Teknik Fiksasi Kuku Tibial Intramedullary

Fiksasi kuku intramedullary tetap menjadi pengobatan pilihan untuk fraktur batang tibialis yang tidak stabil dan terlantar pada orang dewasa. Tujuan dari perawatan bedah adalah untuk memulihkan panjang, penyelarasan dan rotasi tibia dan untuk mencapai penyembuhan fraktur. Keuntungan dari kemalangan intramedullary adalah trauma bedah minimal dan pelestarian suplai darah yang tepat untuk fraktur. Selain itu, kemalangan intramedullary dari tibia memberikan stabilitas fraktur biomekanik yang tepat dan bertindak sebagai perangkat berbagi beban yang memungkinkan mobilisasi awal pasca operasi. Kemajuan dalam desain kuku intramedullary dan teknik reduksi telah memperluas indikasi untuk fiksasi kuku intramedullary untuk memasukkan tibia proksimal dan fraktur ketiga tengah bawah.

Sampai hari ini, pengurangan tertutup fiksasi kuku fraktur tibialis telah menjadi prosedur umum untuk ahli bedah ortopedi trauma. Terlepas dari popularitas fiksasi kuku intramedullary untuk fraktur batang tibialis yang terlantar, tetap menantang dan memiliki beberapa komplikasi potensial. Teknik bedah terus berkembang. Tujuan dari artikel ini adalah untuk menggambarkan konsep saat ini dalam fiksasi kuku intramedullary dari patah tulang batang tibialis dan untuk meringkas kemajuan terbaru di lapangan.

一. Penilaian dan Inspeksi Awal

Pada pasien yang lebih muda, fraktur batang tibialis seringkali merupakan akibat dari cedera energi tinggi, dan pasien harus dievaluasi untuk trauma terkait menurut pedoman Life Life Support (ATLS) yang canggih. Mengevaluasi kulit di sekitarnya dan cedera jaringan lunak seperti lepuh patah, lecet kulit, luka bakar, echymosis, atau peningkatan kulit; Klarifikasi apakah fraktur terbuka, dan jika diperlakukan dengan tetanus dan antibiotik; dan melakukan pemeriksaan neurovaskular menyeluruh dan mendokumentasikan hal di atas. Mengevaluasi terjadinya sindrom kompartemen osteofascial dan melakukan serangkaian pemeriksaan klinis pada pasien ini.

Studi terbaru menunjukkan bahwa kejadian sindrom kompartemen osteofascial setelah fraktur tuberositas tibialis mungkin setinggi 11,5 %. Secara khusus, kelompok pasien yang lebih muda lebih cenderung mengembangkan sindrom kompartemen osteofascial. Diagnosis sindrom kompartemen osteofascial harus didasarkan pada temuan klinis, termasuk nyeri parah, perubahan neurovaskular, pembengkakan kompartemen myofascial, dan peningkatan nyeri dari ekstensi kaki pasif. Oleh karena itu, sindrom kompartemen osteofascial tetap merupakan diagnosis klinis dan dokumentasi menyeluruh dari pemeriksaan klinis sangat penting. Tekanan dalam kompartemen myofascial dapat diukur dengan menggunakan jarum tekanan (Gambar 1) sebagai metode pemeriksaan komplementer untuk ujian khusus.

Gambar 1. Pengukuran tekanan dalam septum interosseous dengan menggunakan jarum tekanan

Untuk mendapatkan data yang dapat diandalkan, tekanan intrafascial harus diukur dalam empat kompartemen myofascial dan di lokasi yang berbeda dalam setiap kompartemen myofascial. Studi dalam literatur menunjukkan bahwa perbedaan tekanan kurang dari 30 mmHg (tekanan diastolik dikurangi tekanan kompartemen fasia) menunjukkan sindrom kompartemen fasik. Tekanan diastolik biasanya berkurang selama operasi, dan tekanan diastolik pra operasi harus diperhitungkan ketika menghitung tekanan diferensial.

Studi terbaru menunjukkan bahwa pemantauan tekanan intrafascial adalah alat yang berpotensi berguna untuk diagnosis sindrom kompartemen fasia akut, dengan sensitivitas 94 % dan spesifisitas 98 %. Namun, mengingat konsekuensi yang berpotensi menghancurkan dari sindrom kompartemen, diagnosis sindrom kompartemen harus didasarkan pada temuan klinis, dan pengukuran tekanan kompartemen interosseous harus digunakan dalam keadaan khusus, seperti ketika pasien terluka atau ketika titik data klinis tidak jelas.

Evaluasi pencitraan harus mencakup ortopantomogram standar dan pandangan lateral dari tibia yang terluka dan radiografi sendi lutut dan pergelangan kaki yang berdekatan, yang selanjutnya dievaluasi menggunakan computed tomography (CT). Demikian pula, CT scan dari pergelangan kaki mungkin diperlukan untuk memvisualisasikan garis fraktur yang meluas ke dataran tinggi tibialis dan cedera pergelangan kaki yang tidak terkonsentusi

二. Jebakan klinis

Persentase tinggi fraktur sepertiga tengah tibia dengan fraktur pergelangan kaki telah dilaporkan. Menggunakan CT scan konvensional, 43 % fraktur dari sepertiga tengah dan bawah tibia disertai dengan fraktur pergelangan kaki, yang sebagian besar membutuhkan perawatan bedah. Jenis fraktur yang paling umum adalah fraktur spiral sepertiga tengah bawah dari tibia distal yang terkait dengan fraktur pergelangan kaki posterior yang sedikit atau tidak tersembunyi (Gambar 2). Karena perpindahan kecil dari fraktur pergelangan kaki yang terkait, hanya 45 % cedera yang dapat dideteksi pada radiografi pergelangan kaki biasa. Oleh karena itu, pemindaian CT rutin pergelangan kaki harus sangat ditekankan ketika fraktur tibia tengah bawah hadir (Gbr. 3).

Gambar 2.f Fraktur spiral sepertiga tengah bawah tibia kanan (A, B) Radiografi pra operasi dari pergelangan kaki menunjukkan normal (C). Fluoroskopi C-Arm Intraoperatif menunjukkan fraktur yang tidak ditempatkan pada pergelangan kaki posterior (D) radiografi pasca operasi setelah fiksasi bedah (EF) menunjukkan penyembuhan yang halus dari fraktur tibial dan pergelangan kaki

Gambar 3. Fraktur spiral AF dari radiografi pra -operasi tengah dan bawah; (CD) CT scan pra operasi menunjukkan fraktur malleolar posterior yang tidak ditempatkan; (EF) Menunjukkan penyembuhan tanpa lancar dari tibia dan fraktur malleolar

三. Metode bedah

01. Titik masuk jarum tibial

Menetapkan titik masuk yang akurat memainkan peran penting dan banyak penelitian dalam literatur telah memberikan informasi penting tentang lokasi anatomi titik masuk yang ideal untuk memaku intramedullary fraktur tibialis. Studi -studi ini telah menunjukkan bahwa titik pinning yang ideal terletak di margin anterior dataran tinggi tibialis dan hanya medial ke tibial lateral tibial. Zona keamanan dengan lebar 22,9 mm ± 8,9 mm, yang tidak menyebabkan kerusakan pada struktur sambungan yang berdekatan, juga dilaporkan. Secara tradisional, titik awal untuk fiksasi kuku intramedullary dari fraktur batang tibialis telah ditetapkan melalui pendekatan infrapatellar, baik dengan membagi tendon patellar (pendekatan transpatellar) atau dengan melucuti bagian berhenti tendon patellar (pendekatan paratendinous).

Paku semi-ekstensi intramedullary telah menarik perhatian yang cukup besar dalam literatur ortopedi baru-baru ini, dan Tornetta dan Collins menyarankan menggunakan pendekatan parapatellar medial untuk fiksasi internal kuku dalam posisi semi-ekstensi untuk menghindari penonjolan parap parapi-payung yang tidak dimusukan ke dalam kuku semi-tibial anterior. direkomendasikan. Penggunaan pendekatan suprapatellar untuk memaku intramedullary tibial dan penyisipan kuku intramedullary melalui sambungan patellofemoral dalam posisi semi-ekstensi direkomendasikan.

Prosedur ini dilakukan dengan lutut tertekuk sekitar 15-20 derajat, dan sayatan longitudinal sekitar 3 sentimeter dibuat sekitar satu hingga dua jari lebar di atas patela. Tendon quadriceps terpecah dengan cara longitudinal dan diseksi tumpul dilakukan ke dalam sendi patellofemoral. Soket tumpul dimasukkan melalui sambungan patellofemoral untuk membuat titik masuk pada persimpangan korteks tibialis anterior proksimal dan permukaan artikular (Gambar 4).

Gambar 4. AB Foto -foto intraoperatif (a) membagi tendon paha depan dan memasukkan trocar melalui sambungan patellofemoral ke titik masuk tibialis; (B) Tampilan lateral intraoperatif dari titik masuk

Bit bor 3,2 mm digunakan untuk menentukan titik jarum awal di bawah panduan C-Arm. Soket berlubang disediakan untuk menyempurnakan titik masuk dan keluar. Prosedur bedah yang tersisa termasuk reaming dan penyisipan kuku tibialis dilakukan melalui soket.

Keuntungan potensial: Posisi kaki semi-ekstensi dapat membantu reposisi fraktur, terutama pada fraktur dengan sepertiga proksimal khas tibia dan miring ke depan. , Posisi semi-ekstensi dapat menghilangkan ketegangan pada otot paha depan dan membantu reposisi fraktur. , Pendekatan Suprapatellar posisi semi-ekstension mungkin juga merupakan alternatif dari pendekatan infrapatellar tradisional (Gambar 5).

Gambar 5. Foto intraoperatif yang menunjukkan cedera jaringan lunak di wilayah infrapatellar sebagai indikasi untuk pendekatan suprapatellar dalam posisi semi-ekstensi.

Penelitian telah menunjukkan bahwa pendekatan suprapatellar untuk memaku tibial intramedullary di posisi semi-ekstensi adalah teknik bedah yang aman dan efektif. Uji klinis di masa depan diperlukan untuk menyelidiki lebih lanjut kelebihan dan kekurangan dari pendekatan suprapatellar intramedullary nailing dan untuk mengevaluasi hasil jangka panjang yang terkait dengan teknik ini.

02. Reset Teknologi

Penempatan kuku intramedullary tibialis saja tidak menghasilkan pengurangan fraktur yang memadai; Pengurangan fraktur yang tepat harus dipertahankan di seluruh proses reaming dan penempatan kuku intramedullary. Penerapan traksi manual saja mungkin tidak selalu mencapai pengurangan fraktur anatomi dengan sendirinya. Artikel ini akan menjelaskan berbagai manuver pengurangan yang tertutup, minimal invasif, dan reduksi.

Tips Teknik Reset Tertutup

Manuver reduksi tertutup dapat dicapai dengan alat reduksi seperti peredam fraktur-F, perangkat reduksi yang ditransmisikan secara radiografi berbentuk F yang mengoreksi sudut inversi/eksversi serta terjemahan medial/lateral (Gbr. 6).

Gbr. 6. Pereduksi fraktur berbentuk F yang dikutip dalam pembedahan

Namun, perangkat dapat menempatkan tekanan yang signifikan pada jaringan lunak, dan penggunaan perangkat penyetelan ulang ini yang berkepanjangan harus dihindari. Forceps reduksi juga dapat ditempatkan secara perkutan, seperti dalam kasus fraktur spiral dan miring. Alat-alat ini dapat diterapkan dengan cara yang ramah jaringan melalui sayatan kecil (Gambar 7).

Gambar 7. Penjepit perkutan untuk mengatur ulang fraktur tibialis

Jenis klem dan lokasi sayatan bedah harus dipilih berdasarkan strategi untuk meminimalkan kerusakan jangka panjang pada jaringan lunak dari penempatan klem (Gambar 8).

Gbr. 8. Forsep reposisi yang runcing untuk mengatur ulang fraktur tibial

Retraktor juga merupakan salah satu alat pengaturan ulang umum yang digunakan untuk mengembalikan panjang ke tibia. Mereka biasanya ditempatkan secara medial dan jauh dari lokasi di mana kuku intramedullary perlu ditempatkan. Pin traksi proksimal dapat ditempatkan untuk meniru posisi sekrup pemblokiran proksimal, yang memungkinkan pengurangan fraktur yang lebih mudah setelah kuku intramedullary masuk.

Dalam beberapa kasus, teknik pengurangan invasif tertutup dan minimal masih tidak cukup untuk mendapatkan pengurangan anatomi. Dalam kasus seperti itu, teknik reduksi insisional harus dipertimbangkan dengan manajemen yang cermat dari jaringan lunak di sekitarnya. Kerugian potensial dari teknik reduksi terbuka termasuk trauma bedah tambahan, yang dapat meningkatkan risiko infeksi situs bedah. Selain itu, pengupasan tambahan pasokan darah ke lokasi fraktur dapat meningkatkan risiko nonunion patah kaki pasca operasi.

Keterampilan -teknikal untuk sayatan dan reposisi

Manuver reduksi insisional memungkinkan tidak hanya forceps reduksi bedah yang ditempatkan pada posisi yang tepat, tetapi juga penerapan splints kecil atau miniatur di lokasi fraktur untuk mempertahankan pengurangan fraktur selama prosedur kuku intramedullary.

Pelat diamankan ke fragmen fraktur proksimal dan distal menggunakan sekrup monokortikal. Belat dipertahankan selama proses reaming dan penempatan kuku intramedullary di tibia. Setelah penempatan kuku intramedullary, pelat dihilangkan atau dibiarkan di tempat untuk meningkatkan stabilitas struktur tetap (Gambar 9). Dengan meninggalkan pelat di tempatnya, sekrup kortikal tunggal harus dipertukarkan dengan sekrup kortikal ganda. Ini harus dipertimbangkan untuk digunakan dalam kasus -kasus tertentu di mana batang tibialis membutuhkan operasi terbuka untuk mencapai pengurangan fraktur yang dapat diterima.

Gambar 9. Fraktur tibia terbuka dengan kominusi yang parah dan cacat tulang, fiksasi kortikal tunggal dengan belat kecil di ujung patah patah setelah pengurangan dan pengangkatan belat setelah fiksasi kuku intramedullary intramedullary

Tujuan dari kuku pemblokiran adalah untuk mempersempit rongga meduler di daerah metafisis. Paku pemblokiran ditempatkan di dalam fragmen artikular pendek dan di sisi cekung kelainan bentuk sebelum penempatan kuku intramedullary. Sebagai contoh, kelainan bentuk khas fraktur sepertiga proksimal tibia ditandai oleh valgus dan forward angulasi. Untuk memperbaiki kelainan bentuk valgus, sekrup pengunci dapat ditempatkan ke bagian lateral fragmen fraktur proksimal (yaitu, sisi cekung dari kelainan bentuk) dalam arah anteroposterior. Kuku intramedullary dipandu dari sisi medial, sehingga mencegah Valgus. Demikian pula, deformitas angulasi dapat diatasi dengan menempatkan sekrup pengunci medial ke lateral ke bagian posterior blok proksimal (yaitu, sisi cekung kelainan bentuk) (Gambar 10).

Gambar 10. Reset Bantuan Fraktur Tibial dengan Penempatan Paku Pemblokir

Ekspansi -dullary

Setelah menyelesaikan reposisi fraktur, reaming meduler dipilih untuk menyiapkan tulang untuk penyisipan kuku intramedullary. Petugas pemakan bola yang ditinggalkan dimasukkan ke dalam rongga sumsum tibialis dan melalui situs fraktur, dan bor reaming dilewatkan di atas panduan akhir bola. Posisi pemandu bola-ujung dikonfirmasi di bawah fluoroskopi C-arm berada pada tingkat sambungan pergelangan kaki, dan pemandu kupon berpusat pada pandangan anteroposterior dan lateral (Gambar 11).

Gambar 11. menunjukkan posisi panduan di rongga meduler pada fluoroskopi C-arm di posisi frontal dan lateral

Masalah medula yang diperluas versus yang tidak diperluas telah kontroversial. Kami percaya bahwa sebagian besar ahli bedah di Amerika Utara lebih suka memadukan medula intramedullary dari tibia daripada yang tidak diperluas. Namun, baik yang diperluas dan tidak diperluas intramedullary nailing dapat digunakan sebagai teknik standar yang dapat diterima, dan hasil yang baik dapat diperoleh dengan kedua metode.

-Placement sekrup terkunci

Penggunaan sekrup interlocking dalam fraktur batang tibialis dimaksudkan untuk mencegah pemendekan dan malrotasi, memperluas indikasi untuk memaku tibia intramedullary ke fraktur batang tibialis yang lebih proksimal dan distal yang melibatkan metafisis. Pada fraktur yang melibatkan daerah metafisis, sekrup yang saling terkait menjadi lebih penting dalam mempertahankan penyelarasan aksial.

Tiga sekrup interlocking proksimal secara signifikan meningkatkan stabilitas, dan sekrup interlocking yang distabilkan sudut dapat memberikan stabilitas yang lebih besar daripada sekrup interlocking konvensional, yang memungkinkan stabilitas struktural yang sama diperoleh dengan jumlah sekrup yang saling terkait. Data klinis tentang jumlah dan konfigurasi sekrup interlocking yang diperlukan untuk fiksasi internal tibia tetap terbatas.

Penempatan sekrup interlocking proksimal biasanya dilakukan dengan menggunakan lingkup yang melekat pada lonjakan kuku intramedullary. Sekrup interlocking distal dimasukkan secara bebas di bawah panduan fluoroskopi. Penggunaan sistem panduan berbantuan komputer elektromagnetik direkomendasikan untuk penyisipan sekrup interlocking tibialis distal (Gambar 12). Teknik ini memungkinkan penyisipan bebas radiasi dari sekrup interlocking distal dan telah terbukti menjadi metode yang layak dan akurat.

Gambar 12.Ab sekrup pengunci melalui perspektif C-Arm; Sekrup pengunci CD melalui penguncian berbantuan komputer elektromagnetik

Penempatan sekrup interlocking proksimal dan distal adalah prosedur bedah yang aman dan sekrup interlocking harus dimasukkan dengan cara yang ramah jaringan yang tepat dan lembut.

Studi anatomi telah menunjukkan bahwa masih ada risiko kelumpuhan saraf peroneum ketika menempatkan medial proksimal ke sekrup interlocking miring lateral. Untuk meminimalkan risiko ini, ahli bedah harus mempertimbangkan pengeboran untuk sekrup di bawah panduan C-Arm, dengan sudut fluoroskopi C-arm tegak lurus terhadap bidang bit bor. Penetrasi bor ke dalam korteks tibia distal mungkin sulit untuk dirasakan dengan umpan balik taktil, dan kedekatan kepala berserat dapat mengaburkan kesan taktil dan memberikan kesan menjadi 'di tulang ' padahal sebenarnya kepala fibula telah ditembus. Panjang sekrup harus ditentukan tidak hanya dengan bor lulus tetapi juga dengan pengukuran pengukur kedalaman yang sesuai. Pengukuran bor atau panjang sekrup yang lebih besar dari 60 mm harus meningkatkan kecurigaan tonjolan posterolateral, yang dapat menempatkan saraf peroneum yang umum pada risiko cedera.

Sekrup interlocking anterior dan posterior distal ditempatkan dengan perhatian pada perlindungan bundel neurovaskular anterolateral, tendon anterior tibialis, dan ekstensor digitorum longus. Meskipun penempatan sekrup perkutan biasanya aman, ahli bedah perlu menyadari risiko terhadap struktur jaringan lunak di sekitarnya. Untuk sebagian besar fraktur batang tibialis, dua sekrup interlocking proksimal dan dua distal memberikan stabilitas yang memadai. Fraktur tibialis proksimal dan distal dapat mengambil manfaat dari penempatan sekrup interlocking tambahan di bidang yang berbeda untuk meningkatkan stabilitas struktur ini (Gambar 13).

Gambar 13. Paket ganda tibia, diobati dengan nailing intramedullary dengan dua sekrup interlocking distal dan tiga proksimal, dengan sinar-X berikutnya menunjukkan penyembuhan fraktur.

-Kekrut fiksasi fibula

Desain kuku intramedullary kontemporer dengan sekrup interlocking distal telah memperluas indikasi untuk memaku intramedullary tibia untuk memasukkan fraktur proksimal dan distal yang melibatkan daerah metafisis.

Konfigurasi sekrup interlocking distal yang berbeda digunakan dalam penelitian ini (2 sekrup dari medial ke lateral versus 2 sekrup ditempatkan tegak lurus satu sama lain dan total 3 sekrup interlocking distal versus hanya 1 sekrup interlocking distal). Pada pasien yang menjalani fiksasi fibula dan fiksasi kuku tibial intramedullary, laju reset yang hilang secara signifikan lebih rendah. Sebanyak 13 % pasien dengan fiksasi kuku intramedullary tanpa fiksasi fibula menunjukkan hilangnya reset pasca operasi, dibandingkan dengan 4 % pasien dengan fiksasi kuku tibialis tanpa fiksasi fibula.

Dalam uji coba lain yang membandingkan kemanjuran fiksasi kuku tibialis versus fiksasi fibula dan fiksasi kuku tibialis intramedullary versus tidak ada fiksasi fibula, pasien yang diobati dengan fiksasi fibula dalam kombinasi dengan kuku tibialis menunjukkan peningkatan pada rotasi dan inversi/eversi eversion.

Kami menyimpulkan bahwa fiksasi fibula tambahan mencapai dan mempertahankan pengurangan fraktur tibialis pada fraktur tibia sepertiga distal yang menjalani fiksasi kuku intramedullary. Namun, masalah komplikasi luka dari sayatan tambahan di area jaringan trauma tetap ada. Oleh karena itu kami merekomendasikan kehati -hatian dalam penggunaan fiksasi fibula yang dibantu.

03. Hasil

Fiksasi paku intramedullary dari fraktur batang tibialis dapat menghasilkan hasil yang baik. Tingkat penyembuhan dari kemalangan intramedullary tibia telah dilaporkan dalam penelitian yang berbeda. Dengan penggunaan implan modern dan teknik bedah yang tepat, tingkat penyembuhan diperkirakan akan melebihi 90 %. Tingkat penyembuhan fraktur batang tibialis yang gagal sembuh setelah fiksasi kuku intramedullary meningkat secara dramatis setelah fiksasi internal dengan kuku intramedullary kedua yang diperluas.

Penilaian hasil pada satu tahun setelah operasi menunjukkan bahwa hingga 44 % pasien terus memiliki keterbatasan fungsional pada ekstremitas bawah yang terluka, dan hingga 47 % terus melaporkan kecacatan terkait pekerjaan pada satu tahun setelah operasi. Studi ini menunjukkan bahwa pasien yang diobati dengan kemalangan intramedullary tibia terus memiliki keterbatasan fungsional yang signifikan dalam jangka panjang. Ahli bedah harus menyadari masalah ini dan memberi tahu pasien yang sesuai!

四. Komplikasi pasca operasi

01. Nyeri pra-patellar

Nyeri patellofemoral anterior adalah komplikasi yang umum setelah fiksasi kuku batang batang tibialis. Studi telah menunjukkan bahwa sekitar 47 % pasien setelah kemalangan intramedullary dapat mengembangkan nyeri prapatellar, etiologi yang tidak sepenuhnya dipahami. Faktor-faktor yang potensial pengaruh mungkin termasuk cedera traumatis dan medis pada struktur intra-artikular, cedera pada cabang infrapatellar saraf saphenous, kelemahan otot paha sekunder terhadap penindasan porti porti portik yang terkait dengan neuromuskular, fibrosis lemak yang mengarah ke pengkhianatan, tendonitis neuromuskuler, pengunggulan, tendonitis neuromuskular, tendonitis. tibia, dan tonjolan ujung proksimal kuku.

Ketika mempelajari etiologi nyeri prapatellar setelah memaku intramedullary, pendekatan tendon transpatellar dibandingkan dengan pendekatan parapatellar. Pendekatan tendon transpatellar dapat dikaitkan dengan insiden nyeri lutut pasca operasi yang lebih tinggi. Namun, data klinis acak prospektif tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan antara pendekatan tendon transpatellar dan pendekatan parapatellar.

Kemanjuran penghapusan selektif fiksasi internal untuk mengatasi nyeri prapatellar setelah paku intramedullary tibialis tidak pasti. Kami merekomendasikan bahwa penghapusan kuku tibialis intramedullary dipertimbangkan jika etiologi mekanik dapat diidentifikasi, seperti tonjolan kuku atau sekrup saling mengunci yang menonjol. Namun, manfaat dari pengangkatan kuku tibialis intramedullary pada pasien simtomatik tetap dipertanyakan.

Mengenai nyeri prapatellar pasca operasi, penyebab nyeri tidak dapat ditunjukkan dengan jelas dalam studi klinis awal fiksasi kuku intramedullary kuku tibialis pada patella pada posisi semi-ekstensi. Oleh karena itu, studi klinis besar dengan tindak lanjut jangka panjang diperlukan untuk mengkonfirmasi efek fiksasi kuku intramedullary dalam pendekatan suprapatellar pada nyeri prapatellar pasca operasi.

02.POOR PERUSAHAAN POSTOPERATIF

Osteoartritis pasca-trauma tetap menjadi masalah yang signifikan setelah pengobatan patah tulang tibialis dengan kuku intramedullary. Studi biomekanik telah menunjukkan bahwa malalignment tibialis dapat mengakibatkan perubahan signifikan dalam tekanan kontak pada sambungan pergelangan kaki dan lutut yang berdekatan.

Studi klinis yang mengevaluasi hasil klinis dan pencitraan jangka panjang setelah fraktur batang tibialis telah memberikan data yang bertentangan tentang gejala sisa malalignment tibial, tanpa kesimpulan yang jelas hingga saat ini.

Laporan malalignment pasca operasi setelah memaku intramedullary tibia tetap terbatas, dengan sejumlah kecil kasus dilaporkan. Malrotasi pasca operasi tetap menjadi masalah umum dalam kemalangan intramedullary tibial, dan penilaian intraoperatif rotasi tibialis tetap menantang. Sampai saat ini, tidak ada pemeriksaan klinis atau metode pencitraan yang ditetapkan sebagai standar emas untuk penentuan intraoperatif rotasi tibialis. Evaluasi pemeriksaan CCT telah menunjukkan bahwa laju malrotasi setelah pemukulan intramedullary tibia mungkin setinggi 19 % hingga 41 %. Secara khusus, kelainan rotasi eksternal tampaknya lebih umum daripada kelainan bentuk rotasi internal. Pemeriksaan klinis untuk menilai malrotasi pasca operasi dilaporkan tidak akurat dan menunjukkan korelasi rendah dengan penilaian CT.

Kami percaya bahwa malalignment tetap menjadi masalah jangka panjang pada fraktur batang tibialis yang diobati dengan kemalangan intramedullary tibia. Meskipun data yang saling bertentangan mengenai hubungan antara malalignment dan hasil klinis dan pencitraan, kami menyarankan bahwa ahli bedah harus berusaha untuk mencapai penyelarasan fraktur anatomi untuk mengendalikan variabel ini dan mendapatkan hasil yang optimal.

五. Kesimpulan

Penguncian statis yang diperluas memadukan intramedullary meduler tetap menjadi pengobatan standar untuk fraktur batang tibialis yang terlantar. Titik masuk yang benar tetap menjadi bagian penting dari prosedur bedah. Pendekatan Suprapatellar dalam posisi semi-diperpanjang dianggap sebagai prosedur yang aman dan efektif, dan studi di masa depan perlu lebih mengevaluasi risiko dan manfaat dari prosedur ini. Ahli bedah yang hadir harus terbiasa dengan teknik reposisi kontemporer. Jika penyelarasan fraktur anatomi tidak dapat dicapai melalui pendekatan tertutup, teknik reduksi insisional harus dipertimbangkan. Tingkat penyembuhan yang baik lebih dari 90 % dapat dicapai dengan kemalangan intramedullary yang diperluas dan tidak diperluas. Meskipun tingkat penyembuhan yang baik, pasien masih memiliki keterbatasan fungsional jangka panjang. Secara khusus, nyeri prapatellar tetap menjadi keluhan umum setelah memaku tibial intramedullary. Selain itu, malrotasi setelah fiksasi tibialis internal tetap menjadi masalah umum.

Referensi

1. Studi untuk secara prospektif mengevaluasi kuku intramedullary rim secara prospektif pada pasien dengan peneliti fraktur tibialis. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Sewiontkowski M, dkk. Uji coba acak dari fraktur poros tibialis yang rim dan tidak terulang. J Bone Joint Surg AM. 2008; 90: 2567–2578. doi: 10.2106/jbjs.g.01694.

2.Mcqueen mm, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Prediktor sindrom kompartemen setelah fraktur tibialis. J Orthop Trauma. 2015. [Epub di depan cetak].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Sindrom kompartemen pada fraktur tibialis. J Orthop Trauma. 2009; 23: 514–518. doi: 10.1097/bot.0b013e3181a2815a.

4.Mcqueen MM, Court-Brown CM. Pemantauan kompartemen dalam fraktur tibialis. Ambang batas tekanan untuk dekompresi. J Bone Joint Surg (BR) 1996; 78: 99-104.

5.Mcqueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Perkiraan sensitivitas dan spesifisitas pemantauan tekanan kompartemen untuk sindrom kompartemen akut. J Bone Joint Surg AM. 2013; 95: 673–677. doi: 10.2106/jbjs.k.01731.

6. Whitesides Te, JR, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Pengukuran tekanan jaringan sebagai penentu untuk kebutuhan fasciotomi. Clin Orthop. 1975; 113: 43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., Tekanan darah diastolik ke -3 pada pasien dengan fraktur tibia di bawah anestesi: implikasi untuk diagnosis sindrom kompartemen. J Orthop Trauma. 2007; 21: 99-103. doi: 10.1097/bot.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman Gt. Hasil protokol tomografi terkomputasi yang mengevaluasi fraktur poros tibialis ketiga distal untuk menilai fraktur malleolar yang tidak kontigu. J Trauma. 2011; 71: 163–168. doi: 10.1097/ta.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Teknik untuk memaku intramedullary fraktur tibia ketiga proksimal. J Orthop Trauma. 1997; 11: 218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.MCConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Penempatan Portal Tibial: Korelasi radiografi zona aman anatomi. J Orthop Trauma. 20

01; 15: 207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc ......