Κνημιαία ενδομυελική τεχνική στερέωσης νυχιών

Η ενδομυελική σταθεροποίηση των νυχιών παραμένει η θεραπεία επιλογής για ασταθή και εκτοπισμένα κατάγματα κνημιαίου στελέχους σε ενήλικες. Ο στόχος της χειρουργικής θεραπείας είναι να αποκατασταθεί το μήκος, η ευθυγράμμιση και η περιστροφή της κνήμης και η επίτευξη επούλωσης κατάγματος. Τα πλεονεκτήματα του ενδομυελικού καρφιού είναι ελάχιστο χειρουργικό τραύμα και η κατάλληλη διατήρηση της παροχής αίματος στο κάταγμα. Επιπλέον, η ενδομυελική καρφιά της κνήμης παρέχει την κατάλληλη σταθερότητα του βιο-μηχανικού κατάγματος και δρα ως συσκευή κατανομής φορτίου που επιτρέπει την πρώιμη μετεγχειρητική κινητοποίηση. Οι πρόοδοι στις τεχνικές σχεδίασης και μείωσης των νυχιών ενδομυελικών νυχιών έχουν επεκτείνει τις ενδείξεις για την ενδομυελική σταθεροποίηση των νυχιών ώστε να συμπεριλάβουν την εγγύς κνήμη και τα χαμηλότερα μεσαία τρίτα κατάγματα.

Μέχρι σήμερα, η κλειστή μείωση της ενδομυελικής στερέωσης των νυχιών των κνημιαίων καταγμάτων έχει γίνει μια κοινή διαδικασία για τους ορθοπεδικούς χειρουργούς τραύματος. Παρά τη δημοτικότητα της ενδομυελικής σταθεροποίησης των νυχιών για εκτοπισμένα κατάγματα κνημιαίου στελέχους, παραμένει προκλητική και έχει πολλαπλές πιθανές επιπλοκές. Οι χειρουργικές τεχνικές συνεχίζουν να εξελίσσονται. Ο σκοπός αυτού του άρθρου είναι να περιγράψει τις τρέχουσες έννοιες στην ενδομυελική σταθεροποίηση των νυχιών των κνημιαίων στελεχών και να συνοψίσουμε τις πρόσφατες εξελίξεις στον τομέα.

一. Αρχική αξιολόγηση και επιθεώρηση

Σε νεότερους ασθενείς, τα κατάγματα κνημιαίων στελέχους είναι συχνά αποτέλεσμα τραυματισμών υψηλής ενέργειας και οι ασθενείς πρέπει να αξιολογούνται για το σχετικό τραύμα σύμφωνα με τις οδηγίες Advanced Trauma Life Support (ATLS). Αξιολογήστε τους τραυματισμούς του δέρματος και των μαλακών ιστών, όπως φουσκάλες θραύσης, εκδορές του δέρματος, εγκαύματα, εκχυσμόση ή υψόμετρα δέρματος. να διευκρινίσει εάν το κάταγμα είναι ανοιχτό και, αν έτσι αντιμετωπίζετε με τετάνου και αντιβιοτικά. και να εκτελέσετε μια διεξοδική νευροαγγειακή εξέταση και να τεκμηριώσετε τα παραπάνω. Αξιολογήστε την εμφάνιση του συνδρόμου του οστεοφασικού διαμερίσματος και εκτελέστε μια σειρά κλινικών εξετάσεων σε αυτούς τους ασθενείς.

Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου οστεοφασιακού διαμερίσματος μετά από κατάγματα κνήμης μπορεί να φτάσει το 11,5 %. Συγκεκριμένα, οι νεότερες ομάδες ασθενών είναι πιο πιθανό να αναπτύξουν σύνδρομο οστεοφασιακού διαμερίσματος. Η διάγνωση του συνδρόμου του οστεοφασιακού διαμερίσματος θα πρέπει να βασίζεται σε κλινικά ευρήματα, συμπεριλαμβανομένου του σοβαρού πόνου, των νευροαγγειακών μεταβολών, της διόγκωσης του μυογγικού διαμερίσματος και του αυξημένου πόνου από την παθητική επέκταση του δακτύλου. Ως εκ τούτου, το σύνδρομο οστεοφασικού διαμερίσματος παραμένει μια κλινική διάγνωση και η διεξοδική τεκμηρίωση της κλινικής εξέτασης είναι απαραίτητη. Η πίεση εντός του μυογγικού διαμερίσματος μπορεί να μετρηθεί μέσω μιας βελόνας πίεσης (Εικόνα 1) ως συμπληρωματική μέθοδος εξέτασης στην εξέταση ειδικότητας.

Εικόνα 1. Μέτρηση της πίεσης στο ενδιάμεσο διάφραγμα μέσω βελόνας πίεσης

Για να ληφθούν αξιόπιστα δεδομένα, οι ενδοφασικές πιέσεις θα πρέπει να μετρηθούν στα τέσσερα μυοσκελετικά διαμερίσματα και σε διαφορετικές θέσεις σε κάθε μυοσκελετικό διαμέρισμα. Μελέτες στη βιβλιογραφία υποδηλώνουν ότι μια διαφορά πίεσης μικρότερη από 30 mmHg (διαστολική πίεση μείον την πίεση του διαμερίσματος) υποδεικνύει ένα σύνδρομο διαμερίσματος περιπέτειας. Η διαστολική πίεση συνήθως μειώνεται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η προεγχειρητική διαστολική πίεση κατά τον υπολογισμό της διαφορικής πίεσης.

Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η παρακολούθηση της ενδοφθηλιακής πίεσης είναι ένα δυνητικά χρήσιμο εργαλείο για τη διάγνωση του συνδρόμου οξείας περιθώριας, με ευαισθησία 94 % και ειδικότητα 98 %. Ωστόσο, δεδομένης της δυνητικά καταστροφικών συνεπειών του συνδρόμου του διαμερίσματος, η διάγνωση του συνδρόμου διαμερίσματος πρέπει να βασίζεται σε κλινικά ευρήματα και να χρησιμοποιούνται μετρήσεις πίεσης μεταξύ των διαμερισμάτων σε ειδικές συνθήκες, όπως όταν ο ασθενής τραυματίζεται ή όταν τα σημεία κλινικών δεδομένων είναι ασαφείς.

Η αξιολόγηση της απεικόνισης θα πρέπει να περιλαμβάνει τυποποιημένα ορθοπαντομογράμματα και πλευρικές απόψεις της τραυματισμένης κνήμης και ακτινογραφιών των παρακείμενων αρθρώσεων γόνατος και αστραγάλου, οι οποίες αξιολογούνται περαιτέρω χρησιμοποιώντας υπολογιστική τομογραφία (CT). Παρομοίως, μπορεί να είναι απαραίτητη μια CT σάρωση του αστραγάλου για την απεικόνιση των γραμμών θραύσης που εκτείνονται στο κνημιαίο οροπέδιο και στις σχετικές μη συνεχείς τραυματισμούς στον αστράγαλο

二. Κλινικές παγίδες

Έχει αναφερθεί υψηλό ποσοστό κατάγματα του χαμηλότερου μεσαίου τρίτου της κνήμης με κατάγματα αστραγάλου. Χρησιμοποιώντας συμβατικές CT σαρώσεις, το 43 % των καταγμάτων του μεσαίου και του κατώτερου τρίτου της κνήμης συνοδεύονταν από κατάγματα του αστραγάλου, η πλειοψηφία των οποίων απαιτούσε χειρουργική θεραπεία. Ο πιο συνηθισμένος τύπος θραύσης ήταν ένα σπειροειδές κάταγμα του κατώτερου μεσαίου τρίτου της περιφερικής κνήμης που σχετίζεται με ένα ελαφρώς ή μη αναστολέα οπίσθιο κάταγμα αστραγάλου (Εικόνα 2). Λόγω της μικρής μετατόπισης του σχετικού κάταγμα του αστραγάλου, μόνο το 45 % των τραυματισμών μπορεί να ανιχνευθεί σε απλές ακτινογραφίες αστραγάλου. Επομένως, οι συνήθεις CT σαρώσεις του αστραγάλου θα πρέπει να τονίζονται ιδιαίτερα όταν υπάρχει κατώτερο κάταγμα της μεσαίας κνήμης (Εικόνα 3).

Εικόνα 2.Af Σπειροειδής κάταγμα του κατώτερου μεσαίου τρίτου της δεξιάς κνήμης (α, β) προεγχειρητικών ακτινογραφιών του αστραγάλου δείχνουν κανονική (c). Η ενδοεγχειρητική φθοριοσκόπηση του C-βραχίονα δείχνει ένα μη μη διαμορφωμένο κάταγμα του οπίσθιου αστραγάλου (D) μετεγχειρητικών ακτινογραφιών μετά από χειρουργική στερέωση (EF), δείχνουν ομαλή επούλωση των κνημιαίων και των κατάγματα του αστραγάλου

Εικόνα 3. (CD) Προεγχειρητικές CT σαρώσεις που δείχνουν ένα μη μη συνδεδεμένο οπίσθιο φραγκοστάφυλο. (EF) Εμφάνιση ομαλής επούλωσης της κνήμης και του κακοποιητικού κάταγμα

三. Χειρουργικές μέθοδοι

01. Σημείο εισόδου κνημιαίας βελόνας

Η δημιουργία ενός ακριβούς σημείου εισόδου διαδραματίζει έναν κρίσιμο ρόλο και πολλές μελέτες στη βιβλιογραφία παρείχαν σημαντικές πληροφορίες σχετικά με την ανατομική θέση του ιδανικού σημείου εισόδου για ενδομυελική καρφιά των κνημιαίων καταγμάτων. Αυτές οι μελέτες έχουν δείξει ότι το ιδανικό σημείο πρόσκρουσης βρίσκεται στο πρόσθιο περιθώριο του κνημιαίου οροπεδίου και απλώς στο μέσο του πλευρικού κνημιαίου ώθησης. Μια ζώνη ασφαλείας με πλάτος 22,9 mm ± 8,9 mm, η οποία δεν προκαλεί βλάβη στις γειτονικές δομές των αρθρώσεων. Παραδοσιακά, το σημείο εκκίνησης για την ενδομυελική στερέωση των νυχιών των καταγμάτων κνημιαίου στελέχους έχει καθιερωθεί μέσω μιας υπερφυσικής προσέγγισης, είτε διαιρώντας την επιγονατιδική τάση (Transpatellar προσέγγιση) είτε με την απομάκρυνση του τμήματος του επιγονατιδικού τένοντος (παρανοϊκή προσέγγιση).

Η ημι-επέκταση Intramedullary Nailing έχει προσελκύσει σημαντική προσοχή στην πρόσφατη ορθοπεδική λογοτεχνία και η Tornetta και η Collins προτείνουν τη χρήση της μέσης παραπατίλης προσέγγισης για την εσωτερική προσέγγιση του νυχιού στην ημι-επέκταση της θέσης για να αποφευχθεί η προεξοχή της κορυφής του ενδομυελικού καρπού στην πρόσθια θήβαβα. συνιστάται. Συνιστάται η χρήση μιας υπερηχητικής προσέγγισης για την κνημιαία ενδομυελική καρφιά και την εισαγωγή του ενδομυελικού καρπού μέσω της επιταχυνόμενης άρθρωσης στην ημι-εκτεταμένη θέση.

Η διαδικασία εκτελείται με το γόνατο κάμπτεται σε περίπου 15-20 μοίρες και μια διαμήκης τομή περίπου 3 εκατοστών γίνεται περίπου ένα έως δύο πλάτη δακτύλων πάνω από την επιγονατίδα. Ο τετρακέφαλος τένοντας χωρίζεται με διαμήκη τρόπο και η αμβλύ ανατομή εκτελείται στην επιταχυνόμενη σύνδεση. Μια αμβλύ πρίζα εισάγεται μέσω της επιταχυνόμενης άρθρωσης για να δημιουργήσει ένα σημείο εισόδου στη διασταύρωση του εγγύς πρόσθιου φλοιού φλοιού και της αρθρικής επιφάνειας (Εικόνα 4).

Εικόνα 4. ΑΒ ενδοεγχειρητικές φωτογραφίες του (α) χωρίζοντας τον τετρακέφαλο τένοντα και εισάγοντας το τροκάρ μέσω της επιταχυνόμενης άρθρωσης στο σημείο εισόδου του κνημιαίου. (β) Ενδοεγχειρητική πλευρική όψη του σημείου εισόδου

Χρησιμοποιείται ένα τρυπάνι 3,2 mm για τον προσδιορισμό του σημείου εκκίνησης της βελόνας κάτω από την καθοδήγηση C-Arm. Μια διάτρητη υποδοχή παρέχεται για την τελειοποίηση των σημείων εισόδου και εξόδου. Οι υπόλοιπες χειρουργικές επεμβάσεις, συμπεριλαμβανομένης της εισαγωγής και της κνημιαίας εισαγωγής νυχιών, εκτελούνται μέσω της υποδοχής.

Πιθανές πλεονεκτήματα: Η ημι-εκτεταμένη θέση του ποδιού μπορεί να βοηθήσει στην επανατοποθέτηση των θραύσεων, ειδικά σε κατάγματα με ένα τυπικό εγγύς τρίτο της κνήμης και γωνιακά προς τα εμπρός. , Η ημι-εκτεταμένη θέση μπορεί να εξαλείψει την ένταση στον μυ. , Η ημι-εκτεταμένη υπερηχητική προσέγγιση μπορεί επίσης να είναι μια εναλλακτική λύση στην παραδοσιακή υπερηχική προσέγγιση (Σχήμα 5).

Εικόνα 5. Ενδοεγχειρητική φωτογραφία που δείχνει τραυματισμό μαλακών ιστών στην περιοχή των υπερφυσικών περιοχών ως ένδειξη για μια υπερηχική προσέγγιση σε μια ημι-εκτεταμένη θέση.

Μελέτες έχουν δείξει ότι η υπερηχική προσέγγιση στην κνημιαία ενδομυελική καρφιά στην ημι-επεκταθείσα θέση είναι μια ασφαλής και αποτελεσματική χειρουργική τεχνική. Απαιτούνται μελλοντικές κλινικές δοκιμές για να διερευνηθούν περαιτέρω τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα της υπερηχητικής προσέγγισης ενδομυελικών καρφιών και για την αξιολόγηση των μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων που σχετίζονται με αυτή την τεχνική.

02. Επαναφορά της τεχνολογίας

Η τοποθέτηση ενός κνημιαίου ενδομυελικού καρφιού από μόνη της δεν οδηγεί σε επαρκή μείωση του θραύσματος. Η σωστή μείωση του θραύσης πρέπει να διατηρείται σε όλη τη διαδικασία αναδίπλωσης και την τοποθέτηση ενδομυελικών νυχιών. Η εφαρμογή της χειροκίνητης έλξης από μόνη της μπορεί να μην επιτυγχάνει πάντοτε ανατομική μείωση του κάταγμα από μόνη της. Αυτό το άρθρο θα περιγράψει μια ποικιλία κλειστών, ελάχιστα επεμβατικών και ανοικτών ελιγμών μείωσης.

-Συμβουλές τεχνικής επαναφοράς

Οι ελιγμοί κλειστών μείωσης μπορούν να επιτευχθούν με ένα εργαλείο μείωσης, όπως ο μειωτής F-Fracture, μια ακτινογραφικά μεταδοτική συσκευή μείωσης που διορθώνει για τις γωνίες αναστροφής/εξόδων καθώς και μεσαία/πλευρική μετάφραση (Εικόνα 6).

Εικ. 6.

Ωστόσο, η συσκευή μπορεί να δώσει σημαντική πίεση στους μαλακούς ιστούς και πρέπει να αποφευχθεί η παρατεταμένη χρήση αυτής της συσκευής επαναφοράς. Οι λαβίδες μείωσης μπορούν επίσης να τοποθετηθούν διαδερμικά, όπως στην περίπτωση των σπειροειδών και λοξών καταγμάτων. Αυτά τα εργαλεία μπορούν να εφαρμοστούν με φιλικό τρόπο με μαλακό ιστό μέσω μικρών τομών (Εικόνα 7).

Εικόνα 7. Διαδερμική σύσφιξη για επαναφορά ενός κνημιαίου κατάγματος

Ο τύπος του σφιγκτήρα και η θέση της χειρουργικής τομής θα πρέπει να επιλέγονται με βάση μια στρατηγική για την ελαχιστοποίηση των μακροπρόθεσμων βλάβης σε μαλακούς ιστούς από την τοποθέτηση σφιγκτήρα (Εικόνα 8).

Εικ. 8. Σημειωμένη λαβίδα επανατοποθέτησης για επαναφορά του κνημιαίου κάταγμα

Οι συσπειρωτές είναι επίσης ένα από τα κοινά εργαλεία επαναφοράς που χρησιμοποιούνται για την αποκατάσταση του μήκους στην κνήμη. Συνήθως τοποθετούνται μεσαία και μακριά από τη θέση όπου πρέπει να τοποθετηθεί το ενδομυελικό νύχι. Οι καρφίτσες εγγύς έλξης μπορούν να τοποθετηθούν για να μιμηθούν τη θέση της εγγύτητας βιδωτής βίδας, η οποία επιτρέπει την ευκολότερη μείωση του θραύσματος μόλις βρεθεί το ενδομυελικό νύχι.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι κλειστές και οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές μείωσης εξακολουθούν να είναι ανεπαρκείς για την απόκτηση ανατομικής μείωσης. Σε τέτοιες περιπτώσεις, οι τεχνικές μείωσης της τομής θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη με προσεκτική διαχείριση των γύρω μαλακών ιστών. Τα δυνητικά μειονεκτήματα των τεχνικών ανοικτής μείωσης περιλαμβάνουν πρόσθετο χειρουργικό τραύμα, το οποίο μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο μόλυνσης από τη χειρουργική περιοχή. Επιπλέον, η πρόσθετη απογύμνωση της παροχής αίματος στη θέση θραύσης μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο μη χειρουργικής θραύσης.

-Τεχνικές δεξιότητες για τομή και επανατοποθέτηση

Οι ελιγμοί μείωσης της τομής επιτρέπουν όχι μόνο τη χειρουργική μείωση της χειρουργικής μείωσης που τοποθετούνται στη σωστή θέση, αλλά και την εφαρμογή μικρών ή μικροσκοπικών νάρθηκες στη θέση κατάγματος για τη διατήρηση της μείωσης των θραύσματος κατά τη διάρκεια ενδομυελικών διαδικασιών καρφιού.

Οι πλάκες είναι ασφαλισμένες στα στενά και απομακρυσμένα θραύσματα θραύσματος χρησιμοποιώντας μονοκασφαλικές βίδες. Ο νάρθηκας διατηρείται καθ 'όλη τη διάρκεια της διαδικασίας της ανάκαμψης και της τοποθέτησης του ενδομυελικού καρπού στην κνήμη. Μετά την τοποθέτηση του ενδομυελικού καρφιού, η πλάκα αφαιρέθηκε ή παραμένει στη θέση του για να ενισχύσει τη σταθερότητα της σταθερής δομής (Σχήμα 9). Αφήνοντας την πλάκα στη θέση του, η μοναδική φλοιώδη βίδα θα πρέπει να εναλλάσσεται με τη διπλή βίδα του φλοιού. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη για χρήση σε επιλεγμένες περιπτώσεις όπου το κνημιαίο στέλεχος απαιτεί ανοικτή χειρουργική επέμβαση για να επιτευχθεί αποδεκτή μείωση κατάγματος.

Εικόνα 9. Ανοίξτε το κάταγμα της κνήμης με έντονη θρυμματισμό και ελαττώματα οστού, μονή φλοιώδη σταθεροποίηση με ένα μικρό νάρθηκα στο σπασμένο άκρο του θραύσματος μετά από μείωση και απομάκρυνση του νυχιού μετά από ενδομυελική στερέωση των νυχιών

Ο σκοπός του καρφιού μπλοκαρίσματος είναι να περιορίσει τη μυελική κοιλότητα στην περιοχή της μεταφυσικής. Τα καρφιά μπλοκαρίσματος τοποθετούνται μέσα στο σύντομο αρθρικό θραύσμα και στην κοίλη πλευρά της παραμόρφωσης πριν από την ενδομυελική τοποθέτηση των νυχιών. Για παράδειγμα, η τυπική παραμόρφωση ενός κάταγμα του εγγύς τρίτου της κνήμης χαρακτηρίζεται από Valgus και προς τα εμπρός γωνίωση. Για να διορθωθεί η παραμόρφωση του Valgus, μπορεί να τοποθετηθεί μια βίδα ασφάλισης στο πλευρικό τμήμα του εγγύς θραύσματος θραύσης (δηλαδή στην κοίλη πλευρά της παραμόρφωσης) σε μια προθετική κατεύθυνση. Το ενδομυελικό καρφί καθοδηγείται από τη μεσαία πλευρά, αποτρέποντας έτσι τον Valgus. Παρομοίως, η παραμόρφωση της γωνίας μπορεί να ξεπεραστεί τοποθετώντας μια βίδα κλειδώματος μεσαία έως πλευρική προς το οπίσθιο τμήμα του εγγύς μπλοκ (δηλαδή, η κοίλη πλευρά της παραμόρφωσης) (Εικόνα 10).

Εικόνα 10. Υποβοηθούμενη επαναφορά κνημιαίου κάταγμα με τοποθέτηση καρφιών αποκλεισμού

-Μελαφική επέκταση

Μετά την ολοκλήρωση της επανατοποθέτησης του θραύσης, επιλέγεται η μυελική αναδιάρθρωση για να προετοιμάσει το οστό για ενδομυελική εισαγωγή νυχιών. Ο οδηγός με μπάλα εισάγεται στην κοιλότητα του κνημιαίου μυελού και μέσω της θέσης θραύσης και το τρυπάνι αναδεύεται πάνω από το οδηγό με μπάλα. Η θέση του καθοδηγούμενου καλύμματος επιβεβαιώθηκε υπό φθοριοσκόπηση του C-Arm για να βρίσκεται στο επίπεδο της άρθρωσης του αστραγάλου και ο οδηγός ήταν καλά επικεντρωμένος τόσο στις αναπτυσσόμενες όσο και στις πλευρικές απόψεις (Εικόνα 11).

Το Σχήμα 11 δείχνει τη θέση του οδηγού στη μυελική κοιλότητα στην φθοριοσκόπηση του C-βραχίονα στις μετωπικές και τις πλευρικές θέσεις

Το ζήτημα του εκτεταμένου έναντι του μη επεκταμένου μυελού ήταν αμφιλεγόμενο. Πιστεύουμε ότι οι περισσότεροι χειρουργοί στη Βόρεια Αμερική προτιμούν την εκτεταμένη μυελική ενδομυελική καρφιά της κνήμης σε μη επεκταθείσα. Ωστόσο, τόσο η διευρυμένη όσο και η μη επεκταθείσα ενδομυελική καρφιά μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως αποδεκτές τυποποιημένες τεχνικές και μπορούν να ληφθούν καλά αποτελέσματα και με τις δύο μεθόδους.

-τοποθέτηση βιδών

Η χρήση των βιδών αλληλοσύνδεσης σε κατάγματα κνημιαίου στελέχους προορίζεται για την πρόληψη της συντόμευσης και της κακομεταχείρισης, επεκτείνοντας τις ενδείξεις για ενδομυελική καρφιά της κνήμης σε πιο εγγύτατα και απομακρυσμένα κατάγματα κνήμης που περιλαμβάνει τη μεταφυσική. Στα κατάγματα που αφορούσαν τη μεταφυσική περιοχή, οι αλληλοσυνδεόμενες βίδες έγιναν πιο σημαντικές για τη διατήρηση της αξονικής ευθυγράμμισης.

Τρεις εγγύς βίδες αλληλοσύνδεσης βελτιώνουν σημαντικά τη σταθερότητα και οι βίδες αλληλοσύνδεσης σταθεροποιημένων από γωνίες μπορεί να παρέχουν μεγαλύτερη σταθερότητα από τις συμβατικές βίδες αλληλένδας, οι οποίες μπορεί να επιτρέψουν την απόκτηση της ίδιας δομικής σταθερότητας με μικρότερο αριθμό βιδών αλληλένδας. Τα κλινικά δεδομένα σχετικά με τον αριθμό και τη διαμόρφωση των βιδών αλληλοσύνδεσης που απαιτούνται για την εσωτερική σταθεροποίηση της κνήμης παραμένουν περιορισμένες.

Η τοποθέτηση των εγγύς βιδών αλληλοσύνδεσης εκτελείται συνήθως χρησιμοποιώντας ένα πεδίο εφαρμογής που συνδέεται με την ενδομυελική ακίδα των νυχιών. Οι απομακρυσμένες βίδες αλληλοσύνδεσης εισάγονται ελεύθερα με φθοροσκοπική καθοδήγηση. Συνιστάται η χρήση ενός ηλεκτρομαγνητικού συστήματος καθοδήγησης με υπολογιστή με υπολογιστή για την εισαγωγή των απομακρυσμένων βιδών αλληλοσύνδεσης (Σχήμα 12). Αυτή η τεχνική επιτρέπει την εισαγωγή ακτινοβολίας των απομακρυσμένων βιδών αλληλοσύνδεσης και έχει αποδειχθεί ότι είναι μια εφικτή και ακριβής μέθοδος.

Εικόνα 12. Βίδες κλειδώματος μέσω προοπτικής C-βραχίονα. Βίδες κλειδώματος CD μέσω ηλεκτρομαγνητικού κλειδώματος υποβοηθούμενου από υπολογιστή

Η τοποθέτηση των εγγύς και απομακρυσμένων βιδών αλληλοσύνδεσης είναι μια ασφαλής χειρουργική επέμβαση και οι βίδες αλληλένδας πρέπει να εισάγονται με ακριβή και απαλή τρόπο φιλικό προς το ιστό.

Ανατομικές μελέτες έχουν δείξει ότι εξακολουθεί να υπάρχει κίνδυνος παράλυσης του περονικού νεύρου όταν τοποθετούνται εγγύς μέσια έως πλευρικές λοξές βίδες αλληλένδας. Για να ελαχιστοποιηθεί αυτός ο κίνδυνος, οι χειρουργοί θα πρέπει να εξετάσουν τη διάτρηση για τις βίδες κάτω από την καθοδήγηση του C-Arm, με την φθοριοσκοπική γωνία του C-βραχίονα κάθετα στο επίπεδο του τρυπανιού. Η διείσδυση του τρυπανιού στον φλοιό της απομακρυσμένης κνήμης μπορεί να είναι δύσκολο να αντιληφθεί με απτική ανάδραση και η στενή γειτνίαση της κεφαλής των ινών μπορεί να αποκρύψει την απτική εντύπωση και να δώσει στον χειρουργό την εντύπωση ότι είναι «στα οστά» όταν στην πραγματικότητα η κεφαλή των ινών έχει διεισδύσει. Το μήκος της βίδας πρέπει να προσδιορίζεται όχι μόνο από ένα διαβαθμισμένο τρυπάνι αλλά και με κατάλληλες μετρήσεις μετρητών βάθους. Οποιαδήποτε μέτρηση τρυπάνι ή μήκους βιδών μεγαλύτερη από 60 mm θα πρέπει να αυξήσει την υποψία της οπίσθιας προεξοχής, η οποία μπορεί να τοποθετήσει το κοινό περονικό νεύρο σε κίνδυνο τραυματισμού.

Οι απομακρυσμένες εμπρόσθιες και οπίσθιες βίδες αλληλένδας δίδονται με προσοχή στην προστασία της πρόσθιας νευροαγγειακής δέσμης, του πρόσθιου τένοντα της κνημιαίας και του εκταφοντικού digitorum longus. Παρόλο που η διαδερμική τοποθέτηση βιδών είναι συνήθως ασφαλής, οι χειρουργοί πρέπει να γνωρίζουν τους κινδύνους για τις περιβάλλουσες δομές μαλακών ιστών. Για τα περισσότερα κατάγματα κνημιαίας στελέχους, δύο εγγύς και δύο απομακρυσμένες βίδες αλληλένδας παρέχουν επαρκή σταθερότητα. Τα εγγύς και απομακρυσμένα κατάγματα κνήμης μπορούν να επωφεληθούν από την τοποθέτηση πρόσθετων βιδών αλληλένδας σε διαφορετικά επίπεδα για να αυξήσουν τη σταθερότητα αυτής της δομής (Εικόνα 13).

Εικόνα 13. Πολλαπλά κατάγματα της κνήμης, που υποβλήθηκαν σε αγωγή με ενδομυελική καρφιά με δύο απομακρυσμένες και τρεις εγγύς βίδες αλληλένδας, με επόμενες ακτίνες Χ που υποδηλώνουν επούλωση κατάγματος.

-Διευθυντής στερέωσης

Τα σύγχρονα ενδομυελικά σχέδια νυχιών με απομακρυσμένες βίδες αλληλοσύνδεσης έχουν επεκτείνει τις ενδείξεις για ενδομυελική καρφιά της κνήμης ώστε να περιλαμβάνουν εγγύς και απομακρυσμένα κατάγματα που αφορούν τη μεταφυσική περιοχή.

Χρησιμοποιήθηκαν διαφορετικές διαμορφώσεις βιδών αλληλοσύνδεσης στη μελέτη (2 βίδες από μέση έως πλευρική έναντι 2 βιδών τοποθετημένων κάθετων μεταξύ τους και συνολικά 3 απομακρυσμένες βίδες αλληλένδας έναντι μόνο 1 απομακρυσμένης βίδας αλληλένδας). Σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε στερέωση ινών και κνημιαία ενδομυελική σταθεροποίηση των νυχιών, ο ρυθμός της χαμένης επαναφοράς ήταν σημαντικά χαμηλότερος. Συνολικά το 13 % των ασθενών με ενδομυελική σταθεροποίηση των νυχιών χωρίς στερέωση των ινών έδειξαν μετεγχειρητική απώλεια επαναφοράς, σε σύγκριση με το 4 % των ασθενών με στερέωση νυχιών χωρίς κνημιαία στερέωση.

Σε μια άλλη δοκιμή που συγκρίνει την αποτελεσματικότητα της κνημιαίας ενδομυελικής στερέωσης των νυχιών έναντι της στερέωσης των ινών και της κνημιαίας ενδομυελικής στερέωσης των νυχιών σε σχέση με τη στερέωση των ινών, οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με τη σταθεροποίηση των ινών σε συνδυασμό με την κνημιαία καρφιά έδειξαν βελτίωση στην ευθυγράμμιση περιστροφής και αναστροφής/επερχόμενης.

Καταλήγουμε στο συμπέρασμα ότι η συμπληρωματική σταθεροποίηση των ινών επιτυγχάνει και διατηρεί τη μείωση του κνημιαίου κατάγματος σε απομακρυσμένα κατάγματα κνήμης που υποβάλλονται σε ενδομυελική στερέωση των νυχιών. Ωστόσο, το πρόβλημα των επιπλοκών του τραύματος από πρόσθετες τομές στην περιοχή των τραυματισμένων ιστών παραμένει. Συνεπώς, προτείνουμε προσοχή στη χρήση της υποβοηθούμενης στερέωσης των ινών.

03. Αποτελέσματα

Η ενδομυελική στερέωση καρφιών των καταγμάτων κνημιαίου στελέχους μπορεί να αποφέρει καλά αποτελέσματα. Τα ποσοστά θεραπείας του ενδομυελικού καρφιού της κνήμης έχουν αναφερθεί σε διαφορετικές μελέτες. Με τη χρήση των σύγχρονων εμφυτευμάτων και των κατάλληλων χειρουργικών τεχνικών, τα ποσοστά επούλωσης αναμένεται να υπερβαίνουν το 90 %. Ο ρυθμός επούλωσης των καταγμάτων κνημιαίου στελέχους που απέτυχαν να θεραπευτούν μετά την ενδομυελική σταθεροποίηση των νυχιών βελτιώθηκε δραματικά μετά από εσωτερική σταθεροποίηση με ένα δεύτερο εκτεταμένο ενδομυελικό καρφί.

Η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων σε ένα έτος μετά τη χειρουργική επέμβαση έδειξε ότι μέχρι το 44 % των ασθενών συνέχισαν να έχουν λειτουργικούς περιορισμούς στο τραυματισμένο κάτω άκρο και μέχρι 47 % συνέχισαν να αναφέρουν την αναπηρία που σχετίζεται με την εργασία σε ένα χρόνο μετά τη χειρουργική επέμβαση. Η μελέτη υποδηλώνει ότι οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με ενδομυελική καρφιά της κνήμης εξακολουθούν να έχουν σημαντικούς λειτουργικούς περιορισμούς μακροπρόθεσμα. Οι χειρουργοί πρέπει να γνωρίζουν αυτά τα θέματα και να συμβουλεύουν τους ασθενείς ανάλογα!

四. Μετεγχειρητικές επιπλοκές

01.

Ο πρόσθιος επιταχυνόμενος πόνος είναι μια κοινή επιπλοκή μετά από ενδομυελική στερέωση των νυχιών των καταγμάτων κνημιαίου στελέχους. Μελέτες έχουν δείξει ότι περίπου το 47 % των ασθενών μετά από ενδομυελική καρφιά μπορεί να αναπτύξει προπαλατικό πόνο, η αιτιολογία του οποίου δεν είναι πλήρως κατανοητή. Οι δυνητικοί παράγοντες που επηρεάζουν τους παράγοντες μπορεί να περιλαμβάνουν τραυματική και ιατρική βλάβη σε ενδοαρθρικές δομές, τραυματισμό του υπερφυσικού κλάδου του σαφηνού νεύρου, αδυναμία των μυών του μηρού δευτερογενούς σε καταστολή του πόνου που σχετίζεται με το νευρομυϊκό αντανακλαστικό, η ίνωση του λίπους που οδηγεί σε εμπλοκή, αντιδράνουσα τεντοκίνης, κάμψη του στελέχους από το ενδογενές πλέγμα πάνω από το Proamnal Patorite του Poractive Pattorition του Proactive Pattrorite του Proctive Patrortor. Προβολή του εγγύς άκρου του νυχιού.

Κατά τη μελέτη της αιτιολογίας του προπαλατικού πόνου μετά από ενδομυελική καρφιά, η προσέγγιση του διαφημικού τένοντα συγκρίθηκε με την παραπαραμική προσέγγιση. Η προσέγγιση του transpatellar τένοντα μπορεί να συσχετιστεί με υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης μετεγχειρητικού πόνου στο γόνατο. Ωστόσο, τα προοπτικά τυχαιοποιημένα κλινικά δεδομένα δεν έδειξαν καμία σημαντική διαφορά μεταξύ της προσέγγισης του διαφημικού τένοντα και της παραπαραμικής προσέγγισης.

Η αποτελεσματικότητα της επιλεκτικής απομάκρυνσης της εσωτερικής σταθεροποίησης για την αντιμετώπιση του προπαρατικού πόνου μετά από κνημιαία ενδομυελική καρφιά είναι αβέβαιη. Συνιστούμε να ληφθεί υπόψη η απομάκρυνση του ενδομυελικού κνημιαίου καρφιού εάν μπορεί να εντοπιστεί μια μηχανική αιτιολογία, όπως η προεξοχή των νυχιών ή η προεξέχουσα βίδα αλληλοσύνδεσης. Ωστόσο, το όφελος της απομάκρυνσης ενδομυελικών νυχιών σε συμπτωματικούς ασθενείς παραμένει αμφισβητήσιμο.

Όσον αφορά τον μετεγχειρητικό προπαλατικό πόνο, η αιτία του πόνου δεν θα μπορούσε να αποδειχθεί σαφώς στην αρχική κλινική μελέτη της ενδομυελικής στερέωσης των νυχιών του κνημιαίου καρφιού στην επιγονατίδα στην ημι-εκτεταμένη θέση. Επομένως, είναι απαραίτητες μεγάλες κλινικές μελέτες με μακροπρόθεσμη παρακολούθηση για να επιβεβαιωθεί η επίδραση της ενδομυελικής σταθεροποίησης των νυχιών στην υπερηχική προσέγγιση στον μετεγχειρητικό προπαλατικό πόνο.

02.Poor μετεγχειρητική ευθυγράμμιση

Η μετατραυματική οστεοαρθρίτιδα παραμένει ένα σημαντικό πρόβλημα μετά τη θεραπεία των καταγμάτων κνημιαίου στελέχους με ενδομυελική καρφιά. Βιομηχανικές μελέτες έχουν δείξει ότι η κνημιαία κακοποίηση μπορεί να οδηγήσει σε σημαντικές αλλαγές στις πιέσεις επαφής στις παρακείμενες αρθρώσεις αστραγάλου και γόνατος.

Οι κλινικές μελέτες που αξιολογούν τα μακροπρόθεσμα κλινικά αποτελέσματα και τα αποτελέσματα απεικόνισης μετά από θραύση του κνημιαίου στελέχους παρείχαν αντικρουόμενα δεδομένα σχετικά με τα επακόλουθα της κνημιαίας κακοποίησης, χωρίς σαφή συμπεράσματα μέχρι σήμερα.

Οι αναφορές μετεγχειρητικής κακής ευθυγράμμισης μετά την ενδομυελική καρφιά της κνήμης παραμένουν περιορισμένες, με μικρό αριθμό περιπτώσεων που αναφέρθηκαν. Η μετεγχειρητική κακομεταχείριση παραμένει ένα κοινό πρόβλημα στην κνημιαία ενδομυελική καρφιά και η ενδοεγχειρητική αξιολόγηση της κνημιαίας περιστροφής παραμένει προκλητική. Μέχρι σήμερα, καμία μέθοδος κλινικής εξέτασης ή απεικόνισης δεν έχει καθοριστεί ως το χρυσό πρότυπο για τον ενδοεγχειρητικό προσδιορισμό της κνημιαίας περιστροφής. Συγκεκριμένα, οι εξωτερικές παραμορφώσεις περιστροφής φαίνεται να είναι πιο συχνές από τις εσωτερικές παραμορφώσεις περιστροφής. Η κλινική εξέταση για την αξιολόγηση της μετεγχειρητικής κακομεταχείρισης αναφέρθηκε ότι είναι ανακριβής και έδειξε χαμηλή συσχέτιση με την αξιολόγηση CT.

Πιστεύουμε ότι η κακή ευθυγράμμιση παραμένει ένα μακροπρόθεσμο πρόβλημα στα κνημιαία κατάγματα των στελεχών που υποβλήθηκαν σε αγωγή με ενδομυελική καρφιά της κνήμης. Παρά τα αντικρουόμενα δεδομένα σχετικά με τη σχέση μεταξύ κακής ευθύνης και κλινικών και απεικόνισης, προτείνουμε ότι οι χειρουργοί θα πρέπει να προσπαθήσουν να επιτύχουν ανατομική ευθυγράμμιση των καταγμάτων προκειμένου να ελέγξουν αυτή τη μεταβλητή και να επιτύχουν βέλτιστα αποτελέσματα.

五. Σύναψη

Το στατικό κλείδωμα διευρυμένο μυελικό ενδομυελικό καρφί παραμένει η τυπική θεραπεία για εκτοπισμένα κατάγματα κνημιαίου στελέχους. Το σωστό σημείο εισόδου παραμένει ένα κρίσιμο μέρος της χειρουργικής επέμβασης. Η υπερηχική προσέγγιση στην ημι-εκτεταμένη θέση θεωρείται ασφαλής και αποτελεσματική διαδικασία και οι μελλοντικές μελέτες πρέπει να αξιολογήσουν περαιτέρω τους κινδύνους και τα οφέλη αυτής της διαδικασίας. Ο χειρουργός που παρευρίσκεται πρέπει να είναι εξοικειωμένος με τις σύγχρονες τεχνικές επανατοποθέτησης. Εάν η ανατομική ευθυγράμμιση κατάγματος δεν μπορεί να επιτευχθεί μέσω μιας κλειστής προσέγγισης, θα πρέπει να ληφθούν υπόψη οι τεχνικές μείωσης της τομής. Τα καλά ποσοστά επούλωσης άνω του 90 % μπορούν να επιτευχθούν τόσο με διευρυμένη όσο και με μη επεκταθείσα ενδομυελικά καρφιά. Παρά τα καλά ποσοστά επούλωσης, οι ασθενείς εξακολουθούν να έχουν μακροπρόθεσμους λειτουργικούς περιορισμούς. Συγκεκριμένα, ο προπαρατικός πόνος παραμένει μια κοινή καταγγελία μετά από κνημιαία ενδομυελική καρφιά. Επιπλέον, η κακομεταχείριση μετά από εσωτερική κνημιαία σταθεροποίηση παραμένει ένα κοινό πρόβλημα.

Αναφορές

1. Στις μελλοντικές αξιολογήσεις των ενδομυελικών καρφιών σε ασθενείς με ερευνητές κνημιαίων καταγμάτων. Bhandari Μ, Guyatt G, Tornetta Ρ, III, Schemitsch EH, Swiontkowski Μ, et αϊ. Τυχαία δοκιμή των ανακατασκευασμένων και μη ενδεχόμενων ενδομυελικών καρφιών των καταγμάτων κνημιαίου άξονα. J Bone Laint Surg Am. 2008, 90: 2567-2578. doi: 10.2106/jbjs.g.01694.

2.Mcqueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Προγνωστικοί παράγοντες του συνδρόμου διαμερισμάτων μετά από κνημιαία κάταγμα. J Orthop Trauma. 2015. [Epub μπροστά από την εκτύπωση].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Σύνδρομο διαμερίσματος σε κνημιαία κατάγματα. J Orthop Trauma. 2009 · 23: 514-518. doi: 10.1097/bot.0b013e3181a2815a.

4. McQueen MM, Court-Brown CM. Παρακολούθηση διαμερίσματος σε κνημιαία κατάγματα. Το όριο πίεσης για αποσυμπίεση. J Bone Joint Surg (BR) 1996, 78: 99-104.

5.Mcqueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Η εκτιμώμενη ευαισθησία και η εξειδίκευση της παρακολούθησης της πίεσης του διαμερίσματος για το σύνδρομο οξείας διαμερίσματος. J Bone Laint Surg Am. 2013, 95: 673-677. doi: 10.2106/jbjs.k.01731.

6. Whitesides TE, JR, Haney TC, Morimoto Κ, Harada Η. Μετρήσεις πίεσης ιστού ως καθοριστικός παράγοντας για την ανάγκη φασιοτομίας. Clin Orthop. 1975, 113: 43-51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta Ρ., 3η διαστολική αρτηριακή πίεση σε ασθενείς με κατάγματα κνήμης υπό αναισθησία: επιπτώσεις στη διάγνωση του συνδρόμου διαμερίσματος. J Orthop Trauma. 2007, 21: 99-103. doi: 10.1097/bot.0b013e318032c4f4.

8. Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly ΜΤ, Altman GT. Αποτελέσματα ενός πρωτοκόλλου υπολογιστικής τομογραφίας που αξιολογεί τα περιφερικά κατάγματα τρίτου κνημιαίου άξονα για την αξιολόγηση των μη συνεχιζόμενων κακοποιολικών καταγμάτων. Τραύμα. 2011, 71: 163-168. doi: 10.1097/ta.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Μια τεχνική για ενδομυελικά καρφιά των εγγύς τρίτων καταγμάτων κνήμης. J Orthop Trauma. 1997, 11: 218-223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.Mcconnell Τ, Tornetta Ρ, III, Tilzey J, Casey D. Τοποθέτηση πύλης κνημιαίας: Η ακτινογραφική συσχέτιση της ανατομικής ασφαλούς ζώνης. J Orthop Trauma. 20

01, 15: 207-209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc ......