Restricciones y limitaciones de la aplicación de placas de bloqueo

el uso de Las placas de bloqueo han ampliado en gran medida el ámbito de aplicación de la fijación interna de fracturas con placas. Sin embargo, su uso debe racionalizarse y optimizarse debido a posibles obstáculos y limitaciones. En este artículo, analizaremos las consideraciones de aplicación, los desafíos de la extracción y las limitaciones, tres aspectos de la aplicación de la placa de bloqueo.

01. ¿Qué características especiales y dificultades se deben tener en cuenta al aplicar placas de bloqueo?

Pasos y desafíos en la reducción de fracturas con placas de bloqueo

Los pasos para restablecer una fractura están estandarizados. Las placas de bloqueo no restablecen las fracturas. 

Una vez colocado en el segmento óseo, agregar más tornillos no lo moverá. Si se utiliza una placa de bloqueo que sólo acepta clavos de bloqueo, 

esto significa que la placa sólo se puede bloquear después de que se haya fijado la fractura.

Dado que las placas de bloqueo permiten la curación ósea sin pérdida del reposicionamiento inicial, 

La causa principal de consolidación defectuosa de las placas de bloqueo es el reposicionamiento inicial incorrecto. 

Y un mal reposicionamiento debido a una mecánica inadecuada puede provocar una mala curación ya que la placa ósea se rompe debido a un retraso en la curación o a la falta de curación.

El reposicionamiento sin el uso de placas de bloqueo es particularmente difícil cuando se realizan intervenciones mínimamente invasivas.

 procedimientos porque la exposición ósea es muy limitada. Requiere diversos procedimientos de tracción (mesas de tracción, retractores),

 varias pinzas de reposicionamiento percutáneo y clavos de Kirschner para manipular los fragmentos óseos y la fijación temporal. 

Antes de la aplicación de placas y clavos de bloqueo, es fundamental comprobar el restablecimiento mediante fluoroscopia.

Por el contrario, cuando se utiliza una placa de bloqueo que también tiene orificios para tornillos estándar, 

Se puede colocar un tornillo de tracción estándar en los orificios estándar para el reposicionamiento inicial en la placa.

 Se colocan fragmentos de hueso contra la placa. Si la placa se ajusta a la anatomía, se puede utilizar como guía de reinicio. 

Los clavos de bloqueo garantizan resultados estables sin alterar el reinicio inicial. Este orden de inserción (tornillos estándar, luego tornillos de bloqueo) es importante (Figura 4).

Fig. 4 Primero inserte los tornillos estándar y apriételos.

Falta de respuesta táctil al apretar las clavijas de bloqueo

No hay respuesta táctil al apretar los tornillos con cabeza de bloqueo. De hecho, 

El apriete del clavo de bloqueo se produce simultáneamente en el hueso cortical o esponjoso y en el metal de la placa de bloqueo. Por esta razón,

 Es fácil para el médico suponer erróneamente que el clavo de bloqueo se sujeta bien en el hueso cortical o esponjoso (Figura 3).

Fig. 3 Longitud útil de los tornillos de bloqueo según el tipo de hueso y el número de corticales.

Tornillos de bloqueo autorroscantes

El uso de tornillos de bloqueo autorroscantes significa que no hay respuesta táctil durante la perforación o el ajuste, ya que ocurren simultáneamente.

Sus propiedades mecánicas son similares a las de los tornillos de bloqueo de cortical única durante las aplicaciones de cortical única. Si son demasiado largos, 

entrarán en contacto con la segunda corteza no perforada, lo que provocará una colocación incorrecta del clavo de bloqueo en la placa de bloqueo.

Durante las aplicaciones bicorticales, pueden ser demasiado cortos, lo que los hace mecánicamente equivalentes a los clavos de bloqueo de una sola cortical. 

Si son demasiado largos, se extenderán más allá de la corteza y pueden dañar estructuras críticas del otro lado de la placa.

La longitud correcta del clavo de bloqueo solo se puede obtener midiendo la longitud deseada después de perforarla o verificándola mediante fluoroscopia.

Características de los tornillos de bloqueo uniaxiales

La principal desventaja de los clavos de bloqueo uniaxiales es que su orientación está predeterminada. 

Pueden tener otro implante o vástago protésico en su camino, imposibilitando su inserción o limitándolos a una fijación unicortical.

Para placas de bloqueo anatómicas utilizadas en extremidades con clavos de bloqueo uniaxiales con orientación fija, 

optimizado por razones anatómicas y biomecánicas, existe el riesgo de colocar clavos de bloqueo intraarticulares. 

