Ограничења и ограничења апликације за закључавање

Употреба од закључавање плоча је у великој мери проширио обим примене плоча унутрашње фиксације прелома. Међутим, њихова употреба мора бити рационализована и оптимизована због потенцијалних замки и ограничења. У овом чланку ћемо погледати разматрања о примени, изазове уклањања и ограничења, 3 аспекта примене плоче за закључавање.

01. Које посебне карактеристике и потешкоће треба обратити пажњу на примену плоча за закључавање?

Кораци и изазови у смањењу прелома помоћу плоча за закључавање

Кораци за ресетовање прелома су стандардизовани. Плоче за закључавање не ресетују преломе. 

Једном када се постави у сегмент кости, додавањем више шрафова га неће померити. Ако се користи плоча за закључавање која прихвата само ексере за закључавање, 

то значи да се плоча може закључати тек након што је прелом постављен.

Пошто плоче за закључавање омогућавају зарастање кости без губитка почетног репозиционирања, 

примарни узрок неправилног спајања плоча за закључавање је неправилна почетна репозиција. 

И, лоше репозиционирање због неадекватне механике може довести до лошег зарастања јер коштана плоча пуца због одложеног зарастања или незарастања.

Репозиционирање без употребе плоча за закључавање је посебно тешко када се изводи минимално инвазивно

 процедуре јер је изложеност костима веома ограничена. Захтева различите вучне процедуре (тракциони столови, ретрактори),

 разне перкутане пинцете за репозиционирање и Кирсцхнерове игле за манипулацију фрагмената костију и привремену фиксацију. 

Пре примене плоча за закључавање и ексера за закључавање, кључно је проверити ресетовање флуороскопијом.

Насупрот томе, када користите плочу за закључавање која такође има стандардне рупе за завртње, 

стандардни вучни вијак се може поставити у стандардне рупе за почетно поновно позиционирање на плочи.

 Фрагменти костију се постављају на плочу. Ако је плоча у складу са анатомијом, може се користити као водич за ресетовање. 

Ексери за закључавање обезбеђују стабилне резултате без промене почетног ресетовања. Овај редослед уметања (стандардни завртњи, затим завртњи за закључавање) је важан (слика 4).

Слика 4 Прво уметните стандардне завртње и затегните их.

Недостатак тактилне повратне информације приликом затезања клинова за закључавање

Нема тактилне повратне информације приликом затезања вијака са главом за закључавање. у ствари, 

затезање ексера за закључавање се дешава истовремено у кортикалној или спонгиозној кости и у металу плоче за закључавање. из овог разлога,

 лекару је лако да погрешно претпостави да се ексер за закључавање добро држи у кортикалној или спонгиозној кости (слика 3).

Слика 3 Радна дужина завртња за закључавање на основу типа кости и броја кортикса.

Самоурезујући завртњи

Употреба самоурезних вијака за закључавање значи да нема тактилне повратне информације током бушења или затезања јер се дешавају истовремено.

Њихова механичка својства су слична онима завртњева за закључавање једног кортекса током примене једног кортекса. Ако су предугачке, 

они ће доћи у контакт са небушеним другим кортексом, што ће резултирати неправилним позиционирањем ексера за закључавање у плочи за закључавање.

Током бикортикалних апликација, они могу бити прекратки, што их чини механички еквивалентним једнокортикалним ексерима за закључавање. 

Ако су предугачке, прошириће се изван кортекса и могу оштетити критичне структуре на другој страни плоче.

Тачна дужина ексера за закључавање може се добити само мерењем жељене дужине након бушења или провером флуороскопије.

Карактеристике једноосних вијака за закључавање

Главни недостатак једноосних ексера за закључавање је што је њихова оријентација унапред одређена. 

Они могу имати још један имплантат или протетско стабло на свом путу, што онемогућава уметање или их ограничава на једнокортикалну фиксацију.

За анатомске плоче за закључавање које се користе у удовима са једноосним ексерима за закључавање са фиксном оријентацијом, 

оптимизован из анатомских и биомеханичких разлога, постоји ризик од интраартикуларног закључавања ексера. 

