Omezení a omezení použití uzamykací desky

Použití uzamykatelné dlahy do značné míry rozšířily možnosti použití dlahy pro vnitřní fixaci zlomenin. Jejich použití však musí být racionalizováno a optimalizováno z důvodu potenciálních úskalí a omezení. V tomto článku se podíváme na úvahy o aplikaci, problémy s odstraněním a omezení, 3 aspekty aplikace uzamykací dlahy.

01.Jaké zvláštní vlastnosti a obtíže je třeba zaznamenat při aplikaci zajišťovacích destiček?

Kroky a výzvy při redukci zlomenin pomocí uzamykacích desek

Kroky pro resetování zlomeniny jsou standardizované. Zajišťovací dlahy neresetují zlomeniny. 

Po umístění do segmentu kosti se přidáním dalších šroubů nepohne. Pokud je použita zajišťovací deska, která přijímá pouze zajišťovací hřebíky, 

to znamená, že dlahu lze uzamknout až po nastavení zlomeniny.

Protože zajišťovací dlahy umožňují hojení kosti bez ztráty původní repozice, 

primární příčinou špatného spojení zajišťovacích dlahy je nesprávná počáteční repozice. 

A špatné přemístění v důsledku nedostatečné mechaniky může vést ke špatnému hojení, protože kostní dlaha praskne v důsledku opožděného hojení nebo nehojení.

Přemístění bez použití zajišťovacích dlahy je zvláště obtížné při provádění minimálně invazivních

 postupy, protože expozice kostí je velmi omezená. Vyžaduje různé trakční postupy (trakční stoly, navíječe),

 různé perkutánní repoziční kleště a Kirschnerovy čepy pro manipulaci s kostními fragmenty a dočasnou fixaci. 

Před aplikací zajišťovacích dlahy a zajišťovacích hřebů je zásadní zkontrolovat reset skiaskopií.

Naopak při použití zajišťovací desky, která má také standardní otvory pro šrouby, 

standardní trakční šroub lze umístit do standardních otvorů pro počáteční repozici na dlaze.

 Fragmenty kostí jsou umístěny proti destičce. Pokud dlaha odpovídá anatomii, lze ji použít jako resetovací vodítko. 

Uzamykací hřebíky zajišťují stabilní výsledky bez změny počátečního resetu. Toto pořadí zavádění (standardní šrouby, poté zajišťovací šrouby) je důležité (obrázek 4).

Obr. 4 Nejprve vložte standardní šrouby a utáhněte je.

Nedostatek hmatové zpětné vazby při utahování zajišťovacích kolíků

Při utahování šroubů se zajišťovací hlavou nedochází k žádné hmatové zpětné vazbě. ve skutečnosti 

k utažení zajišťovacího hřebu dochází současně v kortikální nebo spongiózní kosti a v kovu zajišťovací dlahy. z tohoto důvodu

 pro lékaře je snadné mylně předpokládat, že zajišťovací hřeb dobře drží v kortikální nebo spongiózní kosti (obrázek 3).

Obr. 3 Pracovní délka LCP šroubů podle typu kosti a počtu kortexů.

Samořezné pojistné šrouby

Použití samořezných zajišťovacích šroubů znamená, že během vrtání nebo utahování nedochází k žádné hmatové zpětné vazbě, protože k nim dochází současně.

Jejich mechanické vlastnosti jsou podobné těm, které mají zajišťovací šrouby s jednou kortexovou kůrou při aplikacích jediné kůry. Pokud jsou příliš dlouhé, 

budou v kontaktu s nevrtaným druhým kortexem, což má za následek nesprávné umístění zajišťovacího hřebu v zajišťovací dlaze.

Během bikortikálních aplikací mohou být příliš krátké, takže jsou mechanicky ekvivalentní jednokortikálním zajišťovacím hřebům. 

Pokud jsou příliš dlouhé, budou přesahovat kortex a mohou poškodit kritické struktury na druhé straně dlahy.

Správnou délku zajišťovacího hřebu lze získat pouze změřením požadované délky po vyvrtání nebo ověřením skiaskopií.

Vlastnosti jednoosých zajišťovacích šroubů

Hlavní nevýhodou jednoosých zajišťovacích hřebů je, že jejich orientace je předem daná. 

Mohou mít v cestě další implantát nebo protetický dřík, což znemožňuje zavedení nebo je omezuje na unikortikální fixaci.

Pro anatomické zajišťovací dlahy používané na končetinách s jednoosými zajišťovacími hřeby s pevnou orientací, 

optimalizované z anatomických a biomechanických důvodů, existuje riziko intraartikulárního umístění zajišťovacího hřebu. 

Typickým příkladem je zlomenina distálního radia. Toto riziko je ještě větší, když je zajišťovací dlaha v těsné blízkosti kloubu nebo když je anatomie nevyhovující. 

Nepřítomnost intraartikulární zlomeniny musí být potvrzena skiaskopií.

Technologie MIPO

Technika minimálně invazivní perkutánní osteosyntézy (MIPO) zahrnuje subkutánní a/nebo submuskulární 

a extraperiostální vložení kostní dlahy malým otvorem do kosti po posunutí, bez obnažení

 místo zlomeniny. To umožňuje menší řezy, menší morbiditu v místě chirurgického zákroku a činí zákrok více 'biologickým'

 protože není potřeba odhalovat každý kostní fragment a nedochází k interferenci s měkkou tkání, periostální vaskularizací nebo hematomem zlomeniny.

Toho lze dosáhnout pomocí uzamykací desky a speciálně navrženého nástroje, který desku umožňuje 

manipulovat a procházet kůží, aby se snadno našly otvory pro zajišťovací hřeby v dlaze. 

Fluoroskopické snímky musí být pořízeny v každém kroku k ověření postupu. Každý krok této techniky je náročný. První výzvou je resetování zlomeniny před fixací.

 Zajišťovací dlaha pak musí být správně vycentrována po délce kosti, jinak bude vyrovnání zajišťovací dlahy asymetrické (obrázek 5). navíc 

zajišťovací dlaha musí být dokonale rovnoběžná s kůrou kosti, kterou má sledovat, a co nejblíže kosti 

možné bez výrazného snížení tuhosti konstrukce. Během posledního zamykacího kroku je obtížné to zajistit

 vedení šroubů je správně vyrovnáno na zajišťovací desce a že zajišťovací hřebíky jsou během utahování správně zasunuty.

Obrázek 5 Excentrické umístění zajišťovací dlahy a nedostatek haptické zpětné vazby během utahování šroubů.

Potenciální poranění kůže při použití vnějších zajišťovacích destiček kotníku

Použití zajišťovacích dlahy k fixaci zevních zlomenin kotníku bylo spojeno s abnormálně vysokou mírou nekrózy kůže. 

Tloušťka těchto podkožních zajišťovacích dlahy vyvíjí tlak na kůži a narušuje její vaskulární distribuci a hojení. 

Něco podobného se může stát, když se uzamykací dlahy používají pro zlomeniny jestřábníků.

Riziko Osteoporózy A Extrakce šroubů

U osteoporotické kosti pomáhají zajišťovací hřeby snížit riziko vytažení nebo stažení šroubu. 

Konstrukce není dostatečně tuhá kvůli tenčí kostní kůře a snížené hustotě trabekul.

V tomto případě je fixace dlahy vždy pevnější a lépe ukotvená při použití evanescentního nebo konvergentního monolitického konstruktu (obrázek 3).

Shrnutí:

1. zajišťovací šrouby neumožňují resetování zlomeniny na kostní dlaze.

2. Před přidáním zajišťovacího šroubu je nutné zlomeninu resetovat.

3. perkutánní fixace pro repozici zlomeniny vyžaduje instrumentaci dlahy. technika MIPO je náročnější.

02. Problémy při odstraňování uzamykacích desek

Odstranění zajišťovací dlahy po zhojení zlomeniny je náročné a nepředvídatelné, 

ale situace se dá řešit. Největší výzvou je uvolnění zajišťovacího šroubu.

V některých případech se při zavádění poškodí závity na hlavičce zajišťovacího hřebu 

(vícenásobné utahování a povolování, vzor šroubováku je poškozen a není dokonale šestihranný, šroubování se provádí vrtačkou), 

což znamená, že jej nelze odšroubovat. Proto je nejlepší této komplikaci předejít okamžitou výměnou jakéhokoli šroubu za a 

poškozený vzor hlavy během implantace pomocí úplného šroubováku a úplného utažení šroubu rukou (ne pomocí elektrické vrtačky).

 Použití šroubů vyrobených z pevnějších materiálů může pomoci tento problém minimalizovat.

Ve většině případů dochází k mechanickému zajištění nebo zaseknutí mezi závity zajišťovacího hřebu a závitovým otvorem v zajišťovací dlaze. 

Nejčastěji je to vidět u jednodříkových zajišťovacích šroubů s titanovým šestihranným vzorem o průměru 3,5 mm. Neexistuje jediný mechanismus

 pro rušení. Šrouby jsou často zpočátku příliš utaženy kvůli tomu, že se nepoužije momentový klíč, který je součástí sady nástrojů, 

který může změnit závity na zajišťovacím kolíku a pojistné desce. V ostatních případech 

nepoužití nebo použití nesprávného vedení vrtáku vedlo k tomu, že šrouby nebyly při utahování vyrovnané, 

což způsobilo zaseknutí šroubů. Aby se minimalizovalo riziko zaseknutí během počátečního procesu upevnění,

 při utahování zajišťovacích hřebíků je nezbytné používat všechny dostupné nástroje: vodítka a nástrčky vrtáků, momentové klíče v režimu plné integrity.

Technika MIPO s sebou nese vysoké riziko nesprávného umístění zarovnávacího vodítka, 

protože není přímý výhled na blokovací desku. Nesprávné vyrovnání vodítka vrtáku znamená, že otvor byl vyvrtán 

zajišťovací hřeb a vložení zajišťovacího hřebu bude také nesprávné. Existuje také riziko poškození vzoru hlavy

 zajišťovací hřeb, když šroubovák není správně spojen se šroubem.

Z těchto důvodů si musí chirurg před odstraněním zajišťovací dlahy uvědomit, že nemusí 

je možné uvolnit zajišťovací hřeb, což vyžaduje použití vysoce kvalitního šestihranného šroubováku a další přístrojové vybavení.

Když se zajišťovací hřeb nelze uvolnit nebo je vzor hlavy poškozen, 

prvním krokem je umístění vytahovače šroubů (kónický šroubovák s obrácenými závity) do hlavy šroubu;

 to může stačit k uvolnění šroubu. Další možností je odříznout zajišťovací destičku na obou stranách zajišťovacího hřebu a použít

 to jako šroubovák k uvolnění celé konstrukce. Pokud šroub stále nelze povolit, lze povolit zajišťovací desku 

provrtáním vrtačkou, zničením hlavičky zajišťovacího hřebu nebo řezáním kolem dlahy k uvolnění zajišťovacího hřebu. Poté, 

k odstranění kolíků zajišťovacích kolíků lze použít svěrák. Pokud jej stále nelze uvolnit (protože je integrován do kosti nebo dostatečně nevyčnívá), 

lze jej vyjmout prstencovým vrtákem (obr. 6).

Obrázek 6 Rady a tipy pro odstranění pojistných šroubů zaseknutých v desce.

Všechny tyto problémy mohou prodloužit operaci, mohou způsobit abrazi měkkých tkání v důsledku uvolněných kovových úlomků a nést riziko infekce. 

Použití prstencového vrtáku zvyšuje riziko peroperačních zlomenin.

Shrnutí:

1. Problém odstranění zajišťovacích hřebů nastává především u 3,5mm zajišťovacích titanových šroubů se šestihrannou hlavou.

2. Nejlepším způsobem, jak se tomuto problému vyhnout, je použít při zavádění šroubu všechny dodané nástroje. Tyto potíže lze vyřešit použitím vhodných nástrojů.

03. Jaká jsou omezení použití zajišťovací destičky?

Zlomenina klíční kosti a nesjednocení kosti

Zajištěním toho, že konstrukce není příliš tuhá kvůli nedostatečné pracovní délce uzamykací dlahy nebo nadměrnému počtu uzamykacích hřebů (obr. 7), lze snížit riziko zlomení uzamykací dlahy pod otvory pro šrouby nebo v místě spojení šroub/kostní dlaha.

Obrázek 7 Zhojení kosti bylo dosaženo po 60 dnech změnou počtu a polohy LCP šroubů a zvýšením elasticity nadměrně tuhých struktur.

Diagnóza nesjednocení kosti je obvykle potvrzena zlomením dlahy. 

Pozdní zlomení zajišťovací dlahy nebo zajišťovacího hřebu je včasné, protože může dojít k mikropohybu vedoucímu k hojení kosti.

U jednoduchých zlomenin vyžadujících kompresi, která závisí spíše na typu zlomeniny než na postižené kosti, 

tuhá struktura, ve které se dva fragmenty nedotýkají, může vést k nehojení a únavovému selhání dlahy. 

Kombinace tuhé dlahy + zajišťovacího hřebu + trakce v místě zlomeniny vede k nesjednocení kosti.

Variantou toho je současné protržení zajišťovacího hřebu pod jeho připevněním k dlaze, 

což je způsobeno také příliš tuhou konstrukcí. To způsobí, že se jeden konec dlahy vytáhne 'v jednom kuse' a nedosáhne se hojení (obrázek 8).

Obrázek 8 Sekundární selhání příliš tuhé a nevyvážené konstrukce: příliš mnoho zajišťovacích šroubů bylo použito distálně a proximální spojovací dlaha nebyla dostatečně dlouhá.

Fixace intrakapsulárních zlomenin kyčle zajišťovacími dlahami proto může vést k nesjednocení kosti, protože struktura je příliš tuhá, aby zasáhla místo zlomeniny. 

Bez mikropohybu potřebného pro hojení je veškeré zatížení neseno implantátem a ten nakonec selže.

asymetrická hojivá tkáň

Strupy z periostu mohou být asymetrické, 

zejména u zlomenin distální 1/3 femuru. Mikropohyb díky elasticitě umožňuje 

rovnoměrný vývoj hojivé tkáně zlomeniny, ke kterému dochází pouze na odpovídajících površích konstrukce zajišťovací dlahy/nehtu.

 Pro kontrolu tohoto rizika by měla být zvětšena pracovní délka zajišťovací dlahy, a to buď použitím flexibilnějších titanových plátů, nebo použitím nových konstrukcí zajišťovacích hřebů. 

Naopak příliš flexibilní konstrukce mohou vést k hypertrofickému nesjednocení kosti.

Plastická deformace ocelových plechů

Umístění dlahy co nejblíže kortexu snižuje riziko plastické deformace uprostřed dlahy;

 když vzdálenost mezi dlahou a kůrou přesahuje 5 mm,

 strukturální pevnost je značně snížena a riziko plastické deformace desky a selhání titanové desky je vysoké.

Pozdní zlomeniny diafýzy nebo metafýzy na konci zajišťovací dlahy

Riziko pozdní zlomeniny na konci diafýzy nebo metafýzy dlahy, 

zejména u osteoporotické kosti, lze snížit zavedením jediného kortikálního zajišťovacího hřebu nebo standardního bikortikálního šroubu na konec dlahy, aby se snížilo napětí v této oblasti.

Mechanická porucha

Následující podmínky zvyšují riziko mechanického selhání uzamykací desky:

1. Fixace zlomenin diafýzy humeru vyžaduje použití čtyř zajišťovacích hřebů na každé straně místa zlomeniny, aby se zabránilo torzi a zvýšilo se mechanické selhání; a

2. Fixace epifyzárních zlomenin je obtížná, protože jsou často nestabilní, 

zejména proto, že místo zlomeniny nemůže být stlačeno zajišťovacími hřeby a kost je osteoporotická;

3. tříštěné intraartikulární a extraartikulární tříštěné zlomeniny epifýzy jsou nestabilní

 (např. zlomeniny distálního femuru, zlomeniny bikondylárního tibiálního plató, zlomeniny distálního radia);

4. mediální rozmělnění metafyzárních zlomenin se sklonem k posunu k inverzi (např. zlomeniny proximálního humeru, proximálního femuru a proximální tibie).

 Zajišťovací dlahy ukotvené na laterální straně kosti poskytují robustní strukturu, která je často dostačující 

stabilizovat tyto zlomeniny bez nutnosti přidávat dlahy konzolového typu mediálně nebo přidávat kost při zachování prostředí biologické zlomeniny. 

Stabilita je závislá pouze na rozhraní zajišťovací destičky/zajišťovacího hřebu, 

který je nejvíce namáhán po resetu, kdy epifýza zůstává invertovaná nebo když není rekonstruována mediální konzola. Zajišťovací deska pak může selhat sekundárně v důsledku únavy.

Proto je třeba v závislosti na typu uvažovat o fixaci zlomenin bikondylického tibiálního plató pomocí zajišťovacích dlah pouze na laterální straně.

 U zlomenin proximálního humeru počet frakturních bloků, ztráta mediální podpory,

 a inverze epifýzy pro fixaci jsou známé rizikové faktory. Aby se minimalizovalo riziko selhání konstrukce, 

některé zajišťovací hřeby budou mechanicky podepřeny, aby se kompenzovala absence mediální podpory při redukci zevně přeložených zlomenin

Biologické selhání zajišťovacích desek

Způsoby biologického selhání zajišťovacích dlahy jsou vyříznutí šroubu a zlomenina nebo náraz zajišťovacího hřebu. 

Tato rizika jsou větší, když je kostní osteoporóza přítomna v kostře, 

což znamená, že časná rehabilitace a návrat k zátěži musí být provedeny pečlivě, než bude dosaženo zhojení kosti.

(1) Demontáž zajišťovacích šroubů

Extrakce šroubu odpovídá 'celkovému' a současnému odstranění zajišťovacího hřebu z kosti na jednom nebo obou koncích dlahy. v některých případech 

zajišťovací hřeb se vyjme s kouskem kosti kolem něj.

V epifyzární oblasti poskytuje jednodílná struktura zajišťovací dlahy obvykle dostatečnou stabilitu díky rozptýlenému nebo konvergentnímu ukotvení zajišťovacího hřebu, 

a trojrozměrná struktura zvyšuje odolnost proti extrakci šroubu z spongiózní kosti.

V diafyzární oblasti mají konvergující a rozptýlené zajišťovací hřeby a konstrukce s delšími zajišťovacími destičkami lepší pevnost při vytažení. 

Tento typ konstrukce je vhodnější pro periprotetické zlomeniny. V osteoporotické kosti, 

fixace bikortikálním kmenovým šroubem je lepší než fixace monokortikálním šroubem. U periprotetických zlomenin pomáhají unikortikální šrouby s plochou hlavou vyhnout se kontaktu s intramedulárními implantáty.

Tato selhání fixace jsou spojena se špatnou kvalitou kosti, i když je struktura mechanicky intaktní.

(2) Vyříznutí nebo zaražení zajišťovacích šroubů

V oblasti spongiózní epifýzy může dojít k vyříznutí nebo nárazu zajišťovacích hřebů s intraartikulární penetrací.

Tyto posuny jsou posuny epifyzárních fragmentů kosti s nízkou hmotností přemístěných kolem fixačního zajišťovacího hřebu.

 To má za následek ztrátu redukce epifyzární fraktury. V nejlepším případě epifyzární zamykací hřeb naráží a

 proniká do spongiózní kosti. V nejhorším případě epifýzový zajišťovací hřeb vystupuje z epifýzy a cestuje do kloubu.

Tyto dvě komplikace se vyskytují nejčastěji u zlomenin proximálního humeru a distálního radia. 

Pro fixaci zlomenin proximálního humeru dlahami se doporučuje délka 

epifyzární zajišťovací hřeb omezit, aby se minimalizovalo riziko vrůstání a sekundární penetrace kloubu.

Tato selhání fixace jsou způsobena nedostatečnou kvalitou kosti a velkým počátečním posunem fragmentů zlomeniny před repozicí, 

i když je konstrukce mechanicky neporušená.

Rehabilitace kloubů a okamžité zatížení

Rehabilitace a nesení zátěže jsou povoleny pouze po dosažení dokonalé fixace a ověření na pooperačních rentgenových snímcích.

Biomechanické studie ukázaly, že v normální kosti, pokud je mezera mezi fragmenty menší než 1 mm, 

zatížení je možné bez rizika. po 1 milionu cyklů je ztuhlost stejná jako u normální kosti, což je dostatečné pro zahojení.

Když jsou konstrukčně v pořádku, uzamykací destičky a uzamykací hřebíky s pevným úhlem umožňují brzký návrat 

zatížení, protože zatížení je přenášeno přímo z zajišťovacího hřebu na zajišťovací dlahu, bez rizika selhání fixace na spoji nehtové ploténky.

Pokud však osa víceosého zajišťovacího kolíku není kolmá k zajišťovací desce, není povoleno předčasné zatížení.

U MIPO je u extraartikulárních, jednoduchých a/nebo jednoduchých tříštivých zlomenin povoleno brzké zatěžování. 

Velmi dlouhé specifické struktury jsou dostatečně flexibilní se střídajícími se bikortikálními zajišťovacími hřeby a otvory pro absorpci a rozložení zátěže.

Závěr:

1. Biomechanické studie hodnotily různé typy konstrukcí a jejich mechanické vlastnosti.

Literatura pomáhá potvrdit teoretické naděje spojené s tímto typem fixace. 

Nedávná literatura však také zdůrazňuje technické potíže a poruchy spojené s uzamykacími deskami.

2. Hlavním důvodem neúspěchu je nedostatečné plánování operační techniky, 

což je velmi náročné zejména při provádění minimálně invazivních výkonů.

3. Zlomenina musí být nejprve resetována, aniž by byly šrouby zajištěny k dlaze,

protože nepřímé resetování dlahy uzamčením šroubů není možné.

4. Konstrukce musí mít správnou délku a pevnost, 

což znamená, že chirurg musí být obeznámen se zásadami a pravidly, kterými se řídí používání těchto dlahy. 

Konstrukce proto musí být elastická, s omezeným počtem pravidelně rozmístěných zajišťovacích šroubů, které se střídají s prázdnými otvory.

5. I přes lepší teoretickou počáteční stabilitu uzamykacích desek, 

fixace struktury je limitována složitostí zlomeniny, kvalitou repozice a biologickou kvalitou kosti.

6. Pokud je struktura mechanicky intaktní, kvalita kosti je dobrá a zlomenina je mimokloubní, 

pacientovi s dostatečnou autonomií může být umožněno nést váhu na zlomenině končetiny. V mnoha případech umožňuje fixace dlahy časnou rehabilitaci.