Técnica de fijación del clavo intramedular tibial

La fijación con clavos intramedulares sigue siendo el tratamiento de elección para las fracturas inestables y desplazadas del vástago tibial en adultos. El objetivo del tratamiento quirúrgico es restaurar la longitud, la alineación y la rotación de la tibia y lograr la curación de la fractura. Las ventajas del clavo intramedular son un trauma quirúrgico mínimo y una preservación adecuada del suministro de sangre a la fractura. Además, el clavo intramedular de la tibia proporciona una estabilidad biomecánica adecuada a la fractura y actúa como un dispositivo de carga compartida que permite la movilización postoperatoria temprana. Los avances en el diseño de clavos intramedulares y las técnicas de reducción han ampliado las indicaciones para la fijación con clavos intramedulares para incluir fracturas de tibia proximal y del tercio medio inferior.

Hasta el día de hoy, la fijación de fracturas de tibia con clavos intramedulares de reducción cerrada se ha convertido en un procedimiento común para los cirujanos ortopédicos traumatólogos. A pesar de la popularidad de la fijación con clavos intramedulares para las fracturas desplazadas del vástago tibial, sigue siendo un desafío y tiene múltiples complicaciones potenciales. Las técnicas quirúrgicas continúan evolucionando. El propósito de este artículo es describir los conceptos actuales en la fijación con clavos intramedulares de las fracturas del vástago tibial y resumir los avances recientes en este campo.

一. Evaluación e inspección inicial

En pacientes más jóvenes, las fracturas del vástago tibial suelen ser el resultado de lesiones de alta energía, y los pacientes deben ser evaluados para detectar traumatismos asociados de acuerdo con las pautas de soporte vital avanzado en traumatismos (ATLS). Evaluar lesiones de la piel circundante y de los tejidos blandos, como ampollas de fractura, abrasiones de la piel, quemaduras, equimosis o elevaciones de la piel; aclarar si la fractura es abierta y, en caso afirmativo, tratar con tétanos y antibióticos; y realizar un examen neurovascular completo y documentar lo anterior. Evaluar la aparición del síndrome compartimental osteofascial y realizar una serie de exámenes clínicos en estos pacientes.

Estudios recientes han demostrado que la incidencia del síndrome compartimental osteofascial después de fracturas de la tuberosidad tibial puede llegar al 11,5 %. En particular, los grupos de pacientes más jóvenes tienen más probabilidades de desarrollar síndrome compartimental osteofascial. El diagnóstico del síndrome compartimental osteofascial debe basarse en los hallazgos clínicos, que incluyen dolor intenso, cambios neurovasculares, hinchazón del compartimento miofascial y aumento del dolor por la extensión pasiva de los dedos del pie. Por lo tanto, el síndrome compartimental osteofascial sigue siendo un diagnóstico clínico y es esencial una documentación exhaustiva del examen clínico. La presión dentro del compartimento miofascial se puede medir mediante una aguja de presión (Figura 1) como método de exploración complementario al examen de especialidad.

Figura 1. Medición de la presión en el tabique interóseo mediante aguja de presión

Para obtener datos fiables, se deben medir las presiones intrafasciales en los cuatro compartimentos miofasciales y en diferentes ubicaciones dentro de cada compartimento miofascial. Los estudios en la literatura sugieren que una diferencia de presión de menos de 30 mmHg (presión diastólica menos presión del compartimento fascial) indica un síndrome compartimental fascial. La presión diastólica suele disminuir durante la cirugía y se debe tener en cuenta la presión diastólica preoperatoria al calcular la presión diferencial.

Estudios recientes han demostrado que la monitorización de la presión intrafascial es una herramienta potencialmente útil para el diagnóstico del síndrome compartimental fascial agudo, con una sensibilidad del 94 % y una especificidad del 98 %. Sin embargo, dadas las consecuencias potencialmente devastadoras del síndrome compartimental, el diagnóstico del síndrome compartimental debe basarse en los hallazgos clínicos y las mediciones de la presión del compartimiento interóseo deben usarse en circunstancias especiales, como cuando el paciente está lesionado o cuando los datos clínicos no están claros.

