Техника за фиксиране на интрамедуларен пирон на пищяла

Интрамедуларната фиксация на пирон остава лечението на избор при нестабилни и изместени фрактури на тибиалното стволо при възрастни. Целта на хирургичното лечение е да се възстанови дължината, подравняването и ротацията на тибията и да се постигне заздравяване на фрактурата. Предимствата на интрамедуларния пирон са минимална хирургична травма и подходящо запазване на кръвоснабдяването на фрактурата. В допълнение, интрамедуларното заковаване на тибията осигурява подходяща биомеханична стабилност на фрактурата и действа като устройство за споделяне на натоварването, което позволява ранна следоперативна мобилизация. Напредъкът в дизайна на интрамедуларния пирон и техниките за редуциране разшириха индикациите за фиксиране на интрамедуларния пирон, за да включват фрактури на проксималната тибия и долната средна трета.

Към днешна дата затворената редукционна интрамедуларна фиксация с пирон на фрактури на пищяла се превърна в обичайна процедура за травматологични ортопедични хирурзи. Въпреки популярността на интрамедуларната фиксация на пирон за фрактури на стеблото на пищяла с изместване, тя остава предизвикателство и има множество потенциални усложнения. Хирургичните техники продължават да се развиват. Целта на тази статия е да опише настоящите концепции в интрамедуларната фиксация с пирон на фрактури на тибиалното стебло и да обобщи последните постижения в тази област.

一. Първоначална оценка и проверка

При по-млади пациенти фрактурите на стеблото на пищяла често са резултат от наранявания с висока енергия и пациентите трябва да бъдат оценени за свързана травма в съответствие с указанията на Advanced Trauma Life Support (ATLS). Оценете околните наранявания на кожата и меките тъкани, като мехури от фрактури, кожни ожулвания, изгаряния, екхимози или повдигания на кожата; изяснете дали фрактурата е отворена и ако е така, лекувайте с тетанус и антибиотици; и извършете обстоен невроваскуларен преглед и документирайте горното. Оценете появата на остеофасциален компартмент синдром и извършете серия от клинични прегледи при тези пациенти.

Скорошни проучвания показват, че честотата на синдрома на остеофасциалния компартмент след фрактури на тубероза на тибията може да достигне до 11,5%. По-специално, по-младите групи пациенти са по-склонни да развият остеофасциален компартмент синдром. Диагнозата на синдрома на остеофасциалния компартмент трябва да се основава на клинични находки, включително силна болка, невроваскуларни промени, подуване на миофасциалния компартмент и повишена болка от пасивно разгъване на пръстите на краката. Следователно синдромът на остеофасциалния компартмент остава клинична диагноза и задълбочената документация на клиничния преглед е от съществено значение. Налягането в рамките на миофасциалното отделение може да бъде измерено с помощта на игла за натискане (Фигура 1) като допълнителен метод за изследване към изпита по специалност.

Фигура 1. Измерване на налягането в междукостната преграда с помощта на игла за налягане

За да се получат надеждни данни, трябва да се измери интрафасциалното налягане в четирите миофасциални компартмента и на различни места във всеки миофасциален компартмент. Проучванията в литературата показват, че разликата в налягането под 30 mmHg (диастолично налягане минус налягането на фасциалното отделение) показва синдром на фасциалното отделение. Диастоличното налягане обикновено намалява по време на операцията и предоперативното диастолно налягане трябва да се вземе предвид при изчисляване на диференциалното налягане.

Последните проучвания показват, че мониторирането на интрафасциалното налягане е потенциално полезен инструмент за диагностициране на остър фасциален компартмент синдром с чувствителност от 94% и специфичност от 98%. Въпреки това, като се имат предвид потенциално опустошителните последици от синдрома на компартмента, диагнозата на синдрома на компартмента трябва да се основава на клинични находки и измерванията на налягането в междукостния компартмент трябва да се използват при специални обстоятелства, като например когато пациентът е наранен или когато клиничните данни не са ясни.

Образната оценка трябва да включва стандартни ортопантомограми и странични изгледи на увредената тибия и рентгенографии на съседните коленни и глезенни стави, които допълнително се оценяват с помощта на компютърна томография (КТ). По подобен начин може да се наложи компютърна томография на глезена, за да се визуализират линиите на фрактурата, простиращи се до тибиалното плато и свързаните несвързани наранявания на глезена

二. Клинични клопки

Съобщава се за висок процент фрактури на долната средна третина на тибията с фрактури на глезена. При използване на конвенционални CT сканирания, 43% от фрактурите на средната и долната трета на тибията са придружени от фрактури на глезена, повечето от които изискват хирургично лечение. Най-често срещаният тип фрактура е спирална фрактура на долната средна трета на дисталната тибия, свързана с леко или неизместена фрактура на задния глезен (Фигура 2). Поради малкото изместване на свързаната фрактура на глезена, само 45% от нараняванията могат да бъдат открити на обикновена рентгенография на глезена. Следователно, рутинните CT сканирания на глезена трябва да бъдат силно подчертани, когато е налице фрактура на долната средна тибия (фиг. 3).

Фигура 2.AF Спирална фрактура на долната средна третина на дясната тибия (A, B) Предоперативните рентгенографии на глезена показват нормално (C). Интраоперативната флуороскопия на С-рамото показва неизместена фрактура на задния глезен (D) Постоперативните рентгенографии след хирургична фиксация (EF) показват гладко заздравяване на фрактурите на тибията и глезена

Фигура 3. AF спирална фрактура на средна и долна третина на лявата тибия (AB) предоперативни рентгенографии; (CD) предоперативни компютърни томографии, показващи неизместена задна малеоларна фрактура; (EF), показваща безпроблемно заздравяване на тибията и малеоларната фрактура

三. Хирургични методи

01. Входна точка на тибиалната игла

Установяването на точна входна точка играе решаваща роля и много проучвания в литературата предоставиха важна информация за анатомичното местоположение на идеалната входна точка за интрамедуларно заковаване на тибиални фрактури. Тези проучвания показват, че идеалната точка на закрепване е разположена в предния ръб на тибиалното плато и точно медиално на страничния тибиален шип. Отчетена е и зона за безопасност с ширина 22,9 mm ± 8,9 mm, която не причинява увреждане на съседни ставни структури. Традиционно началната точка за интрамедуларна фиксация на ноктите на фрактури на тибиалното стебло се установява чрез инфрапателарен достъп, или чрез разцепване на пателарното сухожилие (транспателарен подход), или чрез отстраняване на част от ограничителя на пателарното сухожилие (паратендинозен достъп).

Полу-удълженото интрамедуларно заковаване привлече значително внимание в скорошната ортопедична литература и Tornetta и Collins предлагат да се използва медиален парапателарен подход за вътрешна фиксация на нокътя в полу-удължена позиция, за да се избегне изпъкване на върха на интрамедуларния пирон в предния тибиален кортекс.3 Използването на медиален парапателарен подход за интрамедуларен препоръчва се и заковаване в полуудължена позиция. Препоръчва се използването на супрапателарен подход за тибиално интрамедуларно заковаване и въвеждане на интрамедуларния пирон през пателофеморалната става в полуразтегнато положение.

Процедурата се извършва със сгънато коляно на около 15-20 градуса и се прави надлъжен разрез от около 3 сантиметра на ширина на около един до два пръста над пателата. Сухожилието на квадрицепса се разцепва надлъжно и се извършва тъпа дисекция в пателофеморалната става. Тъпо гнездо се вкарва през пателофеморалната става, за да се създаде входна точка на кръстопътя на проксималния преден тибиален кортекс и ставната повърхност (Фигура 4).

Фигура 4. ab Интраоперативни снимки на (а) разцепване на сухожилието на квадрицепса и вмъкване на троакара през пателофеморалната става до тибиалната входна точка; (b) интраоперативен страничен изглед на входната точка

Свредло 3,2 mm се използва за определяне на началната точка на иглата под насочване на C-рамото. Осигурено е перфорирано гнездо за фина настройка на входните и изходните точки. Останалите хирургични процедури, включително пробиване и поставяне на тибиален гвоздей, се извършват през гнездото.

ПОТЕНЦИАЛНИ ПРЕДИМСТВА: Позицията на полуизпънатия крак може да помогне при повторно позициониране на фрактурата, особено при фрактури с типична проксимална трета на тибията и под ъгъл напред. , Полуразтегнатата позиция може да елиминира напрежението върху квадрицепсния мускул и да подпомогне повторното позициониране на фрактурата. , Супрапателарният подход с полуразширена позиция може също да бъде алтернатива на традиционния инфрапателарен подход (Фигура 5).

Фигура 5. Интраоперативна снимка, показваща нараняване на меките тъкани в инфрапателарната област като индикация за супрапателарен достъп в полуразтегнато положение.

Проучванията показват, че супрапателарният подход към тибиалното интрамедуларно заковаване в полуразтегнато положение е безопасна и ефективна хирургична техника. Необходими са бъдещи клинични изпитвания за по-нататъшно изследване на предимствата и недостатъците на интрамедуларното заковаване на супрапателарен подход и за оценка на дългосрочните резултати, свързани с тази техника.

02. Технология за нулиране

Самото поставяне на тибиален интрамедуларен пирон не води до адекватно намаляване на фрактурата; правилното намаляване на фрактурата трябва да се поддържа по време на процеса на разширяване и интрамедуларното поставяне на пирона. Прилагането на ръчна тракция само по себе си не винаги може да постигне анатомична редукция на фрактурата. Тази статия ще опише разнообразие от затворени, минимално инвазивни и отворени маневри за намаляване.

- Съвети за техника за затворено нулиране

Затворени маневри за редукция могат да се извършат с инструмент за редукция като F-фрактурен редуктор, F-образно радиографично преносимо редукционно устройство, което коригира ъглите на инверсия/ексверзия, както и медиална/латерална транслация (фиг. 6).

Фиг. 6. F-образен редуктор на фрактурата, цитиран в хирургията

Въпреки това, устройството може да окаже значително напрежение върху меките тъкани и трябва да се избягва продължителната употреба на това устройство за нулиране. Редукторните клещи могат да се поставят и перкутанно, както при спираловидни и наклонени фрактури. Тези инструменти могат да се прилагат по щадящ меките тъкани начин чрез малки разрези (Фигура 7).

Фигура 7. Перкутанно притискане за възстановяване на фрактура на пищяла

Типът на скобата и местоположението на хирургическия разрез трябва да бъдат избрани въз основа на стратегия за минимизиране на дългосрочното увреждане на меките тъкани от поставянето на скобата (Фигура 8).

Фиг. 8. Заострени репозициониращи щипци за възстановяване на фрактура на пищяла

Ретракторите също са един от обичайните инструменти за нулиране, използвани за възстановяване на дължината на пищяла. Те обикновено се поставят медиално и далеч от мястото, където трябва да се постави интрамедуларният пирон. Проксималните тракционни щифтове могат да бъдат поставени, за да имитират позицията на проксималния блокиращ винт, което позволява по-лесно намаляване на фрактурата, след като интрамедуларният гвоздей е вътре.

В някои случаи затворените и минимално инвазивни техники за намаляване все още са недостатъчни за получаване на анатомична редукция. В такива случаи трябва да се обмислят техники за намаляване на разреза с внимателно управление на околните меки тъкани. Потенциалните недостатъци на техниките за отворена редукция включват допълнителна хирургична травма, която може да увеличи риска от инфекция на мястото на операцията. В допълнение, допълнителното отстраняване на кръвоснабдяването на мястото на фрактурата може да увеличи риска от незарастване на следоперативната фрактура.

-Технически умения за разрез и препозициониране

Маневрите за редуциране на разрез позволяват не само поставяне на правилната позиция на хирургически щипци за редуциране, но също така и прилагането на малки или миниатюрни шини на мястото на фрактурата, за да се поддържа редукцията на фрактурата по време на процедури за интрамедуларно заковаване.

Плочите се закрепват към проксималните и дисталните фрактурни фрагменти с помощта на монокортикални винтове. Шината се задържа през целия процес на пробиване и поставяне на интрамедуларния пирон в пищяла. След поставянето на интрамедуларния пирон, пластината беше отстранена или оставена на място, за да се подобри стабилността на фиксираната структура (Фигура 9). Като оставите плочата на място, единичният кортикален винт трябва да бъде сменен с двойния кортикален винт. Трябва да се обмисли използването му в избрани случаи, когато стеблото на тибията изисква отворена операция за постигане на приемлива редукция на фрактурата.

Фигура 9. Отворена фрактура на пищяла с тежко раздробяване и костен дефект, единична кортикална фиксация с малка шина в счупения край на фрактурата след редукция и отстраняване на шината след интрамедуларна фиксация с пирон

Целта на блокиращия гвоздей е да стесни медуларната кухина в метафизната област. Блокиращите пирони се поставят в късия ставен фрагмент и от вдлъбнатата страна на деформацията преди поставяне на интрамедуларния пирон. Например, типичната деформация на фрактура на проксималната трета на тибията се характеризира с валгус и ангулация напред. За коригиране на валгусната деформация може да се постави заключващ винт в страничната част на проксималния фрактурен фрагмент (т.е. вдлъбнатата страна на деформацията) в предно-задна посока. Интрамедуларният пирон се насочва от медиалната страна, като по този начин се предотвратява валгус. По подобен начин ъгловата деформация може да бъде преодоляна чрез поставяне на заключващ винт медиално латерално на задната част на проксималния блок (т.е. вдлъбнатата страна на деформацията) (Фигура 10).

Фигура 10. асистирано възстановяване на тибиалната фрактура чрез поставяне на блокиращи пирони

-Медуларна експанзия

След завършване на репозиционирането на фрактурата се избира медуларно разширяване, за да се подготви костта за интрамедуларно поставяне на пирона. Водачът със сферичен край се вкарва в костно-мозъчната кухина на пищяла и през мястото на фрактурата, а свредлото за разширяване се прекарва върху водещия проводник със сферичен край. Позицията на водещата тел със сферичен край беше потвърдена при флуороскопия със С-рамо, че е на нивото на глезенната става и водачът беше добре центриран както на предно-заден, така и на страничен изглед (Фигура 11).

Фигура 11. показва позицията на водача в медуларната кухина при флуороскопия със С-рамо във фронтална и странична позиция

Въпросът за разширената срещу неразширената медула е спорен. Вярваме, че повечето хирурзи в Северна Америка предпочитат разширеното медуларно интрамедуларно заковаване на тибията пред неразширеното. Въпреки това, както разширеното, така и неразширеното интрамедуларно заковаване може да се използва като приемливи стандартни техники и могат да се получат добри резултати и с двата метода.

-Поставяне на заключващ винт

Използването на блокиращи винтове при фрактури на стеблото на тибията има за цел да предотврати скъсяване и малротация, разширявайки индикациите за интрамедуларно заковаване на тибията до по-проксимални и дистални фрактури на стеблото на тибията, включващи метафизата. При фрактури, включващи метафизарната област, блокиращите винтове стават по-важни за поддържане на аксиалното подравняване.

Три проксимални блокиращи винта значително подобриха стабилността и стабилизираните под ъгъл блокиращи винтове могат да осигурят по-голяма стабилност от конвенционалните блокиращи винтове, което може да позволи получаването на същата структурна стабилност с по-малък брой блокиращи винтове. Клиничните данни за броя и конфигурацията на блокиращите винтове, необходими за вътрешна фиксация на тибията, остават ограничени.

Поставянето на проксималните блокиращи винтове обикновено се извършва с помощта на обхват, прикрепен към интрамедуларния пирон. Дисталните блокиращи винтове се вкарват със свободна ръка под флуороскопски контрол. Използването на електромагнитна компютърно-подпомогната система за насочване се препоръчва за поставяне на дистални тибиални блокиращи винтове (Фигура 12). Тази техника позволява без радиация поставяне на дистални блокиращи винтове и е доказано, че е осъществим и точен метод.

Фигура 12.AB Заключващи винтове през перспектива на С-рамо; CD Заключващи винтове чрез електромагнитно компютърно заключване

Поставянето на проксимални и дистални блокиращи винтове е безопасна хирургична процедура и блокиращите винтове трябва да се поставят по прецизен и щадящ меките тъкани начин.

Анатомичните изследвания показват, че все още съществува риск от парализа на перонеалния нерв при поставяне на проксимални медиални към латерални коси блокиращи винтове. За да минимизират този риск, хирурзите трябва да обмислят пробиване на винтовете под насочване на С-рамото, като флуороскопският ъгъл на С-рамото е перпендикулярен на равнината на свредлото. Проникването на свредлото в кортекса на дисталния тибия може да бъде трудно за възприемане чрез тактилна обратна връзка, а непосредствената близост на фибуларната глава може да скрие тактилното впечатление и да създаде на хирурга впечатлението, че е „в костта“, когато всъщност фибуларната глава е проникната. Дължината на винта трябва да се определя не само чрез градуирано свредло, но и чрез подходящи измервания на дълбокомер. Всяко измерване на дължина на свредло или винт, по-голямо от 60 mm, трябва да предизвика съмнение за постеролатерална протрузия, което може да изложи общия перонеален нерв на риск от нараняване.

Дисталните предни и задни блокиращи винтове се поставят с внимание към защитата на антеролатералния невроваскуларен сноп, сухожилието на предния тибиалис и дългия екстензор на пръстите. Въпреки че перкутанното поставяне на винт обикновено е безопасно, хирурзите трябва да са наясно с рисковете за околните структури на меките тъкани. За повечето фрактури на стеблото на пищяла, два проксимални и два дистални блокиращи винта осигуряват адекватна стабилност. Проксималните и дисталните фрактури на пищяла могат да имат полза от поставянето на допълнителни блокиращи винтове в различни равнини, за да се увеличи стабилността на тази структура (Фигура 13).

Фигура 13. Множество фрактури на пищяла, лекувани с интрамедуларно заковаване с два дистални и три проксимални блокиращи винта, с последващи рентгенови снимки, предполагащи зарастване на фрактурата.

-Фибуларна фиксация

Съвременните интрамедуларни дизайни на пирони с дистални блокиращи винтове разшириха индикациите за интрамедуларно заковаване на пищяла, за да включват проксимални и дистални фрактури, включващи метафизната област.

В проучването са използвани различни конфигурации на дистални блокиращи винтове (2 винта от медиално към странично срещу 2 винта, разположени перпендикулярно един на друг, и общо 3 дистални блокиращи винта срещу само 1 дистално блокиращ винт). При пациенти, които са претърпели фибуларна фиксация и тибиална интрамедуларна фиксация на пирона, процентът на загубено нулиране е значително по-нисък. Общо 13 % от пациентите с интрамедуларна фиксация на ноктите без фибуларна фиксация показват постоперативна загуба на нулиране, в сравнение с 4 % от пациентите с фиксация на тибиалната пирони без фибуларна фиксация.

В друго проучване, сравняващо ефикасността на тибиалната интрамедуларна фиксация на пирона спрямо фибуларната фиксация и тибиалната интрамедуларна фиксация на пирона спрямо липсата на фибуларна фиксация, пациентите, лекувани с фибуларна фиксация в комбинация с тибиално заковаване, показват подобрение в ротационното и инверсионно/еверсионно подравняване.

Ние заключаваме, че допълнителната фибуларна фиксация постига и поддържа намаляване на фрактурата на пищяла при фрактури на дисталната една трета на пищяла, подложени на интрамедуларна фиксация с пирон. Въпреки това остава проблемът с усложненията на раната от допълнителни разрези в областта на травматизираната тъкан. Поради това препоръчваме повишено внимание при използването на асистирана фибуларна фиксация.

03. Резултати

Интрамедуларната фиксация с пирони на фрактури на стеблото на пищяла може да доведе до добри резултати. Скоростите на заздравяване на интрамедуларното заковаване на тибията са докладвани в различни проучвания. С използването на съвременни импланти и подходящи хирургични техники се очаква степента на заздравяване да надхвърли 90%. Скоростта на заздравяване на фрактури на тибиалното стебло, които не успяха да зараснат след интрамедуларна фиксация на пирона, се подобри драстично след вътрешна фиксация с втори разширен интрамедуларен пирон.

Оценката на резултата една година след операцията показва, че до 44% от пациентите продължават да имат функционални ограничения в увредения долен крайник, а до 47% продължават да съобщават за увреждане, свързано с работата, една година след операцията. Проучването предполага, че пациентите, лекувани с интрамедуларно заковаване на тибията, продължават да имат значителни функционални ограничения в дългосрочен план. Хирурзите трябва да са наясно с тези проблеми и да съветват пациентите по съответния начин!

四. Следоперативни усложнения

01. Пре-пателарна болка

Предната пателофеморална болка е често срещано усложнение след интрамедуларна фиксация с пирон на фрактури на тибиалното стебло. Проучванията показват, че приблизително 47% от пациентите след интрамедуларно заковаване могат да развият препателарна болка, чиято етиология не е напълно изяснена. Потенциалните влияещи фактори могат да включват травматично и медицинско нараняване на вътреставни структури, нараняване на инфрапателарния клон на сафенозния нерв, слабост на бедрените мускули вследствие на потискане на нервно-мускулните рефлекси, свързани с болката, фиброза на мастната подложка, водеща до удар, реактивен пателарен тендинит, напрежение при огъване от интрамедуларно заковаване над проксималната част на тибията и издатина на проксималния край на нокътя.

При изследване на етиологията на препателарната болка след интрамедуларно заковаване транспателарният сухожилен подход беше сравнен с парапателарния подход. Транспателарният подход на сухожилие може да бъде свързан с по-висока честота на следоперативна болка в коляното. Проспективните рандомизирани клинични данни обаче не показват значима разлика между транспателарния подход на сухожилие и парапателарния подход.

Ефикасността на селективното отстраняване на вътрешната фиксация за справяне с препателарната болка след тибиално интрамедуларно заковаване не е сигурна. Препоръчваме да се обмисли премахването на интрамедуларния тибиален пирон, ако може да се установи механична етиология, като изпъкналост на пирон или изпъкнал блокиращ винт. Въпреки това, ползата от отстраняването на интрамедуларния пирон на тибията при симптоматични пациенти остава под въпрос.

По отношение на следоперативната препателарна болка, причината за болката не може да бъде ясно демонстрирана в първоначалното клинично проучване на интрамедуларна фиксация на тибиалния нокът върху пателата в полуразтегнато положение. Поради това са необходими големи клинични проучвания с дългосрочно проследяване, за да се потвърди ефектът от интрамедуларната фиксация на ноктите при супрапателарния подход върху следоперативната препателарна болка.

02. Лошо следоперативно подравняване

Посттравматичният остеоартрит остава сериозен проблем след лечение на фрактури на стеблото на тибията с интрамедуларно заковаване. Биомеханичните изследвания показват, че неправилното подравняване на тибията може да доведе до значителни промени в контактното налягане в съседните глезенни и коленни стави.

Клиничните проучвания, оценяващи дългосрочните клинични и образни резултати след фрактура на стеблото на тибията, предоставиха противоречиви данни за последствията от малигнация на тибията, без ясни заключения до момента.

Докладите за следоперативно неправилно подравняване след интрамедуларно заковаване на тибията остават ограничени, с малък брой докладвани случаи. Постоперативната малротация остава често срещан проблем при интрамедуларното закрепване на тибията, а интраоперативната оценка на тибиалната ротация остава предизвикателство. Към днешна дата не е установен клиничен преглед или образен метод като златен стандарт за интраоперативно определяне на ротацията на пищяла. Оценката на КТ изследването показа, че процентът на малротация след интрамедуларно заковаване на пищяла може да достигне до 19% до 41%. По-специално, външните ротационни деформации изглеждат по-чести от вътрешните ротационни деформации. Съобщава се, че клиничният преглед за оценка на следоперативната малротация е неточен и показва ниска корелация с оценката на КТ.

Ние вярваме, че неправилното подравняване остава дългосрочен проблем при фрактурите на тибалното стебло, лекувани с интрамедуларно заковаване на пищяла. Въпреки противоречивите данни относно връзката между неправилното подравняване и клиничните и образните резултати, ние предлагаме хирурзите да се стремят да постигнат анатомично подреждане на фрактурите, за да контролират тази променлива и да получат оптимални резултати.

五. Заключение

Статично заключващо разширено медуларно интрамедуларно заковаване остава стандартното лечение за фрактури на стеблото на тибията с изместване. Правилната входна точка остава критична част от хирургическата процедура. Супрапателарният подход в полуразтегнато положение се счита за безопасна и ефективна процедура и бъдещите проучвания трябва допълнително да оценят рисковете и ползите от тази процедура. Лекуващият хирург трябва да е запознат със съвременните техники за репозициониране. Ако анатомичното подравняване на фрактурата не може да бъде постигнато чрез затворен достъп, трябва да се обмислят техники за редуциране на разреза. Добри нива на заздравяване от повече от 90 % могат да бъдат постигнати както с разширени, така и с неразширени интрамедуларни пирони. Въпреки добрите нива на излекуване, пациентите все още имат дългосрочни функционални ограничения. По-специално, препателарната болка остава често срещано оплакване след тибиално интрамедуларно заковаване. В допълнение, малротацията след вътрешна тибиална фиксация остава често срещан проблем.

Референции

1. Проучване за проспективна оценка на надълбани интрамедуларни гвоздеи при пациенти с фрактури на пищяла Изследователи. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. Рандомизирано изпитване на интрамедуларно закрепване с разширен и неразширен гвоздей на фрактури на диафиза на тибията. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90: 2567-2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Предиктори на компартмент синдром след фрактура на пищяла. J Orthop Trauma. 2015. [Epub преди печат].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Компартмент синдром при фрактури на тибията. J Orthop Trauma. 2009; 23: 514-518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM, Court-Brown CM. Мониторинг на отделението при фрактури на пищяла. Прагът на налягането за декомпресия. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78:99–104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Изчислената чувствителност и специфичност на мониторинга на налягането в отделението за синдром на острото отделение. J Bone Joint Surg Am. 2013; 95: 673-677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Измервания на тъканното налягане като определящ фактор за необходимостта от фасциотомия. Clin Orthop. 1975; 113: 43-51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3-то диастолно кръвно налягане при пациенти с фрактури на пищяла под анестезия: последствия за диагностицирането на компартмент синдром. J Orthop Trauma. 2007; 21: 99-103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Резултати от протокол за компютърна томография, оценяващ дисталните фрактури на третата тибиална кост, за да се оценят несъседните малеоларни фрактури. J Травма. 2011; 71: 163-168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Техника за интрамедуларно заковаване на фрактури на проксималната трета тибия. J Orthop Trauma. 1997; 11: 218-223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Разположение на тибиалния портал: радиографският корелат на анатомичната безопасна зона. J Orthop Trauma. 20

01; 15: 207-209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .и т.н......