Обмеження та обмеження замикання пластини та обмеження

Використання Замикаючі пластини значною мірою розширили сферу застосування внутрішньої фіксації переломів. Однак їх використання повинно бути раціоналізованим та оптимізованим через потенційні підводні камені та обмеження. У цій статті ми розглянемо міркування про додаток, проблеми видалення та обмеження, 3 аспекти застосування пластини.

01. Які особливості та труднощі слід відзначити при застосуванні замикаючих тарілок?

Кроки та проблеми у зменшенні переломів із замикаючими тарілками

Стандартизовані кроки для скидання перелому. Замикаючі таблички не скидають переломів. 

Після розміщення в сегменті кісток додавання більше гвинтів не перемістить його. Якщо використовується замикаюча табличка, яка приймає лише замикаючі нігті, 

Це означає, що пластину можна заблокувати лише після встановлення перелому.

Оскільки замикаючі пластини дозволяють загоєння кісток без втрати первинного перестановки, 

Основною причиною малуніона замикаючих плит є неправильне початкове перестановка. 

І погане перестановка внаслідок неадекватної механіки може призвести до поганого загоєння, оскільки розрив кісткової пластини через затримку загоєння або не зацікавлення.

Перестановка без використання фіксуючих табличок особливо складно при виконанні малоінвазивних

 процедури, оскільки вплив кісток дуже обмежене. Це вимагає різних процедур тяги (тягові таблиці, ретактори),

 Різні черезшкірні щипці та шпильки Кіршнера для маніпулювання фрагментами кісток та тимчасової фіксації. 

До застосування замикаючих пластин та замикання нігтів важливо перевірити скидання флюороскопією.

І навпаки, при використанні замикаючої пластини, яка також має стандартні отвори для гвинтів, 

Стандартний тяговий гвинт може бути розміщений у стандартних отворах для початкового перестановки на пластині.

 Фрагменти кісток розміщуються проти пластини. Якщо пластина відповідає анатомії, її можна використовувати як орієнтир скидання. 

Блокування нігтів забезпечують стабільні результати, не змінюючи початкового скидання. Цей порядок вставки (стандартні гвинти, потім замикання гвинтів) важливий (мал. 4).

Рис. 4 Спочатку вставте стандартні гвинти і затягніть їх.

Відсутність тактильного зворотного зв'язку при затягуванні фіксаторів кілочків

Немає тактильного зворотного зв'язку при затягуванні гвинтів, що замикаються. Насправді, 

Затягування замикаючого нігтя відбувається одночасно в корковій або скасованій кістці та в металі замикаючої пластини. З цієї причини,

 Лікару легко помилково припустити, що замикаючий цвях добре тримається в корковій або скасованій кістці (мал. 3).

Рис. 3 Робоча довжина замикаючих гвинтів на основі типу кісток та кількості кортиків.

Самостійні замикаючі гвинти

Використання гвинтів, що займаються самостійним, означає, що тактильного зворотного зв’язку під час буріння або затягування не існує, коли вони відбуваються одночасно.

Їх механічні властивості схожі на властивості однофабрикувальних гвинтів кори під час додатків для однієї кори. Якщо вони занадто довгі, 

Вони контактуватимуть з неперевершеною другою корою, що призведе до неправильного розташування фіксованого цвяху в замикаючій пластині.

Під час двокортикальних застосувань вони можуть бути занадто короткими, що робить їх механічно еквівалентними однокопорним фіксованим нігтям. 

Якщо вони занадто довгі, вони витягнуться за межі кори і можуть пошкодити критичні структури з іншого боку пластини.

Правильну довжину замикання нігтів можна отримати лише шляхом вимірювання потрібної довжини після буріння або перевірки його флюороскопією.

Особливості одноосних замикаючих гвинтів

Основним недоліком одноосного блокування нігтів є те, що їх орієнтація заздалегідь визначена. 

У них може бути інший імплантат або протезний стебло, що робить введення неможливим або обмежуючи їх однокортикальною фіксацією.

Для анатомічних замикаючих пластин, що використовуються в кінцівках з одноосним блокуванням нігтів з фіксованою орієнтацією, 

Оптимізований з анатомічних та біомеханічних причин існує ризик внутрішньосуглобового блокування нігтів. 

Типовим прикладом є перелом дистального радіусу. Цей ризик ще більший, коли замикаюча пластина знаходиться в безпосередній близькості від суглоба або коли анатомія є нестандартною. 

Відсутність внутрішньосуглобового перелому повинна бути підтверджена флюороскопією.

MiPO Technologies

Мінімально інвазивна методика остеосинтезу (MIPO) включає підшкірну та/або підсумну 

і екстрапрапериостичне введення кісткової пластини через невеликий отвір у кістку після ковзання, не піддаючи

 місце перелому. Це дозволяє отримати менші розрізи, менш хірургічну захворюваність на ділянку і робить процедуру більш 'біологічною '

 Оскільки немає необхідності піддавати кожному фрагменті кісток і немає втручання в м'яку тканину, періостальну васкуляризацію або гематому руйнування.

Це може бути здійснено за допомогою замикаючої пластини та спеціально розробленого інструменту, який дозволяє пластину 

Маніпулювати і проходити через шкіру, щоб легко знайти фіксовані отвори для нігтів у тарілці. 

Флюороскопічні зображення повинні бути зроблені на кожному кроці для перевірки прогресу. Кожен крок цієї методики є складним. Перший виклик - скинути перелом до фіксації.

 Потім замикаюча пластина повинна бути належним чином зосереджена вздовж довжини кістки, інакше вирівнювання замикаючої пластини буде асиметричним (мал. 5). Крім того, 

Замикаюча пластина повинна бути ідеально паралельною корі кістки, якою вона призначена для слідування і настільки ж близька до кістки, як 

можливий, не значно зменшуючи жорсткість структури. Під час остаточного кроку замикання важко переконатися

 Провідки гвинтів належним чином вирівняні на замикаючій пластині і що замикаючі нігті належним чином займаються під час затягування.

Малюнок 5 Ексцентричне розташування замикаючої пластини та відсутність гаптичного зворотного зв'язку під час затягування гвинта.

Потенційні травми шкіри при використанні зовнішніх пластини для блокування щиколоток

Використання замикаючих пластин для фіксації зовнішніх переломів щиколотки було пов'язане з аномально високими темпами некрозу шкіри. 

Товщина цих підшкірних фіксованих плит чинить тиск на шкіру і заважає її судинному розподілу та загоєнню. 

Щось подібне може статися, коли замикаючі таблички використовуються для переломів Hawksbill.

Ризик остеопорозу та вилучення гвинта

В остеопоротичній кістці замикання нігтів допомагають зменшити ризик витягування гвинта або виведення. 

Конструкція недостатньо жорстка через тоншу кісткову кору та знижену щільність трабекули.

У цьому випадку фіксація замикання пластини завжди сильніша і краще закріплена при використанні монолітичної конструкції у евансесцентний або конвергентний (мал. 3).

Короткий зміст:

1. Замикаючі гвинти не дозволяють скинути перелом на кістковій пластині.

2. Перед додаванням гвинта, що переробляється, потрібно скинути.

3. Черезшкірна фіксація для зменшення перелому вимагає блокування приладів пластини. Техніка MIPO є більш вимогливою.

02. Проблеми зняття замикаючих табличок

Видалення замикаючої пластини, як тільки перелом заживає, є складним і непередбачуваним, 

Але ситуацію можна вирішити. Найбільший виклик - це послаблення замикаючого гвинта.

У деяких випадках нитки на голові замикаючого нігтя пошкоджені під час введення 

(Множинне затягування та послаблення, візерунок викрутки пошкоджується і не ідеально шестикутне, вставка гвинта робиться за допомогою силового дриль), 

що означає, що його не можна відкрутити. Тому найкраще запобігти цьому ускладненню, негайно замінивши будь -який гвинт 

пошкоджений візерунок головки під час імплантації, використовуючи повну викрутку та повністю затягувати гвинт вручну (не електричним свердлом).

 Використання гвинтів, виготовлених з більш сильних матеріалів, може допомогти мінімізувати цю проблему.

У більшості випадків між фіксуючими нігтями та різьбовим отвором на замикаючій пластині відбувається механічне блокування або заклинання. 

Це найчастіше спостерігається з титановим шестигранним візерунком діаметром 3,5 мм. Не існує єдиного механізму

 для втручання. Гвинти часто спочатку переслідують через неспроможність використання гайкового ключа, наданого в наборі приладів, 

що може змінити нитки на фіксованому кілочку та замикаючій пластині. В інших випадках, 

Невикористання або використання неправильного направляючого свердла призвело до того, що гвинти не були вирівняні при затягуванні, 

що змусило гвинти заклиняти. Для мінімізації ризику заклинання під час початкового процесу фіксації,

 Важливо використовувати всі наявні інструменти: посібники та розетки, гайкові ключі в режимі повної цілісності при затягуванні фіксованих нігтів.

Техніка MIPO несе високий ризик неправильного розміщення посібника з вирівнювання, 

Оскільки прямого огляду замикаючої пластини немає. Неправильне вирівнювання направляючого свердла означає, що отвір пробурений 

Блокування нігтя та вставка замикаючого нігтя також будуть неправильними. Також існує ризик пошкодження головної схеми

 Блокування нігтів, коли викрутка не належним чином займається гвинтом.

З цих причин, перш ніж зняти замикаючу пластину, хірург повинен усвідомлювати, що це може бути не 

Можна послабити замикаючий цвях, тим самим вимагаючи використання високоякісної шестикутної викрутки та додаткових інструментів.

Коли фіксуючий цвях неможливо послабити, або пошкоджений візерунок голови, 

Перший крок - помістити гвинтовий витяжок (конічна викрутка з перевернутими нитками) у головку гвинта;

 Цього може бути достатньо, щоб послабити гвинт. Інший варіант - вирізати замикаючу тарілку з обох боків замикаючого нігтя і використовувати

 Це як викрутка для послаблення всієї структури. Якщо гвинт все ще не може бути розпущений, замикаючу пластину можна послабити 

Свердлюючи його свердлом, знищуючи голову замикаючого нігтя, або вирізаючи тарілку, щоб послабити замикаючий цвях. Після цього, 

VISE можна використовувати для видалення ставок замикаючих кілочок. Якщо його все ще неможливо послабити (тому що він інтегрований у кістку або недостатньо виступає), 

Його можна видалити кільцевою дрилью (рис. 6).

Малюнок 6 Підказки та поради щодо видалення замикаючих гвинтів, що застрягли на дошці.

Усі ці проблеми можуть продовжити операцію, можуть спричинити стирання м'яких тканин через вивільнені фрагменти металу та нести ризик зараження. 

Використання кільцевого свердла збільшує ризик виникнення періопераційних переломів.

Короткий зміст:

1. Проблема зняття замикаючих нігтів виникає в основному з 3,5 -мм шестигранною головою, що блокує титанові гвинти.

2. Найкращий спосіб уникнути цієї проблеми - використовувати всі надані інструменти при вставці гвинта. Ці труднощі можна вирішити за допомогою відповідних інструментів.

03. Які обмеження програми замикаючої пластини?

Перелом пластини з ключикою та кісткове неузозв'язок

Забезпечуючи, що структура не надто жорстка через недостатню робочу довжину замикаючої пластини або надмірну кількість фіксованих нігтів (рис. 7), ризик фіксованої пластини, що розбивається нижче отворів гвинта або на гвинтовій/кістковій пластині, може бути зменшено.

Рисунок 7 загоєння кісток було досягнуто через 60 днів, змінюючи кількість та положення замикаючих гвинтів та збільшення еластичності надмірно жорстких структур.

Діагностика кісткового неуніона зазвичай підтверджується поломкою пластини. 

Пізня поломка замикаючої пластини або замикаючого нігтя є своєчасною, оскільки може відбуватися мікромія, що призводить до загоєння кісток.

Прості переломи, що потребують стиснення, що залежить від типу перелому, а не від кістки, 

Жорстка структура, в якій два фрагменти не торкаються, може призвести до нецілу та втоми пластини. 

Поєднання жорсткого осколу + замикання нігтів + ​​тяга на місці перелому призводить до несузання кісток.

Варіація цього - це одночасний розрив замикаючого цвяха під його кріпленням до тарілки, 

що також обумовлено надмірно жорсткою структурою. Це змушує один кінець тарілки витягнути 'в одному шматці ', а зцілення не досягається (мал. 8).

Малюнок 8 вторинна збій надмірно жорсткої та незбалансованої структури: занадто багато замикаючих гвинтів використовувались дистально, а проксимальна пластина сплайса була недостатньо довгою.

Тому фіксація внутрішньокапсульних переломів стегна із замикаючими пластинами може призвести до несузійного кісток, оскільки структура занадто жорстка, щоб заважати на місці перелому. 

Без мікромоції, необхідної для загоєння, все навантаження переноситься імплантатом, і з часом воно не виходить з ладу.

асиметрична цілюща тканина

Періостичні кісткові парші можуть бути асиметричними, 

особливо при переломах дистальної 1/3 стегнової кістки. Мікромоція через еластичність дозволяє 

Рівномірний розвиток оздоровлення тканини, яка виникає лише на відповідних поверхнях конструкції пластини/нігтів.

 Для контролю цього ризику слід збільшити довжину робочої пластини, використовуючи більш гнучкі титанові пластини, або за допомогою нових конструкцій нігтів. 

І навпаки, надмірно гнучкі конструкції можуть призвести до гіпертрофічної кістки.

Пластикова деформація сталевих пластин

Розміщення тарілки якомога ближче до кори знижує ризик пластичної деформації посередині тарілки;

 Коли відстань між пластиною та корою перевищує 5 мм,

 Структурна міцність значно знижується, а ризик пластичної деформації пластини та невдачі титанової пластини високий.

Пізні переломи діафізу або метафіза в кінці замикаючої пластини

Ризик пізнього перелому в кінці діафізу або метафізу пластини, метафіз, 

Особливо в остеопоротичній кістці можна зменшити, вставляючи єдиний кірковий фіксований цвях або стандартний двокортикальний гвинт в кінці тарілки, щоб зменшити напруги в цій області.

Механічна несправність

Наступні умови збільшують ризик механічної несправності замикаючої пластини:

1. Фіксація переломів плечового діафізу вимагає використання чотирьох фіксованих нігтів з обох боків місця перелому для протистояння торсіях та збільшення механічної несправності;

2. Фіксація епіфізарних переломів важко, оскільки вони часто нестабільні, 

Тим більше, що місце перелому не може стиснутись за допомогою замикаючих нігтів, а кістка остеопоротична;

3. Публічні внутрішньосуглобові та позасуглобові переломи епіфізу нестабільні

 (Наприклад, дистальні переломи стегнової кістки, бікондилярні переломи великогомілкової плато, переломи дистального радіусу);

.

 Блокування плит, прив’язаних до бічного аспекту кістки, забезпечують надійну структуру, яка часто є достатньою 

Для стабілізації цих переломів без необхідності додавати пластини типу консолі медіально або додавати кістку, зберігаючи при цьому біологічне середовище перелому. 

Стабільність залежить лише від блокування пластини/блокуючого інтерфейсу нігтів, 

що найбільше підкреслюється після скидання, коли епіфіз залишається перевернутим або коли медіальна консоль не реконструйована. Потім замикаюча пластина може провалити вторинну втому.

Тому фіксація бікондилярних переломів великогомілкової плато за допомогою фіксованих пластинів лише на бічній стороні повинна розглядатися залежно від типу.

 Для проксимальних переломів плечової кістки кількість блоків перелому, втрата медіальної підтримки,

 та інверсія епіфізу для фіксації є відомими факторами ризику. Щоб мінімізувати ризик конструкції, 

Деякі замикаючі нігті будуть механічно підтримуватись для компенсації відсутності медіальної підтримки у зменшенні перекладених зовнішніх переломів

Біологічна невдача замикаючих пластин

Режими біологічних зборів замикаючих пластин вирізані гвинтом і руйнуванням або пошкодженням фіксованого нігтя. 

Ці ризики більші, коли в кістковому остеопорозі є в скелеті, 

Це означає, що раннє реабілітація та повернення до підшипника ваги повинні здійснюватися обережно до досягнення загоєння кісток.

(1) Зняття замикаючих гвинтів

Вилучення гвинта відповідає 'загальному ' і одночасному видаленню замикаючого цвяху з кістки на одному або обох кінцях тарілки. У деяких випадках, 

Замикаючий цвях витягується шматочком кістки навколо нього.

В епіфізарній області конструкція блокування цільної пластини зазвичай забезпечує адекватну стабільність завдяки дисперсному або конвергентному блокуючому кріпленням нігтів, 

і тривимірна структура збільшує стійкість до вилучення гвинта з скасованої кістки.

У діафізарній області сходження та диспергування фіксованих цвяхів та конструкцій з більш тривалими замикаючими пластинами мають кращу міцність на витяг. 

Цей тип конструкції більше підходить для перипротезних переломів. В остеопоротичній кістці, 

Фіксація стовбурових гвинтів з двокортикальним гвинтом перевершує фіксацію монокортикальної гвинта. Для перипротезних переломів, однокортикальні гвинти плоскої голови допомагають уникнути контакту з інтрамедулярними імплантатами.

Ці збої фіксації пов'язані з поганою якістю кісток, навіть якщо структура механічно неушкоджена.

(2) Вирізання або перешкода замикаючих гвинтів

Вирізання або пошкодження замикаючих нігтів з внутрішньосуглобовим проникненням може відбуватися в скасованій епіфізарній області.

Ці переміщення-це переміщення епіфізарних фрагментів кістки з низькою масою, переміщеними навколо фіксації фіксації.

 Це призводить до втрати епіфізарного зменшення перелому. У найкращому випадку епіфізарні замикання нігтів

 проникає в скасовану кістку. У гіршому випадку епіфізарне замикання нігтів виходить з епіфізу і подорожує в суглоб.

Ці два ускладнення виникають найчастіше при проксимальних племінниках і дистальних радіусах. 

Для фіксації пластини проксимальних переломів плечової кістки рекомендується, щоб довжина 

Епіфізарне замикання нігтів обмежується, щоб мінімізувати ризик проникнення в середньому та вторинному суглобі.

Ці збої фіксації обумовлені неадекватною якістю кісток та великим початковим зміщенням фрагментів перелому до скорочення, 

навіть якщо структура механічно неушкоджена.

Реабілітація суглоба та негайна вага

Реабілітація та підшипник ваги дозволені лише після досягнення ідеальної фіксації та перевірки післяопераційних рентгенівських променів.

Біомеханічні дослідження показали, що в нормальній кістці, якщо зазор між фрагментами менше 1 мм, 

Підшипник ваги можливий без ризику. Після 1 мільйона циклів жорсткість така ж, як у нормальної кістки, що достатньо для загоєння.

Коли структурно звучить, замикаючі пластини та фіксатор фіксованого кута нігті дозволяють достроково повернутися до 

Вага, оскільки навантаження переноситься безпосередньо з фіксованого нігтя на замикаючу пластину, без ризику відмови фіксації на перехресті пластини нігтів.

Однак, коли вісь багатоосьового фіксуючого кілочка не є перпендикулярною для замикаючої пластини, підшипник ранньої ваги заборонено.

Для MIPO допускається раннє вагу для позаслучичних, простих та/або простих переломів. 

Дуже довгі специфічні структури є достатньо гнучкими з чергуванням бікортикальних фіксованих нігтів та отворів для поглинання та розподілу навантаження.

Висновок:

1. Біоомеханічні дослідження оцінювали різні типи конструкцій та їх механічні властивості.

Література допомагає підтвердити теоретичні надії, пов'язані з цим типом фіксації. 

Однак недавня література також підкреслює технічні труднощі та збої, пов'язані з замикаючими табличками.

2. Основна причина невдачі - це недостатнє планування хірургічної техніки, 

що дуже вимогливо, особливо при виконанні малоінвазивних процедур.

3. Перелом повинен бути скинутий спочатку, не замикаючи гвинти до пластини,

Оскільки непряме скидання тарілки, замикаючи гвинти, неможливо.

4. Структура повинна бути правильною довжиною і міцністю, 

Це означає, що хірург повинен бути знайомий з принципами та правилами, які керують використанням цих табличок. 

Тому конструкція повинна бути еластичною, з обмеженою кількістю регулярно розташованих замикаючих гвинтів, які чергуються з порожніми отворами.

5. Незважаючи на кращу теоретичну початкову стабільність блокування пластин, 

Фіксація структури обмежена складністю перелому, якістю зниження та біологічною якістю кістки.

6. Якщо структура механічно неушкоджена, якість кістки хороша, а перелом є позаугарниками, 

Пацієнту з достатньою автономією може бути дозволено нести вагу на переломі кінцівки. У багатьох випадках фіксація фіксації пластини дозволяє ранній реабілітацію.