Типичан пример је прелом дисталног радијуса. Овај ризик је још већи када је плоча за закључавање у непосредној близини зглоба или када је анатомија испод стандарда. 

Одсуство интраартикуларног прелома мора бити потврђено флуороскопијом.

МИПО Тецхнологиес

Техника минимално инвазивне перкутане остеосинтезе (МИПО) укључује субкутану и/или субмускуларну 

и екстрапериостално уметање коштане плоче кроз мали отвор у кост након клизања, без излагања

 место прелома. Ово омогућава мање резове, мање морбидитета хируршког места и чини процедуру „биолошким“

 јер нема потребе да се излаже сваки фрагмент кости и нема интерференције са меким ткивом, периосталном васкуларизацијом или хематомом прелома.

То се може постићи помоћу плоче за закључавање и посебно дизајнираног инструмента који омогућава плочу 

да се њиме манипулише и прође кроз кожу како би се лако лоцирали рупе за закључавање на плочи. 

Флуороскопске слике морају се направити на сваком кораку како би се потврдио напредак. Сваки корак ове технике је изазован. Први изазов је ресетовање прелома пре фиксације.

 Плоча за закључавање тада мора бити правилно центрирана дуж дужине кости, иначе ће поравнање плоче за закључавање бити асиметрично (слика 5). Поред тога, 

плоча за закључавање мора бити савршено паралелна са кортексом кости коју је дизајнирана да прати и што ближе кости као 

могуће без значајног смањења крутости конструкције. Током завршног корака закључавања, тешко је то осигурати

 да су водови вијака правилно поравнати на плочи за закључавање и да су ексери за закључавање правилно закачени током затезања.

Слика 5 Ексцентрично позиционирање плоче за закључавање и недостатак хаптичке повратне информације током затезања завртња.

Потенцијалне повреде коже при коришћењу спољних плоча за закључавање глежња

Употреба плоча за закључавање за фиксирање спољашњих прелома скочног зглоба повезана је са абнормално високим стопама некрозе коже. 

Дебљина ових поткожних плоча за закључавање врши притисак на кожу и омета њену васкуларну дистрибуцију и зарастање. 

Нешто слично се може догодити када се плоче за закључавање користе за преломе кљуна.

Ризик од остеопорозе и вађења шрафа

Код остеопоротичне кости, ексери за закључавање помажу у смањењу ризика од извлачења или повлачења завртња. 

Конструкција није довољно крута због тање коштане коре и смањене густине трабекула.

У овом случају, фиксација плоче за закључавање је увек јача и боље причвршћена када се користи пролазна или конвергентна монолитна конструкција (слика 3).

резиме:

1. завртњи за закључавање не дозвољавају да се прелом на коштаној плочи ресетује.

2. прелом мора бити ресетован пре додавања завртња за закључавање.

3. перкутана фиксација за смањење прелома захтева инструментацију плоче за закључавање. МИПО техника је захтевнија.

02. Изазови уклањања плоча за закључавање

Уклањање плоче за закључавање након зарастања прелома је изазовно и непредвидиво, 

али ситуација се може решити. Највећи изазов је отпуштање завртња за закључавање.

У неким случајевима, навоји на глави ексера за закључавање су оштећени током уметања 

(вишеструко затезање и отпуштање, шара шрафцигера је оштећена и није савршено шестоугаона, уметање шрафова се врши електричном бушилицом), 

што значи да се не може одврнути. Због тога је најбоље спречити ову компликацију тако што ћете одмах заменити било који шраф са а 

оштећени узорак главе током имплантације, коришћењем комплетног одвијача и потпуно затезањем завртња ручно (не електричном бушилицом).

 Коришћење шрафова направљених од јачих материјала може помоћи да се овај проблем минимизира.

У већини случајева постоји механичко закључавање или заглављивање између навоја ексера за закључавање и рупе са навојем у плочи за закључавање. 

