Техніка інтрамедулярної фіксації великогомілкової кістки

Інтрамедулярна фіксація цвяхом залишається методом вибору при нестабільних і зміщених переломах ніжки великогомілкової кістки у дорослих. Метою хірургічного лікування є відновлення довжини, вирівнювання та ротації великогомілкової кістки та досягнення загоєння перелому. Перевагами інтрамедулярного кріплення є мінімальна хірургічна травма та належне збереження кровопостачання місця перелому. Крім того, інтрамедулярне кріплення великогомілкової кістки забезпечує належну біомеханічну стабільність перелому та діє як пристрій для розподілу навантаження, що дозволяє ранню післяопераційну мобілізацію. Досягнення в дизайні інтрамедулярного цвяха та техніці репозиції розширили показання до інтрамедулярної фіксації цвяха, включивши переломи проксимального відділу гомілки та нижньої середньої третини.

На сьогоднішній день закрита репозиційна інтрамедулярна фіксація переломів великогомілкової кістки стала звичайною процедурою для хірургів-ортопедів-травматологів. Незважаючи на популярність інтрамедулярної фіксації цвяхом при переломах ніжки великогомілкової кістки зі зміщенням, вона залишається складною та має численні потенційні ускладнення. Хірургічні методи продовжують розвиватися. Метою цієї статті є опис сучасних концепцій інтрамедулярної фіксації цвяхом при переломах ніжки великогомілкової кістки та узагальнення останніх досягнень у цій галузі.

一. Первинна оцінка та перевірка

У молодших пацієнтів переломи ніжки великогомілкової кістки часто є результатом високоенергетичних ушкоджень, тому пацієнтів необхідно обстежити на пов’язану травму відповідно до рекомендацій Advanced Trauma Life Support (ATLS). Оцініть навколишні пошкодження шкіри та м’яких тканин, такі як пухирі при переломах, садна шкіри, опіки, екхімози або підйоми шкіри; уточнити, чи є перелом відкритим, і якщо так, лікувати правець і антибіотики; і виконати ретельне нейроваскулярне обстеження та задокументувати вищезазначене. Оцініть наявність синдрому остеофасціального компартменту та проведіть серію клінічних обстежень у цих пацієнтів.

Нещодавні дослідження показали, що частота синдрому остеофасціального компартменту після переломів горбистості великогомілкової кістки може досягати 11,5 %. Зокрема, молодші групи пацієнтів мають більшу ймовірність розвитку остеофасціального компартмент-синдрому. Діагноз остеофасціального компартмент-синдрому повинен ґрунтуватися на клінічних даних, включаючи сильний біль, нейроваскулярні зміни, набряк міофасціального компартменту та посилення болю від пасивного розгинання пальців стопи. Таким чином, остеофасціальний компартмент-синдром залишається клінічним діагнозом, і ретельна документація клінічного обстеження є важливою. Тиск у міофасціальному відділі можна виміряти за допомогою голки для тиску (Малюнок 1) як додатковий метод обстеження до спеціального іспиту.

Рисунок 1. Вимірювання тиску в міжкістковій перегородці за допомогою прес-голки

Щоб отримати достовірні дані, внутрішньофасціальний тиск слід вимірювати в чотирьох міофасціальних відділах і в різних місцях у кожному міофасціальному відділі. Дослідження в літературі показують, що різниця тиску менше 30 мм рт. ст. (діастолічний тиск мінус тиск у фасціальному відділі) свідчить про синдром фасціального відділу. Діастолічний тиск зазвичай знижується під час операції, і передопераційний діастолічний тиск слід враховувати при розрахунку диференціального тиску.

Недавні дослідження показали, що моніторинг інтрафасціального тиску є потенційно корисним інструментом для діагностики гострого фасціального компартмент-синдрому з чутливістю 94 % і специфічністю 98 %. Однак, враховуючи потенційно руйнівні наслідки компартмент-синдрому, діагноз компартмент-синдрому повинен ґрунтуватися на клінічних результатах, а вимірювання тиску в міжкістковому компартменті слід використовувати в особливих обставинах, наприклад, коли пацієнт отримав травму або коли клінічні дані нечіткі.

