Тэхніка фіксацыі интрамедуллярного цвіка большеберцовой косткі

Інтрамедулярная фіксацыя цвіком застаецца метадам лячэння нестабільных пераломаў ножкі галёнкі са зрушэннем у дарослых. Мэтай хірургічнага лячэння з'яўляецца аднаўленне даўжыні, выраўноўвання і павароту галёнкі і дасягненне гаення пералому. Перавагі интрамедуллярного набівання - мінімальная хірургічная траўма і належнае захаванне кровазабеспячэння месца пералому. Акрамя таго, интрамедуллярное мацаванне галёнкі забяспечвае належную біямеханічную стабільнасць пры пераломе і дзейнічае як прылада размеркавання нагрузкі, дазваляючы раннюю пасляаперацыйную мабілізацыю. Дасягненні ў галіне дызайну інтрамедулярнага цвіка і метадаў рэдукцыі пашырылі паказанні да інтрамедулярнай фіксацыі цвіка, уключаючы пераломы праксімальных аддзелаў галёнкі і ніжняй сярэдняй трэці.

На сённяшні дзень закрытая рэдукцыйная интрамедуллярная фіксацыя пры пераломах галёнкі стала звычайнай працэдурай для хірургаў-траўматолагаў-артапедаў. Нягледзячы на ​​папулярнасць інтрамедулярнай фіксацыі цвіком пры пераломах ствала галёнкі са зрушэннем, яна застаецца складанай і мае мноства магчымых ускладненняў. Хірургічныя метады працягваюць развівацца. Мэта гэтага артыкула - апісаць сучасныя канцэпцыі інтрамедулярнай фіксацыі пры пераломах ствала галёнкі і абагульніць апошнія дасягненні ў гэтай галіне.

一. Першапачатковая ацэнка і агляд

У маладых пацыентаў пераломы ствала галёнкі часта з'яўляюцца вынікам высокаэнергетычных траўмаў, і пацыентаў неабходна абследаваць на прадмет спадарожнай траўмы ў адпаведнасці з рэкамендацыямі Advanced Trauma Life Support (ATLS). Ацаніце навакольныя пашкоджанні скуры і мяккіх тканін, такія як пухіры пры пераломах, пацёртасці скуры, апёкі, экхимоз або ўзвышэнне скуры; удакладніць, ці з'яўляецца пералом адкрытым, і калі так - правесці лячэнне слупняка і антыбіётыкаў; і правесці дбайнае нервова-сасудзістае абследаванне і задакументаваць вышэйсказанае. Ацаніце ўзнікненне остеофасциального компартмент-сіндрому і правядзіце шэраг клінічных абследаванняў гэтых пацыентаў.

Апошнія даследаванні паказалі, што частата сіндрому остеофасциального компартмента пасля пераломаў грудкаватасці большеберцовой косткі можа дасягаць 11,5%. У прыватнасці, больш маладыя групы пацыентаў маюць больш шанцаў на развіццё остеофасциального компартмент-сіндрому. Дыягназ сіндрому остеофасциального аддзела павінен грунтавацца на клінічных дадзеных, уключаючы моцны боль, нервова-сасудзістыя змены, ацёк миофасциального аддзела і ўзмацненне болю ад пасіўнага разгінання пальцаў ног. Такім чынам, сіндром остеофасциального компартмента застаецца клінічным дыягназам, і дбайнае дакументаванне клінічнага абследавання мае важнае значэнне. Ціск у миофасциальном аддзеле можна вымераць з дапамогай націскной іголкі (малюнак 1) у якасці дадатковага метаду абследавання да спецыяльнага экзамену.

Малюнак 1. Вымярэнне ціску ў межкостной перагародцы з дапамогай ціскной іголкі

Каб атрымаць надзейныя дадзеныя, интрафасциальный ціск варта вымераць у чатырох миофасциальных аддзелах і ў розных месцах у кожным миофасциальном аддзеле. Даследаванні ў літаратуры паказваюць, што розніца ціску менш за 30 мм рт.сл. (дыясталічны ціск мінус ціск фасциального аддзела) паказвае на сіндром фасциального аддзела. Дыясталічны ціск звычайна зніжаецца падчас аперацыі, і перадаперацыйнай варта ўлічваць дыясталічны ціск пры разліку дыферэнцыяльнага ціску.

