Тэхніка фіксацыі большеберцовой копіі

Інтрамедулярная фіксацыя пазногцяў застаецца лячэннем выбару для нестабільных і перамешчаных пераломаў большеберцовой косткі ў дарослых. Мэтай хірургічнага лячэння з'яўляецца аднаўленне даўжыні, выраўноўвання і кручэння большеберцовой косткі і дасягнення вылячэння пералому. Перавагі ўнутрымедулярнага цвікоў - мінімальная хірургічная траўма і адпаведнае захаванне кровазабеспячэння пералому. Акрамя таго, унутрымедулярны цвік большеберцовой косткі забяспечвае адпаведную стабільнасць біямеханічнага пералому і дзейнічае як прылада для абмену нагрузкай, што дазваляе ранняй пасляаперацыйнай мабілізацыі. Поспех у внутримедуллярной канструкцыі пазногцяў і метадаў скарачэння пашырэння пашырыў прыкметы для ўвядзення ўнутрымедулярнай фіксацыі пазногцяў, каб уключыць праксімальную большеберцовую і ніжнюю сярэднюю трэцюю пераломы.

Да сённяшняга дня закрытае зніжэнне ўнутрымедулярнай фіксацыі пазногцяў пераломаў большеберцовой косткі стала распаўсюджанай працэдурай траўмаў артапедычных хірургаў. Нягледзячы на ​​папулярнасць інтрамедулярнай фіксацыі пазногцяў для перамешчаных пераломаў большеберцовой косткі, яна застаецца складанай і мае мноства патэнцыйных ускладненняў. Хірургічныя метады працягваюць развівацца. Мэтай гэтага артыкула з'яўляецца апісанне сучасных паняццяў пры ўвядзенні ўнутрымедулярнай фіксацыі пазногцяў пераломаў большеберцовой косткі і падвядзення вынікаў нядаўніх поспехаў у гэтай галіне.

一. Першапачатковая ацэнка і агляд

У маладых пацыентаў пераломы большеберцовой косткі часта з'яўляюцца вынікам траўмаў з высокай энергіяй, і пацыенты павінны ацэньвацца па звязаных з імі траўмах у адпаведнасці з рэкамендацыямі прасунутай траўмы (ATLS). Ацэньвайце навакольныя траўмы скуры і мяккіх тканін, такія як пухіры разбурэння, абрасы скуры, апёкі, экхімоз або вышыні скуры; удакладніце, ці адкрыты пералом, і калі так, лечыце слупняк і антыбіётыкі; і праводзіць дбайнае нервова -сасудзістае абследаванне і зафіксуйце вышэйсказанае. Ацаніце ўзнікненне сіндрому остеофасциального аддзялення і правядзіце шэраг клінічных даследаванняў у гэтых пацыентаў.

Апошнія даследаванні паказалі, што частата сіндрому остеофасциального аддзялення пасля пераломаў шрубнасці большеберцовой косткі можа дасягаць 11,5 %. У прыватнасці, маладыя групы пацыентаў, хутчэй за ўсё, развіваюць сіндром остеофасциального аддзялення. Дыягназ сіндрому остеофасциального аддзялення павінен грунтавацца на клінічных выніках, уключаючы моцную боль, нервова -сасудзістыя змены, азызласць миофасциального аддзялення і павелічэнне болю ад пасіўнага падаўжэння насок. Такім чынам, сіндром остеофасциального аддзялення застаецца клінічным дыягназам, а дбайная дакументацыя клінічнага абследавання мае важнае значэнне. Ціск у миофасциального аддзялення можна вымераць пры дапамозе іголкі ціску (мал. 1) у якасці дадатковага метаду абследавання да спецыяльнага экзамену.

Малюнак 1. Вымярэнне ціску ў межкостной перагародцы пры дапамозе іголкі ціску

Для атрымання надзейных дадзеных внутрифоршиальный ціск варта вымераць у чатырох миофасциальных аддзяленнях і ў розных месцах у кожным миофасциальном аддзяленні. Даследаванні ў літаратуры дазваляюць выказаць здагадку, што розніца ціску менш за 30 мм рт.сл. (дыясталічны ціск мінус ціск ад аддзялення) паказвае на сіндром фасцыяльнага аддзялення. Дыясталічны ціск звычайна памяншаецца падчас аперацыі, а пры вылічэнні дыферэнцыяльнага ціску варта ўлічваць перадаперацыйны дыясталічны ціск.

Апошнія даследаванні паказалі, што маніторынг внутрифасциального ціску з'яўляецца патэнцыйна карысным інструментам для дыягностыкі сіндрому вострага фасцыяльнага аддзялення, з адчувальнасцю 94 % і спецыфічнасцю 98 %. Аднак, улічваючы патэнцыйна разбуральныя наступствы сіндрому аддзялення, дыягназ сіндрому аддзялення павінен грунтавацца на клінічных выніках, а ў асаблівых абставінах трэба выкарыстоўваць межкосныя вымярэнні ціску ў аддзяленні, напрыклад, калі пацыент пацярпеў альбо калі клінічныя дадзеныя незразумелыя.

Ацэнка візуалізацыі павінна ўключаць у сябе стандартныя артапантамаграмы і бакавыя віды пашкоджанай галёнкі і рэнтгенаграмы суседніх калена і лодыжкі, якія дадаткова ацэньваюцца з выкарыстаннем кампутарнай тамаграфіі (КТ). Сапраўды гэтак жа, каб візуалізаваць лініі пералому, якая распаўсюджваецца на большеберцовую плато, і звязаныя

二. Клінічныя падводныя камяні

Паведамляецца пра высокі працэнт пераломаў ніжняй сярэдняй траціны большеберцовой косткі з пераломамі галенастопа. Выкарыстоўваючы звычайныя КТ, 43 % пераломаў сярэдняй і ніжняй траціны большеберцовой косткі суправаджаліся пераломамі лодыжкі, большасць з якіх патрабавала хірургічнага лячэння. Самым распаўсюджаным тыпам пералому быў спіральны пералом ніжняй сярэдняй траціны дыстальнай большеберцовой косткі, звязанай са злёгку або не-задняй задняй лодыжкай (мал. 2). З -за невялікага зрушэння звязанага пералому лодыжкі толькі 45 % траўмаў могуць быць выяўлены на простых рэнтгенаграмах лодыжкі. Такім чынам, планавая КТ на лодыжцы павінна быць моцна падкрэслівацца, калі прысутнічае пералом ніжняй сярэдняй большеберцовой косткі (мал. 3).

Малюнак 2. АФП спіральнага пералому ніжняй сярэдняй траціны правай галёнкі (A, B) Перадаперацыйная рэнтгенаграма лодыжкі паказваюць нармальныя (C). Інтрааперацыйная флюараскапія С-саграма паказвае недызаваны пералом задняй лодыжкі (D) пасляаперацыйнай рэнтгенаграмы пасля хірургічнай фіксацыі (EF), паказвае плаўнае гаенне пераломаў большеберцовой косткі і лодыжкі

Малюнак 3. Спіральны пералом АФ сярэдняй і ніжняй траціны левай большеберцовой (AB) перадаперацыйнай рэнтгенаграмы; (CD) Перадаперацыйны КТ, які паказвае незаслужаны задні мальлеалярны пералом; (EF), які паказвае безвыніковае вылячэнне галёнкі і мальлеалярнага пералому

三. Хірургічныя метады

01. Кропка ўваходу ў большеберцовую іголку

Усталяванне дакладнай кропкі ўваходу адыгрывае вырашальную ролю, і многія даследаванні ў літаратуры далі важную інфармацыю пра анатамічнае становішча ідэальнай кропкі ўваходу для нутрамедулярнага прыбівання большеберцовых пераломаў. Гэтыя даследаванні паказалі, што ідэальная кропка замацавання размешчана на пярэднім краю большеберцовой плато і проста медыяльнай да бакавой большеберцовой шпоры. Таксама паведамлялася пра зону бяспекі шырынёй 22,9 мм ± 8,9 мм, што не наносіць шкоды сумежным структурам суставаў. Традыцыйна адпраўной кропкай для ўнутрымедулярнай фіксацыі пазногцяў пераломы большеберцовой косткі была ўстаноўлена праз інфрапатэральны падыход, альбо шляхам расшчаплення сухажыллі празкотэле (транспатэлерны падыход), альбо шляхам пазбаўлення часткі прыпынку сухажылля надкорасці (паратэндынскі падыход).