Un ejemplo típico es una fractura de radio distal. Este riesgo es aún mayor cuando la placa de bloqueo está muy cerca de la articulación o cuando la anatomía es deficiente. 

La ausencia de fractura intraarticular debe confirmarse mediante fluoroscopia.

Tecnologías MIPO

La técnica de osteosíntesis percutánea mínimamente invasiva (MIPO) implica osteosíntesis subcutánea y/o submuscular. 

e inserción extraperióstica de una placa ósea a través de una pequeña abertura en el hueso después del deslizamiento, sin exponer

 el sitio de la fractura. Esto permite incisiones más pequeñas, menos morbilidad en el sitio quirúrgico y hace que el procedimiento sea más 'biológico'.

 porque no es necesario exponer cada fragmento óseo y no hay interferencia con los tejidos blandos, la vascularización perióstica o el hematoma de la fractura.

Se puede lograr con una placa de bloqueo y un instrumento especialmente diseñado que permite que la placa 

manipular y pasar a través de la piel para localizar fácilmente los orificios de los clavos de bloqueo en la placa. 

Se deben tomar imágenes fluoroscópicas en cada paso para verificar el progreso. Cada paso de esta técnica es un desafío. El primer desafío es restablecer la fractura antes de la fijación.

 Luego, la placa de bloqueo debe estar correctamente centrada a lo largo del hueso; de lo contrario, la alineación de la placa de bloqueo será asimétrica (Figura 5). Además, 

La placa de bloqueo debe estar perfectamente paralela a la corteza del hueso que debe seguir y lo más cerca posible del hueso. 

posible sin reducir mucho la rigidez de la estructura. Durante el paso de bloqueo final, es difícil garantizar que

 que los conductos de los tornillos estén correctamente alineados en la placa de bloqueo y que los clavos de bloqueo estén correctamente acoplados durante el ajuste.

Figura 5 Posicionamiento excéntrico de la placa de bloqueo y falta de retroalimentación háptica durante el apriete del tornillo.

Posibles lesiones en la piel al utilizar placas de bloqueo externas del tobillo

El uso de placas de bloqueo para reparar fracturas externas de tobillo se ha asociado con tasas anormalmente altas de necrosis cutánea. 

El grosor de estas placas de bloqueo subcutáneas ejerce presión sobre la piel e interfiere con su distribución vascular y curación. 

Algo similar puede suceder cuando se utilizan placas de bloqueo para fracturas de tortuga carey.

Riesgo de osteoporosis y extracción de tornillos

En el hueso osteoporótico, los clavos de bloqueo ayudan a reducir el riesgo de que el tornillo se salga o se retire. 

La construcción no es suficientemente rígida debido a la corteza ósea más delgada y a la densidad reducida de las trabéculas.

En este caso, la fijación con placa de bloqueo siempre es más fuerte y está mejor anclada cuando se utiliza una construcción monolítica evanescente o convergente (Figura 3).

Resumen:

1. Los tornillos de bloqueo no permiten restablecer la fractura en la placa ósea.

2. Se debe restablecer la fractura antes de agregar un tornillo de bloqueo.

3. La fijación percutánea para la reducción de fracturas requiere instrumentación con placa de bloqueo. la técnica MIPO es más exigente.

02. Desafíos de quitar las placas de bloqueo

Quitar la placa de bloqueo una vez que la fractura ha cicatrizado es un desafío e impredecible, 

pero la situación se puede resolver. El mayor desafío es aflojar el tornillo de bloqueo.

En algunos casos, las roscas de la cabeza del clavo de bloqueo se dañan durante la inserción. 

(apretados y aflojados múltiples, el patrón del destornillador está dañado y no es perfectamente hexagonal, la inserción del tornillo se realiza con un taladro eléctrico), 

lo que significa que no se puede desenroscar. Por lo tanto, es mejor prevenir esta complicación reemplazando inmediatamente cualquier tornillo con un 

patrón de cabeza dañado durante la implantación, utilizando un destornillador completo y apretando completamente el tornillo con la mano (no con un taladro eléctrico).

 El uso de tornillos fabricados con materiales más resistentes puede ayudar a minimizar este problema.

En la mayoría de los casos, hay bloqueo mecánico o atasco entre las roscas del clavo de bloqueo y el orificio roscado de la placa de bloqueo. 

Esto se observa más comúnmente con tornillos de bloqueo de eje único de patrón hexagonal de titanio de 3,5 mm de diámetro. No existe un mecanismo único

 por interferencia. Los tornillos a menudo se aprietan demasiado al principio debido a que no se utiliza la llave dinamométrica proporcionada en el kit del instrumento. 

lo que puede alterar las roscas de la clavija de bloqueo y la placa de bloqueo. En otros casos, 

la falta de uso o el uso de una guía de broca incorrecta provocó que los tornillos no estuvieran alineados al apretarlos, 

lo que provocó que los tornillos se atascaran. Para minimizar el riesgo de atascos durante el proceso de fijación inicial,

 es fundamental utilizar todos los instrumentos disponibles: guías de broca y casquillos, llaves dinamométricas en modo de integridad total al apretar los clavos de bloqueo.

La técnica MIPO conlleva un alto riesgo de colocación incorrecta de la guía de alineación, 

ya que no hay visión directa de la placa de bloqueo. Una alineación incorrecta de la guía de broca significa que el orificio perforado para 

el clavo de bloqueo y la inserción del clavo de bloqueo también serán incorrectos. También existe el riesgo de dañar el patrón de la cabeza del

 clavo de bloqueo cuando el destornillador no está correctamente acoplado al tornillo.

Por estos motivos, antes de retirar la placa de bloqueo, el cirujano debe tener en cuenta que es posible que no sea 

Es posible aflojar el clavo de bloqueo, por lo que se requiere el uso de un destornillador hexagonal de alta calidad e instrumentación adicional.

Cuando el clavo de bloqueo no se puede aflojar o el patrón de la cabeza está dañado, 

el primer paso es colocar un extractor de tornillos (un destornillador cónico con roscas invertidas) en la cabeza del tornillo;

 esto puede ser suficiente para aflojar el tornillo. Otra opción es cortar la placa de bloqueo a cada lado del clavo de bloqueo y usar

 Úselo como un destornillador para aflojar toda la estructura. Si aún no se puede aflojar el tornillo, se puede aflojar la placa de bloqueo 

taladrándolo con un taladro, destruyendo la cabeza del clavo de bloqueo o cortando alrededor de la placa para aflojar el clavo de bloqueo. Después, 

Se puede utilizar un tornillo de banco para quitar las estacas de las clavijas de bloqueo. Si aún así no se puede aflojar (porque está integrado en el hueso o no sobresale lo suficiente), 

se puede quitar con una broca anular (Fig. 6).

Figura 6 Consejos y sugerencias para quitar los tornillos de bloqueo atrapados en el tablero.

Todos estos problemas pueden prolongar la cirugía, causar abrasión de los tejidos blandos debido a los fragmentos de metal liberados y conllevar un riesgo de infección. 

El uso de una fresa anular aumenta el riesgo de fracturas perioperatorias.

Resumen:

1. El desafío de retirar los clavos de bloqueo se presenta principalmente con tornillos de titanio de bloqueo con cabeza hexagonal de 3,5 mm.

2. La mejor manera de evitar este problema es utilizar todos los instrumentos proporcionados al insertar el tornillo. Estas dificultades pueden resolverse utilizando las herramientas adecuadas.

03. ¿Cuáles son las limitaciones de aplicación de la placa de bloqueo?

Fractura de la placa de clavícula y pseudoartrosis ósea

Al asegurarse de que la estructura no sea demasiado rígida debido a una longitud de trabajo insuficiente de la placa de bloqueo o a un número excesivo de clavos de bloqueo (Fig. 7), se puede reducir el riesgo de que la placa de bloqueo se rompa debajo de los orificios de los tornillos o en la unión del tornillo y la placa ósea.

Figura 7 La curación ósea se logró después de 60 días variando el número y la posición de los tornillos de bloqueo y aumentando la elasticidad de las estructuras excesivamente rígidas.

El diagnóstico de pseudoartrosis ósea suele confirmarse mediante la rotura de la placa. 

La rotura tardía de una placa de bloqueo o de un clavo de bloqueo es oportuna, ya que pueden producirse micromovimientos que provoquen la curación del hueso.

En fracturas simples que requieren compresión, que depende del tipo de fractura más que del hueso afectado, 

una estructura rígida en la que los dos fragmentos no se tocan puede provocar que la placa no cicatrice y falle por fatiga. 

La combinación de una férula rígida + clavo de bloqueo + tracción en el sitio de la fractura produce una pseudoartrosis ósea.

Una variación de esto es la ruptura simultánea del clavo de bloqueo debajo de su unión a la placa, 

lo que también se debe a una estructura demasiado rígida. Esto hace que un extremo de la placa se salga 'en una sola pieza' y no se logra la curación (Figura 8).

Figura 8 Fallo secundario de una estructura demasiado rígida y desequilibrada: se utilizaron demasiados tornillos de bloqueo distalmente y la placa de empalme proximal no era lo suficientemente larga.

Por lo tanto, la fijación de fracturas intracapsulares de cadera con placas de bloqueo puede provocar una pseudoartrosis ósea porque la estructura es demasiado rígida para incidir en el sitio de la fractura. 

Sin el micromovimiento necesario para la curación, el implante soporta toda la carga y finalmente falla.

tejido curativo asimétrico

Las costras óseas periósticas pueden ser asimétricas, 

especialmente en fracturas del 1/3 distal del fémur. El micromovimiento debido a la elasticidad permite la 

desarrollo uniforme del tejido de curación de fracturas que se produce sólo en las superficies correspondientes de la construcción de placa de bloqueo/clavo.

 Para controlar este riesgo, se debe aumentar la longitud de trabajo de la placa de bloqueo, ya sea utilizando placas de titanio más flexibles o utilizando nuevos diseños de clavos de bloqueo. 

Por el contrario, las construcciones demasiado flexibles pueden provocar una pseudoartrosis ósea hipertrófica.

Deformación plástica de placas de acero.

Colocar la placa lo más cerca posible de la corteza reduce el riesgo de deformación plástica en el centro de la placa;

 cuando la distancia entre la placa y la corteza supera los 5 mm,

 la resistencia estructural se reduce considerablemente y el riesgo de deformación plástica de la placa y fallo de la placa de titanio es alto.

Fracturas tardías de la diáfisis o metáfisis al final de una placa de bloqueo

El riesgo de fractura tardía al final de la diáfisis o metáfisis de la placa de bloqueo, 

especialmente en hueso osteoporótico, se puede reducir insertando un solo clavo de bloqueo cortical o un tornillo bicortical estándar en el extremo de la placa para reducir las tensiones en esta región.

Falla mecánica

Las siguientes condiciones aumentan el riesgo de falla mecánica de la placa de bloqueo:

1. La fijación de las fracturas de la diáfisis humeral requiere el uso de cuatro clavos de bloqueo a cada lado del sitio de la fractura para resistir la torsión y aumentar la falla mecánica; y

2. La fijación de las fracturas epifisarias es difícil porque a menudo son inestables. 

especialmente porque el sitio de la fractura no puede ser comprimido por los clavos de bloqueo y el hueso es osteoporótico;

3. Las fracturas conminutas intraarticulares y extraarticulares de la epífisis son inestables.

 (p. ej., fracturas de fémur distal, fracturas de meseta tibial bicondilar, fracturas de radio distal);

4. Conminución medial de fracturas metafisarias que tienden a desplazarse hacia la inversión (p. ej., fracturas de húmero proximal, fémur proximal y tibia proximal).

 Las placas de bloqueo ancladas a la cara lateral del hueso proporcionan una estructura robusta que a menudo es suficiente 

para estabilizar estas fracturas sin la necesidad de agregar placas tipo consola medialmente o agregar hueso mientras se mantiene un ambiente de fractura biológico. 

La estabilidad depende únicamente de la interfaz entre la placa de bloqueo y el clavo de bloqueo. 

que se estresa más después del reinicio cuando la epífisis permanece invertida o cuando la consola medial no se reconstruye. La placa de bloqueo puede entonces fallar debido a la fatiga.

Por lo tanto, según el tipo, se debe considerar la fijación de las fracturas de meseta tibial bicondilar utilizando placas de bloqueo solo en el lado lateral.

 Para las fracturas de húmero proximal, el número de bloqueos de fractura, la pérdida de soporte medial,

 y la inversión de la epífisis para la fijación son factores de riesgo conocidos. Para minimizar el riesgo de falla de la construcción, 

Ciertos clavos de bloqueo tendrán soporte mecánico para compensar la ausencia de soporte medial en la reducción de fracturas trasladadas externamente.

Fallo biológico de las placas de bloqueo

Los modos de falla biológica de las placas de bloqueo son el corte del tornillo y la fractura o pinzamiento del clavo de bloqueo. 

Estos riesgos son mayores cuando la osteoporosis ósea está presente en el esqueleto, 

lo que significa que la rehabilitación temprana y el regreso a la carga de peso deben realizarse con cuidado antes de lograr la curación ósea.

(1) Extracción de los tornillos de bloqueo

La extracción del tornillo corresponde a la extracción 'total' y simultánea del clavo de bloqueo del hueso en uno o ambos extremos de la placa. En algunos casos, 

Se extrae el clavo de bloqueo con un trozo de hueso alrededor.

En la región epifisaria, la estructura de placa de bloqueo de una pieza generalmente proporciona una estabilidad adecuada debido al anclaje del clavo de bloqueo disperso o convergente. 

y la estructura tridimensional aumenta la resistencia a la extracción del tornillo del hueso esponjoso.

En la región diafisaria, los clavos de bloqueo convergentes y dispersos y las construcciones con placas de bloqueo más largas tienen mejor resistencia a la extracción. 

Este tipo de construcción es más adecuado para fracturas periprotésicas. En el hueso osteoporótico, 

La fijación con tornillos del vástago bicortical es superior a la fijación con tornillos monocorticales. Para las fracturas periprotésicas, los tornillos unicorticales de cabeza plana ayudan a evitar el contacto con los implantes intramedulares.

Estos fallos de fijación se asocian con una mala calidad ósea, incluso si la estructura está mecánicamente intacta.

(2) Corte o impacto de los tornillos de bloqueo

Puede producirse corte o pinzamiento de clavos de bloqueo con penetración intraarticular en la región epifisaria esponjosa.

Estos desplazamientos son desplazamientos de fragmentos epifisarios de hueso de baja masa desplazados alrededor del clavo de bloqueo de fijación.

 Esto da como resultado la pérdida de la reducción de la fractura epifisaria. En el mejor de los casos, el clavo de bloqueo epifisario incide y

 Penetra en el hueso esponjoso. En el peor de los casos, el clavo de bloqueo epifisario sale de la epífisis y penetra en la articulación.

Estas dos complicaciones ocurren con mayor frecuencia en las fracturas del húmero proximal y del radio distal. 

Para la fijación con placa de bloqueo de fracturas de húmero proximal, se recomienda que la longitud de la 

El clavo de bloqueo epifisario debe limitarse para minimizar el riesgo de crecimiento interno y penetración articular secundaria.

Estos fallos de fijación se deben a una calidad ósea inadecuada y a un gran desplazamiento inicial de los fragmentos de la fractura antes de la reducción. 

incluso si la estructura está mecánicamente intacta.

Rehabilitación de articulaciones y soporte de peso inmediato

La rehabilitación y la carga de peso sólo se permiten después de que se haya logrado una fijación perfecta y se haya verificado en las radiografías posoperatorias.

Los estudios biomecánicos han demostrado que en el hueso normal, si el espacio entre los fragmentos es inferior a 1 mm, 

Es posible soportar peso sin riesgo. Después de 1 millón de ciclos, la rigidez es la misma que la del hueso normal, lo que es suficiente para que se produzca la curación.

Cuando están estructuralmente en buen estado, las placas de bloqueo y los clavos de bloqueo de ángulo fijo permiten un retorno temprano a 

soporte de peso porque la carga se transfiere directamente desde el clavo de bloqueo a la placa de bloqueo, sin riesgo de fallo de fijación en la unión clavo-placa.

Sin embargo, cuando el eje de la clavija de bloqueo multiaxial no es perpendicular a la placa de bloqueo, no se permite soportar peso anticipadamente.

Para MIPO, se permite la carga temprana de peso en fracturas extraarticulares, simples y/o conminutas simples. 

Las estructuras específicas muy largas son suficientemente flexibles con clavos de bloqueo bicorticales alternos y aberturas para la absorción y distribución de la carga.

Conclusión:

1. Los estudios biomecánicos han evaluado varios tipos de construcciones y sus propiedades mecánicas.

La literatura ayuda a validar las esperanzas teóricas asociadas a este tipo de fijación. 

Sin embargo, la literatura reciente también destaca las dificultades técnicas y los fallos asociados con las placas de bloqueo.

2.El principal motivo del fracaso es una planificación inadecuada de la técnica quirúrgica. 

lo cual es muy exigente, especialmente cuando se realizan procedimientos mínimamente invasivos.

3.Primero se debe restablecer la fractura, sin bloquear los tornillos a la placa.

ya que no es posible restablecer indirectamente la placa bloqueando los tornillos.

4.La estructura debe tener la longitud y resistencia correctas. 

lo que significa que el cirujano debe estar familiarizado con los principios y reglas que guían el uso de estas placas. 

Por tanto, la estructura debe ser elástica, con un número limitado de tornillos de bloqueo regularmente espaciados que se alternan con orificios vacíos.

5.A pesar de la mejor estabilidad inicial teórica de las placas de bloqueo, 

La fijación de la estructura está limitada por la complejidad de la fractura, la calidad de la reducción y la calidad biológica del hueso.

6.Si la estructura está mecánicamente intacta, la calidad del hueso es buena y la fractura es extraarticular. 

a un paciente con suficiente autonomía se le puede permitir soportar peso sobre la extremidad fracturada. En muchos casos, la fijación con placa de bloqueo permite una rehabilitación temprana.