Pembatasan dan batasan aplikasi pelat mengunci

Penggunaan Piring pengunci sebagian besar telah memperluas ruang lingkup aplikasi fiksasi fraktur internal pelat. Namun, penggunaannya harus dirasionalisasi dan dioptimalkan karena potensi jebakan dan keterbatasan. Dalam artikel ini, kita akan melihat pertimbangan aplikasi, tantangan penghapusan, dan keterbatasan, 3 aspek aplikasi pelat pengunci.

01. Fitur dan kesulitan khusus apa yang harus dicatat dalam menerapkan pelat pengunci?

Langkah dan tantangan dalam mengurangi fraktur dengan piring pengunci

Langkah -langkah untuk mengatur ulang fraktur distandarisasi. Piring pengunci tidak mengatur ulang patah tulang. 

Setelah ditempatkan di segmen tulang, menambahkan lebih banyak sekrup tidak akan memindahkannya. Jika pelat pengunci yang hanya menerima kuku pengunci digunakan, 

Ini berarti bahwa pelat hanya dapat dikunci setelah fraktur diatur.

Karena pelat pengunci memungkinkan penyembuhan tulang tanpa kehilangan reposisi awal, 

Penyebab utama malunion pelat pengunci adalah reposisi awal yang salah. 

Dan, reposisi yang buruk karena mekanik yang tidak memadai dapat menyebabkan penyembuhan yang buruk karena lempeng tulang pecah karena keterlambatan penyembuhan atau tidak ada.

Reposisi tanpa menggunakan pelat pengunci sangat sulit saat melakukan invasif minimal

 prosedur karena paparan tulang sangat terbatas. Itu membutuhkan berbagai prosedur traksi (tabel traksi, retraktor),

 Berbagai forsep reposisi perkutan, dan pin Kirschner untuk memanipulasi fragmen tulang dan fiksasi sementara. 

Sebelum penerapan pelat pengunci dan kuku pengunci, sangat penting untuk memeriksa reset dengan fluoroskopi.

Sebaliknya, saat menggunakan pelat pengunci yang juga memiliki lubang sekrup standar, 

Sekrup traksi standar dapat ditempatkan di lubang standar untuk reposisi awal pada pelat.

 Fragmen tulang ditempatkan di atas piring. Jika pelat sesuai dengan anatomi, itu dapat digunakan sebagai panduan reset. 

Kuku pengunci memastikan hasil yang stabil tanpa mengubah reset awal. Urutan penyisipan ini (sekrup standar, kemudian mengunci sekrup) penting (Gambar 4).

Gbr. 4 Pertama masukkan sekrup standar dan kencangkan.

Kurangnya umpan balik taktil saat mengencangkan pasak pengunci

Tidak ada umpan balik taktil saat mengencangkan sekrup kepala yang mengunci. Nyatanya, 

Pengetatan kuku penguncian terjadi secara bersamaan di tulang kortikal atau kanker dan di logam pelat pengunci. Untuk alasan ini,

 Mudah bagi dokter untuk secara keliru berasumsi bahwa kuku penguncian bertahan dengan baik di tulang kortikal atau kanker (Gambar 3).

Gbr. 3 Panjang kerja sekrup pengunci berdasarkan jenis tulang dan jumlah korteks.

Sekrup pengunci yang mengetuk sendiri

Penggunaan sekrup pengunci yang mengetuk sendiri berarti tidak ada umpan balik taktil selama pengeboran atau pengetatan saat terjadi secara bersamaan.

Sifat mekaniknya mirip dengan sekrup pengunci korteks tunggal selama aplikasi korteks tunggal. Jika mereka terlalu lama, 

Mereka akan menghubungi korteks kedua yang tidak dikeluarkan, menghasilkan penentuan posisi yang salah dari paku pengunci di pelat pengunci.

Selama aplikasi bikortikal, mereka mungkin terlalu pendek, membuatnya setara secara mekanis dengan kuku pengunci kortikal tunggal. 

Jika mereka terlalu lama, mereka akan melampaui korteks dan dapat merusak struktur kritis di sisi lain pelat.

Panjang kuku penguncian yang benar hanya dapat diperoleh dengan mengukur panjang yang diinginkan setelah pengeboran atau memverifikasi dengan fluoroskopi.

Fitur sekrup pengunci uniaksial

Kerugian utama dari kuku penguncian uniaksial adalah bahwa orientasinya telah ditentukan sebelumnya. 

Mereka mungkin memiliki batang implan atau prostetik lain di jalur mereka, membuat penyisipan tidak mungkin atau membatasi mereka pada fiksasi unikortikal.

Untuk pelat pengunci anatomi yang digunakan dalam anggota tubuh dengan kuku pengunci uniaksial dengan orientasi tetap, 

Dioptimalkan untuk alasan anatomi dan biomekanik, ada risiko penempatan kuku penguncian intra-artikular. 

Contoh khas adalah fraktur jari -jari distal. Risiko ini bahkan lebih besar ketika pelat pengunci dekat dengan sendi atau ketika anatomi di bawah standar. 

Tidak adanya fraktur intra-artikular harus dikonfirmasi dengan fluoroskopi.

Teknologi MIPO

Teknik osteosintesis perkutan (MIPO) minimal invasif melibatkan subkutan dan/atau submuscular 

dan penyisipan ekstraperiosteal dari pelat tulang melalui lubang kecil ke tulang setelah meluncur, tanpa mengekspos

 situs fraktur. Ini memungkinkan untuk sayatan yang lebih kecil, lebih sedikit morbiditas situs bedah, dan membuat prosedur lebih 'biologis '

 Karena tidak perlu mengekspos setiap fragmen tulang dan tidak ada gangguan dengan jaringan lunak, vaskularisasi periosteal, atau hematoma fraktur.

Itu dapat dicapai dengan pelat pengunci dan instrumen yang dirancang khusus yang memungkinkan pelat 

untuk dimanipulasi dan melewati kulit untuk dengan mudah menemukan lubang kuku yang mengunci di piring. 

Gambar fluoroskopik harus diambil pada setiap langkah untuk memverifikasi kemajuan. Setiap langkah teknik ini menantang. Tantangan pertama adalah mengatur ulang fraktur sebelum fiksasi.

 Pelat pengunci kemudian harus berpusat dengan benar di sepanjang panjang tulang, jika tidak, penyejajaran pelat pengunci akan menjadi asimetris (Gambar 5). Selain itu, 

Piring pengunci harus sejajar dengan korteks tulang yang dirancang untuk diikuti dan sedekat mungkin dengan tulang 

mungkin tanpa mengurangi kekakuan struktur. Selama langkah penguncian terakhir, sulit untuk memastikannya

 Saluran sekrup disejajarkan dengan benar pada pelat pengunci dan kuku pengunciannya terlibat dengan baik selama pengetatan.

Gambar 5 Penentuan posisi eksentrik pelat pengunci dan kurangnya umpan balik haptic selama pengetatan sekrup.

Cedera kulit potensial saat menggunakan pelat pengunci pergelangan kaki luar

Penggunaan pelat pengunci untuk memperbaiki fraktur pergelangan kaki eksternal telah dikaitkan dengan tingkat nekrosis kulit yang tinggi secara abnormal. 

Ketebalan pelat pengunci subkutan ini memberi tekanan pada kulit dan mengganggu distribusi dan penyembuhan pembuluh darahnya. 

Hal serupa mungkin terjadi ketika pelat pengunci digunakan untuk patah tulang hawksbill.

Risiko osteoporosis dan ekstraksi sekrup

Pada tulang osteoporotik, kuku pengunci membantu mengurangi risiko penarikan sekrup atau penarikan. 

Konstruk tidak cukup kaku karena korteks tulang yang lebih tipis dan berkurangnya kepadatan trabekula.

Dalam hal ini, penguncian fiksasi pelat selalu lebih kuat dan lebih baik berlabuh saat menggunakan konstruk monolitik gempar atau konvergen (Gambar 3).

Ringkasan:

1. Sekrup pengunci tidak memungkinkan fraktur pada pelat tulang diatur ulang.

2. Fraktur harus diatur ulang sebelum menambahkan sekrup pengunci.

3. Fiksasi perkutan untuk pengurangan fraktur membutuhkan instrumentasi pelat pengunci. Teknik MIPO lebih menuntut.

02. Tantangan Menghapus Piring Pengunci

Menghapus pelat pengunci setelah fraktur disembuhkan menantang dan tidak dapat diprediksi, 

tetapi situasinya bisa diselesaikan. Tantangan terbesar adalah melonggarkan sekrup pengunci.

Dalam beberapa kasus, benang di kepala kuku pengunci rusak selama penyisipan 

(Beberapa pengetatan dan pelonggaran, pola obeng rusak dan tidak sempurna heksagonal, penyisipan sekrup dilakukan dengan bor daya), 

yang berarti tidak dapat dibuka. Oleh karena itu, yang terbaik adalah mencegah komplikasi ini dengan segera mengganti sekrup dengan a 

Pola kepala yang rusak selama implantasi, menggunakan obeng lengkap dan mengencangkan sekrup sepenuhnya dengan tangan (bukan dengan bor listrik).

 Menggunakan sekrup yang terbuat dari bahan yang lebih kuat dapat membantu meminimalkan masalah ini.

Dalam kebanyakan kasus, ada penguncian mekanis atau jamming antara benang kuku pengunci dan lubang berulir di pelat pengunci. 

Ini paling umum terlihat dengan sekrup pengunci poros single titanium berdiameter 3.5mm. Tidak ada mekanisme tunggal

 untuk gangguan. Sekrup awalnya awalnya terlalu ketat karena kegagalan menggunakan kunci pas torsi yang disediakan dalam kit instrumen, 

yang dapat mengubah benang pada pasak pengunci dan pelat pengunci. Dalam kasus lain, 

Kegagalan untuk menggunakan atau menggunakan panduan bor yang salah mengakibatkan sekrup tidak disejajarkan saat dikencangkan, 

yang menyebabkan sekrup macet. Untuk meminimalkan risiko jamming selama proses perbaikan awal,

 Sangat penting untuk menggunakan semua instrumen yang tersedia: panduan dan soket bor, kunci pas torsi dalam mode integritas penuh saat mengencangkan kuku pengunci.

Teknik MIPO membawa risiko tinggi penempatan yang salah dari Panduan Alignment, 

Karena tidak ada tampilan langsung dari pelat pengunci. Penyelarasan yang salah dari panduan bor berarti bahwa lubang dibor untuk 

Paku pengunci dan penyisipan kuku pengunci juga akan salah. Ada juga risiko merusak pola kepala

 Kuku Mengunci Saat Obeng Tidak Terlibat Dengan Baik Dengan Sekrup.

Untuk alasan ini, sebelum melepas pelat pengunci, ahli bedah harus menyadari bahwa itu mungkin tidak 

mungkin untuk melonggarkan kuku pengunci, sehingga membutuhkan penggunaan obeng heksagonal berkualitas tinggi dan instrumentasi tambahan.

Ketika kuku pengunci tidak dapat dilonggarkan, atau pola kepala rusak, 

Langkah pertama adalah menempatkan ekstraktor sekrup (obeng meruncing dengan benang terbalik) ke kepala sekrup;

 Ini mungkin cukup untuk melonggarkan sekrup. Pilihan lain adalah memotong pelat pengunci di kedua sisi kuku pengunci dan digunakan

 itu sebagai obeng untuk melonggarkan seluruh struktur. Jika sekrup masih tidak dapat dilonggarkan, pelat pengunci dapat dilonggarkan 

Mengebornya dengan bor, menghancurkan kepala kuku pengunci, atau dengan memotong di sekitar piring untuk melonggarkan kuku pengunci. Setelah itu, 

Sebuah catok dapat digunakan untuk melepas taruhan pasak pengunci. Jika masih tidak dapat dilonggarkan (karena diintegrasikan ke dalam tulang atau tidak cukup menonjol), 

itu dapat dihilangkan dengan bor cincin (Gbr. 6).

Gambar 6 Petunjuk dan tips untuk melepas sekrup pengunci terjebak di papan tulis.

Semua masalah ini dapat memperpanjang operasi, dapat menyebabkan abrasi jaringan lunak karena fragmen logam yang dilepaskan, dan membawa risiko infeksi. 

Penggunaan bor cincin meningkatkan risiko fraktur perioperatif.

Ringkasan:

1. Tantangan menghilangkan kuku penguncian terjadi terutama dengan sekrup titanium pengunci head 3,5mm.

2. Cara terbaik untuk menghindari masalah ini adalah dengan menggunakan semua instrumen yang disediakan saat memasukkan sekrup. Kesulitan -kesulitan ini dapat diselesaikan dengan menggunakan alat yang sesuai.

03. Apa batasan aplikasi pelat pengunci?

Fraktur pelat klavikula dan nonunion osseus

Dengan memastikan bahwa strukturnya tidak terlalu kaku karena panjang kerja pelat pengunci yang tidak mencukupi atau jumlah kuku pengunci yang berlebihan (Gbr. 7), risiko pelat pengunci yang pecah di bawah lubang sekrup atau pada persimpangan sekrup/pelat tulang dapat dikurangi.

Gambar 7 Penyembuhan tulang dicapai setelah 60 hari dengan memvariasikan jumlah dan posisi mengunci sekrup dan meningkatkan elastisitas struktur yang terlalu kaku.

Diagnosis nonunion tulang biasanya dikonfirmasi oleh kerusakan piring. 

Kerusakan akhir dari pelat pengunci atau kuku pengunci tepat waktu karena micromotion dapat terjadi pada penyembuhan tulang.

Pada fraktur sederhana yang membutuhkan kompresi, yang tergantung pada jenis fraktur daripada tulang yang terlibat, 

Struktur yang kaku di mana kedua fragmen tidak menyentuh dapat menyebabkan kegagalan pelat yang tidak sembuh dan kelelahan. 

Kombinasi splint kaku + penguncian kuku + traksi di situs fraktur menghasilkan nonunion tulang.

Variasi dari ini adalah pecahnya paku pengunci secara simultan di bawah perlekatannya pada piring, 

yang juga karena struktur yang terlalu kaku. Ini menyebabkan salah satu ujung pelat menarik 'dalam satu bagian ' dan penyembuhan tidak tercapai (Gambar 8).

Gambar 8 Kegagalan sekunder dari struktur yang terlalu kaku dan tidak seimbang: terlalu banyak sekrup pengunci digunakan secara distal dan pelat sambungan proksimal tidak cukup lama.

Oleh karena itu, fiksasi fraktur intrakapsular pinggul dengan pelat pengunci dapat menyebabkan nonunion tulang karena strukturnya terlalu kaku untuk menimpa di lokasi fraktur. 

Tanpa micromotion yang diperlukan untuk penyembuhan, semua beban dibawa oleh implan dan akhirnya gagal.

Jaringan penyembuhan asimetris

Keropeng tulang periosteal mungkin asimetris, 

terutama pada fraktur 1/3 distal tulang paha. Micromotion karena elastisitas memungkinkan 

Pengembangan seragam jaringan penyembuhan fraktur yang hanya terjadi pada permukaan yang sesuai dari konstruksi pelat/kuku pengunci.

 Untuk mengontrol risiko ini, panjang kerja pelat pengunci harus ditingkatkan, baik dengan menggunakan pelat titanium yang lebih fleksibel atau dengan menggunakan desain kuku pengunci baru. 

Sebaliknya, konstruksi yang terlalu fleksibel dapat menyebabkan nonunion tulang hipertrofik.

Deformasi plastik pelat baja

Menempatkan pelat sedekat mungkin dengan korteks mengurangi risiko deformasi plastik di tengah pelat;

 Saat jarak antara pelat dan korteks melebihi 5 mm,

 Kekuatan struktural sangat berkurang dan risiko deformasi plastik pelat dan kegagalan pelat titanium tinggi.

Fraktur akhir diafisis atau metafisis di ujung pelat pengunci

Risiko fraktur akhir di ujung diafisis atau metafisis pelat pengunci, 

Terutama pada tulang osteoporotik, dapat dikurangi dengan memasukkan kuku pengunci kortikal tunggal atau sekrup bikortikal standar di ujung pelat untuk mengurangi tekanan di daerah ini.

Kegagalan mekanis

Kondisi berikut meningkatkan risiko kegagalan mekanis pelat pengunci:

1. Fiksasi fraktur diafisis humerus membutuhkan penggunaan empat kuku pengunci di kedua sisi situs fraktur untuk menahan torsi dan meningkatkan kegagalan mekanik;

2. Fiksasi fraktur epifisis sulit karena sering tidak stabil 

Terutama karena situs fraktur tidak dapat dikompresi oleh kuku pengunci dan tulangnya adalah osteoporosis;

3. Fraktur ekstra-artikular dan ekstra-artikular dari epifisis tidak stabil

 (misalnya, fraktur femur distal, fraktur dataran tinggi bicondylar, fraktur jari -jari distal);

4. Kominusi medial fraktur metafisis yang cenderung menggantikan inversi (misalnya, humerus proksimal, femur proksimal, dan fraktur tibia proksimal).

 Pelat pengunci berlabuh ke aspek lateral tulang memberikan struktur yang kuat yang sering cukup 

Untuk menstabilkan patah tulang ini tanpa perlu menambahkan pelat tipe konsol secara medial atau untuk menambahkan tulang sambil mempertahankan lingkungan fraktur biologis. 

Stabilitas hanya tergantung pada pelat pengunci/antarmuka kuku penguncian, 

yang paling ditekankan setelah reset ketika epifisis tetap terbalik atau ketika konsol medial tidak direkonstruksi. Pelat pengunci kemudian dapat gagal sekunder karena kelelahan.

Oleh karena itu, fiksasi fraktur dataran tinggi bicondylar menggunakan pelat pengunci hanya di sisi lateral harus dipertimbangkan tergantung pada jenisnya.

 Untuk fraktur humerus proksimal, jumlah blok fraktur, hilangnya dukungan medial,

 dan inversi epifisis untuk fiksasi diketahui faktor risiko. Untuk meminimalkan risiko konstruksi kegagalan, 

Kuku pengunci tertentu akan didukung secara mekanis untuk mengkompensasi tidak adanya dukungan medial dalam pengurangan fraktur yang diterjemahkan secara eksternal

Kegagalan biologis piring pengunci

Mode kegagalan biologis pelat pengunci adalah terpotong dan patah atau pelampiasan kuku pengunci. 

Risiko ini lebih besar ketika osteoporosis tulang hadir di kerangka, 

Yang berarti bahwa rehabilitasi dini dan kembali ke berat badan harus dilakukan dengan hati -hati sebelum penyembuhan tulang tercapai.

(1) Penghapusan sekrup pengunci

Ekstraksi sekrup sesuai dengan 'total ' dan pelepasan simultan kuku pengunci dari tulang di satu atau kedua ujung pelat. Dalam beberapa kasus, 

Paku pengunci diekstraksi dengan sepotong tulang di sekitarnya.

Di daerah epifisis, struktur pelat pengunci one-piece biasanya memberikan stabilitas yang memadai karena jangkar kuku penguncian yang tersebar atau konvergen, 

dan struktur tiga dimensi meningkatkan resistensi terhadap ekstraksi sekrup dari tulang kanker.

Di wilayah diafisis, kuku penguncian dan konstruksi yang konvergensi dan tersebar dengan pelat pengunci yang lebih panjang memiliki kekuatan penarikan yang lebih baik. 

Jenis konstruksi ini lebih cocok untuk fraktur periprostetik. Di tulang osteoporotik, 

Fiksasi sekrup batang bikortikal lebih unggul daripada fiksasi sekrup monokortikal. Untuk fraktur periprostetik, sekrup unikortikal kepala datar membantu menghindari kontak dengan implan intramedullary.

Kegagalan fiksasi ini dikaitkan dengan kualitas tulang yang buruk, bahkan jika strukturnya utuh secara mekanis.

(2) Cut-out atau pelampiasan sekrup pengunci

Cut-out atau pelampiasan kuku pengunci dengan penetrasi intra-artikular dapat terjadi di daerah epifisis yang kanker.

Perpindahan ini adalah perpindahan fragmen epifisis dari tulang massa rendah yang dipindahkan di sekitar kuku pengunci fiksasi.

 Ini mengakibatkan hilangnya pengurangan fraktur epifisis. Dalam kasus terbaik, epifiseal mengunci kuku yang penting dan

 menembus tulang kanker. Dalam kasus terburuk, kuku penguncian epifisis keluar dari epifisis dan bergerak ke dalam sendi.

Kedua komplikasi ini paling sering terjadi pada humerus proksimal dan fraktur radius distal. 

Untuk penguncian fiksasi pelat fraktur humerus proksimal, disarankan bahwa panjangnya 

Kuku penguncian epifisis dibatasi untuk meminimalkan risiko penetrasi sendi ingrowth dan sekunder.

Kegagalan fiksasi ini disebabkan oleh kualitas tulang yang tidak memadai dan perpindahan awal yang besar dari fragmen fraktur sebelum pengurangan, 

bahkan jika strukturnya utuh secara mekanis.

Rehabilitasi sendi dan bantalan berat segera

Rehabilitasi dan bantalan berat hanya diizinkan setelah fiksasi sempurna telah tercapai dan diverifikasi pada sinar-X pasca operasi.

Studi biomekanik telah menunjukkan bahwa pada tulang normal, jika celah antara fragmen kurang dari 1 mm, 

BERAT BOWED dimungkinkan tanpa risiko. Setelah 1 juta siklus, kekakuannya sama dengan tulang normal, yang cukup untuk penyembuhan terjadi.

Saat berbunyi struktural, pelat pengunci dan kuku pengunci sudut tetap memungkinkan untuk kembali lebih awal 

Beratnya karena beban ditransfer langsung dari kuku pengunci ke pelat pengunci, tanpa risiko kegagalan fiksasi di persimpangan pelat kuku.

Namun, ketika sumbu PEG penguncian multixial tidak tegak lurus terhadap pelat pengunci, bantalan berat awal tidak diperbolehkan.

Untuk MIPO, berat badan awal diizinkan untuk fraktur ekstra-artikular, sederhana dan/atau sederhana. 

Struktur spesifik yang sangat panjang cukup fleksibel dengan kuku penguncian bikortikal bergantian dan bukaan untuk penyerapan dan distribusi beban.

Kesimpulan:

1. Studi biomekanis telah mengevaluasi berbagai jenis konstruksi dan sifat mekaniknya.

Literatur membantu memvalidasi harapan teoritis yang terkait dengan jenis fiksasi ini. 

Namun, literatur terbaru juga menyoroti kesulitan teknis dan kegagalan yang terkait dengan pelat pengunci.

2. Alasan utama kegagalan adalah perencanaan teknik bedah yang tidak memadai, 

Yang sangat menuntut, terutama saat melakukan prosedur invasif minimal.

3. Fraktur harus diatur ulang terlebih dahulu, tanpa mengunci sekrup ke pelat,

Sebagai pengaturan ulang tidak langsung dari pelat dengan mengunci sekrup tidak dimungkinkan.

4. Struktur harus dari panjang dan kekuatan yang benar, 

Yang berarti bahwa ahli bedah harus terbiasa dengan prinsip dan aturan yang memandu penggunaan pelat ini. 

Oleh karena itu, struktur harus elastis, dengan sejumlah sekrup penguncian spasi secara teratur yang bergantian dengan lubang kosong.

5. Terlepas dari stabilitas awal teoritis yang lebih baik dari pelat pengunci, 

Fiksasi struktur dibatasi oleh kompleksitas fraktur, kualitas reduksi, dan kualitas biologis tulang.

6. Jika strukturnya utuh secara mekanis, kualitas tulangnya bagus dan frakturnya ekstra-artikular, 

Seorang pasien dengan otonomi yang cukup mungkin dibiarkan menanggung berat pada anggota tubuh yang patah. Dalam banyak kasus, penguncian fiksasi pelat memungkinkan rehabilitasi dini.