Správné použití zajišťovací desky!

A uzamykací dlaha je prostředek pro fixaci zlomeniny se závitovým otvorem. Po zašroubování šroubu se závitovou hlavou do otvoru se dlaha stane (šroubovým) úhlovým fixačním zařízením. Aretační (úhlově stabilní) dlaha může mít jak uzamykatelné, tak i neuzamykatelné otvory pro šrouby pro různé šrouby, do kterých se mají zašroubovat (také nazývané kombinovaná dlaha). Od doby, kdy byl koncept uzamykacích dlah navržen a aplikován při léčbě zlomenin, je široce používán při fixaci periartikulárních zlomenin, třískových a osteoporotických zlomenin díky svým výhodám poskytování stabilní podpory a fixace zlomenin, vyšší rychlosti hojení zlomenin, menšímu poškození měkkých tkání a narušení krevního zásobení. Dnešní ranní čtení vám podrobně představí uzamykací desky, ze kterých stojí za to se poučit!

(A)Základní přehled

1.Co je to blokovací deska?

Jakákoli ocelová deska, která může být zašroubována do úhlových fixačních/úhlových stabilizačních šroubů nebo kolíků, je v podstatě zajišťovací deska.

2. Výhody a nevýhody uzamykacích plechů

Výhody

■ Úhlová stabilita, odolnost proti ohybu a kroucení

■Kónický tvar hlavy šroubu zlepšuje mechanické rozložení

■Zajistěte radiální předpětí, zabraňte resorpci kosti a uvolnění šroubu

■Anatomicky tvarované pro přizpůsobení lokalizovaným anatomickým vzorům

■Odpovídající šablony umožňující perkutánní fixaci v diafýze (jednoduché kortikální, samořezné, samořezné zajišťovací šrouby)

■Pojistné šrouby poskytují vynikající ukotvení pro flexibilní přemostění i absolutní stabilizační fixaci

■Není potřeba těsného kontaktu s povrchem kosti, zachování krevního zásobení

■Kontrolovaný mikropohyb, který podporuje hojení zlomenin

■Obecně není vyžadováno žádné kostní štěpování

Je zvláště účinný u osteoporotických zlomenin nebo jakýchkoli vysoce nestabilních zlomenin.

Nevýhody

■Zajišťovací šrouby nemají redukční a kompresní účinek, zejména u intraartikulárních zlomenin nebo jednoduchých šikmých zlomenin

■Dlahu nelze použít jako redukční nástroj napomáhající redukci.

■Šrouby se při zavádění necítí tak dobře jako běžné šrouby.

■Směr šroubů nelze nastavit (kromě multiaxiálních zajišťovacích šroubů).

■Šrouby jsou umístěny příliš těsně, což může vést k 'svaření za studena'.

■Úhlová odchylka >5°, ztráta pevnosti; >10°, blokovací efekt je neúčinný

■Možná podkožní protruze, pokud dlaha není tvarovaná

Problémy s tuhostí

Bez dobrého kortikálního kontaktu nebo komprese konců zlomenin zabrání použití zajišťovacích dlah, zejména dlah z nerezové oceli, fáze II hojení zlomeniny v důsledku nadměrné tuhosti a eliminace příznivého mikropohybu v místě zlomeniny;

Je-li aplikována intraoperační trakce a poté je aplikována fixace zajišťovací dlahou, mezera zlomeniny zůstane zachována, což má za následek zpožděné nebo žádné hojení zlomeniny;

Pokud není jednoduchý zlom resetován a natlakován, zatížení se přenáší přes desku, což má za následek koncentraci napětí, která může snadno vést k rozbití desky.

3. Hlavní biomechanické rozdíly mezi uzamykatelnými dlahami a konvenčními dlahami

Konvenční dlahy spoléhají na tření na rozhraní kost-dlaha k dosažení komprese kosti.

4. Komparativní výhody blokovací desky a běžné ocelové desky

1. Odolnost proti vytažení zajišťovacích šroubů je mnohem vyšší než u běžných šroubů.

2. Epifyzární zajišťovací šrouby jsou vůči sobě zahnuté, což výrazně zvyšuje odolnost šroubu proti vytažení ve srovnání s paralelními šrouby.

(B) Principy aplikace

1. Principy imobilizace:

●Princip tlakování: osteoporotická zlomenina diafýzy

●Princip neutralizace: osteoporotická zlomenina diafýzy

●Princip přemostění: rozdrobená diafýza nebo extraartikulární zlomenina metafýzy

Princip spojení: tříštivá intraartikulární metafyzární zlomenina

2. Princip přemostění:

●Typický přístup: perkutánní minimálně invazivní fixace dlahy (technika MIPO nebo MIPPO)

●Technika nepřímé redukce

●Aby byla zajištěna adekvátní fixace přemosťující dlahy, měly by být poblíž konce zlomeniny ponechány otevřené 3-4 otvory pro šrouby.

3. Principy sjednocení:

● Kombinované využití dvou biomechanických principů komprese a přemostění v jedné dlaze – uzamykací kompresní dlaha (LCP)

● Jednoduché zlomeniny v jednom segmentu zlomeniny a tříštivé zlomeniny ve druhém (např. tříštivé zlomeniny metafýzy, diafýzy)

●Princip spojení by měl být aplikován pouze na dlahy, které umožňují umístění jak šroubů se zajišťovací hlavou, tak běžných šroubů.

Zajišťovací dlahy se nespoléhají na tření mezi rozhraním kost-dlaha a spoléhají především na rozhraní mezi šroubem a dlahou s úhlovou stabilitou, aby byla zachována stabilita.

Vzhledem k jejich stabilní jednotě je extrakční síla šroubů s uzamykací hlavou mnohem vyšší než u běžných šroubů, pokud nejsou všechny okolní šrouby extrahovány nebo zlomeny. Typicky je obtížné, aby byl jeden šroub vytažen nebo zlomen sám o sobě. Šrouby se zajišťovací hlavou neposkytují natlakování mezi záhyby. Natlakování lze dosáhnout použitím tlakovacího zařízení nebo zašroubováním běžných šroubů do 'směšovacích otvorů' (nejprve napínací šrouby, poté zajišťovací hřebíky).

1.Pokud byly k zajištění dlahy použity standardní šrouby (např. 1), zašroubování zajišťovacích šroubů bude velmi snadné (např. 2).

2. Pokud byly k zajištění dlahy a kostního bloku použity zajišťovací šrouby (např. 1), nedoporučuje se šroubovat standardní šrouby do stejného kostního bloku (např. 2), pokud nejsou zajišťovací šrouby uvolněny a znovu utaženy (LHS).

3. Jakmile je blok metafyzární zlomeniny zajištěn šroubem se zajišťovací hlavicí (LHS), kompresní fixace mezi bloky zlomeniny se dosáhne zašroubováním standardního šroubu do otvoru pro kompresní sílu kombinace LCP zajišťovací kompresní dlahy.

(C) Indikace a kontraindikace

1. Indikace

Většina chirurgicky léčených zlomenin nevyžaduje fixaci dlahami. Při dodržení zásad ortopedické chirurgie lze většinu zlomenin zhojit klasickými dlahami nebo nitrodřeňovým hřebováním.

Existují však specifické typy zlomenin, které jsou náchylné ke ztrátě repozice, zlomení dlahy nebo šroubu a následnému nesjednocení, často označované jako 'nevyřešené' nebo 'problematické' zlomeniny, včetně intraartikulárních tříštivých zlomenin, periartikulárních zlomenin s malými kostními fragmenty a osteoporotických zlomenin. Tyto typy zlomenin se často označují jako 'neřešené' nebo 'problémové' zlomeniny a zahrnují intraartikulární tříštivé zlomeniny, periartikulární zlomeniny krátkého tuberositu a osteoporotické zlomeniny. Všechny tyto zlomeniny jsou indikací pro zajišťovací dlahy.

Klasickou a ideální indikací pro fixaci zlomenin dlahami je princip přemostění a princip spojení u více tříštivých zlomenin - vysokoenergetické zlomeniny u mladších pacientů nebo osteoporotické zlomeniny u starších pacientů.

2. Kontraindikace

Přestože jsou uzamykací dlahy široce používány a jejich indikace jsou širší, musíme rozpoznat a vyhnout se některým kontraindikacím dlahy. Pokud se uzamykací dlahy používají bez rozdílu, může dojít k selhání fixace a neshojení zlomeniny.

Jednoduché zlomeniny, které vyžadují mezitělovou kompresi, jako jsou jednoduché zlomeniny dříku předloktí ošetřené uzamykatelnou vnitřní fixací, jsou náchylné k nesjednocení.

Podobně je kontraindikací také perkutánní umístění zajišťovacích dlahy u jednoduchých zlomenin s použitím minimálně invazivních technik.

Nepřímá repozice a fixace zajišťovací dlahou nejsou vhodné ani u dislokovaných intraartikulárních zlomenin, které vyžadují otevřenou anatomickou repozici a kompresi mezi fragmenty zlomeniny a pevnou fixaci.

Relativní kontraindikací k zajišťovacím dlahám vzhledem k jejich vysoké ceně jsou zlomeniny, které lze uspokojivě fixovat konvenčními dlahami. Například zlomeniny symfýzy předloktí mají při léčbě konvenčními dlahami rychlost hojení vyšší než 90 %.

(D) Instalace pojistné desky

1. Našroubujte vrták do otvorů pro šrouby v desce. Odchylky >5° mezi šroubem a otvorem pro šroub mohou vést k selhání zajištění šroubu, a proto se doporučuje použít k vyvrtání otvorů přednostně vrták.

2. Umístěte ocelovou destičku na povrch kosti a vyvrtejte otvory skrz vrtací pouzdro.

3. Změřte hloubku pomocí hloubkoměru, přičemž dbejte na to, aby byla hlava sirény zasunuta do otvoru pro šroub.

4. Zvolte vhodnou délku zajišťovacího šroubu.

5. Montáž tlakových šroubů je stejná jako u běžných ocelových plechů.

6. Nakonec utáhněte zajišťovací šrouby momentovým klíčem, po utažení bude patrný pocit klouzání a cvaknutí, aby nedošlo k přílišnému zašroubování, což by mělo za následek potíže při odstraňování.

(E) Vyjmutí zajišťovací desky

Klinické šrouby s uzamykatelnými dlahami jsou široce používány, ale snadno se setkávají s obtížemi při odstraňování, které se projevují zejména prokluzováním drátu šroubu a čepičky hřebu a závity otvoru pro hřeb v dlaze mezi špatnou sponou.

1. Poškození drážky víčka šroubu

Za normálních okolností je celá drážka pro šroubovací uzávěr a odpovídající šroubovák kompatibilní. Šroubovák by měl být před zasunutím nebo vyjmutím šroubu zarovnán s drážkou pro šroubovací krytku, jinak by se drážka pro šroubovací krytku pravděpodobně během zašroubování nebo vyšroubování zdeformovala, což by mělo za následek sklouznutí.

Po zhojení zlomeniny je navíc zářez šroubového uzávěru obvykle obalen kostní krustou nebo vazivovou tkání, kterou je třeba před vyjmutím šroubu vyčistit, ale pokud tomu nebude věnována pozornost, zářez šroubového uzávěru a hranatá struktura mohou být uměle poškozeny.

Protože osa otáčení předloktí operátora není v souladu s dlouhou osou šroubováku, často dochází k určitému úhlu, kdy operátor silou vyšroubuje šroub, je nevyhnutelné, že se šroubovák zakolísá, což má za následek poškození drážky víčka šroubu v důsledku nerovnoměrné síly. Poškození drážky pro šroub proto může snadno vést k prokluzování šroubu.

2. Deformace čepičky nebo dírky nehtu

V procesu intraoperační aplikace anatomické uzamykací ocelové dlahy, příležitostně podle potřeby vhodného ohýbání nebo tvarování ocelové dlahy, Raja et al. věřte, že pokud dojde k ohybové části v otvorech pro zajišťovací šrouby, dojde při zašroubování zajišťovacích šroubů k nesouladu čepičky šroubu a otvoru hřebu, což velmi pravděpodobně nastane mezi čepičkou hřebu a otvory pro šrouby ocelového plátu špatně sponou, nebo se přišroubuje blízko k ocelové desce, když dojde k deformaci ocasu hřebu způsobené silným šroubováním atd., což může vést k obtížnému pozdějšímu odstranění

3. Aplikace samořezných kortikálních zajišťovacích hřebů

Vzhledem k tomu, že kortikální kost roste dovnitř podél otvoru hřebu, a tak bude držet šroub, což vede k potížím při odstraňování šroubu, zejména při použití samořezných dvojitých kortikálních kostních šroubů, Suzuki et al. nedoporučujeme používat samořezné šrouby pro dvojitou kortikální fixaci. Hou Yunfei a kol. navrhli, že u zlomenin horních končetin je třeba se vyhnout zbytečné bikortikální fixaci šrouby, a Maehara et al. také navrhl, aby se při používání LCP dlahy vyvarovalo častého používání LCP šroubů a že je potřeba vytvořit univerzální standard pro výběr a použití LCP šroubů.

4. Struktura a umístění šroubů

Velikost, orientace a umístění zajišťovacího šroubu může ovlivnit odstranění šroubu. Někteří badatelé zjistili, že pokud šroub není umístěn ve středu zajišťovacího otvoru, může při excentricitě otvoru hřebu více než 5° dojít k uvolněné fixaci šroubu, nesprávné přezce závitu nebo přilepení deformace ocasu hřebu a vést k selhání fixace nebo k druhé fázi odstranění obtíží.

5.Svařování za studena

Normální titanový vnitřní fixační povrch má vrstvu pasivované ochranné vrstvy, v procesu chirurgického umístění vnitřní fixace, v důsledku nástrojů uchopení a tvarování, nebo hlavy šroubu a tření mezi ocelovou deskou atd., může vést k pasivované oblasti opotřebení ochranné vrstvy. 2 kovové kontaktní plochy mezi podstatným kontaktním bodem bude dodržen, to znamená, že vznik studeného svařování.

Navíc galvanická vazba mezi kovovými ionty, zánětlivé reakce atd. mohou také podporovat tvorbu studených svarů. Tento problém si je vědoma i většina výrobců pomůcek pro vnitřní fixaci, a proto jsou nepoužívané uzamykací ocelové dlahy mezi otvory pro hřebíky a kontaktními plochami šroubů pokryty technologií oxidového filmu, která má také za cíl inhibovat ionizaci a adsorpci proteinů v těle a omezit výskyt studených svarů.

(F) Techniky odstraňování

Techniky odstraňování uváděné v národní a mezinárodní literatuře lze rozdělit do 2 kategorií, a to jednoduché a praktické a složité, přičemž první se vyznačuje jednoduchou dostupností, praktičností, nízkým poškozením měkkých tkání, nízkou kvalifikací a není potřeba speciálních nástrojů, a druhá vyžaduje speciální specializované instrumentace a vybavení.

Maehara a kol. doporučujeme používat šroubováky s omezením krouticího momentu s velkými stopkami, kdykoli je to možné. Při konfrontaci s prokluzovanými šrouby Pattison et al. popsali jednoduchou metodu odstranění vyklouznutých šroubů obalením hlavy šroubováku platinovým kovem a jejím vložením do drážky šroubovacího uzávěru. Tato metoda je chytrá k vyplnění drážky šroubovacího uzávěru kovovou fólií a zvýšení kontaktní plochy a tření mezi šroubovákem a drážkou, což usnadňuje vytahování šroubů s prokluzovaným závitem. Při této metodě je stále obtížné vyjmout pouzdro, pokud jsou šroubovací uzávěr a závity otvoru pro hřebík z ocelové desky stále neporušené, můžete zkusit použít kónický odstraňovač šroubů se zpětným závitem, to znamená z drážky šroubu vložit do drážky pro zpětný závit a vyplnit drážku, v procesu otáčení a vytlačování šroubu ven.

Nevýhodou je, že některé zajišťovací šrouby jsou stále obtížně účinné při použití kónického vytahovače šroubů se zpětným závitem, jako je Ehlinger et al. a Bae a kol. kteří zjistili, že tato metoda byla často účinná pro prokluz šroubu 3,5 mm, ale často neúčinná pro prokluz šroubu 4,5 mm. V tomto případě není každá úroveň nemocniční ortopedie vybavena specializovaným zařízením na broušení kovů, jako jsou karbidové vrtáky, diamantové vrtáky nebo vysokorychlostní brusné kotouče.

Gopinathan a kol. zavést metodu, která nevyžaduje toto specializované vybavení, a to hlášením případu obtížného odstranění šroubu z klavikulární rekonstrukční dlahy, tj. při použití nízkého výřezu rekonstrukční dlahy se použije velká řezačka drátu k odstřižení užší části dlahy mezi otvory pro hřeby dlahy, takže šrouby a část dlahy s otvorem pro hřeb tvoří malý celek a šrouby lze snadno vyjmout. Tato technika je použitelná pouze pro titanové rekonstrukční uzamykací dlahy, dlahy na předloktí s užšími nízkými zářezy a 1/3 trubicové dlahy a nelze ji použít pro širší nebo silnější dlahy na dolní končetině.

Byla také popsána jednoduchá metoda, při které se použije o něco větší vrták k vyvrtání otvoru do společného otvoru vedle vyklouznutého zajišťovacího šroubu a potom se dlaha a šroub zaklepou ve směru nově vyvrtaného společného otvoru a poté se dlaha a šroub vyjmou pomocí řezačky kosti umístěné pod dlahou a vypáčením pomocí principu pákového efektu, když se povolí.

Při této metodě samozřejmě existuje potenciál pro poškození kosti, proto se doporučuje pooperační ochrana se zátěží. Kromě toho je také nutné před operací odstranění vnitřní fixace připravit některé běžně používané profesionální nástroje, jako je vytahovač šroubů, výstružník otvorů, kleště na vytahování šroubů, tlaková objímka typu T a tak dále.

Tváří v tvář potížím s odstraňováním kluzného drátu zajišťovacího šroubu někteří domácí vědci navrhli změnit metodu drážky, to znamená použití dentální mikrobrusky ocelového písku pro výměnu šestihranné nebo čtyřhranné drážky šroubovacího uzávěru za drážku 'jedna' nebo 'deset' nebo prohloubení původní drážky.

Ehlinger a kol. uvedli, že v případech, kdy měl kuželový vytahovač šroubu se zpětným závitem stále potíže s vyjmutím šroubu, bylo navrženo, že ocelovou desku lze odstranit zničením hlavy šroubu broušením wolframovým vrtákem a zvětšením otvorů pro hřebíky v ocelové desce a poté lze tělo šroubu odstranit pomocí prstencové pily.

Georgiadis a kol. a Raia a kol. navržená v kombinaci šroubu a ocelové desky je příliš těsná a obtížně odstranitelná, speciální zařízení (jako jsou pneumatické vysokorychlostní řezací vrtáky, tvrdokovové vrtáky, diamantové kotouče atd.) na otvor pro hřebík kolem metody řezání ocelové desky, v ocelové desce je řez, aby se uvolnil šroub, šroub je také přirozeně snadno odstranitelný.

Kumar a Dunlopl informovali o procesu odstranění vnitřní fixace šroubového systému distálního femuru s ocelovou dlahou, při použití standardního samoomezovacího momentového šroubováku selhal kónický vytahovač šroubů, ale také představili novou metodu, to znamená použití vysokorychlostních brusných kotoučů s tenkými vločkami podél okraje ocelové dlahy k okraji otvoru pro šroub radiálním řezem, a poté zasuňte ocelovou dlahu do klínu v pořadí rozevření kosti. k uvolnění uzávěru, aby došlo k účinnému odstranění zajišťovacích šroubů.

Je důležité si uvědomit, že výše uvedené metody by měly být během řezání nebo broušení dlahy posouvány co nejpomaleji pomocí vysokorychlostního řezného kotouče, aby nedošlo k řezání do hlavy šroubu a poškození kosti a měkkých tkání. Kromě toho mohou tyto techniky generovat vysoké teploty a kovové úlomky, což může vést ke zvýšenému riziku lékařsky vyvolané refraktury, tepelné nekrózy tkáně a infekce.

(G) Shrnutí

■ Umožněte neúplný kontakt dlahy s periostem

■Před uzamčením musí být dlaha přemístěna, protože zlomeninu nelze po zajištění přemístit.

■Uzamykací desku nelze natlakovat, je třeba použít tlakovač nebo odstředivé zašroubování do spojovacího otvoru do běžného šroubu, nejprve natlakovat a poté zajistit

■ Místo zlomeniny 3~4 otvory pro šrouby bez šroubů pro rozložení napětí; ■ Místo zlomeniny 3~4 otvory pro šrouby bez šroubů pro rozložení napětí; a

■ monokortikální fixace diafýzy nebo silné kostní kůry a tam, kde je dobrá kvalita kosti; a

■Po uzamčení nelze vycouvat, zatímco běžné šrouby lze vycouvat

■Silná fixace a příliš mnoho šroubů může vést k nesjednocení; zásadou je, že desky by měly být dlouhé a mělo by se používat méně šroubů; při léčbě periartikulárních zlomenin by mělo být aplikováno méně šroubů na dřík a více šroubů by mělo být použito pro fixaci proti kloubnímu povrchu

■ délka přemosťující dlahy by měla být dvojnásobkem délky oblasti zlomeniny, šrouby by měly být rovnoměrně rozmístěny a ideální fixace by měla být fixace skrz aperturu

■ Síla je rovnoměrně rozložena na dlouhou dlahu a fixace menším počtem šroubů může stimulovat tvorbu strupu a podporovat hojení kosti.