Batasan dan Batasan Aplikasi Pelat Pengunci

Penggunaan pelat pengunci telah memperluas cakupan penerapan fiksasi internal pelat pada fraktur. Namun, penggunaannya harus dirasionalisasi dan dioptimalkan karena potensi kendala dan keterbatasannya. Pada artikel ini, kita akan melihat pertimbangan penerapan, tantangan pelepasan, dan batasan, 3 aspek penerapan pelat pengunci.

01.Fitur dan Kesulitan Khusus Apa yang Harus Diperhatikan Dalam Penerapan Pelat Pengunci?

Langkah dan Tantangan Mengurangi Fraktur dengan Locking Plate

Langkah-langkah untuk mengatur ulang patah tulang telah distandarisasi. Pelat pengunci tidak mengatur ulang patahan. 

Setelah ditempatkan di segmen tulang, menambahkan lebih banyak sekrup tidak akan menggerakkannya. Jika pelat pengunci yang hanya menerima paku pengunci digunakan, 

ini berarti pelat hanya dapat dikunci setelah patahannya dipasang.

Karena pelat pengunci memungkinkan penyembuhan tulang tanpa kehilangan reposisi awal, 

penyebab utama malunion pelat pengunci adalah reposisi awal yang salah. 

Dan, reposisi yang buruk karena mekanisme yang tidak memadai dapat menyebabkan penyembuhan yang buruk karena lempeng tulang pecah karena penyembuhan yang tertunda atau tidak adanya penyembuhan.

Reposisi tanpa menggunakan pelat pengunci sangat sulit dilakukan ketika melakukan invasif minimal

 prosedur karena paparan tulang sangat terbatas. Hal ini memerlukan berbagai prosedur traksi (meja traksi, retraktor),

 berbagai forsep reposisi perkutan, dan pin Kirschner untuk memanipulasi fragmen tulang dan fiksasi sementara. 

Sebelum penerapan pelat pengunci dan paku pengunci, sangat penting untuk memeriksa pengaturan ulang dengan fluoroskopi.

Sebaliknya bila menggunakan pelat pengunci yang juga memiliki lubang sekrup standar, 

sekrup traksi standar dapat ditempatkan di lubang standar untuk pemosisian ulang awal pada pelat.

 Fragmen tulang ditempatkan pada piring. Jika pelat sesuai dengan anatominya, pelat tersebut dapat digunakan sebagai panduan penyetelan ulang. 

Mengunci paku memastikan hasil yang stabil tanpa mengubah pengaturan ulang awal. Urutan pemasangan ini (sekrup standar, kemudian sekrup pengunci) penting (Gambar 4).

4 Pertama-tama masukkan sekrup standar dan kencangkan.

Kurangnya Umpan Balik Taktil Saat Mengencangkan Pasak Pengunci

Tidak ada umpan balik sentuhan saat mengencangkan sekrup kepala pengunci. Nyatanya, 

pengencangan paku pengunci terjadi secara bersamaan di tulang kortikal atau kanselus dan di logam pelat pengunci. Untuk alasan ini,

 mudah bagi dokter untuk secara keliru berasumsi bahwa kuku pengunci terpasang dengan baik pada tulang kortikal atau tulang kanselus (Gambar 3).

Gambar 3 Panjang kerja sekrup pengunci berdasarkan jenis tulang dan jumlah korteks.

Sekrup Pengunci Mengetuk Sendiri

Penggunaan sekrup pengunci yang dapat disadap sendiri berarti tidak ada umpan balik sentuhan selama pengeboran atau pengencangan karena terjadi secara bersamaan.

Sifat mekanisnya mirip dengan sekrup pengunci korteks tunggal selama aplikasi korteks tunggal. Jika terlalu panjang, 

mereka akan menghubungi korteks kedua yang belum dibor, mengakibatkan posisi paku pengunci di pelat pengunci salah.

Selama aplikasi bikortikal, paku tersebut mungkin terlalu pendek, sehingga secara mekanis setara dengan paku pengunci kortikal tunggal. 

Jika terlalu panjang, maka akan melampaui korteks dan dapat merusak struktur penting di sisi lain lempeng.

Panjang paku pengunci yang benar hanya dapat diperoleh dengan mengukur panjang yang diinginkan setelah pengeboran atau memverifikasinya dengan fluoroskopi.

Fitur Sekrup Pengunci Uniaksial

Kerugian utama dari paku pengunci uniaksial adalah orientasinya telah ditentukan sebelumnya. 

Mereka mungkin memiliki implan atau batang prostetik lain di jalurnya, sehingga penyisipan menjadi tidak mungkin atau membatasinya pada fiksasi unikortikal.

Untuk pelat pengunci anatomi yang digunakan pada anggota badan dengan paku pengunci uniaksial dengan orientasi tetap, 

dioptimalkan untuk alasan anatomi dan biomekanik, ada risiko penempatan kuku terkunci intra-artikular. 

Contoh tipikalnya adalah fraktur radius distal. Risiko ini bahkan lebih besar bila pelat pengunci berada dekat dengan sendi atau bila anatominya di bawah standar. 

Tidak adanya fraktur intra-artikular harus dipastikan dengan fluoroskopi.

Teknologi MIPO

Teknik osteosintesis perkutan invasif minimal (MIPO) melibatkan subkutan dan/atau submuskular 

dan penyisipan pelat tulang ekstraperiosteal melalui lubang kecil ke dalam tulang setelah digeser, tanpa terbuka

 lokasi fraktur. Hal ini memungkinkan sayatan yang lebih kecil, morbiditas di lokasi bedah yang lebih sedikit, dan menjadikan prosedur ini lebih “biologis”

 karena tidak perlu mengekspos setiap fragmen tulang dan tidak ada gangguan pada jaringan lunak, vaskularisasi periosteal, atau hematoma fraktur.

Hal ini dapat dilakukan dengan pelat pengunci dan instrumen yang dirancang khusus yang memungkinkan pelat tersebut 

untuk dimanipulasi dan melewati kulit untuk dengan mudah menemukan lubang paku pengunci di pelat. 

Gambar fluoroskopi harus diambil pada setiap langkah untuk memverifikasi kemajuan. Setiap langkah teknik ini menantang. Tantangan pertama adalah mengatur ulang fraktur sebelum dilakukan fiksasi.

 Pelat pengunci kemudian harus dipusatkan dengan benar sepanjang tulang, jika tidak, keselarasan pelat pengunci akan menjadi asimetris (Gambar 5). Selain itu, 

pelat pengunci harus benar-benar sejajar dengan korteks tulang yang dirancang untuk mengikutinya dan sedekat mungkin dengan tulang 

mungkin tanpa banyak mengurangi kekakuan struktur. Selama langkah penguncian terakhir, sulit untuk memastikannya

 saluran sekrup telah disejajarkan dengan benar pada pelat pengunci dan paku pengunci telah terpasang dengan benar selama pengencangan.

Gambar 5 Posisi pelat pengunci yang eksentrik dan kurangnya umpan balik haptik selama pengencangan sekrup.

Potensi Cedera Kulit Saat Menggunakan Pelat Pengunci Pergelangan Kaki Bagian Luar

Penggunaan pelat pengunci untuk memperbaiki patah tulang pergelangan kaki bagian luar telah dikaitkan dengan tingkat nekrosis kulit yang sangat tinggi. 

Ketebalan pelat pengunci subkutan ini memberikan tekanan pada kulit dan mengganggu distribusi dan penyembuhan pembuluh darah. 

Hal serupa mungkin terjadi ketika pelat pengunci digunakan untuk patah tulang penyu sisik.

Resiko Osteoporosis Dan Pencabutan Sekrup

Pada tulang osteoporosis, mengunci kuku membantu mengurangi risiko tercabut atau lepasnya sekrup. 

Konstruksinya tidak cukup kaku karena korteks tulang lebih tipis dan kepadatan trabekula berkurang.

Dalam hal ini, fiksasi pelat pengunci selalu lebih kuat dan lebih baik jika menggunakan konstruksi monolitik yang cepat berlalu dr ingatan atau konvergen (Gambar 3).

Ringkasan:

1. sekrup pengunci tidak memungkinkan patah tulang pada pelat tulang diatur ulang.

2. patahan harus diatur ulang sebelum menambahkan sekrup pengunci.

3. fiksasi perkutan untuk reduksi fraktur memerlukan instrumentasi pelat pengunci. teknik MIPO lebih menuntut.

02. Tantangan Melepas Pelat Pengunci

Melepaskan pelat pengunci setelah patah tulang telah sembuh merupakan hal yang menantang dan tidak dapat diprediksi, 

tapi situasinya bisa teratasi. Tantangan terbesarnya adalah melonggarkan sekrup pengunci.

Dalam beberapa kasus, benang pada kepala paku pengunci rusak saat dimasukkan 

(pengencangan dan pelonggaran berkali-kali, pola obeng rusak dan heksagonal tidak sempurna, pemasangan sekrup dilakukan dengan bor listrik), 

yang berarti tidak dapat dibuka. Oleh karena itu, yang terbaik adalah mencegah komplikasi ini dengan segera mengganti sekrup apa pun dengan a 

pola kepala rusak saat implantasi, gunakan obeng lengkap dan kencangkan sekrup sepenuhnya dengan tangan (bukan dengan bor listrik).

 Menggunakan sekrup yang terbuat dari bahan yang lebih kuat dapat membantu meminimalkan masalah ini.

Dalam kebanyakan kasus, terjadi penguncian mekanis atau kemacetan antara benang paku pengunci dan lubang berulir pada pelat pengunci. 

Hal ini paling sering terlihat pada sekrup pengunci poros tunggal pola hex titanium berdiameter 3,5 mm. Tidak ada mekanisme tunggal

 untuk gangguan. Sekrup pada awalnya sering kali terlalu dikencangkan karena kegagalan menggunakan kunci torsi yang disediakan dalam kit instrumen, 

yang dapat mengubah benang pada pasak pengunci dan pelat pengunci. Dalam kasus lain, 

kegagalan dalam menggunakan atau penggunaan pemandu bor yang salah mengakibatkan sekrup tidak sejajar saat dikencangkan, 

yang menyebabkan sekrup macet. Untuk meminimalkan risiko kemacetan selama proses pemasangan awal,

 penting untuk menggunakan semua instrumen yang tersedia: pemandu dan soket bor, kunci pas torsi dalam mode integritas penuh saat mengencangkan paku pengunci.

Teknik MIPO memiliki risiko tinggi kesalahan penempatan panduan penyelarasan, 

karena tidak ada pandangan langsung ke pelat pengunci. Penjajaran pemandu bor yang salah berarti lubang yang dibor 

paku pengunci dan pemasangan paku pengunci juga salah. Ada juga risiko merusak pola kepala

 mengunci paku ketika obeng tidak terpasang dengan benar dengan sekrup.

Oleh karena itu, sebelum melepas pelat pengunci, ahli bedah harus menyadari bahwa hal tersebut mungkin tidak terjadi 

paku pengunci dapat dilonggarkan, sehingga memerlukan penggunaan obeng heksagonal berkualitas tinggi dan instrumentasi tambahan.

Jika paku pengunci tidak dapat dilonggarkan, atau pola kepala rusak, 

langkah pertama adalah memasang ekstraktor sekrup (obeng runcing dengan ulir terbalik) ke dalam kepala sekrup;

 ini mungkin cukup untuk melonggarkan sekrup. Pilihan lainnya adalah dengan memotong pelat pengunci di kedua sisi paku pengunci dan menggunakannya

 itu sebagai obeng untuk melonggarkan seluruh struktur. Jika sekrup masih belum bisa dilonggarkan, pelat pengunci dapat dilonggarkan 

mengebornya dengan bor, menghancurkan kepala paku pengunci, atau dengan memotong sekeliling pelat untuk melonggarkan paku pengunci. Setelah itu, 

catok dapat digunakan untuk melepas pasak pengunci. Jika masih belum bisa kendor (karena sudah menyatu dengan tulang atau kurang menonjol), 

itu dapat dilepas dengan bor cincin (Gbr. 6).

Gambar 6 Petunjuk dan tip untuk melepaskan sekrup pengunci yang tersangkut di papan.

Semua masalah ini dapat memperpanjang waktu operasi, dapat menyebabkan abrasi jaringan lunak akibat pelepasan pecahan logam, dan membawa risiko infeksi. 

Penggunaan bor cincin meningkatkan risiko patah tulang perioperatif.

Ringkasan:

1. Tantangan melepas paku pengunci terjadi terutama dengan sekrup titanium pengunci kepala hex 3,5 mm.

2.Cara terbaik untuk menghindari masalah ini adalah dengan menggunakan semua instrumen yang disediakan saat memasukkan sekrup. Kesulitan-kesulitan ini dapat diatasi dengan menggunakan alat yang tepat.

03. Apa Batasan Penerapan Pelat Pengunci?

Fraktur lempeng klavikula dan nonunion tulang

Dengan memastikan bahwa struktur tidak terlalu kaku karena panjang kerja pelat pengunci yang tidak mencukupi atau jumlah paku pengunci yang berlebihan (Gbr. 7), risiko pecahnya pelat pengunci di bawah lubang sekrup atau pada sambungan sekrup/pelat tulang dapat dikurangi.

Gambar 7 Penyembuhan tulang dicapai setelah 60 hari dengan memvariasikan jumlah dan posisi sekrup pengunci serta meningkatkan elastisitas struktur yang terlalu kaku.

Diagnosis nonunion tulang biasanya dipastikan dengan pecahnya lempeng. 

Kerusakan pelat pengunci atau paku pengunci yang terlambat terjadi pada saat yang tepat karena gerakan mikro dapat terjadi yang menyebabkan penyembuhan tulang.

Pada patah tulang sederhana yang memerlukan kompresi, yang bergantung pada jenis patah tulang dan bukan pada tulang yang terkena, 

struktur kaku di mana kedua fragmen tidak bersentuhan dapat menyebabkan kegagalan pelat yang tidak dapat disembuhkan dan lelah. 

Kombinasi belat kaku + paku pengunci + traksi pada lokasi fraktur menghasilkan nonunion tulang.

Variasi dari hal ini adalah pecahnya paku pengunci secara bersamaan di bawah keterikatannya pada pelat, 

yang juga disebabkan oleh struktur yang terlalu kaku. Hal ini menyebabkan salah satu ujung pelat tertarik keluar “dalam keadaan utuh” dan penyembuhan tidak tercapai (Gambar 8).

Gambar 8 Kegagalan sekunder dari struktur yang terlalu kaku dan tidak seimbang: terlalu banyak sekrup pengunci yang digunakan di bagian distal dan pelat sambungan proksimal tidak cukup panjang.

Oleh karena itu, fiksasi fraktur intrakapsular pinggul dengan pelat pengunci dapat menyebabkan nonunion tulang karena strukturnya terlalu kaku untuk menekan lokasi fraktur. 

Tanpa gerakan mikro yang diperlukan untuk penyembuhan, semua beban ditanggung oleh implan dan akhirnya gagal.

jaringan penyembuhan asimetris

Keropeng tulang periosteal mungkin asimetris, 

terutama pada fraktur 1/3 distal femur. Gerakan mikro karena elastisitas memungkinkan 

perkembangan seragam dari jaringan penyembuhan patah tulang yang terjadi hanya pada permukaan pelat pengunci/konstruksi kuku yang sesuai.

 Untuk mengendalikan risiko ini, panjang kerja pelat pengunci harus ditingkatkan, baik dengan menggunakan pelat titanium yang lebih fleksibel atau dengan menggunakan desain paku pengunci yang baru. 

Sebaliknya, konstruksi yang terlalu fleksibel dapat menyebabkan nonunion tulang hipertrofik.

Deformasi plastis pelat baja

Menempatkan pelat sedekat mungkin dengan korteks mengurangi risiko deformasi plastis di tengah pelat;

 ketika jarak antara pelat dan korteks melebihi 5 mm,

 kekuatan strukturalnya sangat berkurang dan risiko deformasi plastis pada pelat serta kegagalan pelat titanium tinggi.

Fraktur akhir diafisis atau metafisis pada ujung pelat pengunci

Risiko terjadinya patah tulang lanjut pada ujung diafisis atau metafisis pelat pengunci, 

khususnya pada tulang osteoporosis, dapat dikurangi dengan memasukkan satu paku pengunci kortikal atau sekrup bikortikal standar di ujung pelat untuk mengurangi tekanan pada wilayah ini.

Kegagalan Mekanis

Kondisi berikut meningkatkan risiko kegagalan mekanis pada pelat pengunci:

1. Fiksasi fraktur diafisis humerus memerlukan penggunaan empat paku pengunci di kedua sisi lokasi fraktur untuk menahan torsi dan meningkatkan kegagalan mekanis; dan

2. Fiksasi fraktur epifisis sulit dilakukan karena seringkali tidak stabil, 

terutama karena lokasi fraktur tidak dapat dikompresi oleh kuku yang terkunci dan tulang mengalami osteoporosis;

3. Fraktur kominutif intra-artikular dan ekstra-artikular pada epifisis tidak stabil

 (misalnya, fraktur femur distal, fraktur dataran tinggi tibialis bikondilar, fraktur radius distal);

4. fraktur metafisis kominusi medial yang cenderung bergeser ke inversi (misalnya fraktur humerus proksimal, femur proksimal, dan tibia proksimal).

 Pelat pengunci yang dipasang pada aspek lateral tulang memberikan struktur kokoh yang seringkali cukup memadai 

untuk menstabilkan fraktur ini tanpa perlu menambahkan pelat tipe konsol secara medial atau menambahkan tulang sambil mempertahankan lingkungan fraktur biologis. 

Stabilitas hanya bergantung pada pelat pengunci/antarmuka paku pengunci, 

yang paling tertekan setelah reset ketika epifisis tetap terbalik atau ketika konsol medial tidak direkonstruksi. Pelat pengunci kemudian dapat rusak akibat kelelahan.

Oleh karena itu, fiksasi fraktur dataran tinggi tibialis bikondilar menggunakan pelat pengunci hanya pada sisi lateral harus dipertimbangkan tergantung pada jenisnya.

 Untuk fraktur humerus proksimal, jumlah blok fraktur, hilangnya dukungan medial,

 dan inversi epifisis untuk fiksasi merupakan faktor risiko yang diketahui. Untuk meminimalkan risiko kegagalan konstruksi, 

paku pengunci tertentu akan ditopang secara mekanis untuk mengkompensasi tidak adanya dukungan medial dalam reduksi fraktur translasi eksternal

Kegagalan Biologis Pelat Pengunci

Mode kegagalan biologis pelat pengunci adalah sekrup terpotong dan patah atau terbenturnya paku pengunci. 

Risiko ini lebih besar bila terdapat osteoporosis tulang pada kerangka, 

yang berarti rehabilitasi dini dan kembali menahan beban harus dilakukan secara hati-hati sebelum penyembuhan tulang tercapai.

(1) Pelepasan Sekrup Pengunci

Ekstraksi sekrup berhubungan dengan pelepasan 'total' dan simultan dari paku pengunci dari tulang pada salah satu atau kedua ujung pelat. Dalam beberapa kasus, 

paku pengunci dicabut dengan sepotong tulang disekitarnya.

Di daerah epifisis, struktur pelat pengunci satu bagian biasanya memberikan stabilitas yang memadai karena penjangkaran kuku pengunci yang tersebar atau konvergen, 

dan struktur tiga dimensi meningkatkan resistensi terhadap ekstraksi sekrup dari tulang kanselus.

Di wilayah diafisis, paku pengunci yang konvergen dan tersebar serta konstruksi dengan pelat pengunci yang lebih panjang memiliki kekuatan tarik yang lebih baik. 

Jenis konstruksi ini lebih cocok untuk fraktur periprostetik. Pada tulang osteoporosis, 

fiksasi sekrup batang bikortikal lebih unggul daripada fiksasi sekrup monokortikal. Untuk fraktur periprostetik, sekrup unikortikal kepala datar membantu menghindari kontak dengan implan intramedulla.

Kegagalan fiksasi ini berhubungan dengan kualitas tulang yang buruk, meskipun strukturnya masih utuh secara mekanis.

(2) Sekrup pengunci terpotong atau terpeleset

Pemotongan atau pelampiasan kuku pengunci dengan penetrasi intra-artikular dapat terjadi di daerah epifisis kanselus.

Perpindahan ini merupakan perpindahan fragmen epifisis tulang bermassa rendah yang berpindah di sekitar kuku pengunci fiksasi.

 Hal ini mengakibatkan hilangnya reduksi fraktur epifisis. Dalam kasus terbaik, kuku pengunci epifisis mengenai dan

 menembus tulang cancellous. Dalam kasus terburuk, kuku pengunci epifisis keluar dari epifisis dan bergerak ke dalam sendi.

Kedua komplikasi ini paling sering terjadi pada fraktur humerus proksimal dan radius distal. 

Untuk fiksasi pelat pengunci pada fraktur humerus proksimal, direkomendasikan panjang 

kuku pengunci epifisis dibatasi untuk meminimalkan risiko pertumbuhan ke dalam dan penetrasi sendi sekunder.

Kegagalan fiksasi ini disebabkan oleh kualitas tulang yang tidak memadai dan perpindahan awal yang besar dari fragmen fraktur sebelum reduksi, 

meskipun strukturnya masih utuh secara mekanis.

Rehabilitasi Sendi dan Penahan Berat Badan Segera

Rehabilitasi dan menahan beban hanya diperbolehkan setelah fiksasi sempurna tercapai dan diverifikasi pada sinar-X pasca operasi.

Studi biomekanik menunjukkan bahwa pada tulang normal, jika jarak antar fragmen kurang dari 1 mm, 

menahan beban dapat dilakukan tanpa risiko. setelah 1 juta siklus, kekakuannya sama dengan tulang normal, yang cukup untuk terjadinya penyembuhan.

Jika strukturnya kokoh, pelat pengunci dan paku pengunci sudut tetap memungkinkan pengembalian lebih awal 

menahan beban karena beban dipindahkan langsung dari paku pengunci ke pelat pengunci, tanpa risiko kegagalan fiksasi pada sambungan pelat kuku.

Namun, bila sumbu pasak pengunci multiaksial tidak tegak lurus terhadap pelat pengunci, bantalan beban awal tidak diperbolehkan.

Untuk MIPO, menahan beban dini diperbolehkan untuk patah tulang ekstra-artikular, sederhana dan/atau kominutif sederhana. 

Struktur spesifik yang sangat panjang cukup fleksibel dengan paku dan bukaan pengunci bikortikal bergantian untuk penyerapan dan distribusi beban.

Kesimpulan:

1.Studi biomekanik telah mengevaluasi berbagai jenis konstruksi dan sifat mekaniknya.

Literatur membantu memvalidasi harapan teoretis yang terkait dengan jenis fiksasi ini. 

Namun, literatur terkini juga menyoroti kesulitan dan kegagalan teknis yang terkait dengan penguncian pelat.

2. Alasan utama kegagalan adalah perencanaan teknik bedah yang tidak memadai, 

yang sangat menuntut, terutama ketika melakukan prosedur invasif minimal.

3. Patah tulang harus direset terlebih dahulu, tanpa mengunci sekrup pada pelat,

karena penyetelan ulang pelat secara tidak langsung dengan mengunci sekrup tidak dapat dilakukan.

4. Struktur harus memiliki panjang dan kekuatan yang benar, 

yang berarti bahwa ahli bedah harus memahami prinsip dan aturan yang memandu penggunaan pelat ini. 

Oleh karena itu, strukturnya harus elastis, dengan jumlah sekrup pengunci yang ditempatkan secara teratur dan bergantian dengan lubang kosong dalam jumlah terbatas.

5. Meskipun stabilitas awal teoritis pelat pengunci lebih baik, 

fiksasi struktur dibatasi oleh kompleksitas fraktur, kualitas reduksi, dan kualitas biologis tulang.

6.Jika strukturnya utuh secara mekanis, kualitas tulangnya bagus, dan frakturnya ekstra artikular, 

seorang pasien dengan otonomi yang cukup mungkin diperbolehkan untuk menanggung beban pada anggota tubuh yang patah. Dalam banyak kasus, fiksasi pelat pengunci memungkinkan rehabilitasi dini.