Técnica de fijación de uñas intramedular tibial

La fijación intramedular de las uñas sigue siendo el tratamiento de elección para fracturas de tallo tibiales inestables y desplazadas en adultos. El objetivo del tratamiento quirúrgico es restaurar la longitud, la alineación y la rotación de la tibia y lograr la curación de fracturas. Las ventajas del clavado intramedular son un trauma quirúrgico mínimo y la preservación adecuada del suministro de sangre a la fractura. Además, el clavado intramedular de la tibia proporciona una estabilidad de fractura biomecánica adecuada y actúa como un dispositivo de intercambio de carga que permite la movilización postoperatoria temprana. Los avances en el diseño intramedular de las uñas y las técnicas de reducción han expandido las indicaciones de fijación intramedular de las uñas para incluir tibia proximal y fracturas del tercio medio inferior.

Hasta el día de hoy, la fijación de la uña intramedular de reducción cerrada de las fracturas tibiales se ha convertido en un procedimiento común para los cirujanos ortopédicos de trauma. A pesar de la popularidad de la fijación intramedular de las uñas para las fracturas de tallo tibial desplazadas, sigue siendo desafiante y tiene múltiples complicaciones potenciales. Las técnicas quirúrgicas continúan evolucionando. El propósito de este artículo es describir los conceptos actuales en la fijación intramedular de las uñas de las fracturas del tallo tibial y resumir los avances recientes en el campo.

一. Evaluación e inspección inicial

En pacientes más jóvenes, las fracturas de tallo tibial son a menudo el resultado de lesiones de alta energía, y los pacientes deben ser evaluados para el trauma asociado de acuerdo con las pautas avanzadas de soporte vital de trauma (ATLS). Evaluar las lesiones circundantes de la piel y los tejidos blandos, como ampollas de fractura, abrasiones de la piel, quemaduras, ecquimosis o elevaciones de la piel; aclarar si la fractura está abierta y, si es así, trate con tétanos y antibióticos; y realizar un examen neurovascular completo y documentar lo anterior. Evalúe la aparición del síndrome del compartimento osteofascial y realice una serie de exámenes clínicos en estos pacientes.

Estudios recientes han demostrado que la incidencia del síndrome del compartimento osteofascial después de las fracturas de tuberosidad tibial puede ser tan alta como 11.5 %. En particular, los grupos de pacientes más jóvenes tienen más probabilidades de desarrollar síndrome del compartimento osteofascial. El diagnóstico del síndrome del compartimento osteofascial debe basarse en hallazgos clínicos, que incluyen dolor severo, cambios neurovasculares, hinchazón del compartimento miofascial y aumento del dolor de la extensión pasiva del dedo del pie. Por lo tanto, el síndrome del compartimento osteofascial sigue siendo un diagnóstico clínico y la documentación exhaustiva del examen clínico es esencial. La presión dentro del compartimento miofascial se puede medir mediante una aguja de presión (Figura 1) como un método de examen complementario para el examen de especialidad.

Figura 1. Medición de la presión en el tabique interóseo por medio de una aguja de presión

Para obtener datos confiables, las presiones intrafasciales deben medirse en los cuatro compartimentos miofasciales y en diferentes ubicaciones dentro de cada compartimento miofascial. Los estudios en la literatura sugieren que una diferencia de presión de menos de 30 mmHg (presión diastólica menos presión del compartimento fascial) indica un síndrome del compartimento fascial. La presión diastólica generalmente disminuye durante la cirugía, y la presión diastólica preoperatoria debe tenerse en cuenta al calcular la presión diferencial.

Estudios recientes han demostrado que el monitoreo de presión intrafascial es una herramienta potencialmente útil para el diagnóstico del síndrome del compartimento fascial agudo, con una sensibilidad del 94 % y una especificidad del 98 %. Sin embargo, dadas las consecuencias potencialmente devastadoras del síndrome del compartimento, el diagnóstico del síndrome del compartimento debe basarse en hallazgos clínicos, y las mediciones de presión del compartimento interóseo deben usarse en circunstancias especiales, como cuando el paciente se lesiona o cuando los puntos de datos clínicos no están claros.

La evaluación de la imagen debe incluir ortopantomogramas estándar y vistas laterales de la tibia lesionada y radiografías de las articulaciones adyacentes de rodilla y tobillo, que se evalúan más a fondo utilizando tomografía computarizada (TC). Del mismo modo, puede ser necesaria una tomografía computarizada del tobillo para visualizar las líneas de fractura que se extienden a la meseta tibial y las lesiones de tobillo no contiguas asociadas

二. Trampas clínicas

Se ha informado un alto porcentaje de fracturas del tercio medio inferior de la tibia con fracturas de tobillo. Utilizando tomografías computarizadas convencionales, el 43 % de las fracturas del tercio medio e inferior de la tibia fueron acompañadas por fracturas de tobillo, la mayoría de las cuales requirió tratamiento quirúrgico. El tipo de fractura más común era una fractura espiral del tercio medio inferior de la tibia distal asociada con una fractura de tobillo posterior ligeramente o no desplazada (Figura 2). Debido al pequeño desplazamiento de la fractura del tobillo asociada, solo el 45 % de las lesiones se pueden detectar en radiografías de tobillo liso. Por lo tanto, las tomografías computarizadas de rutina del tobillo deben enfatizarse mucho cuando está presente una fractura de tibia media baja (Fig. 3).

Figura 2. AF La fractura espiral del tercio medio inferior de las radiografías preoperatorias de la tibia derecha (A, B) del tobillo muestran normales (c). La fluoroscopia intraoperatoria del brazo C muestra una fractura no desplazada del tobillo posterior (d) radiografías postoperatorias después de la fijación quirúrgica (EF) muestra una curación suave de las fracturas tibiales y de tobillo

Figura 3. Fractura espiral AF de las radiografías preoperatorias de la tibia izquierda (AB); (CD) escaneos de TC preoperatorios que muestran una fractura malleolar posterior no desplazada; (Ef) mostrar una curación sin incidentes de la tibia y la fractura malleolar

三. Métodos quirúrgicos

01. Punto de entrada de aguja tibial

El establecimiento de un punto de entrada preciso juega un papel crucial y muchos estudios en la literatura han proporcionado información importante sobre la ubicación anatómica del punto de entrada ideal para la clavación intramedular de fracturas tibiales. Estos estudios han demostrado que el punto de fijación ideal se encuentra en el margen anterior de la meseta tibial y solo medial al estímulo tibial lateral. También se informó una zona de seguridad con un ancho de 22.9 mm ± 8.9 mm, lo que no causa daños a las estructuras articulares adyacentes. Tradicionalmente, el punto de partida para la fijación intramedular de las uñas de las fracturas del tallo tibial se ha establecido a través de un enfoque infrapatelar, ya sea dividiendo el tendón rotuliano (enfoque transatelar) o despojando parte de la parada del tendón rotuliano (enfoque paratendinoso).

La clavación intramedular semi-extensión ha atraído una atención considerable en la reciente literatura ortopédica, y Tornetta y Collins sugieren usar un enfoque parapatelar medial para la fijación interna de la uña en la posición semi-extensión para evitar la protuberancia del ápice de la uña intramedular en la posición de la tibial antibial. recomendado. Se recomienda el uso de un enfoque suprapatelar para la clavación intramedular tibial y la inserción del clavo intramedular a través de la articulación patelofemoral en la posición semi-extendida.

El procedimiento se realiza con la rodilla flexionada a aproximadamente 15-20 grados, y se realiza una incisión longitudinal de aproximadamente 3 centímetros de aproximadamente uno o dos anchos de los dedos sobre la rótula. El tendón cuádriceps se divide de manera longitudinal y la disección roma se realiza en la articulación patelofemoral. Se inserta una toma roma a través de la junta patelofemoral para crear un punto de entrada en la unión de la corteza tibial anterior proximal y la superficie articular (Figura 4).

Figura 4. Fotografías intraoperatorias AB de (a) dividir el tendón cuádriceps e insertar el trocar a través de la articulación patelofemoral al punto de entrada tibial; (b) Vista lateral intraoperatoria del punto de entrada

Se usa una broca de 3.2 mm para determinar el punto de inicio de arranque bajo la guía del brazo C. Se proporciona una toma perforada para ajustar los puntos de entrada y salida. Los procedimientos quirúrgicos restantes, incluidos el enrollamiento y la inserción tibial de uñas, se realizan a través del enchufe.

Ventajas potenciales: la posición de la pierna semi-extendida puede ayudar en el reposicionamiento de fracturas, especialmente en fracturas con un tercio proximal típico de la tibia y en ángulo hacia adelante. , La posición semi-extendida puede eliminar la tensión en el músculo cuádriceps y ayudar en el reposicionamiento de fracturas. , El enfoque suprapatelar de posición semi-extendida también puede ser una alternativa al enfoque infrapatelar tradicional (Figura 5).

Figura 5. Fotografía intraoperatoria que muestra una lesión en los tejidos blandos en la región infrapatelar como una indicación de un enfoque suprapatelar en una posición semi-extendida.

Los estudios han demostrado que el enfoque suprapatelar de la clavación intramedular tibial en la posición semi-extendida es una técnica quirúrgica segura y efectiva. Se necesitan futuros ensayos clínicos para investigar más a fondo las ventajas y desventajas del enfoque suprapatelar clavado intramedular y evaluar los resultados a largo plazo asociados con esta técnica.

02. Restablecer la tecnología

La colocación de una uña intramedular tibial sola no da como resultado una reducción de fractura adecuada; La reducción adecuada de la fractura debe mantenerse durante todo el proceso de la transmisión y la colocación intramedular de las uñas. La aplicación de la tracción manual por sí sola puede no siempre lograr una reducción anatómica de la fractura por sí misma. Este artículo describirá una variedad de maniobras cerradas, mínimamente invasivas y de reducción abierta.

-Consando consejos de técnica de reinicio.

Las maniobras de reducción cerrada se pueden lograr con una herramienta de reducción como el reductor de fractura F, un dispositivo de reducción radiográficamente transmisible en forma de F que corrige los ángulos de inversión/excursión, así como la traducción medial/lateral (Fig. 6).

Fig. 6. Reductor de fractura en forma de F citado en cirugía

Sin embargo, el dispositivo puede imponer un estrés significativo en los tejidos blandos, y se debe evitar el uso prolongado de este dispositivo de restablecimiento. Las pinzas de reducción también se pueden colocar percutáneamente, como en el caso de fracturas espirales y oblicuas. Estas herramientas se pueden aplicar de manera amigable con los tejidos blandos a través de pequeñas incisiones (Figura 7).

Figura 7. A sujeción percutánea para restablecer una fractura tibial

El tipo de abrazadera y la ubicación de la incisión quirúrgica deben elegirse en función de una estrategia para minimizar el daño a largo plazo a los tejidos blandos por la colocación de la abrazadera (Figura 8).

Fig. 8. Pérprias de reposicionamiento puntiagudas para restablecer la fractura tibial

Los retractores también son una de las herramientas de restablecimiento comunes utilizadas para restaurar la longitud a la tibia. Por lo general, se colocan medialmente y se alejan de la ubicación donde se debe colocar la uña intramedular. Los pasadores de tracción proximal se pueden colocar para imitar la posición del tornillo de bloqueo proximal, lo que permite una reducción más fácil de la fractura una vez que se interpone la uña intramedular.

En algunos casos, las técnicas de reducción cerradas y mínimamente invasivas siguen siendo insuficientes para obtener una reducción anatómica. En tales casos, las técnicas de reducción incisional deben considerarse con un manejo cuidadoso de los tejidos blandos circundantes. Las desventajas potenciales de las técnicas de reducción abierta incluyen un trauma quirúrgico adicional, lo que puede aumentar el riesgo de infección quirúrgica del sitio. Además, la eliminación adicional del suministro de sangre al sitio de fractura puede aumentar el riesgo de no unión de fractura postoperatoria.

-Alvania técnica para incisión y reposicionamiento

Las maniobras de reducción incisional permiten no solo las pinzas de reducción quirúrgica colocadas en la posición adecuada, sino también la aplicación de férulas pequeñas o en miniatura en el sitio de fractura para mantener la reducción de la fractura durante los procedimientos de clavación intramedular.

Las placas se aseguran a los fragmentos de fractura proximal y distal con tornillos monocorticales. La férula se conserva durante todo el proceso de escariamiento y colocación de la uña intramedular en la tibia. Después de la colocación de la uña intramedular, la placa se retiró o se dejó en su lugar para mejorar la estabilidad de la estructura fija (Figura 9). Al dejar la placa en su lugar, el tornillo cortical único debe intercambiarse con el tornillo cortical doble. Debe considerarse para su uso en casos selectos donde el vástago tibial requiere una cirugía abierta para lograr una reducción de fracturas aceptable.

Figura 9. Abra la fractura de la tibia con conminución severa y defecto óseo, fijación cortical única con una pequeña férula en el extremo roto de la fractura después de la reducción y la eliminación de la férula después de la fijación intramedular de la uña

El propósito de la uña de bloqueo es reducir la cavidad medular en la región metafisaria. Las uñas de bloqueo se colocan dentro del fragmento articular corto y en el lado cóncavo de la deformidad antes de la colocación intramedular de las uñas. Por ejemplo, la deformidad típica de una fractura del tercio proximal de la tibia se caracteriza por valgo y angulación hacia adelante. Para corregir la deformidad del valgo, se puede colocar un tornillo de bloqueo en la porción lateral del fragmento de fractura proximal (es decir, el lado cóncavo de la deformidad) en dirección anteroposterior. La uña intramedular se guía desde el lado medial, evitando así el valgo. Del mismo modo, la deformidad de la angulación se puede superar colocando un tornillo de bloqueo medial a lateral a la porción posterior del bloque proximal (es decir, el lado cóncavo de la deformidad) (Figura 10).

Figura 10. Restablecimiento asistido de fractura tibial mediante la colocación de uñas de bloqueo

-Spansión medular

Después de completar el reposicionamiento de la fractura, se selecciona el resumen medular para preparar el hueso para la inserción de uñas intramedular. El alambre guía de la bola se inserta en la cavidad tibial de la médula y a través del sitio de fractura, y el taladro de escariamiento se pasa sobre el alambre guía de la bola. La posición del alambre guía de la pelota se confirmó bajo fluoroscopia de brazo C para estar al nivel de la articulación del tobillo, y el alambre guía estaba bien centrado en vistas anteroposterior y lateral (Figura 11).

Figura 11. Muestra la posición del alambre guía en la cavidad medular en la fluoroscopia de brazo C en las posiciones frontales y laterales

El tema de la médula expandida versus no expandida ha sido controvertida. Creemos que la mayoría de los cirujanos en América del Norte prefieren el clavado intramedular medular expandido de la tibia a no expandido. Sin embargo, tanto el clavado intramedular expandido como no expandido se pueden usar como técnicas estándar aceptables, y se pueden obtener buenos resultados con ambos métodos.

-La colocación de tornillo de bloqueo

El uso de tornillos entrelazados en las fracturas del tallo tibial está destinado a evitar el acortamiento y la malrocación, extendiendo las indicaciones para el clavado intramedular de la tibia a fracturas del tallo tibial más proximal y distal que involucran la metáfisis. En fracturas que involucran la región metafisaria, los tornillos entrelazados se volvieron más importantes para mantener la alineación axial.

Tres tornillos entrelazados proximales mejoraron significativamente la estabilidad, y los tornillos entrelazados estabilizados en ángulo pueden proporcionar una mayor estabilidad que los tornillos entrelazados convencionales, lo que puede permitir que se obtenga la misma estabilidad estructural con un número menor de tornillos entrelazados. Los datos clínicos sobre el número y la configuración de los tornillos de enclavamiento requeridos para la fijación interna de la tibia siguen siendo limitadas.

La colocación de tornillos de enclavamiento proximal generalmente se realiza con un alcance unido al pico de uñas intramedular. Los tornillos de enclavamiento distales se insertan a mano alzada bajo guía fluoroscópica. Se recomienda el uso de un sistema de guía asistido por computadora electromagnético para la inserción de tornillos de enclavamiento tibiales distales (Figura 12). Esta técnica permite la inserción sin radiación de tornillos entrelazados distales y se ha demostrado que es un método factible y preciso.

Figura 12.AB Tornillos de bloqueo a través de la perspectiva del brazo C; Tornillos de bloqueo de CD mediante bloqueo electromagnético asistido por computadora

La colocación de tornillos de enclavamiento proximal y distal es un procedimiento quirúrgico seguro y los tornillos entrelazados deben insertarse de manera precisa y amigable para los tejidos blandos.

Los estudios anatómicos han demostrado que todavía existe el riesgo de parálisis del nervio peroneo al colocar tornillos mediales proximales a laterales oblicuos. Para minimizar este riesgo, los cirujanos deben considerar la perforación de los tornillos bajo la guía del brazo C, con el ángulo fluoroscópico del brazo C perpendicular al plano de la broca. La penetración de perforación en la corteza de la tibia distal puede ser difícil de percibir mediante retroalimentación táctil, y la proximidad de la cabeza fibular puede oscurecer la impresión táctil y darle al cirujano la impresión de estar 'en el hueso ' cuando, de hecho, la cabeza fibular ha sido penetrada. La longitud del tornillo debe determinarse no solo por un taladro graduado sino también por mediciones de medidor de profundidad apropiadas. Cualquier medición de longitud de taladro o tornillo de más de 60 mm debe elevar la sospecha de protuberancia posterolateral, lo que puede colocar el nervio peroneo común en riesgo de lesión.

