¡Uso adecuado de la placa de bloqueo!

A La placa de bloqueo es un dispositivo de fijación de fracturas con un orificio roscado. Cuando se atornilla un tornillo con cabeza roscada en el orificio, la placa se convierte en un dispositivo de fijación de ángulo (tornillo). Una placa de bloqueo (ángulo estable) puede tener orificios para tornillos de bloqueo y no bloqueo para atornillar diferentes tornillos (también llamada placa combinada). Desde que se propuso y aplicó el concepto de placas de bloqueo al tratamiento de fracturas, se ha utilizado ampliamente en la fijación de fracturas periarticulares, fracturas conminutas y osteoporóticas debido a sus ventajas de proporcionar soporte estable y fijación de fracturas, una mayor tasa de curación de fracturas, menos daño a los tejidos blandos e interrupción del suministro de sangre. La lectura de la mañana de hoy le brindará una introducción detallada a las placas de bloqueo, ¡de la cual vale la pena aprender!

(A) Descripción general básica

1.¿Qué es una placa de bloqueo?

Cualquier placa de acero que pueda atornillarse en tornillos o pasadores de fijación/estabilización de ángulo es esencialmente una placa de bloqueo.

2. Ventajas y desventajas de las placas de bloqueo.

Ventajas

■ Estabilidad angular, resistencia a la flexión y torsión.

■La forma cónica de la cabeza del tornillo mejora la distribución mecánica

■Proporciona precarga radial, previene la resorción ósea y el aflojamiento de los tornillos.

■Con forma anatómica para adaptarse a patrones anatómicos localizados

■Plantillas compatibles para permitir la fijación percutánea en la diáfisis (tornillos de bloqueo autorroscantes, corticales únicos)

■Los tornillos de bloqueo proporcionan un anclaje excelente tanto para puentes flexibles como para fijación de estabilización absoluta

■No es necesario un contacto cercano con la superficie del hueso, lo que preserva el suministro de sangre.

■Micromovimiento controlado, favoreciendo la curación de fracturas

■Generalmente no se requiere injerto óseo

Es especialmente eficaz para fracturas osteoporóticas o cualquier fractura altamente inestable.

Desventajas

■ Los tornillos de bloqueo no tienen un efecto de reducción y compresión, especialmente en fracturas intraarticulares o fracturas oblicuas simples.

■La placa no se puede utilizar como herramienta de reducción para ayudar en la reducción.

■Los tornillos no se sienten tan bien como los tornillos convencionales cuando se insertan.

■La dirección de los tornillos no se puede ajustar (excepto para los tornillos de bloqueo multiaxiales).

■Los tornillos están colocados demasiado apretados, lo que puede provocar una 'soldadura en frío'.

■Desviación del ángulo >5°, pérdida de fuerza; >10°, el efecto de bloqueo no es efectivo

■Posible protrusión subcutánea si la placa no está contorneada

Problemas de rigidez

Sin un buen contacto cortical o compresión de los extremos de la fractura, el uso de férulas de bloqueo, especialmente de acero inoxidable, impedirá la curación de la fractura en fase II debido a la rigidez excesiva y la eliminación de los micromovimientos favorables en el sitio de la fractura;

Si se aplica tracción intraoperatoria y luego se aplica una fijación con férula de bloqueo, se preservará el espacio de ruptura de la fractura, lo que provocará un retraso o ninguna curación de la fractura;

Si una fractura simple no se restablece y presuriza, la carga se transmite a través de la placa, lo que da como resultado una concentración de tensiones que puede conducir fácilmente a la rotura de la placa.

3. Principales diferencias biomecánicas entre las placas de bloqueo y las placas convencionales

Las placas convencionales dependen de la fricción en la interfaz hueso-placa para lograr la compresión del hueso con la placa.

4. Ventajas comparativas de la placa de bloqueo y la placa de acero ordinaria

1.La resistencia a la extracción de los tornillos de bloqueo es mucho mayor que la de los tornillos normales.

2. Los tornillos de bloqueo epifisarios están en ángulo entre sí, lo que aumenta considerablemente la resistencia del tornillo a la extracción en comparación con los tornillos paralelos.

(B) Principios de aplicación

1. Principios de la inmovilización:

●Principio de presurización: fractura de diáfisis osteoporótica

●Principio de neutralización: fractura de diáfisis osteoporótica

●Principio de puente: diáfisis conminuta o fractura metafisaria extraarticular

Principio de unión: fractura metafisaria intraarticular conminuta

2. Principio de puente:

●Abordaje típico: fijación percutánea con placa mínimamente invasiva (técnica MIPO o MIPPO)

●Técnica de reducción indirecta

●Para una fijación adecuada de la placa puente, se deben dejar abiertos 3 o 4 orificios para tornillos cerca del extremo de la fractura.

3.Principios de unión:

● Uso combinado de los dos principios biomecánicos de compresión y puenteo en una sola placa: placa de compresión de bloqueo (LCP)

● Fracturas simples en un segmento de la fractura y fracturas conminutas en el otro (p. ej., fracturas conminutas de la metáfisis, diáfisis)

●El principio de unión sólo debe aplicarse a placas que permitan la colocación tanto de tornillos con cabeza de bloqueo como de tornillos comunes.

Las placas de bloqueo no dependen de la fricción entre la interfaz hueso-placa y dependen principalmente de la interfaz entre el tornillo y la placa con estabilidad angular para mantener la estabilidad.

Debido a su unidad estable, la fuerza de extracción de los tornillos con cabezas de bloqueo es mucho mayor que la de los tornillos comunes, a menos que se extraigan o se fracturen todos los tornillos circundantes. Por lo general, es difícil extraer o fracturar un solo tornillo por sí solo. Los tornillos con cabeza de bloqueo no proporcionan presurización entre pliegues. La presurización se puede obtener usando un dispositivo presurizador o colocando tornillos regulares en los 'orificios de mezcla' (primero los tornillos tensores y luego los clavos de bloqueo).

1.Si se han utilizado tornillos estándar para fijar la férula (por ejemplo, 1), será muy fácil atornillar los tornillos de bloqueo (por ejemplo, 2).

2. Si se han utilizado tornillos de bloqueo para asegurar la férula y el bloque óseo (p. ej., 1), no se recomienda atornillar tornillos estándar en el mismo bloque óseo (p. ej., 2) a menos que los tornillos de bloqueo se aflojen y vuelvan a apretar (LHS).

3. Una vez que el bloque de fractura metafisaria se ha asegurado con un tornillo con cabeza de bloqueo (LHS), la fijación por compresión entre los bloques de fractura se logra atornillando un tornillo estándar en el orificio de compresión eléctrica de la combinación de placa de compresión de bloqueo LCP.

(C) Indicaciones y contraindicaciones

1. Indicaciones

La mayoría de las fracturas tratadas quirúrgicamente no requieren fijación con placa de bloqueo. Siempre que se sigan los principios de la cirugía ortopédica, la mayoría de las fracturas se pueden curar mediante placas convencionales o clavos intramedulares.

Sin embargo, existen tipos específicos de fracturas que son susceptibles a la pérdida de la reducción, la rotura de la placa o el tornillo y la posterior falta de consolidación, a menudo denominadas fracturas 'no resueltas' o 'problemáticas', incluidas las fracturas conminutas intraarticulares, las fracturas periarticulares con pequeños fragmentos óseos y las fracturas osteoporóticas. Estos tipos de fracturas a menudo se denominan fracturas 'no resueltas' o 'problemáticas' e incluyen fracturas conminutas intraarticulares, fracturas periarticulares de tuberosidad corta y fracturas osteoporóticas. Todas estas fracturas son indicaciones para el uso de placas bloqueadas.

Las indicaciones clásicas e ideales para la fijación con placa bloqueante de fracturas son el principio de puente y el principio de unión para fracturas más conminutas: fracturas de alta energía en pacientes más jóvenes o fracturas osteoporóticas en pacientes de mayor edad.

2. Contraindicaciones

Aunque las placas de bloqueo se han utilizado ampliamente y sus indicaciones son más amplias, debemos reconocer y evitar varias contraindicaciones para las placas de bloqueo. Si las placas de bloqueo se utilizan indiscriminadamente, puede producirse fallo de fijación y pseudoartrosis de la fractura.

Las fracturas simples que requieren compresión intersomática, como las fracturas simples del vástago del antebrazo tratadas con fijación interna con bloqueo, son propensas a la pseudoartrosis.

De manera similar, la colocación percutánea de placas bloqueantes para fracturas simples mediante técnicas mínimamente invasivas también es una contraindicación.

La reducción indirecta y la fijación con placa de bloqueo tampoco son adecuadas para fracturas intraarticulares desplazadas, que requieren reducción anatómica abierta y compresión entre los fragmentos de la fractura y una fijación firme.

Una contraindicación relativa para las placas bloqueantes, debido a su alto costo, son las fracturas que pueden repararse satisfactoriamente con placas convencionales. Por ejemplo, las fracturas de la sínfisis del antebrazo tienen una tasa de curación superior al 90% cuando se tratan con placas convencionales.

(D) Instalación de la placa de bloqueo

1. Atornille la broca en los orificios para tornillos de la placa. Las desviaciones de >5° entre el tornillo y el orificio del tornillo pueden provocar un fallo en el bloqueo del tornillo, y se recomienda utilizar preferentemente la broca para perforar los orificios.

2. Coloque la placa de acero sobre la superficie del hueso y taladre los agujeros a través de la guía de broca.

3. Mida la profundidad con una sonda, teniendo cuidado de que la cabeza de la sonda se inserte en el orificio del tornillo.

4. Seleccione la longitud adecuada del tornillo de bloqueo.

5. La instalación de los tornillos presurizados es la misma que para las placas de acero ordinarias.

6. Finalmente, apriete los tornillos de bloqueo con una llave dinamométrica; cuando los apriete, habrá una sensación de deslizamiento evidente y un sonido de chasquido, para evitar atornillarlos demasiado, lo que provocará dificultades de extracción.

(E) Extracción de la placa de bloqueo

Los tornillos de placa de bloqueo clínico se utilizan ampliamente, pero se encuentran fácilmente con dificultades de extracción, que se manifiestan principalmente en el deslizamiento del alambre del tornillo y la tapa del clavo y la rosca del orificio del clavo de la placa entre la hebilla incorrecta.

1. Daño en la ranura del tapón de rosca

En circunstancias normales, la ranura completa del tapón del tornillo y el destornillador correspondiente son compatibles. El destornillador debe estar alineado con la ranura de la tapa del tornillo antes de insertar o retirar el tornillo; de lo contrario, es probable que la ranura de la tapa del tornillo se deforme al atornillar o desenroscar, lo que provocará un deslizamiento.

Además, después de la curación de la fractura, la muesca del tapón del tornillo generalmente se envuelve con costra ósea o tejido fibroso, que debe limpiarse antes de retirar el tornillo, pero si no se presta atención, la muesca del tapón del tornillo y la estructura angular pueden dañarse artificialmente.

Debido a que el eje de rotación del antebrazo del operador no es consistente con el eje largo del destornillador, a menudo hay un cierto ángulo, cuando el operador desenrosca el tornillo con fuerza, es inevitable que el destornillador se tambalee, lo que resulta en daños a la ranura de la tapa del tornillo debido a la fuerza desigual. Por lo tanto, el daño a la ranura del tornillo puede provocar fácilmente que el tornillo se deslice.

2. Deformación de la tapa del clavo o del orificio del clavo

En el proceso de aplicación intraoperatoria de una placa de acero de bloqueo anatómico, ocasionalmente según la necesidad de doblar o dar forma adecuada a la placa de acero, Raja et al. Creemos que si la parte doblada ocurre en los orificios de los tornillos de bloqueo, al atornillar los tornillos de bloqueo la tapa del tornillo y el orificio del clavo no coincidirán, lo que es muy probable que ocurra entre la tapa del clavo y la placa de acero, los orificios de los clavos se roscan con una hebilla incorrecta o se atornilla cerca de la placa de acero cuando la cola del clavo se deforma debido al atornillado fuerte, etc., lo que puede llevar a la eliminación posterior de la dificultad.

3. Aplicación de clavos autorroscantes de bloqueo cortical

Debido a que el hueso cortical crece hacia adentro a lo largo del orificio del clavo y, por lo tanto, sujetará el tornillo, lo que genera dificultades en la extracción del tornillo, especialmente la aplicación de tornillos dobles autorroscantes para hueso cortical, Suzuki et al. No recomendamos el uso de tornillos autorroscantes para la fijación cortical doble. Hou Yunfei et al. sugirieron que se debería evitar la fijación bicortical innecesaria con tornillos en las fracturas de las extremidades superiores, y Maehara et al. También sugirió que se debe evitar el uso frecuente de tornillos de bloqueo cuando se utilizan placas de bloqueo, y que es necesario establecer un estándar universal para la selección y aplicación de tornillos de bloqueo.

4. Estructura y ubicación de tornillos.

El tamaño, la orientación y la ubicación del tornillo de bloqueo pueden afectar la extracción del tornillo. Algunos estudiosos han descubierto que si el tornillo no está ubicado en el centro del orificio de bloqueo, una vez que la excentricidad del orificio del clavo es superior a 5 °, puede haber una fijación floja del tornillo, una hebilla incorrecta de los hilos o una deformación de la cola del clavo atascada y provocar una falla en la fijación o la segunda fase de eliminación de las dificultades.

5.Soldadura en frío

La superficie normal de fijación interna de titanio tiene una capa de capa protectora pasivada; en el proceso de colocación quirúrgica de la fijación interna, debido a las herramientas de agarre y conformación, o la cabeza del tornillo y la fricción entre la placa de acero, etc., puede provocar un área de desgaste de la capa protectora pasivada. 2 se adherirá a la superficie de contacto metálica entre el punto de contacto sustancial, es decir, la formación de soldadura en frío.

Además, el acoplamiento galvánico entre iones metálicos, reacciones inflamatorias, etc. también pueden favorecer la formación de soldaduras en frío. La mayoría de los fabricantes de dispositivos de fijación interna también son conscientes de este problema y, por lo tanto, las placas de acero de bloqueo no utilizadas se cubren con tecnología de película de óxido entre los orificios de los clavos y las superficies de contacto de los tornillos, que también tiene como objetivo inhibir la ionización y adsorción de proteínas en el cuerpo y reducir la aparición de soldaduras frías.

(F) Técnicas de eliminación

Las técnicas de eliminación reportadas en la literatura nacional e internacional se pueden dividir en 2 categorías, a saber, simples, prácticas y complejas; las primeras se caracterizan por su simple accesibilidad, practicidad, bajo daño a los tejidos blandos, baja habilidad y sin necesidad de instrumentos especiales, y las segundas requieren instrumentación y equipo especial especializado.

Maehara et al. Sugiera utilizar destornilladores limitadores de torsión con mangos grandes siempre que sea posible. Cuando se enfrentaron a tornillos deslizados, Pattison et al. informaron un método simple para quitar tornillos deslizados envolviendo la cabeza del destornillador con metal platino e insertándolo en la ranura del tapón del tornillo. Este método es inteligente para llenar la ranura del tapón del tornillo con lámina metálica y aumentar el área de contacto y la fricción entre el destornillador y la ranura, lo que facilita la extracción de tornillos con roscas deslizadas. En este método aún es difícil quitar la caja, si la tapa del tornillo y las roscas del orificio del clavo de la placa de acero aún están intactas, puede intentar usar el extractor de tornillos de rosca cónico inverso, es decir, desde la ranura de la tapa del tornillo insertada en la rosca inversa y llene la ranura, en el proceso de girar y presurizar el tornillo.

En el lado negativo, todavía es difícil que algunos tornillos de bloqueo sean efectivos usando un extractor de tornillos cónicos de rosca invertida, como Ehlinger et al. y Bae et al. quienes descubrieron que este método a menudo era eficaz para el deslizamiento de tornillos de 3,5 mm, pero a menudo ineficaz para el deslizamiento de tornillos de 4,5 mm. En este caso, no todos los niveles de ortopedia hospitalaria están equipados con equipos especializados para rectificar metales, como brocas de carburo, brocas de diamante o muelas abrasivas de alta velocidad.

Gopinathan et al. introducir un método que no requiere estos equipos especializados al informar un caso de extracción difícil de tornillos de una placa de reconstrucción clavicular, es decir, usando un corte bajo de la placa de reconstrucción, se usa un cortador de alambre grande para cortar la porción más estrecha de la placa entre los orificios para los clavos de la placa, de modo que los tornillos y la porción de la placa con orificios para los clavos formen una unidad pequeña, y los tornillos se puedan quitar fácilmente. Esta técnica solo es aplicable a placas de bloqueo de reconstrucción de titanio, placas de bloqueo de antebrazo con muescas bajas más estrechas y placas tipo tubo de 1/3, y no se puede utilizar para placas más anchas o más gruesas en la extremidad inferior.

También se ha descrito un método sencillo en el que se utiliza una broca un poco más grande para perforar un orificio en el orificio común junto al tornillo de bloqueo deslizado, y luego se golpean ligeramente la placa y el tornillo en la dirección del orificio común recién perforado y luego se retiran la placa y el tornillo utilizando un cortador de huesos colocado debajo de la placa y sacándolo con el principio de palanca cuando se afloja.

Por supuesto, existe la posibilidad de que se produzcan daños óseos con este método, por lo que se recomienda la protección postoperatoria con carga de peso. Además, también es necesario preparar algunas herramientas profesionales de uso común antes de la cirugía de extracción de la fijación interna, como extractor de pernos, escariador de orificios, alicates para extracción de tornillos, encaje presurizado tipo T, etc.

Ante las dificultades para retirar el alambre resbaladizo del tornillo de bloqueo, algunos estudiosos nacionales propusieron cambiar el método de ranura, es decir, el uso de una pieza de arena de acero de la máquina de microrectificación dental para cambiar la ranura de la tapa del tornillo hexagonal o cuadrangular por la ranura 'una' o 'diez', o profundizar la ranura original.

Ehlinger et al. informó que en los casos en los que el extractor de tornillos cónicos de rosca invertida todavía tenía dificultades para quitar el tornillo, se sugirió que la placa de acero podría retirarse destruyendo la cabeza del tornillo mediante un taladro de tungsteno y agrandando los orificios para clavos en la placa de acero, y luego el cuerpo del tornillo podría retirarse usando una sierra circular.

Georgiadis et al. y Raia et al. propuesto en la combinación de tornillo y placa de acero es demasiado apretado y difícil de quitar, equipo especial (como taladros de corte neumáticos de alta velocidad, taladros de carburo, ruedas de diamante, etc.) en el orificio del clavo alrededor del método de corte de la placa de acero, en la placa de acero se corta para aflojar el tornillo, el tornillo también es naturalmente fácil de quitar.

Kumar y Dunlopl informaron que en el proceso de extracción de la fijación interna del sistema de tornillos de la placa de acero de bloqueo del fémur distal, en el uso de un destornillador dinamométrico autolimitado estándar, el extractor de tornillos cónicos falla, pero también introdujeron un nuevo método, es decir, el uso de ruedas abrasivas de hojuelas delgadas de alta velocidad a lo largo del borde de la placa de acero hasta el borde de la incisión radial del orificio del tornillo, y luego calce el cuchillo para huesos insertado en la incisión, no abra el orificio del clavo de la placa de acero para relajar la tapa, de modo que el efectivo extracción de los tornillos de bloqueo.

Es importante tener en cuenta que los métodos anteriores deben avanzar lo más lentamente posible durante el corte o pulido de la placa utilizando un disco de corte de alta velocidad para evitar cortar la cabeza del tornillo y dañar el hueso y los tejidos blandos. Además, estas técnicas pueden generar altas temperaturas y desechos metálicos, lo que puede resultar en un mayor riesgo de nueva fractura inducida médicamente, necrosis térmica del tejido e infección.

(G) Resumen

■ Permitir un contacto incompleto de la placa con el periostio

■La placa debe reposicionarse antes del bloqueo, ya que la fractura no se puede reposicionar después del bloqueo.

■La placa de bloqueo no se puede presurizar, es necesario utilizar un presurizador o atornillar centrífugamente el orificio de unión en el tornillo normal, primero presurizarlo y luego bloquearlo.

■ Sitio de la fractura 3~4 orificios para tornillos sin tornillos para distribuir la tensión; ■ Sitio de la fractura 3~4 orificios para tornillos sin tornillos para distribuir la tensión; y

■ fijación monocortical de la diáfisis o corteza ósea gruesa, y donde la calidad del hueso es buena; y

■Una vez bloqueado, no se puede retirar, mientras que los tornillos comunes sí se pueden retirar.

■ Una fijación fuerte y demasiados tornillos pueden provocar una pseudoartrosis; el principio es que las placas deben ser largas y se deben utilizar menos tornillos; En el tratamiento de fracturas periarticulares, se deben aplicar menos tornillos al vástago y se deben usar más tornillos para la fijación contra la superficie articular.

■ la longitud de la placa puente debe ser el doble de la longitud del área de la fractura, los tornillos deben estar distribuidos uniformemente y la fijación ideal debe ser a través de la abertura

■ La fuerza se distribuye uniformemente sobre una placa larga y la fijación con menos tornillos puede estimular la formación de costras y promover la curación ósea.