Fijador externo

1. Introducción

La fijación externa se puede utilizar para lograr 'control de daños localizado' para fracturas con daño severo en los tejidos blandos y como tratamiento definitivo para muchas fracturas. La infección ósea es una indicación importante para el uso de la fijación externa. La fijación externa también se puede utilizar para la corrección de deformidad y el manejo de huesos.

2. Por qué usar un fijación externa 

2.1 Ventajas de la fijación externa

- Poca interrupción del flujo sanguíneo al hueso.

- Bajo impacto en la cobertura de tejidos blandos.

- Se puede usar rápidamente en situaciones de emergencia.

- fijación de fracturas abiertas y contaminadas.

- Permite redistribución y fijación estable de fracturas sin cirugía.

- Presencia de un cuerpo menos extraño en caso de infección.

- Requiere menos experiencia y habilidad quirúrgica que la reducción incisional estándar y la fijación interna (ORIF).

- Se puede realizar el manejo óseo y la corrección de deformidad.

2.2 Indicaciones para la fijación externa

2.2.1 Fracturas abiertas

El arriostramiento de la fijación externa es uno de los métodos de inmovilización temporal o definitiva de fracturas abiertas y está particularmente indicado en presencia de lesiones graves de tejidos blandos. Los aparatos de fijación externos son útiles para fracturas con un alto riesgo de infección, como la asistencia retrasada en la clínica y/o la contaminación de la herida. La fijación externa ha sido durante mucho tiempo un método muy útil para tales lesiones y todavía se considera el estándar de oro.

2.2.2 Fracturas cerradas

Las indicaciones para la aplicación de la fijación externa a fracturas cerradas son la inmovilización temporal de pacientes con politrauma grave y contusiones graves de tejidos blandos cerrados o lesiones de desglovimiento. En estos casos, la inmovilización temporal utilizando un fijador externo se puede realizar lejos del área de lesión, preferiblemente lejos del área de la posible cirugía, para tratar la lesión del tejido blando mientras se mantiene la alineación de las extremidades.

2.2.3 Lesiones múltiples

Se debe considerar un procedimiento de marco de fijación externo al realizar una cirugía de control de daños en pacientes con múltiples lesiones. Las principales ventajas de la fijación externa son la estabilización relativa rápida de la fractura, ayudan a aliviar el dolor, reducir el sangrado y reducir el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica para facilitar la atención.

2.2.4 fracturas intraarticulares

El arriostramiento de la fijación externa suele ser una medida temporal que protege la cubierta frágil de tejido blando en fracturas inestables o fracturas intraarticulares complejas; También es una opción para dislocaciones articulares o reparaciones de ligamentos donde la fijación interna definitiva de una etapa no es posible. Todas las articulaciones principales se pueden unir de esta manera, pero más comúnmente la muñeca, la rodilla y el tobillo.

2.2.5 defectos de hueso o tejido blando

En pacientes con defectos graves de tejido blando y óseos, se pueden usar marcos de fijación externos para acortar la extremidad en una etapa y luego restaurar la longitud de la extremidad por osteogénesis de distracción en la segunda etapa.

2.2.6 Marco de fijación externo utilizado como herramienta para el reinicio indirecto

Después de la reducción de la fractura, cuando se coloca la placa de fijación interna o la uña intramedular, se puede mantener la posición de la fractura bloqueando el fijador externo. A veces, un fijador externo se puede conservar por un período de tiempo para proporcionar una fijación adicional cuando la fijación interna no es lo suficientemente fuerte. Se ha demostrado que los fijadores externos o los distractores femorales tienen un papel importante durante la colocación de uñas intramedular tibial. Un pasador Schnee se atornilla en el lado dorsal del punto de entrada de la uña intramedular tibial proximal y en el hueso del talón, unido con una varilla larga. Esto proporciona una tracción equilibrada localizada y también ajusta la longitud, la rotación y el eje de la fractura antes de la inserción de la uña intramedular en la posición flexionada o extendida de la rodilla.

Colocación de uñas intramedular tibial con retracción de soporte de fijación externa

3. Premios de la aplicación de la abrazadera de fijación externa

3.1 Aspectos biomecánicos

Coloque al menos 2 pines por bloqueo de fractura principal a través de la zona de seguridad anatómica, con pasadores espaciados lo más ampliamente posible. Si las condiciones de tejido blando lo permiten, los pasadores de fijación deben colocarse lo más cerca posible del extremo de la fractura, pero no deben penetrar en el hematoma final de la fractura o en el área de la denudación de la piel. Si se planifica la fijación interna extendida, los pines de fijación deben evitar posibles incisiones quirúrgicas y acceso quirúrgico (área quirúrgica). Las bielas deben colocarse lo más cerca posible del hueso para aumentar la estabilidad. La estabilidad del fijador externo depende de los siguientes factores.

- Distancia de los pasadores de fijación desde el extremo de la fractura: cuanto más se acerque.

- El espacio de los pasadores de fijación en cada bloque de fractura: cuanto más grande sea más fuerte.

- Distancia de las bielas de conexión longitudinales del hueso: cuanto más se acerque más fuerte.

- Número de bielas: dos son más fuertes que una.

- Configuración del marco de fijación externa (de la más baja a la más alta resistencia): plano único/forma de forma de A/biplano.

- Marco de fijación externo combinado con fijación interna limitada (tornillos de tensión): rara vez se usa porque la combinación de fijación elástica y fuerte es solo temporal.

- Diámetro de los tornillos Schanz o Pins Schnee: 6 mm tiene el doble de la resistencia a la flexión de 5 mm.

a. Marco de fijación externa de unilatón único unilateral. Distancia del pasador desde el extremo de la fractura (x).

Cuanto más cerca, más estable. Distancia de diferentes pines del bloque de fractura principal (y): cuanto más lejos, más estable.

Cuanto más lejos, el más estable. Distancia de las bielas longitudinales del hueso (z): cuanto más cerca, más estable.

b. El fijador externo combinado unilateral, unilanar y 3-ROD es una construcción útil para una amplia gama de aplicaciones, incluido el reposicionamiento.

Modelo para una amplia gama de aplicaciones, incluidas las técnicas de reinicio.

do. Marco de fijación externa unilateral uniplanar de dos enlaces.

d. Configuración unilateral de biplano (▲ Configuración).

mi. Configuración bilateral con pines de fijación de penetración. Ahora rara vez usado.

La fijación externa inestable retrasa el proceso de curación de fracturas, pero también lo hace un marco de fijación externa demasiado rígido.

A veces es necesario dinamizar la fijación estable y aumentar la carga mediante un rodamiento de peso parcial o completo y/o cambiando la configuración del marco de fijación externa.

3.2 Técnicas de colocación de agujas fijas

- Familiarícese con la anatomía para evitar lesiones a los nervios, vasos sanguíneos y tendones.

- No permita que los pasadores de fijación o tornillos ingresen a la junta.

- Evite los extremos de la fractura y los hematomas.

- Evite las áreas de dehiscencia o contusión de la piel.

- Preprote la corteza ósea para evitar el daño térmico (que conduce a la necrosis del anillo).

- Los pasadores de fijación deben ser de longitud apropiada para construir un marco adecuado.

3.2.1 columna vertebral

Cuanto más nítido sea el ejercicio o el pasador de fijación, menos calor se producirá. Cuanto más rápido sea el atornillado, mayor será la temperatura. El daño térmico al hueso es una preocupación grave, ya que esto puede conducir a la formación de huesos muertos anillados, lo que a su vez puede causar aflojamiento temprano y/o infección. Los pasadores de fijación colocados correctamente deben tener un buen agarre en ambas cortezas, mientras que la punta no debe penetrar demasiado.

3.2.2 Diafisis

En la epífisis, la producción de calor no es un problema. Puede ser más seguro usar tornillos autodenominales en este punto, ya que es fácil perderse los agujeros precipitados al atornillar los tornillos. Se debe evitar la penetración del pin de fijación en la articulación, ya que existe el riesgo de siembra de infección del tracto de aguja en la articulación.

3.2.3 Zonas de seguridad

Para evitar lesiones a los nervios, vasos sanguíneos, tendones y músculos, el cirujano debe estar familiarizado con la anatomía de la extremidad en todas las secciones transversales y usar la zona de seguridad para la colocación de pasadores de fijación.

Figura 3.3.3-2 Zona segura para la colocación de pasadores de fijación externa.

un fémur.

Figura 3.3.3-2 (continuación)

B Tibia.

Figura 3.3.3-2 (continuación)

C Humerus, vista posterior.

Cuando se usa en un solo plano, no es necesario conducir el tornillo Schanz a la cresta tibial anterior. La cresta tibial anterior tiene un hueso cortical grueso y la perforación generará calor excesivo, lo que puede causar osteonecrosis secundaria. En la tibia distal, existe el riesgo de herir el tendón tibial anterior y los músculos extensores de digitorum.

4. Componentes

4.1 Sistema de varilla de tubo

4.1.1 Tornillos Schanz 

Los tornillos Schanz son pasadores de fijación parcialmente roscados. Están disponibles en diferentes diámetros, longitudes (longitud de la barra, longitud de rosca) y diferentes puntas. La punta del tornillo de Schanz estándar es una punta en forma de trocar (Fig. 3.3.3-3a) y generalmente requiere un impulso previo.

Figura 3.3.3-3 Tornillos Schanz.

Una punta en forma de alfiler de enchufe estándar.

B Consejo autónomo.

Los pasadores de autodenominado y auto-golpe tienen una punta afilada especial que puede perforar y cortar roscas al mismo tiempo cuando se atornillan. Están diseñados para su uso en la metáfisis (Fig. 333-3b).

Los tornillos Schanz están disponibles en acero, titanio o hidroxiapatita recubiertos. Los pasadores recubiertos con hidroxiapatita pueden lograr un buen agarre en el hueso, permitiendo el crecimiento del hueso temprano y evitando el aflojamiento. Este tipo de PIN es adecuado para pacientes que tienen fijadores externos en su lugar durante mucho tiempo.

4.1.2 Pins Steiner

Los pines Steiner generalmente se usan como pasadores de fijación que penetran en los huesos. Sus puntas tienen la forma de las mangas de perforación y deben ser precipitadas en el hueso cortical antes de la inserción.

4.1.3 tubos/barras

Dependiendo de las especificaciones de los tubos/varillas, hay 4 modelos diferentes:

• Grandes: tubo/varilla de 11 mm, los tornillos Schanz son 4 ~ 6 mm.

• Medio: tubo/varilla de 8 mm, los tornillos Schanz son de 3 ~ 6 mm.

• Pequeño: 4 mm de tubo/varilla, tornillos Schanz 1.8 a 4 mm.

• Mini: sistema de 2 mm para dedos, diseño convencional, con abrazadera de múltiples pines para fijar los alambres K y las barras de 2 mm.

Los módulos de este sistema se complementan con varillas de fibra de carbono curvadas y preformadas. Para sitios de fijación difíciles como la muñeca, también están disponibles módulos de junta T.

4.1.4 abrazaderas

Las abrazaderas se utilizan para conectar el tubo/varilla y los pasadores de fijación. Los tubos/varillas también se pueden conectar entre sí con una abrazadera adecuada (tubo).

Figura 3.3.3-5 abrazaderas

Una abrazadera de bloqueo automático para conectar tornillos Schanz y tubos/barras.

B Combinación de combinación para conectar dos varillas o tubos.

C Cuesta de pinza de múltiples pines universales.

D Cubierta de tubo de tubo para conectar dos tubos.

4.2 Sistemas de marco de fijación externa unilateral

El bloque de fractura se puede controlar con abrazaderas de doble millado o abrazaderas personalizadas. Se puede unir un componente roscado central para la distracción o la compresión para el alargamiento óseo y/o el transporte óseo.

Sistema de fijación externa unilateral para el transporte óseo

4.3 fijación externa combinada

La fijación externa combinada se usa para fracturas adyacentes a la junta y requiere un pasador de Kirschner tensado para la fijación del anillo y un tornillo Schanz convencional para la diáfisis. Por lo general, se usa un anillo circunferencial 3/4. Los fijadores de anillo de combinación se utilizan principalmente para la tibia proximal y distal.

Estráctica combinada de fijación externa para fracturas de meseta tibial. También se puede usar para fracturas periarticulares de la tibia distal. la estructura en forma de V proporciona una buena edición de estabilidad.

4.4 abrazadera de fijación externa circunferencial

La ventaja de un sistema de fijación externa totalmente circunferencial es que el eje del rodamiento de carga y el eje ortopédico pasa a través del centro del sistema de fijación externa circunferencial, así como el eje longitudinal del hueso. El sistema de fijador externo circunferencial se puede utilizar para el alargamiento óseo, el manejo óseo y el tratamiento de fracturas simples y complejas.

Anillo tibial de fijación externa

Fotografía clínica del sistema de fijación externa del anillo tibial

La aplicación de esta técnica permite la carga temprana. Para nuevas fracturas, preferimos un marco de fijación externa unilateral simple para el tratamiento. El manejo y el alargamiento óseo también se pueden tratar con un sistema de fijación externa unilateral, pero puede ser difícil realizar correcciones de deformidad multiplanares complejas, sostenidas, para las cuales se recomienda un fijador externo circunferencial. Cuando se usa como fijación externa, el fijador externo circunferencial proporciona una estabilidad relativa. Cuando la aguja se pasa a través de diferentes planos para la fijación multiplanar, esta estructura proporciona un alto grado de estabilidad. La resistencia de la estructura varía según la configuración de la fijación, el número de anillos utilizados y el tipo de pines utilizados, como los pines Kirschner o los tornillos Schanz. Dependiendo del ensamblaje, la fractura puede retraerse o comprimirse, y la deformidad también se puede corregir. Los fijadores externos del anillo generalmente se usan para la distracción de la osteogénesis para corregir defectos óseos, acortamiento y deformidades.

4.5 Brace de fijación externa con bisagras

Se utiliza para mantener el reposicionamiento de las articulaciones dislocadas o las dislocaciones de fractura y para permitir que algún movimiento de articulaciones (controlado) evite la rigidez de las articulaciones. Se usa más comúnmente para la articulación del codo.

5 marco de construcción de aparatos ortopédicos externos

5.1 Nomenclatura de estructuras de cuadros

Existen diferentes formas de clasificar las estructuras de cuadros, principalmente basadas en:

- Función.

- Diseño de marco.

- Plano de aplicación.

- Caracterización.

5.1.1 marcos unilaterales

El marco unilateral es la modalidad de marco de fijador externo más utilizado para el tratamiento de fracturas difiséticas frescas. El marco se aplica en un plano, por ejemplo, anteromedial o medial a la tibia y anterolateral o lateral al fémur. Los pines de fijación se insertan a través de la piel en un lado y penetran en la corteza doble. El pasador debe colocarse lejos de la junta, fuera de la porción reflejada de la cápsula de la junta, para evitar la sepsis de la junta. Las dos varillas están montadas en el mismo plano o en dos planos diferentes y luego se unen.

5.1.2 marcos bilaterales

El pasador Szczecin se pasa a través de la piel en un lado, penetra la corteza bilaminar y luego se pasa a través de la piel en el lado opuesto. No se recomiendan marcos bilaterales para el tratamiento definitivo de las fracturas, pero puede usarse para la fijación temporal.

5.1.3 marcos de fijación externos cruzados

Utilizado en procedimientos de control de daños para abarcar áreas con lesiones graves de tejidos blandos o fracturas intraarticulares complejas y dislocaciones de fracturas.

▲ Las fracturas pélvicas, las fracturas proximales del fémur y las fracturas de tibia proximal se inmovilizaron utilizando aparatos ortopédicos externos temporales a través de las articulaciones de la rodilla y el tobillo.

La estabilidad proporcionada por el marco de fijación externa permite la recuperación de tejidos blandos, así como para la tomografía computarizada y la planificación preoperatoria. Los marcos unilaterales se usan más comúnmente, y los pasadores de fijación deben colocarse fuera del área de lesiones y el rendimiento futuro de la cirugía definitiva.

5.1.4 marcos de extensión

Ilizarov introdujo esta técnica con un marco de fijación externa circunferencial. Los marcos de fijación externa tubular y los marcos de fijación externa unilateral se pueden usar para aplicar este principio de retracción lenta, con la desventaja de que la corrección de las deformidades angulares y rotacionales no se puede realizar al mismo tiempo a menos que el alargamiento se realice mediante una clavación intramedular.

5.2 Técnicas de reposicionamiento estampado

La ventaja del marco de fijación externo combinado es que permite la reducción, puente y fijación de todos los huesos largos, áreas adyacentes a la articulación y la articulación misma (transarticular).

La colocación de los tornillos Schanz puede ser liberal, lo que permite la elección de la posición óptima de fijación anatómica para los tornillos Schanz o el área óptima de fijación dependiendo del tipo de fractura y lesión en los tejidos blandos. La reducción de los principales fragmentos de fractura se puede realizar mediante técnicas de apalancamiento y reducción indirecta, al tiempo que preserva el flujo sanguíneo al hueso y los tejidos blandos. La aplicación de esta técnica permite el reajuste de la reducción de la fractura en cualquier momento.

Técnica de reducción combinada.

Una fractura del tallo tibial tipo B.

B Para cada bloque de fractura principal, 2 pines de fijación se atornillan fuera del área de la lesión.

Los pines de fijación C se aseguran a las bielas con abrazaderas universales, lo que los convierte en 2 manijas para la reducción de fracturas indirectas.

D Después de que la fractura se ha reposicionada, la tercera biela está unida a las primeras 2 bielas con una abrazadera de tubo de tubo.

▲ Demostración de un aparato ortopédico externo combinado. una tibia. B fémur. C Trans-Knee.

6 aplicaciones especiales

6.1 Fusión articular

Un uso especial de fijadores externos es la fusión de juntas por compresión con fijadores externos bilaterales. Este principio se usa ocasionalmente para la fusión de las articulaciones del tobillo, la rodilla y el codo, especialmente en presencia de infección.

6.2 Infección

La fijación externa es el tratamiento final para la infección aguda o la falta de unión infectada de una fractura, ya que los pasadores de fijación generalmente se pueden colocar lejos del sitio de la infección.

6.3 Osteotomía correctiva

Las osteotomías para la corrección de las deformidades cuando las condiciones de tejido blando son pobres o afectados y el riesgo de usar la fijación interna es alto, en cuyo caso los soportes de fijación externa pueden usarse para la fijación. Otra indicación es la osteotomía con el manejo simultáneo del hueso. Esto generalmente requiere corrección con un marco de fijación externa circunferencial.

6.4 Manejo óseo - Osteogénesis de distracción

La distracción ósea se basa en el principio de Ilizarov de preservar el periostio para que el hueso cuidadosamente cortado pueda distraerse lentamente (0.5-1 mm/d), y se forma un hueso nuevo en esta brecha. Las tasas de distracción más lentas dan como resultado la curación ósea, mientras que las tasas de distracción más rápidas que exceden la tolerancia a la tensión del tejido no dan como resultado la formación de huesos. Las costras óseas transportadas o distraídas, como las de las fracturas, también pasan por todas las etapas de la maduración de la costra hasta que se produce la curación ósea. Hay 3 indicaciones para el uso de esta técnica, y a veces estas indicaciones pueden coexistir:

- alargamiento de la extremidad.

- Manejo óseo segmentario para tratar defectos óseos.

- Osteotomía correctiva.

Los marcos de fijación más adecuados para este propósito son el marco de fijación externa circunferencial (con o sin un marco de fijación externa semicircircumferencial) y el marco de fijación externa unilateral.

6.5 Restauración conjunta y movimiento sostenido

Un fijador externo con bisagras es una adición importante a una serie de lesiones complejas de codo inestables, incluidas las dislocaciones de codo crónicas o no resueltas después del reposicionamiento incisional y la reparación del ligamento. Un fijador externo con bisagras mantiene el reinicio del codo con movilización controlada. Mantener el reposicionamiento es la primera prioridad. La inestabilidad es más difícil de manejar que la pérdida de movimiento. El eje debe colocarse con precisión bajo fluoroscopia. Ligeras desviaciones en la posición de la bisagra pueden afectar significativamente su función.

▲ Colocación de un fijador externo con bisagras para el codo.

7 Tratamiento postoperatorio

7.1 Pin Tract Care

La reacción del tracto PIN depende de la posición y la estabilidad del PIN de fijación, el tratamiento postoperatorio del equipo de enfermería y el paciente. La técnica de reducción combinada es más ventajosa porque permite la selección de la mejor posición anatómica para el pasador de fijación de acuerdo con el tipo de fractura. El hospital debe tener un proceso claro de atención del tracto PIN, y las enfermeras experimentadas deben enseñar a los pacientes a realizar atención del tracto PIN por sí mismos. Evitar la lesión térmica y la formación de hematoma local durante la inserción del pasador, y el uso de desinfectantes de alcohol para limpiar el sitio del alfiler en el cuidado de seguimiento, y el uso de apósitos a presión cerrados, la infección y el aflojamiento del pasador pueden reducirse significativamente.

7.2 infección del tracto de alfiler 

El cuidado del tracto PIN primero debe tener la inserción de PIN correcta. Para los tornillos de Schanz convencionales, generalmente se requiere un impulso previo y el pasador se atornilla manualmente para reducir la necrosis térmica. La tensión de tejido blando inapropiado alrededor del pasador debe liberarse durante la cirugía. El cuidado adecuado del tracto PIN es importante para reducir la aparición de complicaciones del tracto de alfiler. La infección del tracto del alfiler y el aflojamiento del tornillo se pueden resolver quitando el pasador suelto y volviendo a coger un pasador en otra ubicación.

7.3 Movilización

A excepción de algunos casos especiales (fijación de puente, uso de emergencia, ajuste de tensión), se permite el soporte de peso parcial al comienzo del fijador externo. A medida que avanza la curación, el soporte de peso total se puede aumentar gradualmente. No es necesario agregar dispositivos de dinamización adicionales al fijador externo. El rodamiento de peso parcial o completo es el mejor y más efectivo método de dinamización.

8 Duración de la fijación externa

8.1 Cambio de tratamiento

Hay 3 opciones de tratamiento básicas:

• Use un fijador externo como tratamiento definitivo hasta que la fractura sane.

• Conversión temprana a fijación interna.

• Cambiar a tratamiento no quirúrgico, como yeso, ortosis, etc.

Si se espera la conversión a la fijación interna, debe hacerse lo antes posible (dentro de las 2 semanas) porque la tasa de complicaciones es significativamente menor que la de la conversión tardía.

Se deben seguir las siguientes reglas al planificar cualquier cirugía antes, durante o después de la fijación temporal:

• Si se coloca un nuevo implante alrededor del sitio de fijación externa original, todos los tractos de pin deben estar limpios. A veces, el procedimiento se realiza en dos etapas, con una etapa para limpiar el tracto PIN original y la segunda etapa para realizar una fijación definitiva.

• Se considera que cualquier sitio del tracto PIN mayor de 10 a 14 días es colonizado y debe limpiarse y desbridarse asépticamente antes de la fijación definitiva.

• Si hay alguna duda sobre la esterilidad de estos sitios del tracto PIN o el tracto de pin ya está infectado, se requiere un 'período de descanso de pin' de al menos 10 días después del desbridamiento del tracto de pin antes de colocar un nuevo implante.

• Los antibióticos deben usarse profilácticamente con un espectro antimicrobiano que cubra bacterias de infecciones anteriores del tracto del alfiler.

• Cierre el seguimiento durante las primeras 6 semanas después del reemplazo del fijador interno.

Si hay evidencia de un problema con el tracto PIN, es mejor identificar las especies bacterianas, aplicar antibióticos, cambiar el PIN y reposicionarlo, y continuar el tratamiento con un fijador externo. La atención del tracto PIN debe involucrar al paciente para garantizar resultados óptimos. Si el fijador externo debe reemplazarse con una fijación interna en la etapa tardía, se recomienda tener un 'período de reposo de pin' de al menos 10 días, es decir, después de eliminar el fijador externo, el tracto de pin debe limpiarse y desbrirse primero, y luego fijarse con una férula hasta que el problema del tracto de alfiler se resuelva antes de retrasar la cirugía de fijación interna. Los antibióticos se pueden usar adecuadamente durante este período.

8.2 FIJACIÓN FINAL

La fijación externa de emergencia puede lograr la estabilidad temporal de la extremidad y permitir la recuperación de tejidos blandos. Mientras las condiciones del tejido blando sean estables, el fijador externo se puede reemplazar con la fijación interna final. Idealmente, debe reemplazarse con fijación interna en 10 días.

Si la fijación externa sigue siendo estable y no hay signos de complicaciones, la fijación de reemplazo no es necesaria. Si la cobertura de la piel es pobre, o existe la preocupación por el daño grave en los tejidos blandos y el riesgo de infección por la reducción abierta es alta, el fijador externo puede retenirse como el tratamiento final de la fractura.

El progreso de la curación de fracturas debe observarse cuidadosamente, y si no hay progreso, se deben considerar otros tratamientos.