Los tornillos entrelazados anteriores y posteriores distales se colocan con atención a la protección del haz neurovascular anterior, tibial tendón anterior y extensor digitorum longus. Aunque la colocación percutánea del tornillo suele ser segura, los cirujanos deben ser conscientes de los riesgos para las estructuras de tejidos blandos circundantes. Para la mayoría de las fracturas del tallo tibial, dos tornillos entrelazados proximales y dos distales proporcionan una estabilidad adecuada. Las fracturas tibiales proximales y distales pueden beneficiarse de la colocación de tornillos entrelazados adicionales en diferentes planos para aumentar la estabilidad de esta estructura (Figura 13).

Figura 13. Fracturas múltiples de la tibia, tratadas con clavado intramedular con dos tornillos entrelazados distales y tres proximales, con rayos X posteriores que sugieren curación de fracturas.

-La fijación fibular

Los diseños de uñas intramedulares contemporáneos con tornillos entrelazados distales han ampliado las indicaciones para el clavado intramedular de la tibia para incluir fracturas proximales y distales que involucran la región metafisaria.

Se usaron diferentes configuraciones de tornillos de enclavamiento distal en el estudio (2 tornillos de mediales a lateral versus 2 tornillos colocados entre sí y un total de 3 tornillos entrelazados distales versus solo 1 tornillo de enclavamiento distal). En pacientes que se sometieron a fijación fibular y fijación de uñas intramedular tibial, la tasa de reinicio perdido fue significativamente menor. Un total de 13 % de los pacientes con fijación intramedular de la uña sin fijación de peroné mostraron una pérdida postoperatoria de reinicio, en comparación con el 4 % de los pacientes con fijación tibial de la uña sin fijación fibular.

En otro ensayo que compara la eficacia de la fijación de la uña intramedular tibial versus la fijación fibular y la fijación de la uña intramedular tibial versus la fijación fibular, los pacientes tratados con fijación fibular en combinación con clavos tibiales mostraron una mejora en la alineación de rotación e inversión/eversión.

Concluimos que la fijación fibular complementaria logra y mantiene la reducción de la fractura tibial en fracturas de tibia distales de un tercio que experimentan fijación intramedular en las uñas. Sin embargo, el problema de las complicaciones de la herida de incisiones adicionales en el área de tejido traumatizado permanece. Por lo tanto, recomendamos precaución en el uso de la fijación perseguida asistida.

03. Resultados

La fijación intramedular de clavado de las fracturas del tallo tibial puede producir buenos resultados. Las tasas de curación del clavado intramedular de la tibia se han informado en diferentes estudios. Con el uso de implantes modernos y técnicas quirúrgicas apropiadas, se espera que las tasas de curación superen el 90 %. La tasa de curación de las fracturas del tallo tibial que no pudo sanar después de la fijación intramedular de las uñas se mejoró dramáticamente después de la fijación interna con una segunda uña intramedular expandida.

La evaluación de los resultados al año después de la cirugía mostró que hasta el 44 % de los pacientes continuaron teniendo limitaciones funcionales en la extremidad inferior lesionada, y hasta el 47 % continuaron informando discapacidad relacionada con el trabajo al año después de la cirugía. El estudio sugiere que los pacientes tratados con clavado intramedular de la tibia continúan teniendo limitaciones funcionales significativas a largo plazo. ¡Los cirujanos deben ser conscientes de estos problemas y asesorar a los pacientes en consecuencia!

四. Complicaciones postoperatorias

01. Dolor pre-patelar

El dolor patelofemoral anterior es una complicación común después de la fijación intramedular de las uñas de las fracturas del tallo tibial. Los estudios han demostrado que aproximadamente el 47 % de los pacientes después del clavado intramedular pueden desarrollar dolor prepatelar, cuya etiología no se entiende completamente. Los factores influyentes potenciales pueden incluir lesiones traumáticas y médicas a estructuras intraarticulares, lesiones en la rama infrapatelar del nervio safenoso, debilidad de los músculos del muslo secundarios a la supresión de los reflejos neuromusculares relacionados con el dolor, la fibrosis del almohadilla de la grasa del porte de la tendición reactiva, la tendición patellar, la tensión intamsaminaria por el núcleo intamsular y el núcleario de la timbre de la timbre y el timibi, la tendición de la timbre y el thenitis a la tendición, la tensión introductual y el núcleario de la tentadora y el topio de la tentadora, la tensión de la timbre y el timibi, la tensión de la tentadora, la tensión introductual y el núcleario de la tentadora, la tensión de la tensión de la tentadora. Protrusión del extremo proximal de la uña.

Al estudiar la etiología del dolor prepatelar después de la clavación intramedular, el enfoque del tendón transpatelar se comparó con el enfoque parapatelar. El enfoque del tendón transatelar puede estar asociado con una mayor incidencia de dolor de rodilla postoperatorio. Sin embargo, los datos clínicos aleatorios prospectivos no mostraron ninguna diferencia significativa entre el enfoque del tendón transatelar y el enfoque parapatelar.

La eficacia de la eliminación selectiva de la fijación interna para abordar el dolor prepatelar después de la clavación intramedular tibial es incierta. Recomendamos que se considere la eliminación de la uña tibial intramedular si se puede identificar una etiología mecánica, como la protuberancia de las uñas o un tornillo entrelazado. Sin embargo, el beneficio de la eliminación de uñas intramedular tibial en pacientes sintomáticos sigue siendo cuestionable.

Con respecto al dolor prepatelar postoperatorio, la causa del dolor no se pudo demostrar claramente en el estudio clínico inicial de la fijación intramedular de la uña de la uña tibial en la rótula en la posición semi-extendida. Por lo tanto, son necesarios grandes estudios clínicos con seguimiento a largo plazo para confirmar el efecto de la fijación intramedular de las uñas en el enfoque suprapatelar sobre el dolor prepatelar postoperatorio.

02. Alineación postoperatoria

La osteoartritis postraumática sigue siendo un problema significativo después del tratamiento de las fracturas del tallo tibial con clavado intramedular. Los estudios biomecánicos han demostrado que la malalineación tibial puede dar lugar a cambios significativos en las presiones de contacto en las articulaciones adyacentes de tobillo y rodilla.

Los estudios clínicos que evalúan los resultados clínicos y de imágenes a largo plazo después de la fractura del tallo tibial han proporcionado datos contradictorios sobre las secuelas de la malalineación tibial, sin conclusiones claras hasta la fecha.

Los informes de malalineación postoperatoria después del clavado intramedular de la tibia siguen siendo limitados, con un pequeño número de casos reportados. La malrotación postoperatoria sigue siendo un problema común en la clavación intramedular tibial, y la evaluación intraoperatoria de la rotación tibial sigue siendo un desafío. Hasta la fecha, no se ha establecido ningún método de examen clínico o imagen como el estándar de oro para la determinación intraoperatoria de la rotación tibial. La evaluación del examen de CTC ha demostrado que la tasa de malolio después de la clavación intramedular de la tibia puede ser tan alta como 19 % a 41 %. En particular, las deformidades de rotación externa parecen ser más comunes que las deformidades de rotación interna. Se informó que el examen clínico para evaluar la malrotación postoperatoria era inexacta y mostró una baja correlación con la evaluación de TC.

Creemos que la malalineación sigue siendo un problema a largo plazo en las fracturas del tallo tibial tratadas con clavado intramedular de la tibia. A pesar de los datos contradictorios sobre la relación entre la malalineación y los resultados clínicos y de imágenes, sugerimos que los cirujanos deben esforzarse por lograr la alineación anatómica de fracturas para controlar esta variable y obtener resultados óptimos.

五. Conclusión

El bloqueo estático ampliado el clavado intramedular medular sigue siendo el tratamiento estándar para las fracturas de tallo tibial desplazadas. El punto de entrada correcto sigue siendo una parte crítica del procedimiento quirúrgico. El enfoque suprapatelar en la posición semi-extendida se considera un procedimiento seguro y efectivo, y los estudios futuros deben evaluar aún más los riesgos y beneficios de este procedimiento. El cirujano asistente debe estar familiarizado con las técnicas de reposicionamiento contemporáneo. Si no se puede lograr la alineación de la fractura anatómica a través de un enfoque cerrado, se deben considerar técnicas de reducción incisional. Se pueden lograr buenas tasas de curación de más del 90 % con clavado intramedular expandido y no expandido. A pesar de las buenas tasas de curación, los pacientes aún tienen limitaciones funcionales a largo plazo. En particular, el dolor prepatelar sigue siendo una queja común después del clavado intramedular tibial. Además, la malrotación después de la fijación tibial interna sigue siendo un problema común.

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