Teknik Fiksasi Kuku Intramedullary Tibialis

Fiksasi kuku intramedullary tetap menjadi pengobatan pilihan untuk fraktur batang tibialis yang tidak stabil dan tergeser pada orang dewasa. Tujuan dari perawatan bedah adalah untuk mengembalikan panjang, keselarasan dan rotasi tibia dan untuk mencapai penyembuhan patah tulang. Keuntungan dari intramedullary nailing adalah trauma bedah yang minimal dan suplai darah ke fraktur yang terjaga dengan baik. Selain itu, pemakuan intramedullary pada tibia memberikan stabilitas fraktur biomekanik yang sesuai dan bertindak sebagai alat pembagian beban yang memungkinkan mobilisasi awal pasca operasi. Kemajuan dalam desain kuku intramedulla dan teknik reduksi telah memperluas indikasi fiksasi kuku intramedulla hingga mencakup fraktur tibia proksimal dan sepertiga tengah bawah.

Sampai hari ini, fiksasi kuku intramedullary reduksi tertutup pada fraktur tibialis telah menjadi prosedur umum bagi ahli bedah ortopedi trauma. Meskipun fiksasi kuku intramedullary populer untuk fraktur batang tibialis, hal ini masih merupakan tantangan dan memiliki banyak potensi komplikasi. Teknik bedah terus berkembang. Tujuan artikel ini adalah untuk mendeskripsikan konsep terkini dalam fiksasi kuku intramedullary pada fraktur batang tibialis dan untuk merangkum kemajuan terkini di bidangnya.

一. Penilaian dan inspeksi awal

Pada pasien yang lebih muda, patah tulang batang tibialis seringkali disebabkan oleh cedera berenergi tinggi, dan pasien harus dievaluasi untuk mengetahui adanya trauma sesuai dengan pedoman Advanced Trauma Life Support (ATLS). Evaluasi cedera kulit dan jaringan lunak di sekitarnya seperti lepuh patah tulang, lecet kulit, luka bakar, ekimosis, atau peninggian kulit; memperjelas apakah frakturnya terbuka, dan jika demikian obati dengan tetanus dan antibiotik; dan melakukan pemeriksaan neurovaskular menyeluruh dan mendokumentasikan hal di atas. Evaluasi terjadinya sindrom kompartemen osteofascial dan lakukan serangkaian pemeriksaan klinis pada pasien tersebut.

Penelitian terbaru menunjukkan bahwa kejadian sindrom kompartemen osteofascial setelah fraktur tuberositas tibialis mungkin mencapai 11,5%. Secara khusus, kelompok pasien yang lebih muda lebih mungkin mengembangkan sindrom kompartemen osteofascial. Diagnosis sindrom kompartemen osteofascial harus didasarkan pada temuan klinis, termasuk nyeri hebat, perubahan neurovaskular, pembengkakan kompartemen myofascial, dan peningkatan nyeri akibat ekstensi jari kaki pasif. Oleh karena itu, sindrom kompartemen osteofascial tetap menjadi diagnosis klinis dan dokumentasi pemeriksaan klinis yang menyeluruh sangat penting. Tekanan dalam kompartemen myofascial dapat diukur dengan menggunakan jarum tekanan (Gambar 1) sebagai metode pemeriksaan pelengkap pada ujian khusus.

Gambar 1. Pengukuran tekanan pada septum interoseus dengan menggunakan jarum penekan

Untuk mendapatkan data yang dapat diandalkan, tekanan intrafascial harus diukur di empat kompartemen myofascial dan di lokasi berbeda dalam setiap kompartemen myofascial. Studi literatur menunjukkan bahwa perbedaan tekanan kurang dari 30 mmHg (tekanan diastolik dikurangi tekanan kompartemen fasia) mengindikasikan sindrom kompartemen fasia. Tekanan diastolik biasanya menurun selama pembedahan, dan tekanan diastolik pra operasi harus diperhitungkan saat menghitung tekanan diferensial.

Penelitian terbaru menunjukkan bahwa pemantauan tekanan intrafascial merupakan alat yang berpotensi berguna untuk diagnosis sindrom kompartemen fasia akut, dengan sensitivitas 94% dan spesifisitas 98%. Namun, mengingat potensi dampak buruk dari sindrom kompartemen, diagnosis sindrom kompartemen harus didasarkan pada temuan klinis, dan pengukuran tekanan kompartemen interoseus harus digunakan dalam keadaan khusus, seperti ketika pasien terluka atau ketika data klinis tidak jelas.

Evaluasi pencitraan harus mencakup ortopantomogram standar dan pandangan lateral dari tibia yang cedera serta radiografi sendi lutut dan pergelangan kaki yang berdekatan, yang selanjutnya dievaluasi menggunakan computerized tomography (CT). Demikian pula, CT scan pergelangan kaki mungkin diperlukan untuk memvisualisasikan garis fraktur yang meluas hingga dataran tinggi tibialis dan cedera pergelangan kaki yang tidak berdekatan.

二. Jebakan klinis

Persentase patah tulang sepertiga tengah bawah tibia dengan patah tulang pergelangan kaki telah dilaporkan tinggi. Dengan menggunakan CT scan konvensional, 43% patah tulang pada sepertiga tengah dan bawah tibia disertai dengan patah tulang pergelangan kaki, yang sebagian besar memerlukan perawatan bedah. Jenis fraktur yang paling umum adalah fraktur spiral pada sepertiga tengah bawah tibia distal yang berhubungan dengan fraktur pergelangan kaki posterior sedikit atau tidak bergeser (Gambar 2). Karena perpindahan kecil dari fraktur pergelangan kaki yang terkait, hanya 45% cedera yang dapat dideteksi pada foto polos pergelangan kaki. Oleh karena itu, CT scan rutin pada pergelangan kaki harus sangat ditekankan ketika terdapat fraktur tibia tengah bawah (Gbr. 3).

Gambar 2. Fraktur spiral AF pada sepertiga tengah bawah tibia kanan (A, B) Radiografi pergelangan kaki pra operasi menunjukkan normal (C). Fluoroskopi C-arm intraoperatif menunjukkan fraktur nondisplaced pada pergelangan kaki posterior (D) Radiografi pascaoperasi setelah fiksasi bedah (EF) menunjukkan penyembuhan yang mulus pada fraktur tibialis dan pergelangan kaki

Gambar 3. Fraktur spiral AF pada radiografi pra operasi sepertiga tengah dan bawah tibia kiri (AB); (CD) CT scan pra operasi menunjukkan fraktur malleolar posterior nondisplaced; (EF) menunjukkan penyembuhan tibia dan fraktur malleolar yang lancar

三. Metode bedah

01. Titik Masuk Jarum Tibialis

Menetapkan titik masuk yang akurat memainkan peran penting dan banyak penelitian dalam literatur telah memberikan informasi penting mengenai lokasi anatomi titik masuk yang ideal untuk pemakuan intramedulla pada fraktur tibialis. Penelitian-penelitian ini menunjukkan bahwa titik pinning yang ideal terletak di tepi anterior dataran tinggi tibialis dan tepat di medial taji tibialis lateral. Zona aman dengan lebar 22,9 mm ± 8,9 mm, yang tidak menyebabkan kerusakan pada struktur sambungan yang berdekatan, juga dilaporkan. Secara tradisional, titik awal untuk fiksasi kuku intramedullary pada fraktur batang tibialis telah ditetapkan melalui pendekatan infrapatellar, baik dengan membelah tendon patela (pendekatan transpatellar) atau dengan melepaskan bagian dari penahan tendon patela (pendekatan paratendinous).

Pemakuan intramedulla semi-ekstensi telah menarik banyak perhatian dalam literatur ortopedi baru-baru ini, dan Tornetta dan Collins menyarankan penggunaan pendekatan parapatellar medial untuk fiksasi internal kuku pada posisi semi-ekstensi untuk menghindari penonjolan puncak kuku intramedulla ke dalam korteks tibialis anterior.3 Penggunaan pendekatan parapatellar medial untuk pemakuan intramedulla dalam posisi semi-ekstensi juga direkomendasikan. Penggunaan pendekatan suprapatellar untuk pemakuan intramedulla tibialis dan penyisipan kuku intramedulla melalui sendi patellofemoral dalam posisi semi-ekstensi direkomendasikan.

Prosedur ini dilakukan dengan lutut ditekuk sekitar 15-20 derajat, dan sayatan memanjang sekitar 3 sentimeter dibuat selebar satu hingga dua jari di atas patela. Tendon paha depan dibelah secara memanjang dan diseksi tumpul dilakukan pada sendi patellofemoral. Soket tumpul dimasukkan melalui sendi patellofemoral untuk membuat titik masuk di persimpangan korteks tibialis anterior proksimal dan permukaan artikular (Gambar 4).

Gambar 4.ab Foto intraoperatif dari (a) pemisahan tendon paha depan dan memasukkan trokar melalui sendi patellofemoral ke titik masuk tibialis; (b) pandangan lateral intraoperatif dari titik masuk

Mata bor 3,2 mm digunakan untuk menentukan titik jarum awal di bawah panduan C-arm. Soket berlubang disediakan untuk menyempurnakan titik masuk dan keluar. Prosedur bedah lainnya termasuk reaming dan penyisipan kuku tibialis dilakukan melalui soket.

POTENSI KEUNTUNGAN: Posisi kaki semi-ekstensi dapat membantu dalam reposisi fraktur, terutama pada fraktur dengan sepertiga proksimal tibia dan miring ke depan. , Posisi semi-ekstensi dapat menghilangkan ketegangan pada otot paha depan dan membantu reposisi fraktur. , Pendekatan suprapatellar posisi semi-diperpanjang juga dapat menjadi alternatif dari pendekatan infrapatellar tradisional (Gambar 5).

Gambar 5. Foto intraoperatif menunjukkan cedera jaringan lunak di daerah infrapatellar sebagai indikasi pendekatan suprapatellar dalam posisi semi-ekstensi.

Penelitian telah menunjukkan bahwa pendekatan suprapatellar pada pemakuan intramedulla tibialis dalam posisi semi-ekstensi adalah teknik bedah yang aman dan efektif. Uji klinis di masa depan diperlukan untuk menyelidiki lebih lanjut keuntungan dan kerugian dari pendekatan suprapatellar intramedullary nailing dan untuk mengevaluasi hasil jangka panjang yang terkait dengan teknik ini.

02. Atur ulang teknologi

Penempatan kuku tibialis intramedullary saja tidak menghasilkan pengurangan fraktur yang memadai; reduksi fraktur yang tepat harus dipertahankan selama proses reaming dan penempatan kuku intrameduler. Penerapan traksi manual saja tidak selalu dapat mencapai reduksi anatomis fraktur dengan sendirinya. Artikel ini akan menjelaskan berbagai manuver reduksi tertutup, invasif minimal, dan terbuka.

-Tips teknik reset tertutup

Manuver reduksi tertutup dapat dilakukan dengan alat reduksi seperti peredam fraktur F, perangkat reduksi yang dapat ditransmisikan secara radiografik berbentuk F yang mengoreksi sudut inversi/eksversi serta translasi medial/lateral (Gbr. 6).

Gambar 6. Peredam fraktur berbentuk F yang dikutip dalam pembedahan

Namun, perangkat ini dapat memberikan tekanan yang signifikan pada jaringan lunak, dan penggunaan perangkat penyetel ulang ini dalam waktu lama harus dihindari. Forsep reduksi juga dapat dipasang secara perkutan, seperti pada kasus fraktur spiral dan oblik. Alat-alat ini dapat diaplikasikan dengan cara yang ramah terhadap jaringan lunak melalui sayatan kecil (Gambar 7).

Gambar 7. Penjepitan perkutan untuk mereset fraktur tibialis

Jenis penjepit dan lokasi sayatan bedah harus dipilih berdasarkan strategi untuk meminimalkan kerusakan jangka panjang pada jaringan lunak akibat penempatan penjepit (Gambar 8).

Gambar 8. Forceps reposisi runcing untuk mengatur ulang fraktur tibialis

Retraktor juga merupakan salah satu alat pengaturan ulang yang umum digunakan untuk mengembalikan panjang tibia. Mereka biasanya ditempatkan secara medial dan jauh dari lokasi di mana kuku intramedullary perlu ditempatkan. Pin traksi proksimal dapat ditempatkan untuk meniru posisi sekrup pemblokiran proksimal, yang memungkinkan reduksi fraktur lebih mudah setelah paku intramedulla masuk.

Dalam beberapa kasus, teknik reduksi tertutup dan minimal invasif masih belum cukup untuk mendapatkan reduksi anatomi. Dalam kasus tersebut, teknik reduksi insisional harus dipertimbangkan dengan pengelolaan jaringan lunak di sekitarnya secara hati-hati. Potensi kerugian dari teknik reduksi terbuka termasuk trauma bedah tambahan, yang dapat meningkatkan risiko infeksi pada lokasi bedah. Selain itu, berkurangnya suplai darah ke lokasi fraktur dapat meningkatkan risiko nonunion fraktur pasca operasi.

-Keterampilan Teknis untuk Sayatan dan Reposisi

Manuver reduksi insisional tidak hanya memungkinkan forceps reduksi bedah ditempatkan pada posisi yang tepat, namun juga penerapan splint kecil atau mini pada lokasi fraktur untuk mempertahankan reduksi fraktur selama prosedur pemakuan intramedulla.

Pelat diamankan ke fragmen fraktur proksimal dan distal menggunakan sekrup monokortikal. Belat dipertahankan selama proses reaming dan penempatan kuku intrameduler di tibia. Setelah penempatan kuku intramedulla, pelat dilepas atau dibiarkan di tempatnya untuk meningkatkan stabilitas struktur tetap (Gambar 9). Dengan membiarkan pelat di tempatnya, sekrup kortikal tunggal harus diganti dengan sekrup kortikal ganda. Ini harus dipertimbangkan untuk digunakan dalam kasus tertentu di mana batang tibialis memerlukan pembedahan terbuka untuk mencapai pengurangan fraktur yang dapat diterima.

Gambar 9. Fraktur tibia terbuka dengan kominusi parah dan defek tulang, fiksasi kortikal tunggal dengan belat kecil di ujung fraktur yang patah setelah reduksi dan pelepasan belat setelah fiksasi kuku intrameduler

Tujuan dari pemasangan paku pemblokiran adalah untuk mempersempit rongga medula pada daerah metafisis. Kuku pemblokir ditempatkan di dalam fragmen artikular pendek dan di sisi cekung deformitas sebelum penempatan kuku intramedulla. Misalnya, deformitas khas dari fraktur sepertiga proksimal tibia ditandai dengan valgus dan angulasi ke depan. Untuk memperbaiki deformitas valgus, sekrup pengunci dapat ditempatkan pada bagian lateral fragmen fraktur proksimal (yaitu, sisi cekung dari deformitas) dengan arah anteroposterior. Kuku intramedullary dipandu dari sisi medial, sehingga mencegah valgus. Demikian pula, deformitas angulasi dapat diatasi dengan menempatkan sekrup pengunci di medial ke lateral bagian posterior blok proksimal (yaitu, sisi cekung dari deformitas) (Gambar 10).

Gambar 10. bantuan reset fraktur tibialis dengan penempatan paku pemblokiran

-Ekspansi medula

Setelah menyelesaikan reposisi fraktur, reaming meduler dipilih untuk mempersiapkan tulang untuk pemasangan kuku intramedulla. Kawat pemandu berujung bola dimasukkan ke dalam rongga sumsum tibialis dan melalui lokasi fraktur, dan bor reaming dilewatkan melalui kawat pemandu berujung bola. Posisi kawat pemandu berujung bola dipastikan berada di bawah fluoroskopi C-arm setinggi sendi pergelangan kaki, dan kawat pemandu berada di tengah pada pandangan anteroposterior dan lateral (Gambar 11).

Gambar 11. menunjukkan posisi kawat pemandu pada rongga medula pada fluoroskopi C-arm pada posisi frontal dan lateral

Masalah medula yang melebar dan tidak melebar telah menjadi kontroversi. Kami percaya bahwa sebagian besar ahli bedah di Amerika Utara lebih memilih pemakuan intramedulla meduler yang diperluas pada tibia daripada yang tidak diperluas. Namun, baik intramedullary nailing yang diperluas maupun yang tidak diperluas dapat digunakan sebagai teknik standar yang dapat diterima, dan hasil yang baik dapat diperoleh dengan kedua metode tersebut.

-Penempatan sekrup pengunci

Penggunaan sekrup yang saling mengunci pada fraktur batang tibialis dimaksudkan untuk mencegah pemendekan dan malrotasi, memperluas indikasi pemakuan intramedulla tibia ke fraktur batang tibia yang lebih proksimal dan distal yang melibatkan metafisis. Pada fraktur yang melibatkan daerah metafisis, sekrup yang saling bertautan menjadi lebih penting dalam menjaga keselarasan aksial.

Tiga sekrup interlocking proksimal secara signifikan meningkatkan stabilitas, dan sekrup interlocking dengan sudut stabil dapat memberikan stabilitas yang lebih besar dibandingkan sekrup interlocking konvensional, yang memungkinkan stabilitas struktural yang sama diperoleh dengan jumlah sekrup interlocking yang lebih sedikit. Data klinis mengenai jumlah dan konfigurasi sekrup yang saling mengunci yang diperlukan untuk fiksasi internal tibia masih terbatas.

Penempatan sekrup yang saling bertautan proksimal biasanya dilakukan dengan menggunakan teropong yang dipasang pada paku kuku intramedulla. Sekrup yang saling mengunci distal dimasukkan dengan tangan di bawah panduan fluoroskopi. Penggunaan sistem panduan berbantuan komputer elektromagnetik direkomendasikan untuk pemasangan sekrup yang saling mengunci tibialis distal (Gambar 12). Teknik ini memungkinkan pemasangan sekrup yang saling mengunci distal bebas radiasi dan telah terbukti merupakan metode yang layak dan akurat.

Gambar 12.AB Sekrup pengunci melalui perspektif C-arm; Sekrup pengunci CD melalui penguncian bantuan komputer elektromagnetik

Penempatan sekrup yang saling bertautan di bagian proksimal dan distal merupakan prosedur pembedahan yang aman dan sekrup yang saling bertautan tersebut harus dipasang dengan tepat dan ramah terhadap jaringan lunak.

Studi anatomi menunjukkan bahwa masih ada risiko kelumpuhan saraf peroneal ketika memasang sekrup yang saling mengunci miring dari medial ke lateral. Untuk meminimalkan risiko ini, ahli bedah harus mempertimbangkan pengeboran sekrup di bawah panduan lengan C, dengan sudut fluoroskopi lengan C tegak lurus terhadap bidang mata bor. Penetrasi bor ke dalam korteks tibia distal mungkin sulit dirasakan oleh umpan balik taktil, dan kedekatan kepala fibula dapat mengaburkan kesan sentuhan dan memberi kesan kepada ahli bedah bahwa ia berada 'di dalam tulang' padahal sebenarnya kepala fibula telah ditembus. Panjang sekrup harus ditentukan tidak hanya dengan bor bertingkat tetapi juga dengan pengukuran pengukur kedalaman yang sesuai. Setiap ukuran panjang bor atau sekrup yang lebih besar dari 60 mm harus menimbulkan kecurigaan adanya penonjolan posterolateral, yang dapat menyebabkan risiko cedera pada saraf peroneal komunis.

Sekrup yang saling mengunci distal anterior dan posterior dipasang dengan memperhatikan perlindungan bundel neurovaskular anterolateral, tendon tibialis anterior, dan ekstensor digitorum longus. Meskipun pemasangan sekrup perkutan biasanya aman, ahli bedah perlu mewaspadai risiko terhadap struktur jaringan lunak di sekitarnya. Untuk sebagian besar fraktur batang tibialis, dua sekrup yang saling bertautan di bagian proksimal dan distal memberikan stabilitas yang memadai. Fraktur tibialis proksimal dan distal dapat memanfaatkan penempatan sekrup tambahan yang saling bertautan pada bidang berbeda untuk meningkatkan stabilitas struktur ini (Gambar 13).

Gambar 13. Fraktur multipel pada tibia, ditangani dengan pemakuan intramedullary dengan dua sekrup yang saling bertautan distal dan tiga proksimal, dengan rontgen berikutnya menunjukkan penyembuhan fraktur.

-Fiksasi Fibular

Desain kuku intramedulla kontemporer dengan sekrup yang saling bertautan distal telah memperluas indikasi pemakuan intramedulla pada tibia hingga mencakup fraktur proksimal dan distal yang melibatkan daerah metafisis.

Konfigurasi sekrup yang saling bertautan distal yang berbeda digunakan dalam penelitian ini (2 sekrup dari medial ke lateral versus 2 sekrup yang ditempatkan tegak lurus satu sama lain dan total 3 sekrup yang saling bertautan distal versus hanya 1 sekrup yang saling bertautan distal). Pada pasien yang menjalani fiksasi fibular dan fiksasi kuku intramedullary tibialis, tingkat kehilangan reset secara signifikan lebih rendah. Sebanyak 13% pasien dengan fiksasi kuku intramedullary tanpa fiksasi fibular menunjukkan hilangnya reset pasca operasi, dibandingkan dengan 4% pasien dengan fiksasi kuku tibialis tanpa fiksasi fibular.

Dalam percobaan lain yang membandingkan kemanjuran fiksasi kuku intramedulla tibialis versus fiksasi fibular dan fiksasi kuku intramedulla tibialis versus tanpa fiksasi fibular, pasien yang diobati dengan fiksasi fibular dalam kombinasi dengan pemakuan tibialis menunjukkan peningkatan dalam penyelarasan rotasi dan inversi/eversi.

Kami menyimpulkan bahwa fiksasi fibular tambahan mencapai dan mempertahankan pengurangan fraktur tibialis pada sepertiga distal fraktur tibia yang menjalani fiksasi kuku intramedulla. Namun, masalah komplikasi luka akibat sayatan tambahan di area jaringan yang mengalami trauma masih ada. Oleh karena itu kami merekomendasikan kehati-hatian dalam penggunaan fiksasi fibula berbantuan.

03. Hasil

Fiksasi paku intramedullary pada fraktur batang tibialis dapat memberikan hasil yang baik. Tingkat penyembuhan paku intramedullary pada tibia telah dilaporkan dalam berbagai penelitian. Dengan penggunaan implan modern dan teknik bedah yang tepat, tingkat kesembuhan diperkirakan akan melebihi 90%. Tingkat penyembuhan patah tulang batang tibialis yang gagal sembuh setelah fiksasi kuku intramedulla meningkat secara dramatis setelah fiksasi internal dengan perluasan kuku intramedulla kedua.

Penilaian hasil pada satu tahun setelah operasi menunjukkan bahwa hingga 44% pasien terus mengalami keterbatasan fungsional pada ekstremitas bawah yang cedera, dan hingga 47% terus melaporkan kecacatan terkait pekerjaan pada satu tahun setelah operasi. Studi ini menunjukkan bahwa pasien yang diobati dengan pemakuan tibia intramedullary terus memiliki keterbatasan fungsional yang signifikan dalam jangka panjang. Ahli bedah harus menyadari masalah ini dan memberikan saran yang tepat kepada pasien!

四. Komplikasi pasca operasi

01. Nyeri pra-patela

Nyeri patellofemoral anterior adalah komplikasi umum setelah fiksasi kuku intramedullary pada fraktur batang tibialis. Penelitian telah menunjukkan bahwa sekitar 47% pasien setelah pemakuan intramedullary dapat mengalami nyeri prepatellar, yang etiologinya belum sepenuhnya dipahami. Faktor-faktor yang berpotensi mempengaruhi mungkin termasuk cedera traumatis dan medis pada struktur intra-artikular, cedera pada cabang infrapatellar dari saraf saphena, kelemahan otot paha sekunder akibat penekanan refleks neuromuskular yang berhubungan dengan nyeri, fibrosis pada bantalan lemak yang menyebabkan pelampiasan, tendonitis patela reaktif, regangan lentur akibat pemakuan intramedulla pada bagian proksimal tibia, dan penonjolan ujung proksimal kuku.

Saat mempelajari etiologi nyeri prepatellar setelah intramedullary nailing, pendekatan tendon transpatellar dibandingkan dengan pendekatan parapatellar. Pendekatan tendon transpatellar mungkin berhubungan dengan insiden nyeri lutut pasca operasi yang lebih tinggi. Namun, data klinis prospektif acak tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan antara pendekatan tendon transpatellar dan pendekatan parapatellar.

Kemanjuran penghapusan fiksasi internal secara selektif untuk mengatasi nyeri prepatellar setelah pemasangan kuku intramedulla tibialis masih belum pasti. Kami menyarankan agar pencabutan kuku tibialis intramedullary dipertimbangkan jika etiologi mekanis dapat diidentifikasi, seperti penonjolan kuku atau sekrup yang saling bertautan. Namun, manfaat pencabutan kuku intramedullary tibialis pada pasien dengan gejala masih dipertanyakan.

Mengenai nyeri prepatellar pasca operasi, penyebab nyeri tidak dapat ditunjukkan dengan jelas dalam studi klinis awal fiksasi kuku intramedulla kuku tibialis pada patela dalam posisi semi-ekstensi. Oleh karena itu, studi klinis besar dengan tindak lanjut jangka panjang diperlukan untuk mengkonfirmasi efek fiksasi kuku intramedulla dengan pendekatan suprapatella terhadap nyeri prepatellar pasca operasi.

02. Penjajaran pasca operasi yang buruk

Osteoartritis pasca-trauma tetap menjadi masalah yang signifikan setelah pengobatan patah tulang batang tibialis dengan pemakuan intramedulla. Studi biomekanik menunjukkan bahwa ketidakselarasan tibialis dapat menyebabkan perubahan signifikan pada tekanan kontak pada sendi pergelangan kaki dan lutut yang berdekatan.

Studi klinis yang mengevaluasi hasil klinis dan pencitraan jangka panjang setelah fraktur batang tibialis memberikan data yang bertentangan mengenai gejala sisa dari ketidakselarasan tibialis, tanpa kesimpulan yang jelas hingga saat ini.

Laporan mengenai malalignment pasca operasi setelah pemasangan intramedullary tibia masih terbatas, dengan sejumlah kecil kasus yang dilaporkan. Malrotasi pasca operasi tetap menjadi masalah umum pada pemasangan kuku intramedulla tibialis, dan penilaian rotasi tibialis intraoperatif masih menjadi tantangan. Sampai saat ini, tidak ada pemeriksaan klinis atau metode pencitraan yang ditetapkan sebagai standar emas untuk penentuan rotasi tibialis intraoperatif. Evaluasi pemeriksaan CT menunjukkan bahwa tingkat malrotasi setelah pemakuan tibia intramedulla mungkin mencapai 19% hingga 41%. Secara khusus, kelainan rotasi eksternal tampaknya lebih umum terjadi dibandingkan kelainan rotasi internal. Pemeriksaan klinis untuk menilai malrotasi pasca operasi dilaporkan tidak akurat dan menunjukkan korelasi yang rendah dengan penilaian CT.

Kami percaya bahwa malalignment tetap menjadi masalah jangka panjang pada fraktur batang tibialis yang diobati dengan pemakuan intramedullary pada tibia. Meskipun ada data yang bertentangan mengenai hubungan antara malalignment dan hasil klinis dan pencitraan, kami menyarankan bahwa ahli bedah harus berusaha untuk mencapai keselarasan anatomi fraktur untuk mengendalikan variabel ini dan mendapatkan hasil yang optimal.

五. Kesimpulan

Penguncian statis paku intramedulla medula yang diperluas tetap menjadi pengobatan standar untuk fraktur batang tibialis yang mengalami pergeseran. Titik masuk yang benar tetap menjadi bagian penting dari prosedur pembedahan. Pendekatan suprapatellar pada posisi semi-ekstensi dianggap sebagai prosedur yang aman dan efektif, dan penelitian di masa depan perlu mengevaluasi lebih lanjut risiko dan manfaat dari prosedur ini. Dokter bedah yang merawat harus memahami teknik reposisi kontemporer. Jika keselarasan fraktur anatomi tidak dapat dicapai melalui pendekatan tertutup, teknik reduksi insisional harus dipertimbangkan. Tingkat penyembuhan yang baik lebih dari 90% dapat dicapai dengan pemasangan paku intramedulla yang diperluas dan tidak. Meskipun tingkat kesembuhan baik, pasien masih memiliki keterbatasan fungsional jangka panjang. Secara khusus, nyeri prepatellar tetap menjadi keluhan umum setelah pemasangan kuku intramedulla tibialis. Selain itu, malrotasi setelah fiksasi tibialis interna masih merupakan masalah umum.

Referensi

1.Studi untuk Mengevaluasi Secara Prospektif Kuku Intramedullary Reamed pada Pasien Penyidik ​​​​Fraktur Tibialis. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, dkk. Percobaan acak dari pemakuan intramedulla reamed dan unreamed pada fraktur batang tibialis. J Bedah Sendi Tulang Am. 2008;90:2567–2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Prediktor sindrom kompartemen setelah fraktur tibialis. J Trauma Ortopedi. 2015. [Epub sebelum dicetak].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Sindrom kompartemen pada fraktur tibialis. J Trauma Ortopedi. 2009;23:514–518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM, CM Pengadilan-Brown. Pemantauan kompartemen pada fraktur tibialis. Ambang batas tekanan untuk dekompresi. J Bedah Sendi Tulang (Br) 1996;78:99–104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Perkiraan sensitivitas dan spesifisitas pemantauan tekanan kompartemen untuk sindrom kompartemen akut. J Bedah Sendi Tulang Am. 2013;95:673–677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Pengukuran tekanan jaringan sebagai penentu perlunya fasciotomi. Klinik Ortopedi. 1975;113:43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., Tekanan darah diastolik ke-3 pada pasien dengan fraktur tibia di bawah anestesi: implikasi untuk diagnosis sindrom kompartemen. J Trauma Ortopedi. 2007;21:99–103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Kaca ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Hasil protokol tomografi komputer yang mengevaluasi fraktur batang tibialis ketiga distal untuk menilai fraktur malleolar yang tidak berdekatan. J Trauma. 2011;71:163–168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Sebuah teknik pemakuan intramedulla pada fraktur tibia ketiga proksimal. J Trauma Ortopedi. 1997;11:218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Penempatan portal Tibial: korelasi radiografi dari zona aman anatomi. J Trauma Ortopedi. 20

01;15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .dll......