Tibial İntramedullar Dırnaq Fiksasiyası Texnikası

İntramedullar dırnaq fiksasiyası böyüklərdə qeyri-sabit və yerdəyişmiş tibial gövdə sınıqları üçün seçim müalicəsi olaraq qalır. Cərrahi müalicənin məqsədi tibianın uzunluğunu, hizasını və fırlanmasını bərpa etmək və sınıqların sağalmasına nail olmaqdır. İntramedullar dırnaqlamanın üstünlükləri minimal cərrahi travma və sınığa qan tədarükünün lazımi şəkildə qorunmasıdır. Bundan əlavə, baldır sümüyünün intramedullar dırnaqlanması müvafiq biomexaniki sınıq sabitliyini təmin edir və əməliyyatdan sonrakı erkən səfərbərliyə imkan verən yük paylaşma cihazı kimi çıxış edir. İntramedullar dırnaq dizaynı və reduksiya üsullarında irəliləyişlər intramedullar dırnaq fiksasiyası üçün göstərişləri proksimal tibia və aşağı orta üçüncü sınıqları əhatə edəcək şəkildə genişləndirdi.

Bu günə qədər, tibial sınıqların qapalı reduksiya intramedullary dırnaq fiksasiyası travma ortopedik cərrahları üçün ümumi bir prosedura çevrilmişdir. Tibia gövdəsinin yerdəyişmiş sınıqları üçün intramedullar dırnaq fiksasiyasının populyarlığına baxmayaraq, bu, çətin olaraq qalır və bir çox potensial fəsadlara malikdir. Cərrahi üsullar inkişaf etməyə davam edir. Bu məqalənin məqsədi tibial gövdə sınıqlarının intramedullar dırnaq fiksasiyasında mövcud konsepsiyaları təsvir etmək və bu sahədə son nailiyyətləri ümumiləşdirməkdir.

一. İlkin qiymətləndirmə və yoxlama

Gənc xəstələrdə tibial gövdə sınıqları çox vaxt yüksək enerjili zədələrin nəticəsi olur və xəstələr Qabaqcıl Trauma Həyat Dəstəyi (ATLS) təlimatlarına uyğun olaraq əlaqəli travma üçün qiymətləndirilməlidir. Sınıq qabarcıqları, dəri sıyrıqları, yanıqlar, ekximoz və ya dərinin yüksəlməsi kimi ətrafdakı dəri və yumşaq toxuma xəsarətlərini qiymətləndirin; sınığın açıq olub olmadığını aydınlaşdırmaq, əgər varsa, tetanoz və antibiotiklərlə müalicə etmək; və hərtərəfli nevrovaskulyar müayinə keçirin və yuxarıda göstərilənləri sənədləşdirin. Osteofasiyal kompartman sindromunun baş verməsini qiymətləndirin və bu xəstələrdə bir sıra klinik müayinələr aparın.

Son tədqiqatlar göstərmişdir ki, tibial vərəm sınıqlarından sonra osteofasyal kompartman sindromunun tezliyi 11,5%-ə qədər ola bilər. Xüsusilə, gənc xəstə qruplarında osteofasyal kompartman sindromunun inkişaf ehtimalı daha yüksəkdir. Osteofasiyal kompartman sindromunun diaqnozu şiddətli ağrı, neyrovaskulyar dəyişikliklər, miofasiyal bölmənin şişməsi və ayaq barmağının passiv uzanması nəticəsində artan ağrı da daxil olmaqla klinik nəticələrə əsaslanmalıdır. Buna görə də, osteofasyal kompartman sindromu klinik diaqnoz olaraq qalır və klinik müayinənin hərtərəfli sənədləşdirilməsi vacibdir. İxtisas imtahanına əlavə müayinə üsulu kimi miofasiyal bölmə daxilində təzyiq təzyiq iynəsi (Şəkil 1) vasitəsilə ölçülə bilər.

Şəkil 1. Təzyiq iynəsi ilə sümüklərarası septumda təzyiqin ölçülməsi

Etibarlı məlumat əldə etmək üçün dörd miyofasiyal bölmədə və hər bir miofasiyal bölmənin müxtəlif yerlərində fasdaxili təzyiqlər ölçülməlidir. Ədəbiyyatda aparılan araşdırmalar göstərir ki, təzyiq fərqinin 30 mmHg-dən az olması (diastolik təzyiq minus fasiyal bölmə təzyiqi) fassial kompartman sindromunu göstərir. Əməliyyat zamanı adətən diastolik təzyiq azalır və diferensial təzyiq hesablanarkən əməliyyatdan əvvəl diastolik təzyiq nəzərə alınmalıdır.

Son tədqiqatlar göstərmişdir ki, 94% həssaslığa və 98% spesifikliyə malik olan kəskin fasiyal kompartman sindromunun diaqnostikası üçün fasial təzyiqin monitorinqi potensial olaraq faydalı vasitədir. Bununla belə, kompartman sindromunun potensial dağıdıcı nəticələrini nəzərə alaraq, kompartman sindromunun diaqnozu kliniki nəticələrə əsaslanmalıdır və xüsusi hallarda, məsələn, xəstə yaralananda və ya klinik məlumat nöqtələri aydın olmayanda sümüklərarası bölmə təzyiqi ölçülməlidir.

Görüntünün qiymətləndirilməsi standart ortopantomoqrammaları və zədələnmiş tibianın yanal görünüşlərini və kompüter tomoqrafiyası (KT) istifadə edərək əlavə olaraq qiymətləndirilən bitişik diz və ayaq biləyi oynaqlarının rentgenoqrafiyasını əhatə etməlidir. Eynilə, tibial platoya qədər uzanan sınıq xətlərini və əlaqəli olmayan ayaq biləyi zədələrini vizuallaşdırmaq üçün ayaq biləyinin KT müayinəsi lazım ola bilər.

二. Klinik tələlər

Ayaq biləyinin sınıqları ilə tibiyanın aşağı orta üçdə birinin sınıqlarının yüksək faizi bildirilmişdir. Ənənəvi CT taramalarından istifadə edərək, tibiyanın orta və aşağı üçdə bir hissəsinin sınıqlarının 43% -i ayaq biləyinin sınıqları ilə müşayiət olunur, əksəriyyəti cərrahi müalicə tələb edir. Ən çox rast gəlinən sınıq növü kiçik və ya yerdəyişməmiş arxa ayaq biləyinin sınığı ilə əlaqəli distal tibiyanın aşağı orta üçdə birinin spiral sınığı idi (Şəkil 2). Bağlı ayaq biləyinin sınığının kiçik yerdəyişməsi səbəbindən düz ayaq biləyinin rentgenoqrafiyasında zədələrin yalnız 45%-i aşkar edilə bilər. Buna görə də, aşağı orta baldır sümüyünün sınığı olduqda, ayaq biləyinin adi KT müayinəsi yüksək dərəcədə vurğulanmalıdır (Şəkil 3).

Şəkil 2.AF Sağ baldır sümüyünün aşağı orta üçdə birinin spiral sınığı (A, B) Ayaq biləyinin əməliyyatdan əvvəl rentgenoqrafiyası normal (C) göstərir. C-qolunun intraoperativ floroskopiyası arxa ayaq biləyinin yerdəyişməmiş sınığını göstərir (D) Cərrahi fiksasiyadan (EF) sonra əməliyyatdan sonrakı rentgenoqrafiyalar tibial və ayaq biləyinin sınıqlarının hamar yaxşılaşdığını göstərir.

Şəkil 3. AF Sol tibianın orta və aşağı üçdə birinin spiral sınığı (AB) əməliyyatdan əvvəlki rentgenoqrafiya; (CD) yerdəyişməmiş posterior malleolar sınığı göstərən əməliyyatdan əvvəl CT taramaları; (EF) tibia və malleolar sınığın problemsiz sağalmasını göstərir

三. Cərrahi üsullar

01. Tibial iynə giriş nöqtəsi

Dəqiq giriş nöqtəsinin yaradılması həlledici rol oynayır və ədəbiyyatda aparılan bir çox tədqiqatlar tibial sınıqların intramedullar dırnaqlanması üçün ideal giriş nöqtəsinin anatomik yeri haqqında mühüm məlumatlar təqdim etmişdir. Bu tədqiqatlar göstərdi ki, ideal sancma nöqtəsi tibial platonun ön kənarında və lateral tibial şaqulinin medial hissəsində yerləşir. 22,9 mm ± 8,9 mm eni olan və bitişik birləşmə strukturlarına zərər verməyən təhlükəsizlik zonası da bildirildi. Ənənəvi olaraq, tibial gövdə sınıqlarının intramedullar dırnaq fiksasiyası üçün başlanğıc nöqtəsi infrapatellar yanaşma, ya patellar vətərin parçalanması (transpatellar yanaşma) və ya patellar vətər dayanmasının bir hissəsinin soyulması (paratendinoz yanaşma) ilə müəyyən edilir.

Yarımuzatma intramedullar dırnaqlama son ortopedik ədəbiyyatda diqqəti cəlb etmişdir və Tornetta və Collins dırnaqdaxili dırnaq ucunun ön tibial korteksə çıxmasının qarşısını almaq üçün dırnağın yarımuzatma vəziyyətində daxili fiksasiyası üçün medial parapatellar yanaşmadan istifadə etməyi təklif edir. yarımuzatma mövqeyi də tövsiyə olunur. Tibial intramedullar dırnaqlama üçün suprapatellar yanaşmadan istifadə etmək və yarım uzadılmış vəziyyətdə intramedullar dırnağın patellofemoral oynaqdan daxil edilməsi tövsiyə olunur.

Prosedur diz təxminən 15-20 dərəcə bükülmüş vəziyyətdə həyata keçirilir və patellanın üstündə təxminən bir-iki barmaq genişliyində təxminən 3 santimetr uzununa kəsik edilir. Quadriseps tendonu uzununa bölünür və patellofemoral oynağa küt parçalanma aparılır. Proksimal anterior tibial korteks ilə oynaq səthinin qovşağında giriş nöqtəsi yaratmaq üçün patellofemoral oynaqdan künt yuva daxil edilir (Şəkil 4).

Şəkil 4. ab (a) quadriseps vətərinin parçalanması və troakarın patellofemoral oynaq vasitəsilə tibial giriş nöqtəsinə daxil edilməsinin əməliyyatdaxili fotoşəkilləri; (b) giriş nöqtəsinin əməliyyatdaxili yanal görünüşü

C qolunun rəhbərliyi altında başlanğıc iynə nöqtəsini təyin etmək üçün 3,2 mm qazma biti istifadə olunur. Giriş və çıxış nöqtələrini dəqiq tənzimləmək üçün perforasiya edilmiş rozetka verilir. Qalan cərrahi əməliyyatlar, o cümlədən reaming və tibial dırnaq daxil edilməsi yuva vasitəsilə həyata keçirilir.

POTENSİAL ÜSTÜNLÜLƏR: Ayağın yarı uzadılmış mövqeyi, xüsusən də tibiyanın proksimal üçdə bir hissəsi olan və irəli bucaqlı olan sınıqlarda sınıqların yerini dəyişdirməyə kömək edə bilər. , Yarı uzadılmış mövqe quadriseps əzələsindəki gərginliyi aradan qaldıra bilər və sınıqların yerini dəyişdirməyə kömək edə bilər. , Yarım uzadılmış mövqe suprapatellar yanaşma da ənənəvi infrapatellar yanaşmaya alternativ ola bilər (Şəkil 5).

Şəkil 5. Yarım uzadılmış vəziyyətdə suprapatellar yanaşmanın göstəricisi kimi infrapatellar bölgədə yumşaq toxuma zədələnməsini göstərən əməliyyatdaxili fotoşəkil.

Tədqiqatlar göstərmişdir ki, yarım uzadılmış vəziyyətdə tibial intramedullar dırnaqlara suprapatellar yanaşma təhlükəsiz və effektiv cərrahi üsuldur. Gələcək klinik sınaqlara suprapatellar yanaşmanın intramedullar dırnaqlamanın üstünlüklərini və mənfi cəhətlərini əlavə araşdırmaq və bu texnika ilə bağlı uzunmüddətli nəticələri qiymətləndirmək lazımdır.

02. Texnologiyanı sıfırlayın

Təkcə tibial intramedullar dırnağın yerləşdirilməsi sınığın adekvat azalması ilə nəticələnmir; Reaming prosesi və intramedullar dırnaq yerləşdirilməsi boyunca düzgün sınıq azaldılması təmin edilməlidir. Tək əllə dartma tətbiqi həmişə öz-özünə sınığın anatomik azalmasına nail ola bilməz. Bu məqalə müxtəlif qapalı, minimal invaziv və açıq reduksiya manevrlərini təsvir edəcəkdir.

-Qapalı sıfırlama texnikası məsləhətləri

Qapalı reduksiya manevrləri F-sınıq reduktoru, inversiya/ekversiya bucaqlarını, eləcə də medial/yanal tərcüməni düzəldən F-şəkilli rentgenoloji ötürülən reduksiya cihazı kimi reduksiya aləti ilə həyata keçirilə bilər (Şəkil 6).

Şəkil 6. Cərrahiyyədə göstərilən F-şəkilli sınıq reduktoru

Bununla belə, cihaz yumşaq toxumalara əhəmiyyətli stress yarada bilər və bu sıfırlama cihazının uzun müddət istifadəsindən çəkinmək lazımdır. Reduksiya forsepsləri spiral və əyri sınıqlarda olduğu kimi dəri vasitəsilə də yerləşdirilə bilər. Bu alətlər kiçik kəsiklər vasitəsilə yumşaq toxumalara uyğun şəkildə tətbiq oluna bilər (Şəkil 7).

Şəkil 7. Tibia sınığını bərpa etmək üçün perkutan sıxma

Qısqacın növü və cərrahi kəsik yeri sıxacın yerləşdirilməsi nəticəsində yumşaq toxumalara uzunmüddətli zərərin minimuma endirilməsi strategiyasına əsasən seçilməlidir (Şəkil 8).

Şəkil 8. Tibia sınığını bərpa etmək üçün sivri yerləşdirmə maşası

Retraktorlar da tibia uzunluğu bərpa etmək üçün istifadə edilən ümumi sıfırlama vasitələrindən biridir. Onlar adətən medial və intramedullar dırnağın qoyulması lazım olan yerdən uzaqda yerləşdirilir. Proksimal dartma sancaqları proksimal bloklama vintinin mövqeyini təqlid etmək üçün yerləşdirilə bilər ki, bu da intramedullar dırnaq daxil olduqdan sonra sınığın daha asan azalmasına imkan verir.

Bəzi hallarda qapalı və minimal invaziv reduksiya üsulları anatomik reduksiya əldə etmək üçün hələ də kifayət deyil. Belə hallarda ətrafdakı yumşaq toxumaların diqqətlə idarə edilməsi ilə kəsiklərin reduksiya üsulları nəzərdən keçirilməlidir. Açıq reduksiya üsullarının potensial çatışmazlıqlarına cərrahi sahənin infeksiyası riskini artıra bilən əlavə cərrahi travma daxildir. Bundan əlavə, sınıq sahəsinə qan tədarükünün əlavə olaraq soyulması əməliyyatdan sonrakı sınıqların birləşməməsi riskini artıra bilər.

- Kəsik və Yenidən Yerləşdirmə üçün Texniki Bacarıqlar

Kəsik reduksiya manevrləri yalnız cərrahi reduksiya forsepslərinin düzgün vəziyyətdə yerləşdirilməsinə deyil, həm də intramedullar dırnaqlama prosedurları zamanı qırıqların reduksiyasını saxlamaq üçün sınıq yerində kiçik və ya miniatür şinlərin tətbiqinə imkan verir.

Plitələr monokortikal vintlərdən istifadə edərək proksimal və distal qırıq fraqmentlərə bərkidilir. Şin, intramedullar dırnağın tibiada reaming və yerləşdirilməsi prosesi boyunca saxlanılır. İntramedullar dırnaq yerləşdirildikdən sonra, sabit strukturun sabitliyini artırmaq üçün boşqab çıxarıldı və ya yerində qaldı (Şəkil 9). Plitəni yerində buraxaraq, tək kortikal vida ikiqat kortikal vida ilə dəyişdirilməlidir. Bu, tibial gövdəsinin məqbul sınıq azalmasına nail olmaq üçün açıq cərrahiyyə tələb etdiyi seçilmiş hallarda istifadə üçün nəzərdə tutulmalıdır.

Şəkil 9. Şiddətli xırdalanma və sümük qüsuru ilə açıq baldır sümüyünün sınığı, intramedullar dırnaq fiksasiyasından sonra reduksiya və şin götürüldükdən sonra sınığın qırıq ucunda kiçik şinlə tək kortikal fiksasiya

Tıxanma dırnağının məqsədi metafiz bölgəsindəki medullar boşluğunu daraltmaqdır. Bloklayıcı dırnaqlar intramedullar dırnaq qoyulmazdan əvvəl qısa oynaq parçasının içərisində və deformasiyanın konkav tərəfində yerləşdirilir. Məsələn, tibianın proksimal üçdə birinin sınığının tipik deformasiyası valgus və irəli açılanma ilə xarakterizə olunur. Valgus deformasiyasını düzəltmək üçün proksimal sınıq parçasının yan hissəsinə (yəni, deformasiyanın konkav tərəfi) anteroposterior istiqamətdə kilidləmə vinti yerləşdirilə bilər. İntramedullar dırnaq medial tərəfdən idarə olunur və bununla da valgusun qarşısını alır. Eynilə, bucaq deformasiyasını proksimal blokun arxa hissəsinə (yəni, deformasiyanın konkav tərəfinə) medialdən yan tərəfə bağlama vintini yerləşdirməklə aradan qaldırmaq olar (Şəkil 10).

