Техніка фіксації великогомілкової кістки

Інтрамедулярна фіксація нігтів залишається лікуванням вибору нестабільних та переміщених переломів великогомілкової кістки у дорослих. Мета хірургічного лікування - відновити довжину, вирівнювання та обертання великогомілкової кістки та досягнення загоєння переломів. Переваги інтрамедулярного цвяху - це мінімальна хірургічна травма та відповідне збереження кровопостачання до перелому. Крім того, інтрамедулярне цвях великогомілкової кістки забезпечує відповідну стабільність біомеханічного перелому і діє як пристрій спільного використання навантаження, що дозволяє ранній післяопераційну мобілізацію. Успіхи в інтрамедулярній техніці дизайну нігтів та відновлення розширили показання до інтрамедулярної фіксації нігтів, включаючи проксимальну великогомілкову кістку та нижню середню третю переломи.

На сьогоднішній день закрите зниження інтрамедулярної фіксації нігтів від переломів великогомілкової кістки стало загальною процедурою для ортопедів -ортопедів травми. Незважаючи на популярність інтрамедулярної фіксації нігтів для переміщених переломів великогомілкової кістки, вона залишається складною і має численні потенційні ускладнення. Хірургічні методи продовжують розвиватися. Мета цієї статті - описати поточні поняття при інтрамедулярній фіксації нігтів від переломів великогомілкової кістки та узагальнення останніх досягнень у цій галузі.

一. Початкова оцінка та перевірка

У молодших пацієнтів переломи великогомілкової кістки часто є результатом високоенергетичних травм, а пацієнтів повинні бути оцінені на пов'язану з ними травму відповідно до настанов про запущену травму (ATLS). Оцініть навколишні травми шкіри та м’яких тканин, такі як пухирі руйнування, потертості шкіри, опіки, екхімоз або підвищення шкіри; уточнити, чи відкритий перелом, і якщо так, лікуйте з правцям та антибіотиками; і провести ретельне нервово -судинне обстеження та документуйте вищезазначене. Оцініть виникнення синдрому остеофасціального відділення та проведіть низку клінічних обстежень у цих пацієнтів.

Останні дослідження показали, що частота синдрому остеофасціального відділення після переломів великогомілкової бульбашки може бути до 11,5 %. Зокрема, молодші групи пацієнтів частіше розвивають синдром остеофасціального відділення. Діагноз синдрому остеофасциального відділення повинен базуватися на клінічних результатах, включаючи сильні болі, нервово -судинні зміни, набряк міофасціального відділення та посилення болю від пасивного розгинання ноги. Тому синдром остеофасціального відділення залишається клінічним діагнозом, і ретельна документація клінічного обстеження є важливою. Тиск у міофасціальному відділенні можна виміряти за допомогою голки тиску (рис. 1) як додатковий метод обстеження до спеціального іспиту.

Малюнок 1. Вимірювання тиску в міжсесійній перегородці за допомогою голки тиску

Для отримання достовірних даних внутрішньофасціальний тиск слід вимірювати у чотирьох міофасціальних відділеннях та в різних місцях у кожному міофасціальному відділенні. Дослідження в літературі свідчать про те, що різниця тиску менше 30 мм рт.ст. (діастолічний тиск мінус тиск фасціального відділення) вказує на синдром фасціального відділення. Діастолічний тиск зазвичай зменшується під час операції, а передопераційне діастолічний тиск слід враховувати при обчисленні диференціального тиску.

Останні дослідження показали, що внутрішньофасцисний моніторинг тиску є потенційно корисним інструментом для діагностики синдрому гострого фасціального відділення, з чутливістю 94 % та специфічністю 98 %. Однак, враховуючи потенційно руйнівні наслідки синдрому відділення, діагноз синдрому відділення повинен ґрунтуватися на клінічних висновках, а міжссеозні вимірювання тиску відсіку повинні використовуватися в особливих обставинах, наприклад, коли пацієнт травмований або коли клінічні точки даних незрозумілі.

Оцінка візуалізації повинна включати стандартні ортопантомограми та бічні погляди травмованої великогомілкової кістки та рентгенограми сусідніх суглобів коліна та голеностопа, які додатково оцінюються за допомогою комп'ютерної томографії (КТ). Аналогічно, КТ щиколотки може знадобитися для візуалізації ліній руйнування, що поширюються на плато великогомілкової кістки та пов'язані з ними безперервні травми щиколотки

二. Клінічні підводні камені

Повідомлялося про високий відсоток переломів нижньої середньої третини великогомілкової кістки з переломами щиколотки. Використовуючи звичайні КТ, 43 % переломів середньої та нижчої третини великогомілкової кістки супроводжувались переломами голеностопа, більшість з яких вимагало хірургічного лікування. Найпоширенішим типом перелому був спіральний перелом нижньої середньої третини дистальної великогомілкової кістки, пов’язаної з злегка або неперевершеною задньою переломом гомілковостопного (мал. 2). Через невелике переміщення пов'язаного перелому голеностопа, лише 45 % травм можна виявити на простих рентгенограмах щиколотки. Тому звичайні КТ щиколотки слід наголосити, коли присутній нижній перелом середньої великогомілкової кістки (рис. 3).

Малюнок 2.А -афір спірального перелому нижньої середньої третини правої великогомілкової кістки (A, б) передопераційні рентгенограми голеностопа демонструють нормальне (с). Внутрішньоопераційна флюороскопія С-рука демонструє невиконаний перелом задньої голеностопа (D) післяопераційні рентгенограми після хірургічної фіксації (EF) демонструє гладке загоєння відлодів великогомілкової кістки та голеностопа

Малюнок 3. Спіральний перелом середньої та нижньої третини лівої кістки (AB) передопераційних рентгенограм; (CD) передопераційні КТ, що демонструє невиконаний задній малеолярний перелом; (EF) показує безперебійне зцілення великогомілкової кістки та малеолярного перелому

三. Хірургічні методи

01. Точка введення голкової голки

Встановлення точної точки входу відіграє вирішальну роль, і багато досліджень у літературі надали важливу інформацію про анатомічне розташування ідеальної точки входу для інтрамедулярного прибиття великогомілкових переломів. Ці дослідження показали, що ідеальна точка закріплення розташована на передньому краю великогомілкової плато і просто медіальна до бічної великогомілкової шпори. Також повідомлялося про зону безпеки з шириною 22,9 мм ± 8,9 мм, що не спричиняє пошкодження сусідніх структур суглобів. Традиційно вихідний пункт для інтрамедулярної фіксації нігтів від переломів великогомілкової кістки було встановлено за допомогою інфрапателлярного підходу, або шляхом розщеплення сухожильного сухожилля (транспателлярного підходу), або шляхом зняття частини зупинки сухожилля (паратендиновий підхід).

Інтрамедулярний цвях привернув значну увагу в недавній ортопедичній літературі, а Торнетта та Коллінз пропонують використовувати медіальний парапателлярний підхід для внутрішньої фіксації нігтя в напіврозширеному положенні, щоб уникнути виступу верхівки внутрішньограмового нігтя в передню частину кістки. рекомендується. Рекомендується використовувати надпраплярний підхід до великогомілкової інтрамедулярної цвяхи та введення інтрамедулярного нігтя через пателлофеморальний суглоб у напіврозширеному положенні.

Процедура проводиться з згинанням коліна приблизно на 15-20 градусів, а поздовжній розріз приблизно 3 сантиметри здійснюється приблизно від однієї-двох ширини пальців над надколами. Квадрицепсне сухожилля розщеплюється поздовжнім способом, а тупа розсічення проводиться в пателлофеморальний суглоб. Тупа розетка вставляється через пателлофеморальний суглоб для створення точки входу на стику проксимальної передньої великогомілкової кори та суглобової поверхні (мал. 4).

Малюнок 4. Внутрішньоопераційні фотографії AB (а) розщеплення сухожилля квадрицепса та вставки троакару через пателлофеморальний суглоб до точки введення великогомілкової кістки; (b) Інтраопераційний бічний вигляд точки входу

3,2 мм свердла використовується для визначення вихідної точки голки під керівництвом С-руки. Перфорована розетка надається для тонкого налаштування точок входу та виходу. Решта хірургічних процедур, включаючи розпушування та введення великогомілкових нігтів, проводяться через розетку.

Потенційні переваги: ​​положення ноги з напівскладкою може сприяти перестановці руйнування, особливо при переломах з типовою проксимальною третиною великогомілкової кістки та кутом вперед. , Напіврозширене положення може усунути напругу на м'язах квадрицепса та сприяти перестановці руйнування. , Напівкреслений положення надпателярний підхід також може бути альтернативою традиційному інфрапателлярному підходу (мал. 5).

Малюнок 5. Інтраопераційна фотографія, що показує травму м’якої тканини в інфрапателлярній області, як вказівка ​​на надлапателлярний підхід у напіврозширеному положенні.

Дослідження показали, що надлапателлярний підхід до великогомілкової інтрамедулярної цвяхи в напіврозширеному положенні є безпечною та ефективною хірургічною технікою. Потрібні майбутні клінічні випробування для подальшого дослідження переваг та недоліків супрапателлярного підходу інтрамедулярного прибиття та оцінки довгострокових результатів, пов'язаних з цією методикою.

02. Скиньте технологію

Розміщення великогомілкової інтрамедуллярної нігтя не призводить до належного зменшення руйнування; Правильне зменшення перелому повинно підтримуватися протягом усього процесу розмотування та внутрішньограмового розміщення нігтів. Застосування лише ручної тяги може не завжди досягти анатомічного зменшення перелому сам по собі. У цій статті буде описано різноманітні закриті, малоінвазивні та відкриті маневри скорочення.

-Привиті поради щодо скидання техніки

Маневри закритого відновлення можуть бути здійснені за допомогою інструменту відновлення, такого як редуктор F-Fracture, F-подібний рентгенологічно трансмісивний пристрій відновлення, який виправляє для інверсії/вистрілу, а також медіальний/бічний переклад (рис. 6).

Фіг.

Однак пристрій може поставити значне навантаження на м'які тканини, і слід уникати тривалого використання цього пристрою, що скидає. Зниження щипців також можна розмістити черезшкірно, як і у випадку спіральних та косих переломів. Ці інструменти можна застосовувати в м'якій тканині за допомогою невеликих надрізів (мал. 7).

Малюнок 7. Черезшкірне затискач для скидання перелому великогомілкової кістки

Тип затискача та розташування хірургічного розрізу слід вибрати на основі стратегії, щоб мінімізувати тривалі пошкодження м'яких тканин від розміщення затискача (мал. 8).

Рис. 8. Вказівки на перестановку щипців до скидання перелому великогомілкової кістки

Ретактори також є одним із поширених інструментів скидання, що використовується для відновлення довжини до великогомілкової кістки. Зазвичай вони розміщуються медіально і подалі від місця, де потрібно розмістити інтрамедулярний ніготь. Проксимальні тягові штифти можуть бути розміщені для імітації проксимального блокування гвинта, що дозволяє полегшити зменшення перелому, коли вкладається інтрамедулярний ніготь.

У деяких випадках закриті та малоінвазивні методи зменшення все ще недостатньо для отримання анатомічного зменшення. У таких випадках слід розглядати методи розрізання при розрізному режимі ретельного управління навколишніми м'якими тканинами. Потенційні недоліки методів відкритого зменшення включають додаткові хірургічні травми, що може збільшити ризик інфекції хірургічної ділянки. Крім того, додаткове зачистка кровопостачання на місце перелому може збільшити ризик післяопераційного перелому.

-Технічні навички розрізу та перестановки

Маневри розрізного зменшення дозволяють не тільки хірургічні щипці зменшення, розміщені у правильному положенні, але й застосування невеликих або мініатюрних осколків на місці перелому для підтримки зменшення перелому під час інтрамедулярних процедур прибивання.

Пластини закріплені до проксимальних та дистальних фрагментів перелому за допомогою монокортикальних гвинтів. Шпинт зберігається протягом усього процесу розмивання та розміщення інтрамедулярного нігтя в великогомілковій кістці. Після розміщення інтрамедулярного нігтя пластину видаляли або залишали на місці для підвищення стабільності фіксованої структури (мал. 9). Залишивши тарілку на місці, єдиний кірковий гвинт повинен бути змінений з подвійним кірковим гвинтом. Його слід враховувати для використання у вибраних випадках, коли стебло великогомілкової кістки вимагає відкритої операції для досягнення прийнятного зменшення перелому.

Малюнок 9. Відкрита перелом великогомілкової кістки з сильним спокусуванням та дефектом кісток, поодинокою корковою фіксацією з невеликим осколком на зламаному кінці перелому після зменшення та видалення шпильки після інтрамедулярної фіксації нігтів

Мета блокуючого нігтя - звузити медулярну порожнину в метафізарній області. Блокування нігтів розміщується в короткому суглобовому фрагменті та на увігнутому боці деформації до внутрішньоградарного розміщення нігтів. Наприклад, типова деформація перелому проксимальної третини великогомілкової кістки характеризується валгусом та ануляцією вперед. Для виправлення деформації вальгуса, замикаючий гвинт може бути розміщений у бічну частину проксимального фрагмента перелому (тобто, увігнута сторона деформації) в передньозадійному напрямку. Інтрамедулярний ніготь керується з медіальної сторони, тим самим запобігаючи Вальгусу. Аналогічно, деформацію про ануляцію можна подолати, розмістивши медіальний гвинтовий гвинт до бічної до задньої частини проксимального блоку (тобто, увігнута сторона деформації) (мал. 10).

Малюнок 10. Допомога скидання перелому великогомілкової кістки шляхом розміщення блокуючих нігтів

-Медулярне розширення

Після завершення перестановки перелому, для підготовки кістки для інтрамедулярного введення нігтів вибирається медулярне розпусування. Кульовий провідний провід вставляється в порожнину великогомілкового мозку та через місце перелому, а свердло, що пропускається, передається над кульовим провідним проводом. Положення провідного провідного провідника було підтверджено під флюороскопією С-руки на рівні гомілковостопного суглоба, а путівник був добре зосереджений як на передньозадні, так і на бічні види (мал. 11).

На малюнку 11 показано положення направляючого проводу в медулярній порожнині на флюороскопії С-руки у лобовому та бічному положеннях

Питання розширеного проти не розширеного мозку було суперечливим. Ми вважаємо, що більшість хірургів у Північній Америці віддають перевагу розширеному медуллярному інтрамедулярному цвяху великогомілкової кістки до не розширених. Однак як розширений, так і не розширений інтрамедулярний цвях можна використовувати як прийнятні стандартні методи, і хороші результати можна отримати обома методами.

-Клочаюче розміщення гвинта

Використання замикаючих гвинтів при переломах стебла великогомілкової кістки призначене для запобігання укороченню та маротації, розширюючи показання до інтрамедулярного прибивання великогомілкової кістки до більш проксимальних та дистальних переломів великогомілкової кістки, що включають метафіз. При переломах, що стосуються метафізарної області, замикаючі гвинти стали важливішими при підтримці осьового вирівнювання.

Три проксимальні замикаючі гвинти значно покращили стабільність, а кутові стабілізовані замикаючі гвинти можуть забезпечити більшу стабільність, ніж звичайні замикаючі гвинти, що може дозволити отримати однакову конструкційну стабільність з меншою кількістю гвинтів, що замикаються. Клінічні дані про число та конфігурацію замикаючих гвинтів, необхідних для внутрішньої фіксації великогомілкової кістки, залишаються обмеженими.

Розміщення проксимальних замикаючих гвинтів зазвичай проводиться за допомогою області, прикріпленої до інтрамедулярного шипа нігтів. Дистальні замикаючі гвинти вставляються вільно під час флюороскопічного керівництва. Використання електромагнітної системи керівництва, що підтримується комп'ютером, рекомендується для введення дистальних гвинтів з великогомілкової кістки (мал. 12). Ця методика дозволяє вставити без випромінювання введення гвинтів дистальних замикаючих гвинтів і показано, що це здійсненний і точний метод.

Малюнок 12.Ab замикаючі гвинти через перспективу С-руки; CD блокування гвинтів через електромагнітне комп'ютерне замикання

Розміщення проксимальних та дистальних замикаючих гвинтів - це безпечна хірургічна процедура, і замикаючі гвинти повинні бути вставлені в точні та м'які тканини.

Анатомічні дослідження показали, що все ще існує ризик виникнення паралічу перонеального нерва при розміщенні проксимального медіального до бічних косоклукних гвинтів. Щоб мінімізувати цей ризик, хірурги повинні розглянути можливість буріння для гвинтів під керівництвом С-руки, з флюороскопічним кутом С-руки, перпендикулярною до площини свердловини. Проникнення в кору дистальної великогомілкової кістки може бути важко сприймати шляхом тактильного зворотного зв'язку, а близькість фібльної головки може затьмарити тактильне враження і створювати хірурга враження бути 'в кістці ', коли фактично фіблярна голова пронизується. Довжину гвинта слід визначити не тільки градуйованим свердлом, але й відповідними вимірюваннями глибинної датчики. Будь -яке вимірювання дриль або гвинта, що перевищує 60 мм, повинно викликати підозру по заднебічного випинання, що може поставити загальний перонеальний нерв на ризик травмування.

Дистальні передні та задні замикаючі гвинти розміщуються з увагою до захисту антеролатерального нервово -судинного пучка, переднього сухожилля великогомілкової кістки та дикорума Longus. Незважаючи на те, що черезшкірне розміщення гвинта зазвичай безпечне, хірурги повинні усвідомлювати ризики навколишніх структур м'яких тканин. Для більшості переломів великогомілкової кістки два проксимальні та два дистальні замикаючі гвинти забезпечують належну стабільність. Проксимальні та дистальні переломи великогомілкової кістки можуть отримати користь від розміщення додаткових замикаючих гвинтів у різних площинах для підвищення стабільності цієї структури (мал. 13).

Малюнок 13. Множинні переломи великогомілкової кістки, оброблені інтрамедулярним цвяхом двома дистальними та трьома проксимальними замикаючими гвинтами, з подальшими рентгенівськими променями, що свідчать про загоєння руйнування.

-Фрибулярна фіксація

Сучасні інтрамедулярні конструкції нігтів з дистальними замикаючими гвинтами розширили вказівки на інтрамедулярне прибивання великогомілкової кістки, включаючи проксимальні та дистальні переломи, що включають метафізарну область.

У дослідженні були використані різні дистальні конфігурації гвинтів, що замикаються (2 гвинти від медіальних до бічних проти 2 гвинтів, розміщених перпендикулярними один до одного, і загалом 3 гвинта дистальних замикаючих гвинтів проти лише 1 дистального замикаючого гвинта). У пацієнтів, які перенесли фібулярну фіксацію та великогомілкову інтрамедулярну фіксацію нігтів, швидкість втраченого скидання була значно нижчою. Всього 13 % пацієнтів з інтрамедулярною фіксацією нігтів без фібулярної фіксації показали післяопераційну втрату скидання, порівняно з 4 % пацієнтів із фіксацією великогомілкових нігтів без фібулярної фіксації.

В іншому випробуванні, що порівнює ефективність інтрамедулярної фіксації нігтів великогомілкової кістки проти фіксації та фіксації великогомілкової кістки та великогомілкової інтрамедуллярної фіксації нігтів, а не фіксаційної фіксації, пацієнти, які отримували фіксулярну фіксацію в поєднанні з великогомілковим нігтям, показали поліпшення обертання та інверсії/еверсійного вирівнювання.

Ми робимо висновок, що допоміжна фібулярна фіксація досягає та підтримує зменшення перелому великогомілкової кістки при дистальних переломах великогомілкової кістки, що зазнають інтрамедулярної фіксації нігтів. Однак проблема ускладнень рани з додаткових розрізів у сфері травмованих тканин залишається. Тому ми рекомендуємо обережно застосовувати фіксацію, що допомагає вигадкою.

03. Результати

Інтрамедулярна фіксація цвяхів від переломів великогомілкової кістки може дати хороші результати. Повідомлялося про рівень загоєння інтрамедулярного цвяху великогомілкової кістки в різних дослідженнях. З використанням сучасних імплантатів та відповідних хірургічних методик очікується, що рівень загоєння перевищить 90 %. Швидкість загоєння переломів великогомілкового стебла, які не змогли заживати після інтрамедулярної фіксації нігтів, різко покращилася після внутрішньої фіксації з другим розширеним інтрамедулярним нігтям.

Оцінка результатів через рік після операції показала, що до 44 % пацієнтів продовжували мати функціональні обмеження у травмованій нижній частині кінцівок, а до 47 % продовжували повідомляти про інвалідність, пов’язану з роботою, через рік після операції. Дослідження свідчить про те, що пацієнти, які отримували інтрамедулярне прибиття великогомілкової кістки, продовжують мати значні функціональні обмеження в довгостроковій перспективі. Хірурги повинні знати про ці питання та консультувати пацієнтів відповідно!

四. Післяопераційні ускладнення

01. Попередньо-пульлярний біль

Передній пателлофеморальний біль є поширеним ускладненням після інтрамедулярної фіксації нігтів від переломів великогомілкової кістки. Дослідження показали, що приблизно 47 % пацієнтів після інтрамедулярного цвяху можуть розвинути передплатильний біль, етіологія якої не повністю зрозуміла. Potential influencing factors may include traumatic and medical injury to intra-articular structures, injury to the infrapatellar branch of the saphenous nerve, weakness of the thigh muscles secondary to suppression of pain-related neuromuscular reflexes, fibrosis of the fat pad leading to impingement, reactive patellar tendonitis, bending strain from intramedullary nailing over the proximal portion of the tibia, and protrusion of Проксимальний кінець нігтя.

Вивчаючи етіологію передплатитлярного болю після інтрамедулярного прибиття, транспателлярний сухожильний підхід порівнювали з парапателлярним підходом. Транспателлярний сухожилля може бути пов'язаний з більшою частотою післяопераційних болів у коліні. Однак перспективні рандомізовані клінічні дані не виявляли суттєвої різниці між транспателлярним сухожильним підходом та парапателлярним підходом.

Ефективність селективного видалення внутрішньої фіксації для вирішення попереднього болю після великогомілкової інтрамедуллярної цвяхи є невизначеною. Ми рекомендуємо видалити інтрамедулярний великогомілковий нігтя, якщо можна ідентифікувати механічну етіологію, наприклад, випинання нігтів або виступаючий замикаючий гвинт. Однак користь від великогомілкової інтрамедулярної вилучення нігтів у симптоматичних пацієнтів залишається сумнівною.

Що стосується післяопераційного передплатитного болю, причину болю не можна було чітко продемонструвати у початковому клінічному дослідженні інтрамедулярної фіксації нігтів нігтя на надколах у напіврозширеному положенні. Тому великі клінічні дослідження з тривалим спостереженням необхідні для підтвердження впливу інтрамедулярної фіксації нігтів у надпателярному підході на післяопераційний передплатильний біль.

02. Порядне післяопераційне вирівнювання

Посттравматичний остеоартрит залишається суттєвою проблемою після лікування переломів великогомілкового стовбура з інтрамедулярним цвяхом. Біомеханічні дослідження показали, що порушення великогомілкової кістки може призвести до значних змін у контактному тиску на сусідніх суглобах гомілковостопних та колінних суглобів.

Клінічні дослідження, що оцінюють довгострокові клінічні та візуалізації після перелому стебла великогомілкової кістки, дали суперечливі дані про наслідки великогомілкової порушення великогомілкової кістки, без чітких висновків на сьогоднішній день.

Повідомлення про післяопераційне порушення після інтрамедулярного прибиття великогомілкової кістки залишаються обмеженими, з невеликою кількістю випадків. Післяопераційна мальротація залишається загальною проблемою в інтрамедулярному цвяхці великогомілкової кістки, а інтраопераційна оцінка обертання великогомілкової кістки залишається складною. На сьогодні не було встановлено жодного методу клінічного обстеження чи візуалізації як золотий стандарт для інтраопераційного визначення обертання великогомілкової кістки. Зокрема, зовнішні деформації обертання виявляються більш поширеними, ніж внутрішні деформації обертання. Повідомлялося, що клінічне обстеження для оцінки післяопераційної маротації є неточним і показало низьку кореляцію з оцінкою КТ.

Ми вважаємо, що порушення залишається довгостроковою проблемою при переломах стебла великогомілкової кістки, оброблених інтрамедулярним прибиванням великогомілкової кістки. Незважаючи на суперечливі дані щодо взаємозв'язку між порушенням та клінічними та візуалізаційними результатами, ми пропонуємо, що хірурги повинні прагнути досягти анатомічного вирівнювання переломів з метою контролю цієї змінної та отримання оптимальних результатів.

五. Висновок

Статичне блокування розширеного медулярного інтрамедулярного цвяха залишається стандартним лікуванням переміщення переміщення великогомілкового стебла. Правильна точка входу залишається важливою частиною хірургічної процедури. Супрателлярний підхід у напіврозширеній позиції вважається безпечною та ефективною процедурою, і майбутні дослідження повинні подальше оцінити ризики та переваги цієї процедури. Учасник хірурга повинен бути знайомий із сучасними методами перестановки. Якщо вирівнювання анатомічного перелому неможливо досягти за допомогою закритого підходу, слід враховувати методи розрізання. Хороші частоти загоєння понад 90 % можна досягти як за допомогою розширеного, так і не розширеного інтрамедулярного цвяху. Незважаючи на хороші показники загоєння, пацієнти все ще мають довгострокові функціональні обмеження. Зокрема, попередня кількість болю залишається загальною скаргою після великогомілкової інтрамедуллярної прибиття. Крім того, налагодження після внутрішньої фіксації великогомілкової кістки залишається загальною проблемою.

Посилання

1. Студі для перспективного оцінювання інтрамедулярних нігтів у пацієнтів з дослідниками великогомілкових переломів. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M та ін. Рандомізоване випробування розгорнутих і неперевершених інтрамедулярних прибивання переломів великогомілкового валу. J кістковий суглоб Surg Am. 2008; 90: 2567–2578. doi: 10.2106/jbjs.g.01694.

2.Mcqueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Прогнози синдрому відділення після перелому великогомілкової кістки. J Ортоп Травма. 2015. [EPUB попереду друку].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Синдром відсіку при переломах великогомілкової кістки. J Ортоп Травма. 2009; 23: 514–518. doi: 10.1097/bot.0b013e3181a2815a.

4.Mcqueen MM, суд суду-коричневого см. Моніторинг відсіку при переломах великогомілкової кістки. Поріг тиску для декомпресії. J Bone Joint Surg (BR) 1996; 78: 99–104.

5.Mcqueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Орієнтовна чутливість та специфічність моніторингу тиску відсіку при синдромі гострого відсіку. J кістковий суглоб Surg Am. 2013; 95: 673–677. doi: 10.2106/jbjs.k.01731.

6. Whilesides TE, JR, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Вимірювання тиску тканини як детермінант для необхідності фасціотомії. Клін Ортоп. 1975; 113: 43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3 -й діастолічний артеріальний тиск у пацієнтів із переломами великогомілкової кістки під наркозом: наслідки для діагностики синдрому відділення. J Ортоп Травма. 2007; 21: 99–103. doi: 10.1097/bot.0b013e318032c4f4.

8. Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Результати протоколу комп'ютерної томографії, що оцінює дистальні переломи третього великогомілкового вала для оцінки неперервних малелярних переломів. J травма. 2011; 71: 163–168. doi: 10.1097/ta.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Техніка інтрамедулярного прибивання проксимальних переломів великогомілкової кістки. J Ортоп Травма. 1997; 11: 218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.Mcconnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Розміщення порталу великогомілкової кістки: рентгенографічний корелятор анатомічної безпечної зони. J Ортоп Травма. 20

01; 15: 207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc ......