Tehnica de fixare a unghiilor intramedulare tibiale

Fixarea unghiilor intramedulare rămâne tratamentul la alegere pentru fracturile de tulpini tibiale instabile și deplasate la adulți. Scopul tratamentului chirurgical este de a restabili lungimea, alinierea și rotirea tibiei și obținerea vindecării fracturilor. Avantajele unghiei intramedulare sunt traumatisme chirurgicale minime și conservarea adecvată a alimentării cu sânge la fractură. În plus, unghia intramedulară a tibiei oferă o stabilitate biomecanică adecvată a fracturii și acționează ca un dispozitiv de partajare a sarcinii care permite mobilizarea postoperatorie timpurie. Progresele în proiectarea și tehnicile de reducere a unghiilor intramedulare au extins indicațiile pentru fixarea unghiilor intramedulare pentru a include tibia proximală și fracturile de la mijlocul inferior.

Până în zilele noastre, reducția închisă a unghiilor intramedulare a fracturilor tibiale a devenit o procedură comună pentru chirurgi ortopedici traume. În ciuda popularității fixării unghiilor intramedulare pentru fracturile tulpinilor tibiale deplasate, rămâne dificilă și are multiple complicații potențiale. Tehnicile chirurgicale continuă să evolueze. Scopul acestui articol este de a descrie conceptele actuale în fixarea unghiilor intramedulare a fracturilor tulpini tibiale și de a rezuma progresele recente în domeniu.

一. Evaluare inițială și inspecție

La pacienții mai tineri, fracturile TIB TIBIAL sunt adesea rezultatul leziunilor cu energie mare, iar pacienții trebuie evaluați pentru traume asociate, conform orientărilor avansate de sprijin de viață (ATLS). Evaluarea leziunilor din jur și a țesuturilor moi, cum ar fi blisterele de fractură, abraziunile pielii, arsuri, ecimoză sau creșteri ale pielii; clarificați dacă fractura este deschisă și, dacă da, tratați cu tetanos și antibiotice; și efectuați o examinare neurovasculară minuțioasă și documentați cele de mai sus. Evaluați apariția sindromului de compartiment osteofascial și efectuați o serie de examene clinice la acești pacienți.

Studii recente au arătat că incidența sindromului de compartiment osteofascial în urma fracturilor de tuberozitate tibială poate fi de până la 11,5 %. În special, grupurile mai tinere de pacienți au mai multe șanse să dezvolte sindromul compartimentului osteofascial. Diagnosticul sindromului compartimentului osteofascial ar trebui să se bazeze pe descoperirile clinice, inclusiv dureri severe, modificări neurovasculare, umflarea compartimentului miofascial și durerea crescută de la extensia pasivă a degetului. Prin urmare, sindromul compartimentului osteofascial rămâne un diagnostic clinic și este esențială o documentare minuțioasă a examenului clinic. Presiunea în compartimentul miofascial poate fi măsurată cu ajutorul unui ac de presiune (Figura 1) ca metodă de examinare complementară la examenul de specialitate.

Figura 1. Măsurarea presiunii în septul interosos cu ajutorul unui ac de presiune

Pentru a obține date fiabile, presiunile intrafasciale ar trebui măsurate în cele patru compartimente miofasciale și în diferite locații din fiecare compartiment miofascial. Studiile din literatură sugerează că o diferență de presiune mai mică de 30 mmHg (presiune diastolică minus presiunea compartimentului fascial) indică un sindrom de compartiment fascial. Presiunea diastolică scade de obicei în timpul intervenției chirurgicale, iar presiunea diastolică preoperatorie trebuie luată în considerare la calcularea presiunii diferențiale.

Studii recente au arătat că monitorizarea presiunii intrafasciale este un instrument potențial util pentru diagnosticul sindromului de compartiment fascial acut, cu o sensibilitate de 94 % și o specificitate de 98 %. Cu toate acestea, având în vedere consecințele potențial devastatoare ale sindromului compartimentului, diagnosticul sindromului de compartiment ar trebui să se bazeze pe constatările clinice, iar măsurătorile de presiune interosseoase ale compartimentului ar trebui utilizate în circumstanțe speciale, cum ar fi atunci când pacientul este rănit sau atunci când punctele de date clinice sunt neclare.

Evaluarea imagistică ar trebui să includă ortopantomograme standard și vizualizări laterale ale tibiei și radiografiilor rănite ale articulațiilor adiacente ale genunchiului și gleznei, care sunt evaluate în continuare folosind tomografie computerizată (CT). În mod similar, o scanare CT a gleznei poate fi necesară pentru a vizualiza liniile de fractură care se extind pe platoul tibial și leziunile asociate cu gleznă necontigue

二. Capcanele clinice

Au fost raportate un procent ridicat de fracturi ale treimii mijlocii inferioare a tibiei cu fracturi de gleznă. Folosind scanări CT convenționale, 43 % din fracturile treimii medii și inferioare a tibiei au fost însoțite de fracturi de gleznă, majoritatea necesitând tratament chirurgical. Cel mai frecvent tip de fractură a fost o fractură în spirală a treimii mijlocii inferioare a tibiei distale asociate cu o fractură posterioară ușor sau non-deplasată posterioară (figura 2). Datorită deplasării mici a fracturii de gleznă asociate, doar 45 % din leziuni pot fi detectate pe radiografiile de gleznă simplă. Prin urmare, scanările CT de rutină ale gleznei ar trebui să fie puternic subliniate atunci când este prezentă o fractură de tibie medie inferioară (Fig. 3).

Figura 2. Fractura spirală a AF a treimii mijlocii inferioare a tibiei drepte (A, B) Radiografiile preoperatorii ale gleznei arată normal (C). Fluoroscopia intraoperatorie C-braț arată o fractură nedisplasată a gleznei posterioare (D) Radiografiile postoperatorii după fixarea chirurgicală (EF) arată o vindecare lină a fracturilor tibiale și gleznei

Figura 3. Fractura în spirală AF a treimii medii și inferioare a radiografiilor preoperatorii tibiei stângi (AB); (CD) scanări CT preoperatorii care prezintă o fractură malleolară posterioară nedisplasată; (EF) care arată o vindecare inegalabilă a tibiei și fracturii malleolare

三. Metode chirurgicale

01. Punctul de intrare a acului tibial

Stabilirea unui punct de intrare precisă joacă un rol crucial și multe studii în literatura de specialitate au furnizat informații importante despre locația anatomică a punctului de intrare ideal pentru unghiile intramedulare a fracturilor tibiale. Aceste studii au arătat că punctul ideal de fixare este localizat la marginea anterioară a platoului tibial și doar medial la pintenul tibial lateral. De asemenea, a fost raportată o zonă de siguranță cu o lățime de 22,9 mm ± 8,9 mm, ceea ce nu provoacă deteriorare structurilor articulare adiacente. În mod tradițional, punctul de plecare pentru fixarea unghiilor intramedulare a fracturilor tulpinilor tibiale a fost stabilit printr -o abordare infrapatelară, fie prin împărțirea tendonului patelar (abordare transpatelară), fie prin dezbrăcarea unei părți a tendonului patelar (abordarea paratendinoasă).

Semi-extensia de unghie intramedulară a atras o atenție considerabilă în literatura ortopedică recentă, iar Tornetta și Collins sugerează utilizarea unei abordări parapatelare mediale pentru fixarea internă a unghiilor în poziția de semi-extensie pentru a evita proeminența apexului unghiei intramedulare în cortexul tibial anterior. recomandat. Se recomandă utilizarea unei abordări suprapatelare pentru unghia intramedulară tibială și introducerea unghiei intramedulare prin articulația patellofemorală în poziția semi-ixtendentă.

Procedura este efectuată cu genunchiul flexat la aproximativ 15-20 de grade, iar o incizie longitudinală de aproximativ 3 centimetri se face aproximativ una până la două lățimi de deget deasupra patellei. Tendonul cvadricepsului este împărțit într -o manieră longitudinală, iar disecția contondentă este efectuată în articulația patellofemorală. O priză contondentă este introdusă prin articulația patellofemorală pentru a crea un punct de intrare la joncțiunea cortexului tibial anterior proximal și a suprafeței articulare (figura 4).

Figura 4. AB Fotografii intraoperatorii ale (a) împărțirea tendonului cvadricepsului și introducerea trocarului prin articulația patellofemorală până la punctul de intrare tibial; (b) Vedere laterală intraoperatorie a punctului de intrare

Un bit de foraj de 3,2 mm este utilizat pentru a determina punctul acului de pornire sub îndrumarea C-Arm. O priză perforată este prevăzută pentru a regla fin punctele de intrare și ieșire. Restul de proceduri chirurgicale, inclusiv reamingarea și introducerea unghiilor tibiale sunt efectuate prin priză.

Avantaje potențiale: Poziția picioarelor semi-ex-extinsă poate ajuta la repoziționarea fracturilor, în special în fracturile cu o treime proximală tipică a tibiei și înclinat înainte. , Poziția semi-ixtendentă poate elimina tensiunea asupra mușchiului cvadricepsului și poate ajuta la repoziționarea fracturilor. ;

Figura 5. Fotografie intraoperatorie care prezintă leziuni ale țesuturilor moi în regiunea infrapatelară ca o indicație pentru o abordare suprapatelară într-o poziție semi-extendentă.

Studiile au arătat că abordarea suprapatelară a unghiilor intramedulare tibiale în poziția semi-extendentă este o tehnică chirurgicală sigură și eficientă. Studiile clinice viitoare sunt necesare pentru a investiga în continuare avantajele și dezavantajele abordării supratelare a cuierii intramedulare și pentru a evalua rezultatele pe termen lung asociate cu această tehnică.

02. Resetare tehnologie

Amplasarea unei unghii intramedulare tibiale nu duce la o reducere adecvată a fracturilor; Reducerea corectă a fracturilor trebuie menținută pe parcursul procesului de reaming și la plasarea unghiilor intramedulare. Aplicarea tracțiunii manuale singure poate să nu obțină întotdeauna reducerea anatomică a fracturii de la sine. Acest articol va descrie o varietate de manevre închise, minim invazive și deschise.

-Sfaturi tehnice de resetare completate

Manevrele de reducere închise pot fi realizate cu un instrument de reducere, cum ar fi reductorul de fractură F, un dispozitiv de reducere radiografică în formă de F, care corectează unghiurile de inversare/exversie, precum și traducerea medială/laterală (Fig. 6).

Fig. 6. Reductor de fractură în formă de F citat în chirurgie

Cu toate acestea, dispozitivul poate pune stres semnificativ asupra țesuturilor moi și trebuie evitată utilizarea prelungită a acestui dispozitiv de resetare. Forcepurile de reducere pot fi, de asemenea, plasate percutan, ca în cazul fracturilor spirale și oblice. Aceste instrumente pot fi aplicate într-o manieră prietenoasă cu țesuturi moi prin incizii mici (figura 7).

Figura 7. Clamarea percutanată pentru a reseta o fractură tibială

Tipul de clemă și locația inciziei chirurgicale ar trebui să fie alese pe baza unei strategii pentru a minimiza deteriorarea pe termen lung a țesuturilor moi din plasarea clemei (Figura 8).

Fig. 8. Forcepuri de repoziționare ascuțite pentru a reseta fractura tibială

Retractorii sunt, de asemenea, unul dintre instrumentele comune de resetare utilizate pentru a restabili lungimea la tibie. De obicei, sunt așezate medial și departe de locația în care trebuie să fie plasată unghia intramedulară. Pinii de tracțiune proximali pot fi plasați pentru a imita poziția proximală a șurubului de blocare, ceea ce permite reducerea mai ușoară a fracturii odată ce unghia intramedulară este înăuntru.

În unele cazuri, tehnicile de reducere închise și minim invazive sunt încă insuficiente pentru a obține reducerea anatomică. În astfel de cazuri, tehnicile de reducere incizională ar trebui luate în considerare cu o gestionare atentă a țesuturilor moi din jur. Dezavantajele potențiale ale tehnicilor de reducere deschisă includ traume chirurgicale suplimentare, care pot crește riscul de infecție a locului chirurgical. În plus, dezbrăcarea suplimentară a alimentării cu sânge către locul fracturii poate crește riscul de neuniune a fracturii postoperatorii.

-Abilități tehnice pentru incizie și repoziționare

Manevrele de reducere incizională permit nu numai forcepsul de reducere chirurgicală plasat în poziția corespunzătoare, ci și aplicarea stropilor mici sau în miniatură la locul fracturii pentru a menține reducerea fracturilor în timpul procedurilor de cuie intramedulare.

Plăcile sunt fixate pe fragmentele de fractură proximale și distale folosind șuruburi monocorticale. Splintul este păstrat pe tot parcursul procesului de reamingare și plasare a unghiei intramedulare în tibie. După plasarea unghiului intramedular, placa a fost îndepărtată sau lăsată la loc pentru a spori stabilitatea structurii fixe (figura 9). Lăsând placa în loc, șurubul unic cortical trebuie schimbat cu șurubul dublu cortical. Ar trebui să fie luată în considerare pentru utilizare în cazuri selectate în care tulpina tibială necesită o intervenție chirurgicală deschisă pentru a obține o reducere acceptabilă a fracturilor.

Figura 9. Fractura de tibie deschisă cu comminare severă și defect osoasă, o singură fixare corticală cu o mică despicătură la capătul rupt al fracturii după reducerea și îndepărtarea splinului după fixarea unghiilor intramedulare

Scopul unghiei de blocare este de a restrânge cavitatea medulară în regiunea metafizică. Unghiile de blocare sunt plasate în fragmentul articular scurt și pe partea concavă a deformării înainte de plasarea unghiilor intramedulare. De exemplu, deformarea tipică a unei fracturi a treimii proximale a tibiei este caracterizată de valgus și angulație înainte. Pentru a corecta deformarea valgusului, un șurub de blocare poate fi introdus în porțiunea laterală a fracturii proximale (adică partea concavă a deformării) într -o direcție anteroposterior. Unghia intramedulară este ghidată de partea medială, prevenind astfel valgusul. În mod similar, deformarea de angulație poate fi depășită prin plasarea unui șurub de blocare medial la lateral la porțiunea posterioară a blocului proximal (adică partea concavă a deformării) (Figura 10).

Figura 10. Resetarea asistată a fracturii tibiale prin plasarea unghiilor de blocare

-Pansiunea medulară

După finalizarea repoziționării fracturii, este selectată reamingul medular pentru a pregăti osul pentru introducerea unghiilor intramedulare. Cârlogul de ghidare încheiat cu bilă este introdus în cavitatea măduvei tibiale și prin locul de fractură, iar burghiul de reaming este trecut de-a lungul firului de ghidare încheiat cu bilă. Poziția firului de ghidare cu capăt de bilă a fost confirmată sub fluoroscopie C-braț ca fiind la nivelul articulației gleznei, iar firul de ghidare a fost bine centrat atât pe vizualizări anteroposterioare, cât și laterale (figura 11).

Figura 11. prezintă poziția firului de ghidare în cavitatea medulară pe fluoroscopia C-Arm în pozițiile frontale și laterale

Problema medulei extinse față de neexpandată a fost controversată. Considerăm că majoritatea chirurgilor din America de Nord preferă extinderea unghiei intramedulare medulare extinse a tibiei decât neexpandată. Cu toate acestea, atât unghia intramedulară extinsă, cât și cea neexpandată poate fi utilizată ca tehnici standard acceptabile, iar rezultate bune pot fi obținute cu ambele metode.

-Plasarea șurubului de blocare

Utilizarea șuruburilor de blocare în fracturile tulpinii tibiale este destinată să prevină scurtarea și malrotarea, extinzând indicațiile pentru unghiile intramedulare a tibiei până la fracturi tulpini tibiale mai proximale și distale care implică metafiza. În fracturile care implică regiunea metafizică, șuruburile de blocare au devenit mai importante în menținerea alinierii axiale.

Trei șuruburi proximale de blocare au îmbunătățit semnificativ stabilitatea, iar șuruburile de blocare stabilizate în unghi pot oferi o stabilitate mai mare decât șuruburile de blocare convenționale, ceea ce poate permite obținerea aceleiași stabilități structurale cu un număr mai mic de șuruburi de blocare. Datele clinice privind numărul și configurația șuruburilor de blocare necesare pentru fixarea internă a tibiei rămân limitate.

Amplasarea șuruburilor proximale de blocare este de obicei efectuată folosind un domeniu de aplicare atașat la vârful de unghii intramedulare. Șuruburile de blocare distală sunt introduse de mână liberă sub îndrumare fluoroscopică. Utilizarea unui sistem electromagnetic asistat de computer este recomandat pentru introducerea șuruburilor de blocare tibială distală (Figura 12). Această tehnică permite introducerea fără radiații a șuruburilor de blocare distală și s-a dovedit a fi o metodă fezabilă și precisă.

Figura 12.Burubarea șuruburilor de blocare prin perspectiva C-Arm; Șuruburi de blocare a CD-ului prin blocare electromagnetică asistată de computer

Plasarea șuruburilor de blocare proximale și distale este o procedură chirurgicală sigură, iar șuruburile de blocare trebuie introduse într -un mod precis și prietenos cu țesutul moale.

Studiile anatomice au arătat că există încă un risc de paralizie a nervului peroneal atunci când plasați șuruburi proximale mediale la șuruburi laterale oblice de blocare. Pentru a reduce la minimum acest risc, chirurgii ar trebui să ia în considerare forajul pentru șuruburile aflate sub îndrumarea C-Arm, cu unghiul fluoroscopic al brațului C perpendicular pe planul bitului de foraj. Penetrarea forajului în cortexul tibiei distale poate fi dificil de perceput prin feedback tactil, iar apropierea capului fibular poate ascunde impresia tactilă și poate da chirurgului impresia de a fi 'în os ' atunci când, de fapt, capul fibular a fost pătruns. Lungimea șurubului trebuie să fie determinată nu numai de un burghiu gradat, ci și de măsurători adecvate ale gabaritului de adâncime. Orice măsurare a lungimii sau a șurubului mai mare de 60 mm ar trebui să crească suspiciunea de proeminență posterolaterală, ceea ce poate pune nervul peroneal comun cu risc de vătămare.

Șuruburile de blocare anterioare și posterioare distale sunt plasate cu atenție la protecția pachetului neurovascular anterolateral, tendonului anterior tibialis și extensor digitorum longus. Deși plasarea șurubului percutan este de obicei sigură, chirurgii trebuie să fie conștienți de riscurile pentru structurile de țesuturi moi înconjurătoare. Pentru majoritatea fracturilor tulpinii tibiale, două șuruburi proximale și două distale de blocare distală asigură o stabilitate adecvată. Fracturile tibiale proximale și distale pot beneficia de plasarea șuruburilor suplimentare de blocare în diferite planuri pentru a crește stabilitatea acestei structuri (Figura 13).

Figura 13. Fracturi multiple ale tibiei, tratate cu unghie intramedulară cu două șuruburi de blocare distal și trei proximale, cu raze X ulterioare care sugerează vindecarea fracturilor.

-Pixare fibulară

Proiectele de unghii intramedulare contemporane cu șuruburi de blocare distală au extins indicațiile pentru cuierea intramedulară a tibiei pentru a include fracturi proximale și distale care implică regiunea metafizică.

În studiu au fost utilizate diferite configurații de șuruburi de blocare distală (2 șuruburi de la medial la lateral versus 2 șuruburi plasate perpendiculare între ele și un total de 3 șuruburi de blocare distală față de doar 1 șurub de blocare distală). La pacienții care au suferit fixare fibulară și fixarea unghiilor intramedulare tibiale, rata de resetare pierdută a fost semnificativ mai mică. Un total de 13 % dintre pacienții cu fixare a unghiilor intramedulare fără fixare fibulară au arătat pierderea postoperatorie de resetare, comparativ cu 4 % dintre pacienții cu fixare a unghiilor tibiale fără fixare fibulară.

Într -un alt studiu care compară eficacitatea fixării unghiilor intramedulare tibiale față de fixarea fibulară și fixarea unghiilor intramedulare tibiale față de fixarea fibulară, pacienții tratați cu fixare fibulară în combinație cu unghiile tibiale au arătat o îmbunătățire a alinierii de rotație și inversare/eversiune.

Concluzionăm că fixarea fibulară adjuvantă realizează și menține reducerea fracturilor tibiale în fracturile distale de tibie de o treime care suferă de fixare a unghiilor intramedulare. Cu toate acestea, problema complicațiilor rănilor din incizii suplimentare în zona de țesut traumatizat rămâne. Prin urmare, recomandăm prudență în utilizarea fixării fibulare asistate.

03. Rezultate

Fixarea cu unghiile intramedulare a fracturilor tulpinii tibiale poate da rezultate bune. Ratele de vindecare ale unghiilor intramedulare a tibiei au fost raportate în diferite studii. Odată cu utilizarea implanturilor moderne și a tehnicilor chirurgicale adecvate, se preconizează că ratele de vindecare vor depăși 90 %. Rata de vindecare a fracturilor tulpinilor tibiale care nu au reușit să se vindece după fixarea unghiilor intramedulare a fost îmbunătățită dramatic după fixarea internă cu o a doua unghie intramedulară extinsă.

Evaluarea rezultatelor la un an după operație a arătat că până la 44 % dintre pacienți au continuat să aibă limitări funcționale ale extremității inferioare rănite, iar până la 47 % au continuat să raporteze dizabilitatea legată de muncă la un an după operație. Studiul sugerează că pacienții tratați cu unghia intramedulară a tibiei continuă să aibă limitări funcționale semnificative pe termen lung. Chirurgii ar trebui să fie conștienți de aceste probleme și să sfătuiască pacienții în consecință!

四. Complicații postoperatorii

01. Durere pre-patelară

Durerea patellofemorală anterioară este o complicație frecventă după fixarea unghiilor intramedulare a fracturilor tulpinilor tibiale. Studiile au arătat că aproximativ 47 % dintre pacienții după unghiile intramedulare pot dezvolta dureri prepatelare, a căror etiologie nu este pe deplin înțeles. Factorii potențiali de influență pot include leziuni traumatice și medicale ale structurilor intraarticulare, leziuni la ramura infrapatelară a nervului safen, slăbiciunea mușchilor coapsei, secundară suprimării reflexelor neuromusculare legate de durere, fibroza de grăsime care duce la impingerea, tendonita patelară reactivă, tensiunea care proeminența capătului proximal al unghiului.

Atunci când studiați etiologia durerii prepatelare după cuie intramedulară, abordarea tendonului transpatelar a fost comparată cu abordarea parapatelară. Abordarea tendonului transpatelar poate fi asociată cu o incidență mai mare a durerilor de genunchi postoperatorii. Cu toate acestea, datele clinice randomizate prospective nu au arătat nicio diferență semnificativă între abordarea tendonului transpatelar și abordarea parapatelară.

Eficacitatea îndepărtării selective a fixării interne pentru a aborda durerea prepatelară după unghiile intramedulare tibiale este incertă. Recomandăm să fie luată în considerare eliminarea unghiei tibiale intramedulare dacă se poate identifica o etiologie mecanică, cum ar fi proeminența unghiilor sau un șurub proeminent de blocare. Cu toate acestea, beneficiul îndepărtării unghiilor intramedulare tibiale la pacienții simptomatici rămâne discutabil.

În ceea ce privește durerea prepatelară postoperatorie, cauza durerii nu a putut fi demonstrată în mod clar în studiul clinic inițial al fixării unghiilor intramedulare a unghiei tibiale pe patella în poziția semi -xendentă. Prin urmare, sunt necesare studii clinice mari cu monitorizare pe termen lung pentru a confirma efectul fixării unghiilor intramedulare în abordarea suprapatelară asupra durerii prepatelare postoperatorii.

02. Aliniere postoperatorie

Osteoartrita post-traumatică rămâne o problemă semnificativă după tratamentul fracturilor tulpini tibiale cu unghia intramedulară. Studiile biomecanice au arătat că malinierea tibială poate duce la modificări semnificative ale presiunilor de contact la glezna adiacentă și articulațiile genunchiului.

Studiile clinice care evaluează rezultatele clinice și imagistice pe termen lung după fractura tulpinilor tibiale au furnizat date contradictorii cu privire la sechelele malalinierii tibiale, fără concluzii clare până în prezent.

Rapoartele de malaliniere postoperatorie după cuierea intramedulară a tibiei rămân limitate, cu un număr mic de cazuri raportate. Malrotarea postoperatorie rămâne o problemă comună în cuiele intramedulare tibiale, iar evaluarea intraoperatorie a rotației tibiale rămâne dificilă. Până în prezent, nu a fost stabilită nicio examinare clinică sau o metodă imagistică ca standard de aur pentru determinarea intraoperatorie a rotației tibiale. Evaluarea examinării CT a arătat că rata de malrotare după unghia intramedulară a tibiei poate fi de până la 19 % până la 41 %. În special, deformările de rotație externe par a fi mai frecvente decât deformările interne de rotație. S -a raportat că examenul clinic pentru evaluarea malrotării postoperatorii a fost inexactă și a arătat o corelație scăzută cu evaluarea CT.

Considerăm că malalinierea rămâne o problemă pe termen lung în fracturile tulpinilor tibiale tratate cu unghia intramedulară a tibiei. În ciuda datelor conflictuale cu privire la relația dintre malaliniere și rezultatele clinice și imagistice, sugerăm că chirurgii ar trebui să se străduiască să obțină alinierea anatomică a fracturilor pentru a controla această variabilă și a obține rezultate optime.

五. Concluzie

Blocarea statică extinsă cu Nailingul intramedular medular extins rămâne tratamentul standard pentru fracturile tulpinilor tibiale deplasate. Punctul de intrare corect rămâne o parte critică a procedurii chirurgicale. Abordarea suprapatelară în poziția semi-extinsă este considerată o procedură sigură și eficientă, iar studiile viitoare trebuie să evalueze în continuare riscurile și beneficiile acestei proceduri. Chirurgul participant ar trebui să fie familiarizat cu tehnicile de repoziționare contemporane. Dacă alinierea fracturii anatomice nu poate fi obținută printr -o abordare închisă, ar trebui luate în considerare tehnici de reducere incizională. Rate de vindecare bune de peste 90 % pot fi obținute atât cu unghiile intramedulare extinse, cât și cele neexpantate. În ciuda ratelor de vindecare bune, pacienții au încă limitări funcționale pe termen lung. În special, durerea prepatelară rămâne o plângere comună după unghia intramedulară tibială. În plus, malrotarea după fixarea tibială internă rămâne o problemă comună.

Referințe

1. Studia de a evalua prospectiv unghiile intramedulare la pacienții cu investigatori cu fracturi tibiale. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, și colab. Studiu randomizat al unghiei intramedulare reamenajate și nerefinate a fracturilor arborelui tibial. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90: 2567–2578. doi: 10.2106/jbjs.g.01694.

2.Mcqueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, CM-Brown CM. Predictori ai sindromului compartimentului după fractura tibială. J Orthop Trauma. 2015. [EPUB înainte de tipărire].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Sindromul compartimentului în fracturi tibiale. J Orthop Trauma. 2009; 23: 514–518. doi: 10.1097/bot.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM, CM-maro-maro. Monitorizarea compartimentului în fracturi tibiale. Pragul de presiune pentru decompresie. J Bone Joint Surg (BR) 1996; 78: 99–104.

5.Mcqueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, CM-maro-maro. Sensibilitatea estimată și specificitatea monitorizării presiunii compartimentului pentru sindromul compartimentului acut. J Bone Joint Surg Am. 2013; 95: 673–677. doi: 10.2106/jbjs.k.01731.

6. Whitesides TE, JR, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Măsurările presiunii țesutului ca determinant pentru nevoia de fasciotomie. Clin Orthop. 1975; 113: 43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., a 3 -a tensiune arterială diastolică la pacienții cu fracturi de tibie sub anestezie: implicații pentru diagnosticul sindromului de compartiment. J Orthop Trauma. 2007; 21: 99–103. doi: 10.1097/bot.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman Gt. Rezultatele unui protocol de tomografie calculat care evaluează fracturile de ax tibiale distale pentru a evalua fracturile malleolare necontigue. J Trauma. 2011; 71: 163–168. doi: 10.1097/ta.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. O tehnică pentru unghiile intramedulare a fracturilor proximale de tibie. J Orthop Trauma. 1997; 11: 218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.Mcconnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Plasarea portalului tibial: corelatul radiografic al zonei sigure anatomice. J Orthop Trauma. 20

01; 15: 207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc ......