Външен фиксатор

1. Въведение

Външната фиксация може да се използва за постигане на 'локализиран контрол на щетите ' за фрактури с тежко увреждане на меките тъкани и като окончателно лечение за много фрактури. Костната инфекция е основна индикация за използването на външна фиксация. Външната фиксация може да се използва и за корекция на деформацията и обработка на костите.

2. Защо да използвате Външна фиксация 

2.1 Предимства на външната фиксация

- Малко нарушаване на притока на кръв към костта.

- Ниско въздействие върху покритието на меките тъкани.

- Може да се използва бързо в спешни ситуации.

- Фиксиране на отворени и замърсени фрактури.

- Позволява преразпределение и стабилна фиксиране на фрактури без операция.

- Наличие на по -малко чуждо тяло в случай на инфекция.

- Изисква по -малко опит и хирургично умение от стандартното редуциране на разрез и вътрешната фиксация (ORIF).

- Може да се извърши корекция на костите и деформация.

2.2 Показания за външна фиксация

2.2.1 Отворени фрактури

Закрепването на външната фиксация е един от методите за временна или окончателно обездвижване на открити фрактури и е особено показано при наличие на тежки меки тъкани. Външните скоби за фиксиране са полезни за фрактури с висок риск от инфекция, като забавено посещаемост в клиниката и/или замърсяване с рани. Външната фиксация отдавна е много полезен метод за подобни наранявания и все още се счита за златен стандарт.

2.2.2 Затворени фрактури

Показанията за прилагането на външна фиксация към затворени фрактури са временно обездвижване на пациенти с тежка политравма и тежки затворени контузии на меките тъкани или деглавиращи наранявания. В тези случаи временното обездвижване с помощта на външен фиксатор може да се извърши далеч от зоната на нараняване, за предпочитане далеч от областта на възможната операция, за да се лекува увреждането на меките тъкани, като същевременно поддържа подравняване на крайниците.

2.2.3 Множество наранявания

При извършване на операция за контрол на увреждането трябва да се има предвид външна фиксираща рамка при пациенти с множество наранявания. Основните предимства на външната фиксация са бързо относително стабилизиране на счупването, подпомагане на облекчаване на болката, намаляване на кървенето и намаляване на синдрома на системния възпалителен отговор за лесна грижа.

2.2.4 Вътрестанни фрактури

Закрепването на външната фиксация обикновено е временна мярка, която защитава крехката мека тъканно покритие при нестабилни фрактури или сложни вътрестави фрактури; Освен това е опция за съвместни дислокации или ремонти на лигаменти, при които едноетапната окончателна вътрешна фиксация не е възможна. Всички основни стави могат да бъдат преодолени по този начин, но най -често китката, коляното и глезена.

2.2.5 дефекти на костите или меките тъкани

При пациенти с тежки меки тъкани и дефекти на костите могат да се използват външни фиксиращи рамки за съкращаване на крайника в един етап и след това да се възстановят дължината на крайниците чрез разсейваща остеогенеза на втория етап.

2.2.6 Външна рамка за фиксиране, използвана като инструмент за косвено нулиране

След намаляване на счупването, когато се постави вътрешната фиксираща плоча или интрамедуларната пирон, позицията на счупването може да се поддържа чрез заключване на външния фиксатор. Понякога външен фиксатор може да бъде запазен за определен период от време, за да се осигури допълнителна фиксация, когато вътрешната фиксация не е достатъчно силна. Показано е, че външните фиксатори или разсейвачите на бедрената кост имат важна роля по време на поставяне на тибиални интрамедуларни нокти. Пин на шнея се завинтва в дорзалната страна на проксималния тибиален интрамедуларен вход на ноктите и в костта на петата, прикрепен с дълъг прът. Това осигурява локализирано балансирано сцепление и също така регулира дължината, въртенето и оста на счупването преди поставяне на интрамедуларния пирон или в гъвкавото или удълженото положение на коляното.

Тибиална интрамедуларна поставяне на ноктите с прибиране на външна фиксираща скоба

3. Принципи на приложението за външна фиксираща скоба

3.1 Биомеханични аспекти

Поставете най -малко 2 пина на основен блок на счупване през зоната за безопасност на анатомията, като щифтовете са разположени възможно най -широко. Ако условията на меките тъкани позволяват, фиксиращите щифтове трябва да бъдат поставени възможно най -близо до края на счупването, но не трябва да проникват в хематома на счупването или в областта на денудацията на кожата. Ако се планира разширена вътрешна фиксация, фиксиращите щифтове трябва да избегнат възможни хирургични разрези и хирургичен достъп (хирургична област). Свързващите пръти трябва да бъдат поставени възможно най -близо до костта, за да се увеличи стабилността. Стабилността на външния фиксатор зависи от следните фактори.

- Разстояние на фиксиращите щифтове от края на счупването: колкото по -близо е по -силно.

- Разстоянието на фиксиращите щифтове във всеки блок на счупване: колкото по -голямо е по -силното.

- Разстояние на надлъжните свързващи пръти от костта: колкото по -близо е по -силната.

- Брой свързващи пръти: две са по -силни от един.

- Конфигурация на външната рамка за фиксиране (от най-ниска до най-висока якост): единична равнина/A-форма/биплан.

- Външна фиксираща рамка, комбинирана с ограничена вътрешна фиксация (винтове за напрежение): рядко се използва, тъй като сместа от еластична и силна фиксация е само временна.

- Диаметър на винтовете на Шанц или щифтове на шнея: 6 мм има два пъти якостта на гъвкавост от 5 мм.

a. Едностранна външна фиксираща рамка с една лента с една лента. Разстояние на щифта от края на счупването (x).

Колкото по -близо, толкова по -стабилни. Разстояние на различни щифтове от основния блок на счупване (Y): колкото по -далеч е по -стабилен.

Колкото по -далеч, толкова по -стабилни. Разстояние на надлъжните свързващи пръти от костта (z): колкото по -близо е по -стабилно.

б. Едностранният, еднопланарен, 3-роден комбинационен външен фиксатор е полезна конструкция за широк спектър от приложения, включително препозициониране.

Модел за широк спектър от приложения, включително техники за нулиране.

c. Едностранна унипланарна рамка за външна фиксация с две връзки.

г. Едностранна бипланова конфигурация (▲ Конфигурация).

E. Двустранна конфигурация с проникващи фиксиращи щифтове. Сега рядко се използва.

Нестабилната външна фиксация забавя процеса на заздравяване на счупване, но така прави прекалено твърдата външна рамка за фиксиране.

Понякога е необходимо да се динамизира стабилната фиксация и да се увеличи натоварването чрез частично или пълно тегло и/или промяна на конфигурацията на рамката за външна фиксация.

3.2 Техники за поставяне на игла с фиксирана игла

- Запознайте се с анатомията, за да избегнете нараняване на нервите, кръвоносните съдове и сухожилията.

- Не позволявайте фиксиращи щифтове или винтове да влязат в ставата.

- Избягвайте краищата на счупване и хематомите.

- Избягвайте зоните на дехисценция или контузия на кожата.

- Предварително намажете костната кора, за да се избегне термично увреждане (което води до некроза на пръстена).

- Фиксиращите щифтове трябва да са с подходяща дължина, за да се изгради подходяща рамка.

3.2.1 гръбнак

Колкото по -остър е свредлото или фиксиращият щифт, толкова по -малко топлина ще бъде произведена. Колкото по -бързо е завинтването, толкова по -висока ще се повиши температурата. Термичното увреждане на костта е сериозно притеснение, тъй като това може да доведе до образуването на пръстена мъртва кост, което от своя страна може да причини ранно разхлабване и/или инфекция. Правилно поставените фиксиращи щифтове трябва да имат добро сцепление и на двата кортика, докато върхът не трябва да прониква твърде далеч.

3.2.2 Диафиза

При епифизата производството на топлина не е проблем. В този момент може да е по-безопасно да използвате винтове за самостоятелно изпичане, тъй като е лесно да пропуснете предварително пробитите отвори при завинтване в винтовете. Проникването на фиксиращ щифт в ставата трябва да се избягва, тъй като има риск от засяване на инфекция на иглата в ставата.

3.2.3 Зони за безопасност

За да се избегне нараняване на нервите, кръвоносните съдове, сухожилията и мускулите, хирургът трябва да е запознат с анатомията на крайника във всички напречни сечения и да използва зоната за безопасност за поставяне на фиксиращи щифтове.

