Blauzdikaulio intramedulinio nagų fiksavimo technika

Intramedulinė nagų fiksacija išlieka pasirinktu suaugusiųjų nestabilių ir pasislinkusių blauzdikaulio kamieno lūžių gydymo būdu. Chirurginio gydymo tikslas – atstatyti blauzdikaulio ilgį, išlyginimą ir sukimąsi bei pasiekti lūžių gijimą. Intramedulinio nagų įkalimo privalumai – minimali chirurginė trauma ir tinkamas lūžio aprūpinimo krauju išsaugojimas. Be to, intramedulinis blauzdikaulio vinis užtikrina tinkamą biomechaninio lūžio stabilumą ir veikia kaip apkrovos pasidalijimo įtaisas, leidžiantis ankstyvą pooperacinę mobilizaciją. Intramedulinio nagų dizaino ir mažinimo metodų pažanga išplėtė intramedulinio nagų fiksavimo indikacijas, įtraukiant proksimalinį blauzdikaulio ir apatinio vidurinio trečdalio lūžius.

Iki šiol uždaro sumažinimo intramedulinė nagų fiksacija po blauzdikaulio lūžių tapo įprasta traumatologų ortopedų chirurgų procedūra. Nepaisant intramedulinio nagų fiksavimo populiarumo esant pasislinkusių blauzdikaulio stiebo lūžių, tai išlieka sudėtinga ir gali turėti daug komplikacijų. Chirurginiai metodai toliau tobulėja. Šio straipsnio tikslas – apibūdinti dabartines blauzdikaulio kamieno lūžių intramedulinio nagų fiksavimo koncepcijas ir apibendrinti naujausius pasiekimus šioje srityje.

一. Pirminis įvertinimas ir apžiūra

Jaunesniems pacientams blauzdikaulio kamieno lūžiai dažnai atsiranda dėl didelės energijos sužalojimų, todėl pacientai turi būti įvertinti dėl susijusių traumų pagal Išplėstinės traumos gyvybės palaikymo (ATLS) gaires. Įvertinkite aplinkinių odos ir minkštųjų audinių sužalojimus, tokius kaip lūžių pūslės, odos įbrėžimai, nudegimai, ekchimozė ar odos pakilimai; išsiaiškinti, ar lūžis yra atviras, ir jei taip, gydyti stablige ir antibiotikais; ir atlikti išsamų neurovaskulinį tyrimą bei dokumentuoti aukščiau nurodytus dalykus. Įvertinkite osteofascialinio skyriaus sindromo atsiradimą ir atlikite šių pacientų klinikinių tyrimų seriją.

Naujausi tyrimai parodė, kad osteofascialinio skyriaus sindromo dažnis po blauzdikaulio gumbų lūžių gali siekti 11,5 %. Ypač jaunesnėms pacientų grupėms yra didesnė tikimybė susirgti osteofascialinio skyriaus sindromu. Osteofascialinio skyriaus sindromo diagnozė turi būti pagrįsta klinikiniais duomenimis, įskaitant stiprų skausmą, neurovaskulinius pokyčius, miofascialinio skyriaus patinimą ir padidėjusį skausmą dėl pasyvaus piršto ištiesimo. Todėl osteofascialinio skyriaus sindromas tebėra klinikinė diagnozė, todėl būtina išsamiai dokumentuoti klinikinį tyrimą. Slėgis miofascialiniame skyriuje gali būti matuojamas slėgine adata (1 pav.), kaip papildomą tyrimo metodą prie specialybės egzamino.

1 pav. Slėgio tarpkaulinėje pertvaroje matavimas slėgine adata

Norint gauti patikimus duomenis, intrafascialinis slėgis turi būti matuojamas keturiuose miofascialiniuose skyriuose ir skirtingose ​​kiekvieno miofascialinio skyriaus vietose. Literatūroje atlikti tyrimai rodo, kad mažesnis nei 30 mmHg slėgio skirtumas (diastolinis slėgis atėmus fascijos skyriaus slėgį) rodo fascijos skyriaus sindromą. Diastolinis spaudimas paprastai sumažėja operacijos metu, o skaičiuojant diferencinį slėgį reikia atsižvelgti į priešoperacinį diastolinį spaudimą.

Naujausi tyrimai parodė, kad intrafascialinio slėgio stebėjimas yra potencialiai naudinga priemonė diagnozuojant ūminį fascinio skyriaus sindromą, kurio jautrumas yra 94 %, o specifiškumas – 98 %. Tačiau, atsižvelgiant į galimas niokojančias skyriaus sindromo pasekmes, skyriaus sindromo diagnozė turėtų būti pagrįsta klinikiniais duomenimis, o tarpkaulinio skyriaus slėgio matavimai turėtų būti naudojami ypatingomis aplinkybėmis, pavyzdžiui, kai pacientas yra sužeistas arba kai klinikinių duomenų taškai neaiškūs.

Vaizdo vertinimas turėtų apimti standartines ortopantomogramas ir pažeisto blauzdikaulio šoninius vaizdus bei gretimų kelio ir čiurnos sąnarių rentgenogramas, kurios toliau vertinamos naudojant kompiuterinę tomografiją (KT). Panašiai gali prireikti atlikti kulkšnies kompiuterinę tomografiją, kad būtų galima vizualizuoti lūžių linijas, besitęsiančias iki blauzdikaulio plokščiakalnio, ir susijusius negretimus kulkšnies sužalojimus.

二. Klinikiniai spąstai

Buvo pranešta apie didelį apatinio vidurinio blauzdikaulio trečdalio lūžių procentą su kulkšnies lūžiais. Taikant įprastus kompiuterinės tomografijos tyrimus, 43 % vidurinio ir apatinio blauzdikaulio trečdalio lūžių buvo kartu su kulkšnies lūžiais, kurių daugumai prireikė chirurginio gydymo. Dažniausias lūžių tipas buvo distalinio blauzdikaulio apatinio vidurinio trečdalio spiralinis lūžis, susijęs su šiek tiek ar nepaslinkusiu užpakalinės kulkšnies lūžiu (2 pav.). Dėl nedidelio susijusio kulkšnies lūžio poslinkio tik 45 % sužalojimų galima aptikti čiurnos rentgenogramose. Todėl, kai yra apatinio vidurinio blauzdikaulio lūžis, įprastiniai kulkšnies KT tyrimai turėtų būti labai akcentuojami (3 pav.).

2 pav.AF Dešinio blauzdikaulio apatinio vidurinio trečdalio spiralinis lūžis (A, B) Priešoperacinė čiurnos rentgenograma rodo normalią (C). Intraoperacinė C žasto fluoroskopija rodo nejudantį užpakalinės kulkšnies lūžį (D) Pooperacinės rentgenogramos po chirurginės fiksacijos (EF) rodo sklandų blauzdikaulio ir kulkšnies lūžių gijimą

3 pav. AF kairiojo blauzdikaulio vidurinio ir apatinio trečdalio spiralinis lūžis (AB) priešoperacinės rentgenogramos; (CD) priešoperacinė kompiuterinė tomografija, rodanti nepaslinktą užpakalinį žandikaulio lūžį; (EF), rodantis neįvykusį blauzdikaulio gijimą ir žandikaulio lūžį

三. Chirurginiai metodai

01. Blauzdikaulio adatos įvedimo taškas

Tikslaus įėjimo taško nustatymas vaidina lemiamą vaidmenį, o daugelis literatūros tyrimų suteikė svarbios informacijos apie idealaus įvesties taško anatominę vietą blauzdikaulio lūžių atveju. Šie tyrimai parodė, kad idealus tvirtinimo taškas yra priekinėje blauzdikaulio plokščiakalnio pakraštyje ir tik vidurinėje pusėje nuo šoninio blauzdikaulio atšakos. Taip pat buvo pranešta apie 22,9 mm ± 8,9 mm pločio saugos zoną, kuri nepažeidžia gretimų jungties konstrukcijų. Tradiciškai pradinis taškas intrameduliniam nagų fiksavimui blauzdikaulio kamieno lūžių atveju buvo nustatytas taikant infrapatellarinį metodą, padalijant girnelės sausgyslę (transpatelinis metodas) arba pašalinant dalį girnelės sausgyslės sustojimo (patendininis metodas).

Pusiau prailginamasis intramedulinis vinys sulaukė didelio dėmesio naujausioje ortopedinėje literatūroje, o Tornetta ir Collins siūlo naudoti medialinį parapateliarinį metodą vidiniam nago fiksavimui pusiau prailgintoje padėtyje, kad būtų išvengta intramedulinio nago viršūnės išsikišimo į priekinį blauzdikaulio vidurinę žievę. taip pat rekomenduojama pusiau prailginta padėtis. Blauzdikaulio intrameduliniam viniui įkalti rekomenduojama naudoti suprapatellarinį metodą ir įkišti intramedulinį nagą per girnelės šlaunies sąnarį pusiau ištiestoje padėtyje.

Procedūra atliekama sulenkus kelį maždaug 15-20 laipsnių kampu, o maždaug vieno-dviejų pirštų pločio virš girnelės daromas išilginis maždaug 3 centimetrų pjūvis. Keturgalvio raumens sausgyslė suskaidoma išilgai ir atliekama bukas išpjaustymas į girnelės šlaunies sąnarį. Per girnelės šlaunies sąnarį įkišamas bukas lizdas, kad būtų sukurtas įėjimo taškas proksimalinės priekinės blauzdikaulio žievės ir sąnarinio paviršiaus sandūroje (4 pav.).

4 pav. ab Operacinės nuotraukos, kuriose a) keturgalvio raumens sausgyslės padalijimas ir troakaras įkišamas per girnelės šlaunies sąnarį iki blauzdikaulio įėjimo taško; b) operacijos metu šoninis įėjimo taško vaizdas

Pradiniam adatos taškui nustatyti, vadovaujantis C formos svirtimi, naudojamas 3,2 mm grąžtas. Perforuotas lizdas yra skirtas tiksliai sureguliuoti įėjimo ir išėjimo taškus. Likusios chirurginės procedūros, įskaitant perpjovimą ir blauzdikaulio nagų įvedimą, atliekamos per lizdą.

GALIMI PRIVALUMAI: Pusiau ištiestos kojos padėtis gali padėti pakeisti lūžių padėtį, ypač lūžių atveju, kai tipiškas proksimalinis blauzdikaulio trečdalis yra pakrypęs į priekį. , Pusiau ištiesta padėtis gali pašalinti keturgalvio raumens įtampą ir padėti pakeisti lūžio padėtį. Pusiau ištiestos pozicijos suprapatellarinis metodas taip pat gali būti alternatyva tradiciniam infrapateliniam metodui (5 pav.).

5 pav. Intraoperacinė nuotrauka, kurioje parodytas minkštųjų audinių pažeidimas infrapatelinėje srityje, kaip indikacija suprapateliniam metodui pusiau ištiestoje padėtyje.

Tyrimai parodė, kad suprapatellarinis būdas įkalti blauzdikaulio intramedulinį vinį pusiau ištiestoje padėtyje yra saugus ir efektyvus chirurginis metodas. Ateityje reikalingi klinikiniai tyrimai, siekiant toliau tirti suprapatelinio metodo intramedulinio vinies privalumus ir trūkumus ir įvertinti ilgalaikius rezultatus, susijusius su šia technika.

02. Reset technologija

Vien tik įdėjus blauzdikaulio intramedulinį nagą, lūžis tinkamai nesumažėja; lūžių mažinimas turi būti išlaikytas per perpjovimo procesą ir įdedant į medulinį nagą. Vien taikant rankinę trauką ne visada galima anatomiškai sumažinti lūžių skaičių. Šiame straipsnyje bus aprašyti įvairūs uždari, minimaliai invaziniai ir atviri mažinimo manevrai.

- Patarimai dėl uždaro nustatymo iš naujo

Uždarus mažinimo manevrus galima atlikti naudojant redukcinį įrankį, pvz., F formos lūžių reduktorius, F formos rentgenografiškai perduodamą mažinimo įtaisą, kuris koreguoja inversijos / iškrypimo kampus, taip pat medialinį / šoninį transliaciją (6 pav.).

6 pav. Chirurgijoje cituojamas F formos lūžių reduktorius

Tačiau prietaisas gali sukelti didelį įtampą minkštiesiems audiniams, todėl reikia vengti ilgo šio atstatymo įrenginio naudojimo. Sumažinimo žnyplės gali būti dedamos ir perkutaniškai, kaip ir esant spiraliniams ir įstrižiems lūžiams. Šiuos įrankius galima tepti švelniais audiniais, nedideliais pjūviais (7 pav.).