La evaluación por imágenes debe incluir ortopantomogramas estándar y vistas laterales de la tibia lesionada y radiografías de las articulaciones adyacentes de la rodilla y el tobillo, que se evalúan en mayor detalle mediante tomografía computarizada (TC). De manera similar, puede ser necesaria una tomografía computarizada del tobillo para visualizar las líneas de fractura que se extienden hasta la meseta tibial y las lesiones asociadas no contiguas del tobillo.

二. Errores clínicos

Se ha reportado un alto porcentaje de fracturas del tercio medio inferior de la tibia con fracturas de tobillo. Utilizando tomografías computarizadas convencionales, el 43 % de las fracturas del tercio medio e inferior de la tibia estuvieron acompañadas de fracturas de tobillo, la mayoría de las cuales requirieron tratamiento quirúrgico. El tipo de fractura más común fue una fractura en espiral del tercio medio inferior de la tibia distal asociada con una fractura posterior del tobillo ligeramente o sin desplazamiento (Figura 2). Debido al pequeño desplazamiento de la fractura de tobillo asociada, sólo el 45 % de las lesiones pueden detectarse en las radiografías simples de tobillo. Por lo tanto, se debe hacer mucho hincapié en las tomografías computarizadas de rutina del tobillo cuando hay una fractura de tibia media inferior (Fig. 3).

Figura 2.AF Fractura en espiral del tercio medio inferior de la tibia derecha (A, B) Las radiografías preoperatorias del tobillo son normales (C). La fluoroscopia intraoperatoria con arco en C muestra una fractura no desplazada de la parte posterior del tobillo (D). Las radiografías posoperatorias después de la fijación quirúrgica (EF) muestran una curación suave de las fracturas de tibia y tobillo.

Figura 3. Radiografías preoperatorias de fractura en espiral AF del tercio medio e inferior de la tibia izquierda (AB); (CD) tomografías computarizadas preoperatorias que muestran una fractura del maleolar posterior no desplazada; (EF) que muestra la curación sin incidentes de la tibia y la fractura maleolar

三. Métodos quirúrgicos

01. Punto de entrada de la aguja tibial

Establecer un punto de entrada preciso juega un papel crucial y muchos estudios en la literatura han proporcionado información importante sobre la ubicación anatómica del punto de entrada ideal para el clavo intramedular de fracturas de tibia. Estos estudios han demostrado que el punto de fijación ideal se encuentra en el margen anterior de la meseta tibial y justo medial al espolón tibial lateral. También se informó sobre una zona de seguridad con un ancho de 22,9 mm ± 8,9 mm, que no causa daños a las estructuras de juntas adyacentes. Tradicionalmente, el punto de partida para la fijación con clavo intramedular de las fracturas del vástago tibial se ha establecido mediante un abordaje infrapatelar, ya sea dividiendo el tendón rotuliano (abordaje transpatelar) o quitando parte del tope del tendón rotuliano (abordaje paratendinoso).

El clavo intramedular en semiextensión ha atraído considerable atención en la literatura ortopédica reciente, y Tornetta y Collins sugieren utilizar un abordaje parapatelar medial para la fijación interna del clavo en la posición de semiextensión para evitar la protrusión del vértice del clavo intramedular hacia la corteza tibial anterior.3 También se recomienda el uso de un abordaje parapatelar medial para el clavo intramedular en la posición de semiextensión. Se recomienda el uso de un abordaje suprapatelar para el clavado intramedular tibial y la inserción del clavo intramedular a través de la articulación femororrotuliana en posición semiextendida.

El procedimiento se realiza con la rodilla flexionada aproximadamente entre 15 y 20 grados y se realiza una incisión longitudinal de aproximadamente 3 centímetros aproximadamente a uno o dos dedos por encima de la rótula. El tendón del cuádriceps se divide de forma longitudinal y se realiza una disección roma en la articulación femororrotuliana. Se inserta un encaje romo a través de la articulación femororrotuliana para crear un punto de entrada en la unión de la corteza tibial anterior proximal y la superficie articular (Figura 4).

