Technika fixace tibiálního intramedulárního nehtu

Intramedulární fixace hřebem zůstává léčbou volby u nestabilních a dislokovaných zlomenin dříku tibie u dospělých. Cílem chirurgické léčby je obnovit délku, vyrovnání a rotaci tibie a dosáhnout zhojení zlomeniny. Výhodou nitrodřeňového hřebování je minimální operační trauma a vhodné zachování prokrvení zlomeniny. Kromě toho intramedulární hřebování tibie poskytuje vhodnou biomechanickou stabilitu zlomeniny a funguje jako zařízení pro sdílení zátěže umožňující časnou pooperační mobilizaci. Pokroky v designu nitrodřeňového hřebu a techniky repozice rozšířily indikace pro fixaci nitrodřeňového hřebu o proximální tibie a zlomeniny dolní střední třetiny.

Uzavřená repoziční fixace nitrodřeňových hřebů zlomenin tibie se dodnes stala běžnou procedurou úrazových ortopedů. Navzdory popularitě fixace nitrodřeňového hřebu u dislokovaných zlomenin dříku tibie zůstává náročná a má řadu potenciálních komplikací. Chirurgické techniky se stále vyvíjejí. Účelem tohoto článku je popsat současné koncepce v oblasti fixace nitrodřeňového hřebu u zlomenin tibiálního dříku a shrnout poslední pokroky v této oblasti.

一. Prvotní posouzení a kontrola

U mladších pacientů jsou zlomeniny dříku tibie často důsledkem vysokoenergetických poranění a pacienti musí být vyšetřeni na přidružené trauma podle doporučení Advanced Trauma Life Support (ATLS). Vyhodnoťte okolní poranění kůže a měkkých tkání, jako jsou puchýře po zlomeninách, oděrky kůže, popáleniny, ekchymóza nebo vyvýšení kůže; objasnit, zda je zlomenina otevřená, a pokud ano, léčit tetanem a antibiotiky; a provést důkladné neurovaskulární vyšetření a zdokumentovat výše uvedené. Vyhodnoťte výskyt osteofasciálního kompartment syndromu a proveďte u těchto pacientů sérii klinických vyšetření.

Nedávné studie ukázaly, že výskyt osteofasciálního kompartment syndromu po zlomeninách tuberosity tibie může být až 11,5 %. Zejména u mladších skupin pacientů je pravděpodobnější rozvoj osteofasciálního kompartment syndromu. Diagnóza osteofasciálního kompartment syndromu by měla být založena na klinických nálezech, včetně silné bolesti, neurovaskulárních změn, otoku myofasciálního kompartmentu a zvýšené bolesti z pasivní extenze prstů na noze. Proto osteofasciální kompartment syndrom zůstává klinickou diagnózou a důkladná dokumentace klinického vyšetření je nezbytná. Tlak v myofasciálním kompartmentu lze měřit pomocí tlakové jehly (obrázek 1) jako doplňkovou vyšetřovací metodu ke speciálnímu vyšetření.

Obrázek 1. Měření tlaku v mezikostní přepážce pomocí tlakové jehly

Pro získání spolehlivých údajů by měly být měřeny intrafasciální tlaky ve čtyřech myofasciálních kompartmentech a na různých místech v rámci každého myofasciálního kompartmentu. Studie v literatuře naznačují, že tlakový rozdíl menší než 30 mmHg (diastolický tlak mínus tlak fasciálního kompartmentu) ukazuje na syndrom fasciálního kompartmentu. Diastolický tlak obvykle během operace klesá a při výpočtu diferenčního tlaku je třeba vzít v úvahu předoperační diastolický tlak.

Nedávné studie ukázaly, že monitorování intrafasciálního tlaku je potenciálně užitečným nástrojem pro diagnostiku akutního fasciálního kompartment syndromu se senzitivitou 94 % a specificitou 98 %. Vzhledem k potenciálně devastujícím důsledkům kompartment syndromu by však diagnóza kompartment syndromu měla být založena na klinických nálezech a za zvláštních okolností by se mělo použít měření tlaku v mezikostním kompartmentu, například když je pacient zraněn nebo když klinické údaje nejsou jasné.

Zobrazovací vyšetření by mělo zahrnovat standardní ortopantomogramy a laterální snímky poraněné tibie a rentgenové snímky přilehlých kolenních a hlezenních kloubů, které jsou dále hodnoceny pomocí počítačové tomografie (CT). Podobně může být nutné CT sken kotníku k vizualizaci linií zlomeniny zasahujících do tibiální plošiny a souvisejících nesouvislých poranění kotníku

二. Klinická úskalí

Bylo hlášeno vysoké procento zlomenin dolní střední třetiny tibie se zlomeninami kotníku. Při použití konvenčního CT bylo 43 % zlomenin střední a dolní třetiny tibie provázeno zlomeninami kotníku, z nichž většina vyžadovala chirurgické řešení. Nejčastějším typem zlomeniny byla spirální zlomenina dolní střední třetiny distální tibie spojená s lehce nebo neposunutou zlomeninou zadního kotníku (obrázek 2). Vzhledem k malému posunutí související zlomeniny kotníku lze na prostém rentgenovém snímku kotníku detekovat pouze 45 % poranění. Při zlomenině dolní střední tibie je proto třeba klást velký důraz na rutinní CT vyšetření kotníku (obr. 3).

Obrázek 2.AF Spirální zlomenina dolní střední třetiny pravé tibie (A, B) Předoperační rentgenové snímky kotníku ukazují normální (C). Intraoperační skiaskopie C-ramena ukazuje nedislokovanou zlomeninu zadního kotníku (D) Pooperační rentgenové snímky po chirurgické fixaci (EF) ukazují hladké hojení zlomenin tibie a kotníku

Obrázek 3. AF Spirální zlomenina střední a dolní třetiny levé tibie (AB) předoperačních rentgenových snímků; (CD) předoperační CT snímky ukazující nedislokovanou zadní malleolární zlomeninu; (EF) vykazující bezproblémové hojení tibie a malleolární zlomeniny

三. Chirurgické metody

01. Vstupní bod tibiální jehly

Stanovení přesného vstupního bodu hraje klíčovou roli a mnoho studií v literatuře poskytlo důležité informace o anatomickém umístění ideálního vstupního bodu pro intramedulární hřebování zlomenin tibie. Tyto studie ukázaly, že ideální bod přichycení se nachází na předním okraji tibiálního plató a právě mediálně k laterální tibiální ostruhě. Dále byla hlášena bezpečnostní zóna o šířce 22,9 mm ± 8,9 mm, která nepoškozuje přilehlé kloubní konstrukce. Tradičně se výchozí bod fixace nitrodřeňového hřebu u zlomenin tibiálního dříku stanovuje infrapatellárním přístupem, a to buď rozštěpením šlachy čéšky (transpatelární přístup) nebo odizolováním části stopu šlachy pately (paratendinózní přístup).

Semiextenzní intramedulární hřebování přitáhlo v nedávné ortopedické literatuře značnou pozornost a Tornetta a Collins navrhují použití mediálního parapatellárního přístupu pro vnitřní fixaci hřebu v semiextenční poloze, aby se zabránilo protruzi apexu intramedulárního hřebu do přední tibiální kůry. pozice se také doporučuje. Doporučuje se použití suprapatellárního přístupu pro tibiální nitrodřeňové hřebování a zavedení nitrodřeňového hřebu přes patelofemorální skloubení v seminatažené poloze.

Zákrok se provádí s kolenem ohnutým v přibližně 15–20 stupních a podélný řez o délce přibližně 3 centimetry se vede přibližně na šířku jednoho až dvou prstů nad čéškou. Šlacha čtyřhlavého stehenního je rozdělena podélným způsobem a je provedena tupá disekce do patelofemorálního kloubu. Přes patelofemorální kloub se zavede tupá jamka, která vytvoří vstupní bod na spojení proximálního předního tibiálního kortexu a kloubního povrchu (obrázek 4).

Obrázek 4. ab Intraoperační fotografie (a) rozdělení šlachy čtyřhlavého stehenního svalu a zavedení trokaru přes patelofemorální kloub do tibiálního vstupního bodu; b) intraoperační boční pohled na vstupní bod

K určení počátečního bodu jehly pod vedením C-ramena se používá vrták 3,2 mm. Pro jemné doladění vstupních a výstupních bodů je k dispozici perforovaná zásuvka. Zbývající chirurgické zákroky včetně vystružování a zavedení tibiálního hřebu se provádějí přes objímku.

POTENCIÁLNÍ VÝHODY: Polonatažená poloha nohy může pomoci při repozici zlomeniny, zejména u zlomenin s typickou proximální třetinou tibie a úhlem dopředu. , Polonatažená poloha může eliminovat napětí čtyřhlavého svalu a pomoci při repozici zlomeniny. , Semi-extended position suprapatellar approach může být také alternativou k tradičnímu infrapatelárnímu přístupu (obrázek 5).

Obrázek 5. Intraoperační fotografie zobrazující poranění měkkých tkání v infrapatelární oblasti jako indikaci pro suprapatelární přístup v semi-extenční poloze.

Studie prokázaly, že suprapatellární přístup k tibiálnímu nitrodřeňovému hřebování v semi-extenzitě je bezpečnou a účinnou operační technikou. Budoucí klinické studie jsou potřebné k dalšímu zkoumání výhod a nevýhod intramedulárního hřebování suprapatellárním přístupem a ke zhodnocení dlouhodobých výsledků spojených s touto technikou.

02. Reset technologie

Samotné umístění tibiálního intramedulárního hřebu nevede k adekvátní redukci zlomeniny; během procesu vystružování a zavedení nitrodřeňového hřebu musí být zachována správná repozice zlomeniny. Samotná aplikace manuální trakce nemusí vždy sama o sobě dosáhnout anatomické repozice zlomeniny. Tento článek popisuje různé uzavřené, minimálně invazivní a otevřené redukční manévry.

-Uzavřené tipy na resetování

Uzavřené redukční manévry lze provádět pomocí redukčního nástroje, jako je F-frakture reduction, radiograficky přenosné redukční zařízení ve tvaru písmene F, které koriguje úhly inverze/exverze i mediální/laterální translaci (obr. 6).

Obr. 6. Reduktor zlomenin ve tvaru F citovaný v chirurgii

Zařízení však může způsobit značné namáhání měkkých tkání a je třeba se vyhnout dlouhodobému používání tohoto resetovacího zařízení. Redukční kleště mohou být také umístěny perkutánně, jako v případě spirálních a šikmých zlomenin. Tyto nástroje lze aplikovat způsobem šetrným k měkkým tkáním prostřednictvím malých řezů (obrázek 7).

Obrázek 7. Perkutánní upnutí k resetování zlomeniny tibie

Typ svorky a umístění chirurgického řezu by měly být zvoleny na základě strategie, aby se minimalizovalo dlouhodobé poškození měkkých tkání umístěním svorky (obrázek 8).

Obr. 8. Špičaté repoziční kleště k resetování zlomeniny tibie

Retraktory jsou také jedním z běžných resetovacích nástrojů používaných k obnovení délky holenní kosti. Obvykle jsou umístěny mediálně a daleko od místa, kam je třeba umístit nitrodřeňový hřeb. Proximální trakční čepy lze umístit tak, aby napodobovaly polohu proximálního blokovacího šroubu, což umožňuje snazší repozici zlomeniny, jakmile je nitrodřeňový hřeb zaveden.

V některých případech jsou uzavřené a minimálně invazivní techniky repozice stále nedostatečné k dosažení anatomické repozice. V takových případech by měly být zváženy techniky incizní repozice s pečlivým ošetřením okolních měkkých tkání. Potenciální nevýhody technik otevřené repozice zahrnují další chirurgické trauma, které může zvýšit riziko infekce v místě chirurgického zákroku. Navíc dodatečné odstranění přívodu krve do místa zlomeniny může zvýšit riziko pooperační zlomeniny.

-Technické dovednosti pro incizi a repozici

Incizní repoziční manévry umožňují nejen chirurgické repoziční kleště umístěné ve správné poloze, ale také aplikaci malých nebo miniaturních dlah v místě zlomeniny k udržení repozice zlomeniny během nitrodřeňových hřebů.

Dlahy jsou připevněny k proximálním a distálním fragmentům zlomeniny pomocí monokortikálních šroubů. Dlaha je přidržována během procesu vystružování a umístění nitrodřeňového hřebu do tibie. Po umístění intramedulárního hřebu byla dlaha odstraněna nebo ponechána na místě, aby se zvýšila stabilita fixované struktury (obrázek 9). Ponecháním dlahy na místě by měl být jeden kortikální šroub zaměněn za dvojitý kortikální šroub. Jeho použití by mělo být zváženo ve vybraných případech, kdy tibiální dřík vyžaduje otevřenou operaci k dosažení přijatelné redukce zlomeniny.

Obrázek 9. Otevřená zlomenina tibie s těžkým rozdrobením a kostním defektem, jednoduchá kortikální fixace malou dlahou na zlomeném konci zlomeniny po repozici a odstranění dlahy po nitrodřeňové fixaci hřebem

Účelem blokovacího hřebu je zúžení dřeňové dutiny v oblasti metafýzy. Blokující hřeby se umístí do krátkého kloubního fragmentu a na konkávní stranu deformity před intramedulárním umístěním hřebu. Například typická deformita zlomeniny proximální třetiny tibie je charakterizována valgozitou a přední angulací. Pro korekci valgózní deformity lze do laterální části proximálního fragmentu zlomeniny (tj. konkávní strany deformity) v anteroposteriorním směru umístit zajišťovací šroub. Intramedulární hřeb je veden z mediální strany, čímž se zabrání valgóze. Podobně lze angulační deformitu překonat umístěním zajišťovacího šroubu mediálně laterálně k zadní části proximálního bloku (tj. konkávní straně deformity) (obrázek 10).

Obrázek 10. asistovaný reset zlomeniny tibie umístěním blokovacích hřebů

- Medulární expanze

Po dokončení repozice zlomeniny se zvolí dřeňové vystružování pro přípravu kosti pro intramedulární zavedení hřebu. Vodicí drát s kulovým koncem se zavede do tibiální dřeňové dutiny a skrz místo zlomeniny a vystružovací vrták se vede přes vodicí drát s kulovým koncem. Poloha vodícího drátu s kuličkovým koncem byla potvrzena skiaskopií C-ramena na úrovni hlezenního kloubu a vodicí drát byl dobře vycentrován jak na předozadním, tak na laterálním pohledu (obrázek 11).

Obrázek 11. ukazuje polohu vodícího drátu v dřeňové dutině při skiaskopii C-ramena ve frontální a laterální poloze

Otázka rozšířené versus neexpandované dřeně byla kontroverzní. Domníváme se, že většina chirurgů v Severní Americe preferuje rozšířené dřeňové intramedulární hřebování tibie před neexpandovaným. Jako přijatelné standardní techniky však lze použít jak expandované, tak neexpandované intramedulární hřebování a s oběma metodami lze dosáhnout dobrých výsledků.

- Umístění zajišťovacího šroubu

Použití zámkových šroubů u zlomenin dříku tibie má zabránit zkrácení a malrotaci a rozšířit indikace pro nitrodřeňové hřebování tibie na proximálnější a distální zlomeniny dříku tibie zahrnující metafýzu. U zlomenin zahrnujících oblast metafýzy nabyly zajišťovací šrouby na důležitosti pro udržení axiálního zarovnání.

Tři proximální zámkové šrouby významně zlepšily stabilitu a úhlově stabilizované zámkové šrouby mohou poskytovat větší stabilitu než běžné spojovací šrouby, což může umožnit dosažení stejné strukturální stability s menším počtem spojovacích šroubů. Klinické údaje o počtu a konfiguraci vzájemně propojených šroubů potřebných pro vnitřní fixaci tibie zůstávají omezené.

Umístění proximálních zámkových šroubů se obvykle provádí pomocí dalekohledu připojeného k hrotu intramedulárního hřebu. Distální zajišťovací šrouby se zavádějí volnou rukou pod skiaskopickým vedením. Pro zavedení distálních tibiálních šroubů se doporučuje použít elektromagnetický počítačově podporovaný naváděcí systém (obrázek 12). Tato technika umožňuje zavedení distálních zámkových šroubů bez radiace a ukázalo se, že je to proveditelná a přesná metoda.

Obrázek 12.AB Zajišťovací šrouby z pohledu C-ramena; CD Zamykací šrouby pomocí elektromagnetického počítačem podporovaného zamykání

Zavedení proximálních a distálních zámkových šroubů je bezpečný chirurgický zákrok a zámkové šrouby musí být zavedeny přesně a šetrně k měkkým tkáním.

Anatomické studie ukázaly, že při zavádění proximálních mediálních až laterálních šikmých do sebe zapadajících šroubů stále existuje riziko obrny peroneálního nervu. Aby se toto riziko minimalizovalo, měli by chirurgové zvážit vrtání šroubů pod vedením C-ramena s fluoroskopickým úhlem C-ramena kolmo k rovině vrtáku. Pronikání vrtáku do kortexu distální tibie může být obtížné vnímat hmatovou zpětnou vazbou a těsná blízkost hlavice fibulární kosti může zastínit hmatový dojem a vzbudit v chirurgovi dojem, že je 'v kosti', i když ve skutečnosti byla hlava fibulární kosti proražena. Délka šroubu by měla být určena nejen pomocí vrtáku se stupnicí, ale také vhodným měřením hloubkoměru. Jakékoli měření délky vrtáku nebo šroubu větší než 60 mm by mělo vyvolat podezření na posterolaterální protruzi, která může vystavit společný peroneální nerv riziku poranění.

Distální přední a zadní zajišťovací šrouby jsou umístěny s ohledem na ochranu anterolaterálního neurovaskulárního svazku, šlachy tibialis anterior a extensor digitorum longus. Přestože je perkutánní zavedení šroubu obvykle bezpečné, chirurgové si musí být vědomi rizik pro okolní struktury měkkých tkání. U většiny zlomenin tibiálního dříku poskytují adekvátní stabilitu dva proximální a dva distální zajišťovací šrouby. Proximální a distální zlomeniny tibie mohou těžit z umístění dalších vzájemně propojených šroubů v různých rovinách, aby se zvýšila stabilita této struktury (obrázek 13).

Obrázek 13. Mnohočetné zlomeniny tibie, ošetřené nitrodřeňovým hřebováním dvěma distálními a třemi proximálními do sebe zapadajícími šrouby, s následnými rentgenovými snímky naznačujícími hojení zlomeniny.

-Fibulární fixace

Současné konstrukce nitrodřeňových hřebů s distálními zajišťovacími šrouby rozšířily indikace pro nitrodřeňové hřebování tibie o proximální a distální zlomeniny zahrnující metafýzovou oblast.

Ve studii byly použity různé konfigurace distálních zámkových šroubů (2 šrouby od mediálního k laterálnímu oproti 2 šroubům umístěným kolmo na sebe a celkem 3 distální zámkové šrouby versus pouze 1 distální zámkový šroub). U pacientů, kteří podstoupili fibulární fixaci a tibiální intramedulární fixaci hřebu, byla míra ztraceného resetu významně nižší. Celkem 13 % pacientů s nitrodřeňovou fixací hřebu bez fibulární fixace vykazovalo pooperační ztrátu resetu, ve srovnání se 4 % pacientů s fixací tibiálního hřebu bez fibulární fixace.

V jiné studii porovnávající účinnost tibiální nitrodřeňové fixace hřebem versus fibulární fixace a tibiální fixace nitrodřeňového hřebu versus žádná fibulární fixace, pacienti léčení fibulární fixací v kombinaci s tibiálním hřebováním vykázali zlepšení rotačního a inverzního/eververzního zarovnání.

Došli jsme k závěru, že adjuvantní fibulární fixace dosahuje a udržuje redukci zlomeniny tibie u zlomenin distální třetiny tibie podstupujících fixaci nitrodřeňovým hřebem. Problém ranných komplikací z dalších řezů v oblasti traumatizované tkáně však zůstává. Doporučujeme proto opatrnost při použití asistované fibulární fixace.

03. Výsledky

Dobré výsledky může přinést fixace intramedulárních hřebů zlomenin tibiálního dříku. Míra hojení nitrodřeňového hřebování tibie byla hlášena v různých studiích. S použitím moderních implantátů a vhodných chirurgických technik se očekává, že míra vhojení přesáhne 90 %. Rychlost hojení zlomenin tibiálního kmene, které se nezhojily po nitrodřeňové fixaci hřebem, se dramaticky zlepšila po vnitřní fixaci druhým rozšířeným nitrodřeňovým hřebem.

Hodnocení výsledku jeden rok po operaci ukázalo, že až 44 % pacientů mělo nadále funkční omezení na poraněné dolní končetině a až 47 % nadále uvádělo pracovní neschopnost jeden rok po operaci. Studie naznačuje, že pacienti léčení intramedulárním hřebováním tibie mají i nadále významná funkční omezení v dlouhodobém horizontu. Chirurg by si měl být vědom těchto problémů a pacientům podle toho poradit!

四. Pooperační komplikace

01. Bolest před čéškou

Bolest přední patelofemorální kosti je častou komplikací po fixaci nitrodřeňového hřebu u zlomenin dříku tibie. Studie ukázaly, že přibližně u 47 % pacientů po intramedulárním hřebování se může vyvinout prepatelární bolest, jejíž etiologie není plně objasněna. Potenciální ovlivňující faktory mohou zahrnovat traumatické a zdravotní poranění nitrokloubních struktur, poranění infrapatelární větve safénového nervu, slabost stehenních svalů sekundární k potlačení neuromuskulárních reflexů souvisejících s bolestí, fibrózu tukového polštáře vedoucí k impingementu, reaktivní patelární tendonitidu, ohybové napětí způsobené nitrodřeňovým hřebem přes konec proximální a protrumální části protrubia.

Při studiu etiologie prepatelární bolesti po nitrodřeňovém hřebování byl srovnáván transpatellární šlachový přístup s parapatellárním přístupem. Transpatelární šlachový přístup může být spojen s vyšším výskytem pooperačních bolestí kolene. Prospektivní randomizovaná klinická data však neprokázala žádný významný rozdíl mezi transpatellárním šlachovým přístupem a parapatellárním přístupem.

Účinnost selektivního odstranění vnitřní fixace k řešení prepatelární bolesti po tibiálním intramedulárním hřebování je nejistá. Doporučujeme zvážit odstranění intramedulárního tibiálního hřebu, pokud lze identifikovat mechanickou etiologii, jako je protruze hřebu nebo vyčnívající zajišťovací šroub. Přínos tibiálního intramedulárního odstranění hřebu u symptomatických pacientů však zůstává sporný.

Co se týče pooperační prepatelární bolesti, v úvodní klinické studii intramedulární fixace tibiálního hřebu na čéšku v polonatažené poloze se nepodařilo jednoznačně prokázat příčinu bolesti. K potvrzení efektu intramedulární fixace hřebu suprapatellárním přístupem na pooperační prepatelární bolest jsou proto nutné velké klinické studie s dlouhodobým sledováním.

02. Špatné pooperační zarovnání

Posttraumatická osteoartróza zůstává významným problémem po léčbě zlomenin dříku tibie nitrodřeňovým hřebováním. Biomechanické studie ukázaly, že tibiální malígní poloha může vést k významným změnám kontaktních tlaků v přilehlých kotnících a kolenních kloubech.

Klinické studie hodnotící dlouhodobé klinické a zobrazovací výsledky po zlomenině dříku tibie poskytly protichůdná data o následcích malaligní tibie, dosud bez jasných závěrů.

Zprávy o pooperačním nesprávném postavení po intramedulárním hřebování tibie zůstávají omezené, s malým počtem hlášených případů. Pooperační malrotace zůstává běžným problémem tibiálního nitrodřeňového hřebování a peroperační hodnocení rotace tibie zůstává náročné. Dosud nebylo stanoveno žádné klinické vyšetření nebo zobrazovací metoda jako zlatý standard pro intraoperační stanovení rotace tibie. Vyhodnocení CT vyšetření ukázalo, že míra malrotace po intramedulárním hřebování tibie může být až 19 % až 41 %. Zejména vnější rotační deformity se zdají být častější než vnitřní rotační deformity. Klinické vyšetření k posouzení pooperační malrotace bylo hlášeno jako nepřesné a vykazovalo nízkou korelaci s hodnocením CT.

Domníváme se, že maligní stav zůstává dlouhodobým problémem u zlomenin dříku tibie léčených intramedulárním hřebováním tibie. Navzdory protichůdným údajům týkajícím se vztahu mezi malaligní a klinickými a zobrazovacími výsledky navrhujeme, aby se chirurgové snažili dosáhnout anatomického zarovnání zlomenin, aby mohli kontrolovat tuto proměnnou a získat optimální výsledky.

五. Závěr

Statické zamykání rozšířeného dřeňového intramedulárního hřebování zůstává standardní léčbou zlomenin dislokovaného dříku tibie. Správný vstupní bod zůstává kritickou součástí chirurgického postupu. Suprapatelární přístup v semi-extended poloze je považován za bezpečný a efektivní postup a budoucí studie musí dále zhodnotit rizika a přínosy tohoto postupu. Ošetřující chirurg by měl být obeznámen se současnými technikami repozice. Pokud nelze dosáhnout anatomické polohy zlomeniny uzavřeným přístupem, měly by být zváženy techniky repozice incizí. Dobré rychlosti hojení více než 90 % lze dosáhnout jak s expandovaným, tak s neexpandovaným intramedulárním hřebováním. Navzdory dobré rychlosti hojení mají pacienti stále dlouhodobá funkční omezení. Zejména prepatelární bolest zůstává běžnou stížností po tibiálním intramedulárním hřebování. Častým problémem navíc zůstává malrotace po vnitřní fixaci tibie.

Reference

1.Studie prospektivního hodnocení vystružených nitrodřeňových hřebů u pacientů s tibiálními zlomeninami vyšetřovatelů. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. Randomizovaná studie vystruženého a neodhrotovaného intramedulárního hřebování zlomenin diafýzy tibie. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:2567–2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2. McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Prediktory kompartment syndromu po zlomenině tibie. J Ortoped Trauma. 2015. [Epub před tiskem].

3. Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Kompartment syndrom u zlomenin tibie. J Ortoped Trauma. 2009;23:514–518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4. McQueen MM, Court-Brown CM. Monitorování kompartmentu u zlomenin tibie. Tlakový práh pro dekompresi. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78:99–104.

5. McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Odhadovaná citlivost a specificita monitorování kompartmentového tlaku pro akutní kompartment syndrom. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:673–677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE, Jr., Haney TC, Morimoto K, Harada H. Měření tkáňového tlaku jako determinant pro potřebu fasciotomie. Clin Orthop. 1975;113:43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3. Diastolický krevní tlak u pacientů se zlomeninami tibie v anestezii: důsledky pro diagnostiku kompartment syndromu. J Ortoped Trauma. 2007;21:99–103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Výsledky protokolu počítačové tomografie hodnotící zlomeniny distální třetí diafýzy tibie k posouzení nesouvislých malleolárních zlomenin. J Trauma. 2011;71:163–168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Zelený J, Woll TS, Duwelius PJ. Technika intramedulárního hřebování zlomenin proximální třetí tibie. J Ortoped Trauma. 1997;11:218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10. McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Umístění tibiální brány: radiografický korelát anatomické bezpečné zóny. J Ortoped Trauma. 20

01;15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .atd......