Нядаўнія даследаванні паказалі, што маніторынг внутрифасциального ціску з'яўляецца патэнцыйна карысным інструментам для дыягностыкі вострага фасциального компартмент-сіндрому з адчувальнасцю 94% і спецыфічнасцю 98%. Аднак, улічваючы патэнцыйна разбуральныя наступствы компартмент-сіндрому, дыягназ компартмент-сіндрому павінен быць заснаваны на клінічных дадзеных, а вымярэнне ціску ў межкостном компартменте варта выкарыстоўваць у асаблівых абставінах, напрыклад, калі пацыент атрымаў траўму або калі клінічныя дадзеныя незразумелыя.

Ацэнка візуалізацыі павінна ўключаць стандартныя ортопантомограммы і бакавыя віды пашкоджанай галёнкі і рэнтгенаграмы прылеглых каленных і галёнкаступнёвых суставаў, якія дадаткова ацэньваюцца з дапамогай кампутарнай тамаграфіі (КТ). Аналагічным чынам можа спатрэбіцца КТ лодыжкі, каб візуалізаваць лініі пераломаў, якія працягваюцца да плато большеберцовой косткі і звязаныя з імі несумежныя траўмы лодыжкі

二. Клінічныя падводныя камяні

Зарэгістраваны высокі працэнт пераломаў ніжняй сярэдняй траціны большеберцовой косткі з пераломамі шчыкалаткі. З дапамогай традыцыйнай КТ 43% пераломаў сярэдняй і ніжняй траціны большеберцовой косткі суправаджаліся пераломамі лодыжак, большасць з якіх патрабавала хірургічнага лячэння. Найбольш распаўсюджаным тыпам пералому быў спіральны пералом ніжняй сярэдняй траціны дыстальнага аддзела галёнкі, які спалучаўся з пераломам лодыжкі са слабым зрушэннем або без яго зрушэння (малюнак 2). З-за невялікага зрушэння спадарожнага пералому лодыжкі толькі 45% пашкоджанняў можна выявіць на простых рэнтгенаграмах лодыжкі. Такім чынам, руцінныя КТ лодыжкі павінны быць вельмі акцэнтаваныя, калі ніжні пералом сярэдняй галёнкі прысутнічае (мал. 3).

Малюнак 2. AF Спіральны пералом ніжняй сярэдняй траціны правай большеберцовой косткі (A, B). Перадаперацыйная рэнтгенаграфія лодыжкі паказвае норму (C). Інтрааперацыйная флюараграфія С-дугі паказвае пералом задняй лодыжкі без зрушэння (D) Пасляаперацыйныя рэнтгенаграмы пасля хірургічнай фіксацыі (EF) паказваюць гладкае гаенне пераломаў галёнкі і лодыжкі

Малюнак 3. Перадаперацыйныя рэнтгенаграмы спіральнага пералому сярэдняй і ніжняй траціны левай галёнкі (АВ); (CD) перадаперацыйная КТ, якая паказвае пералом лодыжкі без зрушэння ззаду; (EF), які паказвае бесперапыннае гаенне галёнкі і пералому лодыжкі

三. Хірургічныя метады

01. Кропка ўваходу іголкі ў большеберцовую костку

Устанаўленне дакладнай кропкі ўваходу гуляе вырашальную ролю, і многія даследаванні ў літаратуры далі важную інфармацыю аб анатамічным размяшчэнні ідэальнай кропкі ўваходу для інтрамедулярнага мацавання пры пераломах галёнкі. Гэтыя даследаванні паказалі, што ідэальная кропка замацавання размешчана на пярэднім краі плато большеберцовой косткі і непасрэдна да латэральнай шпоры большеберцовой косткі. Паведамляецца таксама аб бяспечнай зоне шырынёй 22,9 мм ± 8,9 мм, якая не выклікае пашкоджання сумежных сустаўных структур. Традыцыйна адпраўная кропка для интрамедуллярной фіксацыі цвіком пры пераломах ствала галёнкі была ўстаноўлена з дапамогай инфрапателлярного доступу, альбо шляхам расшчаплення сухажыллі надколенника (транспателлярный доступ), альбо шляхам выдалення часткі ўпора сухажыллі надколенника (паратендинозный доступ).

Интрамедуллярное мацаванне полурастяжения прыцягнула значную ўвагу ў нядаўняй артапедычнай літаратуры, і Торнетта і Колінз прапануюць выкарыстоўваць медыяльны парапателлярный доступ для ўнутранай фіксацыі цвіка ў становішчы полурастяжения, каб пазбегнуць пратрузіі верхавіны интрамедуллярного цвіка ў пярэднюю частку кары большеберцовой косткі.3 Выкарыстанне медыяльнага парапателлярного доступу для интрамедуллярной таксама рэкамендуецца прыбіванне цвікоў у становішчы полурасширения. Рэкамендуецца выкарыстанне супрапателлярного доступу для интрамедуллярного мацавання большеберцовой косткі і ўвядзення интрамедуллярного цвіка праз пателлофеморальный сустаў у напаўвыцягнутым становішчы.

