Τεχνική Στερέωσης Κνημιαίου Ενδομυελικού Νυχιού

Η ενδομυελική στερέωση των νυχιών παραμένει η θεραπεία εκλογής για ασταθή και μετατοπισμένα κατάγματα κνημιαίου στελέχους σε ενήλικες. Ο στόχος της χειρουργικής θεραπείας είναι να αποκατασταθεί το μήκος, η ευθυγράμμιση και η περιστροφή της κνήμης και να επιτευχθεί η επούλωση του κατάγματος. Τα πλεονεκτήματα της ενδομυελικής ήλωσης είναι το ελάχιστο χειρουργικό τραύμα και η κατάλληλη διατήρηση της παροχής αίματος στο κάταγμα. Επιπλέον, το ενδομυελικό κάρφωμα της κνήμης παρέχει κατάλληλη εμβιομηχανική σταθερότητα κατάγματος και λειτουργεί ως συσκευή κατανομής φορτίου που επιτρέπει την πρώιμη μετεγχειρητική κινητοποίηση. Οι πρόοδοι στον σχεδιασμό και τις τεχνικές μείωσης του ενδομυελικού νυχιού έχουν επεκτείνει τις ενδείξεις για την ενδομυελική στερέωση των νυχιών ώστε να περιλαμβάνουν κατάγματα της εγγύς κνήμης και του κατώτερου μέσου τρίτου.

Μέχρι σήμερα, η ενδομυελική στερέωση του νυχιού κλειστής μείωσης των καταγμάτων της κνήμης έχει γίνει μια κοινή διαδικασία για τους ορθοπεδικούς χειρουργούς με τραύματα. Παρά τη δημοτικότητα της ενδομυελικής στερέωσης νυχιών για μετατοπισμένα κατάγματα κνημιαίου στελέχους, παραμένει πρόκληση και έχει πολλαπλές πιθανές επιπλοκές. Οι χειρουργικές τεχνικές συνεχίζουν να εξελίσσονται. Ο σκοπός αυτού του άρθρου είναι να περιγράψει τις τρέχουσες έννοιες στην ενδομυελική στερέωση των καταγμάτων του στελέχους της κνήμης και να συνοψίσει τις πρόσφατες εξελίξεις στον τομέα.

一. Αρχική αξιολόγηση και επιθεώρηση

Σε νεότερους ασθενείς, τα κατάγματα του στελέχους της κνήμης είναι συχνά αποτέλεσμα τραυματισμών υψηλής ενέργειας και οι ασθενείς πρέπει να αξιολογούνται για σχετικό τραύμα σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες για την Προηγμένη Υποστήριξη Ζωής Τραύματος (ATLS). Αξιολογήστε τραυματισμούς γύρω από το δέρμα και τους μαλακούς ιστούς, όπως φλύκταινες κατάγματος, εκδορές δέρματος, εγκαύματα, εκχύμωση ή ανυψώσεις του δέρματος. διευκρινίστε εάν το κάταγμα είναι ανοιχτό και, εάν ναι, θεραπεύστε με τέτανο και αντιβιοτικά. και πραγματοποιήστε μια ενδελεχή νευροαγγειακή εξέταση και τεκμηριώστε τα παραπάνω. Αξιολογήστε την εμφάνιση συνδρόμου οστεοπεριτονιακού διαμερίσματος και πραγματοποιήστε μια σειρά κλινικών εξετάσεων σε αυτούς τους ασθενείς.

Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου οστεοπεριτονιακού διαμερίσματος μετά από κατάγματα κνημιαίου φυματίωσης μπορεί να είναι έως και 11,5%. Συγκεκριμένα, οι νεότερες ομάδες ασθενών έχουν περισσότερες πιθανότητες να αναπτύξουν σύνδρομο οστεοπεριτοναϊκού διαμερίσματος. Η διάγνωση του συνδρόμου οστεοπεριτονιακού διαμερίσματος θα πρέπει να βασίζεται σε κλινικά ευρήματα, συμπεριλαμβανομένου του έντονου πόνου, των νευροαγγειακών αλλαγών, της διόγκωσης του μυοπεριτονιακού διαμερίσματος και του αυξημένου πόνου από την παθητική επέκταση του δακτύλου. Ως εκ τούτου, το σύνδρομο οστεοπεριτοναϊκού διαμερίσματος παραμένει κλινική διάγνωση και η ενδελεχής τεκμηρίωση της κλινικής εξέτασης είναι απαραίτητη. Η πίεση εντός του μυοπεριτονιακού διαμερίσματος μπορεί να μετρηθεί μέσω μιας βελόνας πίεσης (Εικόνα 1) ως συμπληρωματική μέθοδος εξέτασης στην εξέταση ειδικότητας.

Εικόνα 1. Μέτρηση της πίεσης στο μεσόστεο διάφραγμα μέσω βελόνας πίεσης

Για να ληφθούν αξιόπιστα δεδομένα, οι ενδοπεριτονιακές πιέσεις θα πρέπει να μετρώνται στα τέσσερα μυοπεριτονιακά διαμερίσματα και σε διαφορετικές θέσεις μέσα σε κάθε μυοπεριτονιακό διαμέρισμα. Μελέτες στη βιβλιογραφία υποδηλώνουν ότι μια διαφορά πίεσης μικρότερη από 30 mmHg (διαστολική πίεση μείον πίεση διαμερίσματος περιτονίας) υποδηλώνει σύνδρομο περιτονιακού διαμερίσματος. Η διαστολική πίεση συνήθως μειώνεται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και η προεγχειρητική διαστολική πίεση θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά τον υπολογισμό της διαφορικής πίεσης.

Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η παρακολούθηση της ενδοπεριτονιακής πίεσης είναι ένα δυνητικά χρήσιμο εργαλείο για τη διάγνωση του οξέος συνδρόμου περιτονιακού διαμερίσματος, με ευαισθησία 94 % και ειδικότητα 98 %. Ωστόσο, δεδομένων των δυνητικά καταστροφικών συνεπειών του συνδρόμου διαμερίσματος, η διάγνωση του συνδρόμου διαμερίσματος θα πρέπει να βασίζεται σε κλινικά ευρήματα και οι μετρήσεις της πίεσης του ενδιάμεσου διαμερίσματος θα πρέπει να χρησιμοποιούνται σε ειδικές περιπτώσεις, όπως όταν ο ασθενής τραυματίζεται ή όταν τα κλινικά δεδομένα είναι ασαφή.

Η απεικονιστική αξιολόγηση θα πρέπει να περιλαμβάνει τυπικές ορθοπαντομογραφίες και πλάγιες όψεις της τραυματισμένης κνήμης και ακτινογραφίες των παρακείμενων αρθρώσεων του γόνατος και του αστραγάλου, οι οποίες αξιολογούνται περαιτέρω με χρήση αξονικής τομογραφίας (CT). Ομοίως, μια αξονική τομογραφία του αστραγάλου μπορεί να είναι απαραίτητη για να απεικονιστούν οι γραμμές κατάγματος που εκτείνονται στο κνημιαίο οροπέδιο και οι σχετικοί μη συνεχόμενοι τραυματισμοί του αστραγάλου

二. Κλινικές παγίδες

Έχει αναφερθεί υψηλό ποσοστό καταγμάτων του κάτω μεσαίου τρίτου της κνήμης με κατάγματα στον αστράγαλο. Χρησιμοποιώντας συμβατικές αξονικές τομογραφίες, το 43% των καταγμάτων του μέσου και του κάτω τρίτου της κνήμης συνοδεύονταν από κατάγματα στον αστράγαλο, η πλειονότητα των οποίων απαιτούσε χειρουργική αντιμετώπιση. Ο πιο συνηθισμένος τύπος κατάγματος ήταν ένα σπειροειδές κάταγμα του κάτω μεσαίου τρίτου της άπω κνήμης που σχετίζεται με ένα ελαφρώς ή μη μετατοπισμένο κάταγμα οπίσθιου αστραγάλου (Εικόνα 2). Λόγω της μικρής μετατόπισης του σχετικού κατάγματος αστραγάλου, μόνο το 45 % των τραυματισμών μπορεί να ανιχνευθεί σε απλές ακτινογραφίες αστραγάλου. Ως εκ τούτου, οι αξονικές τομογραφίες ρουτίνας του αστραγάλου θα πρέπει να τονίζονται ιδιαίτερα όταν υπάρχει κάταγμα κάτω μέσης κνήμης (Εικ. 3).

Εικόνα 2. AF Σπειροειδές κάταγμα του κάτω μεσαίου τρίτου της δεξιάς κνήμης (Α, Β) Οι προεγχειρητικές ακτινογραφίες του αστραγάλου δείχνουν φυσιολογικό (C). Η διεγχειρητική ακτινοσκόπηση C-arm δείχνει μη μετατοπισμένο κάταγμα του οπίσθιου αστραγάλου (D) Οι μετεγχειρητικές ακτινογραφίες μετά από χειρουργική καθήλωση (EF) δείχνουν ομαλή επούλωση των καταγμάτων της κνήμης και του αστραγάλου

Εικόνα 3. AF Σπειροειδές κάταγμα του μέσου και του κάτω τρίτου της αριστερής κνήμης (AB) προεγχειρητικές ακτινογραφίες. (CD) προεγχειρητικές αξονικές τομογραφίες που δείχνουν μη μετατοπισμένο κάταγμα οπίσθιου σφυρού. (EF) που δείχνει ομαλή επούλωση της κνήμης και το κάταγμα του σφυριού

三. Χειρουργικές μέθοδοι

01. Σημείο εισόδου κνημιαίας βελόνας

Η καθιέρωση ενός ακριβούς σημείου εισόδου παίζει καθοριστικό ρόλο και πολλές μελέτες στη βιβλιογραφία έχουν παράσχει σημαντικές πληροφορίες σχετικά με την ανατομική θέση του ιδανικού σημείου εισόδου για την ενδομυελική κάρφωση των καταγμάτων της κνήμης. Αυτές οι μελέτες έδειξαν ότι το ιδανικό σημείο καρφίτσωσης βρίσκεται στο πρόσθιο χείλος του κνημιαίου οροπεδίου και ακριβώς στο μεσαίο τμήμα του πλάγιου κνημιαίου κνήμης. Αναφέρθηκε επίσης ζώνη ασφαλείας με πλάτος 22,9 mm ± 8,9 mm, η οποία δεν προκαλεί ζημιές σε παρακείμενες δομές αρμών. Παραδοσιακά, το σημείο εκκίνησης για την ενδομυελική στερέωση των καταγμάτων του στελέχους της κνήμης έχει καθιερωθεί μέσω μιας υποεπιγονατιδικής προσέγγισης, είτε με διάσπαση του επιγονατιδικού τένοντα (transpatellar προσέγγιση) είτε με απογύμνωση τμήματος του στοπ του επιγονατιδικού τένοντα (paratendinous προσέγγιση).

