma non abbrevia automaticamente il recupero. Il carico, il tutore, l'ampiezza di movimento, il rafforzamento, la corsa, la rotazione e la progressione del ritorno allo sport dipendono dall'innesto, dalle procedure meniscali o cartilaginee associate, dalla fissazione, dal gonfiore, dalla forza, dal controllo neuromuscolare, dall'esame clinico e dal protocollo del chirurgo e del fisioterapista.
La guida dell’AAOS enfatizza la valutazione funzionale prima del ritorno allo sport e raccomanda una riabilitazione individualizzata. Un dispositivo di fissazione non deve essere utilizzato come unico motivo per accelerare il carico o rimuovere un tutore. Molte ricostruzioni del legamento crociato anteriore vengono eseguite come procedure ambulatoriali, ma i tempi di dimissione sono determinati dalla situazione clinica completa piuttosto che dalla categoria dell'impianto.
Cosa dovrebbero controllare gli ospedali e i distributori?
La revisione dell'approvvigionamento dovrebbe collegare ciascun impianto ai suoi strumenti, all'etichettatura, alla documentazione normativa e alla tracciabilità. Un catalogo raffinato o un’ampia dichiarazione di conformità internazionale non sono sufficienti.
- Conferma l'uso previsto e l'autorizzazione all'immissione in commercio. Abbina l'esatto dispositivo, modello, materiale, produttore legale, classificazione e mercato di destinazione.
- Esaminare la compatibilità impianto-strumento. Controllare le interfacce del driver, le dimensioni della fresa e del tunnel, gli inseritori, i misuratori di profondità, i pulsanti, gli anelli, le viti, le graffette e le opzioni di backup.
- Verifica materiali e prove meccaniche Richiedi specifiche, certificati legati al lotto, test pertinenti, metodi di ispezione e criteri di accettazione.
- Valutare lo stato dell'imballaggio e della sterilizzazione Chiarire la fornitura sterile o non sterile, la durata di conservazione ove applicabile, l'etichettatura, la tracciabilità e le istruzioni di ricondizionamento convalidate.
- Ispezionare il vassoio completo Utilizzare un foglio di conteggio controllato, confermare i contrassegni e le condizioni e testare il funzionamento dello strumento prima dell'approvazione.
- Esaminare il controllo delle modifiche e il supporto ai reclami. Definire la notifica per le modifiche a materiale, progettazione, fornitore, processo, etichettatura, imballaggio o sterilizzazione.
Gli acquirenti possono recensire XC Medico processo di controllo qualità e ispezione e richiedere prove specifiche del dispositivo durante la qualificazione.
Risorse correlate alla medicina dello sport XC Medico
Domande frequenti
Cosa mantiene in posizione un innesto di ACL?
L'innesto viene solitamente fissato sui lati femorale e tibiale con viti ad interferenza, bottoni corticali, perni incrociati, perni, graffette o una combinazione. La struttura dipende dal tipo di innesto, dal design del tunnel, dalla qualità dell'osso e dalla tecnica.
Qual è la differenza tra una vite ad interferenza e un bottone corticale?
Una vite ad interferenza fornisce il fissaggio dell'apertura comprimendo l'innesto o il blocco osseo all'interno del tunnel. Un pulsante corticale fornisce la fissazione sospensiva posizionandosi sulla corteccia esterna e sostenendo l'innesto attraverso un cappio.
Le viti ACL bioriassorbibili sono migliori delle viti metalliche?
Non universalmente. L'evidenza di studi randomizzati ha rilevato una funzione soggettiva e una lassità simili, mentre alcune analisi aggregate riportano maggiori complicazioni con le viti bioriassorbibili. Le considerazioni su materiale, progettazione, tecnica, imaging e revisione sono tutte importanti.
È possibile utilizzare lo stesso dispositivo di fissaggio per ogni innesto?
No. Gli innesti di blocchi ossei e di tessuti molli hanno interfacce diverse e il diametro, la lunghezza, il design del tunnel e l'osso corticale dell'innesto influiscono sulla compatibilità. Seguire le istruzioni del dispositivo autorizzato e la tecnica chirurgica pianificata.
Un tutore interno sostituisce un innesto di ACL?
Non automaticamente. L'aumento con nastro di sutura può rinforzare un costrutto di riparazione o ricostruzione selezionato, ma il suo ruolo dipende dalla procedura e dall'indicazione. Non corregge la scarsa qualità dei tessuti, il posizionamento non anatomico o la fissazione primaria inadeguata.
I dispositivi di fissaggio ACL devono essere rimossi?
La rimozione di routine non è sempre necessaria. La rimozione può essere presa in considerazione in caso di hardware sintomatico o prominente, infezione, migrazione, intervento chirurgico di revisione o altro motivo clinico specifico.
Conclusione
I dispositivi di fissazione dell'ACL rendono possibile la ricostruzione moderna stabilizzando l'innesto mentre avviene l'integrazione biologica. Il loro valore deriva dalla combinazione di indicazione corretta, posizionamento del tunnel anatomico, strumentazione compatibile, tensione adeguata dell'innesto, implementazione verificata del dispositivo e riabilitazione strutturata. Le viti ad interferenza, i bottoni corticali e le strutture ibride hanno ciascuno un ruolo utile; la selezione dovrebbe essere individualizzata piuttosto che basata sull'affermazione universale del 'miglior dispositivo'.
Riferimenti e base editoriale
- Accademia americana dei chirurghi ortopedici. Linee guida per la pratica clinica sulla gestione delle lesioni del legamento crociato anteriore.
- Ricostruzione del legamento crociato anteriore: tecniche di fissazione.
- Confronto tra viti ad interferenza bioriassorbibili e metalliche per il fissaggio dell'innesto durante la ricostruzione dell'ACL.
- Confronto tra vite ad interferenza, bottone corticale e fissazione femorale con perno incrociato.
- Fissazione dei bottoni corticali sospensori all-inside rispetto alla ricostruzione del legamento crociato anteriore a tunnel completo.
