Правильне використання фіксуючої пластини!

А фіксуюча пластина - це пристрій для фіксації перелому з різьбовим отвором. Коли гвинт з різьбовою головкою вкручується в отвір, пластина стає (гвинтом) кутовим фіксатором. Замикаюча (стійка під кутом) пластина може мати як замкові, так і нефіксуючі отвори для гвинтів для різних гвинтів, у які потрібно загвинчувати (також називається комбінованою пластиною). З тих пір як концепція фіксуючих пластин була запропонована та застосована для лікування переломів, вона широко використовувалася для фіксації навколосуглобових переломів, осколкових і остеопоротичних переломів завдяки її перевагам у забезпеченні стабільної підтримки та фіксації переломів, вищій швидкості загоєння переломів, меншому пошкодженні м’яких тканин і порушеннях кровопостачання. Сьогоднішнє ранкове читання дасть вам детальний вступ до замикаючих пластин, чому варто повчитися!

(A) Основний огляд

1. Що таке запірна пластина?

Будь-яка сталева пластина, яку можна загвинтити в гвинти або шпильки для фіксації кута/кута, по суті, є фіксуючою пластиною.

2. Переваги та недоліки запірних пластин

Переваги

■ Кутова стабільність, стійкість до згинання та кручення

■Конічна форма головки гвинта покращує механічний розподіл

■Забезпечує радіальне попереднє навантаження, запобігає резорбції кістки та ослабленню гвинтів

■Анатомічна форма для адаптації до локалізованих анатомічних візерунків

■Відповідні шаблони для черезшкірної фіксації в діафізі (одиночні кортикальні, самосвердлюючі, самонарізні фіксуючі гвинти)

■Фіксуючі гвинти забезпечують чудове кріплення як для гнучкої перемички, так і для абсолютної стабілізації.

■Немає необхідності в тісному контакті з поверхнею кістки, зберігаючи кровопостачання

■Контрольований мікрорух, що сприяє загоєнню переломів

■Кісткова пластика зазвичай не потрібна

Він особливо ефективний при остеопоротичних переломах або будь-яких дуже нестабільних переломах.

Недоліки

■Фіксуючі гвинти не мають ефекту репозиції та компресії, особливо при внутрішньосуглобових переломах або простих косих переломах

■Пластину не можна використовувати як інструмент для зменшення.

■Гвинти не такі зручні, як звичайні гвинти.

■Напрямок гвинтів не можна регулювати (за винятком багатоосьових стопорних гвинтів).

■Гвинти розташовані занадто туго, що може призвести до 'холодного зварювання'.

■Відхилення кута >5°, втрата міцності; >10°, ефект блокування неефективний

■Можливе підшкірне випинання, якщо пластина не має контуру

Проблеми з жорсткістю

Без хорошого кортикального контакту або компресії кінців перелому використання фіксуючих шин, особливо шин з нержавіючої сталі, запобіжить фазі II загоєння перелому через надмірну жорсткість і усунення сприятливого мікроруху в місці перелому;

Якщо під час операції застосовано тракцію, а потім фіксацію шиною з замком, щілину розриву перелому буде збережено, що призведе до затримки або відсутності загоєння перелому;

Якщо простий злам не скинути і не створити тиск, навантаження передається через пластину, що призводить до концентрації напруги, яка може легко призвести до поломки пластини.

3. Основні біомеханічні відмінності між фіксуючими пластинами та звичайними пластинами

Звичайні пластини покладаються на тертя на межі кістки та пластини, щоб досягти стиснення пластиною кістки.

4. Порівняльні переваги запірної пластини та звичайної сталевої пластини

1. Опір висмикуванню стопорних гвинтів набагато вищий, ніж у звичайних гвинтів.

2. Епіфізарні фіксуючі гвинти розташовані під кутом один до одного, що значно підвищує стійкість гвинта до висмикування порівняно з паралельними гвинтами.

(B) Принципи застосування

1. Принципи іммобілізації:

●Принцип тиску: остеопоротичний перелом діафіза

●Принцип нейтралізації: остеопоротичний перелом діафіза

●Принцип перемикання: осколковий діафіз або позасуглобовий метафізарний перелом

Принцип зрощення: осколковий внутрішньосуглобовий метафізарний перелом

2. Принцип сполучення:

●Типовий підхід: черезшкірна малоінвазивна фіксація пластини (технологія MIPO або MIPPO)

●Техніка непрямого скорочення

●Для адекватної фіксації мостоподібної пластини необхідно залишити відкритими 3-4 отвори для гвинтів біля кінця перелому.

3. Принципи союзу:

● Комбіноване використання двох біомеханічних принципів компресії та перемикання в одній пластині - блокуюча компресійна пластина (LCP)

● Прості переломи в одному сегменті перелому та осколкові переломи в іншому (наприклад, осколкові переломи метафіза, діафіза)

●Принцип з’єднання слід застосовувати лише до пластин, які дозволяють розмістити як гвинти з фіксуючою головкою, так і звичайні гвинти.

Фіксуючі пластини не покладаються на тертя між кістковою пластиною, а покладаються переважно на межі між гвинтом і пластиною з кутовою стабільністю для підтримки стабільності.

Через їх стабільну єдність сила витягування гвинтів із замикаючими головками набагато вища, ніж у звичайних гвинтів, якщо всі навколишні гвинти не витягуються або не ламаються. Як правило, один гвинт важко витягнути або зламати самостійно. Гвинти з фіксуючою головкою не забезпечують внутрішнього тиску. Підвищити тиск можна за допомогою пристрою для створення тиску або закручування звичайних гвинтів у «змішувальні отвори» (спочатку затягніть гвинти, а потім цвяхи).

1. Якщо для закріплення шини використовувалися стандартні гвинти (наприклад, 1), загвинтити фіксуючі гвинти буде дуже легко (наприклад, 2).

2. Якщо фіксуючі гвинти використовувалися для фіксації шини та кісткового блоку (наприклад, 1), не рекомендується вкручувати стандартні гвинти в той самий кістковий блок (наприклад, 2), якщо фіксуючі гвинти не послаблені та знову затягнуті (LHS).

3. Після того, як блок метафізарного перелому закріплено гвинтом із фіксуючою головкою (LHS), компресійна фіксація між блоками перелому досягається загвинчуванням стандартного гвинта в компресійний отвір блокуючої компресійної пластини LCP.

(C) Показання та протипоказання

1. Показання

Більшість переломів, які лікуються хірургічним шляхом, не потребують фіксації замковою пластиною. За умови дотримання принципів ортопедичної хірургії більшість переломів можна залікувати за допомогою звичайних пластин або інтрамедулярних цвяхів.

Однак існують певні типи переломів, які чутливі до втрати репозиції, поломки пластини або гвинта та подальшого незрощення, які часто називають «невирішеними» або «проблемними» переломами, включаючи внутрішньосуглобові осколкові переломи, навколосуглобові переломи з невеликими кістковими фрагментами та остеопоротичні переломи. Ці типи переломів часто називають «невирішеними» або «проблемними» переломами і включають внутрішньосуглобові осколкові переломи, навколосуглобові короткі бугристі переломи та остеопоротичні переломи. Всі ці переломи є показаннями для фіксації пластин.

Класичними та ідеальними показаннями для фіксації переломів замковою пластиною є принцип перемикання та принцип зрощення для більш подрібнених переломів – високоенергетичних переломів у молодших пацієнтів або остеопоротичних переломів у літніх пацієнтів.

2. Протипоказання

Незважаючи на те, що фіксуючі пластини широко використовуються і їх показання ширші, ми повинні визнати та уникати кількох протипоказань до фіксуючих пластин. Якщо фіксуючі пластини використовуються невибірково, може виникнути неспроможність фіксації та незрощення перелому.

Прості переломи, які вимагають компресії між тілами, такі як прості переломи ніжки передпліччя, які лікуються замковою внутрішньою фіксацією, схильні до незрощення.

Так само протипоказанням є черезшкірне розміщення фіксуючих пластин при простих переломах із застосуванням малоінвазивних методів.

Непряма репозиція та фіксація замковою пластиною також не підходять при внутрішньосуглобових переломах зі зміщенням, які потребують відкритої анатомічної репозиції та компресії між уламками перелому та міцної фіксації.

Відносним протипоказанням до фіксації пластин через їх високу вартість є переломи, які можна задовільно фіксувати звичайними пластинами. Наприклад, переломи симфізу передпліччя мають швидкість загоєння понад 90% при лікуванні звичайними пластинами.

(D) Встановлення запірної пластини

1. Вкрутіть свердло в гвинтові отвори пластини. Відхилення >5° між гвинтом і отвором для гвинта може призвести до несправності фіксації гвинта, тому для свердління отворів рекомендується використовувати свердло.

2. Помістіть сталеву пластину на поверхню кістки та просвердліть отвори через втулку свердла.

3. Виміряйте глибину ехолотом, стежачи за тим, щоб головка ехолота була вставлена ​​в отвір для гвинта.

4. Виберіть відповідну довжину стопорного гвинта.

5. Монтаж герметичних гвинтів такий же, як і для звичайних сталевих пластин.

6. Нарешті затягніть фіксуючі гвинти динамометричним ключем, коли вони будуть затягнуті, з’явиться очевидне відчуття ковзання та клацання, щоб уникнути надто тугого загвинчування, що спричинить труднощі зняття.

(E) Зняття фіксуючої пластини

Клінічні гвинти з фіксуючою пластиною широко використовуються, але легко стикаються з труднощами при видаленні, які в основному проявляються у ковзанні дроту гвинта та ковпачка цвяха та нитки отвору для цвяха пластини між неправильною пряжкою.

1. Пошкодження канавки гвинтової кришки

За звичайних обставин весь паз для кришки гвинта та відповідна викрутка сумісні. Перед вставленням або видаленням гвинта викрутка має бути вирівняна з канавкою для кришки гвинта, інакше канавка для кришки гвинта може деформуватися під час загвинчування або викручування, що призведе до ковзання.

Крім того, після загоєння перелому виїмка ковпачка гвинта зазвичай обгортається кістковою кіркою або фіброзною тканиною, яку слід очистити перед видаленням гвинта, але якщо не звернути увагу, виїмка ковпачка гвинта та кутова структура можуть бути штучно пошкоджені.

Оскільки вісь обертання передпліччя оператора не узгоджується з довгою віссю викрутки, часто існує певний кут, коли оператор із силою вигвинчує гвинт, неминуче коливається викрутка, що призводить до пошкодження канавки кришки гвинта через нерівномірне зусилля. Тому пошкодження гвинтової канавки може легко призвести до вислизання гвинта.

2. Деформація капелюшка або лунки нігтя

У процесі інтраопераційного застосування анатомічної фіксуючої сталевої пластини, іноді відповідно до необхідності відповідного згинання або формування сталевої пластини, Raja et al. Вважайте, що якщо частина згинання трапляється в отворах для фіксуючих гвинтів, під час загвинчування кріпильних гвинтів буде невідповідність ковпачка цвяха та отвору для цвяха, що дуже ймовірно станеться між ковпачком цвяха та отворами для цвяхів у сталевій пластині, різьблення неправильної пряжки або пригвинчування близько до сталевої пластини, коли хвіст цвяха деформується через сильне загвинчування тощо, що може призвести до подальшого видалення Складність.

3. Нанесення самонарізних кортикальних замкових цвяхів

Оскільки кортикальна кістка росте всередину вздовж отвору для цвяха і, таким чином, буде утримувати гвинт, що призводить до труднощів у видаленні гвинтів, особливо при застосуванні подвійних самонарізних гвинтів для кортикальної кістки, Suzuki et al. не рекомендують використовувати саморізи для подвійної кортикальної фіксації. Hou Yunfei та ін. запропонували уникати непотрібної бікортикальної фіксації гвинтами при переломах верхніх кінцівок, а Maehara et al. також припустив, що слід уникати частого використання стопорних гвинтів при використанні стопорних пластин, і що існує потреба встановити універсальний стандарт для вибору та застосування стопорних гвинтів.

4. Будова та розташування гвинтів

Розмір, орієнтація та розташування фіксуючого гвинта можуть впливати на видалення гвинта. Деякі вчені виявили, що якщо гвинт розташований не в центрі замкового отвору, як тільки ексцентриситет отвору для цвяха перевищує 5 °, може бути слабка фіксація гвинта, нитки неправильної пряжки або деформація хвоста цвяха застрягли і призвести до відмови фіксації або другої фази усунення труднощів.

5.Холодне зварювання

Звичайна титанова поверхня внутрішньої фіксації має шар пасивованого захисного шару, у процесі хірургічного розміщення внутрішньої фіксації, через інструменти захоплення та формування, або головку гвинта та тертя між сталевою пластиною тощо, може призвести до зони зносу пасивованого захисного шару. 2 металева контактна поверхня між основною точкою контакту буде дотримана, тобто утворення холодного зварювання.

Крім того, гальванічний зв'язок між іонами металу, запальні реакції тощо також можуть сприяти утворенню холодних зварних швів. Більшість виробників пристроїв внутрішньої фіксації також знають про цю проблему, тому невикористані фіксуючі сталеві пластини покриваються технологією оксидної плівки між отворами для цвяхів і контактними поверхнями гвинтів, яка також спрямована на пригнічення іонізації та адсорбції білків у тілі та зменшення появи холодних зварних швів.

(F) Методи видалення

Методи видалення, описані в національній та міжнародній літературі, можна розділити на 2 категорії, а саме прості, практичні та складні, причому перші характеризуються простою доступністю, практичністю, низьким пошкодженням м’яких тканин, низькою кваліфікацією та відсутністю спеціальних інструментів, а другі потребують спеціальних спеціалізованих інструментів та обладнання.

Маехара та ін. радимо використовувати викрутки з обмеженням крутного моменту з великим хвостовиком, коли це можливо. Зіткнувшись зі ковзанням гвинтів, Pattison et al. повідомили про простий спосіб видалення вислизаючих гвинтів, обернувши головку викрутки платиновим металом і вставивши її в паз кришки гвинта. Цей метод є розумним, щоб заповнити канавку ковпачка гвинта металевою фольгою та збільшити площу контакту та тертя між викруткою та канавкою, що полегшує видалення гвинтів зі зсувною різьбою. У цьому методі все ще важко зняти корпус, якщо кришка гвинта та різьблення отвору для цвяха у сталевій пластині все ще неушкоджені, ви можете спробувати використати конічний пристрій для зняття шурупів із зворотним різьбленням, тобто паз ковпачка гвинта вставлений у зворотний різьблення та заповніть паз у процесі обертання та тиску на гвинт.

З іншого боку, деякі фіксуючі гвинти все ще важко бути ефективними, використовуючи конічний реверсивний екстрактор, такий як Ehlinger et al. та Bae та ін. який виявив, що цей метод часто був ефективним для прослизання гвинта 3,5 мм, але часто неефективним для прослизання гвинта 4,5 мм. У цьому випадку не кожен рівень лікарняної ортопедії оснащений спеціальним обладнанням для шліфування металу, таким як твердосплавні свердла, алмазні свердла або високошвидкісні шліфувальні круги.

Гопінатан та ін. запровадити метод, який не потребує такого спеціалізованого обладнання, повідомляючи про випадок складного видалення гвинта з пластини для реконструкції ключиці, тобто, використовуючи низький виріз пластини для реконструкції, використовується великий різак для дроту, щоб зрізати вужчу частину пластини між отворами для цвяхів пластини, так що гвинти та частина пластини з отвором для цвяха утворюють невеликий блок, і гвинти можна легко видалити. Ця техніка застосовна лише до титанових реконструкційних фіксуючих пластин, фіксуючих пластин для передпліччя з вужчими низькими виїмками та пластин 1/3 трубчастого типу, і не може використовуватися для ширших або товстіших пластин на нижній кінцівці.

Також було описано простий метод, у якому свердлом трохи більшого розміру просвердлюють отвір у загальному отворі поруч із висунутим стопорним гвинтом, а потім пластину та гвинт постукують у напрямку щойно просвердленого загального отвору, а потім пластину та гвинт видаляють за допомогою різця для кісток, розміщеного під пластиною, і витягуючи його за принципом важеля, коли він ослаблений.

Звичайно, при цьому методі існує ймовірність пошкодження кісток, тому післяопераційний захист від ваги рекомендується. Крім того, також необхідно підготувати деякі широко використовувані професійні інструменти перед операцією з видалення внутрішньої фіксації, такі як екстрактор болтів, розширювач отворів, кліщі для виймання гвинтів, гніздо під тиском Т-подібного типу тощо.

З огляду на труднощі з видаленням слизького дроту фіксуючим гвинтом, деякі вітчизняні вчені запропонували змінити метод канавки, тобто використовувати сталевий пісок на стоматологічному мікрошліфувальному верстаті для зміни шестикутної або чотирикутної канавки гвинтової кришки на канавку «один» або «десять» або поглибити оригінальну канавку.

Ehlinger та ін. повідомили, що у випадках, коли конічний реверсивний нарізний гвинт все ще мав труднощі з видаленням гвинта, було запропоновано, що сталеву пластину можна було б видалити, зруйнувавши головку гвинта шляхом шліфування вольфрамовим свердлом і збільшивши отвори для цвяхів у сталевій пластині, а потім корпус гвинта можна було б видалити за допомогою кільцевої пилки.

Георгіадіс та ін. та Raia та ін. Запропонована комбінація гвинта та сталевої пластини занадто туга, і її важко видалити, спеціальне обладнання (таке як пневматичні високошвидкісні різальні дрилі, твердосплавні свердла, алмазні круги тощо) на отворі для цвяха навколо методу різання сталевої пластини, у сталевій пластині вирізається, щоб послабити гвинт, гвинт також природно легко видалити.

Кумар і Данлопл повідомили про процес видалення внутрішньої фіксації гвинтової системи дистальної стегнової кістки, що фіксує сталеву пластину, під час використання стандартної самообмежувальної динамометричної викрутки, конічного гвинтового екстрактора не вдалося, але також представили новий метод, тобто використання високошвидкісних абразивних кругів із тонкими лускатками вздовж краю сталевої пластини до краю радіального розрізу отвору для гвинта, а потім клином вставленого кісткового ножа у розріз, не відкривайте отвір для цвяха сталевої пластини, щоб розслабити ковпачок, щоб ефективно видалити стопорні гвинти.

Важливо відзначити, що вищезазначені методи слід просувати якомога повільніше під час різання або шліфування пластини за допомогою високошвидкісного ріжучого диска, щоб уникнути врізання головки гвинта та пошкодження кістки та м’яких тканин. Крім того, ці методи можуть створювати високі температури та металеві уламки, що може призвести до підвищеного ризику повторного перелому, спричиненого медичними показаннями, термічного некрозу тканини та інфекції.

(G) Резюме

■ Дозвольте неповному контакту пластини з окістям

■Перед блокуванням пластину необхідно повторно позиціонувати, оскільки після блокування перелом не можна повторно позиціонувати.

■Замкова пластина не може бути під тиском, потрібно використовувати герметик або відцентрове загвинчування в отворі з’єднання у звичайний гвинт, спочатку під тиском, потім зафіксувати

■ Місце перелому 3~4 отвори для гвинтів без гвинтів для розподілу напруги; ■ Місце перелому 3~4 отвори для гвинтів без гвинтів для розподілу напруги; і

■ монокортикальна фіксація діафіза або кортексу товстої кістки, якщо якість кістки хороша; і

■Після блокування його не можна відкрутити, тоді як звичайні гвинти можна відкрутити

■Сильна фіксація та забагато гвинтів можуть призвести до роз’єднання; принцип полягає в тому, що пластини повинні бути довгими і використовувати менше гвинтів; при лікуванні навколосуглобових переломів слід застосовувати менше гвинтів до ніжки та більше гвинтів для фіксації до поверхні суглоба

■ довжина перемикаючої пластини повинна бути вдвічі більшою за довжину області перелому, гвинти повинні бути рівномірно розподілені, а ідеальною фіксацією має бути фіксація через отвір

■ Сила рівномірно розподіляється по довгій пластині, а фіксація за допомогою меншої кількості гвинтів може стимулювати утворення струпа та сприяти загоєнню кістки.