Фигура 3.3.3-2 Безопасна зона за поставяне на щифт за външна фиксация.

бедрена кост.

Фигура 3.3.3-2 (Продължение)

B пищяла.

Фигура 3.3.3-2 (Продължение)

C Humerus, заден изглед.

Когато се използва в една равнина, не е необходимо да се придвижва винта на Schanz в предния тибиален гребен. Предният тибиален гребен има дебела кортикална кост и пробиването ще генерира прекомерна топлина, което може да причини вторична остеонекроза. В дисталната пищяла съществува риск от нараняване на предните мускули на сухожилието на тибиалис и екстензорни дигиторум.

4. Компоненти

4.1 СИСТЕМА НА ТУБА

4.1.1 Винтове на Шанц 

Шанцните винтове са частично фиксиращи щифтове. Те се предлагат в различни диаметри, дължини (дължина на пръта, дължина на резбата) и различни съвети. Върхът на стандартния винт на Schanz е върх във формата на трокар (фиг. 3.3.3-3a) и обикновено изисква предварително изтичане.

Фигура 3.3.3-3 винта на Шанц.

Стандартен върх във формата на щифтове.

B Съвет за самоотрицание.

Самостоятелните и самонасочващите се щифтове имат специален остър връх, който може да пробие и изрязва нишки едновременно, когато се завинтва. Те са предназначени за използване в метафизата (фиг. 333-3B).

Винтовете на Schanz се предлагат в стомана, титан или хидроксиапатитно покритие. Дървените щифтове с хидроксиапатит могат да постигнат добро сцепление в костта, което позволява ранното нарастване на костите и избягвайки разхлабването. Този тип ПИН е подходящ за пациенти, които имат външни фиксатори за дълго време.

4.1.2 Щийнър

Щайнерските щифтове обикновено се използват като фиксиращи щифтове, които проникват в костите. Съветите им са във формата на свредла и трябва да бъдат предварително пробити в кортикалната кост преди поставяне.

4.1.3 тръби/пръти

В зависимост от спецификациите на тръбите/пръчките, има 4 различни модела:

• Големи: 11 мм тръба/пръчка, винтовете на Шан са 4 ~ 6 мм.

• Средна: 8 мм тръба/пръчка, винтовете на Шанц са 3 ~ 6 мм.

• Малки: 4 мм тръба/пръчка, винтове на Шанц от 1,8 до 4 мм.

• Mini: 2 mm система за пръсти, конвенционален дизайн, с мулти-пинов скок за фиксиране на k-промишления и 2 mm пръчки.

Модулите на тази система са допълнени с предварително оформени, извити въглеродни влакна. За сайтове за трудна фиксация като китката са налични и модули T-Joint.

4.1.4 Скоби

Скобите се използват за свързване на тръбата/пръта и фиксиращите щифтове. Тръбите/прътите също могат да бъдат свързани помежду си с подходяща скоба (тръба-тръба).

Фигура 3.3.3-5 скоби

Самозаключваща се скоба за свързване на винтове и тръби/пръти.

B комбинирана скоба за свързване на две пръти или тръби.

C Универсална много-пинова скоба.

D Тръсна тръба скоба за свързване на две тръби.

4.2 Едностранни системи за външна фиксация

Блокът на счупване може да бъде контролиран с двойни скоби или персонализирани скоби. Централен компонент с резба може да бъде прикрепен за разсейване или компресия за удължаване на костите и/или транспортиране на костите.

Едностранна външна фиксираща система за транспортиране на костите

4.3 Комбинирана външна фиксация

Комбинираната външна фиксация се използва за фрактури, съседни на ставата и изисква опънат щифт на Kirschner за фиксиране на пръстена и конвенционален винт на Schanz за диафиза. Обикновено се използва 3/4 обиколен пръстен. Комбинираните фиксатори на пръстени се използват предимно за проксималната и дисталната пищяла.

Комбинирана външна фиксираща скоба за фрактури на тибиалната плато. Може да се използва и за периартикуларни фрактури на дисталната пищяла. V-образната структура осигурява добри ведики за стабилност

4.4 Околен външен фиксиращ скоба

Предимството на напълно периферната система за външна фиксация е, че оста на лагер на товар и ортопедична ос преминава през центъра на периферната система за външна фиксация, както и надлъжната ос на костта. Околенската външна фиксаторска система може да се използва за удължаване на костите, обработка на костите и лечение на прости и сложни фрактури.