Η ημι-εκτατική ενδομυελική κάρφωση έχει προσελκύσει μεγάλη προσοχή στην πρόσφατη ορθοπεδική βιβλιογραφία και οι Tornetta και Collins προτείνουν τη χρήση μιας έσω παραεπιγονατιδικής προσέγγισης για την εσωτερική στερέωση του νυχιού στην ημι-έκταση θέση για να αποφευχθεί η προεξοχή της κορυφής του ενδομυελικού νυχιού στον πρόσθιο παρακνημιαίο φλοιό του μέσου της κνήμης. Συνιστάται επίσης το κάρφωμα στη θέση ημι-έκτασης. Συνιστάται η χρήση υπερεπιγονατιδικής προσέγγισης για την ενδομυελική κάρφωση της κνήμης και η εισαγωγή του ενδομυελικού ήλου μέσω της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης σε ημι-εκτεταμένη θέση.

Η διαδικασία εκτελείται με το γόνατο λυγισμένο σε περίπου 15-20 μοίρες και γίνεται μια διαμήκης τομή περίπου 3 εκατοστών σε πλάτος περίπου ενός έως δύο δακτύλου πάνω από την επιγονατίδα. Ο τένοντας του τετρακέφαλου χωρίζεται κατά διαμήκη τρόπο και πραγματοποιείται αμβλύ καθαρισμός στην επιγονατιδομηριαία άρθρωση. Μια αμβλεία υποδοχή εισάγεται μέσω της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης για να δημιουργηθεί ένα σημείο εισόδου στη συμβολή του εγγύς πρόσθιου κνημιαίου φλοιού και της αρθρικής επιφάνειας (Εικόνα 4).

Εικόνα 4. αβ Διεγχειρητικές φωτογραφίες (α) διάσπασης του τένοντα του τετρακέφαλου και εισαγωγής του τροκάρ μέσω της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης στο σημείο εισόδου της κνήμης. (β) διεγχειρητική πλάγια όψη του σημείου εισόδου

Ένα τρυπάνι 3,2 mm χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό του σημείου εκκίνησης της βελόνας υπό την καθοδήγηση του βραχίονα C. Παρέχεται μια διάτρητη υποδοχή για την ακριβή ρύθμιση των σημείων εισόδου και εξόδου. Οι υπόλοιπες χειρουργικές επεμβάσεις συμπεριλαμβανομένης της αφαίρεσης και της εισαγωγής του νυχιού της κνήμης εκτελούνται μέσω της υποδοχής.

ΔΥΝΑΤΙΚΑ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ: Η ημι-εκτεταμένη θέση του ποδιού μπορεί να βοηθήσει στην επανατοποθέτηση του κατάγματος, ειδικά σε κατάγματα με τυπικό εγγύς τρίτο της κνήμης και υπό γωνία προς τα εμπρός. , Η ημι-εκτεταμένη θέση μπορεί να εξαλείψει την ένταση στον τετρακέφαλο μυ και να βοηθήσει στην επανατοποθέτηση του κατάγματος. , Η υπερεπιγονατιδική προσέγγιση ημι-εκτεταμένης θέσης μπορεί επίσης να είναι μια εναλλακτική λύση στην παραδοσιακή υποεπιγονατιδική προσέγγιση (Εικόνα 5).

Εικόνα 5. Διεγχειρητική φωτογραφία που δείχνει τραυματισμό μαλακών ιστών στην υποεπιγονατιδική περιοχή ως ένδειξη για υπερεπιγονατιδική προσέγγιση σε ημι-εκτεταμένη θέση.

Μελέτες έχουν δείξει ότι η υπερεπιγονατιδική προσέγγιση της κνημιαίας ενδομυελικής ήλωσης στην ημι-εκτεταμένη θέση είναι μια ασφαλής και αποτελεσματική χειρουργική τεχνική. Απαιτούνται μελλοντικές κλινικές δοκιμές για να διερευνηθούν περαιτέρω τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα της υπερεπιγονατιδικής προσέγγισης ενδομυελικής ήλωσης και να αξιολογηθούν τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα που σχετίζονται με αυτήν την τεχνική.

02. Επαναφορά τεχνολογίας

Η τοποθέτηση ενός κνημιαίου ενδομυελικού νυχιού από μόνη της δεν οδηγεί σε επαρκή μείωση του κατάγματος. Η σωστή μείωση του κατάγματος πρέπει να διατηρείται καθ' όλη τη διάρκεια της διαδικασίας αφαίρεσης και της ενδομυελικής τοποθέτησης των νυχιών. Η εφαρμογή της χειροκίνητης έλξης από μόνη της μπορεί να μην επιτυγχάνει πάντα την ανατομική μείωση του κατάγματος από μόνη της. Αυτό το άρθρο θα περιγράψει μια ποικιλία κλειστών, ελάχιστα επεμβατικών και ανοιχτών ελιγμών μείωσης.

- Συμβουλές τεχνικής κλειστής επαναφοράς

Οι κλειστοί ελιγμοί μείωσης μπορούν να επιτευχθούν με ένα εργαλείο μείωσης όπως ο μειωτήρας κατάγματος F, μια ακτινογραφικά μεταδιδόμενη συσκευή μείωσης σε σχήμα F που διορθώνει τις γωνίες αναστροφής/εκτροπής καθώς και την έσω/πλευρική μετάφραση (Εικ. 6).

Εικ. 6. Μειωτήρας κατάγματος σε σχήμα F που αναφέρεται στη χειρουργική επέμβαση

Ωστόσο, η συσκευή μπορεί να ασκήσει σημαντική πίεση στους μαλακούς ιστούς και η παρατεταμένη χρήση αυτής της συσκευής επαναφοράς θα πρέπει να αποφεύγεται. Η λαβίδα μείωσης μπορεί να τοποθετηθεί και διαδερμικά, όπως στην περίπτωση των σπειροειδών και λοξών καταγμάτων. Αυτά τα εργαλεία μπορούν να εφαρμοστούν με τρόπο φιλικό προς τους μαλακούς ιστούς μέσω μικρών τομών (Εικόνα 7).

