Техника тибијалне интрамедуларне фиксације ноктију

Интрамедуларна фиксација ноктима остаје третман избора за нестабилне и померене преломе тибијалног стабла код одраслих. Циљ хируршког лечења је да се врати дужина, поравнање и ротација тибије и да се постигне зарастање прелома. Предности интрамедуларног закуцавања су минимална хируршка траума и одговарајуће очување дотока крви до прелома. Поред тога, интрамедуларно закуцавање тибије обезбеђује одговарајућу биомеханичку стабилност прелома и делује као уређај за поделу оптерећења омогућавајући рану постоперативну мобилизацију. Напредак у интрамедуларном дизајну ноктију и техникама редукције проширио је индикације за интрамедуларну фиксацију ноктију на проксималне преломе тибије и доње средње трећине.

До данас је затворена редукциона интрамедуларна фиксација ноктију прелома тибије постала уобичајена процедура за трауматолошке ортопедске хирурге. Упркос популарности интрамедуларне фиксације ноктију за померене преломе тибије, она остаје изазовна и има вишеструке потенцијалне компликације. Хируршке технике настављају да се развијају. Сврха овог чланка је да опише актуелне концепте у интрамедуларној фиксацији ноктију прелома тибијалног стабла и да сумира недавна достигнућа у овој области.

一. Почетна процена и инспекција

Код млађих пацијената, преломи тибијалног стабла су често резултат високоенергетских повреда, а пацијенти морају бити процењени на повезане трауме у складу са смерницама за напредну подршку животној трауми (АТЛС). Процените околне повреде коже и меких ткива као што су пликови на прелома, абразије коже, опекотине, екхимозе или уздигнућа коже; разјаснити да ли је прелом отворен, и ако јесте лечити тетанусом и антибиотицима; и изврши темељни неуроваскуларни преглед и документује горе наведено. Проценити појаву остеофасцијалног компартмент синдрома и извршити низ клиничких прегледа код ових пацијената.

Недавне студије су показале да инциденца остеофасцијалног компартмент синдрома након прелома тибијалне туберозности може бити чак 11,5%. Посебно је већа вероватноћа да ће млађе групе пацијената развити остеофасцијални компартмент синдром. Дијагноза синдрома остеофасцијалног компартмента треба да се заснива на клиничким налазима, укључујући јак бол, неуроваскуларне промене, отицање миофасцијалног компартмента и појачан бол због пасивног екстензија прстију. Стога, остеофасцијални компартмент синдром остаје клиничка дијагноза и темељна документација клиничког прегледа је неопходна. Притисак у миофасцијалном одељку се може мерити помоћу игле за притисак (Слика 1) као комплементарна метода испитивања специјалистичком прегледу.

Слика 1. Мерење притиска у међукоштаном септуму помоћу игле за притисак

Да би се добили поуздани подаци, интрафасцијални притисак треба мерити у четири миофасцијална одељка и на различитим локацијама унутар сваког миофасцијалног одељка. Студије у литератури сугеришу да разлика притиска мања од 30 ммХг (дијастолни притисак минус притисак фасцијалног одељка) указује на синдром фасцијалног компартмента. Дијастолни притисак се обично смањује током операције, а преоперативни дијастолни притисак треба узети у обзир приликом израчунавања диференцијалног притиска.

Недавне студије су показале да је праћење интрафасцијалног притиска потенцијално корисно средство за дијагнозу синдрома акутног фасцијалног компартмента, са осетљивошћу од 94% и специфичношћу од 98%. Међутим, с обзиром на потенцијално разорне последице компартмент синдрома, дијагноза компартмент синдрома треба да се заснива на клиничким налазима, а мерење притиска у интеркостном компартменту треба да се користи у посебним околностима, као што је када је пацијент повређен или када су клинички подаци нејасни.

Процена снимања треба да обухвати стандардне ортопантомограме и бочне приказе повређене тибије и рендгенске снимке суседних зглобова колена и скочног зглоба, који се даље процењују коришћењем компјутерске томографије (ЦТ). Слично томе, ЦТ скенирање скочног зглоба може бити неопходно да би се визуелизовале линије прелома које се протежу до тибијалног платоа и повезане неповезане повреде скочног зглоба

二. Клиничке замке

Пријављен је висок проценат прелома доње средње трећине тибије са преломима скочног зглоба. Коришћењем конвенционалних ЦТ скенирања, 43% прелома средње и доње трећине тибије је било праћено преломима скочног зглоба, од којих је већина захтевала хируршко лечење. Најчешћи тип прелома био је спирални прелом доње средње трећине дисталне тибије удружен са благо или непомереним преломом задњег скочног зглоба (Слика 2). Због малог померања повезаног прелома скочног зглоба, само 45% повреда може се открити на обичном рендгенском снимку скочног зглоба. Стога, рутински ЦТ скенирање скочног зглоба треба да буде посебно наглашено када је присутан прелом доње средње тибије (слика 3).

Слика 2.АФ Спирални прелом доње средње трећине десне тибије (А, Б) Преоперативни рендгенски снимци скочног зглоба показују нормалан (Ц). Интраоперативна флуороскопија Ц-руке показује непомерени прелом задњег скочног зглоба (Д) Постоперативни рендгенски снимци након хируршке фиксације (ЕФ) показују глатко зарастање прелома тибије и скочног зглоба

Слика 3. АФ Спирални прелом средње и доње трећине леве тибије (АБ) преоперативни рендгенски снимци; (ЦД) преоперативни ЦТ скенови који показују непомерени прелом задњег маллеола; (ЕФ) показује неометано зарастање тибије и прелома маллеола

三. Хируршке методе

01. Улазна тачка тибијалне игле

Успостављање тачне улазне тачке игра кључну улогу и многе студије у литератури дале су важне информације о анатомској локацији идеалне улазне тачке за интрамедуларно забијање прелома тибије. Ове студије су показале да се идеална тачка причвршћивања налази на предњој ивици тибијалног платоа и само медијално од бочне тибијалне оструге. Пријављена је и безбедносна зона ширине 22,9 мм ± 8,9 мм, која не оштећује суседне зглобне структуре. Традиционално, полазна тачка за интрамедуларну фиксацију нокат прелома тибијалне стабљике је успостављена кроз инфрапателарни приступ, било цепањем пателарне тетиве (транспателарни приступ) или скидањем дела заустављања пателарне тетиве (паратендиноус приступ).

Полу-екстензија интрамедуларног закуцавања привукла је значајну пажњу у новијој ортопедској литератури, а Торнетта и Цоллинс предлажу коришћење медијалног парапателарног приступа за унутрашњу фиксацију нокта у полу-екстензијском положају како би се избегло избочење врха интрамедуларног нокта у предњи тибијални кортекс аулалног парамела за употребу. препоручује се и закуцавање у полу-издуженом положају. Препоручује се примена супрапателарног приступа за тибијално интрамедуларно закуцавање и уметање интрамедуларног нокта кроз пателофеморални зглоб у полу-испруженом положају.

Поступак се изводи са савијеним коленом под углом од приближно 15-20 степени, а уздужни рез од приближно 3 центиметра се прави приближно један до два прста ширине изнад пателе. Тетива квадрицепса се цепа уздужно и врши се тупа дисекција у пателофеморални зглоб. Тупа утичница се убацује кроз пателофеморални зглоб да би се створила улазна тачка на споју проксималног предњег тибијалног кортекса и зглобне површине (слика 4).

Слика 4. аб Интраоперативне фотографије (а) цепања тетиве квадрицепса и уметања трокара кроз пателофеморални зглоб до улазне тачке тибије; (б) интраоперативни бочни поглед на улазну тачку

За одређивање почетне тачке игле под Ц-краком се користи бургија од 3,2 мм. За фино подешавање улазних и излазних тачака обезбеђена је перфорирана утичница. Преостале хируршке процедуре, укључујући развртање и уметање тибијалног нокта, изводе се кроз утичницу.

ПОТЕНЦИЈАЛНЕ ПРЕДНОСТИ: Положај полуопружених ногу може помоћи у репозиционирању прелома, посебно код прелома са типичном проксималном трећином тибије и нагнутим напред. , Полу-испружени положај може елиминисати напетост на мишићу квадрицепса и помоћи у репозиционирању прелома. , Полу-проширени супрапателарни приступ такође може бити алтернатива традиционалном инфрапателарном приступу (Слика 5).

Слика 5. Интраоперативна фотографија која приказује повреду меког ткива у инфрапателарном региону као индикацију за супрапателарни приступ у полу-опширеном положају.

Истраживања су показала да је супрапателарни приступ тибијалном интрамедуларном закуцавању у полу-издуженом положају сигурна и ефикасна хируршка техника. Потребна су будућа клиничка испитивања да би се даље истражиле предности и недостаци супрапателарног приступа интрамедуларног закуцавања и да би се проценили дугорочни резултати повезани са овом техником.

02. Ресет технологија

Само постављање тибијалног интрамедуларног ексера не доводи до адекватног смањења прелома; правилно смањење прелома се мора одржавати током процеса развртања и интрамедуларног постављања ексера. Сама примена ручне вуче не може увек сама да постигне анатомско смањење прелома. Овај чланак ће описати различите затворене, минимално инвазивне и отворене маневре редукције.

-Савети за технику затвореног ресетовања

Затворени маневри редукције се могу постићи помоћу алата за редукцију као што је редуктор Ф-фрактуре, радиографски преносиви редукциони уређај у облику слова Ф који коригује углове инверзије/ексверзије, као и медијално/латерално транслацију (слика 6).

Слика 6. Редуктор прелома у облику слова Ф наведен у хирургији

Међутим, уређај може да изазове значајан стрес на меким ткивима, па треба избегавати продужену употребу овог уређаја за ресетовање. Редукционе клешта се могу поставити и перкутано, као у случају спиралних и косих прелома. Ови алати се могу применити на начин који је погодан за меко ткиво кроз мале резове (слика 7).

Слика 7. Перкутано стезање за ресетовање прелома тибије

Тип стезаљке и локацију хируршког реза треба изабрати на основу стратегије да се минимизира дугорочно оштећење меких ткива од постављања стезаљке (Слика 8).

Слика 8. Зашиљене пинцете за репозиционирање ради ресетовања прелома тибије

Ретрактори су такође један од уобичајених алата за ресетовање који се користи за враћање дужине тибије. Обично се постављају медијално и даље од места где треба поставити интрамедуларни нокат. Проксимални вучни клинови се могу поставити да опонашају положај проксималног блокирајућег завртња, што омогућава лакше смањење прелома када је интрамедуларни ексер унутра.

У неким случајевима, затворене и минимално инвазивне технике редукције су још увек недовољне за постизање анатомске редукције. У таквим случајевима треба размотрити технике смањења инцизија уз пажљиво управљање околним меким ткивима. Потенцијални недостаци техника отворене редукције укључују додатну хируршку трауму, што може повећати ризик од инфекције на месту операције. Поред тога, додатно одстрањивање довода крви на место прелома може повећати ризик од незарастања постоперативног прелома.

-Техничке вештине за инцизију и репозиционирање

Маневри инцизијске редукције дозвољавају не само хируршке редукционе пинцете постављене у правилан положај, већ и примену малих или минијатурних удлага на месту прелома да би се одржала редукција прелома током интрамедуларних процедура закуцавања ексера.

Плоче су причвршћене за проксималне и дисталне фрагменте прелома помоћу монокортикалних вијака. Удлага се задржава током процеса развртања и постављања интрамедуларног ексера у тибију. Након постављања интрамедуларног ексера, плоча је уклоњена или остављена на месту да би се побољшала стабилност фиксне структуре (Слика 9). Остављањем плоче на месту, један кортикални завртањ треба да се замени са двоструким кортикалним завртњем. Требало би се размотрити за употребу у одабраним случајевима где тибијална стабљика захтева отворену операцију да би се постигла прихватљива редукција прелома.

Слика 9. Отворени прелом тибије са тешком коминуцијом и дефектом кости, појединачна кортикална фиксација са малом удлагом на преломљеном крају прелома након редукције и уклањања удлаге након интрамедуларне фиксације нокта

Сврха блокаде ноктију је да сузи медуларну шупљину у метафизном региону. Блокирајући ексери се постављају унутар кратког зглобног фрагмента и на конкавној страни деформитета пре интрамедуларног постављања нокта. На пример, типичан деформитет прелома проксималне трећине тибије карактерише валгус и угао напред. Да би се исправио валгус деформитет, шраф за закључавање се може поставити у бочни део фрагмента проксималног прелома (тј. конкавну страну деформитета) у антеропостериорном правцу. Интрамедуларни нокат се води са медијалне стране, чиме се спречава валгус. Слично, деформитет углова се може превазићи постављањем завртња за закључавање медијално према латерално у односу на задњи део проксималног блока (тј. конкавну страну деформитета) (Слика 10).

Слика 10. потпомогнуто ресетовање прелома тибије постављањем блокирајућих ексера

-Медуларна експанзија

Након завршетка репозиционирања прелома, бира се медуларно развртање како би се кост припремила за интрамедуларно уметање ноктију. Жица водилица са кугличним крајем се убацује у шупљину тибијалне сржи и кроз место прелома, а бушилица за развртање се пребацује преко жице водилице са кугличним крајем. Под флуороскопијом Ц-краке потврђено је да је положај жице водича са лоптастим крајем на нивоу скочног зглоба, а жица водилица је била добро центрирана и на антеропостериорном и на бочном погледу (Слика 11).

Слика 11. приказује положај жице водича у медуларној шупљини на флуороскопији Ц-крака у фронталном и бочном положају.

Питање проширене и не-проширене медуле је контроверзно. Верујемо да већина хирурга у Северној Америци преферира проширено медуларно интрамедуларно забијање тибије него не-проширено. Међутим, и проширено и непроширено интрамедуларно закуцавање може се користити као прихватљиве стандардне технике, а добри резултати се могу добити са обе методе.

- Постављање завртња за закључавање

Употреба шрафова за међусобно закључавање код прелома тибијалног стабла има за циљ да спречи скраћивање и малротацију, проширујући индикације за интрамедуларно закуцавање тибије на проксималне и дисталније фрактуре тибије које укључују метафизу. Код прелома који захватају метафизни регион, вијци који се међусобно спајају постали су важнији у одржавању аксијалног поравнања.

Три проксимална завртња за међусобно блокирање значајно су побољшала стабилност, а вијци за међусобно закључавање са углом могу да обезбеде већу стабилност од конвенционалних завртња за међусобно закључавање, што може омогућити да се иста структурна стабилност постигне са мањим бројем завртња за међусобно закључавање. Клинички подаци о броју и конфигурацији шрафова потребних за унутрашњу фиксацију тибије остају ограничени.

Постављање проксималних шрафова за међусобно закључавање се обично изводи помоћу опсега причвршћеног за интрамедуларни шиљак ексера. Дистални шрафови се убацују слободном руком под флуороскопским навођењем. Препоручује се употреба електромагнетног компјутерски потпомогнутог система за вођење за уметање дисталних тибијалних шрафова (Слика 12). Ова техника омогућава уметање дисталних шрафова без зрачења и показала се изводљивом и тачном методом.

Слика 12.АБ Завртњи за закључавање преко Ц-краке перспективе; Завртњи за закључавање ЦД-а путем електромагнетног закључавања уз помоћ рачунара

Постављање проксималних и дисталних шрафова за међусобно закључавање је безбедна хируршка процедура и вијци за међусобно закључавање морају бити уметнути на прецизан и погодан за меко ткиво начин.

Анатомске студије су показале да и даље постоји ризик од парализе перонеалног нерва када се постављају проксимални медијални према латералним косим шрафовима. Да би минимизирали овај ризик, хирурзи би требало да размотре бушење завртња под Ц-краком, са флуороскопским углом Ц-краке окомито на раван бургије. Пробијање бушилице у кортекс дисталне тибије може бити тешко уочити тактилном повратном спрегом, а непосредна близина главе фибуле може замаглити тактилни утисак и дати хирургу утисак да је „у кости“ када је у ствари фибуларна глава пробијена. Дужина завртња треба да се одреди не само степеном бушилице, већ и одговарајућим мерењима мерача дубине. Свако мерење дужине бушилице или завртња веће од 60 мм требало би да изазове сумњу на постеролатералну протрузију, што може довести до опасности од повреде заједничког перонеалног нерва.

Дистални предњи и постериорни завртњи се постављају са пажњом на заштиту антеролатералног неуроваскуларног снопа, предње тетиве тибијалне тетиве и екстензора дигиторум лонгус. Иако је перкутано постављање шрафа обично безбедно, хирурзи морају бити свесни ризика за околне структуре меког ткива. За већину прелома тибијалне стабљике, два проксимална и два дистална завртња обезбеђују адекватну стабилност. Проксимални и дистални преломи тибије могу имати користи од постављања додатних шрафова за међусобно закључавање у различитим равнима како би се повећала стабилност ове структуре (Слика 13).

Слика 13. Вишеструки преломи тибије, третирани интрамедуларним закуцавањем са два дистална и три проксимална међусобно повезана завртња, са накнадним рендгенским снимцима који указују на зарастање прелома.

-Фибуларна фиксација

Савремени интрамедуларни дизајн ноктију са дисталним шрафовима који се међусобно блокирају проширили су индикације за интрамедуларно закуцавање тибије на проксималне и дисталне преломе који укључују метафизни регион.

У студији су коришћене различите конфигурације дисталних завртња (2 завртња од медијалне ка бочној у односу на 2 завртња постављена окомито један на други и укупно 3 дистална завртња за међусобно закључавање наспрам само 1 дисталног завртња). Код пацијената који су били подвргнути фибуларној фиксацији и тибијалној интрамедуларној фиксацији ноктију, стопа изгубљеног ресетовања била је значајно нижа. Укупно 13% пацијената са интрамедуларном фиксацијом ноктом без фибуларне фиксације показало је постоперативни губитак ресетовања, у поређењу са 4% пацијената са тибијалном фиксацијом ноктом без фибуларне фиксације.

У другом испитивању у коме је упоређивана ефикасност тибијалне интрамедуларне фиксације ноктом наспрам фибуларне фиксације и тибијалне интрамедуларне фиксације ноктом у односу на нефиксацију фибуле, пацијенти који су лечени фибуларном фиксацијом у комбинацији са тибијалном фиксацијом показали су побољшање у ротационом и инверзијском/верзионом поравнању.

Закључујемо да помоћна фибуларна фиксација постиже и одржава смањење прелома тибије код прелома дисталне једне трећине тибије који су подвргнути интрамедуларној фиксацији ноктом. Међутим, остаје проблем компликација ране од додатних резова у пределу трауматизованог ткива. Стога препоручујемо опрез у употреби потпомогнуте фибуларне фиксације.

03. Резултати

Интрамедуларна фиксација закивањем прелома тибије може дати добре резултате. Стопе зарастања интрамедуларног закуцавања тибије су пријављене у различитим студијама. Уз употребу савремених имплантата и одговарајућих хируршких техника, очекује се да ће стопа излечења премашити 90%. Стопа зарастања прелома тибијалног стабла који нису успели да зарасту након интрамедуларне фиксације ноктију је драматично побољшана након унутрашње фиксације са другим проширеним интрамедуларним ексером.

Процена исхода годину дана након операције показала је да је до 44% пацијената наставило да има функционална ограничења у повређеном доњем екстремитету, а до 47% је наставило да пријављује инвалидитет на послу годину дана након операције. Студија сугерише да пацијенти лечени интрамедуларним забијањем тибије и даље имају значајна функционална ограничења на дужи рок. Хирурзи треба да буду свесни ових проблема и да у складу са тим саветују пацијенте!

四. Постоперативне компликације

01. Препателарни бол

Бол у предњем пателофемору је честа компликација након интрамедуларне фиксације ноктом прелома тибије. Студије су показале да око 47% пацијената након интрамедуларног закуцавања може развити препателарни бол, чија етиологија није у потпуности схваћена. Потенцијални утицајни фактори могу укључивати трауматске и медицинске повреде интраартикуларних структура, повреду инфрапателарне гране сафенозног нерва, слабост мишића бутине услед супресије неуромишићних рефлекса повезаних са болом, фиброзу масног јастучића која доводи до удара у реактивни напон пателарне тетиве, савијање пателарног тетива проксимални део тибије и избочење проксималног краја нокта.

Приликом проучавања етиологије препателарног бола након интрамедуларног закуцавања, приступ транспателарне тетиве је упоређен са парапателарним приступом. Приступ транспателарне тетиве може бити повезан са већом инциденцом постоперативног бола у колену. Међутим, проспективни рандомизовани клинички подаци нису показали никакву значајну разлику између приступа транспателарне тетиве и парапателарног приступа.

Ефикасност селективног уклањања унутрашње фиксације за решавање препателарног бола након тибијалног интрамедуларног закуцавања је неизвесна. Препоручујемо да се узме у обзир уклањање интрамедуларног тибијалног ексера ако се може идентификовати механичка етиологија, као што је избочење нокта или истурени шраф. Међутим, корист од тибијалног интрамедуларног уклањања ноктију код симптоматских пацијената остаје упитна.

Што се тиче постоперативног препателарног бола, узрок бола није могао бити јасно приказан у иницијалној клиничкој студији интрамедуларне фиксације ноктију тибије на пателу у полу-извученом положају. Због тога су неопходне велике клиничке студије са дуготрајним праћењем да би се потврдио ефекат интрамедуларне фиксације ноктију у супрапателарном приступу на постоперативни препателарни бол.

02. Лоше постоперативно поравнање

Посттрауматски остеоартритис остаје значајан проблем након лечења прелома тибијалног стабла интрамедуларним закуцавањем. Биомеханичке студије су показале да неусклађеност тибије може довести до значајних промена у контактним притисцима у суседним скочним и коленским зглобовима.

Клиничке студије које процењују дугорочне клиничке и сликовне исходе након прелома тибијалне стабљике дале су опречне податке о последицама неусклађености тибије, без јасних закључака до данас.

Извештаји о постоперативном поремећају после интрамедуларног закуцавања тибије остају ограничени, са малим бројем пријављених случајева. Постоперативна малротација остаје чест проблем у интрамедуларном закуцавању тибије, а интраоперативна процена ротације тибије остаје изазовна. До данас, ниједан клинички преглед или метода снимања није установљена као златни стандард за интраоперативно одређивање ротације тибије. Процена ЦТ прегледа је показала да стопа малротације након интрамедуларног закуцавања тибије може бити чак 19% до 41%. Конкретно, чини се да су спољашњи деформитети ротације чешћи од деформитета унутрашње ротације. Пријављено је да је клинички преглед за процену постоперативне малротације нетачан и да је показао ниску корелацију са ЦТ проценом.

Верујемо да неусклађеност остаје дуготрајан проблем код прелома тибијалне кости лечених интрамедуларним закуцавањем тибије. Упркос супротстављеним подацима у вези са односом између неусклађености и клиничких и сликовних исхода, предлажемо да хирурзи треба да настоје да постигну анатомско поравнање прелома како би контролисали ову променљиву и добили оптималне резултате.

五. Закључак

Статичко закључавање проширеног медуларног интрамедуларног закуцавања остаје стандардни третман за померене преломе тибије. Тачна улазна тачка остаје критични део хируршке процедуре. Супрапателарни приступ у полу-проширеном положају сматра се сигурном и ефикасном процедуром, а будуће студије треба да даље процене ризике и користи од ове процедуре. Хирург који присуствује треба да буде упознат са савременим техникама репозиционирања. Ако се анатомско поравнање прелома не може постићи затвореним приступом, треба размотрити технике инцизијске редукције. Добре стопе зарастања од више од 90% могу се постићи и експандираним и непроширеним интрамедуларним закуцавањем. Упркос добрим стопама излечења, пацијенти и даље имају дугорочна функционална ограничења. Посебно, препателарни бол остаје уобичајена притужба након тибијалног интрамедуларног закуцавања. Поред тога, малротација након унутрашње фиксације тибије остаје чест проблем.

Референце

1. Студија за проспективну процену развртаних интрамедуларних ексера код пацијената са истраживачима прелома тибије. Бхандари М, Гуиатт Г, Торнетта П, ИИИ, Сцхемитсцх ЕХ, Свионтковски М, ет ал. Рандомизовано испитивање интрамедуларног закуцавања прелома тибијалне осовине са реамед и унреамед. Ј Боне Јоинт Сург Ам. 2008;90:2567–2578. дои: 10.2106/ЈБЈС.Г.01694.

2.МцКуеен ММ, Дуцквортх АД, Аиткен СА, Схарма Р, Цоурт-Бровн ЦМ. Предиктори компартмент синдрома након прелома тибије. Ј Ортхоп Траума. 2015. [Епуб испред штампе].

3.Парк С, Ахн Ј, Гее АО, Кунтз АФ, Естерхаи ЈЛ. Компартмент синдром код прелома тибије. Ј Ортхоп Траума. 2009;23:514–518. дои: 10.1097/БОТ.0б013е3181а2815а.

4.МцКуеен ММ, Цоурт-Бровн ЦМ. Праћење компартмента код прелома тибије. Праг притиска за декомпресију. Ј Боне Јоинт Сург (Бр) 1996;78:99–104.

5.МцКуеен ММ, Дуцквортх АД, Аиткен СА, Цоурт-Бровн ЦМ. Процењена осетљивост и специфичност праћења притиска у компартменту за акутни компартмент синдром. Ј Боне Јоинт Сург Ам. 2013;95:673–677. дои: 10.2106/ЈБЈС.К.01731.

6.Вхитесидес ТЕ, Јр, Ханеи ТЦ, Моримото К, Харада Х. Мерење притиска у ткиву као детерминанта за потребу фасциотомије. Цлин Ортхоп. 1975;113:43–51. дои: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Какар С, Фироозабади Р, МцКеан Ј, Торнетта П., 3. дијастолни крвни притисак код пацијената са преломима тибије под анестезијом: импликације за дијагнозу компартмент синдрома. Ј Ортхоп Траума. 2007;21:99–103. дои: 10.1097/БОТ.0б013е318032ц4ф4.

8.Пурнелл ГЈ, Гласс ЕР, Алтман ДТ, Сциулли РЛ, Муффли МТ, Алтман ГТ. Резултати протокола компјутеризоване томографије који процењује преломе дисталног трећа тибијалне осовине да би се проценили несуседни преломи малеола. Ј Траума. 2011;71:163–168. дои: 10.1097/ТА.0б013е3181едб88ф.

9. Буехлер КЦ, Греен Ј, Волл ТС, Дувелиус ПЈ. Техника интрамедуларног закуцавања прелома проксималне треће тибије. Ј Ортхоп Траума. 1997;11:218–223. дои: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.МцЦоннелл Т, Торнетта П, ИИИ, Тилзеи Ј, Цасеи Д. Постављање тибијалног портала: радиографски корелат анатомске безбедне зоне. Ј Ортхоп Траума. 20

01;15:207–209. дои: 10.1097/00005131-200103000-00010 .етц......