Figura 4. ab Fotografías intraoperatorias de (a) división del tendón del cuádriceps e inserción del trócar a través de la articulación femororrotuliana hasta el punto de entrada tibial; (b) vista lateral intraoperatoria del punto de entrada

Se utiliza una broca de 3,2 mm para determinar el punto inicial de la aguja bajo la guía del arco en C. Se proporciona un casquillo perforado para ajustar los puntos de entrada y salida. Los procedimientos quirúrgicos restantes, incluido el fresado y la inserción del clavo tibial, se realizan a través del alvéolo.

VENTAJAS POTENCIALES: La posición de la pierna semiextendida puede ayudar en el reposicionamiento de la fractura, especialmente en fracturas con un tercio proximal típico de la tibia y en ángulo hacia adelante. La posición semiextendida puede eliminar la tensión en el músculo cuádriceps y ayudar a reposicionar la fractura. El abordaje suprapatelar en posición semiextendida también puede ser una alternativa al abordaje infrapatelar tradicional (Figura 5).

Figura 5. Fotografía intraoperatoria que muestra lesión de tejidos blandos en la región infrapatelar como indicación de abordaje suprapatelar en posición semiextendida.

Los estudios han demostrado que el abordaje suprapatelar para el clavado intramedular tibial en posición semiextendida es una técnica quirúrgica segura y eficaz. Se necesitan ensayos clínicos futuros para investigar más a fondo las ventajas y desventajas del clavo intramedular por vía suprapatelar y evaluar los resultados a largo plazo asociados con esta técnica.

02. Restablecer tecnología

La colocación de un clavo intramedular tibial por sí sola no produce una reducción adecuada de la fractura; Se debe mantener una reducción adecuada de la fractura durante todo el proceso de fresado y colocación del clavo intramedular. Es posible que la aplicación de tracción manual por sí sola no siempre logre por sí sola la reducción anatómica de la fractura. Este artículo describirá una variedad de maniobras de reducción cerradas, mínimamente invasivas y abiertas.

-Consejos de técnica de reinicio cerrado.

Las maniobras de reducción cerrada se pueden lograr con una herramienta de reducción como el reductor de fracturas F, un dispositivo de reducción radiográficamente transmisible en forma de F que corrige los ángulos de inversión/exversión, así como la traslación medial/lateral (Fig. 6).

Fig. 6. Reductor de fractura en forma de F citado en cirugía

Sin embargo, el dispositivo puede ejercer una tensión significativa sobre los tejidos blandos y se debe evitar el uso prolongado de este dispositivo de reinicio. Las pinzas de reducción también se pueden colocar por vía percutánea, como en el caso de las fracturas espirales y oblicuas. Estas herramientas se pueden aplicar de manera respetuosa con los tejidos blandos a través de pequeñas incisiones (Figura 7).

Figura 7. Pinzamiento percutáneo para restablecer una fractura de tibia

El tipo de pinza y la ubicación de la incisión quirúrgica deben elegirse basándose en una estrategia para minimizar el daño a largo plazo a los tejidos blandos debido a la colocación de la pinza (Figura 8).

Fig. 8. Pinzas de reposicionamiento puntiagudas para restablecer la fractura de tibia

Los retractores también son una de las herramientas de reajuste más comunes que se utilizan para restaurar la longitud de la tibia. Por lo general, se colocan medialmente y lejos del lugar donde se debe colocar el clavo intramedular. Se pueden colocar clavos de tracción proximal para imitar la posición del tornillo de bloqueo proximal, lo que permite una reducción más fácil de la fractura una vez que se coloca el clavo intramedular.

En algunos casos, las técnicas de reducción cerrada y mínimamente invasiva siguen siendo insuficientes para obtener una reducción anatómica. En tales casos, se deben considerar técnicas de reducción incisional con un manejo cuidadoso de los tejidos blandos circundantes. Las posibles desventajas de las técnicas de reducción abierta incluyen un trauma quirúrgico adicional, que puede aumentar el riesgo de infección del sitio quirúrgico. Además, la interrupción adicional del suministro de sangre al sitio de la fractura puede aumentar el riesgo de pseudoartrosis postoperatoria.

-Habilidades Técnicas para Incisión y Reposicionamiento

Las maniobras de reducción incisional permiten no sólo colocar fórceps de reducción quirúrgica en la posición adecuada, sino también la aplicación de férulas pequeñas o en miniatura en el sitio de la fractura para mantener la reducción de la fractura durante los procedimientos de clavado intramedular.

Las placas se fijan a los fragmentos de fractura proximal y distal mediante tornillos monocorticales. La férula se conserva durante todo el proceso de fresado y colocación del clavo intramedular en la tibia. Después de colocar el clavo intramedular, se retiró la placa o se dejó en su lugar para mejorar la estabilidad de la estructura fija (Figura 9). Al dejar la placa en su lugar, el tornillo cortical simple debe intercambiarse con el tornillo cortical doble. Se debe considerar su uso en casos seleccionados donde el vástago tibial requiere cirugía abierta para lograr una reducción aceptable de la fractura.

Figura 9. Fractura abierta de tibia con conminución grave y defecto óseo, fijación cortical única con una pequeña férula en el extremo roto de la fractura después de la reducción y retirada de la férula después de la fijación con clavo intramedular

El objetivo del clavo de bloqueo es estrechar la cavidad medular en la región metafisaria. Los clavos de bloqueo se colocan dentro del fragmento articular corto y en el lado cóncavo de la deformidad antes de la colocación del clavo intramedular. Por ejemplo, la deformidad típica de una fractura del tercio proximal de la tibia se caracteriza por valgo y angulación hacia adelante. Para corregir la deformidad en valgo, se puede colocar un tornillo de bloqueo en la porción lateral del fragmento de fractura proximal (es decir, el lado cóncavo de la deformidad) en dirección anteroposterior. El clavo intramedular se guía desde el lado medial, evitando así el valgo. De manera similar, la deformidad de la angulación se puede superar colocando un tornillo de bloqueo de medial a lateral de la porción posterior del bloque proximal (es decir, el lado cóncavo de la deformidad) (Figura 10).

Figura 10. Restablecimiento asistido de fractura de tibia mediante la colocación de clavos de bloqueo.

-Expansión medular

Después de completar el reposicionamiento de la fractura, se selecciona el fresado medular para preparar el hueso para la inserción del clavo intramedular. La guía con extremo esférico se inserta en la cavidad de la médula tibial y a través del sitio de la fractura, y se pasa el taladro fresador sobre el alambre guía con extremo esférico. Se confirmó que la posición de la guía con extremo esférico bajo fluoroscopia con arco en C estaba al nivel de la articulación del tobillo, y la guía estaba bien centrada en las vistas anteroposterior y lateral (Figura 11).

Figura 11. Muestra la posición de la guía en la cavidad medular en fluoroscopia con arco en C en las posiciones frontal y lateral.

La cuestión de la médula expandida versus la no expandida ha sido controvertida. Creemos que la mayoría de los cirujanos en América del Norte prefieren el enclavado intramedular medular expandido de la tibia al no expandido. Sin embargo, se pueden utilizar como técnicas estándar aceptables tanto el enclavado intramedular expandido como el no expandido, y se pueden obtener buenos resultados con ambos métodos.

-Colocación del tornillo de bloqueo

El uso de tornillos entrelazados en fracturas del vástago tibial tiene como objetivo prevenir el acortamiento y la malrotación, extendiendo las indicaciones para el clavo intramedular de la tibia a fracturas más proximales y distales del vástago tibial que involucran la metáfisis. En las fracturas que afectan a la región metafisaria, los tornillos de bloqueo se volvieron más importantes para mantener la alineación axial.

Tres tornillos de bloqueo proximales mejoraron significativamente la estabilidad, y los tornillos de bloqueo estabilizados en ángulo pueden proporcionar mayor estabilidad que los tornillos de bloqueo convencionales, lo que puede permitir obtener la misma estabilidad estructural con un número menor de tornillos de bloqueo. Los datos clínicos sobre el número y la configuración de los tornillos entrelazados necesarios para la fijación interna de la tibia siguen siendo limitados.

La colocación de los tornillos de bloqueo proximales generalmente se realiza utilizando un endoscopio acoplado a la punta del clavo intramedular. Los tornillos de bloqueo distal se insertan a mano alzada bajo guía fluoroscópica. Se recomienda el uso de un sistema de guía electromagnético asistido por computadora para la inserción de tornillos de bloqueo tibial distal (Figura 12). Esta técnica permite la inserción sin radiación de tornillos de bloqueo distales y ha demostrado ser un método factible y preciso.

Figura 12.AB Tornillos de bloqueo desde la perspectiva del brazo en C; CD Tornillos de bloqueo mediante bloqueo electromagnético asistido por ordenador

La colocación de tornillos de bloqueo proximales y distales es un procedimiento quirúrgico seguro y los tornillos de bloqueo deben insertarse de manera precisa y respetuosa con los tejidos blandos.

Los estudios anatómicos han demostrado que todavía existe un riesgo de parálisis del nervio peroneo cuando se colocan tornillos de bloqueo oblicuos medial a lateral proximales. Para minimizar este riesgo, los cirujanos deben considerar la posibilidad de perforar los tornillos guiados por el arco en C, con el ángulo fluoroscópico del arco en C perpendicular al plano de la broca. La penetración de la broca en la corteza de la tibia distal puede ser difícil de percibir mediante retroalimentación táctil, y la proximidad de la cabeza del peroné puede oscurecer la impresión táctil y dar al cirujano la impresión de estar 'en el hueso' cuando en realidad se ha penetrado la cabeza del peroné. La longitud del tornillo debe determinarse no sólo mediante una broca graduada sino también mediante mediciones de profundidad adecuadas. Cualquier medida de longitud de broca o tornillo superior a 60 mm debe generar sospechas de protrusión posterolateral, lo que puede poner en riesgo de lesión el nervio peroneo común.

Los tornillos de bloqueo distal anterior y posterior se colocan prestando atención a la protección del haz neurovascular anterolateral, el tendón del tibial anterior y el extensor largo de los dedos. Aunque la colocación de tornillos percutáneos suele ser segura, los cirujanos deben ser conscientes de los riesgos para las estructuras de tejido blando circundantes. Para la mayoría de las fracturas del vástago tibial, dos tornillos entrelazados proximales y dos distales proporcionan una estabilidad adecuada. Las fracturas de tibia proximal y distal pueden beneficiarse de la colocación de tornillos de bloqueo adicionales en diferentes planos para aumentar la estabilidad de esta estructura (Figura 13).

Figura 13. Fracturas múltiples de tibia, tratadas con clavos intramedulares con dos tornillos entrelazados distales y tres proximales, con radiografías posteriores que sugieren la curación de la fractura.

-Fijación del peroné

Los diseños contemporáneos de clavos intramedulares con tornillos de bloqueo distales han ampliado las indicaciones para el clavo intramedular de la tibia para incluir fracturas proximales y distales que afectan la región metafisaria.

En el estudio se utilizaron diferentes configuraciones de tornillos de bloqueo distales (2 tornillos de medial a lateral versus 2 tornillos colocados perpendicularmente entre sí y un total de 3 tornillos de bloqueo distales versus solo 1 tornillo de bloqueo distal). En los pacientes sometidos a fijación del peroné y fijación con clavo intramedular tibial, la tasa de pérdida de reinicio fue significativamente menor. Un total del 13 % de los pacientes con fijación con clavo intramedular sin fijación del peroné mostraron pérdida de restablecimiento postoperatoria, en comparación con el 4 % de los pacientes con fijación con clavo tibial sin fijación del peroné.

En otro ensayo que comparó la eficacia de la fijación con clavo intramedular tibial versus fijación del peroné y la fijación con clavo intramedular tibial versus ninguna fijación del peroné, los pacientes tratados con fijación del peroné en combinación con clavo tibial mostraron una mejora en la alineación rotacional y de inversión/eversión.

Concluimos que la fijación complementaria del peroné logra y mantiene la reducción de la fractura de tibia en fracturas del tercio distal de tibia sometidas a fijación con clavos intramedulares. Sin embargo, persiste el problema de las complicaciones de la herida por incisiones adicionales en la zona del tejido traumatizado. Por lo tanto, recomendamos precaución en el uso de la fijación asistida del peroné.

03. Resultados

La fijación con clavos intramedulares de las fracturas del vástago tibial puede producir buenos resultados. En diferentes estudios se han informado tasas de curación del clavo intramedular de la tibia. Con el uso de implantes modernos y técnicas quirúrgicas adecuadas, se espera que las tasas de curación superen el 90 %. La tasa de curación de las fracturas del vástago tibial que no lograron cicatrizar después de la fijación con clavo intramedular mejoró drásticamente después de la fijación interna con un segundo clavo intramedular expandido.

La evaluación de los resultados un año después de la cirugía mostró que hasta el 44 % de los pacientes seguían teniendo limitaciones funcionales en la extremidad inferior lesionada, y hasta el 47 % seguían reportando discapacidad relacionada con el trabajo un año después de la cirugía. El estudio sugiere que los pacientes tratados con clavos intramedulares de la tibia continúan teniendo limitaciones funcionales significativas a largo plazo. ¡Los cirujanos deben ser conscientes de estos problemas y asesorar a los pacientes en consecuencia!

四. Complicaciones postoperatorias

01. Dolor prepatelar

El dolor femororrotuliano anterior es una complicación común después de la fijación con clavos intramedulares de las fracturas del vástago tibial. Los estudios han demostrado que aproximadamente el 47 % de los pacientes después del clavo intramedular pueden desarrollar dolor prepatelar, cuya etiología no se comprende completamente. Los posibles factores que influyen pueden incluir lesiones traumáticas y médicas de las estructuras intraarticulares, lesiones de la rama infrapatelar del nervio safeno, debilidad de los músculos del muslo secundaria a la supresión de los reflejos neuromusculares relacionados con el dolor, fibrosis de la almohadilla grasa que provoca pinzamiento, tendinitis rotuliana reactiva, tensión de flexión por el clavo intramedular sobre la porción proximal de la tibia y protrusión del extremo proximal del clavo.

Al estudiar la etiología del dolor prepatelar después del clavo intramedular, se comparó el abordaje del tendón transpatelar con el abordaje parapatelar. El abordaje del tendón transpatelar puede estar asociado con una mayor incidencia de dolor de rodilla posoperatorio. Sin embargo, los datos clínicos prospectivos aleatorizados no mostraron ninguna diferencia significativa entre el abordaje del tendón transpatelar y el abordaje parapatelar.

La eficacia de la retirada selectiva de la fijación interna para tratar el dolor prepatelar después del clavo intramedular tibial es incierta. Recomendamos considerar la extracción del clavo tibial intramedular si se puede identificar una etiología mecánica, como una protrusión del clavo o un tornillo de bloqueo que sobresale. Sin embargo, el beneficio de la extracción del clavo intramedular tibial en pacientes sintomáticos sigue siendo cuestionable.

En cuanto al dolor prepatelar postoperatorio, la causa del dolor no pudo demostrarse claramente en el estudio clínico inicial de fijación con clavo intramedular del clavo tibial sobre la rótula en posición semiextendida. Por lo tanto, se necesitan grandes estudios clínicos con seguimiento a largo plazo para confirmar el efecto de la fijación del clavo intramedular en el abordaje suprapatelar sobre el dolor prepatelar posoperatorio.

02.Mala alineación postoperatoria

La osteoartritis postraumática sigue siendo un problema importante después del tratamiento de las fracturas del vástago tibial con clavos intramedulares. Los estudios biomecánicos han demostrado que la mala alineación tibial puede provocar cambios significativos en las presiones de contacto en las articulaciones adyacentes del tobillo y la rodilla.

Los estudios clínicos que evalúan los resultados clínicos y de imagen a largo plazo después de una fractura del vástago tibial han proporcionado datos contradictorios sobre las secuelas de la mala alineación tibial, sin conclusiones claras hasta la fecha.

Los informes sobre mala alineación posoperatoria después del clavo intramedular de la tibia siguen siendo limitados, con un pequeño número de casos reportados. La malrotación posoperatoria sigue siendo un problema común en el enclavado intramedular tibial y la evaluación intraoperatoria de la rotación tibial sigue siendo un desafío. Hasta la fecha, no se ha establecido ningún examen clínico o método de imagen como estándar de oro para la determinación intraoperatoria de la rotación tibial. La evaluación del examen por TC ha demostrado que la tasa de malrotación después del enclavado intramedular de la tibia puede alcanzar entre el 19 % y el 41 %. En particular, las deformidades de rotación externa parecen ser más comunes que las deformidades de rotación interna. Se informó que el examen clínico para evaluar la malrotación posoperatoria era inexacto y mostró una baja correlación con la evaluación por TC.

Creemos que la mala alineación sigue siendo un problema a largo plazo en las fracturas del vástago tibial tratadas con clavos intramedulares de la tibia. A pesar de los datos contradictorios sobre la relación entre la mala alineación y los resultados clínicos y de imagen, sugerimos que los cirujanos se esfuercen por lograr la alineación anatómica de las fracturas para controlar esta variable y obtener resultados óptimos.

五. Conclusión

El bloqueo estático del clavo intramedular medular expandido sigue siendo el tratamiento estándar para las fracturas desplazadas del vástago tibial. El punto de entrada correcto sigue siendo una parte crítica del procedimiento quirúrgico. El abordaje suprapatelar en posición semiextendida se considera un procedimiento seguro y eficaz, y es necesario realizar estudios futuros para evaluar más a fondo los riesgos y beneficios de este procedimiento. El cirujano tratante debe estar familiarizado con las técnicas de reposicionamiento contemporáneas. Si no se puede lograr la alineación anatómica de la fractura mediante un abordaje cerrado, se deben considerar técnicas de reducción incisional. Se pueden lograr buenas tasas de curación de más del 90 % con el enclavado intramedular expandido y no expandido. A pesar de las buenas tasas de curación, los pacientes todavía tienen limitaciones funcionales a largo plazo. En particular, el dolor prepatelar sigue siendo una queja común después del clavo intramedular tibial. Además, la malrotación después de la fijación tibial interna sigue siendo un problema común.

Referencias

1.Estudio para evaluar prospectivamente clavos intramedulares fresados ​​en pacientes con investigadores de fracturas de tibia. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. Ensayo aleatorio de clavado intramedular fresado y no fresado de fracturas de la diáfisis tibial. J Cirugía de la articulación ósea Am. 2008;90:2567–2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Predictores del síndrome compartimental tras fractura de tibia. J. Orthop Trauma. 2015. [Publicación electrónica antes de la impresión].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Síndrome compartimental en fracturas de tibia. J. Orthop Trauma. 2009;23:514–518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM, Court-Brown CM. Monitorización compartimental en fracturas de tibia. El umbral de presión para la descompresión. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78:99–104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. La sensibilidad y especificidad estimadas de la monitorización de la presión compartimental para el síndrome compartimental agudo. J Cirugía de la articulación ósea Am. 2013;95:673–677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Mediciones de presión tisular como determinante de la necesidad de fasciotomía. Clin Orthop. 1975;113:43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3. Presión arterial diastólica en pacientes con fracturas de tibia bajo anestesia: implicaciones para el diagnóstico del síndrome compartimental. J. Orthop Trauma. 2007;21:99–103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Resultados de un protocolo de tomografía computarizada que evalúa las fracturas del tercio distal de la diáfisis tibial para evaluar las fracturas maleolares no contiguas. J Trauma. 2011;71:163–168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Una técnica para el clavado intramedular de fracturas del tercio proximal de tibia. J. Orthop Trauma. 1997;11:218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Colocación del portal tibial: el correlato radiográfico de la zona anatómica segura. J. Orthop Trauma. 20

01;15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc....