Omezení a omezení zamykání desek

Použití Zamykací desky z velké části rozšířily rozsah aplikaci vnitřní fixace zlomenin destičky. Jejich použití však musí být racionalizováno a optimalizováno kvůli potenciálním úskalím a omezením. V tomto článku se podíváme na úvahy o aplikacích, výzvy k odstranění a omezení, 3 aspekty aplikace uzamykací desky.

01. Jaké zvláštní rysy a potíže by měly být zaznamenány při aplikaci zamykací desky?

Kroky a výzvy při snižování zlomenin s uzamykacími deskami

Kroky pro resetování zlomeniny jsou standardizovány. Zamykací desky neresetují zlomeniny. 

Po umístění do segmentu kosti se přidání dalších šroubů nepohybuje. Pokud se použije uzamykací deska, která přijímá pouze uzamykací nehty, 

To znamená, že deska může být uzamčena pouze po nastavení zlomeniny.

Protože uzamykací desky umožňují hojení kostí bez ztráty počátečního přemístění, 

Primární příčinou malunionu uzamykacích desek je nesprávné počáteční přemístění. 

A špatné přemístění v důsledku nedostatečné mechaniky může vést ke špatnému uzdravení, protože prasknutí kostních desek v důsledku zpožděného hojení nebo netealávání.

Přemístění bez použití uzamykacích desek je obzvláště obtížné při provádění minimálně invazivní

 Postupy, protože expozice kostí je velmi omezená. Vyžaduje různé trakční postupy (trakční tabulky, navíječe),

 Různé perkutánní přemísťovací kleště a Kirschnerovy kolíky pro manipulaci s fragmenty kostí a dočasnou fixaci. 

Před aplikací uzamykací destičky a uzamykací nehty je zásadní zkontrolovat resetování fluoroskopií.

Naopak při použití uzamykací desky, která má také standardní otvory šroubu, 

Standardní trakční šroub může být umístěn do standardních otvorů pro počáteční přemístění na desce.

 Fragmenty kostí jsou umístěny proti desce. Pokud deska odpovídá anatomii, lze ji použít jako resetovací průvodce. 

Zamykání nehtů zajišťuje stabilní výsledky bez změny počátečního resetu. Toto pořadí vložení (standardní šrouby, poté uzamykací šrouby) je důležité (obrázek 4).

Obr. 4 Nejprve vložte standardní šrouby a utáhněte je.

Nedostatek taktilní zpětné vazby při zpřísnění uzamykací kolíky

Při utahování šroubů zamykací hlavy není žádná hmatová zpětná vazba. Ve skutečnosti 

Utahování uzamykacího hřebíku se vyskytuje současně v kortikální nebo spongiózní kosti a v kovu uzamykací desky. Z tohoto důvodu

 Pro lékaře je snadné omylem předpokládat, že uzamykací hřebík se dobře drží v kortikální nebo přehodnotné kosti (obrázek 3).

Obr. 3 Pracovní délka uzamykací šrouby na základě typu kosti a počtu kortik.

Samoklopné uzamykací šrouby

Použití uzamykacích šroubů s vlastním klepnutím znamená, že během vrtání nebo zpřísnění není žádná hmatová zpětná vazba, když se vyskytují současně.

Jejich mechanické vlastnosti jsou podobné vlastnostem šroubů s jediným kortexovým uzamykatelným šroubům během aplikací pro jedno kůru. Pokud jsou příliš dlouhé, 

Budou kontaktovat neřezaný druhý kůra, což povede k nesprávnému umístění uzamykacího hřebíku v uzamykatelné desce.

Během bicortikálních aplikací mohou být příliš krátké, takže jsou mechanicky ekvivalentní s jednokortikálním uzamykatelným nehty. 

Pokud jsou příliš dlouhé, přesahují za kůru a mohou poškodit kritické struktury na druhé straně desky.

Správná délka uzamykacího nehtu lze získat pouze měřením požadované délky po vrtání nebo ověření fluoroskopií.

Rysy jednoosých uzamykacích šroubů

Hlavní nevýhodou jednoosých uzamykacích nehtů je, že jejich orientace je předem určena. 

Mohou mít na cestě další implantát nebo protetickou kmeni, což znemožňuje vložení nebo je omezit na jednokortikální fixaci.

Pro anatomické uzamykací desky používané v končetinách s jednoosými uzamykacími nehty s pevnou orientací, 

Optimalizováno z anatomických a biomechanických důvodů, existuje riziko uvnitř artikulárního uzamykacího umístění nehtů. 

Typickým příkladem je zlomenina distálního poloměru. Toto riziko je ještě větší, když je uzamykací deska v těsné blízkosti kloubu nebo když je anatomie nestandardní. 

Absence intraartikulární zlomeniny musí být potvrzena fluoroskopií.

Technologie MIPO

Minimálně invazivní technika perkutánní osteosyntézy (MIPO) zahrnuje subkutánní a/nebo submuskulární 

a extraperiostální vložení kostní destičky malým otvorem do kosti po posunutí, aniž by se vystavila

 místo zlomeniny. To umožňuje menší řezy, menší chirurgickou morbiditu na místě a dělá postup více 'Biologic '

 Protože není nutné vystavovat každý fragment kosti a nedochází k interferenci s měkkou tkání, periostální vaskularizací nebo zlomeninkovým hematomem.

Lze to dosáhnout pomocí uzamykací desky a speciálně navrženého nástroje, který umožňuje desku 

Manipulovat a projít kůží, aby se snadno lokalizovalo zamykací otvory nehtů na desce. 

K ověření pokroku musí být pořízeny fluoroskopické obrazy. Každý krok této techniky je náročný. První výzvou je resetovat zlomeninu před fixací.

 Zamykací deska pak musí být správně vystředěna podél délky kosti, jinak bude zarovnání blokovací desky asymetrické (obrázek 5). Kromě toho 

Zamykací deska musí být dokonale rovnoběžná s kůrou kosti, kterou je navržena tak, aby následovala a tak blízko k kosti jako 

možné bez výrazného snížení tuhosti struktury. Během posledního kroku zamykání je obtížné to zajistit

 Potrubí šroubů jsou správně zarovnány na uzamykací desce a že uzamykací nehty jsou během utahování správně zapojeny.

Obrázek 5 Excentrické umístění uzamykací desky a nedostatek haptické zpětné vazby během utahování šroubů.

Potenciální poranění kůže při používání vnějších uzamykatelných kotníků

Použití blokovacích desek k opravě vnějších zlomenin kotníku bylo spojeno s abnormálně vysokou mírou nekrózy kůže. 

Tloušťka těchto podkožních uzamykacích desek vyvíjí tlak na pokožku a narušuje její vaskulární distribuci a hojení. 

Když se pro zlomeniny Hawksbill používají, může se něco podobného stát, když se používají zamykání desek.

Riziko osteoporózy a extrakce šroubů

V osteoporotické kosti pomáhají uzamykací nehty snižovat riziko vytahování nebo stažení šroubu. 

Konstrukt není dostatečně tuhý kvůli tenčí kůře kosti a snížené hustotě trabekuly.

V tomto případě je fixace blokování desky vždy silnější a lépe ukotvena při použití evanescentního nebo konvergentního monolitického konstruktu (obrázek 3).

Shrnutí:

1. Zamykací šrouby nedovolují resetování zlomeniny na kostní desce.

2. Zlomenina musí být před přidáním uzamykacího šroubu resetována.

3. Perkutánní fixace pro redukci zlomenin vyžaduje instrumentaci uzamykací desky. Technika MIPO je náročnější.

02. Výzvy odstranění uzamykacích desek

Odstranění uzamykací desky, jakmile se zlomenina uzdraví, je náročné a nepředvídatelné, 

Situace však lze vyřešit. Největší výzvou je uvolnění uzamykacího šroubu.

V některých případech jsou vlákna na hlavě uzamykacího hřebíku poškozena během vložení 

(Vícenásobné utahování a uvolňování, vzorec šroubováku je poškozen a není dokonale hexagonální, vložení šroubu se provádí s výkonem), 

Což znamená, že to nelze odšroubovat. Proto je nejlepší zabránit této komplikaci okamžitě nahrazením jakéhokoli šroubu 

Poškozený vzorec hlavy během implantace s použitím úplného šroubováku a ručně plně utahování šroubu (ne elektrickým vrtákem).

 Použití šroubů vyrobených ze silnějších materiálů může tento problém pomoci minimalizovat.

Ve většině případů je mezi uzamykatelným nehtovým závitům a podprocesovým otvorem v uzamykatelné desce mechanické zamykání nebo zaseknutí. 

To je nejčastěji vidět s 3,5 mm průměrem titanového hexa vzoru zamykací šrouby jednotlivých hřídelí. Neexistuje žádný jediný mechanismus

 pro rušení. Šrouby jsou často zpočátku nadhodnoceny kvůli nepoužívání momentového klíče uvedeného v soupravě přístroje, 

což může změnit závity na uzamykatelném kolíku a uzamykatelné desce. V jiných případech 

Nepo použití nebo použití nesprávného průvodce vrtání vedlo k tomu, že šrouby nebyly při utažení zarovnány, 

což způsobilo, že šrouby zaseknuly. Za účelem minimalizace rizika rušení během počátečního procesu upevnění,

 Je nezbytné používat všechny dostupné nástroje: Průvodce vrtáky a zásuvky, točivé klíče v režimu plné integrity při utahování uzamykacích nehtů.

Technika MIPO přináší vysoké riziko nesprávného umístění průvodce zarovnání, 

protože neexistuje žádný přímý pohled na uzamykací desku. Nesprávné zarovnání průvodce vrtávání znamená, že díra vyvrtaná 

Zamykací hřebík a vložení uzamykacího hřebíku budou také nesprávné. Existuje také riziko poškození vzoru hlavy

 Zamykání hřebíku, když šroubovák není správně zapojen do šroubu.

Z těchto důvodů si musí chirurg před odstraněním uzamykací desky vědom 

je možné uvolnit uzamykací hřebík, a tím vyžadovat použití vysoce kvalitního hexagonálního šroubováku a další instrumentace.

Pokud nelze uzamykací hřebík uvolnit nebo je vzorec hlavy poškozen, 

Prvním krokem je umístit šroubový extrakt (zúžený šroubovák s obrácenými závity) do hlavy šroubu;

 To může stačit k uvolnění šroubu. Další možností je odříznout uzamykací desku na obou stranách uzamykacího hřebíku a použití

 jako šroubovák uvolňuje celou strukturu. Pokud šroub stále nelze uvolnit, může být uzamykací deska uvolněna 

Vrtání ho vrtákem, zničením hlavy uzamykacího hřebíku nebo řezáním kolem desky, aby se uvolnil uzamykací hřebík. Poté, 

K odstranění sázek uzamykacích kolíků lze použít svěrák. Pokud to stále nelze uvolnit (protože je integrován do kosti nebo se dostatečně nevyčnívá), 

Lze jej odstranit s kruhovým vrtákem (obr. 6).

Obrázek 6 Tipy a tipy pro odstranění zamykací šrouby uvíznuté v desce.

Všechny tyto problémy mohou prodloužit chirurgický zákrok, mohou způsobit otěru měkkých tkání v důsledku uvolněných kovových fragmentů a nést riziko infekce. 

Použití prstencového vrtáku zvyšuje riziko perioperačních zlomenin.

Shrnutí:

1.. Výzva k odstranění uzamykacích hřebíků se vyskytuje především s 3,5 mm hexovými šrouby zamykání hlavy.

2. Nejlepší způsob, jak se tomuto problému vyhnout, je použít všechny poskytnuté nástroje při vkládání šroubu. Tyto potíže lze vyřešit pomocí příslušných nástrojů.

03. Jaká jsou omezení aplikace uzamykací desky?

Zlomenina klíční destičky a nonní kosti

Zajištění, že struktura není příliš ztuhlá kvůli nedostatečné pracovní délce uzamykací desky nebo nadměrnému počtu uzamykacích nehtů (obr. 7), lze snížit riziko uzamykací desky pod otvory šroubů nebo na spoji šroubu/kostní desky.

Obrázek 7 Hojení kostí bylo dosaženo po 60 dnech změnou počtu a polohy uzamykacích šroubů a zvýšením elasticity nadměrně tuhých struktur.

Diagnóza nenionu kosti je obvykle potvrzena zlomením destičky. 

Pozdní rozbití uzamykací desky nebo uzamykacího hřebíku je včas, protože mikromotion může dojít k hojení kostí.

U jednoduchých zlomenin vyžadujících kompresi, která závisí spíše na typu zlomeniny než na zúčastněné kosti, 

Tuhá struktura, ve které se oba fragmenty nedotýkají, může vést k neléčitelnému a únavovému selhání desky. 

Kombinace rigidního dlahy + uzamykacího nehtu + trakce v místě zlomeniny má za následek kostní nonunion.

Variace tohoto je simultánní prasknutí uzamykacího hřebíku pod připojením k desce, 

což je také způsobeno příliš přísnou strukturou. To způsobí, že jeden konec desky vytáhne 'v jednom kuse ' a uzdravení není dosaženo (obrázek 8).

Obrázek 8 Sekundární selhání příliš tuhé a nevyvážené struktury: Distálně bylo používáno příliš mnoho uzamykacích šroubů a proximální sestřihová deska nebyla dostatečně dlouhá.

Fixace intrakapsulárních zlomenin kyčle proto může vést k kostnímu nonionu, protože struktura je příliš rigidní na to, aby zasáhla místo zlomeniny. 

Bez mikromoce potřebné pro hojení je veškerá zatížení přenášena implantátem a nakonec selže.

Asymetrická hojivá tkáň

Periostální kostní chrasty mohou být asymetrické, 

zejména ve zlomeninách distálního 1/3 stehenní kosti. Mikromoce v důsledku pružnosti umožňuje 

Jednotný vývoj tkáně hojení zlomenin, ke kterému dochází pouze na odpovídajících površích uzamykací desky/konstruktu nehtů.

 Pro kontrolu tohoto rizika by se měla zvětšit pracovní délka uzamykací desky, a to buď pomocí flexibilnějších titanových desek nebo pomocí nových návrhů nehtů. 

Naopak, příliš flexibilní konstrukty mohou vést k hypertrofickému kostnímu nonionu.

Plastová deformace ocelových desek

Umístění desky co nejblíže k kůře snižuje riziko plastické deformace uprostřed desky;

 Když vzdálenost mezi deskou a kůrou přesahuje 5 mm,

 Strukturální pevnost je výrazně snížena a riziko deformace plastické desky a selhání titanové desky je vysoké.

Pozdní zlomeniny diafýzy nebo metafýzy na konci uzamykací desky

Riziko pozdní zlomeniny na konci diafýzy zamykací desky nebo metafýzy, 

Zejména v osteoporotické kosti lze snížit vložením jediného kortikálního uzamykacího hřebíku nebo standardního bicortikálního šroubu na konci desky, aby se snížilo napětí v této oblasti.

Mechanické selhání

Následující podmínky zvyšují riziko mechanického selhání uzamykací desky:

1. fixace zlomenin humerální diafýzy vyžaduje použití čtyř uzamykacích nehtů na obou stranách lomového místa, aby odolalo torzi a zvýšilo mechanické selhání; a

2. fixace zlomenin epifhyseal je obtížná, protože jsou často nestabilní, 

Zejména proto, že místo zlomenin nemůže být stlačeno uzamykacími nehty a kost je osteoporotická;

3. Komunitiované intraartikulární a extraartikulární rozdrcené zlomeniny epifýzy jsou nestabilní

 (např. Zlomeniny distální stehenní kosti, zlomeniny bicondylar tibiální náhorní plošiny, zlomeniny distálního poloměru);

4. Mediální komunikace metafyzálních zlomenin, které mají tendenci přemístit inverzi (např. Proximální humerus, proximální stehenní a proximální zlomeniny holenní kosti).

 Zamykací desky ukotvené k bočnímu aspektu kosti poskytují robustní strukturu, která je často dostatečná 

Stabilizace těchto zlomenin bez nutnosti přidávat desky typu konzoly mediálně nebo přidat kost při zachování prostředí biologických zlomenin. 

Stabilita je závislá pouze na uzamykatelné desce/rozhraní nehtů zamykání, 

což je nejvíce zdůrazněno po resetu, když epifýza zůstává převrácená nebo když mediální konzole není rekonstruována. Zamykací deska pak může selhat sekundární k únavě.

Proto musí být v závislosti na typu zvažována fixace zlomenin bicondylar tibiální plošiny pomocí uzamykacích desek pouze na boční straně.

 Pro zlomeniny proximálního humeru, počet zlomenin, ztráta mediální podpory,

 a inverze epifýzy pro fixaci jsou známé rizikové faktory. Minimalizovat riziko selhání konstruktu, 

Určité nehty budou mechanicky podporovány, aby se kompenzovala absence mediální podpory při snižování externě přeložených zlomenin

Biologické selhání uzamykacích desek

Mnoho biologického selhání uzamykacích desek jsou vyříznuty šrouby a zlomeniny nebo zasažení uzamykacího hřebíku. 

Tato rizika jsou větší, když je v kostry přítomna kostní osteoporóza, 

Což znamená, že před dosažením hojení kostí musí být pečlivě provedena včasná rehabilitace a návrat k hmotnosti.

(1) Odstranění uzamykacích šroubů

Extrakce šroubu odpovídá 'celkové ' a simultánnímu odstranění uzamykacího hřebíku z kosti na jednom nebo obou koncích destičky. V některých případech 

Zamykací hřebík je extrahován kusem kosti kolem něj.

V oblasti Epiphyseal poskytuje struktura uzamykací desky obvykle dostatečnou stabilitu díky rozptýlenému nebo konvergentnímu uzamykatelnému kotvení nehtů, 

a trojrozměrná struktura zvyšuje odolnost proti extrakci šroubů z spongiózní kosti.

V oblasti diafyzální oblasti mají konvergující a rozptýlené uzamykací nehty a konstrukty s delšími blokovacími deskami lepší sílu vytažení. 

Tento typ konstrukce je vhodnější pro periprostetické zlomeniny. V osteoporotické kosti, 

Fixace bicortikálního šroubu kmene je lepší než monokortikální fixace šroubu. U periprostetických zlomenin pomáhají jednokortikální šrouby s plochou hlavou vyhnout se kontaktu s intramedulárními implantáty.

Tato fixační selhání jsou spojena se špatnou kvalitou kostí, i když je struktura mechanicky neporušená.

(2) Vystřihnutí nebo zasažení uzamykacích šroubů

V přesnělé epifýzové oblasti se může vyskytnout výřez nebo nárazové zamykání nehtů s intraartikulární penetrací.

Tyto posuny jsou posuny epifýzových fragmentů nízké hmoty kosti přemístěné kolem fixačního uzamykacího hřebíku.

 To má za následek ztrátu redukce zlomenin epifýzy. V nejlepším případě zamyžující nehty Epiphyseal zamíchá a

 proniká do spongiózní kosti. V nejhorším případě epifyseální uzamykací hřebík opouští epifýzu a cestuje do kloubu.

Tyto dvě komplikace se vyskytují nejčastěji u zlomenin proximálního humeru a distálního poloměru. 

Pro fixaci uzamykací desky proximálních zlomenin humeru se doporučuje, aby délka 

Epifyseální uzamykací hřebík musí být omezen na minimalizaci rizika vzestupu a sekundárního pronikání kloubů.

Tato fixační selhání jsou způsobena nedostatečnou kvalitou kostí a velkým počátečním posunem fragmentů zlomenin před snížením, 

I když je struktura mechanicky neporušená.

Kloubní rehabilitace a ložisko s okamžitou hmotností

Rehabilitace a ložisko hmotnosti jsou povoleny až po dosažení dokonalé fixace a ověření na pooperačních rentgenových paprscích.

Biomechanické studie ukázaly, že v normální kosti, pokud je mezera mezi fragmenty menší než 1 mm, 

Ložisko hmotnosti je možné bez rizika. Po 1 milionu cyklů je tuhost stejná jako u normální kosti, která je dostatečná k uzdravení.

Když strukturálně zvuk, uzamykací desky a nehty s pevným úhlem umožňují předčasný návrat 

Hmotnost, protože zatížení je přeneseno přímo z uzamykacího hřebíku na uzamykací desku, bez rizika selhání fixace na křižovatce nehty.

Pokud však osa víceosého uzamykacího kolíku není kolmá k uzamykací desce, není povoleno včasné hmotnosti.

Pro MIPO je povoleno včasné hmotnosti pro mimočrňové, jednoduché a/nebo jednoduché rozdrcené zlomeniny. 

Velmi dlouhé specifické struktury jsou dostatečně flexibilní se střídavým bicortikálním uzamykacím hřebíkům a otvorům pro absorpci a distribuci zatížení.

Závěr:

1.Biomechanické studie hodnotily různé typy konstruktů a jejich mechanické vlastnosti.

Literatura pomáhá ověřit teoretické naděje spojené s tímto typem fixace. 

Nedávná literatura však také zdůrazňuje technické potíže a selhání spojené s uzamykacími deskami.

2. Hlavním důvodem selhání je nedostatečné plánování chirurgické techniky, 

Což je velmi náročné, zejména při provádění minimálně invazivních postupů.

3. zlomenina musí být nejprve resetována, aniž by zamkla šrouby k desce,

Protože nepřímé resetování desky zamknutím šroubů není možné.

4. Struktura musí mít správnou délku a sílu, 

Což znamená, že chirurg musí být obeznámen s principy a pravidly, které řídí používání těchto desek. 

Struktura musí být proto elastická, s omezeným počtem pravidelně rozmístěných uzamykacích šroubů, které se střídají s prázdnými otvory.

5. Než je lepší teoretická počáteční stabilita uzamykacích desek, 

Fixace struktury je omezena složitostí zlomeniny, kvalitou redukce a biologickou kvalitou kosti.

6. Pokud je struktura mechanicky neporušená, kvalita kosti je dobrá a zlomenina je extra artikulární, 

Pacientovi s dostatečnou autonomií může být dovoleno nést váhu na zlomené končetině. V mnoha případech fixace uzamykací desky umožňuje včasnou rehabilitaci.