Външна фиксираща скоба на тибиалния пръстен

Клинична снимка на тибиалната система за външна фиксация на тибиалния пръстен

Прилагането на тази техника позволява носене на ранно тегло. За нови фрактури предпочитаме проста едностранна външна фиксираща рамка за лечение. Костната обработка и удължаване също могат да бъдат третирани с едностранна външна фиксираща система, но може да бъде трудно да се извърши сложни, устойчиви, мултипланарни корекции на деформация, за които се препоръчва периферен външен фиксатор. Когато се използва като външна фиксация, обиколният външен фиксатор осигурява относителна стабилност. Когато иглата се предава през различни равнини за мултипланарна фиксация, тази структура осигурява висока степен на стабилност. Силата на структурата варира в зависимост от конфигурацията на фиксирането, броя на използваните пръстени и вида на използваните щифтове, като киршнерски щифтове или винтове на Шанц. В зависимост от монтажа, фрактурата може да бъде прибирана или компресирана, а деформацията може да бъде коригирана. Външните фиксатори на пръстена обикновено се използват за разсейване на остеогенезата за коригиране на костните дефекти, съкращаването и деформациите.

4.5 Хейн за външна фиксираща скоба

Използва се за поддържане на препозициониране на дислоцирани стави или дислокации на счупване и за да се позволи някакво (контролирано) движение на ставите за предотвратяване на твърдостта на ставите. Най -често се използва за лакътната става.

5 Конструкция на рамки на външни фиксиращи брекети

5.1 Номенклатура на рамковите структури

Има различни начини за категоризиране на структурите на рамките, базирани главно на:

- функция.

- Дизайн на рамката.

- равнина на приложение.

- Характеристика.

5.1.1 Едностранни рамки

Едностранната рамка е най -често използваната външна модалност на рамката на фиксатора за третиране на пресни диафизни фрактури. Рамката се прилага в една равнина, например антеромедиална или медиална към пищяла и антеролатералната или страничната към бедрената кост. Фиксиращите щифтове се поставят през кожата от едната страна и проникват в двойната кора. Щифтът трябва да бъде поставен далеч от ставата, извън рефлексираната част на капсулата на ставата, за да се избегне сепсисът на ставите. Двата пръта са монтирани в една и съща равнина или в две различни равнини и след това са обединени заедно.

5.1.2 Двустранни рамки

Szczecin щифтът се преминава през кожата от едната страна, прониква в биламинарната кора и след това се преминава през кожата от противоположната страна. Двустранните рамки не се препоръчват за окончателното лечение на фрактури, но могат да се използват за временна фиксация.

5.1.3 Кръстосани външни фиксиращи рамки

Използвани при процедури за контрол на щетите за обхващане на области с тежки наранявания на меките тъкани или сложни вътреставни фрактури и дислокации на фрактури.

▲ Фрактури на таза, проксимални фрактури на бедрената кост и проксимални фрактури на пищяла се обездвижват, като се използват временни външни фиксиращи брекети през коляното и глезените.

Стабилността, предоставена от външната фиксираща рамка, позволява възстановяване на меките тъкани, както и за сканиране на КТ и предоперативно планиране. Най -често се използват едностранни рамки и фиксиращите щифтове трябва да се поставят извън областта на нараняване и бъдещо изпълнение на окончателната операция.

5.1.4 Удължителни рамки

Илизаров въведе тази техника с периферна външна фиксираща рамка. Тръбните външни фиксиращи рамки и едностранните рамки за външна фиксация могат да бъдат използвани за прилагане на този принцип на бавно прибиране, с недостатъка, че корекцията както на ъглови, така и на ротационни деформации не може да се извърши едновременно, освен ако удължаването не се извършва чрез интрамедуларно приковаване.

5.2 Техники за репозициониране с шаблони

Предимството на комбинираната външна фиксираща рамка е, че той позволява намаляване, свързване и фиксиране на всички дълги кости, области, съседни на ставата, и самата фуга (трансартикуларна).

Поставянето на винтовете на Schanz може да бъде либерално, което позволява избора на оптимално положение на анатомична фиксация за винтовете на Шанц или оптималната област на фиксиране в зависимост от вида на счупването и нараняването на меките тъкани. Намаляването на основните фрагменти на счупване може да се извърши чрез техники за редукция на ливъридж и индиректно намаляване, като същевременно се запазва притока на кръв към костите и меките тъкани. Прилагането на тази техника позволява коригиране на намаляването на счупването по всяко време.

Комбинирана техника за намаляване.

A Тибиална стъбла от тип В

B За всеки основен блок с фрактури, 2 фиксиращи щифтове се завинтват извън зоната на нараняване.

С фиксиращите щифтове са закрепени към свързващите пръти с универсални скоби, което ги прави 2 дръжки за намаляване на косвеното счупване.

D След пренасочване на счупването, 3-ти свързващ прът е прикрепен към първите 2 свързващи пръти с скоба на тръбата.

▲ Демонстрация на комбинирана външна фиксираща скоба. пищяла. B FEMUR. C транс-коляно.

6 Специални приложения

6.1 Съвместно сливане

Специална употреба на външни фиксатори е сливането на ставите чрез компресия с двустранни външни фиксатори. Този принцип понякога се използва за сливане на ставите на глезена, коляното и лакътя, особено при наличие на инфекция.

6.2 инфекция

Външната фиксация е върховното лечение на остра инфекция или заразено несъединение на фрактура, тъй като фиксиращите щифтове обикновено могат да бъдат поставени далеч от мястото на инфекция.

6.3 Коригираща остеотомия

Остеотомиите за коригиране на деформациите, когато условията на меките тъкани са лоши или нарушени и рискът от използване на вътрешна фиксация е висок, в този случай за фиксиране може да се използва външни скоби за фиксиране. Друга индикация е остеотомията с едновременно боравене с кости. Това обикновено изисква корекция с периферна външна фиксираща рамка.

6.4 Обработка на костите - Остеогенеза на разсейване

Разсейването на костите се основава на принципа на Илизаров за запазване на периоста, така че внимателно отрязаната кост да може да се разсейва бавно (0,5-1 mm/d), а в тази празнина се образува нова кост. По -бавните степени на разсейване водят до заздравяване на костите, докато по -бързите степени на разсейване, които надвишават толеранса на напрежението на тъканта, не водят до образуване на кост. Носените или разсеяни костни краста, като тези на фрактури, също преминават през всички етапи на съзряване на крастата, докато не се появи костен изцеление. Има 3 индикации за използването на тази техника, а понякога тези индикации могат да съществуват съвместно:

- Удължаване на крайниците.

- Сегментално боравене с кости за лечение на костни дефекти.

- Коригираща остеотомия.

Най-подходящите кадри за фиксиране за тази цел са периферният външен кадър за фиксиране (със или без полу-циркумация на външна фиксираща рамка) и едностранната външна фиксираща рамка.

6.5 Съвместно възстановяване и продължително движение

Външният външен фиксатор е важно допълнение към редица сложни нестабилни наранявания на лакътя, включително хронични или нерешени дислокации на лакътя след нерезивно препозициониране и възстановяване на лигамента. Външен външен фиксатор поддържа нулиране на лакътя с контролирана мобилизация. Поддържането на препозициониране е първият приоритет. Нестабилността е по -трудна за управление, отколкото загубата на движение. Оста трябва да бъде точно разположена под флуороскопия. Леките отклонения в позицията на пантата могат значително да повлияят на неговата функция.

▲ Поставяне на шарнирен външен фиксатор за лакътя.

7 следоперативно лечение

7.1 Грижа за щифта

Реакцията на щифта зависи от позицията и стабилността на фиксиращия щифт, следоперативното лечение на екипа за медицински сестри и пациента. Комбинираната техника на редукция е по -изгодна, тъй като позволява избора на най -доброто анатомично положение за фиксиращия щифт според вида на счупването. Болницата трябва да има ясен процес на грижа за щифтове, а опитни медицински сестри трябва да учат пациентите да извършват грижи за пин тракти сами. Чрез избягване на термично увреждане и локално образуване на хематом по време на поставяне на щифтове и използване на алкохолни дезинфектанти за почистване на мястото на ПИН в последващи грижи и използване на превръзки със затворено под налягане, инфекцията и разхлабването на щифта могат да бъдат значително намалени.

7.2 инфекция с пин тракт 

Грижата на щифта трябва първо да има правилно вмъкване на щифтове. За конвенционалните винтове на Schanz обикновено се изисква предварително напитване и щифтът се завинтва ръчно, за да се намали термичната некроза. Неподходящото напрежение на меките тъкани около щифта трябва да се освободи по време на операцията. Правилната грижа за щифтовите тракт е важна за намаляване на появата на усложнения на щифта. Инфекцията на щифтовете и разхлабването на винтове могат да бъдат решени чрез отстраняване на свободния щифт и повторно изобразяване на щифт на друго място.

7.3 Мобилизация

С изключение на няколко специални случая (мостови фиксиране, аварийна употреба, регулиране на напрежението), в началото на външния фиксатор е разрешен лагер на частично тегло. С напредването на оздравяването, носенето на пълно тегло може постепенно да се увеличи. Не е необходимо да добавяте допълнителни устройства за динамизация към външния фиксатор. Частичният или пълен тежест е най -добрият и най -ефективен метод за динамизация.

8 Продължителност на външната фиксация

8.1 Промяна на лечението

Има 3 основни варианта за лечение:

• Използвайте външния фиксатор като окончателно лечение, докато фрактурата заздравее.

• Ранно преобразуване във вътрешна фиксация.

• Преминаване към нехирургично лечение, като мазилка, ортоза и т.н.

Ако се очаква преобразуване във вътрешна фиксация, тя трябва да се направи възможно най -рано (в рамките на 2 седмици), тъй като степента на усложнения е значително по -ниска от тази на късното конверсия.

Следните правила трябва да се спазват при планиране на всяка операция преди, по време или след временна фиксация:

• Ако около оригиналния външен фиксиращ сайт е поставен нов имплант, всички щифтови трактове трябва да са чисти. Понякога процедурата се извършва на два етапа, с един етап за почистване на оригиналния пинов тракт и втория етап за извършване на окончателно фиксиране.

• Всяко място на пин -тракт, по -стари от 10 до 14 дни, се счита за колонизиран и трябва да се почиства и дебютира асептично преди окончателното фиксиране.

• Ако има някакво съмнение относно стерилността на тези места на щифта или PIN тракт вече е заразен, е необходим 'период на почивка ' от най -малко 10 дни след разрушаване на щифта, преди да се постави нов имплант.

• Антибиотиците трябва да се използват профилактично с антимикробен спектър, който обхваща бактерии от предишни инфекции на пиновите пътища.

• Затворено проследяване за първите 6 седмици след подмяната на вътрешния фиксатор.

Ако има данни за проблем с щифтовите тракт, най -добре е да се идентифицират бактериалните видове, да се прилагат антибиотици, да промените щифта и да го преместят и да продължите да се лекувате с външен фиксатор. Грижата за пин тракта трябва да включва пациента, за да се осигурят оптимални резултати. Ако външният фиксатор трябва да бъде заменен с вътрешна фиксация в късния етап, се препоръчва да има 'период на почивка ' от най -малко 10 дни, тоест след отстраняване на външния фиксатор, щифтът трябва да се почисти и разгледа първо, а след това да се фиксира с шина, докато проблемът с щифтовете не бъде разрешен и разтворен, преди да се разреши. Антибиотиците могат да се използват по подходящ начин през този период.

8.2 Окончателна фиксация

Аварийното външно фиксиране може да постигне временна стабилност на крайника и да позволи възстановяване на меките тъкани. Докато условията на меките тъкани са стабилни, външният фиксатор може да бъде заменен с крайната вътрешна фиксация. В идеалния случай тя трябва да бъде заменена с вътрешна фиксация в рамките на 10 дни.

Ако външната фиксация все още е стабилна и няма признаци на усложнения, фиксирането на заместване не е необходимо. Ако покритието на кожата е лошо или има опасения за тежко увреждане на меките тъкани и рискът от инфекция от отворено намаляване е висок, външният фиксатор може да бъде задържан като окончателно лечение на фрактурата.

Напредъкът на заздравяването на счупване трябва да се наблюдава внимателно и ако няма напредък, трябва да се вземат предвид други лечения.