Technika fixace nehtů tibiálního intramedulárního

Intramedulární fixace nehtů zůstává léčbou volby pro nestabilní a vysídlené zlomeniny tibiálních stonků u dospělých. Cílem chirurgického ošetření je obnovit délku, vyrovnání a rotaci holenní kosti a dosáhnout hojení zlomenin. Výhodou intramedulárního přibíjení jsou minimální chirurgické trauma a vhodné zachování přívodu krve do zlomeniny. Kromě toho, intramedulární přibíjení holenní kosti poskytuje vhodnou biomechanickou stabilitu zlomenin a působí jako zařízení pro sdílení zátěže umožňujícího včasnou pooperační mobilizaci. Pokroky v technikách intramedulárního návrhu a redukce nehtů rozšířily indikace pro fixaci intramedulárního nehtu tak, aby zahrnovaly proximální holenní kosti a nižší střední třetí zlomeniny.

K dnešnímu dni se uzavřená redukce intramedulární fixace nehtů tibiálních zlomenin stala běžným postupem traumatických ortopedických chirurgů. Navzdory popularitě fixace intramedulárních nehtů pro vysídlené zlomeniny tibiálních stonků zůstává náročné a má více potenciálních komplikací. Chirurgické techniky se stále vyvíjejí. Účelem tohoto článku je popsat současné koncepty v intramedulární fixaci nehtů nehtů zlomenin stonků a shrnout nedávný pokrok v terénu.

一. Počáteční hodnocení a inspekce

U mladších pacientů jsou zlomeniny tibiálních kmenů často výsledkem vysoce energetických poranění a pacienti musí být hodnoceni z hlediska souvisejících traumat podle pokynů pro podporu pokročilé traumatické podpory (ATLS). Vyhodnotit okolní poranění kůže a měkkých tkání, jako jsou puchýře zlomenin, otěry kůže, popáleniny, ekchymóza nebo zvýšení kůže; Objasněte, zda je zlomenina otevřená, a pokud to léčí tetanu a antibiotiky; a provést důkladné neurovaskulární vyšetření a dokumentovat výše uvedené. Vyhodnoťte výskyt syndromu osteofascial kompartmentu a u těchto pacientů provedete řadu klinických vyšetření.

Nedávné studie ukázaly, že výskyt syndromu osteofascial kompartmentu po zlomeninách tibiální tuberozity může být až 11,5 %. Zejména je pravděpodobné, že mladší skupiny pacientů se vyvinou syndrom osteofascial kompartmentu. Diagnóza syndromu osteofasciálního kompartmentu by měla být založena na klinických nálezech, včetně těžké bolesti, neurovaskulárních změn, otoku myofasciálního kompartmentu a zvýšené bolesti z prodloužení pasivní špičky. Syndrom osteofascial kompartmentu proto zůstává klinickou diagnózou a je nezbytná důkladná dokumentace klinického vyšetření. Tlak v myofasciálním kompartmentu lze měřit pomocí tlakové jehly (obrázek 1) jako metoda komplementárního vyšetření pro speciální zkoušku.

Obrázek 1. měření tlaku v interosseózním septu pomocí tlakové jehly

Pro získání spolehlivých dat by měly být měřeny intrafasciální tlaky ve čtyřech myofasciálních kompartmentech a na různých místech v každém myofasciálním kompartmentu. Studie v literatuře naznačují, že tlakový rozdíl menší než 30 mmHg (diastolický tlak mínus tlak fasciálního kompartmentu) ukazuje syndrom fascial kompartmentu. Během chirurgického zákroku se obvykle snižuje diastolický tlak a při výpočtu diferenciálního tlaku by se měl brát v úvahu předoperační diastolický tlak.

Nedávné studie ukázaly, že monitorování intrafasciálního tlaku je potenciálně užitečným nástrojem pro diagnostiku syndromu akutního fasciálního kompartmentu s citlivostí 94 % a specificitou 98 %. Avšak vzhledem k potenciálně devastujícím důsledkům syndromu kompartmentu by však měla být diagnóza syndromu kompartmentu založena na klinických nálezech a mělo by se měření tlaku interosseózního kompartmentu používat za zvláštních okolností, například když je pacient zraněn nebo pokud jsou klinické údaje nejasné.

Vyhodnocení zobrazování by mělo zahrnovat standardní ortopantomogramy a boční pohledy na poškozené holenní kosti a rentgenové snímky sousedních kolenních a kotníkových kloubů, které jsou dále vyhodnoceny pomocí počítačové tomografie (CT). Podobně může být pro vizualizaci zlomových linií sahající k tibiální náhorní plošině a souvisejícím nepřetržitým poraněním kotníku nutné CT sken kotníku.

二. Klinické úskalí

Bylo hlášeno vysoké procento zlomenin dolní střední třetiny holenní kotníky se zlomeninami kotníku. Pomocí konvenčních CT skenů bylo 43 % zlomenin střední a dolní třetiny holenní kosti doprovázeno zlomeninami kotníku, z nichž většina vyžadovala chirurgickou léčbu. Nejběžnějším typem zlomeniny byla spirálová zlomenina spodní střední třetiny distální holenní kosti spojené s mírně nebo nevyhnutou zlomeninou kotníku (obrázek 2). Vzhledem k malému přemístění přidružené zlomeniny kotníku lze na rentgenových snímcích pro obyčejné kotníky detekovat pouze 45 % zranění. Proto by měly být velmi zdůrazněny rutinní skenování CT kotníku, pokud je přítomna nižší zlomenina střední tibie (obr. 3).

Obrázek 2.AF Spirálová zlomenina spodní střední třetiny pravé tibie (A, B) předoperační rentgenové snímky kotníku ukazují normální (C). Intraoperační fluoroskopie C-ramene ukazuje nedisklátovanou zlomeninu zadního kotníku (d) pooperačních rentgenových snímků po chirurgické fixaci (EF) vykazuje hladké hojení zlomenin kotníku a kotníku a kotníkových zlomenin

Obrázek 3. AF Spirálová zlomenina střední a dolní třetiny předoperačních rentgenových snímků levé holenní (AB); (CD) předoperační skenování CT vykazující nedisplosovanou zadní malleolární zlomeninu; (EF) Ukazuje neobvyklé hojení holenní a malleolární zlomeniny

三. Chirurgické metody

01. Vstupní bod tibiální jehly

Zřízení přesného vstupního bodu hraje klíčovou roli a mnoho studií v literatuře poskytlo důležité informace o anatomickém umístění ideálního vstupního bodu pro intramedulární přibíjení tibiálních zlomenin. Tyto studie ukázaly, že ideální bod pinningu je umístěn na předním okraji tibiální náhorní plošiny a jen střední k laterálnímu tibiálnímu ostrohu. Rovněž byla hlášena bezpečnostní zóna o šířce 22,9 mm ± 8,9 mm, což nezpůsobuje poškození sousedních kloubních struktur. Tradičně byl počáteční bod pro fixaci intramedulárního nehtu zlomenin stonků tibiálních stonků stanoven prostřednictvím infrapatelárního přístupu, buď rozdělením patelární šlachy (transpatelární přístup), nebo svlékací částí patelární šlachy (parapendinózní přístup).

Semi-extension intramedullary nailing has attracted considerable attention in the recent orthopedic literature, and Tornetta and Collins suggest using a medial parapatellar approach for internal fixation of the nail in the semi-extension position to avoid protrusion of the apex of the intramedullary nail into the anterior tibial cortex.3 The use of a medial parapatellar approach for intramedullary nailing in the semi-extension position is also doporučeno. Doporučuje se použití suprapatelárního přístupu pro tibiální intramedulární přibíjení a vložení intramedulárního hřebíku patellofemorálním kloubem v polostavené poloze.

Postup se provádí s kolenním ohnutým přibližně 15-20 stupňů a podélný řez přibližně 3 centimetrů se provádí přibližně jedna až dvě šířky prstu nad patella. Šlacha kvadricepsu je rozdělena podélným způsobem a do patellofemorálního kloubu se provádí tupá pitva. Trupá zásuvka je vložena přes patellofemorální kloub, aby se vytvořil vstupní bod na křižovatce proximální přední tibiální kůry a kloubního povrchu (obrázek 4).

Obrázek 4. AB Intraoperativní fotografie (a) rozdělení šlachy čtyřhlavého svalu a vložení trokaru přes patellofemorální kloub do tibiálního vstupního bodu; b) Intraoperační postranní pohled na vstupní bod

K určení výchozího bodu jehly pod vedením C-ramene se používá bit 3,2 mm. Pro jemné doladění vstupních a výstupních bodů je poskytnuta perforovaná zásuvka. Zbývající chirurgické zákroky včetně vystružování a inzerce nehtů se provádějí přes zásuvku.

Potenciální výhody: Polotavená poloha nohou může pomoci při přemístění zlomenin, zejména při zlomeninách s typickou proximální třetinou holenní kosti a úhlu vpřed. , Polostavená poloha může eliminovat napětí na svalu kvadricepsu a pomoci při přemístění zlomenin. „Polotavený pozice Suprapatelllar může být také alternativou k tradičnímu infrapatelárnímu přístupu (obrázek 5).

Obrázek 5. Intraoperační fotografie ukazující poškození měkkých tkání v infrapatelární oblasti jako indikaci pro suprapatelární přístup v polotvořené poloze.

Studie ukázaly, že suprapatelární přístup k tibiálnímu intramedulárnímu přibíjení v polotvořené poloze je bezpečná a efektivní chirurgická technika. K dalšímu zkoumání výhod a nevýhod suprapatelárního přístupu je nutné budoucí klinické studie a vyhodnotili dlouhodobé výsledky spojené s touto technikou.

02. Resetování technologie

Umístění samotného tibiálního intramedulárního hřebíku nevede k přiměřenému snížení zlomenin; Správné snížení zlomenin musí být udržováno během procesu vystružování a umístění intramedulárního nehtu. Použití samotné manuální trakce nemusí vždy dosáhnout anatomické redukce zlomeniny sama o sobě. Tento článek popisuje řadu uzavřených, minimálně invazivních a otevřených redukčních manévrů.

-Closené tipy pro resetování techniky

Manévry s uzavřenou redukcí lze provést pomocí redukčního nástroje, jako je redukce fraktury F, radiograficky přenositelné redukční zařízení ve tvaru F, které koriguje pro inverzi/úhly přívratů, jakož i střední/laterální translaci (obr. 6).

Obr. 6. Fraktura ve tvaru F citovaného v chirurgickém zákroku

Zařízení však může kladeno významné napětí na měkké tkáně a je třeba se vyhnout dlouhodobému použití tohoto resetování. Redukční kleště lze také umístit perkutánně, jako v případě spirálových a šikmých zlomenin. Tyto nástroje lze aplikovat pomocí malých řezů přátelským tkáním (obrázek 7).

Obrázek 7. Perkutánní upínání pro resetování tibiální zlomeniny

Typ svorky a umístění chirurgického řezu by měl být vybrán na základě strategie, která minimalizuje dlouhodobé poškození měkkých tkání z umístění svorky (obrázek 8).

Obr. 8. Spisované přemístění kleští k resetování zlomeniny tibie

Natraktory jsou také jedním z běžných resetovacích nástrojů používaných k obnovení délky do holenní kosti. Obvykle jsou umístěny mediálně a daleko od místa, kde je třeba umístit intramedulární hřebík. Proximální trakční kolíky mohou být umístěny tak, aby napodobily polohu šroubu proximálního blokování, což umožňuje snadnější redukci zlomeniny, jakmile je intramedulární hřebík.

V některých případech jsou uzavřené a minimálně invazivní redukční techniky stále nedostatečné k dosažení anatomické redukce. V takových případech by měly být zvažovány techniky incizního redukce s pečlivým řízením okolních měkkých tkání. Potenciální nevýhody technik otevřeného snižování zahrnují další chirurgické trauma, což může zvýšit riziko infekce chirurgického místa. Kromě toho může další stripování přívodu krve do lomu zlomeniny zvýšit riziko pooperační zlomeniny nonunion.

-Technické dovednosti pro incizi a přemístění

Manévry s redukcí incizní umožňují nejen chirurgické redukční kleště umístěné ve správné poloze, ale také aplikaci malých nebo miniaturních dlahu v místě zlomeniny k udržení redukce zlomenin během intramedulárních přibíjených postupů.

Destičky jsou připevněny k fragmentům proximálních a distálních zlomenin pomocí monokortikálních šroubů. Dlaha je zachována během procesu vyhrožování a umístění intramedulárního hřebíku v holenní kosti. Po umístění intramedulárního hřebíku byla deska odstraněna nebo ponechána na místě, aby se zvýšila stabilita pevné struktury (obrázek 9). Ponecháním desky na místě by měl být jediný kortikální šroub zaměňován s dvojitým kortikálním šroubem. Měl by být zvažován pro použití ve vybraných případech, kdy tibiální stonek vyžaduje otevřenou chirurgii, aby se dosáhlo přijatelné redukce zlomenin.

Obrázek 9. Otevřete zlomeninu holenní holenní kosti se závažným rozvodem a defektem kostí, jediná kortikální fixace s malou dlahou na zlomeném konci zlomeniny po redukci a odstranění dlahy po fixaci intramedulárního nehtu

Účelem blokovacího hřebíku je zúžit medulární dutinu v metafyzální oblasti. Blokující hřebíky jsou umístěny do krátkého kloubního fragmentu a na konkávní straně deformity před umístěním intramedulárního nehtu. Například typická deformita zlomeniny proximální třetiny holenní kosti je charakterizována valgusem a dopředu. Pro opravu deformity valgus může být zamykací šroub umístěn do boční části fragmentu proximální zlomeniny (tj. Konkávní strana deformity) v anteroposteriorském směru. Intramedulární hřebík je veden ze střední strany, čímž brání valgusu. Podobně může být deformita angulace překonána umístěním uzamykacího šroubu středního až laterálního k zadní části proximálního bloku (tj. Konkávní strana deformity) (obrázek 10).

Obrázek 10. Pomocný reset tibiální zlomeniny umístěním blokovacích hřebíků

-Medulární expanze

Po dokončení přemístění zlomeniny je vybráno medulární vystružování pro přípravu kosti na intramedulární vložení nehtů. Síčka končeného kuličky je vložena do dutiny tibiální dřeně a přes lomové místo a vylučující vrták se předává přes kuličkový směrnice. Pozice směrovacího vodicíhodeiru byla potvrzena pod fluoroskopií C-ramene, aby byla na úrovni kotníku a vodicí dráha byla dobře zaměřena na anteroposterior i laterální pohledy (obrázek 11).

Obrázek 11. ukazuje polohu vodítka v medulární dutině na fluoroskopii C-ramene ve frontálních a bočních pozicích

Otázka rozšířeného versus nezoxpandovaná medulla byla kontroverzní. Věříme, že většina chirurgů v Severní Americe dává přednost rozšířenému medulárnímu intramedulárnímu přibíjení holenní kosti na nevyrobené. Jako přijatelné standardní techniky však lze použít jak rozšířené i nerezolované intramedulární přibíjení, a dobré výsledky lze získat oběma metodami.

-Umístění šroubu

Použití blokovacích šroubů ve zlomeninách tibiálních stonků je určeno k zabránění zkrácení a malrotaci, což prodlouží indikace pro intramedulární přibíjení tibie na více proximální a distální zlomeniny stonků tibie zahrnující metafýzu. Ve zlomeninách zahrnující metafyzální oblast se při udržování axiálního zarovnání staly důležitější blokovací šrouby.

Tři proximální blokovací šrouby významně zlepšily stabilitu a úhel-stabilizované vzájemné šrouby mohou poskytnout větší stabilitu než konvenční blokovací šrouby, což může umožnit získat stejnou strukturální stabilitu s menším počtem propojených šroubů. Klinické údaje o počtu a konfiguraci blokovacích šroubů potřebných pro vnitřní fixaci holenní kosti zůstávají omezené.

Umístění proximálních blokovacích šroubů se obvykle provádí pomocí rozsahu připojeného k intramedulárnímu hřebíku. Distální blokovací šrouby se pod fluoroskopickým vedením vkládají. Pro vložení distálního tibiálního blokovacího šroubů (obrázek 12) se doporučuje použití elektromagnetického počítačového systému asistovaného počítačem. Tato technika umožňuje vložení distálních blokovacích šroubů bez záření a ukázalo se, že jde o proveditelnou a přesnou metodu.

Obrázek 12.ab zamykací šrouby pomocí perspektivy c-ramene; Zamykací šrouby CD přes elektromagnetické blokování počítače

Umístění proximálních a distálních blokovacích šroubů je bezpečný chirurgický zákrok a blokovací šrouby musí být vloženy přesným způsobem a přátelským k měkké tkáni.

Anatomické studie ukázaly, že při umístění proximálního mediálního k laterálnímu šikmému vzájemnému blokovacímu šroubům stále existuje riziko obrny peronálního nervu. Aby se toto riziko minimalizovalo, měli by chirurgové zvážit vrtání šroubů pod vedením C-ramene, s fluoroskopickým úhlem C-ramene kolmo k rovině vrtného bitu. Pronikání vrtáku do kůry distální holenní kosti může být obtížné vnímat podle taktilní zpětné vazby a těsná blízkost fibulární hlavy může zakrývat taktilní dojem a dávat chirurgovi dojem, že je „v kosti “, když ve skutečnosti pronikla fibulární hlava. Délka šroubu by měla být stanovena nejen odstupňovaným vrtákem, ale také vhodným měřením hloubky. Jakékoli měření vrtání nebo délky šroubu větší než 60 mm by mělo zvýšit podezření z posterolaterálního výčnělku, což může vystavit společnému peronálnímu nervu riziku zranění.

Distální přední a zadní blokovací šrouby jsou kladen s pozorností na ochranu anterolaterálního neurovaskulárního svazku, přední šlachy tibialis a extensor digitorum longus. Přestože je perkutánní umístění šroubu obvykle bezpečné, chirurgové si musí být vědomi rizik pro okolní struktury měkkých tkání. Pro většinu zlomenin tibiálních stonků poskytují dva proximální a dva distální blokovací šrouby adekvátní stabilitu. Proximální a distální tibiální zlomeniny mohou těžit z umístění dalších blokovacích šroubů v různých rovinách, aby se zvýšila stabilita této struktury (obrázek 13).

Obrázek 13. Více zlomenin holenní holenní kosti, ošetřené intramedulárním přibíjením dvěma distálními a třemi proximálními vzájemnými šrouby, s následnými rentgenovými paprsky naznačujícími hojení zlomenin.

-Fibulární fixace

Současné návrhy intramedulárních nehtů s distálními blokovacími šrouby rozšířily indikace pro intramedulární přibíjení holenní kosti o proximální a distální zlomeniny zahrnující metafyzální oblast.

Ve studii byly použity různé konfigurace distálního propojeného šroubu (2 šrouby od mediálních po boční versus 2 šrouby umístěné kolmé k sobě navzájem a celkem 3 distální blokovací šrouby oproti pouze 1 distálnímu propojenému šroubu). U pacientů, kteří podstoupili fibulární fixaci a tibiální intramedulární fixaci nehtů, byla rychlost ztraceného resetu výrazně nižší. Celkem 13 % pacientů s intramedulární fixací nehtů bez fibulární fixace vykazovalo pooperační ztrátu resetu ve srovnání se 4 % pacientů s fixací tibiálního nehtu bez fibulární fixace.

V další studii porovnávající účinnost tibiální fixace intramedulárního nehtu versus fibulární fixace a tibiální fixaci intramedulárních nehtů versus žádná fibulární fixace, pacienti léčeni fibulární fixací v kombinaci s tibiálním přibíjením ukázali zlepšení rotačního a inverzního/eversion vyrovnání.

Došli jsme k závěru, že doplňková fibulární fixace dosahuje a udržuje redukci tibiální zlomeniny distálních zlomenin o třetině holenní kosti podstupující intramedulární fixaci nehtů. Problém komplikací rány z dalších řezů v oblasti traumatizované tkáně však zůstává. Proto doporučujeme opatrnost při použití asistované fibulární fixace.

03. Výsledky

Intramedulární přibíjení fixace zlomenin stonků tibiálních stonků může přinést dobré výsledky. Míra hojení intramedulárního přibíjení holenní kosti byla hlášena v různých studiích. Při použití moderních implantátů a vhodných chirurgických technik se očekává, že míra léčení překročí 90 %. Míra hojení zlomenin stonků tibiálních stonků, které se nepodařilo hojit po fixaci intramedulárního nehtu, byla po vnitřní fixaci dramaticky zlepšena druhým rozšířeným intramedulárním hřebíkem.

Hodnocení výsledků v jednom roce po operaci ukázalo, že až 44 % pacientů nadále mělo funkční omezení zraněného dolní končetiny a až 47 % nadále vykazovalo postižení související s prací v jednom roce po operaci. Studie naznačuje, že pacienti léčeni intramedulárním přibíjením holenní kosti mají nadále dlouhodobě významná funkční omezení. Chirurgové by si měli být vědomi těchto problémů a odpovídajícím způsobem radit pacientům!

四. Pooperační komplikace

01. Pre-patelární bolest

Přední patellofemorální bolest je běžnou komplikací po intramedulární fixaci nehtů zlomenin tibiálních stonků. Studie ukázaly, že přibližně 47 % pacientů po intramedulárním přibíjení se může vyvinout předběžnou bolest, jejíž etiologie není plně pochopena. Potential influencing factors may include traumatic and medical injury to intra-articular structures, injury to the infrapatellar branch of the saphenous nerve, weakness of the thigh muscles secondary to suppression of pain-related neuromuscular reflexes, fibrosis of the fat pad leading to impingement, reactive patellar tendonitis, bending strain from intramedullary nailing over the proximal portion of the tibia, and Výprodej proximálního konce hřebíku.

Při studiu etiologie prepatellar bolesti po intramedulárním přibíjení byl transpatellar šlachový přístup porovnán s parapatelárním přístupem. Transpatelární přístup šlachy může být spojen s vyšším výskytem pooperační bolesti kolen. Prospektivní randomizované klinické údaje však neprokázaly žádný významný rozdíl mezi přístupem transpatellar šlachy a parapatelárním přístupem.

Účinnost selektivního odstranění vnitřní fixace k řešení předvídatelné bolesti po tibiálním intramedulárním přibíjení je nejistá. Doporučujeme, aby bylo možné zvážit odstranění intramedulárního tibiálního hřebíku, pokud lze identifikovat mechanickou etiologii, jako je vyčnívání nehtů nebo vyčnívající blokovací šroub. Výhoda tibiálního intramedulárního odstraňování nehtů u symptomatických pacientů však zůstává sporná.

Pokud jde o pooperační prepatelární bolest, příčinu bolesti nemohly být jasně prokázány v počáteční klinické studii intramedulární fixace nehtů tibiálního hřebíku na patelle v polotvořené poloze. Proto jsou nezbytné velké klinické studie s dlouhodobým sledováním k potvrzení účinku intramedulární fixace nehtů v suprapatelárním přístupu na pooperační prepatelární bolest.

02.poor pooperační zarovnání

Potraumatická osteoartróza zůstává významným problémem po léčbě zlomenin tibiálních stonků intramedulárním přibíjením. Biomechanické studie ukázaly, že tibiální malignignace může vést k významným změnám kontaktních tlaků v sousedních kotnících a kolenních kloubech.

Klinické studie hodnotící dlouhodobé klinické a zobrazovací výsledky po zlomenině tibiálních stonků poskytly protichůdné údaje o následcích malignigmentu tibie, bez jasných závěrů.

Zprávy o pooperačním malignigmentu po intramedulárním přibíjení holenní kosti zůstávají omezené, s malým počtem případů. Pooperační malrotace zůstává běžným problémem při tibiálním intramedulárním přibíjení a intraoperační hodnocení rotace tibie zůstává náročné. K dnešnímu dni nebyla stanovena žádná metoda klinického vyšetření nebo zobrazování jako zlatý standard pro intraoperační stanovení rotace tibiálního rotace. Vyhodnocení zkoumání ukázalo, že míra malrotace po intramedulárním přibíjení holenní může být až 19 % až 41 %. Zejména se zdá, že vnější deformity rotace jsou běžnější než deformity vnitřní rotace. Bylo hlášeno, že klinické vyšetření k posouzení pooperační malrotace je nepřesné a vykazovalo nízkou korelaci s hodnocením CT.

Věříme, že malignigment zůstává dlouhodobým problémem ve zlomeninách tibiálních stonků ošetřených intramedulárním přibíjením holenní kosti. Navzdory protichůdným údajům o vztahu mezi malignigmentem a klinickými a zobrazovacími výsledky navrhujeme, aby se chirurgové měli snažit dosáhnout anatomického zarovnání zlomenin, aby tuto proměnnou kontrolovali a získali optimální výsledky.

五. Závěr

Statické zamykání Expandované medulární intramedulární přibíjení zůstává standardní ošetření pro přemístěné zlomeniny tibiálních stonků. Správný vstupní bod zůstává kritickou součástí chirurgického zákroku. Suprapatelární přístup v polotřístném postavení je považován za bezpečný a efektivní postup a budoucí studie musí dále vyhodnotit rizika a přínosy tohoto postupu. Ošetřující chirurg by měl být obeznámen se současnými technikami přemístění. Pokud nelze zarovnání anatomického zlomeniny dosáhnout uzavřeným přístupem, měly by být zváženy techniky incizní redukce. Dobré míry hojení o více než 90 % lze dosáhnout u rozšířeného i nerezolovaného intramedulárního přibíjení. Navzdory dobré míře hojení mají pacienti stále dlouhodobá funkční omezení. Zejména přípravná bolest zůstává běžnou stížností po tibiálním intramedulárním přibíjení. Malrotací po vnitřní fixaci tibie zůstává navíc běžným problémem.

Reference

1.Study pro prospektivně vyhodnotit vystružené intramedulární nehty u pacientů s vyšetřovateli tibiálních zlomenin. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. Randomizovaná studie o vyúčtování a nevyzpytatelného intramedulárního přibíjení zlomenin tibiální hřídele. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90: 2567–2578. doi: 10.2106/jbjs.g.01694.

2.Mcqueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Prediktory syndromu kompartmentu po tibiální zlomenině. J Orthop Trauma. 2015. [EPUB před tiskem].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Syndrom kompartmentu v tibiálních zlomeninách. J Orthop Trauma. 2009; 23: 514–518. doi: 10.1097/bot.0b013e3181a2815a.

4.Mcqueen MM, Court-Brown CM. Monitorování kompartmentu v tibiálních zlomeninách. Tlakový prahová hodnota pro dekompresi. J Bone Joint Surg (BR) 1996; 78: 99–104.

5.Mcqueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Odhadovaná citlivost a specificita monitorování tlaku kompartmentu pro syndrom akutního kompartmentu. J Bone Joint Surg Am. 2013; 95: 673–677. doi: 10.2106/jbjs.k.01731.

6.Whitesides TE, JR, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Měření tlaku tkáně jako determinant pro potřebu fasciotomie. Clin Orthop. 1975; 113: 43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3. diastolický krevní tlak u pacientů se zlomeninami holenní kosti za anestezie: důsledky pro diagnostiku syndromu kompartmentu. J Orthop Trauma. 2007; 21: 99–103. doi: 10.1097/bot.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Výsledky protokolu počítačové tomografie hodnotící distální třetí zlomeniny hřídele pro posouzení nekonzistentních malleolárních zlomenin. J Trauma. 2011; 71: 163–168. doi: 10.1097/TA.0B013E3181EDB88F.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Technika pro intramedulární přibíjení proximálních třetích zlomenin holenní kosti. J Orthop Trauma. 1997; 11: 218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.mcconnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Umístění tibiálního portálu: Radiografický korelát anatomické bezpečné zóny. J Orthop Trauma. 20

01; 15: 207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc ......