Restricciones y limitaciones de la aplicación de la placa de bloqueo

El uso de Las placas de bloqueo han ampliado en gran medida el alcance de la aplicación de la fijación interna de las fracturas de la placa. Sin embargo, su uso debe ser racionalizado y optimizado debido a posibles dificultades y limitaciones. En este artículo, analizaremos las consideraciones de la aplicación, los desafíos de la eliminación y las limitaciones, 3 aspectos de la aplicación de la placa de bloqueo.

01. ¿Qué características y dificultades especiales deben tenerse en cuenta al aplicar las placas de bloqueo?

Pasos y desafíos para reducir las fracturas con las placas de bloqueo

Los pasos para restablecer una fractura están estandarizados. Las placas de bloqueo no restablecen las fracturas. 

Una vez colocado en el segmento de hueso, agregar más tornillos no lo moverá. Si se usa una placa de bloqueo que solo acepta el bloqueo de uñas, 

Esto significa que la placa solo se puede bloquear después de que se ha establecido la fractura.

Dado que las placas de bloqueo permiten la curación ósea sin pérdida de reposicionamiento inicial, 

La causa principal de malunión de las placas de bloqueo es el reposicionamiento inicial incorrecto. 

Y, el reposicionamiento deficiente debido a la mecánica inadecuada puede conducir a una mala curación a medida que la placa ósea se rompa debido a la curación tardía o la no ceñada.

El reposicionamiento sin el uso de placas de bloqueo es particularmente difícil cuando se realiza mínimamente invasivo

 Procedimientos porque la exposición ósea es muy limitada. Requiere varios procedimientos de tracción (tablas de tracción, retractores),

 Varias pinzas de reposicionamiento percutáneo, y los pasadores de Kirschner para manipular los fragmentos óseos y la fijación temporal. 

Antes de la aplicación de placas de bloqueo y clavos de bloqueo, es crucial verificar el reinicio por fluoroscopia.

Por el contrario, cuando se usa una placa de bloqueo que también tiene agujeros de tornillo estándar, 

Se puede colocar un tornillo de tracción estándar en los agujeros estándar para el reposicionamiento inicial en la placa.

 Los fragmentos de hueso se colocan contra la placa. Si la placa se ajusta a la anatomía, se puede usar como guía de reinicio. 

Las uñas de bloqueo aseguran resultados estables sin alterar el reinicio inicial. Este orden de inserción (tornillos estándar, luego tornillos de bloqueo) es importante (Figura 4).

Fig. 4 Primero inserte los tornillos estándar y aprielo.

Falta de retroalimentación táctil al apretar las clavijas de bloqueo

No hay retroalimentación táctil al apretar los tornillos de la cabeza de bloqueo. De hecho, 

El apriete de la uña de bloqueo ocurre simultáneamente en el hueso cortical o esponjoso y en el metal de la placa de bloqueo. Por esta razón,

 Es fácil para el médico asumir erróneamente que la uña de bloqueo se mantiene bien en el hueso cortical o esponjoso (Figura 3).

Fig. 3 Longitud de trabajo de los tornillos de bloqueo basados ​​en el tipo de hueso y el número de cortezas.

Tornillos de bloqueo de autocomprobación

El uso de tornillos de bloqueo de autocomprobación significa que no hay retroalimentación táctil durante la perforación o el ajuste, ya que ocurren simultáneamente.

Sus propiedades mecánicas son similares a las de los tornillos de bloqueo de la corteza única durante las aplicaciones de una sola corteza. Si son demasiado largos, 

Se pondrán en contacto con la segunda corteza sin límites, lo que resulta en una posición incorrecta de la uña de bloqueo en la placa de bloqueo.

Durante las aplicaciones bicorticales, pueden ser demasiado cortos, lo que las hace mecánicamente equivalentes a las uñas de bloqueo monofásico. 

Si son demasiado largos, se extenderán más allá de la corteza y pueden dañar las estructuras críticas en el otro lado de la placa.

La longitud correcta del clavo de bloqueo solo se puede obtener midiendo la longitud deseada después de perforarla o verificarla por fluoroscopia.

Características de tornillos de bloqueo uniaxial

La principal desventaja de las uñas de bloqueo uniaxial es que su orientación está predeterminada. 

Pueden tener otro implante o tallo protésico en su camino, haciendo imposible la inserción o limitándolos a la fijación unicortical.

Para placas de bloqueo anatómico utilizadas en las extremidades con uñas de bloqueo uniaxial con una orientación fija, 

Optimizado por razones anatómicas y biomecánicas, existe el riesgo de colocación de uñas de bloqueo intraarticular. 

Un ejemplo típico es una fractura de radio distal. Este riesgo es aún mayor cuando la placa de bloqueo está muy cerca de la articulación o cuando la anatomía es deficiente. 

La ausencia de una fractura intraarticular debe confirmarse por fluoroscopia.

MIPO TECNOLOGÍAS

La técnica de osteosíntesis percutánea mínimamente invasiva (MIPO) implica subcutánea y/o submuscular 

e inserción extraperióste de una placa de hueso a través de una pequeña abertura hacia el hueso después de deslizarse, sin exponer

 El sitio de fractura. Esto permite incisiones más pequeñas, menos morbilidad del sitio quirúrgico y hace que el procedimiento sea más 'biológico '

 Debido a que no hay necesidad de exponer cada fragmento óseo y no hay interferencia con el tejido blando, la vascularización perióstica o el hematoma de fractura.

Se puede lograr con una placa de bloqueo y un instrumento especialmente diseñado que permite la placa 

ser manipulado y pasado a través de la piel para localizar fácilmente los agujeros de las uñas de bloqueo en el plato. 

Las imágenes fluoroscópicas deben tomarse en cada paso para verificar el progreso. Cada paso de esta técnica es desafiante. El primer desafío es restablecer la fractura antes de la fijación.

 La placa de bloqueo debe centrarse correctamente a lo largo del hueso, de lo contrario, la alineación de la placa de bloqueo será asimétrica (Figura 5). Además, 

La placa de bloqueo debe ser perfectamente paralela a la corteza del hueso que está diseñada para seguir y tan cerca del hueso como 

posible sin reducir en gran medida la rigidez de la estructura. Durante el paso final de bloqueo, es difícil asegurarse de que

 Los conductos de los tornillos están correctamente alineados en la placa de bloqueo y que las uñas de bloqueo se activan adecuadamente durante el apriete.

Figura 5 Posicionamiento excéntrico de la placa de bloqueo y falta de retroalimentación háptica durante el apriete de los tornillos.

Posibles lesiones en la piel al usar placas de bloqueo de tobillo externas

El uso de placas de bloqueo para fijar las fracturas de tobillo externas se ha asociado con tasas anormalmente altas de necrosis de la piel. 

El grosor de estas placas de bloqueo subcutáneas ejerce presión sobre la piel e interfiere con su distribución vascular y curación. 

Algo similar puede suceder cuando se usan placas de bloqueo para fracturas de halcón.

Riesgo de osteoporosis y extracción de tornillos

En el hueso osteoporótico, las uñas de bloqueo ayudan a reducir el riesgo de extracción o extracción de tornillos. 

La construcción no es suficientemente rígida debido a la corteza ósea más delgada y la densidad reducida de las trabéculas.

En este caso, la fijación de la placa de bloqueo siempre es más fuerte y se ancla mejor cuando se usa una construcción monolítica evanescente o convergente (Figura 3).

Resumen:

1. Los tornillos de bloqueo no permiten que se reinicie la fractura en la placa ósea.

2. La fractura debe restablecerse antes de agregar un tornillo de bloqueo.

3. La fijación percutánea para la reducción de fracturas requiere instrumentación de placa de bloqueo. La técnica MIPO es más exigente.

02. Desafíos de eliminar las placas de bloqueo

Eliminar la placa de bloqueo una vez que la fractura se ha curado es desafiante e impredecible, 

Pero la situación se puede resolver. El mayor desafío es aflojar el tornillo de bloqueo.

En algunos casos, los hilos en la cabeza de la uña de bloqueo están dañados durante la inserción 

(El patrón de destornillador y aflojamiento múltiple está dañado y no perfectamente hexagonal, la inserción de tornillos se realiza con un taladro de alimentación), 

lo que significa que no se puede desenroscar. Por lo tanto, es mejor prevenir esta complicación reemplazando inmediatamente cualquier tornillo con un 

Patrón de cabeza dañado durante la implantación, usando un destornillador completo y apretando completamente el tornillo a mano (no con un taladro eléctrico).

 El uso de tornillos hechos de materiales más fuertes puede ayudar a minimizar este problema.

En la mayoría de los casos, hay bloqueo o interferencia mecánica entre las roscas de clavos de bloqueo y el orificio roscado en la placa de bloqueo. 