Ово се најчешће види са вијцима за закључавање са једном осовином од титанијума пречника 3,5 мм. Не постоји јединствен механизам

 за сметње. Вијци су често у почетку превише затегнути због неупотребе момент кључа који се налази у комплету инструмената, 

који може да промени навоје на клин за закључавање и плочицу за закључавање. У другим случајевима, 

неупотреба или употреба погрешне вођице за бушилицу довела је до тога да шрафови нису поравнати када су затегнути, 

што је изазвало заглављивање шрафова. Да би се смањио ризик од заглављивања током почетног процеса фиксирања,

 неопходно је користити све доступне инструменте: вођице за бушење и утичнице, момент кључеве у режиму пуног интегритета приликом затезања ексера за закључавање.

МИПО техника носи висок ризик од погрешног постављања водича за поравнање, 

пошто нема директног погледа на плочу за закључавање. Неправилно поравнање вођице бушилице значи да је рупа избушена за 

ексер за закључавање и уметање ексера за закључавање такође ће бити нетачни. Такође постоји ризик од оштећења дезена главе

 ексер за закључавање када шрафцигер није правилно причвршћен за шраф.

Из ових разлога, пре уклањања плоче за закључавање, хирург мора бити свестан да можда није 

могуће је олабавити ексер за закључавање, што захтева употребу висококвалитетног шестоугаоног одвијача и додатних инструмената.

Када се ексер за закључавање не може олабавити, или је узорак главе оштећен, 

први корак је постављање шрафова (конусни одвијач са обрнутим навојем) у главу завртња;

 ово може бити довољно да се олабави завртањ. Друга опција је да исечете плочу за закључавање са обе стране ексера за закључавање и користите

 као шрафцигер да олабавите целу структуру. Ако се завртањ и даље не може олабавити, плоча за закључавање се може олабавити помоћу 

бушити га бушилицом, уништавајући главу ексера за закључавање, или сечењем око плоче да би се отпустио ексер за закључавање. након тога, 

за уклањање кочића клинова за закључавање може се користити шкрипац. Ако и даље не може да се олабави (јер је интегрисан у кост или не вири довољно), 

може се уклонити прстенастом бушилицом (сл. 6).

Слика 6 Савети за уклањање шрафова за закључавање заглављених у плочи.

Сви ови проблеми могу да продуже операцију, могу изазвати абразију меког ткива услед отпуштених металних фрагмената и носе ризик од инфекције. 

Употреба прстенасте бушилице повећава ризик од периоперативних прелома.

резиме:

1. Изазов уклањања ексера за закључавање јавља се првенствено са титанијумским завртњима са шестоугаоном главом од 3,5 мм.

2. Најбољи начин да се избегне овај проблем је коришћење свих приложених инструмената приликом уметања завртња. Ове потешкоће се могу решити коришћењем одговарајућих алата.

03. Која су ограничења примене плоче за закључавање?

Прелом плоче кључне кости и нерасположење костију

Обезбеђивањем да конструкција није претерано крута због недовољне радне дужине плоче за закључавање или превеликог броја ексера за закључавање (слика 7), може се смањити ризик од лома плоче за закључавање испод отвора за завртње или на споју завртње/коштана плоча.

Слика 7. Зарастање кости је постигнуто након 60 дана варирањем броја и положаја завртња за закључавање и повећањем еластичности претерано крутих структура.

Дијагноза неспајања кости обично се потврђује ломљењем плоче. 

Касно ломљење плоче за закључавање или ексера за закључавање је благовремено јер може доћи до микропокретања који доводи до зарастања кости.

Код једноставних прелома који захтевају компресију, што зависи од врсте прелома, а не од кости која је захваћена, 

крута структура у којој се два фрагмента не додирују може довести до незарастања и квара плоче од замора. 

Комбинација круте удлаге + ексера за закључавање + тракције на месту прелома доводи до неспајања кости.

Варијација овога је истовремено пуцање ексера за закључавање испод његовог причвршћења за плочу, 

што је такође због превише круте структуре. Ово узрокује да се један крај плоче извуче „у једном комаду“ и не постиже се зарастање (Слика 8).

Слика 8 Секундарни квар превише круте и неуравнотежене структуре: превише шрафова за закључавање је коришћено дистално и проксимална плоча за спајање није била довољно дуга.

Због тога, фиксација интракапсуларних прелома кука помоћу плоча за закључавање може довести до неспајања костију јер је структура превише крута да би ударила у место прелома. 

Без микропокрета потребних за зарастање, имплантат носи сав терет и он на крају откаже.

асиметрично ткиво за зарастање

Периосталне красте костију могу бити асиметричне, 

посебно код прелома дисталне 1/3 бутне кости. Микропокрет због еластичности дозвољава 

равномеран развој ткива зарастања прелома који се јавља само на одговарајућим површинама конструкта плоче за закључавање/нокта.

 Да би се контролисао овај ризик, радну дужину плоче за закључавање треба повећати, било коришћењем флексибилнијих титанијумских плоча или коришћењем нових дизајна ексера за закључавање. 

Насупрот томе, превише флексибилни конструкти могу довести до хипертрофичног неспајања костију.

Пластична деформација челичних плоча

Постављање плоче што ближе кортексу смањује ризик од пластичне деформације у средини плоче;

 када растојање између плоче и кортекса прелази 5 мм,

 чврстоћа конструкције је знатно смањена и ризик од пластичне деформације плоче и квара титанијумске плоче је висок.

Касни преломи дијафизе или метафизе на крају плоче за закључавање

Ризик од касног прелома на крају дијафизе или метафизе плоче за закључавање, 

посебно код остеопоротичне кости, може се смањити уметањем једног кортикалног ексера за закључавање или стандардног бикортикалног завртња на крају плоче како би се смањио напрезање у овој регији.

Мецханицал Фаилуре

Следећи услови повећавају ризик од механичког квара плоче за закључавање:

1. Фиксација прелома дијафизе хумеруса захтева употребу четири ексера за закључавање са обе стране места прелома да би се одупрло торзији и повећало механичко оштећење; и

2. Фиксација прелома епифиза је тешка јер су често нестабилни, 

посебно зато што се место прелома не може стиснути ексерима за закључавање и што је кост остеопоротична;

3. уситњени интраартикуларни и екстраартикуларни уситњени преломи епифизе су нестабилни

 (нпр. преломи дисталног бутне кости, преломи бикондилног тибијалног платоа, преломи дисталног радијуса);

4. медијална минуција прелома метафизе који имају тенденцију да се померају ка инверзији (нпр. преломи проксималног хумеруса, проксималног фемура и проксималне тибије).

 Плоче за закључавање усидрене на бочном делу кости пружају робусну структуру која је често довољна 

за стабилизацију ових прелома без потребе за додавањем плоча типа конзоле медијално или за додавање кости уз одржавање биолошког окружења за прелом. 

Стабилност зависи само од интерфејса плоче за закључавање/ексера за закључавање, 

који је највише наглашен након ресетовања када епифиза остаје инвертирана или када се медијална конзола не реконструише. Плоча за закључавање тада може отказати због замора.

Према томе, фиксација прелома бикондилног тибијалног платоа помоћу плоча за закључавање само на бочној страни мора се узети у обзир у зависности од типа.

 За фрактуре проксималног хумеруса, број блокова прелома, губитак медијалне подршке,

 и инверзија епифизе ради фиксације су познати фактори ризика. Да бисте смањили ризик од квара конструкције, 

одређени ексери за закључавање ће бити механички подржани како би се компензовао одсуство медијалне подршке у смањењу прелома који су преведени споља

Биолошки квар плоча за закључавање

Начини биолошког квара плоча за закључавање су изрезивање шрафом и лом или удар ексера за закључавање. 

Ови ризици су већи када је остеопороза костију присутна у скелету, 

што значи да рана рехабилитација и повратак на ношење тежине морају бити обављени пажљиво пре него што се постигне зарастање кости.

(1) Уклањање завртња за закључавање

Екстракција шрафом одговара 'укупном' и истовременом уклањању ексера за закључавање из кости на једном или оба краја плоче. у неким случајевима, 

ексер за закључавање се извлачи са комадом кости око њега.

У епифизном региону, једноделна структура плоче за закључавање обично обезбеђује адекватну стабилност због диспергованог или конвергентног причвршћивања ексера за закључавање, 

а тродимензионална структура повећава отпор шрафском екстракцији из спужвасте кости.

У дијафизном региону, конвергентни и дисперговани ексери и конструкције са дужим плочама за закључавање имају бољу снагу извлачења. 

Ова врста конструкције је погоднија за перипростетске преломе. Код остеопоротичне кости, 

бикортикална фиксација шрафом је супериорнија од монокортикалне вијчане фиксације. Код перипростетичких прелома, једнокортикални завртњи са равном главом помажу у избегавању контакта са интрамедуларним имплантатима.

Ови недостаци фиксације су повезани са лошим квалитетом костију, чак и ако је структура механички нетакнута.

(2) Изрезивање или удар у завртње за закључавање

У спужвастом епифизном региону може доћи до изрезивања или удара ексера за закључавање са интраартикуларном пенетрацијом.

Ова померања су померања епифизних фрагмената кости мале масе измештених око ексера за закључавање фиксације.

 Ово резултира губитком смањења прелома епифизе. У најбољем случају, епифизни нокат забрављује и

 продире у спужвасту кост. У најгорем случају, нокат за закључавање епифизе излази из епифизе и путује у зглоб.

Ове две компликације се најчешће јављају код прелома проксималног хумеруса и дисталног радијуса. 

За фиксацију плоча за закључавање прелома проксималног хумеруса, препоручује се да дужина 

епифизни нокат за закључавање треба ограничити како би се смањио ризик од урастања и секундарног продирања у зглоб.

Ови неуспеси фиксације су последица неадекватног квалитета костију и великог почетног померања фрагмената прелома пре редукције, 

чак и ако је структура механички неоштећена.

Рехабилитација зглобова и тренутно ношење тежине

Рехабилитација и ношење тежине су дозвољени само након што је постигнута савршена фиксација и потврђена на постоперативним рендгенским снимцима.

Биомеханичке студије су показале да у нормалној кости, ако је размак између фрагмената мањи од 1 мм, 

ношење тежине је могуће без ризика. након 1 милион циклуса, крутост је иста као код нормалне кости, што је довољно за зарастање.

Када су структурно здрави, плоче за закључавање и ексери са фиксним углом омогућавају рани повратак на 

носивост јер се оптерећење преноси директно са ексера за закључавање на плочу за закључавање, без ризика од отказа фиксације на споју плоче нокта.

Међутим, када оса вишеосног клина за закључавање није окомита на плочу за закључавање, рано ношење тежине није дозвољено.

За МИПО, рано ношење тежине је дозвољено за ванзглобне, једноставне и/или једноставне уситњене преломе. 

Веома дугачке специфичне структуре су довољно флексибилне са наизменичним бикортикалним ексерима за закључавање и отворима за апсорпцију и дистрибуцију оптерећења.

Закључак:

1. Биомеханичким студијама су процењене различите врсте конструкција и њихова механичка својства.

Литература помаже да се потврде теоријске наде повезане са овом врстом фиксације. 

Међутим, новија литература такође наглашава техничке потешкоће и кварове повезане са плочама за закључавање.

2. Главни разлог неуспеха је неадекватно планирање хируршке технике, 

што је веома захтевно, посебно при извођењу минимално инвазивних захвата.

3. Прелом се прво мора ресетовати, без закључавања вијака на плочу,

пошто индиректно ресетовање плоче закључавањем шрафова није могуће.

4. Структура мора бити одговарајуће дужине и чврстоће, 

што значи да хирург мора бити упознат са принципима и правилима којима се руководи употреба ових плоча. 

Структура стога мора бити еластична, са ограниченим бројем правилно распоређених завртња за закључавање који се смењују са празним рупама.

5. Упркос бољој теоријској почетној стабилности плоча за закључавање, 

фиксација структуре је ограничена сложеношћу прелома, квалитетом редукције и биолошким квалитетом кости.

6. Ако је структура механички нетакнута, квалитет кости је добар и прелом је ванзглобни, 

пацијенту са довољно аутономије може се дозволити да носи тежину на сломљеном екстремитету. У многим случајевима, фиксација плоче за закључавање омогућава рану рехабилитацију.