7 pav. Perkutaninis suspaudimas blauzdikaulio lūžiui atkurti

Gnybto tipas ir chirurginio pjūvio vieta turi būti parenkami pagal strategiją, kaip sumažinti ilgalaikį minkštųjų audinių pažeidimą dėl spaustuko uždėjimo (8 pav.).

8 pav. Smailios pozicijos keitimo žnyplės blauzdikaulio lūžiui atkurti

Įtraukikliai taip pat yra vienas iš įprastų atstatymo įrankių, naudojamų atstatyti blauzdikaulio ilgį. Paprastai jie dedami į vidurį ir toliau nuo vietos, kur reikia įdėti intramedulinį nagą. Proksimaliniai traukimo kaiščiai gali būti dedami taip, kad imituotų proksimalinio blokavimo varžto padėtį, o tai leidžia lengviau sumažinti lūžį, kai įkištas intramedulinis vinis.

Kai kuriais atvejais uždarų ir minimaliai invazinių mažinimo metodų vis dar nepakanka anatominiam sumažinimui pasiekti. Tokiais atvejais reikia apsvarstyti pjūvio mažinimo metodus, atsargiai valdant aplinkinius minkštuosius audinius. Galimi atviro mažinimo metodų trūkumai yra papildoma chirurginė trauma, dėl kurios gali padidėti operacijos vietos infekcijos rizika. Be to, papildomai pašalinus kraujo tiekimą į lūžio vietą, gali padidėti pooperacinio lūžio nesusijungimo rizika.

-Techniniai pjūvių ir padėties keitimo įgūdžiai

Pjūvio mažinimo manevrai leidžia ne tik tinkamoje padėtyje įdėti chirurgines mažinimo žnyples, bet ir lūžio vietoje uždėti mažus ar miniatiūrinius įtvarus, kad lūžiai mažėtų atliekant intramedulinio vinių įkalimo procedūras.

Plokštelės pritvirtinamos prie proksimalinių ir distalinių lūžių fragmentų naudojant monokortikinius varžtus. Įtvaras išlaikomas per perkalimo ir intramedulinio nago įdėjimo į blauzdikaulio procesą. Įdėjus intramedulinį nagą, plokštelė buvo pašalinta arba palikta vietoje, kad būtų padidintas fiksuotos struktūros stabilumas (9 pav.). Paliekant plokštę vietoje, vieną žievės varžtą reikia pakeisti dvigubu žievės varžtu. Reikėtų apsvarstyti galimybę jį naudoti tam tikrais atvejais, kai blauzdikaulio kamienui reikia atviros operacijos, kad būtų pasiektas priimtinas lūžių sumažėjimas.

9 pav. Atviras blauzdikaulio lūžis su dideliu smulkėjimu ir kaulo defektu, vienkartinė žievės fiksacija su nedideliu įtvaru lūžio gale sumažinus ir pašalinus įtvarą po intramedulinės nago fiksacijos

Blokuojančio nago paskirtis – susiaurinti meduliarinę ertmę metafizinėje srityje. Blokuojantys nagai dedami į trumpą sąnarinį fragmentą ir įgaubtoje deformacijos pusėje prieš įdedant į intramedulinį nagą. Pavyzdžiui, tipiška blauzdikaulio proksimalinio trečdalio lūžio deformacija pasižymi valgus ir į priekį kampu. Norėdami ištaisyti valgus deformaciją, fiksavimo varžtą galima įkišti į šoninę proksimalinio lūžio fragmento dalį (ty įgaubtą deformacijos pusę) anteroposterior kryptimi. Intramedulinis nagas nukreipiamas iš medialinės pusės, taip užkertant kelią valgus. Panašiai kampų deformaciją galima įveikti uždedant fiksavimo varžtą iš vidurio į šoną nuo užpakalinės proksimalinio bloko dalies (ty įgaubtos deformacijos pusės) (10 pav.).

10 pav. Pagalbinis blauzdikaulio lūžio atstatymas uždėjus blokuojančius nagus

- Meduliarinis išsiplėtimas

Atlikus lūžio pozicijos keitimą, parenkamas meduliarinis perpjovimas, kad kaulas būtų paruoštas intrameduliniam nagų įvedimui. Kreipiamoji viela su rutuliniu galu įkišama į blauzdikaulio čiulpų ertmę ir per lūžio vietą, o perpjovimo grąžtas pervedamas per kreipiamąją vielą su rutuliniu galu. Atliekant C formos fluoroskopiją buvo patvirtinta, kad kreipiamosios vielos padėtis su rutuliniu galu yra čiurnos sąnario lygyje, o kreipiančiosios vielos padėtis buvo gerai orientuota ir anteroposterioriniame, ir šoniniame vaizde (11 pav.).

11 paveiksle parodyta kreipiamojo laido padėtis meduliarinėje ertmėje C formos fluoroskopijos metu priekinėje ir šoninėje padėtyse

Išsiplėtusios ir neišsiplėtusios medulės klausimas buvo prieštaringas. Manome, kad dauguma Šiaurės Amerikos chirurgų teikia pirmenybę išplėstiniam meduliniam intrameduliniam blauzdikaulio viniui, o ne neišplėstam. Tačiau tiek išplėstas, tiek neišplėstas intramedulinis vinių įkalimas gali būti naudojamas kaip priimtinos standartinės metodikos, o gerų rezultatų galima pasiekti abiem būdais.

- Fiksavimo varžtų vieta

Blokuojančių varžtų naudojimas esant blauzdikaulio kamieno lūžiams yra skirtas užkirsti kelią sutrumpėjimui ir netinkamam sukimuisi, išplečiant blauzdikaulio intramedulinio vinies įkalimo indikacijas į proksimalinius ir distalinius blauzdikaulio kamieno lūžius, susijusius su metafize. Esant lūžiams, apimantiems metafizinę sritį, fiksuojantys varžtai tapo svarbesni palaikant ašinį išlyginimą.

Trys proksimaliniai blokuojantys varžtai žymiai pagerino stabilumą, o kampu stabilizuoti blokuojantys varžtai gali užtikrinti didesnį stabilumą nei įprasti blokuojantys varžtai, kurie gali leisti pasiekti tokį patį konstrukcijos stabilumą su mažesniu blokuojamųjų varžtų skaičiumi. Klinikiniai duomenys apie vidiniam blauzdikaulio fiksavimui reikalingų blokuojančių varžtų skaičių ir konfigūraciją išlieka riboti.

Proksimalinių blokuojančių varžtų įdėjimas paprastai atliekamas naudojant prie intramedulinio nago smaigalio pritvirtintą taikiklį. Distaliniai blokuojantys varžtai įkišti laisva ranka, vadovaujant fluoroskopiniu būdu. Distaliniams blauzdikaulio blokavimo varžtams įkišti rekomenduojama naudoti elektromagnetinę kompiuterinę valdymo sistemą (12 pav.). Šis metodas leidžia be spinduliuotės įkišti distalinius blokuojančius varžtus ir buvo įrodytas kaip įmanomas ir tikslus metodas.

12 pav.AB Fiksavimo varžtai per C formos svirties perspektyvą; CD fiksavimo varžtai per elektromagnetinį užrakinimą kompiuteriu

Proksimalinių ir distalinių blokuojančių varžtų įdėjimas yra saugi chirurginė procedūra, o blokuojantys varžtai turi būti įkišti tiksliai ir nekenkiant minkštiesiems audiniams.

Anatominiai tyrimai parodė, kad vis dar išlieka peronealinio nervo paralyžiaus rizika, kai dedami proksimaliniai medialiniai ir šoniniai įstrižai blokuojantys varžtai. Siekdami sumažinti šią riziką, chirurgai turėtų apsvarstyti galimybę gręžti varžtus vadovaujant C svirtimi, kai C formos svirties fluoroskopinis kampas yra statmenas grąžto plokštumai. Grąžto įsiskverbimą į distalinio blauzdikaulio žievę gali būti sunku suvokti pagal lytėjimo grįžtamąjį ryšį, o šeivikaulio galvutės artumas gali užgožti lytėjimo įspūdį ir sudaryti chirurgui įspūdį, kad jis yra „kaule“, nors iš tikrųjų buvo prasiskverbta šeivikaulio galvutė. Sraigto ilgis turi būti nustatomas ne tik graduotu grąžtu, bet ir atitinkamais gylio matuoklio matavimais. Bet koks grąžto arba sraigto ilgio matavimas, didesnis nei 60 mm, turėtų sukelti įtarimą dėl užpakalinio šoninio išsikišimo, dėl kurio gali kilti bendrojo peronealinio nervo sužalojimo pavojus.

Distaliniai priekiniai ir užpakaliniai blokuojantys varžtai įdedami, kad būtų apsaugotas priekinis šoninis neurovaskulinis pluoštas, blauzdikaulio priekinė sausgyslė ir pirštų tiesiamoji dalis. Nors perkutaninis varžtų įdėjimas paprastai yra saugus, chirurgai turi žinoti apie pavojų aplinkinių minkštųjų audinių struktūroms. Daugeliui blauzdikaulio kamieno lūžių du proksimaliniai ir du distaliniai blokuojantys varžtai užtikrina pakankamą stabilumą. Proksimaliniai ir distaliniai blauzdikaulio lūžiai gali būti naudingi, jei skirtingose ​​plokštumose būtų sumontuoti papildomi blokuojantys varžtai, siekiant padidinti šios struktūros stabilumą (13 pav.).

13 pav. Daugybiniai blauzdikaulio lūžiai, apdoroti intrameduliniu vinimis dviem distaliniais ir trimis proksimaliniais blokuojančiais varžtais, o vėlesni rentgeno spinduliai rodo, kad lūžis užgijo.

- Fibulinė fiksacija

Šiuolaikiniai intrameduliniai nagų dizainai su distaliniais blokuojančiais varžtais išplėtė blauzdikaulio intramedulinio vinių įkalimo indikacijas, įtraukiant proksimalinius ir distalinius lūžius, apimančius metafizinę sritį.

Tyrime buvo naudojamos skirtingos distalinio blokavimo varžtų konfigūracijos (2 varžtai nuo vidurinio iki šoninio, palyginti su 2 varžtais, pastatytais statmenai vienas kitam, ir iš viso 3 distalinius blokuojančius varžtus, palyginti su tik 1 distaliniu blokuojančiu varžtu). Pacientams, kuriems buvo atlikta šeivikaulio fiksacija ir blauzdikaulio intramedulinė nagų fiksacija, prarasto atstatymo dažnis buvo žymiai mažesnis. Iš viso 13 % pacientų, kuriems buvo fiksuotas intramedulinis nagas be fibulinės fiksacijos, pooperacinis atstatymo praradimas, palyginti su 4 % pacientų, kuriems buvo fiksuotas blauzdikaulio nagas be šeivikaulio fiksacijos.

Kitame tyrime, kuriame buvo lyginamas blauzdikaulio intramedulinio nagų fiksavimo ir šeivikaulio fiksacijos bei intramedulinio blauzdikaulio nagų fiksavimo ir be šeivikaulio fiksacijos veiksmingumas, pacientams, gydytiems šeivikaulio fiksacija kartu su blauzdikaulio vinimis, pagerėjo sukimosi ir inversijos/versijos lygiavimas.

Darome išvadą, kad pagalbinė šeivikaulio fiksacija užtikrina ir palaiko blauzdikaulio lūžių sumažėjimą trečdaliu distalinių blauzdikaulio lūžių, kuriems atliekamas intramedulinis nagų fiksavimas. Tačiau žaizdos komplikacijų problema dėl papildomų pjūvių traumuoto audinio srityje išlieka. Todėl rekomenduojame būti atsargiems naudojant pagalbinę šeivikaulio fiksaciją.

03. Rezultatai

Blauzdikaulio kamieno lūžių intramedulinė fiksacija vinimis gali duoti gerų rezultatų. Įvairiuose tyrimuose buvo pranešta apie gijimo greitį, kai blauzdikaulis įkalamas į medulį. Naudojant šiuolaikinius implantus ir tinkamus chirurginius metodus, tikimasi, kad gijimo greitis viršys 90 %. Blauzdikaulio kamieno lūžių, kurie neužgijo po intramedulinio nago fiksavimo, gijimo greitis labai pagerėjo po vidinės fiksacijos antruoju išplėstu intrameduliniu nagu.

Rezultatų vertinimas praėjus vieneriems metams po operacijos parodė, kad iki 44 % pacientų ir toliau turėjo funkcinių sutrikimų pažeistoje apatinėje galūnėje, o iki 47 % pacientų ir toliau pranešė apie su darbu susijusią negalią praėjus vieneriems metams po operacijos. Tyrimas rodo, kad pacientai, gydomi intrameduliniu blauzdikaulio vinis, ilgainiui ir toliau turi reikšmingų funkcinių apribojimų. Chirurgai turėtų žinoti apie šias problemas ir atitinkamai patarti pacientams!

四. Pooperacinės komplikacijos

01. Skausmas prieš girnelę

Priekinis girnelės šlaunies skausmas yra dažna komplikacija po blauzdikaulio kamieno lūžių intramedulinės nagų fiksacijos. Tyrimai parodė, kad maždaug 47 % pacientų po intramedulinio vinių įkalimo gali pasireikšti priešpatelio skausmas, kurio etiologija nėra visiškai suprantama. Potencialūs įtakos veiksniai gali būti trauminiai ir medicininiai intrasąnarinių struktūrų sužalojimai, stuburo nervo infrapatelinės šakos sužalojimas, šlaunies raumenų silpnumas, atsirandantis dėl su skausmu susijusių neuromuskulinių refleksų slopinimo, riebalinės pagalvėlės fibrozė, sukelianti susimušimą, reaktyvus girnelės sausgyslių uždegimas, nagų lenkimas dėl intramedullarin įtempimo. blauzdikaulis, ir proksimalinio nago galo išsikišimas.

Tiriant priešpatelinio skausmo etiologiją po intramedulinio vinių įkalimo, transpatelinės sausgyslės metodas buvo lyginamas su parapateliniu metodu. Transpatelinės sausgyslės metodas gali būti susijęs su didesniu pooperacinio kelio skausmo dažniu. Tačiau perspektyvūs atsitiktinių imčių klinikiniai duomenys neparodė jokio reikšmingo skirtumo tarp transpatelinės sausgyslės metodo ir parapatelinio metodo.

Neaišku, ar selektyvios vidinės fiksacijos pašalinimo veiksmingumas prieš patellarinį skausmą po blauzdikaulio intramedulinio vinio įkalimo yra neaiškus. Rekomenduojame apsvarstyti intramedulinio blauzdikaulio nago pašalinimą, jei galima nustatyti mechaninę etiologiją, pvz., nago išsikišimą arba išsikišusį blokuojantį varžtą. Tačiau blauzdikaulio intramedulinio nagų šalinimo nauda pacientams, kuriems pasireiškia simptomai, išlieka abejotinas.

Kalbant apie pooperacinį priešpatelinį skausmą, skausmo priežasties nepavyko aiškiai įrodyti pradiniame klinikiniame tyrime dėl blauzdikaulio nago intramedulinio nago fiksavimo ant girnelės pusiau ištiestoje padėtyje. Todėl reikalingi dideli klinikiniai tyrimai su ilgalaikiu stebėjimu, siekiant patvirtinti intramedulinės nagų fiksacijos poveikį pooperaciniam priešpateliniam skausmui.

02.Prastas pooperacinis lygiavimas

Potrauminis osteoartritas išlieka didele problema po blauzdikaulio kamieno lūžių gydymo intrameduliniu vinimis. Biomechaniniai tyrimai parodė, kad netinkamas blauzdikaulio išsidėstymas gali sukelti reikšmingus kontaktinio slėgio pokyčius gretimuose čiurnos ir kelio sąnariuose.

Klinikiniai tyrimai, vertinantys ilgalaikius klinikinius ir vaizdinius rezultatus po blauzdikaulio kamieno lūžio, pateikė prieštaringų duomenų apie blauzdikaulio sutrikimo pasekmes, tačiau iki šiol nėra aiškių išvadų.

Pranešimų apie pooperacinį sutrikimą po intramedulinio blauzdikaulio nagų įkalimo tebėra nedaug, pranešta nedaug atvejų. Pooperacinė malrotacija tebėra dažna blauzdikaulio intramedulinio vinies problema, o intraoperacinis blauzdikaulio sukimosi įvertinimas išlieka sudėtingas. Iki šiol nebuvo nustatytas joks klinikinis tyrimas ar vaizdo gavimo metodas, kaip auksinis standartas intraoperaciniam blauzdikaulio sukimosi nustatymui. KT tyrimo įvertinimas parodė, kad netinkamos sukimosi dažnis po intramedulinio blauzdikaulio vinies įkalimo gali siekti 19–41 %. Visų pirma, išorinės sukimosi deformacijos yra dažnesnės nei vidinės sukimosi deformacijos. Buvo pranešta, kad klinikinis tyrimas, skirtas įvertinti pooperacinę malrotaciją, buvo netikslus ir parodė mažą koreliaciją su KT vertinimu.

Manome, kad netinkamas išsidėstymas išlieka ilgalaike blauzdikaulio kamieno lūžių problema, gydoma intrameduliniu blauzdikaulio vinimis. Nepaisant prieštaringų duomenų apie ryšį tarp sutrikimo ir klinikinių bei vaizdinių rezultatų, siūlome, kad chirurgai turėtų stengtis pasiekti anatominį lūžių išlyginimą, kad galėtų kontroliuoti šį kintamąjį ir gauti optimalius rezultatus.

五. Išvada

Statinis fiksuojantis išplėstinis medulinis intramedulinis vinys išlieka standartiniu blauzdikaulio kamieno lūžių gydymo metodu. Teisingas įėjimo taškas išlieka svarbia chirurginės procedūros dalimi. Pusiau ištiestoje padėtyje naudojamas suprapatelinis metodas laikomas saugia ir veiksminga procedūra, todėl būsimuose tyrimuose reikia toliau įvertinti šios procedūros riziką ir naudą. Gydantis chirurgas turi būti susipažinęs su šiuolaikinėmis pozicijos keitimo technikomis. Jei anatominio lūžio išlyginimo neįmanoma pasiekti uždaru metodu, reikėtų apsvarstyti pjūvio mažinimo metodus. Geras, daugiau nei 90 %, gijimo greitis gali būti pasiektas tiek išplečiant, tiek neišplečiant intramedulinio vinies. Nepaisant gerų gijimo rodiklių, pacientai vis dar turi ilgalaikių funkcinių apribojimų. Visų pirma, po blauzdikaulio intramedulinio vinies įkalimo išlieka dažnas priešpatelio skausmas. Be to, malrotacija po vidinės blauzdikaulio fiksacijos išlieka dažna problema.

Nuorodos

1. Tyrimas, skirtas perspektyviai įvertinti nupjautus intramedulinius nagus pacientams, kuriems yra blauzdikaulio lūžiai, tyrėjai. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M ir kt. Atsitiktinės atrankos būdu atliktas blauzdikaulio veleno lūžių pjaustytų ir neperdirbtų intramedulinių vinių tyrimas. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:2567–2578. doi: 10.2106 / JBJS.G.01694.

2. McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Skyriaus sindromo prognozės po blauzdikaulio lūžio. J Ortopo trauma. 2015. [Epub prieš spausdinimą].

3. Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Kompartmentinis sindromas blauzdikaulio lūžių atveju. J Ortopo trauma. 2009;23:514–518. doi: 10.1097 / BOT.0b013e3181a2815a.

4. McQueen MM, Court-Brown CM. Skyriaus stebėjimas blauzdikaulio lūžių atveju. Dekompresijos slėgio slenkstis. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78:99–104.

5. McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Apskaičiuotas skyriaus slėgio stebėjimo jautrumas ir specifiškumas esant ūminiam skyriaus sindromui. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:673–677. doi: 10.2106 / JBJS.K.01731.

6. Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Audinių slėgio matavimai kaip fasciotomijos poreikį lemiantis veiksnys. Klinas Ortopas. 1975;113:43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7. Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3. Diastolinis kraujospūdis pacientams, kuriems yra blauzdikaulio lūžiai anestezijos metu: įtaka skyriaus sindromo diagnozei. J Ortopo trauma. 2007;21:99–103. doi: 10.1097 / BOT.0b013e318032c4f4.

8. Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Kompiuterinės tomografijos protokolo, įvertinančio distalinius trečiojo blauzdikaulio koto lūžius, siekiant įvertinti negretimus malleolar lūžius, rezultatai. J Trauma. 2011;71:163–168. doi: 10.1097 / TA.0b013e3181edb88f.

9. Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Proksimalinio trečiojo blauzdikaulio lūžių intramedulinio vinies įkalimo technika. J Ortopo trauma. 1997;11:218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Blauzdikaulio vartų išdėstymas: anatominės saugios zonos radiografinis koreliavimas. J Ortopo trauma. 20

01;15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .ett......