Працэдура выконваецца з каленным суставам, сагнутым прыблізна пад вуглом 15-20 градусаў, і робіцца падоўжны разрэз прыблізна 3 сантыметры на шырыні прыблізна аднаго-двух пальцаў над каленным кубачкам. Сухажылле чатырохгаловай мышцы расшчапляецца ў падоўжным кірунку і праводзіцца тупое рассяканне надколенника-сцегнавога сустава. Тупая лунка ўстаўляецца праз пателлофеморальный сустаў, каб стварыць кропку ўваходу ў месцы злучэння праксімальнай пярэдняй кары большеберцовой косткі і сустаўнай паверхні (малюнак 4).

Малюнак 4. ab Інтрааперацыйныя фатаграфіі (а) расшчаплення сухажыллі чатырохгаловай мышцы і ўвядзення троакара праз пателлофеморальный сустаў да кропкі ўваходу ў большеберцовую костку; (б) інтрааперацыйны выгляд збоку кропкі ўваходу

Свердзел 3,2 мм выкарыстоўваецца для вызначэння пачатковай кропкі іголкі пад навядзеннем C-рычага. Для тонкай налады кропак ўваходу і выхаду прадугледжана перфараванае гняздо. Астатнія хірургічныя працэдуры, уключаючы рассверливание і ўстаўку пазногця большеберцовой косткі, выконваюцца праз лунку.

ПАТЭНЦЫЙНЫЯ ПЕРАВАГІ: напалову выцягнутая пазіцыя ногі можа дапамагчы ў рэпазіцыі пералому, асабліва пры пераломах з тыповай праксімальнай трацінай галёнкі і нахіленнем наперад. , Напаўвыцягнутае становішча можа ліквідаваць напружанне чатырохгаловай мышцы і дапамагчы ў рэпазіцыі пералому. Супрапатэлярны падыход у паўвыцягнутым становішчы таксама можа быць альтэрнатывай традыцыйнаму інфрапатэлярнаму падыходу (малюнак 5).

Малюнак 5. Інтрааперацыйная фатаграфія, якая паказвае пашкоджанне мяккіх тканін у вобласці поднадколенника як паказанне для супрапателлярного доступу ў паўвыцягнутым становішчы.

Даследаванні паказалі, што супрапателлярный доступ да интрамедуллярному мацаванню большеберцовой косткі ў напаўвыцягнутым становішчы з'яўляецца бяспечным і эфектыўным хірургічным метадам. Неабходныя будучыя клінічныя выпрабаванні для далейшага вывучэння пераваг і недахопаў інтрамедулярнага мацавання супрапатэлярнага доступу і ацэнкі доўгатэрміновых вынікаў, звязаных з гэтай методыкай.

02. Тэхналогія скіду

Размяшчэнне интрамедуллярного цвіка большеберцовой косткі само па сабе не прыводзіць да належнай рэпазіцыі пералому; належная рэпазіцыя пералому павінна падтрымлівацца на працягу ўсяго працэсу ўсвярчэння і интрамедуллярного размяшчэння цвіка. Само па сабе прымяненне ручной тракции не заўсёды можа дамагчыся анатамічнай рэпазіцыі пералому. У гэтым артыкуле будуць апісаны розныя закрытыя, малаінвазіўныя і адкрытыя рэдукцыйныя манеўры.

-Парады па тэхніцы закрытага скіду

Закрытыя манеўры рэдукцыі могуць быць выкананы з дапамогай інструмента рэдукцыі, напрыклад F-фрактурнага рэдуктара, F-вобразнага рэнтгенаграфічна трансмісіўнага рэдуктара, які карэктуе куты інверсіі/эксверсіі, а таксама медыяльную/латэральную трансляцыю (мал. 6).

Мал. 6. F-вобразны рэдуктар пералому, прыведзены ў хірургіі

Аднак прылада можа ствараць значную нагрузку на мяккія тканіны, таму варта пазбягаць працяглага выкарыстання гэтага прыстасавання для скіду. Рэдукцыйныя шчыпцы таксама можна накладваць чрескожно, як у выпадку спіральных і касых пераломаў. Гэтыя інструменты можна ўжыць праз невялікія разрэзы зручным для мяккіх тканін спосабам (малюнак 7).

Малюнак 7. Чрескожное зацісканне для ўпраўлення пералому галёнкі

Тып заціску і месца хірургічнага разрэзу варта выбіраць зыходзячы з стратэгіі мінімізацыі доўгатэрміновага пашкоджання мяккіх тканін у выніку размяшчэння заціску (малюнак 8).

Мал. 8. Востраканцовыя рэпазіцыйныя шчыпцы для ўпраўлення пералому галёнкі

Рэтрактары таксама з'яўляюцца адным з распаўсюджаных інструментаў скіду, які выкарыстоўваецца для аднаўлення даўжыні галёнкі. Звычайна яны размяшчаюцца медыяльна і далей ад месца, дзе неабходна размясціць интрамедуллярный цвік. Праксімальныя тракцыйныя штыфты можна размясціць так, каб імітаваць праксімальную пазіцыю блакіруючага шрубы, што дазваляе палегчыць рэпазіцыю пералому пасля ўвядзення інтрамедулярнага цвіка.

У некаторых выпадках закрытых і малаінвазіўных метадаў рэдукцыі ўсё яшчэ недастаткова для атрымання анатамічнай рэдукцыі. У такіх выпадках варта разгледзець метады памяншэння разрэзу з дбайным лячэннем навакольных мяккіх тканін. Патэнцыйныя недахопы метадаў адкрытай рэдукцыі ўключаюць дадатковую хірургічную траўму, якая можа павялічыць рызыку інфікавання месца аперацыі. Акрамя таго, дадатковае пазбаўленне кровазабеспячэння месца пералому можа павялічыць рызыку пасляаперацыйнага несрастания пералому.

-Тэхнічныя навыкі разрэзу і рэпазіцыі

Манеўры рэпарацыі разрэзу дазваляюць не толькі хірургічныя рэдукцыйныя шчыпцы, размешчаныя ў належным становішчы, але і прымяненне невялікіх або мініяцюрных шын на месцы пералому для падтрымання рэпазіцыі пералому падчас працэдур інтрамедулярнага забівання.

Пласціны мацуюцца да праксімальным і дыстальным фрагментаў пералому з дапамогай монокортикальных шруб. Шына захоўваецца на працягу ўсяго працэсу рассверливания і размяшчэння интрамедуллярного цвіка ў большеберцовой косткі. Пасля размяшчэння интрамедуллярного цвіка пласціну выдалялі або пакідалі на месцы для павышэння стабільнасці фіксаванай канструкцыі (малюнак 9). Пакінуўшы пласціну на месцы, адзінарны кортикальный шруба трэба замяніць месцамі на двайны кортикальный шрубу. Варта разгледзець магчымасць выкарыстання ў асобных выпадках, калі ствол большеберцовой косткі патрабуе адкрытай аперацыі для дасягнення прымальнай рэпазіцыі пералому.

Малюнак 9. Адкрыты пералом галёнкі з сур'ёзным раздрабненнем і дэфектам косткі, адна коркавая фіксацыя з невялікай шынай на зламаным канцы пералому пасля рэпазіцыі і выдаленне шыны пасля інтрамедулярнай фіксацыі цвіком

Мэта блакавальнага цвіка - звужэнне медуллярной паражніны ў метафизарной вобласці. Блакіруючыя цвікі размяшчаюць у межах кароткага сустаўнага фрагмента і з ўвагнутай боку дэфармацыі перад интрамедуллярным размяшчэннем цвіка. Напрыклад, тыповая дэфармацыя пры пераломе праксімальнай траціны большеберцовой косткі характарызуецца вальгусная і вуглом наперад. Каб выправіць вальгусная дэфармацыю, фіксуе шруба можа быць усталяваны ў латэральную частку праксімальным фрагмента пералому (гэта значыць, увагнутую бок дэфармацыі) у переднезаднем кірунку. Интрамедуллярный цвік накіроўваюць з медыяльнай боку, тым самым прадухіляючы вальгус. Аналагічным чынам дэфармацыю вугла можна ліквідаваць, размясціўшы фіксуючы шрубу медыяльна латэральна да задняй часткі праксімальнага блока (г.зн. увагнуты бок дэфармацыі) (малюнак 10).

Малюнак 10. Дапаможнае ўпраўленне пералому галёнкі шляхам размяшчэння блакавальных цвікоў

- Медуллярное пашырэнне

Пасля завяршэння рэпазіцыі пералому выбіраецца медуллярное рассверливание, каб падрыхтаваць косць да интрамедуллярному ўвядзенню цвіка. Правадыр з шарыкавым канцом уводзіцца ў паражніну касцявога мозгу галёнкі і праз месца пералому, а свердзел з рассверливанием праводзіцца па правадыру з шарыкам. Становішча правадніка з шарыкавым канцом было пацверджана пры флюараграфіі з С-дугам на ўзроўні галёнкаступнёвага сустава, а правадыр быў добра адцэнтраваны як на пярэдне-заднім, так і на бакавым відах (малюнак 11).

На малюнку 11 паказана становішча правадніка ў медуллярной паражніны пры флюараграфіі з C-плечам у франтальным і бакавым палажэннях

Пытанне аб пашыраным і нерасширенном мазгавым рэчыве было спрэчным. Мы лічым, што большасць хірургаў у Паўночнай Амерыцы аддаюць перавагу пашыранаму медуллярному интрамедуллярному мацаванню галёнкі перад нерасширенным. Тым не менш, як пашыраныя, так і нерасширенные интрамедуллярные шпількі могуць быць выкарыстаны ў якасці прымальных стандартных метадаў, і добрыя вынікі могуць быць атрыманы абодвума метадамі.

-Размяшчэнне шрубы

Выкарыстанне фіксуючых шруб пры пераломах ножкі большеберцовой косткі прызначана для прадухілення ўкарачэння і няправільнага павароту, пашыраючы паказанні для интрамедуллярного прышпільвання галёнкі да больш праксімальных і дыстальных пераломаў ножкі большеберцовой косткі з удзелам метафиза. Пры пераломах, якія закранаюць метафизарную вобласць, фіксуючыя шрубы сталі больш важнымі для падтрымання восевага выраўноўвання.

Тры праксімальных фіксуючых шрубы значна палепшылі стабільнасць, а фіксуючыя шрубы са стабілізацыяй пад вуглом могуць забяспечыць большую стабільнасць, чым звычайныя фіксуючыя шрубы, што можа дазволіць атрымаць тую ж структурную стабільнасць з меншай колькасцю фіксуючых шруб. Клінічныя дадзеныя аб колькасці і канфігурацыі фіксуючых шруб, неабходных для ўнутранай фіксацыі галёнкі, застаюцца абмежаванымі.

Размяшчэнне праксімальных блакіруючых шруб звычайна выконваецца з дапамогай прыцэла, прымацаванага да інтрамедуллярнага шыпа цвіка. Дыстальныя фіксуючыя шрубы ўстаўляюцца ад рукі пад кантролем флюараграфіі. Рэкамендуецца выкарыстанне электрамагнітнай камп'ютэрнай сістэмы навядзення для ўвядзення блакіруючых шруб дыстальнай галёнкі (малюнак 12). Гэтая тэхніка дазваляе ўводзіць дыстальныя фіксуючыя шрубы без выпраменьвання і была паказана, што гэта магчымы і дакладны метад.

Малюнак 12. AB Фіксуючыя шрубы праз перспектыву C-рычага; Фіксуючыя шрубы CD з дапамогай электрамагнітнай фіксацыі з дапамогай кампутара

Размяшчэнне праксімальных і дыстальных фіксуючых шруб з'яўляецца бяспечнай хірургічнай працэдурай, і фіксуючыя шрубы неабходна ўстаўляць дакладным і зручным для мяккіх тканін спосабам.

Анатамічныя даследаванні паказалі, што ўсё яшчэ існуе рызыка паралічу малоберцового нерва пры размяшчэнні праксімальных медыяльных і латэральных касых фіксуючых шруб. Каб звесці да мінімуму гэтую рызыку, хірургам варта разгледзець магчымасць свідравання шруб пад С-вобразным рычагом, пры гэтым вугал С-вобразнага рычага павінен быць перпендыкулярным да плоскасці свердзела. Пранікненне свердзела ў кару дыстальнага аддзела большеберцовой косткі можа быць цяжка заўважыць з дапамогай тактыльнай зваротнай сувязі, а непасрэдная блізкасць галоўкі малоберцовой косткі можа засланіць тактыльнае ўражанне і стварыць у хірурга ўражанне «ў косці», калі насамрэч галоўка малоберцовой косткі была пракрадзена. Даўжыня шрубы павінна вызначацца не толькі з дапамогай градуяванага свердзела, але і з дапамогай адпаведнага глыбінямера. Любое вымярэнне даўжыні свердзела або шрубы больш за 60 мм павінна выклікаць падазрэнне на заднебоковое выпінанне, якое можа паставіць пад пагрозу траўмы агульны малоберцовый нерв.

Дыстальны пярэдні і задні фіксуючыя шрубы ўсталёўваюцца з увагай да абароны пярэдняга сасудзіста-нервовага пучка, сухажыллі пярэдняй большеберцовой мышцы і доўгага разгінальніка пальцаў. Хоць чрескожное размяшчэнне шрубы звычайна бяспечна, хірургі павінны ведаць пра рызыку для навакольных структур мяккіх тканін. Пры большасці пераломаў ствала галёнкі два праксімальных і два дыстальных шрубы забяспечваюць адэкватную стабільнасць. Пры праксімальных і дыстальных пераломах большеберцовой косткі можа быць выгадна размяшчэнне дадатковых фіксуючых шруб у розных плоскасцях для павышэння стабільнасці гэтай структуры (малюнак 13).

Малюнак 13. Множныя пераломы галёнкі, апрацаваныя інтрамедулярным замацаваннем двух дыстальных і трох праксімальных шруб, з наступным рэнтгенаўскім здымкам, які паказвае на гаенне пералому.

-Малоберцовая фіксацыя

Сучасныя інтрамедуллярныя канструкцыі цвікоў з дыстальнымі фіксуючымі шрубамі пашырылі паказанні для інтрамедуллярных цвікоў галёнкі, каб уключыць праксімальныя і дыстальныя пераломы з удзелам метафизарной вобласці.

У даследаванні выкарыстоўваліся розныя канфігурацыі дыстальных блакіруючых шруб (2 шрубы ад медыяльнай да латэральнай часткі супраць 2 шруб, размешчаных перпендыкулярна адзін аднаму, і ў агульнай складанасці 3 дыстальных блакіруючых шрубы супраць толькі 1 дыстальнага блакіруючага шрубы). У пацыентаў, якія падвергліся фіксацыі малоберцовой косткі і интрамедуллярной фіксацыі пазногцямі галёнкі, частата страчанага скіду была значна ніжэй. У агульнай складанасці 13% пацыентаў з интрамедуллярной фіксацыяй пазногця без фіксацыі малоберцовой косткі паказалі пасляаперацыйную страту скіду, у параўнанні з 4% пацыентаў з фіксацыяй пазногцем большеберцовой косткі без фіксацыі малоберцовой косткі.

У іншым даследаванні, у якім параўноўвалася эфектыўнасць фіксацыі інтрамедуллярным цвіком большеберцовой косткі ў параўнанні з малоберцовой фіксацыяй і фіксацыяй интрамедуллярного цвіка большеберцовой косткі ў параўнанні з адсутнасцю малоберцовой фіксацыі, пацыенты, якія атрымлівалі фіксацыю малоберцовой косткі ў спалучэнні з большеберцовой фіксацыяй, паказалі паляпшэнне ратацыі і выраўноўвання інверсіі/эверсіі.

Мы прыйшлі да высновы, што дадатковая фіксацыя малоберцовой косткі дасягае і падтрымлівае памяншэнне пералому галёнкі пры пераломах дыстальнай часткі адной траціны галёнкі, якія падвяргаюцца интрамедуллярной фіксацыі цвіком. Аднак праблема раневых ускладненняў ад дадатковых разрэзаў ў вобласці траўміраваных тканін застаецца. Таму мы рэкамендуем з асцярожнасцю выкарыстоўваць дапаможную фіксацыю малоберцовой косткі.

03. Вынікі

Интрамедуллярная фіксацыя цвікамі пераломаў ножкі большеберцовой косткі можа даць добрыя вынікі. У розных даследаваннях паведамлялася аб хуткасці гаення интрамедуллярного мацавання галёнкі. Чакаецца, што з выкарыстаннем сучасных імплантатаў і адпаведных хірургічных метадаў выздараўленне перавышае 90%. Хуткасць гаення пераломаў ствала галёнкі, якія не зажылі пасля інтрамедулярнай фіксацыі, значна палепшылася пасля ўнутранай фіксацыі другім пашыраным інтрамедулярным цвіком.

Ацэнка вынікаў праз год пасля аперацыі паказала, што да 44 % пацыентаў працягвалі мець функцыянальныя абмежаванні пашкоджанай ніжняй канечнасці, а да 47 % працягвалі паведамляць аб інваліднасці, звязанай з працай, праз год пасля аперацыі. Даследаванне сведчыць аб тым, што пацыенты, якія атрымлівалі інтрамедулярнае мацаванне галёнкі, працягваюць мець значныя функцыянальныя абмежаванні ў доўгатэрміновай перспектыве. Хірургі павінны ведаць аб гэтых праблемах і адпаведна кансультаваць пацыентаў!

四. Пасляаперацыйныя ўскладненні

01. Боль перад надколенником

Боль у надколеннике спераду з'яўляецца частым ускладненнем пасля интрамедуллярной фіксацыі цвіком пры пераломах ствала галёнкі. Даследаванні паказалі, што прыкладна ў 47% пацыентаў пасля интрамедуллярного набівання можа развіцца препателлярная боль, этыялогія якой да канца не высветлена. Патэнцыйныя фактары ўплыву могуць ўключаць у сябе траўматычныя і медыцынскія пашкоджанні внутрісуставных структур, пашкоджанне поднадколенниковой галіны падскурнага нерва, слабасць цягліц сцягна з-за падаўлення нервова-цягліцавых рэфлексаў, звязаных з болем, фіброз тлушчавай абалонкі, які прыводзіць да сутыкнення, рэактыўны тэндыніт надколенника, напружанне пры згінанні ад інтрамедуллярного набівання над праксімальная частка большеберцовой косткі і выступ праксімальнага канца цвіка.

Пры вывучэнні этыялогіі препателлярной болю пасля интрамедуллярного набівання параўноўвалі транспателлярный сухажыльныя доступ з парапателлярным. Транспателлярный сухажыльны доступ можа быць звязаны з больш высокай частатой пасляаперацыйнай болі ў калене. Аднак проспективные рандомізірованный клінічныя дадзеныя не паказалі істотнай розніцы паміж транспателлярным доступам да сухажыллі і парапателлярным доступам.

Эфектыўнасць селектыўнага зняцця ўнутранай фіксацыі для барацьбы з препателлярной болем пасля интрамедуллярного мацавання большеберцовой косткі застаецца нявызначанай. Мы рэкамендуем разгледзець пытанне аб выдаленні интрамедуллярного цвіка большеберцовой косткі, калі можна ідэнтыфікаваць механічную этыялогію, напрыклад, выпінанне цвіка або які выступае фіксуючы шруба. Аднак карысць выдалення интрамедуллярного пазногця галёнкі ў пацыентаў з сімптомамі застаецца сумніўнай.

Што тычыцца пасляаперацыйнай болю ў пренадколеннике, прычыну болю не ўдалося дакладна прадэманстраваць у першапачатковым клінічным даследаванні интрамедуллярной фіксацыі пазногця большеберцовой косткі на надколеннике ў напаўвыцягнутым становішчы. Такім чынам, неабходныя буйныя клінічныя даследаванні з доўгатэрміновым назіраннем, каб пацвердзіць уплыў интрамедуллярной фіксацыі пазногця ў супрапателлярном доступе на пасляаперацыйную препателлярную боль.

02.Дрэннае пасляаперацыйнае выраўноўванне

Посттраўматычны астэаартоз застаецца значнай праблемай пасля лячэння пераломаў ствала галёнкі з дапамогай интрамедуллярного мацавання. Біямеханічныя даследаванні паказалі, што няправільнае размяшчэнне галёнкі можа прывесці да значных змен у кантактным ціску ў сумежных галёнкаступнёвых і каленных суставах.

Клінічныя даследаванні, якія ацэньваюць доўгатэрміновыя клінічныя вынікі і вынікі візуалізацыі пасля пералому ствала галёнкі, далі супярэчлівыя дадзеныя аб наступствах няправільнага размяшчэння галёнкі, без дакладных высноў на сённяшні дзень.

Паведамленняў аб пасляаперацыйным дэфармацыі пасля интрамедуллярного прыбівання галёнкі застаюцца абмежаванымі, з невялікай колькасцю выпадкаў. Пасляаперацыйная няправільная ратацыя застаецца распаўсюджанай праблемай інтрамедуллярнага мацавання галёнкі, а інтрааперацыйная ацэнка ратацыі галёнкі застаецца складанай. На сённяшні дзень ніводнага клінічнага абследавання або метаду візуалізацыі не было ўстаноўлена ў якасці залатога стандарту для інтрааперацыйнага вызначэння павароту галёнкі. Ацэнка КТ паказала, што частата няправільнага павароту галёнкі пасля інтрамедулярнага мацавання галёнкі можа складаць ад 19% да 41%. У прыватнасці, дэфармацыі вонкавага кручэння часцей сустракаюцца, чым дэфармацыі ўнутранага кручэння. Паведамляецца, што клінічнае абследаванне для ацэнкі пасляаперацыйнай мальратацыі было недакладным і паказала нізкую карэляцыю з ацэнкай КТ.

Мы лічым, што няправільнае размяшчэнне застаецца доўгатэрміновай праблемай пры пераломах ствала галёнкі, якія лечацца інтрамедулярным мацаваннем галёнкі. Нягледзячы на ​​супярэчлівыя дадзеныя адносна ўзаемасувязі паміж няправільным размяшчэннем і клінічнымі вынікамі і вынікамі візуалізацыі, мы мяркуем, што хірургі павінны імкнуцца да дасягнення анатамічнага выраўноўвання пераломаў, каб кантраляваць гэтую зменную і атрымаць аптымальныя вынікі.

五. Заключэнне

Статычная фіксацыя пашыранага медуллярного інтрамедуллярнага забівання застаецца стандартным метадам лячэння пераломаў ствала галёнкі са зрушэннем. Правільная кропка ўваходу застаецца найважнейшай часткай хірургічнай працэдуры. Супрапателлярный доступ у паўвыцягнутым становішчы лічыцца бяспечнай і эфектыўнай працэдурай, і будучыя даследаванні павінны дадаткова ацаніць рызыкі і перавагі гэтай працэдуры. Які лечыць хірург павінен быць знаёмы з сучаснымі метадамі рэпазіцыі. Калі нельга дасягнуць анатамічнага выраўноўвання пералому з дапамогай закрытага доступу, варта разгледзець метады рэпарацыі разрэзу. Добрыя паказчыкі гаення больш за 90 % могуць быць дасягнуты як пры пашыраным, так і не пашыраным інтрамедуллярным мацаванні. Нягледзячы на ​​добрыя паказчыкі выздараўлення, пацыенты ўсё яшчэ маюць доўгатэрміновыя функцыянальныя абмежаванні. У прыватнасці, боль у пренадколеннике застаецца частай скаргай пасля интрамедуллярного мацавання большеберцовой косткі. Акрамя таго, частай праблемай застаецца мальротация пасля ўнутранай фіксацыі большеберцовой косткі.

Спасылкі

1. Даследаванне для праспектыўнай ацэнкі высверленных інтрамедуллярных цвікоў у пацыентаў з пераломамі галёнкі. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M і інш. Рандомізірованное даследаванне рассвернутых і нерасширенных интрамедуллярных цвікоў пры пераломах дыяфіза галёнкі. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:2567–2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2.МакКуін М.М., Дакворт А.Д., Эйткен С.А., Шарма Р., Корт-Браўн С.М. Прадказальнікі компартмент-сіндрому пасля пералому галёнкі. J Orthop Trauma. 2015. [Epub перад друкам].

3.Парк С, Ан Дж, Гі А.О., Кунц А.Ф., Эстэрхай Дж.Л. Компартмент-сіндром пры пераломах галёнкі. J Orthop Trauma. 2009;23:514–518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.МакКвін М.М., Корт-Браўн С.М. Маніторынг аддзела пры пераломах галёнкі. Парог ціску для дэкампрэсіі. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78:99–104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Разліковая адчувальнасць і спецыфічнасць маніторынгу ціску ў аддзеле пры сіндроме вострага аддзела. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:673–677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Вымярэнне ціску ў тканінах як фактар, які вызначае неабходнасць фасциотомии. Клін Ортоп. 1975;113:43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3-е дыясталічны артэрыяльны ціск у пацыентаў з пераломамі галёнкі пад анестэзіяй: наступствы для дыягностыкі компартмент-сіндрому. J Orthop Trauma. 2007;21:99–103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Вынікі пратаколу камп'ютэрнай тамаграфіі, які ацэньвае пераломы дыстальнай часткі трэцяй косткі галёнкі для ацэнкі несумежных пераломаў лодыжкі. J Траўма. 2011;71:163–168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9.Бюлер К.С., Грын Дж., Уол Т.С., Дзювеліус П.Я. Методыка интрамедуллярного фіксавання пераломаў праксімальнага аддзела трэцяй галёнкі. J Orthop Trauma. 1997;11:218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Размяшчэнне партала большеберцовой косткі: рэнтгеналагічны карэлят анатамічнай бяспечнай зоны. J Orthop Trauma. 20

01;15:207-209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .і г.д......