Tehnica de fixare a unghiei intramedulare tibiale

Fixarea unghiei intramedulare rămâne tratamentul de elecție pentru fracturile instabile și deplasate ale tulpinii tibiale la adulți. Scopul tratamentului chirurgical este de a restabili lungimea, alinierea și rotația tibiei și de a obține vindecarea fracturilor. Avantajele închiririi intramedulare sunt traumatisme chirurgicale minime și păstrarea adecvată a alimentării cu sânge a fracturii. În plus, închirirea intramedulară a tibiei oferă o stabilitate biomecanică adecvată a fracturii și acționează ca un dispozitiv de împărțire a sarcinii permițând mobilizarea precoce postoperatorie. Progresele în proiectarea și tehnicile de reducere a unghiilor intramedulare au extins indicațiile pentru fixarea unghiei intramedulare pentru a include fracturile tibiei proximale și treimea medie inferioară.

Până în ziua de azi, fixarea unghiei intramedulare cu reducere închisă a fracturilor tibiale a devenit o procedură comună pentru chirurgii ortopedici traumatologi. În ciuda popularității fixării unghiilor intramedulare pentru fracturile tibiale deplasate, aceasta rămâne o provocare și are multiple complicații potențiale. Tehnicile chirurgicale continuă să evolueze. Scopul acestui articol este de a descrie conceptele actuale în fixarea unghiei intramedulare a fracturilor tulpinii tibiei și de a rezuma progresele recente în domeniu.

一. Evaluare și inspecție inițială

La pacienții mai tineri, fracturile tulpinii tibiale sunt adesea rezultatul unor leziuni cu energie ridicată, iar pacienții trebuie evaluați pentru traumatisme asociate conform ghidurilor Advanced Trauma Life Support (ATLS). Evaluați leziunile pielii înconjurătoare și ale țesuturilor moi, cum ar fi vezicule de fractură, abraziuni ale pielii, arsuri, echimoze sau creșteri ale pielii; clarificați dacă fractura este deschisă și, dacă da, tratați cu tetanos și antibiotice; și efectuați un examen neurovascular amănunțit și documentați cele de mai sus. Evaluați apariția sindromului de compartiment osteofascial și efectuați o serie de examinări clinice la acești pacienți.

Studii recente au arătat că incidența sindromului compartimentului osteofascial în urma fracturilor de tuberozitate tibială poate fi de până la 11,5%. În special, grupurile de pacienți mai tineri sunt mai susceptibile de a dezvolta sindromul compartimentului osteofascial. Diagnosticul sindromului de compartiment osteofascial trebuie să se bazeze pe constatări clinice, inclusiv durere severă, modificări neurovasculare, umflarea compartimentului miofascial și creșterea durerii din extensia pasivă a degetelor de la picior. Prin urmare, sindromul de compartiment osteofascial rămâne un diagnostic clinic și documentarea temeinică a examenului clinic este esențială. Presiunea din compartimentul miofascial poate fi măsurată cu ajutorul unui ac de presiune (Figura 1) ca metodă de examinare complementară examenului de specialitate.

Figura 1. Măsurarea presiunii în septul interos cu ajutorul unui ac de presiune

Pentru a obține date fiabile, presiunile intrafasciale trebuie măsurate în cele patru compartimente miofasciale și în locații diferite în cadrul fiecărui compartiment miofascial. Studiile din literatură sugerează că o diferență de presiune mai mică de 30 mmHg (presiune diastolică minus presiunea în compartimentul fascial) indică un sindrom de compartiment fascial. Presiunea diastolică scade de obicei în timpul intervenției chirurgicale, iar presiunea diastolică preoperatorie trebuie luată în considerare atunci când se calculează presiunea diferențială.

Studii recente au arătat că monitorizarea presiunii intrafasciale este un instrument potențial util pentru diagnosticul sindromului acut de compartiment fascial, cu o sensibilitate de 94 % și o specificitate de 98 %. Cu toate acestea, având în vedere consecințele potențial devastatoare ale sindromului compartimental, diagnosticul sindromului compartimental ar trebui să se bazeze pe constatări clinice, iar măsurătorile presiunii compartimentului interos trebuie utilizate în circumstanțe speciale, cum ar fi atunci când pacientul este rănit sau când datele clinice sunt neclare.

Evaluarea imagistică ar trebui să includă ortopantomograme standard și vederi laterale ale tibiei rănite și radiografii ale articulațiilor adiacente genunchiului și gleznei, care sunt evaluate în continuare folosind tomografie computerizată (CT). În mod similar, poate fi necesară o scanare CT a gleznei pentru a vizualiza liniile de fractură care se extind până la platoul tibial și leziunile necontigue asociate gleznei.

二. Capcane clinice

A fost raportat un procent mare de fracturi ale treimii medii inferioare a tibiei cu fracturi de gleznă. Folosind tomografii convenționale, 43% dintre fracturile treimii mijlocii și inferioare a tibiei au fost însoțite de fracturi de gleznă, majoritatea dintre acestea necesitând tratament chirurgical. Cel mai frecvent tip de fractură a fost o fractură în spirală a treimii medii inferioare a tibiei distale asociată cu o fractură de gleznă posterioară ușor sau nedeplasată (Figura 2). Datorită deplasării mici a fracturii de gleznă asociată, doar 45% din leziuni pot fi detectate pe radiografiile simple ale gleznei. Prin urmare, scanările CT de rutină ale gleznei ar trebui să fie foarte accentuate atunci când este prezentă o fractură de tibie medie inferioară (Fig. 3).

Figura 2.AF Fractura în spirală a treimii medii inferioare a tibiei drepte (A, B) Radiografiile preoperatorii ale gleznei arată normal (C). Fluoroscopia intraoperatorie cu braț în C arată o fractură nedeplasată a gleznei posterioare (D) Radiografiile postoperatorii după fixarea chirurgicală (EF) arată vindecarea lină a fracturilor tibiale și gleznei

Figura 3. AF Fractură în spirală a treimii mijlocii și inferioare a tibiei stângi (AB) radiografii preoperatorii; (CD) scanări CT preoperatorii care arată o fractură maleolară posterioară nedeplasată; (EF) care arată vindecarea fără incidente a tibiei și fractură maleolară

三. Metode chirurgicale

01. Punctul de intrare a acului tibial

Stabilirea unui punct de intrare precis joacă un rol crucial și multe studii din literatura de specialitate au furnizat informații importante cu privire la localizarea anatomică a punctului de intrare ideal pentru închirirea intramedulară a fracturilor tibiale. Aceste studii au arătat că punctul ideal de fixare este situat la marginea anterioară a platoului tibial și doar medial față de pintenul tibial lateral. A fost semnalată și o zonă de siguranță cu o lățime de 22,9 mm ± 8,9 mm, care nu provoacă deteriorarea structurilor de îmbinare adiacente. În mod tradițional, punctul de plecare pentru fixarea unghiei intramedulare a fracturilor tulpinii tibiale a fost stabilit printr-un abord infrapatelar, fie prin scindarea tendonului patelar (abord transpatelar), fie prin dezlipirea unei părți din stopul tendonului rotulian (abord paratendinos).

Cuiul intramedular cu semi-extensie a atras o atenție considerabilă în literatura ortopedică recentă, iar Tornetta și Collins sugerează utilizarea unui abord parapatelar medial pentru fixarea internă a unghiei în poziția de semi-extensie pentru a evita proeminența apexului unghiei intramedulare în cortexul tibial anterior. recomandat. Se recomandă utilizarea unui abord suprapatelar pentru închirirea tibială intramedulară și inserarea cuiului intramedular prin articulația femurală patelară în poziție semiextinsă.

Procedura se efectuează cu genunchiul flexat la aproximativ 15-20 de grade, iar deasupra rotulei se face o incizie longitudinală de aproximativ 3 centimetri la aproximativ unul până la două degete. Tendonul cvadricepsului este divizat longitudinal și se efectuează disecția contonată în articulația femurală patello. Prin articulația patellofemurală este introdusă o priză contonată pentru a crea un punct de intrare la joncțiunea cortexului tibial anterior proximal și suprafața articulară (Figura 4).

Figura 4. ab Fotografii intraoperatorii cu (a) divizarea tendonului cvadricepsului și inserarea trocarului prin articulația femurală patello până la punctul de intrare tibial; (b) vedere laterală intraoperatorie a punctului de intrare

Un burghiu de 3,2 mm este utilizat pentru a determina punctul de pornire al acului sub ghidarea brațului C. Este prevăzută o priză perforată pentru reglarea fină a punctelor de intrare și de ieșire. Restul procedurilor chirurgicale, inclusiv alezarea și inserarea unghiei tibiale, sunt efectuate prin priză.

AVANTAJE POTENȚIALE: Poziția piciorului semi-extins poate ajuta la repoziționarea fracturilor, în special în fracturile cu o treime proximală tipică a tibiei și înclinată înainte. , Poziția semi-extinsă poate elimina tensiunea pe mușchiul cvadriceps și poate ajuta la repoziționarea fracturii. , Abordarea suprapatelară în poziție semi-extinsă poate fi, de asemenea, o alternativă la abordarea tradițională infrapatelară (Figura 5).

Figura 5. Fotografie intraoperatorie care prezintă leziuni ale țesuturilor moi în regiunea infrapatelară ca indicație pentru un abord suprapatelar într-o poziție semi-extinsă.

Studiile au arătat că abordarea suprapatelară a închidării tibiale intramedulare în poziție semi-extinsă este o tehnică chirurgicală sigură și eficientă. Sunt necesare studii clinice viitoare pentru a investiga în continuare avantajele și dezavantajele închiririi intramedulare cu abordare suprapatelară și pentru a evalua rezultatele pe termen lung asociate cu această tehnică.

02. Resetarea tehnologiei

Numai plasarea unui cui tibial intramedular nu are ca rezultat reducerea adecvată a fracturii; reducerea corectă a fracturilor trebuie menținută pe tot parcursul procesului de alezare și plasarea unghiei intramedulare. Aplicarea singură a tracțiunii manuale poate să nu realizeze întotdeauna reducerea anatomică a fracturii de la sine. Acest articol va descrie o varietate de manevre de reducere închise, minim invazive și deschise.

-Sfaturi pentru tehnica de resetare închisă

Manevrele de reducere închise pot fi realizate cu un instrument de reducere, cum ar fi reductorul de fractură F, un dispozitiv de reducere transmisibil radiografic în formă de F care corectează unghiurile de inversare/exversie precum și translația medială/laterală (Fig. 6).

Fig. 6. Reductor de fractură în formă de F citat în chirurgie

Cu toate acestea, dispozitivul poate pune un stres semnificativ asupra țesuturilor moi și trebuie evitată utilizarea prelungită a acestui dispozitiv de resetare. Pensele de reducere pot fi plasate și percutan, ca în cazul fracturilor spiralate și oblice. Aceste instrumente pot fi aplicate într-un mod prietenos cu țesuturile moi prin mici incizii (Figura 7).

Figura 7. Prindere percutanată pentru resetarea unei fracturi de tibie

Tipul de clemă și locația inciziei chirurgicale trebuie alese pe baza unei strategii pentru a minimiza deteriorarea pe termen lung a țesuturilor moi din plasarea clemei (Figura 8).

Fig. 8. Pensă de repoziționare ascuțită pentru resetarea fracturii tibiale

Retractoarele sunt, de asemenea, unul dintre instrumentele comune de resetare utilizate pentru a restabili lungimea tibiei. Ele sunt de obicei plasate medial și departe de locația în care trebuie plasată unghia intramedulară. Știfturile de tracțiune proximale pot fi plasate pentru a imita poziția șurubului de blocare proximal, ceea ce permite reducerea mai ușoară a fracturii odată ce cuiul intramedular este introdus.

În unele cazuri, tehnicile de reducere închise și minim invazive sunt încă insuficiente pentru a obține reducerea anatomică. În astfel de cazuri, tehnicile de reducere a inciziilor trebuie luate în considerare cu un management atent al țesuturilor moi din jur. Dezavantajele potențiale ale tehnicilor de reducere deschisă includ traume chirurgicale suplimentare, care pot crește riscul de infecție a locului chirurgical. În plus, îndepărtarea suplimentară a aportului de sânge la locul fracturii poate crește riscul de lipsă de consolidare postoperatorie a fracturii.

-Abilități tehnice pentru incizie și repoziționare

Manevrele de reducere prin incizie permit nu numai pensele de reducere chirurgicale plasate în poziția corectă, ci și aplicarea unor atele mici sau miniaturale la locul fracturii pentru a menține reducerea fracturii în timpul procedurilor de închilare intramedulară.

Plăcile sunt fixate de fragmentele de fractură proximală și distală folosind șuruburi monocorticale. Atela este reținută pe tot parcursul procesului de alezare și plasare a unghiei intramedulare în tibie. După plasarea cuiului intramedular, placa a fost îndepărtată sau lăsată pe loc pentru a spori stabilitatea structurii fixe (Figura 9). Lăsând placa pe loc, șurubul cortical unic trebuie schimbat cu șurubul cortical dublu. Ar trebui luată în considerare pentru utilizarea în cazuri selectate în care tija tibială necesită o intervenție chirurgicală deschisă pentru a obține o reducere acceptabilă a fracturii.

Figura 9. Fractură deschisă de tibie cu comminuție severă și defect osos, fixare corticală unică cu o mică atela la capătul rupt al fracturii după reducerea și îndepărtarea atelei după fixarea unghiei intramedulare

Scopul unghiei de blocare este de a îngusta cavitatea medulară din regiunea metafizară. Unghiile de blocare sunt plasate în fragmentul articular scurt și pe partea concavă a deformității înainte de plasarea unghiei intramedulare. De exemplu, deformarea tipică a unei fracturi a treimii proximale a tibiei este caracterizată prin valgus și angulație înainte. Pentru a corecta deformarea valgus, un șurub de blocare poate fi plasat în porțiunea laterală a fragmentului de fractură proximală (adică, partea concavă a deformității) în direcție anteroposterior. Unghia intramedulară este ghidată din partea medială, prevenind astfel valgus. În mod similar, deformarea unghiulară poate fi depășită prin plasarea unui șurub de blocare medial spre lateral față de porțiunea posterioară a blocului proximal (adică partea concavă a deformării) (Figura 10).

Figura 10. resetarea asistată a fracturii tibiale prin plasarea cuielor de blocare

- Expansiune medulară

După finalizarea repoziționării fracturii, se selectează alezarea medulară pentru a pregăti osul pentru inserarea unghiei intramedulare. Sârma de ghidare cu capăt sferic este introdus în cavitatea măduvei tibiale și prin locul fracturii, iar burghiul de alezare este trecut peste firul de ghidare cu capăt sferic. Poziția firului de ghidare cu capăt sferic a fost confirmată sub fluoroscopia cu braț C ca fiind la nivelul articulației gleznei, iar firul de ghidare a fost bine centrat atât pe vederile anteroposterioare, cât și pe cele laterale (Figura 11).

Figura 11. prezintă poziția firului de ghidare în cavitatea medulară la fluoroscopia cu braț C în pozițiile frontală și laterală

Problema medularului expandat versus neexpandat a fost controversată. Credem că majoritatea chirurgilor din America de Nord preferă închirirea medulară intramedulară expandată a tibiei decât cea neexpansată. Cu toate acestea, atât unghiile intramedulare expandate cât și neexpandate pot fi utilizate ca tehnici standard acceptabile și se pot obține rezultate bune cu ambele metode.

-Așezarea șuruburilor de blocare

Utilizarea șuruburilor de blocare în fracturile tijei tibiale este destinată să prevină scurtarea și malrotația, extinzând indicațiile pentru închirirea intramedulară a tibiei la fracturi mai proximale și distale ale tijei tibiei care implică metafiza. În fracturile care implică regiunea metafizare, șuruburile de blocare au devenit mai importante în menținerea alinierii axiale.

Trei șuruburi de interblocare proximale au îmbunătățit semnificativ stabilitatea, iar șuruburile de interblocare cu unghi stabilizat pot oferi o stabilitate mai mare decât șuruburile de interblocare convenționale, ceea ce poate permite obținerea aceleiași stabilitate structurale cu un număr mai mic de șuruburi de interblocare. Datele clinice privind numărul și configurația șuruburilor de blocare necesare pentru fixarea internă a tibiei rămân limitate.

Plasarea șuruburilor de interblocare proximale se realizează de obicei folosind o lunetă atașată la vârful unghiei intramedulare. Șuruburile de blocare distale sunt introduse cu mână liberă sub ghidaj fluoroscopic. Utilizarea unui sistem electromagnetic de ghidare asistată de computer este recomandată pentru introducerea șuruburilor de blocare tibiale distale (Figura 12). Această tehnică permite introducerea fără radiații a șuruburilor de blocare distale și s-a dovedit a fi o metodă fezabilă și precisă.

Figura 12.AB Șuruburi de blocare prin perspectiva brațului C; CD șuruburi de blocare prin blocare electromagnetică asistată de computer

Plasarea șuruburilor de blocare proximale și distale este o procedură chirurgicală sigură, iar șuruburile de blocare trebuie introduse într-o manieră precisă și prietenoasă cu țesuturile moi.

Studiile anatomice au arătat că există încă riscul de paralizie a nervului peronier atunci când se plasează șuruburi de blocare oblice proximale mediale spre laterale. Pentru a minimiza acest risc, chirurgii ar trebui să ia în considerare găurirea șuruburilor sub ghidarea brațului C, cu unghiul fluoroscopic al brațului C perpendicular pe planul burghiului. Pătrunderea forajului în cortexul tibiei distale poate fi greu de perceput prin feedback tactil, iar proximitatea capului fibular poate ascunde impresia tactilă și poate oferi chirurgului impresia că se află „în os” când de fapt capul fibular a fost pătruns. Lungimea șurubului ar trebui să fie determinată nu numai de un burghiu gradat, ci și de măsurători adecvate ale calibrelor de adâncime. Orice măsurare a lungimii burghiului sau șurubului mai mare de 60 mm ar trebui să ridice suspiciunea de proeminență posterolaterală, care poate pune nervul peronier comun la risc de leziune.

Șuruburile de blocare distale anterioare și posterioare sunt plasate cu atenție la protecția fasciculului neurovascular anterolateral, a tendonului tibial anterior și a extensorului lung al degetelor. Deși plasarea șuruburilor percutanate este de obicei sigură, chirurgii trebuie să fie conștienți de riscurile pentru structurile țesuturilor moi din jur. Pentru majoritatea fracturilor tijei tibiale, două șuruburi de blocare proximale și distale asigură o stabilitate adecvată. Fracturile tibiale proximale și distale pot beneficia de plasarea unor șuruburi suplimentare de blocare în planuri diferite pentru a crește stabilitatea acestei structuri (Figura 13).

Figura 13. Fracturi multiple ale tibiei, tratate cu cuie intramedulare cu două șuruburi de blocare distale și trei proximale, cu raze X ulterioare sugerând vindecarea fracturii.

-Fixarea fibulară

Modelele contemporane ale unghiilor intramedulare cu șuruburi de blocare distale au extins indicațiile pentru închirirea intramedulară a tibiei pentru a include fracturile proximale și distale care implică regiunea metafizare.

În studiu au fost utilizate diferite configurații de șuruburi de blocare distale (2 șuruburi de la medial la lateral față de 2 șuruburi plasate perpendicular unul pe celălalt și un total de 3 șuruburi de interblocare distale față de doar 1 șurub de blocare distal). La pacienții care au suferit fixare fibulară și fixare a unghiei intramedulare tibiale, rata de resetare pierdută a fost semnificativ mai mică. Un total de 13 % dintre pacienții cu fixare a unghiei intramedulare fără fixare fibulară au prezentat pierdere postoperatorie a resetei, comparativ cu 4 % dintre pacienții cu fixare a unghiei tibiale fără fixare fibulară.

Într-un alt studiu care compară eficacitatea fixării unghiei intramedulare tibiale versus fixarea fibulară și fixarea unghiei intramedulare tibiale față de nicio fixare fibulară, pacienții tratați cu fixare fibulară în combinație cu fixarea în cuie tibiale au prezentat o îmbunătățire a alinierii rotaționale și de inversare/eversiune.

Concluzionăm că fixarea fibulară adjuvantă realizează și menține reducerea fracturii tibiale în fracturile distale de o treime de tibie supuse fixării unghiei intramedulare. Cu toate acestea, problema complicațiilor plăgii de la incizii suplimentare în zona țesutului traumatizat rămâne. Prin urmare, recomandăm prudență în utilizarea fixării fibulare asistate.

03. Rezultate

Fixarea cu cuie intramedulare a fracturilor tulpinii tibiale poate da rezultate bune. Ratele de vindecare ale închidării intramedulare a tibiei au fost raportate în diferite studii. Odată cu utilizarea implanturilor moderne și a tehnicilor chirurgicale adecvate, se așteaptă ca ratele de vindecare să depășească 90%. Rata de vindecare a fracturilor tijei tibiale care nu s-au vindecat după fixarea unghiei intramedulare a fost îmbunătățită dramatic după fixarea internă cu un al doilea cui intramedular expandat.

Evaluarea rezultatului la un an după operație a arătat că până la 44% dintre pacienți au continuat să aibă limitări funcționale la nivelul extremității inferioare rănite și până la 47% au continuat să raporteze dizabilități legate de muncă la un an după operație. Studiul sugerează că pacienții tratați cu închilare intramedulară a tibiei continuă să aibă limitări funcționale semnificative pe termen lung. Chirurgii ar trebui să fie conștienți de aceste probleme și să sfătuiască pacienții în consecință!

四. Complicații postoperatorii

01. Dureri pre-patelare

Durerea femurală pateloană anterioară este o complicație frecventă după fixarea unghiei intramedulare a fracturilor tijei tibiei. Studiile au arătat că aproximativ 47% dintre pacienți după închirirea intramedulară pot dezvolta dureri prepatelare, a cărei etiologie nu este pe deplin înțeleasă. Factorii potențiali de influență pot include leziuni traumatice și medicale ale structurilor intra-articulare, leziuni ale ramului infrapatelar a nervului safen, slăbiciune a mușchilor coapsei secundară suprimării reflexelor neuromusculare legate de durere, fibroză a stratului adipos care duce la impingement, tendinita patelară reactivă, îndoirea tibiei proximale a porțiunii natale. și proeminența capătului proximal al unghiei.

La studierea etiologiei durerii prepatelare după închilare intramedulară, abordul tendonului transpatelar a fost comparat cu abordul parapatelar. Abordarea tendonului transpatelar poate fi asociată cu o incidență mai mare a durerii postoperatorii la genunchi. Cu toate acestea, datele clinice prospective randomizate nu au arătat nicio diferență semnificativă între abordarea tendonului transpatelar și abordarea parapatelară.

Eficacitatea îndepărtării selective a fixării interne pentru a aborda durerea prepatelară după închirirea tibială intramedulară este incertă. Vă recomandăm ca îndepărtarea cuiului tibial intramedular să fie luată în considerare dacă poate fi identificată o etiologie mecanică, cum ar fi proeminența unghiei sau un șurub de blocare proeminent. Cu toate acestea, beneficiul îndepărtării unghiilor tibiale intramedulare la pacienții simptomatici rămâne îndoielnic.

În ceea ce privește durerea prepatelară postoperatorie, cauza durerii nu a putut fi clar demonstrată în studiul clinic inițial al fixării unghiei intramedulare a unghiei tibiale pe rotulă în poziție semiextinsă. Prin urmare, sunt necesare studii clinice ample cu urmărire pe termen lung pentru a confirma efectul fixării unghiilor intramedulare în abordul suprapatelar asupra durerii prepatelare postoperatorii.

02.Aliniere postoperatorie slabă

Osteoartrita post-traumatică rămâne o problemă semnificativă după tratamentul fracturilor tulpinii tibiale cu închilare intramedulară. Studiile biomecanice au arătat că alinierea defectuoasă a tibiei poate duce la modificări semnificative ale presiunilor de contact la articulațiile adiacente gleznei și genunchiului.

Studiile clinice care evaluează rezultatele clinice și imagistice pe termen lung după fractura tulpinii tibiale au furnizat date contradictorii cu privire la sechelele malalinierii tibiei, fără concluzii clare până în prezent.

Raportările de malaliniere postoperatorie după închirirea intramedulară a tibiei rămân limitate, cu un număr mic de cazuri raportate. Malrotația postoperatorie rămâne o problemă comună în închirirea tibială intramedulară, iar evaluarea intraoperatorie a rotației tibiei rămâne o provocare. Până în prezent, nicio metodă de examinare clinică sau imagistică nu a fost stabilită ca standard de aur pentru determinarea intraoperatorie a rotației tibiei. Evaluarea examenului CT a arătat că rata malrotației după închirirea intramedulară a tibiei poate fi de la 19 % până la 41 %. În special, deformările de rotație externă par a fi mai frecvente decât deformările de rotație internă. Examenul clinic pentru a evalua malrotația postoperatorie a fost raportat a fi inexact și a arătat o corelație scăzută cu evaluarea CT.

Credem că alinierea defectuoasă rămâne o problemă de lungă durată în fracturile tulpinii tibiale tratate cu închirirea intramedulară a tibiei. În ciuda datelor contradictorii cu privire la relația dintre alinierea defectuoasă și rezultatele clinice și imagistice, sugerăm ca chirurgii ar trebui să se străduiască să realizeze alinierea anatomică a fracturilor pentru a controla această variabilă și a obține rezultate optime.

五. Concluzie

Blocarea statică închirirea medulară intramedulară extinsă rămâne tratamentul standard pentru fracturile deplasate ale tijei tibiei. Punctul de intrare corect rămâne o parte critică a procedurii chirurgicale. Abordarea suprapatelară în poziție semi-extinsă este considerată o procedură sigură și eficientă, iar studiile viitoare trebuie să evalueze în continuare riscurile și beneficiile acestei proceduri. Chirurgul curant trebuie să fie familiarizat cu tehnicile contemporane de repoziționare. Dacă alinierea fracturii anatomice nu poate fi realizată printr-o abordare închisă, trebuie luate în considerare tehnicile de reducere a inciziilor. Rate bune de vindecare de peste 90% pot fi atinse atât cu închirirea intramedulară expandată cât și neexpansată. În ciuda ratelor bune de vindecare, pacienții au încă limitări funcționale pe termen lung. În special, durerea prepatelară rămâne o plângere frecventă după închirirea tibialului intramedular. În plus, malrotația după fixarea tibială internă rămâne o problemă comună.

Referințe

1.Studiu pentru evaluarea prospectivă a unghiilor intramedulare alezate la pacienții cu fracturi tibiale. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. Studiu randomizat al închidării intramedulare alezate și nealezate ale fracturilor diafiselor tibiale. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:2567–2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Predictorii sindromului compartimental după fractura de tibie. J Orthop Trauma. 2015. [Epub înainte de tipărire].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Sindromul compartimentar în fracturile tibiale. J Orthop Trauma. 2009;23:514–518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM, Court-Brown CM. Monitorizarea compartimentului în fracturile tibiale. Pragul de presiune pentru decompresie. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78:99–104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Sensibilitatea și specificitatea estimate a monitorizării presiunii compartimentului pentru sindromul compartimental acut. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:673–677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Măsurătorile presiunii tisulare ca factor determinant pentru necesitatea fasciotomiei. Clin Orthop. 1975;113:43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., a treia tensiune arterială diastolică la pacienții cu fracturi de tibie sub anestezie: implicații pentru diagnosticul sindromului de compartiment. J Orthop Trauma. 2007;21:99–103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Rezultatele unui protocol de tomografie computerizată care evaluează fracturile tibiale distale ale treilea pentru a evalua fracturile maleolare necontigue. J Trauma. 2011;71:163–168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. O tehnică de închirire intramedulară a fracturilor proximale de tibiei a treia. J Orthop Trauma. 1997;11:218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Tibial portal placement: the radiographic corelate of the anatomic safe zone. J Orthop Trauma. 20

01;15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc......