Обмеження та обмеження щодо застосування блокуючої пластини

Використання блокування пластин значно розширило сферу застосування пластинкової внутрішньої фіксації переломів. Однак їх використання має бути раціоналізованим та оптимізованим через потенційні підводні камені та обмеження. У цій статті ми розглянемо особливості застосування, проблеми зняття та обмеження, 3 аспекти застосування фіксуючої пластини.

01. Які особливості та труднощі слід враховувати при застосуванні запірних пластин?

Етапи та проблеми при зменшенні переломів за допомогою блокуючих пластин

Етапи вправлення перелому стандартизовані. Фіксуючі пластини не вправляють переломи. 

Після розміщення в сегменті кістки додавання додаткових гвинтів не зрушить його. Якщо використовується фіксуюча пластина, яка приймає лише фіксуючі цвяхи, 

це означає, що пластину можна зафіксувати лише після встановлення перелому.

Оскільки фіксуючі пластини забезпечують загоєння кістки без втрати початкової репозиції, 

основною причиною неправильного зрощення запірних пластинок є неправильна початкова репозиція. 

Крім того, невдала репозиція через неадекватну механіку може призвести до поганого загоєння, оскільки кісткова пластина розривається через затримку загоєння або незагоєння.

Репозиція без використання фіксуючих пластин особливо складна при виконанні малоінвазивних процедур

 процедури, оскільки вплив на кістки дуже обмежений. Це вимагає різноманітних тракційних процедур (тракційні столи, ретрактори),

 різні черезшкірні репозиційні щипці та штифти Кіршнера для маніпулювання кістковими фрагментами та тимчасової фіксації. 

Перед застосуванням фіксуючих пластин і фіксуючих цвяхів дуже важливо перевірити скидання за допомогою рентгеноскопії.

І навпаки, при використанні фіксуючої пластини, яка також має стандартні отвори для гвинтів, 

стандартний тяговий гвинт можна розмістити в стандартних отворах для початкового переміщення на пластині.

 Кісткові уламки прилягають до пластини. Якщо пластина відповідає анатомії, її можна використовувати як напрямну для скидання. 

Фіксуючі цвяхи забезпечують стабільні результати без зміни початкового скидання. Цей порядок вставлення (стандартні гвинти, потім фіксуючі гвинти) є важливим (Малюнок 4).

Рис. 4 Спочатку вставте стандартні гвинти та затягніть їх.

Відсутність тактильного зворотного зв'язку при затягуванні стопорних кілків

Немає тактильного зворотного зв'язку при затягуванні гвинтів фіксуючої головки. насправді, 

затягування фіксуючого цвяха відбувається одночасно в кортикальній або губчастій кістці і в металі фіксуючої пластини. З цієї причини

 лікарю легко помилково припустити, що фіксуючий цвях добре тримається в кортикальній або губчастій кістці (рис. 3).

Рис. 3 Робоча довжина фіксуючих гвинтів залежно від типу кістки та кількості кортикальних відділів.

Самонарізні гвинти

Використання самонарізних гвинтів означає відсутність тактильного зворотного зв’язку під час свердління або затягування, оскільки вони відбуваються одночасно.

Їх механічні властивості подібні до властивостей однокортексних стопорних гвинтів під час однокортексних застосувань. Якщо вони занадто довгі, 

вони будуть контактувати з непрорізаною другою корою, що призведе до неправильного розташування фіксуючого цвяха в фіксуючій пластині.

Під час бікортикального застосування вони можуть бути занадто короткими, що робить їх механічно еквівалентними однокортикальним фіксуючим цвяхам. 

Якщо вони занадто довгі, вони вийдуть за межі кори головного мозку та можуть пошкодити критичні структури з іншого боку пластини.

Правильну довжину фіксуючого цвяха можна отримати, лише вимірявши бажану довжину після свердління або перевіривши її за допомогою рентгеноскопії.

Особливості одновісних стопорних гвинтів

Основним недоліком одноосьових замкових цвяхів є те, що їх орієнтація заздалегідь задана. 

Вони можуть мати інший імплантат або протезну ніжку на своєму шляху, що унеможливлює введення або обмежує їх унікортикальну фіксацію.

Для анатомічних фіксуючих пластин, що використовуються в кінцівках з одноосьовими фіксуючими цвяхами з фіксованою орієнтацією, 

оптимізований з анатомічних і біомеханічних міркувань, існує ризик внутрішньосуглобового блокування цвяха. 

Типовим прикладом є перелом дистального відділу променевої кістки. Цей ризик ще більший, коли фіксуюча пластина знаходиться в безпосередній близькості від суглоба або коли анатомія є нестандартною. 

Відсутність внутрішньосуглобового перелому повинна бути підтверджена рентгеноскопією.

MIPO Technologies

Методика малоінвазивного черезшкірного остеосинтезу (MIPO) включає підшкірний та/або підм’язовий 

і позанадкостничне вставлення кісткової пластинки через невеликий отвір у кістку після ковзання, без оголення

 місце перелому. Це дозволяє робити менші розрізи, зменшувати хворобливість місця операції та робить процедуру більш «біологічною»

 тому що немає необхідності оголювати кожен фрагмент кістки та немає перешкод для м’яких тканин, васкуляризації окістя або гематоми перелому.

Це можна зробити за допомогою фіксуючої пластини та спеціально розробленого інструменту, який дозволяє пластину 

щоб ним маніпулювати та проходити через шкіру, щоб легко знайти отвори для фіксуючих цвяхів у пластині. 

Рентгеноскопічні зображення необхідно робити на кожному етапі, щоб перевірити прогрес. Кожен крок цієї техніки є складним. Перше завдання — вправити перелом перед фіксацією.

 Після цього фіксуюча пластина повинна бути правильно відцентрована вздовж довжини кістки, інакше вирівнювання фіксуючої пластини буде асиметричним (Малюнок 5). Крім того, 

фіксуюча пластина повинна бути ідеально паралельна корі кістки, за якою вона розрахована, і максимально близько до кістки 

можливо без значного зниження жорсткості конструкції. Під час останнього етапу блокування це важко переконатися

 канали гвинтів належним чином вирівняні на фіксуючу пластину, а фіксуючі цвяхи належним чином зафіксовані під час затягування.

Рисунок 5. Ексцентричне розташування фіксуючої пластини та відсутність тактильного зворотного зв’язку під час затягування гвинта.

Потенційні травми шкіри під час використання зовнішніх фіксаторів щиколотки

Використання фіксуючих пластин для фіксації зовнішніх переломів щиколотки було пов’язане з аномально високим рівнем некрозу шкіри. 

Товщина цих підшкірних замикаючих пластин чинить тиск на шкіру та перешкоджає її судинному розподілу та загоєнню. 

Щось подібне може статися, коли фіксуючі пластини використовуються для переломів яструбодзьоба.

Ризик остеопорозу та видалення гвинта

У кістках з остеопорозом фіксуючі цвяхи допомагають зменшити ризик висмикування або витягування гвинта. 

Конструкція недостатньо жорстка через більш тонкий кортекс кістки та знижену щільність трабекул.

У цьому випадку фіксація замкової пластини завжди міцніша і краще закріплена при використанні непостійної або конвергентної монолітної конструкції (рис. 3).

Резюме:

1. стопорні гвинти не дозволяють вправити перелом на кістковій пластині.

2. перед додаванням фіксуючого гвинта слід скинути перелом.

3. Черезшкірна фіксація для репозиції перелому потребує інструментів із фіксуючою пластиною. техніка MIPO більш вимоглива.

02. Проблеми зняття фіксуючих пластин

Видалення фіксуючої пластини після загоєння перелому є складним і непередбачуваним, 

але ситуацію можна вирішити. Найбільшою проблемою є послаблення стопорного гвинта.

У деяких випадках різьблення на голівці замкового цвяха пошкоджуються під час введення 

(багаторазове затягування та послаблення, малюнок викрутки пошкоджений і не ідеально шестикутний, вставлення шурупа виконано за допомогою дрилі), 

тобто його неможливо відкрутити. Тому найкраще запобігти цьому ускладненню, негайно замінивши будь-який гвинт на a 

пошкоджений шаблон головки під час імплантації, використовуючи повну викрутку та повністю затягнувши гвинт вручну (не за допомогою електричної дрилі).

 Використання гвинтів із міцніших матеріалів може допомогти мінімізувати цю проблему.

У більшості випадків відбувається механічне замикання або заклинювання між різьбою фіксуючого цвяха та різьбовим отвором у фіксуючій пластині. 

Найчастіше це спостерігається з титановими шестигранними стопорними гвинтами діаметром 3,5 мм. Єдиного механізму немає

 для втручання. Гвинти спочатку часто затягуються занадто сильно через невикористання динамометричного ключа, що входить до комплекту приладів, 

які можуть змінити різьблення на стопорному штифті та стопорній пластині. В інших випадках 

невикористання або використання неправильної напрямної для свердла призвело до того, що гвинти не були вирівняні під час затягування, 

що призвело до заклинювання гвинтів. Щоб звести до мінімуму ризик заклинювання під час початкового процесу кріплення,

 при закручуванні стопорних цвяхів обов’язково використовуйте всі наявні інструменти: напрямні для свердла та головки, динамометричні ключі в режимі повної справності.

Техніка MIPO пов’язана з високим ризиком неправильного розташування направляючої для вирівнювання, 

оскільки немає прямого огляду на запірну пластину. Неправильне вирівнювання напрямної свердла означає, що отвір просвердлено для 

фіксуючий цвях і вставка фіксуючого цвяха також будуть неправильними. Існує також ризик пошкодити візерунок головки

 фіксуючий цвях, коли викрутка неправильно зачеплена з гвинтом.

З цих причин перед видаленням фіксуючої пластини хірург повинен знати, що вона може бути не такою 

можна послабити фіксуючий цвях, що вимагає використання високоякісної шестигранної викрутки та додаткових інструментів.

Якщо фіксуючий цвях неможливо послабити або візерунок голівки пошкоджено, 

перший крок - вставити гвинтовий екстрактор (конусоподібну викрутку з перевернутою різьбою) в головку гвинта;

 цього може бути достатньо, щоб послабити гвинт. Інший варіант - вирізати фіксуючу пластину з обох боків фіксуючого цвяха та використовувати

 це як викрутка, щоб послабити всю конструкцію. Якщо гвинт все ще не вдається послабити, можна послабити фіксуючу пластину 

свердління його свердлом, руйнування головки фіксуючого цвяха, або розрізання навколо пластини, щоб послабити фіксуючий цвях. після цього 

лещата можна використовувати, щоб видалити кілки фіксуючих кілків. Якщо його все одно не можна послабити (оскільки він інтегрований у кістку або недостатньо виступає), 

його можна зняти кільцевим свердлом (рис. 6).

Рисунок 6 Підказки та підказки щодо видалення фіксуючих гвинтів, що застрягли в платі.

Усі ці проблеми можуть подовжити операцію, можуть спричинити стирання м’яких тканин через виділення фрагментів металу та становити ризик інфікування. 

Використання кільцевої бормашини підвищує ризик періопераційних переломів.

Резюме:

1. Складність видалення фіксуючих цвяхів виникає в основному з титановими гвинтами з шестигранною головкою 3,5 мм.

2. Найкращий спосіб уникнути цієї проблеми — використовувати всі надані інструменти під час вставляння гвинта. Ці труднощі можна вирішити за допомогою відповідних інструментів.

03. Які обмеження застосування фіксуючої пластини?

Перелом ключичної пластинки та незрощення кістки

Переконавшись, що конструкція не є надто жорсткою через недостатню робочу довжину фіксуючої пластини або надмірну кількість фіксуючих цвяхів (рис. 7), можна зменшити ризик руйнування фіксуючої пластини під отворами для гвинтів або в місці з’єднання гвинта/кісткової пластини.

Малюнок 7 Загоєння кістки було досягнуто через 60 днів шляхом зміни кількості та положення фіксуючих гвинтів і підвищення еластичності надмірно жорстких структур.

Діагноз незрощення кістки зазвичай підтверджується поломкою пластини. 

Пізня поломка фіксуючої пластини або фіксуючого цвяха є своєчасною, оскільки може статися мікрорух, що призведе до загоєння кістки.

При простих переломах, які вимагають компресії, яка залежить від типу перелому, а не від ураженої кістки, 

жорстка структура, в якій два фрагменти не стикаються, може призвести до незагоєння та втомного руйнування пластини. 

Поєднання жорсткої шини + фіксуючого цвяха + тяги в місці перелому призводить до незрощення кістки.

Різновидом цього є одночасний розрив фіксуючого цвяха під його кріпленням до пластини, 

що також пов'язано з надмірно жорсткою конструкцією. Це призводить до того, що один кінець пластини висмикується 'цілим шматком', і загоєння не досягається (Малюнок 8).

Малюнок 8 Вторинна недостатність занадто жорсткої та незбалансованої конструкції: було використано забагато стопорних гвинтів дистально, а проксимальна зрощена пластина була недостатньою.

Таким чином, фіксація інтракапсулярних переломів стегна за допомогою фіксуючих пластин може призвести до незрощення кістки, оскільки структура є надто жорсткою, щоб стикатися з місцем перелому. 

Без мікроруху, необхідного для загоєння, все навантаження несе імплантат, і він з часом виходить з ладу.

асиметричне загоєння тканини

Періостальні кісткові струпи можуть бути асиметричними, 

особливо при переломах дистальної 1/3 стегнової кістки. Мікрорух завдяки еластичності дозволяє 

рівномірний розвиток тканини загоєння перелому, що відбувається лише на відповідних поверхнях фіксуючої пластини/конструкції нігтя.

 Щоб контролювати цей ризик, слід збільшити робочу довжину фіксуючої пластини або за допомогою більш гнучких титанових пластин, або за допомогою нових дизайнів фіксуючих цвяхів. 

І навпаки, надто гнучкі конструкції можуть призвести до гіпертрофічного незрощення кістки.

Пластичне деформування сталевих пластин

Розміщення пластини якомога ближче до кортексу знижує ризик пластичної деформації в середині пластини;

 коли відстань між пластиною і корою перевищує 5 мм,

 міцність конструкції значно знижується, а ризик пластичної деформації пластини та виходу з ладу титанової пластини високий.

Пізні переломи діафіза або метафіза на кінці замикової пластинки

Ризик пізнього перелому в кінці діафіза або метафіза замикаючої пластини, 

особливо в остеопорозній кістці, можна зменшити, вставивши один кортикальний фіксуючий цвях або стандартний бікортикальний гвинт на кінці пластини, щоб зменшити напругу в цій області.

Механічна несправність

Наступні умови підвищують ризик механічного пошкодження запірної пластини:

1. Фіксація переломів діафіза плечової кістки вимагає використання чотирьох фіксуючих цвяхів з обох боків від місця перелому, щоб протистояти скрученню та посиленню механічного пошкодження; і

2. Фіксація епіфізарних переломів складна, оскільки вони часто нестабільні, 

особливо тому, що місце перелому не можна стиснути фіксуючими цвяхами, а кістка є остеопоротичною;

3. осколкові внутрішньосуглобові та позасуглобові осколкові переломи епіфіза нестабільні.

 (наприклад, переломи дистального відділу стегнової кістки, переломи плато двовиросткової кістки гомілки, переломи дистального відділу променевої кістки);

4. медіальне подрібнення метафізарних переломів зі зміщенням до інверсії (наприклад, переломи проксимального відділу плечової кістки, проксимального відділу стегнової кістки та проксимального відділу гомілки).

 Фіксуючі пластини, прикріплені до латеральної сторони кістки, забезпечують міцну структуру, якої часто достатньо 

для стабілізації цих переломів без необхідності додавання пластин консольного типу всередину або додавання кістки, зберігаючи біологічне середовище перелому. 

Стабільність залежить лише від інтерфейсу фіксуючої пластини/фіксуючого цвяха, 

який є найбільш напруженим після скидання, коли епіфіз залишається інвертованим або коли медіальна консоль не реконструюється. Після цього фіксуюча пластина може вийти з ладу через втому.

Таким чином, залежно від типу слід розглядати фіксацію переломів плато двовиросткової кістки гомілки за допомогою фіксуючих пластин лише з латеральної сторони.

 Для проксимальних переломів плечової кістки кількість переломних блоків, втрата медіальної опори,

 і інверсія епіфіза для фіксації є відомими факторами ризику. Щоб мінімізувати ризик поломки конструкції, 

певні фіксуючі цвяхи будуть механічно підтримуватися, щоб компенсувати відсутність медіальної опори при репозиції переломів, що транслюються назовні

Біологічна несправність блокуючих пластин

Біологічними способами руйнування запірних пластин є вирізання гвинта та злам або зіткнення запірного цвяха. 

Ці ризики більші, коли кістковий остеопороз присутній у скелеті, 

це означає, що ранню реабілітацію та повернення до навантаження слід проводити обережно до того, як буде досягнуто загоєння кісток.

(1) Видалення стопорних гвинтів

Екстракція гвинта відповідає 'повному' ​​і одночасному видаленню фіксуючого цвяха з кістки на одному або обох кінцях пластини. У деяких випадках 

фіксуючий цвях виймається з шматочком кістки навколо нього.

В епіфізарній області цільна структура фіксуючої пластини зазвичай забезпечує адекватну стабільність завдяки дисперсійному або збіжному кріпленню фіксуючого цвяха, 

а тривимірна структура підвищує стійкість до вилучення гвинта з губчастої кістки.

У діафізарній області конвергентні та дисперсні фіксуючі цвяхи та конструкції з довшими фіксуючими пластинами мають кращу міцність на висмикування. 

Така конструкція більше підходить при навколопротезних переломах. При остеопорозі кістки, 

бікортикальна фіксація стовбура є кращою, ніж монокортикальна фіксація. При перипротезних переломах унікортикальні гвинти з плоскою головкою допомагають уникнути контакту з інтрамедулярними імплантатами.

Ці порушення фіксації пов’язані з поганою якістю кістки, навіть якщо структура механічно непошкоджена.

(2) Виріз або зіткнення стопорних гвинтів

У губчастому епіфізарному регіоні може статися вирізання або зіткнення фіксуючих цвяхів із внутрішньосуглобовим проникненням.

Ці зміщення являють собою зміщення епіфізарних уламків кістки малої маси, зміщених навколо фіксуючого замкового цвяха.

 Це призводить до втрати репозиції епіфізарного перелому. У кращому випадку епіфізарний замикаючий цвях зачіпає і

 проникає в губчасту кістку. У гіршому випадку епіфізарний фіксуючий цвях виходить з епіфіза та рухається в суглоб.

Ці два ускладнення найчастіше виникають при переломах проксимального відділу плечової кістки та дистального відділу променевої кістки. 

Для фіксації замковою пластиною при переломах проксимального відділу плечової кістки рекомендується довжина 

епіфізарний фіксуючий цвях обмежити, щоб мінімізувати ризик вростання та вторинного проникнення в суглоб.

Ці порушення фіксації спричинені невідповідною якістю кістки та великим початковим зміщенням уламків перелому перед репозицією, 

навіть якщо конструкція механічно непошкоджена.

Реабілітація суглобів і негайна вага

Реабілітація та навантаження дозволені лише після досягнення ідеальної фіксації та перевірки на післяопераційному рентгенівському знімку.

Біомеханічні дослідження показали, що в нормальній кістці, якщо проміжок між уламками менше 1 мм, 

витримувати вагу можна без ризику. після 1 мільйона циклів жорсткість така ж, як у нормальної кістки, чого достатньо для загоєння.

Якщо конструкція надійна, фіксуючі пластини та фіксуючі цвяхи з фіксованим кутом дозволяють швидко повернутися до 

важкість, тому що навантаження передається безпосередньо від фіксуючого цвяха до фіксуючої пластини, без ризику порушення фіксації в місці з’єднання нігтьової пластини.

Однак, якщо вісь багатоосьового фіксуючого штифта не перпендикулярна до фіксуючої пластини, передчасне навантаження не допускається.

Для MIPO раннє навантаження дозволяється при позасуглобових, простих та/або простих осколкових переломах. 

Дуже довгі специфічні структури є досить гнучкими з чергуванням бікортикальних фіксуючих цвяхів і отворів для поглинання та розподілу навантаження.

Висновок:

1. Біомеханічні дослідження оцінювали різні типи конструкцій та їхні механічні властивості.

Література допомагає підтвердити теоретичні надії, пов’язані з цим типом фіксації. 

Проте в новітній літературі також висвітлюються технічні труднощі та несправності, пов’язані з блокуючими пластинами.

2. Основною причиною невдачі є неадекватне планування хірургічної техніки, 

що є дуже вимогливим, особливо при виконанні малоінвазивних процедур.

3.Перелом потрібно скинути, не прикручуючи гвинти до пластини,

оскільки непряме скидання пластини шляхом закручування гвинтів неможливе.

4. Конструкція повинна мати правильну довжину та міцність, 

це означає, що хірург повинен бути знайомий з принципами та правилами використання цих пластин. 

Тому конструкція має бути еластичною, з обмеженою кількістю стопорних гвинтів, які чергуються з порожніми отворами.

5. Незважаючи на кращу теоретичну початкову стабільність запірних пластин, 

фіксація конструкції обмежена складністю перелому, якістю репозиції та біологічною якістю кістки.

6. Якщо структура механічно неушкоджена, якість кістки хороша, а перелом є позасуглобовим, 

пацієнту з достатньою автономією можна дозволити нести вагу на зламану кінцівку. У багатьох випадках фіксація блокуючої пластини дозволяє ранню реабілітацію.