Правилна употреба плоче за закључавање!

А плоча за закључавање је уређај за фиксирање прелома са рупом са навојем. Када се завртањ са навојном главом ушрафи у рупу, плоча постаје (шраф) уређај за угаоно фиксирање. Плоча за закључавање (стабилна под углом) може имати рупе за завртње за закључавање и без закључавања у које се уврћу различити завртњи (такође се називају комбинована плоча). Од када је концепт плоча за закључавање предложен и примењен на лечење прелома, широко се користи у фиксацији периартикуларних прелома, уситњених и остеопоротских прелома због својих предности пружања стабилне подршке и фиксације прелома, веће стопе зарастања прелома, мањег оштећења меког ткива и поремећаја снабдевања крвљу. Данашње јутарње читање ће вам дати детаљан увод у закључавање плоча, од којих вреди учити!

(А) Основни преглед

1. Шта је плоча за закључавање?

Свака челична плоча која се може зашрафити у вијке или игле за фиксирање угла/стабилизацију угла је у суштини плоча за закључавање.

2. Предности и недостаци плоча за закључавање

Предности

■ Угаона стабилност, отпорност на савијање и торзију

■Конични облик главе завртња побољшава механичку дистрибуцију

■Обезбедите радијално предоптерећење, спречите ресорпцију кости и олабавите шрафове

■Анатомски обликован за прилагођавање локализованих анатомских образаца

■Одговарајући шаблони који омогућавају перкутану фиксацију у дијафизи (једноструки кортикални, самобушећи, самоурезни вијци за закључавање)

■Завртњи за закључавање обезбеђују одлично причвршћивање и за флексибилно премошћавање и за апсолутну стабилизацијску фиксацију

■Нема потребе за блиским контактом са површином кости, чувајући доток крви

■Контролисани микропокрети, фаворизујући зарастање прелома

■Генерално није потребно пресађивање костију

Посебно је ефикасан код остеопоротичних прелома или било којих веома нестабилних прелома.

Недостаци

■Завртњи за закључавање немају ефекат редукције и компресије, посебно код интраартикуларних прелома или једноставних косих прелома

■Тањир се не може користити као алат за редукцију који помаже у смањењу.

■Шрафови се не осећају тако добро као конвенционални завртњи када се уметну.

■Смер шрафова се не може подесити (осим за вишеосне завртње за закључавање).

■Шрафови су превише чврсто постављени, што може довести до 'хладног заваривања'.

■ Одступање угла >5°, губитак чврстоће; >10°, ефекат закључавања је неефикасан

■Могућа поткожна протрузија ако плоча није контурисана

Проблеми укочености

Без доброг кортикалног контакта или компресије крајева прелома, употреба удлага за закључавање, посебно удлага од нерђајућег челика, спречиће фазу ИИ зарастања прелома услед превелике крутости и елиминисања повољних микропомерања на месту прелома;

Ако се примени интраоперативна тракција, а затим се примени фиксација удлага са закључавањем, размак прелома ће бити сачуван, што доводи до одложеног зарастања прелома или без зарастања;

Ако се једноставан прелом не ресетује и не притисне, оптерећење се преноси кроз плочу, што резултира концентрацијом напона која може лако довести до лома плоче.

3. Главне биомеханичке разлике између плоча за закључавање и конвенционалних плоча

Конвенционалне плоче се ослањају на трење на интерфејсу коштане плоче да би се постигла компресија кости.

4. Компаративне предности плоче за закључавање и обичне челичне плоче

1. Отпор на извлачење вијака за закључавање је много већи од отпора обичних вијака.

2. Епифизни завртњи за закључавање су под углом један према другом, што значајно повећава отпор завртња на извлачење у поређењу са паралелним завртњима.

(Б) Принципи примене

1. Принципи имобилизације:

●Принцип притиска: фрактура остеопоротске дијафизе

●Принцип неутрализације: фрактура остеопоротске дијафизе

●Принцип премошћавања: уситњена дијафиза или екстраартикуларни прелом метафизе

Принцип спајања: уситњени интраартикуларни прелом метафизе

2. Принцип премошћавања:

●Типичан приступ: перкутана минимално инвазивна фиксација плоче (МИПО или МИППО техника)

●Техника индиректне редукције

●За адекватну фиксацију плоче за премошћивање, 3-4 рупе за завртње треба оставити отворене близу краја прелома.

3.Принципи синдиката:

● Комбинована употреба два биомеханичка принципа компресије и премошћавања у једној плочи - компресијска плоча са закључавањем (ЛЦП)

● Једноставни преломи у једном сегменту прелома и уситњени преломи у другом (нпр. уситњени преломи метафизе, дијафизе)

●Принцип споја треба применити само на плоче које омогућавају постављање и завртња са закључаном главом као и заједничких шрафова.

Плоче за закључавање се не ослањају на трење између интерфејса коштане плоче и ослањају се првенствено на интерфејс између завртња и плоче са угаоном стабилношћу за одржавање стабилности.

Због њиховог стабилног јединства, сила извлачења шрафова са главама за закључавање је много већа од оне код уобичајених вијака, осим ако су сви околни завртњи извучени или сломљени. Обично је тешко да се један шраф извуче или сломи сам. Вијци са закључаном главом не обезбеђују притисак међу преклопима. Повећање притиска се може постићи коришћењем уређаја за притисак или забијањем обичних шрафова у „рупе за мешање“ (прво затезних шрафова, а затим ексера за закључавање).

1. Ако су за причвршћивање удлаге коришћени стандардни завртњи (нпр. 1), завртање завртња за закључавање ће бити веома лако (нпр. 2).

2. Ако су за причвршћивање удлаге и коштаног блока коришћени завртњи за закључавање (нпр. 1), не препоручује се да се стандардни завртњи завртају у исти блок кости (нпр. 2) осим ако се завртњи за закључавање олабаве и поново затегну (ЛХС).

3. Једном када је блок метафизног прелома причвршћен завртњем са главом за закључавање (ЛХС), компресиона фиксација између блокова прелома се постиже увртањем стандардног завртња у отвор снаге компресије ЛЦП комбинације Лоцкинг Цомпрессион Плате ЛЦП.

(Ц) Индикације и контраиндикације

1. Индикације

Већина хируршки лечених прелома не захтева фиксацију плоче за закључавање. Све док се поштују принципи ортопедске хирургије, већина прелома се може зацелити помоћу конвенционалних плоча или интрамедуларног закуцавања.

Међутим, постоје специфични типови прелома који су подложни губитку редукције, ломљењу плоче или шрафа и накнадном неспајању, који се често називају „нерешени“ или „проблематични“ преломи, укључујући интраартикуларне уситњене преломе, периартикуларне преломе са малим фрагментима костију и фрактуре остеопорозе. Ове врсте прелома се често називају 'нерешеним' или 'проблематичним' преломима и укључују интраартикуларне уситњене преломе, периартикуларне кратке туберозне фрактуре и остеопоротске преломе. Ови преломи су све индикације за закључавање плоча.

Класичне и идеалне индикације за фиксацију прелома са закључавањем плоче су принцип премошћавања и принцип спајања за више уситњених прелома - високоенергетске фрактуре код млађих пацијената или остеопоротске фрактуре код старијих пацијената.

2. Контраиндикације

Иако су плоче за закључавање биле широко коришћене и њихове индикације су шире, морамо препознати и избећи неколико контраиндикација за закључавање плоча. Ако се плоче за закључавање користе неселективно, може доћи до неуспеха фиксације и неспајања прелома.

Једноставни преломи који захтевају међутелесну компресију, као што су једноставни преломи стабла подлактице третирани закључавањем унутрашње фиксације, склони су неспајању.

Слично томе, перкутано постављање плочица за закључавање код једноставних прелома применом минимално инвазивних техника је такође контраиндикација.

Индиректна редукција и фиксација плоче за закључавање такође нису погодни за измештене интраартикуларне преломе, који захтевају отворену анатомску редукцију и компресију између фрагмената прелома и чврсту фиксацију.

Релативна контраиндикација за закључавање плоча, због њихове високе цене, су преломи који се могу на задовољавајући начин фиксирати конвенционалним плочама. На пример, преломи симфизе подлактице имају стопу зарастања већу од 90% када се лече конвенционалним плочама.

(Д) Инсталација плоче за закључавање

1. Зашрафите бургију у отворе за завртње на плочи. Одступања од >5° између завртња и отвора за шраф могу довести до квара забрављивања завртња, па је препоручљиво користити бургију за бушење рупа.

2. Поставите челичну плочу на површину кости и избушите рупе кроз чауру за бушење.

3. Измерите дубину сиреном, водећи рачуна да глава сирене буде уметнута у отвор за завртањ.

4. Изаберите одговарајућу дужину завртња за закључавање.

5. Монтажа вијака под притиском је иста као код обичних челичних плоча.

6. На крају затегните завртње за закључавање момент кључем, када се затегну, биће очигледан осећај клизања и звук шкљоцања, како би се избегло превише чврсто зашрафљивање, што доводи до потешкоћа при уклањању.

(Е) Уклањање плоче за закључавање

Клинички шрафови за закључавање се широко користе, али се лако наилазе на потешкоће при уклањању, које се углавном манифестују у клизној жици завртња и поклопцу ексера и навојима за отвор за нокте између погрешне копче.

1. Оштећење жлеба на поклопцу завртња

У нормалним околностима, цео жлеб за поклопац завртња и одговарајући одвијач су компатибилни. Одвијач треба да буде поравнат са жлебом поклопца завртња пре уметања или уклањања завртња, у супротном је вероватно да ће жлеб поклопца завртња бити деформисан током увртања или извртања, што ће довести до клизања.

Поред тога, након зарастања прелома, зарез на поклопцу завртња се обично омотава коштаном кором или влакнастим ткивом, које треба очистити пре уклањања завртња, али ако се не обрати пажња, зарез на поклопцу завртња и угаона структура могу бити вештачки оштећени.

Пошто оса ротације подлактице оператера није у складу са дугом осом одвијача, често постоји одређени угао, када оператер на силу одврне завртањ, неизбежно је да се одвијач клати, што доводи до оштећења жлеба поклопца завртња због неравномерног завртња. Због тога оштећење жлеба завртња може лако довести до клизања завртња.

2. Деформација капице за нокте или рупе за нокте

У процесу интраоперативне примене анатомске закључане челичне плоче, повремено према потреби за одговарајућим савијањем или обликовањем челичне плоче, Раја ет ал. Верујте да ако се део савијања деси у рупама за завртње за закључавање, када се заврте завртњи за закључавање ће доћи до неслагања капа за завртње и рупе за ексер, што је врло вероватно да ће се појавити између поклопца ексера и челичне плоче, рупе за нокте навоји погрешне копче, или зашрафљене близу челичне плоче када реп ексера може довести до јаке деформације, итд. Потешкоће.

3. Примена самоурезујућих кортикалних ексера за закључавање

Пошто кортикална кост расте према унутра дуж рупе за ексер и тако ће држати шраф, што доводи до потешкоћа у уклањању шрафова, посебно при примени двоструких кортикалних вијака за кости, Сузуки ет ал. не препоручујемо употребу вијака за самопрезивање за двоструку кортикалну фиксацију. Хоу Иунфеи и др. сугерисали су да треба избегавати непотребну бикортикалну фиксацију вијцима за преломе горњих екстремитета, а Маехара ет ал. такође је предложио да се избегава честа употреба завртња за закључавање када се користе плоче за закључавање, и да постоји потреба за успостављањем универзалног стандарда за избор и примену завртња за закључавање.

4. Структура и локација вијака

Величина, оријентација и локација завртња за закључавање могу утицати на уклањање завртња. Неки научници су открили да ако се завртањ не налази у центру отвора за закључавање, када ексцентрицитет рупе за ексцентр буде већи од 5°, може доћи до лабаве фиксације завртња, погрешне копче навоја или деформације репа ексера заглављено и довести до неуспеха фиксације или друге фазе отклањања потешкоћа.

5.Хладно заваривање

Нормална површина унутрашње фиксације од титанијума има слој пасивираног заштитног слоја, у процесу хируршког постављања унутрашње фиксације, због алата за хватање и обликовање, или глава завртња и трење између челичне плоче, итд., Може довести до хабања пасивног заштитног слоја. 2 метална контактна површина између материјалне контактне тачке ће се придржавати, односно формирање хладног заваривања.

Поред тога, галванска спрега између металних јона, инфламаторне реакције итд. такође може да подстакне стварање хладних завара. Већина произвођача уређаја за унутрашњу фиксацију такође је свесна овог проблема, па су неискоришћене челичне плоче за закључавање прекривене технологијом оксидног филма између рупа за ексере и контактних површина завртња, што такође има за циљ да инхибира јонизацију и адсорпцију протеина у телу и смањи појаву хладних завара.

(Ф) Технике уклањања

Технике уклањања описане у националној и међународној литератури могу се поделити у 2 категорије, а то су једноставне и практичне и сложене, прве карактерише једноставна приступачност, практичност, мало оштећење меког ткива, ниска вештина и нема потребе за посебним инструментима, а друге захтевају специјалне специјализоване инструменте и опрему.

Маехара и др. предлажемо коришћење одвијача који ограничавају обртни момент са великим дршкама кад год је то могуће. Када су се суочили са клизним завртњима, Паттисон ет ал. известио о једноставном методу уклањања клизних шрафова тако што се глава одвијача омота платинастим металом и убаци у жлеб на поклопцу завртња. Овај метод је паметан да испуни жлеб поклопца завртња металном фолијом и повећа контактну површину и трење између одвијача и жлеба, што олакшава уклањање шрафова са клизним навојем. У овој методи је и даље тешко уклонити кућиште, ако су навоји за отвор за ексере на шрафовима и челичној плочи и даље нетакнути, можете покушати да користите конусни одстрањивач завртња за обрнуто урезивање, односно из жлеба поклопца завртња уметнутог у обрнуто урезивање и попуните жлеб, у процесу ротације и притискања шрафа.

Са друге стране, неке завртње за закључавање је и даље тешко да буду ефикасне коришћењем конусног извлачења завртња за урезивање, као што је Ехлингер ет ал. и Бае ет ал. који је открио да је ова метода често била ефикасна за клизање шрафа од 3,5 мм, али често неефикасна за клизање завртња од 4,5 мм. У овом случају, није сваки ниво болничке ортопедије опремљен специјализованом опремом за брушење метала као што су карбидне бушилице, дијамантске бушилице или брусни точкови велике брзине.

Гопинатхан ет ал. увести методу која не захтева ову специјализовану опрему тако што ће пријавити случај тешког уклањања шрафова са плоче за реконструкцију клавикуларне плоче, тј. коришћењем ниског изреза плоче за реконструкцију, користи се велики резач жице за смицање ужег дела плоче између отвора за ексере плоче, тако да шрафови и део рупе за ексер на плочи могу лако да се уклоне, а шрафови се могу лако уклонити. Ова техника је применљива само на плоче за закључавање за реконструкцију титанијума, плоче за закључавање подлактице са ужим ниским зарезима и плоче типа цеви од 1/3, и не може се користити за шире или дебље плоче у доњем екстремитету.

Описана је и једноставна метода у којој се мало већим бургијом избуши рупа у заједничкој рупи поред клизног завртња за закључавање, а затим се плоча и завртањ лупкају у правцу новоизбушеног заједничког отвора, а затим се плоча и шраф уклањају помоћу резача за кости који се поставља испод плоче и извлачи се принципом извлачења.

Наравно, овом методом постоји потенцијал за оштећење костију, па се препоручује постоперативна заштита од ношења тежине. Поред тога, потребно је припремити и неке уобичајено коришћене професионалне алате пре операције уклањања унутрашње фиксације, као што су извлачење вијака, развртач рупа, клешта за извлачење вијака, Т-тип утичнице под притиском и тако даље.

Суочени са потешкоћама при уклањању клизаве жице завртња за закључавање, неки домаћи научници су предложили да се промени метода жлебова, то јест, употреба челичног песка за зубне микро брусне машине да би се шестоугаони или четвороугаони жлеб завртња променио за жлеб „један“ или „десет“ или продубио оригинални жлеб.

Ехлингер ет ал. известио је да у случајевима када је конусни извлакач завртња за нарезивање и даље имао потешкоћа при уклањању завртња, предложено је да се челична плоча може уклонити уништавањем главе завртња брушењем волфрамове бушилице и повећањем рупа за ексере на челичној плочи, а затим се тело завртња може уклонити помоћу прстенасте тестере.

Георгиадис и др. и Раиа ет ал. предложена у комбинацији завртња и челичне плоче је сувише чврста и тешка за уклањање, специјална опрема (као што су пнеуматске бушилице за сечење велике брзине, бушилице од тврдог метала, дијамантски точкови, итд.) На рупи за ексер око методе резања челичне плоче, у челичној плочи се сече да би се отпустио вијак, вијак се такође природно лако уклања.

Кумар и Дунлопл су пријавили у систему завртња за закључавање дисталне бутне кости са челичном плочом завртња, процес уклањања унутрашње фиксације, у коришћењу стандардног самоограничавајућег моментног одвијача, конусни екстрактор завртња нису успели, али су увели и нову методу, односно употребу брзих абразивних точкова са танким пахуљицама дуж ивице челичне плоче, а затим завијамо радијалну ивицу до ивице. ножем уметнутим у рез, не отварајте рупу за нокте челичне плоче како бисте опустили поклопац, тако да ефикасно уклоните завртње за закључавање.

Важно је напоменути да горе наведене методе треба напредовати што је спорије могуће током сечења или брушења плоче помоћу диска за сечење велике брзине како би се избегло урезивање главе завртња и оштећење кости и меких ткива. Поред тога, ове технике могу да генеришу високе температуре и металне остатке, што може довести до повећаног ризика од медицински изазваног поновног прелома, термалне некрозе ткива и инфекције.

(Г) Резиме

■ Омогућити непотпун контакт плоче са периостом

■ Плоча се мора поново поставити пре закључавања, пошто се прелом не може поново поставити након закључавања.

■ Плоча за закључавање не може бити под притиском, потребно је користити уређај за притисак или центрифугално увртање у спојну рупу у обичан вијак, прво под притиском, а затим закључавање

■ Место лома 3~4 рупе за завртње без шрафова за ширење напрезања; ■ Место лома 3~4 рупе за завртње без шрафова за ширење напрезања; и

■ монокортикална фиксација дијафизе или дебелог коштаног кортекса, и где је квалитет кости добар; и

■Када је закључан, не може се извући уназад, док се обични завртњи могу извући

■Снажна фиксација и превише шрафова могу довести до неспајања; принцип је да плоче треба да буду дугачке и да се користи мање шрафова; у лечењу периартикуларних прелома, треба ставити мање шрафова на стабло и више шрафова за фиксацију на зглобну површину

■ дужина премосне плоче треба да буде двоструко већа од дужине прелома, вијци треба да буду равномерно распоређени, а идеална фиксација треба да буде фиксација кроз отвор

■ Сила је равномерно распоређена на дугачку плочу, а фиксирање са мање шрафова може стимулисати формирање краста и подстаћи зарастање кости.