Оцінка візуалізації повинна включати стандартні ортопантомограми та бічні зображення пошкодженої великогомілкової кістки та рентгенограми суміжних колінних і гомілковостопних суглобів, які додатково оцінюються за допомогою комп’ютерної томографії (КТ). Подібним чином, комп’ютерна томографія щиколотки може знадобитися для візуалізації ліній перелому, що поширюються на плато великогомілкової кістки, і пов’язаних з нею несуміжних травм щиколотки

二. Клінічні підводні камені

Повідомляється про високий відсоток переломів нижньої середньої третини великогомілкової кістки з переломами щиколотки. За допомогою традиційної комп’ютерної томографії 43 % переломів середньої та нижньої третини великогомілкової кістки супроводжувалися переломами гомілковостопного суглоба, більшість із яких потребувала хірургічного лікування. Найпоширенішим типом перелому був спіральний перелом нижньої середньої третини дистального відділу великогомілкової кістки, пов’язаний із переломом щиколотки з незначним зміщенням або без його зміщення (рис. 2). Через невелике зміщення супутнього перелому гомілковостопного суглоба лише 45 % ушкоджень можна виявити на звичайних рентгенограмах гомілковостопного суглоба. Таким чином, при переломі нижньої частини середньої гомілкової кістки слід приділяти особливу увагу рутинному КТ гомілковостопного суглоба (рис. 3).

Рисунок 2. AF Спіральний перелом нижньої середньої третини правої великогомілкової кістки (A, B). Передопераційні рентгенограми щиколотки показують норму (C). Інтраопераційна флюороскопія С-дуги показує перелом задньої щиколотки без зміщення (D). Післяопераційні рентгенограми після хірургічної фіксації (EF) показують плавне загоєння переломів великогомілкової кістки та щиколотки

Рисунок 3. Передопераційні рентгенограми AF Спіральний перелом середньої та нижньої третини лівої гомілки (АВ); (CD) передопераційні комп’ютерні томографії, які показують перелом кісточки без зміщення ззаду; (EF), що демонструє безперебійне загоєння гомілкової кістки та перелому щиколотки

三. Хірургічні методи

01. Точка входу голки в гомілкову кістку

Встановлення точної точки входу відіграє вирішальну роль, і багато досліджень у літературі надали важливу інформацію про анатомічне розташування ідеальної точки входу для інтрамедулярного кріплення при переломах великогомілкової кістки. Ці дослідження показали, що ідеальна точка закріплення розташована на передньому краї плато великогомілкової кістки та трохи посередніше латеральної шпори великогомілкової кістки. Також повідомляється про безпечну зону шириною 22,9 мм ± 8,9 мм, яка не викликає пошкодження суміжних структур суглоба. Традиційно вихідну точку для інтрамедулярної фіксації цвяхом при переломах ніжки великогомілкової кістки встановлювали через інфрапателлярний доступ, або шляхом розщеплення сухожилля надколінка (транспателлярний доступ), або шляхом видалення частини упору сухожилля надколінка (паратендинозний доступ).

Напіврозширений інтрамедулярний цвях привернув значну увагу в нещодавній ортопедичній літературі, і Торнетта та Коллінз пропонують використовувати медіальний парапателярний доступ для внутрішньої фіксації цвяха в напіврозширеному положенні, щоб уникнути протрузії верхівки інтрамедулярного цвяха в передню кору великогомілкової кістки.3 Використання медіального парапателярного доступу для інтрамедулярного кріплення також рекомендується забивання цвяхів у напіврозширеному положенні. Рекомендується використання супрапателлярного доступу для інтрамедулярного кріплення великогомілкової кістки та введення інтрамедулярного цвяха через пателлофеморальний суглоб у напіврозігнутому положенні.

Процедура виконується зі згинанням коліна під кутом приблизно 15-20 градусів, і робиться поздовжній розріз приблизно 3 сантиметри приблизно на ширину одного-двох пальців над колінною чашечкою. Сухожилля чотириголового м’яза розщеплюють поздовжнім способом і виконують тупу дисекцію в пателлофеморальному суглобі. Через пателлофеморальний суглоб вставляється тупа ямка, щоб створити точку входу в місці з’єднання проксимальної передньої частини кори великогомілкової кістки та суглобової поверхні (рис. 4).

Рисунок 4. ab Інтраопераційні фотографії (a) розщеплення сухожилля чотириголового м’яза та введення троакара через пателлофеморальний суглоб до точки входу в гомілкову кістку; (b) інтраопераційний бічний вид точки входу

Свердло діаметром 3,2 мм використовується для визначення початкової точки голки під наведенням C-дуги. Для точного налаштування точок входу та виходу передбачено перфороване гніздо. Решта хірургічних процедур, включаючи розсвердлювання та введення цвяха великогомілкової кістки, виконуються через лунку.

ПОТЕНЦІЙНІ ПЕРЕВАГИ: положення напіврозігнутої ноги може допомогти в репозиції перелому, особливо при переломах із типовою проксимальною третиною великогомілкової кістки під кутом вперед. , Напіврозігнуте положення може усунути напругу чотириголового м’яза та допомогти у вправленні перелому. Супрапателярний доступ у напіврозширеному положенні також може бути альтернативою традиційному інфрапателярному підходу (рис. 5).

Малюнок 5. Інтраопераційна фотографія, на якій показано пошкодження м’яких тканин в інфрапателярній області як показання для супрапателярного доступу в напіврозігнутому положенні.

Дослідження показали, що супрапателлярний доступ до інтрамедулярного кріплення великогомілкової кістки в напіврозігнутому положенні є безпечною та ефективною хірургічною технікою. Майбутні клінічні випробування необхідні для подальшого вивчення переваг і недоліків супрапателярного підходу з інтрамедулярним кріпленням і для оцінки довгострокових результатів, пов’язаних із цією технікою.

02. Технологія скидання

Встановлення інтрамедулярного цвяха великогомілкової кістки само по собі не призводить до адекватної репозиції перелому; належну репозицію перелому необхідно підтримувати протягом усього процесу вправлення та інтрамедулярного розміщення стержня. Застосування самої ручної тракції не завжди може досягти анатомічної репозиції перелому саме по собі. У цій статті буде описано різні закриті, малоінвазивні та відкриті редукційні маневри.

- Підказки щодо техніки закритого скидання

Закриті маневри вправлення можна здійснити за допомогою такого інструменту, як редуктор F-перелому, F-подібний рентгенівський трансмісійний пристрій, який коригує кути інверсії/ексверсії, а також медіальний/латеральний зсув (рис. 6).

Рис. 6. F-подібний редуктор перелому, наведений у хірургії

Однак пристрій може створювати значне навантаження на м’які тканини, тому слід уникати тривалого використання цього пристрою скидання. Редукційні щипці також можна накладати черезшкірно, як у випадку спіральних і косих переломів. Ці інструменти можна застосувати зручним для м’яких тканин способом через невеликі розрізи (Малюнок 7).

Рисунок 7. Черезшкірне затискання для вправлення перелому великогомілкової кістки

Тип затискача та місце хірургічного розрізу слід вибирати на основі стратегії мінімізації тривалого пошкодження м’яких тканин від розміщення затискача (рис. 8).

Рис. 8. Загострені репозиційні щипці для вправлення перелому гомілки

Ретрактори також є одним із поширених інструментів відновлення, який використовується для відновлення довжини великогомілкової кістки. Зазвичай їх розміщують медіально та подалі від місця, де потрібно встановити інтрамедулярний цвях. Проксимальні тракційні штифти можна розмістити так, щоб імітувати положення проксимального блокуючого гвинта, що дозволяє легше вправляти перелом після встановлення інтрамедулярного цвяха.

У деяких випадках закритих і малоінвазивних методів репозиції все ще недостатньо для отримання анатомічної репозиції. У таких випадках слід розглянути методи зменшення розрізу з ретельним лікуванням навколишніх м’яких тканин. Потенційні недоліки методів відкритої репозиції включають додаткову хірургічну травму, яка може збільшити ризик інфікування місця операції. Крім того, додаткове припинення кровопостачання місця перелому може збільшити ризик незрощення післяопераційного перелому.

- Технічні навички для розрізу та репозиції

Маневри репозиції розрізу дозволяють не лише встановити хірургічні репозиційні щипці в належному положенні, але й накласти невеликі або мініатюрні шини на місце перелому для підтримки репозиції перелому під час інтрамедулярних процедур фіксації.

Пластини кріплять до проксимального та дистального фрагментів перелому монокортикальними гвинтами. Шина зберігається протягом усього процесу вправлення та розміщення інтрамедулярного стрижня в гомілковій кістці. Після розміщення інтрамедулярного цвяха пластину видаляли або залишали на місці для підвищення стабільності фіксованої конструкції (рис. 9). Залишивши пластину на місці, одинарний кортикальний гвинт слід замінити подвійним кортикальним гвинтом. Його слід розглянути для використання в окремих випадках, коли ніжка великогомілкової кістки потребує відкритої операції для досягнення прийнятної репозиції перелому.

Малюнок 9. Відкритий перелом великогомілкової кістки з серйозним подрібненням і дефектом кістки, одна кортикальна фіксація з невеликою шиною на зламаному кінці перелому після репозиції та видалення шини після інтрамедулярної фіксації цвяхом

Метою блокуючого цвяха є звуження медулярної порожнини в метафізарній області. Блокувальні цвяхи встановлюються в межах короткого суглобового уламка та з увігнутої сторони деформації перед інтрамедулярним розміщенням цвяха. Наприклад, типова деформація перелому проксимальної третини великогомілкової кістки характеризується вальгусом і кутом вперед. Щоб виправити вальгусну деформацію, фіксуючий гвинт можна встановити в бічну частину проксимального фрагмента перелому (тобто увігнуту сторону деформації) у передньо-задньому напрямку. Інтрамедулярний цвях направляють з медіального боку, запобігаючи таким чином вальгусу. Подібним чином можна подолати кутову деформацію, розмістивши фіксуючий гвинт медіально латеральніше задньої частини проксимального блоку (тобто увігнуту сторону деформації) (Малюнок 10).

Малюнок 10. Допоміжне вправлення перелому великогомілкової кістки шляхом розміщення блокуючих цвяхів

-Медулярне розширення

Після завершення репозиції перелому вибирається медулярне розсвердлювання для підготовки кістки до інтрамедулярного введення цвяха. Направляючий дріт із кульковим кінцем вводять у порожнину кісткового мозку великогомілкової кістки та крізь місце перелому, а свердло для розгортання проводять по провіднику з кульковим кінцем. Під час флюороскопії С-дуги було підтверджено положення провідника з кульковим кінцем на рівні гомілковостопного суглоба, а провідник був добре відцентрований як на передньо-задньому, так і на бічному знімках (Малюнок 11).

На малюнку 11 показано положення провідника в медулярній порожнині при флюороскопії на С-плечі у фронтальному та бічному положеннях

Питання розширеного та нерозширеного мозкової речовини було суперечливим. Ми вважаємо, що більшість хірургів у Північній Америці віддають перевагу розширеному медулярному інтрамедулярному кріпленню великогомілкової кістки перед нерозширеним. Однак як прийнятні стандартні методики можна використовувати як розширене, так і нерозширене інтрамедулярне кріплення, і обидва методи можуть отримати хороші результати.

- Розташування фіксуючого гвинта

Використання блокуючих гвинтів при переломах ніжки великогомілкової кістки має на меті запобігти вкороченню та неправильній ротації, розширюючи показання для інтрамедулярного кріплення гомілки до більш проксимальних і дистальних переломів ніжки великогомілкової кістки із залученням метафізу. При переломах метафізарної області блокуючі гвинти стали більш важливими для підтримки осьового вирівнювання.

Три проксимальних з’єднувальних гвинти значно покращили стабільність, а з’єднувальні гвинти зі стабілізацією під кутом можуть забезпечити більшу стабільність, ніж звичайні з’єднувальні гвинти, що може дозволити отримати таку ж структурну стабільність із меншою кількістю з’єднаних гвинтів. Клінічні дані щодо кількості та конфігурації блокуючих гвинтів, необхідних для внутрішньої фіксації великогомілкової кістки, залишаються обмеженими.

Розміщення проксимальних блокуючих гвинтів зазвичай виконується за допомогою прицілу, прикріпленого до інтрамедулярного шипа. Дистальні блокувальні гвинти вставляються від руки під рентгеноскопічним контролем. Рекомендується використовувати електромагнітну комп’ютерну систему наведення для введення дистальних фіксуючих гвинтів великогомілкової кістки (Малюнок 12). Ця техніка дозволяє вставляти дистальні блокуючі гвинти без опромінення, і вона є можливим і точним методом.

Малюнок 12. AB Стопорні гвинти через С-подібну дужку в перспективі; Гвинти фіксації CD за допомогою електромагнітного комп’ютерного фіксатора

Розміщення проксимальних і дистальних блокуючих гвинтів є безпечною хірургічною процедурою, і блокувальні гвинти повинні вставлятися точним і зручним для м’яких тканин способом.

Анатомічні дослідження показали, що все ще існує ризик паралічу малогомілкового нерва при розміщенні проксимальних медіальних та латеральних косих блокуючих гвинтів. Щоб мінімізувати цей ризик, хірургам слід розглянути можливість свердління гвинтів під наведенням С-подібної дуги, при цьому флюороскопічний кут С-подібної дуги повинен бути перпендикулярним до площини свердла. Проникнення свердла в кору дистального відділу великогомілкової кістки може бути важко помітити за допомогою тактильного зворотного зв’язку, а близькість голівки малогомілкової кістки може затьмарювати тактильне враження та створювати у хірурга враження «в кістці», коли насправді головка малогомілкової кістки була проникнута. Довжину шурупа слід визначати не тільки за допомогою градуйованого свердла, але й за допомогою відповідних вимірювань глибини. Будь-яке вимірювання довжини свердла або гвинта понад 60 мм повинно викликати підозру на задньобокову протрузію, яка може піддавати ризику травми загальний малогомілковий нерв.

Дистальні передні та задні блокувальні гвинти встановлюються з увагою до захисту передньолатерального нервово-судинного пучка, сухожилка переднього великогомілкового м’яза та довгого розгинача пальців. Хоча черезшкірне розміщення гвинта зазвичай безпечне, хірурги повинні знати про ризики для навколишніх структур м’яких тканин. Для більшості переломів ніжки великогомілкової кістки адекватну стабільність забезпечують два проксимальних і два дистальних блокуючих гвинти. Проксимальний і дистальний переломи великогомілкової кістки можуть отримати користь від розміщення додаткових блокуючих гвинтів у різних площинах для підвищення стабільності цієї конструкції (Рис. 13).

Малюнок 13. Множинні переломи великогомілкової кістки, які лікували інтрамедулярним цвяхом за допомогою двох дистальних і трьох проксимальних блокуючих гвинтів, з наступним рентгенівським знімком, що свідчить про загоєння перелому.

- Фібулярна фіксація

Сучасні конструкції інтрамедулярного цвяха з дистальними блокуючими гвинтами розширили показання до інтрамедулярного кріплення великогомілкової кістки, включивши проксимальні та дистальні переломи, що включають метафізарну область.

У дослідженні використовувалися різні конфігурації дистальних блокуючих гвинтів (2 гвинти від медіальної до латеральної проти 2 гвинтів, розташованих перпендикулярно один одному, і загалом 3 дистальних блокуючих гвинти проти лише 1 дистального блокуючого гвинта). У пацієнтів, які пройшли фібулярну фіксацію та великогомілкову інтрамедулярну фіксацію цвяхом, швидкість втрати скидання була значно нижчою. Загалом у 13 % пацієнтів із інтрамедулярною фіксацією цвяхом без фібулярної фіксації спостерігалася післяопераційна втрата скидання, порівняно з 4 % пацієнтів із фіксацією великогомілкової кістки без фібулярної фіксації.

В іншому дослідженні, у якому порівнювали ефективність інтрамедулярної фіксації великогомілкової кістки з малогомілковою фіксацією та інтрамедулярної фіксації великогомілкової кістки проти відсутності фібулярної фіксації, пацієнти, які отримували фіксацію малогомілкової кістки в поєднанні з великогомілковою фіксацією, показали покращення у вирівнюванні обертання та інверсії/еверсії.

Ми робимо висновок, що допоміжна фіксація малогомілкової кістки забезпечує та підтримує зменшення перелому великогомілкової кістки при дистальному переломі однієї третини гомілки, що піддається інтрамедулярній фіксації цвяхом. Проте проблема ранових ускладнень від додаткових розрізів у зоні травмованих тканин залишається. Тому ми рекомендуємо з обережністю використовувати допоміжну фібулярну фіксацію.

03. Підсумки

Інтрамедулярна фіксація переломів ніжки великогомілкової кістки може дати хороші результати. У різних дослідженнях повідомлялося про швидкість загоєння інтрамедулярного цвяха великогомілкової кістки. З використанням сучасних імплантатів і відповідних хірургічних методів очікується, що показники загоєння перевищать 90%. Швидкість загоєння переломів ніжки великогомілкової кістки, які не зажили після інтрамедулярної фіксації, значно покращилася після внутрішньої фіксації другим розширеним інтрамедулярним цвяхом.

Оцінка результатів через рік після операції показала, що до 44 % пацієнтів продовжували мати функціональні обмеження у пошкодженій нижній кінцівці, а до 47 % продовжували повідомляти про інвалідність, пов’язану з роботою, через рік після операції. Дослідження свідчить про те, що пацієнти, які отримували інтрамедулярне кріплення великогомілкової кістки, продовжують мати значні функціональні обмеження в довгостроковій перспективі. Хірурги повинні знати про ці проблеми та відповідним чином консультувати пацієнтів!

四. Післяопераційні ускладнення

01. Біль перед надколінком

Передній пателлофеморальний біль є поширеним ускладненням після інтрамедулярної фіксації цвяхом переломів ніжки великогомілкової кістки. Дослідження показали, що приблизно у 47 % пацієнтів після інтрамедулярного кріплення може розвинутися препателярний біль, етіологія якого до кінця не вивчена. Потенційні фактори впливу можуть включати травматичне та медичне ушкодження внутрішньосуглобових структур, пошкодження піднадколінної гілки підшкірного нерва, слабкість м’язів стегна внаслідок пригнічення нервово-м’язових рефлексів, пов’язаних із болем, фіброз жирової подушечки, що призводить до удару, реактивний тендиніт надколінка, напруга згинання від інтрамедулярного цвяха над проксимальну частину великогомілкової кістки та виступ проксимального кінця цвяха.

При вивченні етіології препателярного болю після інтрамедулярного кріплення транспателярний сухожильний доступ порівнювали з парапателярним. Транспателярний сухожильний доступ може бути пов’язаний з більшою частотою післяопераційного болю в коліні. Проте проспективні рандомізовані клінічні дані не показали жодної суттєвої різниці між транспателярним сухожильним доступом і парапателярним доступом.

Ефективність селективного видалення внутрішньої фіксації для усунення препателярного болю після інтрамедулярного кріплення великогомілкової кістки невідома. Ми рекомендуємо розглянути питання про видалення інтрамедулярного великогомілкового стержня, якщо можна визначити механічну етіологію, таку як протрузія цвяха або виступаючий блокуючий гвинт. Однак користь від видалення інтрамедулярного стержня великогомілкової кістки у пацієнтів із симптомами залишається сумнівною.

Щодо післяопераційного препателлярного болю, то причину болю не вдалося чітко продемонструвати в початковому клінічному дослідженні інтрамедулярної фіксації цвяха великогомілкової кістки на колінній чашечці в напіврозігнутому положенні. Тому необхідні великі клінічні дослідження з тривалим спостереженням, щоб підтвердити вплив інтрамедулярної фіксації цвяхом у супрапателярному доступі на післяопераційний препателярний біль.

02. Погане післяопераційне вирівнювання

Посттравматичний остеоартроз залишається значною проблемою після лікування переломів ніжки великогомілкової кістки інтрамедулярним кріпленням. Біомеханічні дослідження показали, що неправильне розташування великогомілкової кістки може призвести до значних змін контактного тиску в сусідніх гомілковостопних і колінних суглобах.

Клінічні дослідження, що оцінюють віддалені клінічні та візуалізаційні результати після перелому ніжки великогомілкової кістки, надали суперечливі дані щодо наслідків неправильного розташування великогомілкової кістки, без чітких висновків на сьогоднішній день.

Повідомлення про післяопераційне неправильне розташування після інтрамедулярного кріплення великогомілкової кістки залишаються обмеженими, з невеликою кількістю випадків. Післяопераційна неправильна ротація залишається поширеною проблемою інтрамедулярного кріплення великогомілкової кістки, а інтраопераційна оцінка ротації великогомілкової кістки залишається складною. На сьогоднішній день не встановлено жодного методу клінічного обстеження чи візуалізації як золотого стандарту для інтраопераційного визначення ротації великогомілкової кістки. Оцінка КТ показала, що частота мальротації після інтрамедулярного кріплення великогомілкової кістки може становити від 19% до 41%. Зокрема, деформації зовнішньої ротації виявляються більш поширеними, ніж деформації внутрішньої ротації. Повідомлялося, що клінічне обстеження для оцінки післяопераційної мальротації було неточним і показало низьку кореляцію з оцінкою КТ.

Ми вважаємо, що неправильне розташування залишається довготривалою проблемою при переломах ніжки великогомілкової кістки, які лікуються інтрамедулярним цвяхом великогомілкової кістки. Незважаючи на суперечливі дані щодо зв’язку між неправильним розташуванням та клінічними результатами та результатами візуалізації, ми припускаємо, що хірурги повинні прагнути досягти анатомічного вирівнювання переломів, щоб контролювати цю змінну та отримати оптимальні результати.

五. Висновок

Статичне блокування розширеного медулярного інтрамедулярного цвяха залишається стандартним методом лікування переломів ніжки великогомілкової кістки зі зміщенням. Правильна точка входу залишається критичною частиною хірургічної процедури. Супрапателлярний підхід у напіврозігнутому положенні вважається безпечною та ефективною процедурою, і майбутні дослідження потребують додаткової оцінки ризиків і переваг цієї процедури. Лікуючий хірург повинен знати сучасні методики репозиції. Якщо анатомічного вирівнювання перелому неможливо досягти за допомогою закритого доступу, слід розглянути методи репозиції розрізу. Добрих показників загоєння понад 90 % можна досягти як за допомогою розширеного, так і нерозширеного інтрамедулярного кріплення. Незважаючи на хороші показники загоєння, пацієнти все ще мають довгострокові функціональні обмеження. Зокрема, препателярний біль залишається поширеною скаргою після інтрамедулярного кріплення великогомілкової кістки. Крім того, поширеною проблемою залишається мальротація після внутрішньої фіксації гомілки.

Список літератури

1. Дослідження проспективної оцінки розсверлених інтрамедулярних цвяхів у пацієнтів з переломами великогомілкової кістки Дослідники. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M та ін. Рандомізоване дослідження інтрамедулярного кріплення переломів діафіза великогомілкової кістки з розширеним і нерозширеним цвяхом. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:2567-2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2. МакКвін М.М., Дакворт А.Д., Ейткен С.А., Шарма Р., Корт-Браун К.М. Провісники компартмент-синдрому після перелому великогомілкової кістки. J Orthop Trauma. 2015. [Epub перед друком].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Компартмент-синдром при переломах великогомілкової кістки. J Orthop Trauma. 2009; 23: 514-518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.МакКвін М.М., Корт-Браун С.М. Моніторинг відділу при переломах великогомілкової кістки. Поріг тиску для декомпресії. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78:99–104.

5. МакКвін М.М., Дакворт А.Д., Ейткен С.А., Корт-Браун К.М. Розрахункова чутливість і специфічність моніторингу тиску компартменту для синдрому гострого компартменту. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:673-677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Вимірювання тиску в тканинах як визначальний фактор для необхідності фасціотомії. Клін Ортоп. 1975;113:43-51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3-й діастолічний артеріальний тиск у пацієнтів з переломами великогомілкової кістки під анестезією: значення для діагностики компартмент-синдрому. J Orthop Trauma. 2007;21:99-103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Результати протоколу комп’ютерної томографії, що оцінює переломи дистального відділу діафіза третьої великогомілкової кістки для оцінки несуміжних переломів щиколотки. J Травма. 2011;71:163-168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9. Бюлер К. С., Грін Дж., Волл Т. С., Дювеліус П. Дж. Методика інтрамедулярного закріплення переломів проксимального відділу третьої гомілки. J Orthop Trauma. 1997;11:218-223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Розташування порталу великогомілкової кістки: радіографічний корелят анатомічної безпечної зони. J Orthop Trauma. 20

01;15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 тощо......