Εικόνα 7. Διαδερμική σύσφιξη για επαναφορά ενός κατάγματος κνήμης

Ο τύπος του σφιγκτήρα και η θέση της χειρουργικής τομής θα πρέπει να επιλέγονται με βάση μια στρατηγική για την ελαχιστοποίηση της μακροχρόνιας βλάβης στους μαλακούς ιστούς από την τοποθέτηση του σφιγκτήρα (Εικόνα 8).

Εικ. 8. Αιχμηρή λαβίδα επανατοποθέτησης για επαναφορά του κατάγματος της κνήμης

Οι συσπειρωτήρες είναι επίσης ένα από τα κοινά εργαλεία επαναφοράς που χρησιμοποιούνται για την αποκατάσταση μήκους στην κνήμη. Τοποθετούνται συνήθως μεσαία και μακριά από το σημείο όπου πρέπει να τοποθετηθεί ο ενδομυελικός νυχός. Οι εγγύς πείροι έλξης μπορούν να τοποθετηθούν για να μιμηθούν τη θέση του εγγύς μπλοκαρίσματος της βίδας, η οποία επιτρέπει την ευκολότερη μείωση του κατάγματος μόλις μπει το ενδομυελικό νύχι.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι κλειστές και ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές μείωσης εξακολουθούν να είναι ανεπαρκείς για την επίτευξη ανατομικής ανάταξης. Σε τέτοιες περιπτώσεις, οι τεχνικές μείωσης τομής θα πρέπει να εξετάζονται με προσεκτική διαχείριση των γύρω μαλακών ιστών. Πιθανά μειονεκτήματα των τεχνικών ανοιχτής μείωσης περιλαμβάνουν πρόσθετο χειρουργικό τραύμα, το οποίο μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο μόλυνσης του χειρουργικού σημείου. Επιπλέον, η πρόσθετη απογύμνωση της παροχής αίματος στο σημείο του κατάγματος μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο μετεγχειρητικής μη ένωσης του κατάγματος.

-Τεχνικές δεξιότητες για τομή και επανατοποθέτηση

Οι ελιγμοί μείωσης τομής επιτρέπουν όχι μόνο τη χειρουργική λαβίδα μείωσης που τοποθετείται στη σωστή θέση, αλλά και την εφαρμογή μικρών ή μικροσκοπικών νάρθηκας στο σημείο του κατάγματος για τη διατήρηση της μείωσης του κατάγματος κατά τις διαδικασίες ενδομυελικής καρφώματος.

Οι πλάκες στερεώνονται στα εγγύς και περιφερικά θραύσματα κατάγματος χρησιμοποιώντας μονοφλοιώδεις βίδες. Ο νάρθηκας συγκρατείται καθ' όλη τη διάρκεια της διαδικασίας αφαίρεσης και τοποθέτησης του ενδομυελικού νυχιού στην κνήμη. Μετά την τοποθέτηση του ενδομυελικού νυχιού, η πλάκα αφαιρέθηκε ή αφέθηκε στη θέση της για ενίσχυση της σταθερότητας της σταθερής δομής (Εικόνα 9). Αφήνοντας την πλάκα στη θέση της, η μονή φλοιώδης βίδα θα πρέπει να αντικατασταθεί με τη διπλή φλοιώδη βίδα. Θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο χρήσης σε επιλεγμένες περιπτώσεις όπου το κνημιαίο στέλεχος απαιτεί ανοιχτή χειρουργική επέμβαση για να επιτευχθεί αποδεκτή μείωση του κατάγματος.

Εικόνα 9. Ανοιχτό κάταγμα κνήμης με σοβαρή κοπή και οστικό ελάττωμα, μονή φλοιώδη στερέωση με μικρό νάρθηκα στο σπασμένο άκρο του κατάγματος μετά από ανάταξη και αφαίρεση του νάρθηκα μετά από ενδομυελική στερέωση νυχιού

Ο σκοπός του αποκλειστικού νυχιού είναι να περιορίσει τη μυελική κοιλότητα στην περιοχή του μεταφυσίου. Τα αποφρακτικά νύχια τοποθετούνται μέσα στο κοντό αρθρικό θραύσμα και στην κοίλη πλευρά της παραμόρφωσης πριν από την ενδομυελική τοποθέτηση του νυχιού. Για παράδειγμα, η τυπική παραμόρφωση ενός κατάγματος του εγγύς τρίτου της κνήμης χαρακτηρίζεται από βαλβίδα και προς τα εμπρός γωνίωση. Για τη διόρθωση της παραμόρφωσης του βλαισού, μια βίδα ασφάλισης μπορεί να τοποθετηθεί στο πλευρικό τμήμα του εγγύς θραύσματος κατάγματος (δηλαδή, στην κοίλη πλευρά της παραμόρφωσης) σε μια προσθιοοπίσθια κατεύθυνση. Το ενδομυελικό νύχι καθοδηγείται από την έσω πλευρά, αποτρέποντας έτσι τη βαλβίδα. Ομοίως, η παραμόρφωση γωνίωσης μπορεί να ξεπεραστεί με την τοποθέτηση μιας βίδας ασφάλισης μεσαία προς τα πλάγια προς το οπίσθιο τμήμα του εγγύς μπλοκ (δηλ. την κοίλη πλευρά της παραμόρφωσης) (Εικόνα 10).

Εικόνα 10. υποβοηθούμενη επαναφορά του κατάγματος της κνήμης με τοποθέτηση μπλοκαρισμένων νυχιών

- Μυελική διαστολή

Μετά την ολοκλήρωση της επανατοποθέτησης του κατάγματος, επιλέγεται η μυελική διάπλαση για την προετοιμασία του οστού για την ενδομυελική εισαγωγή του νυχιού. Το συρμάτινο οδηγό με σφαιρικό άκρο εισάγεται στην κοιλότητα του μυελού της κνήμης και μέσω της θέσης του κατάγματος και το τρυπάνι εξισορρόπησης περνά πάνω από το σύρμα οδήγησης με σφαιρικό άκρο. Η θέση του οδηγού σύρματος με σφαιρικό άκρο επιβεβαιώθηκε με ακτινοσκόπηση C-arm ότι είναι στο επίπεδο της άρθρωσης του αστραγάλου και το σύρμα οδήγησης ήταν καλά κεντραρισμένο τόσο στην πρόσθια όσο και στην πλάγια όψη (Εικόνα 11).

Το σχήμα 11. δείχνει τη θέση του οδηγού σύρματος στη μυελική κοιλότητα στην ακτινοσκόπηση C-arm στην μετωπική και πλάγια θέση

Το θέμα του διογκωμένου μυελού έναντι του μη διογκωμένου μυελού ήταν αμφιλεγόμενο. Πιστεύουμε ότι οι περισσότεροι χειρουργοί στη Βόρεια Αμερική προτιμούν το διογκωμένο μυελικό ενδομυελικό κάρφωμα της κνήμης από το μη διογκωμένο. Ωστόσο, τόσο η διογκωμένη όσο και η μη διογκωμένη ενδομυελική κάρφωση μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως αποδεκτές τυπικές τεχνικές και μπορούν να ληφθούν καλά αποτελέσματα και με τις δύο μεθόδους.

-Τοποθέτηση βίδας ασφάλισης

Η χρήση αλληλασφαλιστικών βιδών σε κατάγματα κνημιαίου στελέχους αποσκοπεί στην πρόληψη της βράχυνσης και της κακής περιστροφής, επεκτείνοντας τις ενδείξεις για ενδομυελικό κάρφωμα της κνήμης σε πιο εγγύς και άπω κατάγματα κνημιαίου στελέχους που αφορούν τη μετάφυση. Σε κατάγματα που αφορούν την περιοχή του μεταφυσίου, οι αλληλένδετες βίδες έγιναν πιο σημαντικές για τη διατήρηση της αξονικής ευθυγράμμισης.

Τρεις εγγύς βίδες αλληλομανδάλωσης βελτίωσαν σημαντικά τη σταθερότητα και οι βίδες ασφάλισης με σταθεροποίηση γωνίας μπορεί να παρέχουν μεγαλύτερη σταθερότητα από τις συμβατικές βίδες αλληλομανδάλωσης, γεγονός που μπορεί να επιτρέψει την επίτευξη της ίδιας δομικής σταθερότητας με μικρότερο αριθμό βιδών ασφάλισης. Τα κλινικά δεδομένα σχετικά με τον αριθμό και τη διαμόρφωση των αλληλασφαλιστικών βιδών που απαιτούνται για την εσωτερική στερέωση της κνήμης παραμένουν περιορισμένα.

Η τοποθέτηση των εγγύς αλληλασφαλιστικών βιδών πραγματοποιείται συνήθως με τη χρήση ενός εμβόλου που συνδέεται με την ενδομυελική ακίδα του νυχιού. Οι απομακρυσμένες βίδες αλληλασφάλισης εισάγονται με το χέρι υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση. Συνιστάται η χρήση ενός ηλεκτρομαγνητικού συστήματος καθοδήγησης με τη βοήθεια υπολογιστή για την εισαγωγή βιδών αλληλασφάλισης περιφερικής κνήμης (Εικόνα 12). Αυτή η τεχνική επιτρέπει την εισαγωγή χωρίς ακτινοβολία περιφερικών εμπλεκόμενων βιδών και έχει αποδειχθεί ότι είναι μια εφικτή και ακριβής μέθοδος.

Εικόνα 12.AB Βίδες ασφάλισης μέσω προοπτικής C-arm. CD Βίδες κλειδώματος μέσω ηλεκτρομαγνητικού κλειδώματος με τη βοήθεια υπολογιστή

Η τοποθέτηση εγγύς και απομακρυσμένων βιδών ασφάλισης είναι μια ασφαλής χειρουργική επέμβαση και οι βίδες ασφάλισης πρέπει να εισάγονται με ακριβή και φιλικό προς τους μαλακούς ιστούς τρόπο.

Ανατομικές μελέτες έχουν δείξει ότι εξακολουθεί να υπάρχει κίνδυνος παράλυσης του περονιαίου νεύρου κατά την τοποθέτηση εγγύς έσω προς πλάγιες λοξές αλληλένδετες βίδες. Για να ελαχιστοποιηθεί αυτός ο κίνδυνος, οι χειρουργοί θα πρέπει να εξετάσουν το ενδεχόμενο διάτρησης για τις βίδες υπό την καθοδήγηση του βραχίονα C, με τη ακτινοσκοπική γωνία του βραχίονα C κάθετη στο επίπεδο του τρυπανιού. Η διείσδυση του τρυπανιού στον φλοιό της άπω κνήμης μπορεί να είναι δύσκολο να γίνει αντιληπτή από την απτική ανάδραση και η κοντινή απόσταση της κεφαλής της περόνης μπορεί να κρύψει την απτική εντύπωση και να δώσει στον χειρουργό την εντύπωση ότι βρίσκεται «στο οστό» ενώ στην πραγματικότητα η κεφαλή της περόνης έχει διεισδύσει. Το μήκος της βίδας πρέπει να προσδιορίζεται όχι μόνο από ένα βαθμονομημένο τρυπάνι αλλά και από τις κατάλληλες μετρήσεις μετρητή βάθους. Οποιαδήποτε μέτρηση μήκους τρυπανιού ή βίδας μεγαλύτερη από 60 mm θα πρέπει να εγείρει υποψία οπισθοπλάγιας προεξοχής, η οποία μπορεί να θέσει το κοινό περονιαίο νεύρο σε κίνδυνο τραυματισμού.

Οι άπω πρόσθιες και οπίσθιες βίδες αλληλασφάλισης τοποθετούνται με προσοχή στην προστασία της προσθιοπλάγιας νευροαγγειακής δέσμης, του πρόσθιου κνημιαίου τένοντα και του μακρού εκτεινόμενου δακτύλου. Αν και η διαδερμική τοποθέτηση βιδών είναι συνήθως ασφαλής, οι χειρουργοί πρέπει να γνωρίζουν τους κινδύνους για τις γύρω δομές μαλακών ιστών. Για τα περισσότερα κατάγματα του στελέχους της κνήμης, δύο εγγύς και δύο περιφερικές αλληλασφαλιστικές βίδες παρέχουν επαρκή σταθερότητα. Τα εγγύς και άπω κατάγματα της κνήμης μπορεί να ωφεληθούν από την τοποθέτηση πρόσθετων βιδών σύμπλεξης σε διαφορετικά επίπεδα για να αυξηθεί η σταθερότητα αυτής της δομής (Εικόνα 13).

Εικόνα 13. Πολλαπλά κατάγματα της κνήμης, που αντιμετωπίζονται με ενδομυελική ήλωση με δύο περιφερικές και τρεις εγγύς αλληλένδετες βίδες, με επακόλουθες ακτινογραφίες να υποδηλώνουν επούλωση κατάγματος.

-Στερέωση Fibular

Τα σύγχρονα σχέδια ενδομυελικών νυχιών με άπω αλληλένδετες βίδες έχουν επεκτείνει τις ενδείξεις για την ενδομυελική κάρφωση της κνήμης ώστε να περιλαμβάνουν εγγύς και άπω κατάγματα που αφορούν τη μεταφυσική περιοχή.

Στη μελέτη χρησιμοποιήθηκαν διαφορετικές διαμορφώσεις απομακρυσμένων βιδών αλληλομανδάλωσης (2 βίδες από το μεσαίο προς το πλάγιο έναντι 2 βιδών που τοποθετούνται κάθετα μεταξύ τους και συνολικά 3 άπω βίδες αλληλομανδάλωσης έναντι μόνο 1 άπω βίδα ασφάλισης). Σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε στερέωση της περόνης και στερέωση κνημιαίου ενδομυελικού νυχιού, το ποσοστό απώλειας επαναφοράς ήταν σημαντικά χαμηλότερο. Συνολικά το 13 % των ασθενών με ενδομυελική στερέωση του νυχιού χωρίς στερέωση της περόνης εμφάνισαν μετεγχειρητική απώλεια επαναφοράς, σε σύγκριση με το 4 % των ασθενών με στερέωση του νυχιού της κνήμης χωρίς στερέωση της περόνης.

Σε μια άλλη δοκιμή που συνέκρινε την αποτελεσματικότητα της στερέωσης κνημιαίου ενδομυελικού νυχιού έναντι της στερέωσης της περόνης και της κνημιαίας ενδομυελικής στερέωσης νυχιού έναντι της μη στερέωσης της περόνης, οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με στερέωση της περόνης σε συνδυασμό με κάρφωμα κνήμης παρουσίασαν βελτίωση στην ευθυγράμμιση περιστροφής και αναστροφής/αναστροφής.

Συμπεραίνουμε ότι η επικουρική στερέωση της περόνης επιτυγχάνει και διατηρεί τη μείωση του κατάγματος της κνήμης σε άπω κατά το ένα τρίτο της κνήμης που υποβάλλονται σε ενδομυελική στερέωση του νυχιού. Ωστόσο, το πρόβλημα των επιπλοκών του τραύματος από πρόσθετες τομές στην περιοχή του τραυματισμένου ιστού παραμένει. Επομένως, συνιστούμε προσοχή στη χρήση της υποβοηθούμενης στερέωσης της περόνης.

03. Αποτελέσματα

Η ενδομυελική στερέωση των καταγμάτων του στελέχους της κνήμης μπορεί να αποφέρει καλά αποτελέσματα. Τα ποσοστά επούλωσης της ενδομυελικής ήλωσης της κνήμης έχουν αναφερθεί σε διαφορετικές μελέτες. Με τη χρήση σύγχρονων εμφυτευμάτων και κατάλληλων χειρουργικών τεχνικών, τα ποσοστά επούλωσης αναμένεται να ξεπεράσουν το 90%. Ο ρυθμός επούλωσης των καταγμάτων του στελέχους της κνήμης που απέτυχαν να επουλωθούν μετά την ενδομυελική στερέωση του νυχιού βελτιώθηκε δραματικά μετά την εσωτερική στερέωση με ένα δεύτερο διογκωμένο ενδομυελικό νύχι.

Η αξιολόγηση της έκβασης ένα χρόνο μετά τη χειρουργική επέμβαση έδειξε ότι έως και 44% των ασθενών συνέχισαν να έχουν λειτουργικούς περιορισμούς στο τραυματισμένο κάτω άκρο και έως και 47% συνέχισαν να αναφέρουν αναπηρία λόγω εργασίας ένα χρόνο μετά την επέμβαση. Η μελέτη υποδηλώνει ότι οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με ενδομυελικό κάρφωμα της κνήμης συνεχίζουν να έχουν σημαντικούς λειτουργικούς περιορισμούς μακροπρόθεσμα. Οι χειρουργοί θα πρέπει να γνωρίζουν αυτά τα θέματα και να συμβουλεύουν τους ασθενείς ανάλογα!

四. Μετεγχειρητικές επιπλοκές

01. Προ-επιγονατιδικός πόνος

Ο πρόσθιος επιγονατιδομηριαίος πόνος είναι μια συχνή επιπλοκή μετά από ενδομυελική στερέωση των καταγμάτων του στελέχους της κνήμης. Μελέτες έχουν δείξει ότι περίπου το 47 % των ασθενών μετά από ενδομυελικό κάρφωμα μπορεί να αναπτύξει προεπιγονατιδικό πόνο, η αιτιολογία του οποίου δεν είναι πλήρως κατανοητή. Πιθανοί παράγοντες που επηρεάζουν μπορεί να περιλαμβάνουν τραυματικό και ιατρικό τραυματισμό στις ενδοαρθρικές δομές, τραυματισμό του υποεπιγονατιδικού κλάδου του σαφηνού νεύρου, αδυναμία των μυών του μηρού δευτερογενώς στην καταστολή των νευρομυϊκών αντανακλαστικών που σχετίζονται με τον πόνο, ίνωση του λίπους που οδηγεί σε πρόσκρουση, αντιδραστική επιγονατιδίτιδα από την επιγονατιδική τένουσα εγγύς τμήμα της κνήμης και προεξοχή του εγγύς άκρου του νυχιού.

Κατά τη μελέτη της αιτιολογίας του προεπιγονατιδικού πόνου μετά από ενδομυελική κάρφωση, η προσέγγιση του διαεπιγονατιδικού τένοντα συγκρίθηκε με την παραεπιγονατιδική προσέγγιση. Η προσέγγιση του διαεπιγονατιδικού τένοντα μπορεί να σχετίζεται με υψηλότερη συχνότητα μετεγχειρητικού πόνου στο γόνατο. Ωστόσο, προοπτικά τυχαιοποιημένα κλινικά δεδομένα δεν έδειξαν καμία σημαντική διαφορά μεταξύ της προσέγγισης του διαεπιγονατιδικού τένοντα και της παραεπιγονατιδικής προσέγγισης.

Η αποτελεσματικότητα της επιλεκτικής αφαίρεσης της εσωτερικής στερέωσης για την αντιμετώπιση του προεπιγονατιδικού πόνου μετά την ενδομυελική κάρφωση της κνήμης είναι αβέβαιη. Συνιστούμε να εξεταστεί το ενδεχόμενο αφαίρεσης του ενδομυελικού κνημιαίου νυχιού, εάν μπορεί να εντοπιστεί μηχανική αιτιολογία, όπως προεξοχή του νυχιού ή προεξέχουσα αλληλένδετη βίδα. Ωστόσο, το όφελος της κνημιαίας ενδομυελικής αφαίρεσης νυχιού σε συμπτωματικούς ασθενείς παραμένει αμφίβολο.

Όσον αφορά τον μετεγχειρητικό προεπιγονατιδικό πόνο, η αιτία του πόνου δεν μπορούσε να αποδειχθεί με σαφήνεια στην αρχική κλινική μελέτη της ενδομυελικής στερέωσης του κνημιαίου νυχιού στην επιγονατίδα στην ημι-εκτεταμένη θέση. Επομένως, μεγάλες κλινικές μελέτες με μακροχρόνια παρακολούθηση είναι απαραίτητες για να επιβεβαιωθεί η επίδραση της ενδομυελικής στερέωσης των νυχιών στην υπερεπιγονατιδική προσέγγιση στον μετεγχειρητικό προεπιγονατιδικό πόνο.

02.Κακή μετεγχειρητική ευθυγράμμιση

Η μετατραυματική οστεοαρθρίτιδα παραμένει σημαντικό πρόβλημα μετά τη θεραπεία των καταγμάτων του στελέχους της κνήμης με ενδομυελική ήλωση. Οι εμβιομηχανικές μελέτες έχουν δείξει ότι η κακή ευθυγράμμιση της κνήμης μπορεί να οδηγήσει σε σημαντικές αλλαγές στις πιέσεις επαφής στις παρακείμενες αρθρώσεις του αστραγάλου και του γόνατος.

Κλινικές μελέτες που αξιολογούν μακροπρόθεσμα κλινικά και απεικονιστικά αποτελέσματα μετά από κάταγμα στελέχους κνήμης έχουν παράσχει αντικρουόμενα δεδομένα για τα επακόλουθα της κακής ευθυγράμμισης της κνήμης, χωρίς σαφή συμπεράσματα μέχρι σήμερα.

Οι αναφορές μετεγχειρητικής κακής ευθυγράμμισης μετά από ενδομυελική κάρφωση της κνήμης παραμένουν περιορισμένες, με μικρό αριθμό περιπτώσεων να αναφέρεται. Η μετεγχειρητική κακή στροφή παραμένει ένα κοινό πρόβλημα στην ενδομυελική ήλωση της κνήμης και η διεγχειρητική αξιολόγηση της κνημιαίας περιστροφής παραμένει πρόκληση. Μέχρι σήμερα, καμία κλινική εξέταση ή μέθοδος απεικόνισης δεν έχει καθιερωθεί ως το χρυσό πρότυπο για τον διεγχειρητικό προσδιορισμό της περιστροφής της κνήμης. Η αξιολόγηση της CT εξέτασης έδειξε ότι το ποσοστό κακής περιστροφής μετά από ενδομυελικό κάρφωμα της κνήμης μπορεί να είναι τόσο υψηλό όσο 19% έως 41%. Συγκεκριμένα, οι παραμορφώσεις της εξωτερικής περιστροφής φαίνεται να είναι πιο συχνές από τις παραμορφώσεις της εσωτερικής περιστροφής. Η κλινική εξέταση για την αξιολόγηση της μετεγχειρητικής κακής στροφής αναφέρθηκε ότι ήταν ανακριβής και έδειξε χαμηλή συσχέτιση με την αξιολόγηση CT.

Πιστεύουμε ότι η κακή ευθυγράμμιση παραμένει ένα μακροχρόνιο πρόβλημα στα κατάγματα του στελέχους της κνήμης που αντιμετωπίζονται με ενδομυελική κάρφωση της κνήμης. Παρά τα αντικρουόμενα δεδομένα σχετικά με τη σχέση μεταξύ κακής ευθυγράμμισης και κλινικών και απεικονιστικών αποτελεσμάτων, προτείνουμε ότι οι χειρουργοί θα πρέπει να προσπαθήσουν να επιτύχουν ανατομική ευθυγράμμιση των καταγμάτων προκειμένου να ελέγξουν αυτή τη μεταβλητή και να επιτύχουν βέλτιστα αποτελέσματα.

五. Σύναψη

Η στατική δέσμευση διευρυμένη μυελική ενδομυελική κάρφωση παραμένει η τυπική θεραπεία για τα μετατοπισμένα κατάγματα του στελέχους της κνήμης. Το σωστό σημείο εισόδου παραμένει ένα κρίσιμο μέρος της χειρουργικής επέμβασης. Η υπερεπιγονατιδική προσέγγιση στην ημι-εκτεταμένη θέση θεωρείται ασφαλής και αποτελεσματική διαδικασία και μελλοντικές μελέτες πρέπει να αξιολογήσουν περαιτέρω τους κινδύνους και τα οφέλη αυτής της διαδικασίας. Ο θεράπων χειρουργός θα πρέπει να είναι εξοικειωμένος με τις σύγχρονες τεχνικές επανατοποθέτησης. Εάν η ευθυγράμμιση του ανατομικού κατάγματος δεν μπορεί να επιτευχθεί μέσω κλειστής προσέγγισης, θα πρέπει να ληφθούν υπόψη τεχνικές μείωσης τομής. Καλά ποσοστά επούλωσης άνω του 90% μπορούν να επιτευχθούν τόσο με διογκωμένη όσο και με μη διογκωμένη ενδομυελική ήλωση. Παρά τα καλά ποσοστά επούλωσης, οι ασθενείς εξακολουθούν να έχουν μακροπρόθεσμους λειτουργικούς περιορισμούς. Ειδικότερα, ο προεπιγονατιδικός πόνος παραμένει συχνό παράπονο μετά την ενδομυελική κάρφωση της κνήμης. Επιπλέον, η κακή περιστροφή μετά από στερέωση της εσωτερικής κνήμης παραμένει ένα κοινό πρόβλημα.

Αναφορές

1.Μελέτη για Προοπτική Αξιολόγηση Ενδομυελικών Νυχιών σε Ασθενείς με Κνημιαία Κατάγματα. Bhandari Μ, Guyatt G, Tornetta Ρ, III, Schemitsch EH, Swiontkowski Μ, et αϊ. Τυχαιοποιημένη δοκιμή βελτιωμένης και μη βελτιωμένης ενδομυελικής ήλωσης καταγμάτων κνημιαίου άξονα. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90:2567-2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Προγνωστικοί παράγοντες του συνδρόμου διαμερίσματος μετά από κάταγμα κνήμης. J Orthop Trauma. 2015. [Epub πριν από την εκτύπωση].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Σύνδρομο διαμερίσματος σε κατάγματα κνήμης. J Orthop Trauma. 2009; 23:514–518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM, Court-Brown CM. Παρακολούθηση διαμερίσματος σε κατάγματα κνήμης. Το κατώφλι πίεσης για αποσυμπίεση. J Bone Joint Surg (Br) 1996; 78:99-104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Η εκτιμώμενη ευαισθησία και ειδικότητα της παρακολούθησης της πίεσης του διαμερίσματος για το οξύ σύνδρομο διαμερίσματος. J Bone Joint Surg Am. 2013; 95:673-677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Μετρήσεις πίεσης ιστού ως καθοριστικό παράγοντα για την ανάγκη φασιοτομής. Clin Orthop. 1975; 113:43-51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3η Διαστολική αρτηριακή πίεση σε ασθενείς με κατάγματα κνήμης υπό αναισθησία: επιπτώσεις για τη διάγνωση του συνδρόμου διαμερίσματος. J Orthop Trauma. 2007; 21:99-103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Αποτελέσματα ενός πρωτοκόλλου υπολογιστικής τομογραφίας που αξιολογεί τα κατάγματα του περιφερικού άξονα τρίτης κνήμης για την αξιολόγηση των μη συνεχόμενων καταγμάτων του σφυριού. J Τραύμα. 2011; 71:163-168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9. Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Μια τεχνική για την ενδομυελική ήλωση των καταγμάτων της εγγύς τρίτης κνήμης. J Orthop Trauma. 1997; 11:218-223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Τοποθέτηση κνημιαίας πύλης: ο ακτινογραφικός συσχετισμός της ανατομικής ασφαλούς ζώνης. J Orthop Trauma. 20

01; 15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .λπ......