Şəkil 10. tıxanma dırnaqlarının yerləşdirilməsi ilə tibial sınığın yardımla bərpası

- Medulyar genişlənmə

Sınıq yerinin dəyişdirilməsini tamamladıqdan sonra sümüyü intramedullar dırnaq yeridilməsi üçün hazırlamaq üçün medullar reaming seçilir. Topu olan bələdçi məftil tibial iliyin boşluğuna və sınıq yerindən daxil edilir və reaming qazması top uclu bələdçi telin üzərindən keçirilir. Topla bitən bələdçi telin mövqeyinin C-qol floroskopiyası altında ayaq biləyinin oynağı səviyyəsində olması təsdiqləndi və bələdçi telin həm ön-arxa, həm də yan görünüşlərdə yaxşı mərkəzləşdiyi müəyyən edildi (Şəkil 11).

Şəkil 11. ön və yan mövqelərdə C-qol floroskopiyasında medulyar boşluqda bələdçi telin vəziyyətini göstərir.

Genişlənmiş və genişlənməmiş medulla məsələsi mübahisəli olmuşdur. Biz inanırıq ki, Şimali Amerikadakı əksər cərrahlar genişlənməmiş tibianın genişlənmiş medullar intramedulyar mismarlanmasına üstünlük verirlər. Bununla belə, həm genişlənmiş, həm də genişlənməmiş intramedullar mismarlama məqbul standart üsullar kimi istifadə edilə bilər və hər iki üsulla yaxşı nəticələr əldə edilə bilər.

- Kilidləmə vintinin yerləşdirilməsi

Tibia gövdəsinin sınıqlarında bir-birinə bağlanan vintlərin istifadəsi qısalmanın və malrotasiyanın qarşısını almaq, tibianın intramedullar dırnaqlanması üçün göstərişləri metafizlə əlaqəli daha proksimal və distal tibial gövdə sınıqlarına qədər genişləndirmək məqsədi daşıyır. Metafizar bölgəni əhatə edən sınıqlarda, eksenel hizalanmanın qorunmasında bir-birinə bağlanan vintlər daha vacib oldu.

Üç proksimal kilidləmə vintləri sabitliyi əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşdırdı və bucaqla sabitlənmiş bir-birinə bağlanan vintlər adi kilidləmə vintlərindən daha çox sabitlik təmin edə bilər ki, bu da eyni struktur sabitliyini daha az sayda bir-birinə bağlayan vintlər ilə əldə etməyə imkan verə bilər. Tibianın daxili fiksasiyası üçün tələb olunan bir-birinə bağlanan vintlərin sayı və konfiqurasiyası haqqında klinik məlumatlar məhdud olaraq qalır.

Proksimal bir-birinə bağlanan vintlərin yerləşdirilməsi adətən intramedullar dırnaq sünbülünə bərkidilmiş skopun köməyi ilə həyata keçirilir. Distal kilidləmə vintləri flüoroskopiya rəhbərliyi altında sərbəst şəkildə daxil edilir. Distal tibial kilidləmə vintlərinin daxil edilməsi üçün elektromaqnit kompüter dəstəkli bələdçi sistemindən istifadə etmək tövsiyə olunur (Şəkil 12). Bu texnika distal kilidləmə vintlərinin radiasiyasız daxil edilməsinə imkan verir və mümkün və dəqiq üsul olduğu sübut edilmişdir.

Şəkil 12.AB C-qol perspektivi ilə kilidləmə vintləri; Elektromaqnit kompüter dəstəkli kilidləmə vasitəsilə CD kilidləmə vintləri

Proksimal və distal qıfıllı vintlərin yerləşdirilməsi təhlükəsiz cərrahi prosedurdur və bir-birinə bağlayan vintlər dəqiq və yumşaq toxumalara uyğun şəkildə daxil edilməlidir.

Anatomik tədqiqatlar göstərdi ki, proksimal medial və yan oblik birləşən vintlər yerləşdirərkən peroneal sinir iflici riski hələ də mövcuddur. Bu riski minimuma endirmək üçün cərrahlar vintlər üçün C qolunun rəhbərliyi altında C qolunun flüoroskopik bucağı qazma bitinin müstəvisinə perpendikulyar olaraq qazmağı düşünməlidirlər. Tibianın distal qabığına drill penetrasiyasını toxunma əks əlaqəsi ilə qəbul etmək çətin ola bilər və fibulyar başın yaxınlığı toxunma təəssüratını gizlədə və cərraha əslində fibula başı nüfuz etdiyi halda 'sümükdə' təəssüratı yarada bilər. Vidanın uzunluğu yalnız pilləli qazma ilə deyil, həm də müvafiq dərinlik ölçmələri ilə müəyyən edilməlidir. 60 mm-dən çox olan hər hansı bir qazma və ya vida uzunluğunun ölçülməsi posterolateral çıxıntı şübhəsini artırmalıdır ki, bu da ümumi peroneal siniri zədələnmə riski altına qoya bilər.

Distal anterior və posterior bir-birinə bağlanan vintlər anterolateral nevrovaskulyar dəstənin, tibialis anterior tendonunun və ekstensor digitorum longusun qorunmasına diqqət yetirərək yerləşdirilir. Perkutan vida yerləşdirilməsi adətən təhlükəsiz olsa da, cərrahlar ətrafdakı yumşaq toxuma strukturları üçün risklərdən xəbərdar olmalıdırlar. Əksər tibial gövdə sınıqları üçün iki proksimal və iki distal bağlanan vintlər adekvat sabitliyi təmin edir. Tibianın proksimal və distal sınıqları bu strukturun dayanıqlığını artırmaq üçün müxtəlif müstəvilərdə əlavə bir-birinə bağlanan vintlərin yerləşdirilməsindən faydalana bilər (Şəkil 13).

Şəkil 13. Tibianın çoxsaylı sınıqları, iki distal və üç proksimal bir-birinə bağlanan vintlər ilə intramedullar mismarlama ilə müalicə olunur, sonrakı rentgen şüaları sınıqların sağaldığını göstərir.

-Fibulyar fiksasiya

Distal kilidləmə vintləri ilə müasir intramedullar dırnaq dizaynları tibiyanın intramedullar dırnaqlanması üçün göstərişləri metafizar bölgəni əhatə edən proksimal və distal sınıqları əhatə edəcək şəkildə genişləndirdi.

Tədqiqatda müxtəlif distal kilidləmə vida konfiqurasiyalarından istifadə edilmişdir (medialdan yana doğru 2 vint və bir-birinə perpendikulyar yerləşdirilmiş 2 vint və cəmi 3 distal kilidləmə vintinə qarşı yalnız 1 distal kilidləmə vinti). Fibulyar fiksasiya və tibial intramedullar dırnaq fiksasiyasına məruz qalan xəstələrdə itirilmiş reset nisbəti əhəmiyyətli dərəcədə aşağı idi. Fibulyar fiksasiya olmadan intramedullar dırnaq fiksasiyası olan xəstələrin cəmi 13% -i fibular fiksasiya olmadan tibial dırnaq fiksasiyası olan xəstələrin 4% -i ilə müqayisədə əməliyyatdan sonrakı bərpa itkisini göstərdi.

Tibial intramedullar dırnaq fiksasiyası ilə fibulyar fiksasiya və tibial intramedullar dırnaq fiksasiyası ilə fibulyar fiksasiyanın effektivliyini müqayisə edən başqa bir sınaqda, tibial dırnaqla birlikdə fibulyar fiksasiya ilə müalicə olunan xəstələrdə fırlanma və inversiya/eversiya uyğunlaşmasında yaxşılaşma müşahidə edildi.

Bu nəticəyə gəlirik ki, əlavə fibular fiksasiya intramedullar dırnaq fiksasiyasına məruz qalan tibia distal üçdə bir sınıqlarında tibial sınıqların azalmasına nail olur və saxlayır. Bununla belə, zədələnmiş toxuma nahiyəsində əlavə kəsiklərdən yaranan yara ağırlaşmaları problemi qalmaqdadır. Buna görə də biz köməkçi fibular fiksasiyadan istifadə edərkən ehtiyatlı olmağı tövsiyə edirik.

03. Nəticələr

Tibial gövdə sınıqlarının intramedullar dırnaqla fiksasiyası yaxşı nəticələr verə bilər. Müxtəlif tədqiqatlarda tibiyanın intramedullar dırnaqlanmasının sağalma dərəcələri bildirilmişdir. Müasir implantlar və uyğun cərrahi üsulların istifadəsi ilə sağalma nisbətlərinin 90%-i keçəcəyi gözlənilir. İntramedullar dırnaq fiksasiyasından sonra sağalmayan tibial gövdə sınıqlarının sağalma dərəcəsi ikinci genişləndirilmiş intramedullar dırnaq ilə daxili fiksasiyadan sonra kəskin şəkildə yaxşılaşmışdır.

Əməliyyatdan bir il sonra nəticələrin qiymətləndirilməsi göstərdi ki, xəstələrin 44%-ə qədərində zədələnmiş alt ekstremitədə funksional məhdudiyyətlər davam edir və 47%-ə qədəri əməliyyatdan sonra bir il ərzində işlə bağlı əlillik barədə məlumat verməyə davam edir. Tədqiqat göstərir ki, tibiyanın intramedullar dırnaqlanması ilə müalicə olunan xəstələrdə uzun müddətdə əhəmiyyətli funksional məhdudiyyətlər davam edir. Cərrahlar bu məsələlərdən xəbərdar olmalı və xəstələrə müvafiq tövsiyələr verməlidirlər!

四. Əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalar

01. Pre-patellar ağrı

Anterior patellofemoral ağrı, tibial gövdə sınıqlarının intramedullar dırnaq fiksasiyasından sonra ümumi bir komplikasiyadır. Tədqiqatlar göstərdi ki, intramedullar dırnaqlamadan sonra xəstələrin təxminən 47% -ində etiologiyası tam başa düşülməyən prepatellar ağrı inkişaf edə bilər. Potensial təsir edən faktorlar arasında oynaqdaxili strukturların travmatik və tibbi zədələnməsi, sapen sinirin infrapatellar filialının zədələnməsi, ağrı ilə əlaqəli sinir-əzələ reflekslərinin boğulması nəticəsində bud əzələlərinin zəifliyi, sıxılmaya səbəb olan piy yastığının fibrozu, dırnaqdaxili tendonların reaktiv iltihabı daxil ola bilər. Tibianın proksimal hissəsi və dırnağın proksimal ucunun çıxıntısı.

İntramedullar mismardan sonra prepatellar ağrının etiologiyasını öyrənərkən transpatellar tendon yanaşması parapatellar yanaşma ilə müqayisə edilmişdir. Transpatellar tendon yanaşması əməliyyatdan sonrakı diz ağrısının daha çox olması ilə əlaqələndirilə bilər. Bununla belə, perspektivli randomizə edilmiş klinik məlumatlar transpatellar tendon yanaşması ilə parapatellar yanaşma arasında heç bir əhəmiyyətli fərq göstərməmişdir.

Tibial intramedullar dırnaqlamadan sonra prepatellar ağrıları aradan qaldırmaq üçün daxili fiksasiyanın selektiv çıxarılmasının effektivliyi qeyri-müəyyəndir. Tövsiyə edirik ki, dırnaq çıxıntısı və ya çıxıntılı bir-birinə bağlanan vida kimi mexaniki etiologiya müəyyən edilə bilərsə, intramedullar tibial dırnağın çıxarılmasını nəzərdən keçirək. Bununla belə, simptomatik xəstələrdə tibial intramedullar dırnaq çıxarılmasının faydası sual altında qalır.

Postoperatif prepatellar ağrı ilə əlaqədar olaraq, ağrının səbəbini yarı uzadılmış vəziyyətdə patella üzərində tibial dırnağın intramedullar dırnaq fiksasiyasının ilkin klinik tədqiqatında aydın şəkildə nümayiş etdirmək mümkün olmadı. Buna görə də, suprapatellar yanaşmada intramedullar dırnaq fiksasiyasının əməliyyatdan sonrakı prepatellar ağrıya təsirini təsdiqləmək üçün uzunmüddətli izləmə ilə böyük klinik tədqiqatlar lazımdır.

02.Əməliyyatdan sonrakı düzləşdirmənin zəif olması

Travma sonrası osteoartrit, tibial gövdə sınıqlarının intramedullar dırnaqlama ilə müalicəsindən sonra əhəmiyyətli problem olaraq qalır. Biyomekanik tədqiqatlar göstərmişdir ki, tibial uyğunsuzluq qonşu ayaq biləyi və diz oynaqlarında təmas təzyiqlərində əhəmiyyətli dəyişikliklərə səbəb ola bilər.

Tibia gövdəsinin sınığından sonra uzunmüddətli kliniki və görüntüləmə nəticələrini qiymətləndirən klinik tədqiqatlar, bu günə qədər heç bir aydın nəticə əldə etmədən, tibia gövdəsinin pozulmasının nəticələri haqqında ziddiyyətli məlumatlar təqdim etmişdir.

Tibianın intramedullar dırnaqlanmasından sonra əməliyyatdan sonrakı pozğunluqlar barədə məlumatlar məhdud olaraq qalır və az sayda hallar bildirilmişdir. Postoperatif malrotasiya tibial intramedullar dırnaqlamada ümumi problem olaraq qalır və tibial rotasiyanın əməliyyatdaxili qiymətləndirilməsi çətin olaraq qalır. Bu günə qədər heç bir klinik müayinə və ya görüntüləmə metodu tibial rotasiyanın intraoperativ təyini üçün qızıl standart kimi müəyyən edilməmişdir. KT müayinəsinin qiymətləndirilməsi göstərmişdir ki, tibianın intramedullar dırnaqlanmasından sonra malrotasiya dərəcəsi 19%-dən 41%-ə qədər ola bilər. Xüsusilə, xarici fırlanma deformasiyaları daxili fırlanma deformasiyalarından daha çox görünür. Əməliyyatdan sonrakı malrotasiyanı qiymətləndirmək üçün klinik müayinənin qeyri-dəqiq olduğu və CT qiymətləndirməsi ilə aşağı korrelyasiya göstərdiyi bildirildi.

İnanırıq ki, tibianın intramedullar dırnaqlanması ilə müalicə olunan tibial gövdə sınıqlarında düzgün düzülmə uzunmüddətli problem olaraq qalır. Uyğunlaşma ilə klinik və görüntüləmə nəticələri arasında əlaqə ilə bağlı ziddiyyətli məlumatlara baxmayaraq, biz təklif edirik ki, cərrahlar bu dəyişəni idarə etmək və optimal nəticələr əldə etmək üçün sınıqların anatomik uyğunlaşmasına nail olmağa çalışmalıdırlar.

五. Nəticə

Statik kilidləmə genişlənmiş medulyar intramedullar dırnaqlama, yerdəyişmiş tibial gövdə sınıqları üçün standart müalicə olaraq qalır. Düzgün giriş nöqtəsi cərrahi əməliyyatın kritik hissəsi olaraq qalır. Yarım uzadılmış vəziyyətdə suprapatellar yanaşma təhlükəsiz və effektiv prosedur hesab olunur və gələcək tədqiqatlar bu prosedurun risk və faydalarını daha da qiymətləndirməlidir. Müraciət edən cərrah müasir yerləşdirmə üsulları ilə tanış olmalıdır. Əgər qapalı yanaşma ilə anatomik sınıq düzülüşünə nail olmaq mümkün deyilsə, kəsik reduksiya üsulları nəzərdən keçirilməlidir. Həm genişlənmiş, həm də genişlənməmiş intramedullar dırnaqlama ilə 90%-dən çox yaxşı sağalma sürəti əldə edilə bilər. Yaxşı sağalma dərəcələrinə baxmayaraq, xəstələr hələ də uzunmüddətli funksional məhdudiyyətlərə malikdirlər. Xüsusilə, tibial intramedullar dırnaqlamadan sonra prepatellar ağrı ümumi şikayət olaraq qalır. Bundan əlavə, daxili tibial fiksasiyadan sonra malrotasiya ümumi problem olaraq qalır.

İstinadlar

1. Tibial Sınıqları Müstəntiqləri Olan Xəstələrdə Reamed Intramedullary Dırnaqları Prospektiv Qiymətləndirmək üçün Tədqiqat. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. Tibia şaftının sınıqlarının reamed və reamed intramedullary mismarlanması təsadüfi sınaq. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:2567–2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Tibial sınıqdan sonra kompartman sindromunun proqnozlaşdırıcıları. J Ortop Travması. 2015. [Epub çapdan qabaq].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Tibia sınıqlarında kompartman sindromu. J Ortop Travması. 2009;23:514–518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM, Court-Brown CM. Tibia sınıqlarında bölmənin monitorinqi. Dekompressiya üçün təzyiq həddi. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78:99-104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Kəskin kompartman sindromu üçün bölmə təzyiqinin monitorinqinin təxmin edilən həssaslığı və spesifikliyi. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:673–677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Fasciotomiya ehtiyacı üçün müəyyənedici kimi toxuma təzyiqinin ölçülməsi. Clin Orthop. 1975;113:43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., Anesteziya altında tibia sınıqları olan xəstələrdə 3-cü diastolik qan təzyiqi: kompartman sindromunun diaqnozu üçün təsirlər. J Ortop Travması. 2007;21:99–103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Bitişik olmayan malleolar sınıqları qiymətləndirmək üçün distal üçüncü tibial şaft sınıqlarını qiymətləndirən kompüter tomoqrafiya protokolunun nəticələri. J Travma. 2011;71:163–168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Üçüncü baldır sümüyünün proksimal sınıqlarının intramedullar dırnaqlanması texnikası. J Ortop Travması. 1997;11:218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Tibial portal yerləşdirmə: anatomik təhlükəsiz zonanın radioqrafik korrelyasiyası. J Ortop Travması. 20

01;15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .və s......