Esto se ve más comúnmente con tornillos de bloqueo de un solo eje de patrón hexadecimal de titanio de 3.5 mm de diámetro. No hay un solo mecanismo

 para interferencia. Los tornillos a menudo se exageran inicialmente debido a la falta de uso de la llave de torque proporcionada en el kit de instrumentos, 

que puede alterar los hilos en la clavija de bloqueo y la placa de bloqueo. En otros casos, 

La falla en el uso o el uso de una guía de perforación incorrecta dio como resultado que los tornillos no se alineen cuando se apreten, 

lo que hizo que los tornillos se atascen. Para minimizar el riesgo de interferencia durante el proceso de fijación inicial,

 Es esencial usar todos los instrumentos disponibles: guías y enchufes, llaves de par en modo de integridad completa al apretar las uñas de bloqueo.

La técnica MIPO conlleva un alto riesgo de colocación incorrecta de la guía de alineación, 

ya que no hay una vista directa de la placa de bloqueo. La alineación incorrecta de la guía de perforación significa que el orificio perforado para 

La uña de bloqueo y la inserción de la uña de bloqueo también serán incorrectas. También existe el riesgo de dañar el patrón de cabeza del

 Clava de bloqueo cuando el destornillador no se enfrenta correctamente con el tornillo.

Por estas razones, antes de eliminar la placa de bloqueo, el cirujano debe ser consciente de que puede no ser 

posible aflojar la uña de bloqueo, lo que requiere el uso de un destornillador hexagonal de alta calidad e instrumentación adicional.

Cuando la uña de bloqueo no se puede aflojar, o el patrón de cabeza está dañado, 

El primer paso es colocar un extractor de tornillo (un destornillador cónico con roscas invertidas) en la cabeza del tornillo;

 Esto puede ser suficiente para aflojar el tornillo. Otra opción es cortar la placa de bloqueo a cada lado de la uña de bloqueo y usar

 Es como un destornillador para aflojar toda la estructura. Si el tornillo aún no se puede aflojar, la placa de bloqueo puede aflojarse por 

Superarlo con un taladro, destruir la cabeza de la uña de bloqueo o cortando alrededor de la placa para aflojar la uña de bloqueo. Después, 

Se puede usar una prensa para eliminar las apuestas de las clavijas de bloqueo. Si aún no se puede aflojar (porque está integrado en el hueso o no sobresale lo suficiente), 

Se puede quitar con un taladro de anillo (Fig. 6).

Figura 6 Sugerencias y puntas para eliminar los tornillos de bloqueo atascados en el tablero.

Todos estos problemas pueden prolongar la cirugía, pueden causar abrasión de tejidos blandos debido a fragmentos de metal liberados y llevar un riesgo de infección. 

El uso de un simulacro de anillo aumenta el riesgo de fracturas perioperatorias.

Resumen:

1. El desafío de eliminar las uñas de bloqueo ocurre principalmente con tornillos de titanio de bloqueo hexadecimal de 3.5 mm.

2. La mejor manera de evitar este problema es usar todos los instrumentos proporcionados al insertar el tornillo. Estas dificultades se pueden resolver utilizando las herramientas apropiadas.

03. ¿Cuáles son las limitaciones de aplicación de la placa de bloqueo?

Fractura de placa de clavícula y no unión ósea

Al garantizar que la estructura no sea demasiado rígida debido a la longitud de trabajo insuficiente de la placa de bloqueo o un número excesivo de uñas de bloqueo (Fig. 7), se puede reducir el riesgo de que la placa de bloqueo se rompa debajo de los agujeros del tornillo o en la unión de la placa de tornillo/hueso.

La Figura 7 La curación ósea se logró después de 60 días variando el número y la posición de los tornillos de bloqueo y aumentando la elasticidad de las estructuras excesivamente rígidas.

El diagnóstico de no unión óseo generalmente se confirma mediante la rotura de la placa. 

La rotura tardía de una placa de bloqueo o una uña de bloqueo es oportuna ya que puede ocurrir micromoción, lo que conduce a la curación ósea.

En fracturas simples que requieren compresión, que depende del tipo de fractura en lugar del hueso involucrado, 

Una estructura rígida en la que los dos fragmentos no se tocan puede conducir a una falla de no curación y fatiga de la placa. 

La combinación de una férula rígida + clavo de bloqueo + tracción en el sitio de fractura da como resultado un no unión óseo.

Una variación de esto es la ruptura simultánea de la uña de bloqueo debajo de su unión a la placa, 

que también se debe a una estructura demasiado rígida. Esto hace que un extremo de la placa se retire 'en una pieza ' y la curación no se logra (Figura 8).

Figura 8 Falla secundaria de una estructura demasiado rígida y desequilibrada: se usaron demasiados tornillos de bloqueo distalmente y la placa de empalme proximal no fue lo suficientemente largo.

Por lo tanto, la fijación de fracturas intracapsulares de la cadera con placas de bloqueo puede conducir a un no unión óseo porque la estructura es demasiado rígida para afectar el sitio de fractura. 

Sin la micromoción requerida para la curación, toda la carga es transportada por el implante y finalmente falla.

tejido curativo asimétrico

Las costras de los huesos periostales pueden ser asimétricos, 

especialmente en fracturas del 1/3 distal del fémur. La micromoción debido a la elasticidad permite el 

Desarrollo uniforme del tejido de curación de fracturas que ocurre solo en las superficies correspondientes de la placa de bloqueo/construcción de uñas.

 Para controlar este riesgo, se debe aumentar la longitud de trabajo de la placa de bloqueo, ya sea utilizando placas de titanio más flexibles o mediante el uso de nuevos diseños de uñas de bloqueo. 

Por el contrario, las construcciones demasiado flexibles pueden conducir a un no unión óseo hipertrófico.

Deformación plástica de placas de acero

Colocar la placa lo más cerca posible de la corteza reduce el riesgo de deformación plástica en el medio de la placa;

 Cuando la distancia entre la placa y la corteza supera los 5 mm,

 La resistencia estructural se reduce considerablemente y el riesgo de deformación plástica de la placa y la falla de la placa de titanio es alto.

Fracturas tardías de la diáfisis o la metáfisis al final de una placa de bloqueo

El riesgo de fractura tardía al final de la diáfisis o la metáfisis de la placa de bloqueo, 

Especialmente en el hueso osteoporótico, se puede reducir insertando una sola uña de bloqueo cortical o un tornillo bicortical estándar al final de la placa para reducir las tensiones en esta región.

Falla mecánica

Las siguientes condiciones aumentan el riesgo de falla mecánica de la placa de bloqueo:

1. La fijación de las fracturas de diafisis humeral requiere el uso de cuatro uñas de bloqueo a cada lado del sitio de fractura para resistir la torsión y aumentar la falla mecánica; y

2. La fijación de fracturas epifiséticas es difícil porque a menudo son inestables, 

especialmente porque el sitio de fractura no puede ser comprimido por las uñas de bloqueo y el hueso es osteoporótico;

3.

 (por ejemplo, fracturas de fémur distal, fracturas de meseta tibial bicondilar, fracturas por radio distal);

4. Conminución medial de fracturas metafiséticas que tienden a desplazarse a la inversión (por ejemplo, húmero proximal, fémur proximal y fracturas de tibia proximal).

 Las placas de bloqueo ancladas al aspecto lateral del hueso proporcionan una estructura robusta que a menudo es suficiente 

Para estabilizar estas fracturas sin la necesidad de agregar placas de tipo consola medialmente o agregar hueso mientras mantiene un entorno de fractura biológica. 

La estabilidad depende solo de la placa de bloqueo/interfaz de uñas de bloqueo, 

Lo que se enfatiza más después del reinicio cuando la epífisis permanece invertida o cuando la consola medial no se reconstruye. La placa de bloqueo puede fallar secundaria a la fatiga.

Por lo tanto, la fijación de fracturas de meseta tibial bicondilares utilizando placas de bloqueo solo en el lado lateral debe considerarse dependiendo del tipo.

 Para fracturas de húmero proximal, el número de bloques de fractura, pérdida de apoyo medial,

 y la inversión de la epífisis para la fijación son factores de riesgo conocidos. Para minimizar el riesgo de falla de construcción, 

Ciertas uñas de bloqueo serán soportadas mecánicamente para compensar la ausencia de soporte medial en la reducción de fracturas traducidas externamente

Falla biológica de las placas de bloqueo

Los modos de falla biológica de las placas de bloqueo son los tornillos cortados y la fractura o el impacto de la uña de bloqueo. 

Estos riesgos son mayores cuando la osteoporosis ósea está presente en el esqueleto, 

Lo que significa que la rehabilitación temprana y el retorno al soporte de peso deben hacerse con cuidado antes de lograr la curación ósea.

(1) Desmontaje de tornillos de bloqueo

La extracción de tornillo corresponde a la eliminación 'total ' y simultánea de la uña de bloqueo del hueso en uno o ambos extremos de la placa. En algunos casos, 

La uña de bloqueo se extrae con un trozo de hueso a su alrededor.

En la región epifisaria, la estructura de la placa de bloqueo de una pieza generalmente proporciona una estabilidad adecuada debido al anclaje de uñas disperso o convergente, de bloqueo, 

y la estructura tridimensional aumenta la resistencia a la extracción del tornillo del hueso esponjoso.

En la región diafisaria, las uñas y las construcciones de bloqueo convergente y disperso con placas de bloqueo más largas tienen una mejor fuerza de extracción. 

Este tipo de construcción es más adecuado para fracturas periprotésicas. En hueso osteoporótico, 

La fijación del tornillo del vástago bicortical es superior a la fijación de tornillo monocortical. Para las fracturas periprotésicas, los tornillos unicorticales de cabeza plana ayudan a evitar el contacto con implantes intramedulares.

Estas fallas de fijación están asociadas con una mala calidad ósea, incluso si la estructura está mecánicamente intacta.

(2) recorte o impacto de los tornillos de bloqueo

El corte o el impacto de las uñas de bloqueo con penetración intraarticular pueden ocurrir en la región epifisaria esponjosa.

Estos desplazamientos son desplazamientos de fragmentos epifisales de hueso de baja masa desplazados alrededor de la uña de bloqueo de fijación.

 Esto da como resultado la pérdida de la reducción de la fractura epifisaria. En el mejor de los casos, la uña de bloqueo epifisario intenta y

 penetra el hueso esponjoso. En el peor de los casos, la uña de bloqueo epifisario sale de la epifisis y viaja a la articulación.

Estas dos complicaciones ocurren con mayor frecuencia en el húmero proximal y las fracturas de radio distal. 

Para la fijación de la placa de las fracturas de húmero proximal, se recomienda la longitud del 

La uña de bloqueo epifisario se limitará para minimizar el riesgo de crecimiento y penetración de la articulación secundaria.

Estas fallas de fijación se deben a una calidad ósea inadecuada y un gran desplazamiento inicial de los fragmentos de fractura antes de la reducción, 

Incluso si la estructura está mecánicamente intacta.

Rehabilitación articular y rodamiento inmediato de peso

La rehabilitación y el soporte de peso solo se permiten después de que se haya logrado y verificado la fijación perfecta en las radiografías postoperatorias.

Los estudios biomecánicos han demostrado que en el hueso normal, si la brecha entre los fragmentos es inferior a 1 mm, 

El soporte de peso es posible sin riesgo. Después de 1 millón de ciclos, la rigidez es la misma que la del hueso normal, que es suficiente para que tenga lugar la curación.

Cuando se siente estructuralmente, las placas de bloqueo y las uñas de bloqueo de ángulo fijo permiten un regreso temprano a 

Aparación de peso porque la carga se transfiere directamente desde la uña de bloqueo a la placa de bloqueo, sin riesgo de falla de fijación en la unión de placa de uñas.

Sin embargo, cuando el eje de la clavija de bloqueo multiaxial no es perpendicular a la placa de bloqueo, no se permite el rodamiento de peso temprano.

Para MIPO, la carga temprana de pesas está permitida para fracturas conjuiciosos extraarticulares, simples y/o simples. 

Las estructuras específicas muy largas son suficientemente flexibles con las uñas y aberturas de bloqueo bicortical alternativo para la absorción y distribución de carga.

Conclusión:

1. Los estudios biomecánicos han evaluado varios tipos de construcciones y sus propiedades mecánicas.

La literatura ayuda a validar las esperanzas teóricas asociadas con este tipo de fijación. 

Sin embargo, la literatura reciente también destaca las dificultades técnicas y las fallas asociadas con las placas de bloqueo.

2. La razón principal del fracaso es la planificación inadecuada de la técnica quirúrgica, 

Lo cual es muy exigente, especialmente cuando se realiza procedimientos mínimamente invasivos.

3. La fractura debe reiniciarse primero, sin bloquear los tornillos en la placa,

Como el restablecimiento indirecto de la placa bloqueando los tornillos no es posible.

4. La estructura debe ser de la longitud y la fuerza correctas, 

lo que significa que el cirujano debe estar familiarizado con los principios y reglas que guían el uso de estas placas. 

Por lo tanto, la estructura debe ser elástica, con un número limitado de tornillos de bloqueo espaciados regularmente que se alternan con agujeros vacíos.

5. A pesar de la mejor estabilidad inicial teórica de las placas de bloqueo, 

La fijación de la estructura está limitada por la complejidad de la fractura, la calidad de la reducción y la calidad biológica del hueso.

6. Si la estructura está mecánicamente intacta, la calidad del hueso es buena y la fractura es extraarticular, 

Se puede permitir que un paciente con suficiente autonomía tenga peso en la extremidad fracturada. En muchos casos, la fijación de la placa de bloqueo permite la rehabilitación temprana.