Паўэдэсія нутрамедулярны прыбіванне прыцягнула значную ўвагу ў нядаўняй артапедычнай літаратуры, а Торнэта і Колінз прапануюць выкарыстоўваць медыяльны парапатэльны падыход да ўнутранай фіксацыі цвіка ў паўфінальным становішчы, каб пазбегнуць выступлення вяршыні ўнутрымедуллярного пазногця ў семір-кары з пярэдняй коркай. Рэкамендавана таксама пазіцыя. Выкарыстанне супрапатэлернага падыходу для большеберцовой дастаўніцкай цвікоў і ўвядзення пазногцяў интрамедуллярного цвіка праз катэлафемаральны сустаў у паў-пашыраным становішчы.

Працэдура ажыццяўляецца пры дапамозе калена прыблізна на 15-20 градусаў, а падоўжны разрэз прыблізна 3 сантыметраў вырабляецца прыблізна ад адной да двух шырынёй пальца над кале. Шырокі сухажылле чатырохгаловай мышцы разбіта падоўжна, і тупая рассяканне ажыццяўляецца ў пателафемаральным суставах. Праз праксімальную пярэднюю пярэднюю пярэднюю пярэднюю пярэднюю пярэднюю пярэднюю пярэднюю пярэднюю пярэднюю пярэднюю пярэднюю пярэднюю пярэднюю пярэднюю кору і сустаўную паверхню (мал. 4).

Малюнак 4. АБ, интраоперационныя фатаграфіі (а) расшчаплення сухажылляў чатырохгаловай мышцы і ўстаўкі троакара праз патэлафемаральны сустаў у кропку ўваходу большеберцовой косткі; (б) интраоперационное бакавы выгляд пункту ўваходу

Для вызначэння стартавай кропкі іголкі пад кіраўніцтвам C-ARM выкарыстоўваецца 3,2 мм. Перфараваная разетка прадастаўляецца, каб наладзіць кропкі ўваходу і выхаду. Астатнія хірургічныя працэдуры, уключаючы ўвядзенне і ўвядзенне цвікоў, праводзяцца праз разетку.

Патэнцыйныя перавагі: паўабароненае становішча ног можа дапамагчы ў перастаноўцы пералому, асабліва пры пераломах з тыповай праксімальнай трацінай большеберцовой косткі і вугламі наперад. , Паўфабрыкаванае становішча можа ліквідаваць напружанне на чатырохгаловай мышцы і дапамагчы ў перастаноўцы пералому. , Паўабароненая пазіцыя надпатэлярнага падыходу таксама можа стаць альтэрнатывай традыцыйнаму інфрапатэлярным падыходам (мал. 5).

Малюнак 5. Інтрааперацыйная фатаграфія, якая паказвае пашкоджанне мяккіх тканін у інфрапатэлярнай вобласці як паказанне на надпатэлерны падыход у паўфіналеным становішчы.

Даследаванні паказалі, што супрапатэлерны падыход да шыпшыны ўнутрымедулярнымі цвікамі ў паўфабрыкаваным становішчы-гэта бяспечная і эфектыўная хірургічная методыка. Будучыя клінічныя выпрабаванні неабходныя для далейшага даследавання пераваг і недахопаў супрапатэлярнага падыходу ўнутрымедулярнага цвікамі і для ацэнкі доўгатэрміновых вынікаў, звязаных з гэтай методыкай.

02. Скінуць тэхналогію

Размяшчэнне большеберцового интрамедуллярного цвіка самастойна не прыводзіць да адэкватнага зніжэння пералому; Належнае зніжэнне пералому павінна падтрымлівацца на працягу ўсяго працэсу пераадолення і нутрамедулярнага размяшчэння пазногцяў. Прымяненне ручной цягі не заўсёды можа дасягнуць анатамічнага зніжэння пералому. У гэтым артыкуле будзе апісана мноства закрытых, малаінвазіўных і адкрытых манеўраў скарачэння.

-Нейныя парады па перазагрузцы

Манеўры закрытага зніжэння могуць быць дасягнуты пры дапамозе інструмента зніжэння, напрыклад, рэдуктара F-Fracture, рэнтгеналагічна трансмальнага рэнтгеналагічнага прыбора, якое выпраўляе куты інверсіі/выцякання, а таксама медыяльны/бакавы пераклад (мал. 6).

Мал. 6. F-вобразны пералом, які прыводзіцца пры аперацыі

Аднак прыладу можа аказаць значны стрэс на мяккіх тканінах, і варта пазбягаць працяглага выкарыстання гэтага прылады для скіду. Скарачэнне шчыпцоў таксама можа быць размешчаны чрескожно, як у выпадку спіральных і касых пераломаў. Гэтыя інструменты могуць прымяняцца ў мяккіх тканінах з дапамогай невялікіх разрэзаў (мал. 7).

Малюнак 7. Чрескожная заціска для скіду большеберцовой пералому

Тып заціску і размяшчэнне хірургічнага разрэзу павінны быць выбраны на аснове стратэгіі мінімізацыі доўгатэрміновых пашкоджанняў мяккіх тканін ад размяшчэння заціску (мал. 8).

Мал. 8. Завостраныя перастаноўкі шчыпцоў на скід большеберцовой пералому

Рэтрактары таксама з'яўляюцца адным з распаўсюджаных інструментаў для скіду, якія выкарыстоўваюцца для аднаўлення даўжыні ў галёнцы. Звычайна яны размяшчаюцца медыяльна і ўдалечыні ад месца, дзе трэба размясціць унутрамедулярны пазногаць. Праксімальныя штыфты можна размясціць, каб імітаваць праксімальнае блакавальнае становішча шрубы, што дазваляе больш лёгка знізіць пералом пасля таго, як знаходзіцца ўнутрымедулярны цвік.

У некаторых выпадках закрытыя і малаінвазіўныя метады зніжэння па -ранейшаму недастатковыя для атрымання анатамічнага зніжэння. У такіх выпадках варта ўлічваць разрэзныя метады зніжэння пры ўважлівым кіраванні навакольнымі мяккімі тканінамі. Патэнцыйныя недахопы метадаў адкрытага скарачэння ўключаюць дадатковую хірургічную траўму, што можа павялічыць рызыку ўзнікнення хірургічнай інфекцыі. Акрамя таго, дадатковая зачыстка кровазабеспячэння ў месца пералому можа павялічыць рызыку пасляаперацыйнага пералому.

-Патэкнічныя навыкі разрэзу і перастаноўкі

Манеўры для разрэзу дазваляюць не толькі хірургічнае зніжэнне шчыпцоў, размешчаных у належным становішчы, але і прымяненне невялікіх або мініяцюрных шын у месцы пералому для падтрымання зніжэння пералому падчас нутрамедулярных працэдур цвікоў.

Пласціны замацоўваюцца да праксімальных і дыстальных фрагментаў пералому пры дапамозе манакортных шруб. Шкос захоўваецца на працягу ўсяго працэсу развядзення і размяшчэння ўнутрымедулярнага пазногця ў большеберцовой косці. Пасля размяшчэння нутрамедулярнага пазногця, пласціну выдалялі або пакінулі на месцы, каб павысіць устойлівасць фіксаванай структуры (мал. 9). Выходзячы з талеркі на месцы, аднаразовы шруба павінна быць зменена з падвойным шрубай. Гэта варта ўлічваць для выкарыстання ў асобных выпадках, калі ствала большеберцовой косткі патрабуе адкрытай аперацыі для дасягнення прымальнага зніжэння пералому.

Малюнак 9. Адкрыты пералом большеберцовой косткі з цяжкім абрывам і дэфектам костак, аднаразовая фіксацыя корка з невялікай шынай на разбітым канцы пералому пасля памяншэння і выдалення шыны пасля нутрамедулярнай фіксацыі пазногцяў

Мэта блакаванага пазногця - звузіць медуллярную паражніну ў метафізальнай вобласці. Блакальныя пазногці размяшчаюцца ў кароткім сустаўным фрагменце і з увагнутай бакі дэфармацыі перад нутрамедулярным размяшчэннем пазногцяў. Напрыклад, тыповая дэфармацыя пералому праксімальнай траціны большеберцовой косткі характарызуецца вальгусам і апорай наперад. Каб выправіць дэфармацыю вальгуса, замацавальны шруба можа быць змешчаны ў бакавую частку праксімальнага фрагмента пералому (г.зн. увагнутую бок дэфармацыі) у пярэдняй напрамку. Інтрамедулярны цвік кіруецца з медыяльнай бакі, прадухіляючы тым самым Valgus. Сапраўды гэтак жа, дэфармацыя кута можна пераадолець, размясціўшы блакіроўку шрубы, медыяльнага да бакавой да задняй часткі праксімальнага блока (г.зн. увагнутай бакі дэфармацыі) (мал. 10).

Малюнак 10. Скід з пералому большеберцовой косткі шляхам размяшчэння блакавання пазногцяў

-Медалярнае пашырэнне

Пасля завяршэння перастаноўкі пералому выбіраецца медуллярны разбор для падрыхтоўкі косці да ўнутрымедулярнага ўвядзення пазногцяў. Мяч-арыентаваны GUIDEWIRE ўстаўляецца ў паражніну большеберцовой косткі і праз месца пералому, а перабор праходзіць праз шарык. Палажэнне шараванага кіраўніцтва было пацверджана пры флюараскапіі C-руку, якая знаходзіцца на ўзроўні галёнкаступнёвага сустава, і Guidewire быў добра арыентаваны як на пярэдняй, так і бакавой відах (мал. 11).

На малюнку 11.

Праблема пашыранага ў параўнанні з не пашыраным мазгавым мазгам было супярэчлівым. Мы лічым, што большасць хірургаў у Паўночнай Амерыцы аддаюць перавагу пашыраным медуллярным внутримедуллярном цвіком большеберцовой косткі да небудаваных. Аднак як пашыранае, так і не пашыранае нутрамедулярны цвік можа быць выкарыстаны ў якасці прымальных стандартных метадаў, і добрыя вынікі можна атрымаць абодвума метадамі.

-Блоканне размяшчэння шрубы

Выкарыстанне пераплятальных шруб пры пераломах большеберцовой косткі прызначана для прадухілення скарачэння і разбору, пашыраючы прыкметы для нутрамедулярнага цвікоў большеберцовой косткі да больш праксімальных і дыстальных пераломаў большеберцовой косткі, звязанай з метафізай. У пераломах, якія ўключаюць метафізальную вобласць, шрубы, якія перамыкаюцца, сталі больш важнымі для падтрымання восевага выраўноўвання.

Тры праксімальныя шрубы, якія заключаюцца, значна палепшылі стабільнасць, а стабілізаваныя вугловыя шрубы могуць забяспечыць вялікую стабільнасць, чым звычайныя заплеценыя шрубы, што можа дазволіць атрымаць тую ж структурную стабільнасць з меншай колькасцю запускных шруб. Клінічныя дадзеныя аб колькасці і канфігурацыі злучаных шруб, неабходных для ўнутранай фіксацыі галёнкі, застаюцца абмежаванымі.

Размяшчэнне праксімальных шруб, якія замкнёны звычайна праводзяцца з выкарыстаннем аб'ёму, прымацаванага да нутрамедулярнаму пазногцяў. Дыстальныя шрубы, якія замкнёныя замкнёныя, устаўляюцца ў вольным выглядзе пад флюараскапічным навядзеннем. Выкарыстанне электрамагнітнай сістэмы кіравання камп'ютэрам рэкамендуецца для ўвядзення дыстальных шруб з большеберцовой косткі (мал. 12). Гэтая методыка дазваляе ўвядзенне без выпраменьвання дыстальных шруб, якія замкнёныя і паказалі, што гэта магчымы і дакладны метад.

Малюнак 12. Шрубы блакіроўкі кампакт-дыска з дапамогай электрамагнітнага камп'ютэрнага блакавання

Размяшчэнне праксімальных і дыстальных шруб, якія заключаюцца ў замове, з'яўляецца бяспечнай хірургічнай працэдурай, і шрубы для блакавання павінны быць устаўлены дакладным і мяккім тканінай.

Анатамічныя даследаванні паказалі, што па -ранейшаму існуе рызыка паралічу перонеальнага нерва пры размяшчэнні праксімальных медыяльных да бакавых касых шруб. Каб звесці да мінімуму гэты рызыка, хірургі павінны разгледзець пытанне аб свідраванні шруб пад кіраўніцтвам C-ARM, з флюараскапічным кутом C-карты, перпендыкулярнай плоскасці свердзелу. Пранікненне свідра ў кары дыстальнай большеберцовой косткі можа быць складана ўспрымаць тактыльнай зваротнай сувяззю, і непасрэдная блізкасць фібулярнай галоўкі можа засланіць тактыльнае ўражанне і стварыць хірурга ўражанне аб тым, каб быць 'у косці ', калі на самай справе фібулярная галоўка была прабіта. Даўжыня шрубы павінна вызначацца не толькі градуіраванай сеялкай, але і адпаведнымі вымярэннямі датчыка глыбіні. Любое вымярэнне даўжынёй або даўжынёй шрубы, якая перавышае 60 мм, павінна выклікаць падазрэнне ў заднебаковым выпіненні, што можа падвяргаць агульны перонеальны нерв пад пагрозу траўмы.

Дыстальныя пярэднія і заднія замыкальныя шрубы ставяцца з увагай да абароны антэралатэральнага нервова -сасудзістай пучкі, пярэдняга сухажылля Tibialis і Extensor Digitorum Longus. Хоць чрескожное размяшчэнне шрубы звычайна бяспечнае, хірургі павінны ведаць пра рызыкі для навакольных структур мяккіх тканін. Для большасці пераломаў большеберцовой косткі два праксімальныя і два дыстальныя шрубы, якія замкнуліся, забяспечваюць належную ўстойлівасць. Праксімальныя і дыстальныя пераломы большеберцовой косткі могуць атрымаць выгаду ад размяшчэння дадатковых шруб, якія заключаюцца ў розных плоскасцях, каб павялічыць стабільнасць гэтай структуры (мал. 13).

Малюнак 13. Некалькі пераломаў большеберцовой косткі, апрацаваныя нутрамедулярнымі цвікамі двума дыстальнымі і трыма праксімальнымі шрубамі, з наступным рэнтгенаўскім выпраменьваннем, што мяркуе вылячэнне пералому.

-Столярная фіксацыя

Сучасныя ўнутрымедулярныя канструкцыі пазногцяў з дыстальнымі запляміраванымі шрубамі пашырылі прыкметы для нутрамедулярнага цвікоў большеберцовой косткі на ўключэнне праксімальных і дыстальных пераломаў, якія ўключаюць метафізальную вобласць.

У даследаванні былі выкарыстаны розныя дыстальныя канфігурацыі шрубы (2 шрубы ад медыяльнай да бакавых у параўнанні з 2 шрубамі, размешчанымі перпендыкулярнымі адзін аднаму, і ў агульнай складанасці 3 дыстальных шруб, якія заключаюцца ў параўнанні з толькі 1 дыстальным замовай шрубай). У пацыентаў, якія перанеслі фіблярную фіблярную фіксацыю і фіксацыю большеберцовой косткі пазногцяў, хуткасць страчанага скіду была значна ніжэйшай. У агульнай складанасці 13 % пацыентаў з інтрамедулярнымі фіксацыяй пазногцяў без фіблярнай фіксацыі выявілі пасляаперацыйную страту скіду ў параўнанні з 4 % пацыентаў з фіксацыяй большеберцовой дакосы без фібровай фіксацыі.

У іншым выпрабаванні, якое параўноўвае эфектыўнасць дыпломнай замацавання большеберцовой дастаўкі ў параўнанні з фіблярнай фіксацыяй і дынамічнай зафіксацыяй пліты ў параўнанні з фіблярнай фібрацкай фіксацыяй, пацыенты, якія атрымлівалі фіблярную фіксацыю ў спалучэнні з большеберцовым цвіком, паказалі паляпшэнне павароту і выраўноўвання інверсіі/інверсіі.

Мы робім выснову, што дадатковая фіблярная фіблярная фіксацыя дасягае і падтрымлівае зніжэнне пералому большеберцовой пералому пры дыстальных пераломах большеберцовой косткі, якія падвяргаюцца фіксацыі пазногцяў. Аднак праблема ўскладненняў раны ад дадатковых разрэзаў у галіне траўматызаванай тканіны застаецца. Таму мы рэкамендуем асцярожнасць у выкарыстанні дапаможнай фібралярнай фіксацыі.

03. Вынікі

Унутрамедулярны прыбіванне цвікоў фіксацыі пераломаў большеберцовой косткі можа прывесці да добрых вынікаў. У розных даследаваннях паведамлялася пра ўзровень гаення ўнутрымедулярнага цвіку большеберцовой косткі. З выкарыстаннем сучасных імплантатаў і адпаведных хірургічных метадаў, чакаецца, што ўзровень лячэння перавышае 90 %. Хуткасць гаючага пералому большеберцовой косткі, якія не змаглі вылечыць пасля нутрамедулярнай фіксацыі пазногцяў, рэзка палепшылася пасля ўнутранай фіксацыі з другім пашыраным нутрамедулярным цвіком.

Ацэнка вынікаў праз адзін год пасля аперацыі паказала, што да 44 % пацыентаў працягвалі функцыянальныя абмежаванні ў пашкоджанай ніжняй канечнасці, а да 47 % працягвалі паведамляць пра інваліднасць, звязаную з працай, праз адзін год пасля аперацыі. Даследаванне дазваляе выказаць здагадку, што пацыенты, якія атрымлівалі ўнутрымедулярны цвік большеберцовой косткі, працягваюць мець значныя функцыянальныя абмежаванні ў доўгатэрміновай перспектыве. Хірургі павінны ведаць пра гэтыя пытанні і адпаведна параіць пацыентам!

四. Пасляаперацыйныя ўскладненні

01.

Пярэдняя патэльлафемаральная боль з'яўляецца распаўсюджаным ускладненнем пасля ўнутрымедулярнай фіксацыі пазногцяў пры пераломе большеберцовой косткі. Даследаванні паказалі, што прыблізна 47 % пацыентаў пасля ўнутрымедулярнага цвікоў могуць развіцца да папярэдняга болю, этыялогія якой не вывучана да канца. Potential influencing factors may include traumatic and medical injury to intra-articular structures, injury to the infrapatellar branch of the saphenous nerve, weakness of the thigh muscles secondary to suppression of pain-related neuromuscular reflexes, fibrosis of the fat pad leading to impingement, reactive patellar tendonitis, bending strain from intramedullary nailing over the proximal portion of галёнка і выпінанне праксімальнага канца пазногця.

Пры вывучэнні этыялогіі папярэдняга болю пасля ўнутрымедулярнага цвікоў, падыход да транспаталярнага сухажылля параўноўваўся з парапатэлерным падыходам. Транспатэлічны падыход да сухажылляў можа быць звязаны з большай частатой пасляаперацыйнай болю ў калене. Аднак перспектыўныя рандомізаваныя клінічныя дадзеныя не выявілі істотнай розніцы паміж транспатэлярным падыходам да сухажылляў і парапатэлярным падыходам.

Эфектыўнасць селектыўнага выдалення ўнутранай фіксацыі для вырашэння папярэдняй болю пасля шыпшыны нутрамедулярнымі цвікамі нявызначаная. Мы рэкамендуем улічваць выдаленне нутрамедулярнага большеберцового пазногця, калі можна вызначыць механічную этыялогію, напрыклад, выпінанне пазногцяў або выступоўца шрубы. Аднак карысць выдалення дынамікі большеберцовой копіі ў сімптаматычных пацыентаў застаецца сумнеўным.

Што тычыцца пасляаперацыйнай папярэдняй болю, прычына болю не можа быць выразна прадэманстравана ў першапачатковым клінічным даследаванні нутрамедулярнай фіксацыі пазногцяў на большеберцовым цвіце на кубку ў паўфіналізаваным становішчы. Такім чынам, для пацверджання эфекту фіксацыі пазногцяў неабходныя вялікія клінічныя даследаванні з фіксацыяй пазногцяў у надпатэлерны падыход да пасляаперацыйнай папярэдняй болю.

02. Пунная пасляаперацыйнае выраўноўванне

Посттраўматычны астэаартрыт застаецца сур'ёзнай праблемай пасля лячэння пераломаў стрыжня большеберцовой косткі з дапамогай нутрамедулярнага цвікоў. Біямеханічныя даследаванні паказалі, што парушэнне большеберцовой косткі можа прывесці да значных змяненняў ціску ў кантактных кантактах на суседніх галенастопах і каленных суставах.

Клінічныя даследаванні, якія ацэньваюць доўгатэрміновыя клінічныя і вынікі візуалізацыі пасля пералому ствала большеберцовой косткі, далі супярэчлівыя дадзеныя аб наступных большеберцовых зламах, без дакладных высноў на сённяшні дзень.

Паведамленні аб пасляаперацыйным нягоднасці пасля ўнутрымедулярнага цвікоў галёнкі застаюцца абмежаванымі, пры гэтым паведамлялася невялікая колькасць выпадкаў. Пасляаперацыйная мальротацыя застаецца распаўсюджанай праблемай пры большеберцовой дастаўцы цвікоў, а интраоперационная ацэнка кручэння большеберцовой косткі застаецца складанай. На сённяшні дзень не было ўстаноўлена клінічнага абследавання або метаду візуалізацыі як залаты стандарт для интраоперационного вызначэння кручэння большеберцовой косткі. Ацэнка экспертызы паказала, што хуткасць мальротацыі пасля нутрамедулярнага цвікоў большеберцовой косткі можа дасягаць 19 % да 41 %. У прыватнасці, дэфармацыі знешняга кручэння з'яўляюцца больш распаўсюджанымі, чым дэфармацыі ўнутранай кручэння. Як паведамляецца, клінічнае абследаванне для ацэнкі пасляаперацыйнай мальротацыі было недакладным і паказала нізкую карэляцыю з ацэнкай КТ.

Мы лічым, што нягоднасць застаецца доўгатэрміновай праблемай пры пераломах стрыжні большеберцовой косткі, апрацаваным нутрамедулярнымі цвікамі большеберцовой косткі. Нягледзячы на ​​супярэчлівыя дадзеныя, якія тычацца ўзаемасувязі паміж малаліткам і клінічнымі і вынікамі візуалізацыі, мы мяркуем, што хірургі павінны імкнуцца дасягнуць анатамічнага выраўноўвання пераломаў, каб кантраляваць гэтую зменную і атрымаць аптымальныя вынікі.

五. Выснова

Статычнае блакіроўку пашыранага медуллярного ўнутрымедулярнага цвікоў застаецца стандартным лячэннем для выцясненых пераломаў большеберцовой косткі. Правільная кропка ўваходу застаецца крытычнай часткай хірургічнай працэдуры. Супрапатэлерны падыход у паўфіналізаванай пазіцыі лічыцца бяспечнай і эфектыўнай працэдурай, і будучыя даследаванні павінны дадаткова ацаніць рызыкі і перавагі гэтай працэдуры. Удзельнік хірурга павінен быць знаёмы з сучаснымі метадамі перастаноўкі. Калі анатамічнае выраўноўванне пералому не можа быць дасягнута за кошт закрытага падыходу, варта ўлічваць разрэзныя метады зніжэння. Добрыя хуткасці лячэння больш за 90 % могуць быць дасягнуты як з пашыраным, так і з не пашыраным нутрамедулярнымі цвікамі. Нягледзячы на ​​добрыя паказчыкі гаення, у пацыентаў па-ранейшаму ёсць доўгатэрміновыя функцыянальныя абмежаванні. У прыватнасці, папярэдне прыпадае на папярэднюю справу пасля таго, як больш купюры з большеберцовой косткі. Акрамя таго, мальротацыя пасля ўнутранай фіксацыі большеберцовой косткі застаецца распаўсюджанай праблемай.

Спасылкі

1.Устуды для перспектыўнай ацэнкі ўцягнутых унутрамедулярных пазногцяў у пацыентаў з пераломамі большеберцовой косткі. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. Рандомізіраванае выпрабаванне перанесенага і неапрацаванага ўнутрымедулярнага цвікоў пераломаў большеберцовой косткі. J Bone Arce Surg Am. 2008; 90: 2567–2578. doi: 10.2106/jbjs.g.01694.

2.Mcqueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Прадказальнікі сіндрому аддзялення пасля пералому большеберцовой косткі. J Orthop Trauma. 2015. [Epub наперадзе друку].

3. Парк S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Сіндром аддзялення пры пераломах большеберцовой косткі. J Orthop Trauma. 2009; 23: 514–518. doi: 10.1097/bot.0b013e3181a2815a.

4.Mcqueen MM, COUR-BROWN CM. Маніторынг аддзялення пры пераломах большеберцовой косткі. Парог ціску для дэкампрэсіі. J Bone Corte Surg (BR) 1996; 78: 99–104.

5.Mcqueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Разліковая адчувальнасць і спецыфічнасць маніторынгу ціску ў аддзяленні для сіндрому вострага аддзялення. J Bone Arce Surg Am. 2013; 95: 673–677. doi: 10.2106/jbjs.k.01731.

6. Whiteides TE, JR, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Вымярэння ціску тканін як вызначальніка для патрэбы фасцыі. Clin Orthop. 1975; 113: 43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3 -я дыясталічны артэрыяльны ціск у пацыентаў з пераломамі большеберцовой косткі пры анестэзіі: наступствы для дыягностыкі сіндрому аддзялення. J Orthop Trauma. 2007; 21: 99–103. doi: 10.1097/bot.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Вынікі пратаколу кампутарнай тамаграфіі, якія ацэньваюць дыстальныя пераломы трэцяга большеберцовой косткі для ацэнкі непераможных малелаалярных пераломаў. J траўма. 2011; 71: 163–168. doi: 10.1097/ta.0b013e3181edb88f.

9.buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Тэхніка для ўнутрымедулярнага цвікоў праксімальных пераломаў большеберцовой косткі. J Orthop Trauma. 1997; 11: 218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.mcconnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Размяшчэнне большеберцовой косткі: рэнтгеналагічны карэлят анатамічнай бяспечнай зоны. J Orthop Trauma. 20

01; 15: 207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc ......