टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल फिक्सेशन तकनीक

इंट्रामेडुलरी नेल फिक्सेशन वयस्कों में अस्थिर और विस्थापित टिबियल स्टेम फ्रैक्चर के लिए पसंद का उपचार बना हुआ है। सर्जिकल उपचार का लक्ष्य टिबिया की लंबाई, संरेखण और रोटेशन को बहाल करना और फ्रैक्चर हीलिंग को प्राप्त करना है। इंट्रामेडुलरी नेलिंग के फायदे न्यूनतम सर्जिकल आघात और फ्रैक्चर को रक्त की आपूर्ति के उचित संरक्षण हैं। इसके अलावा, टिबिया की इंट्रामेडुलरी नेलिंग उचित बायोमेकेनिकल फ्रैक्चर स्थिरता प्रदान करती है और एक लोड-शेयरिंग डिवाइस के रूप में कार्य करती है जो प्रारंभिक पोस्टऑपरेटिव मोबिलाइजेशन की अनुमति देती है। इंट्रामेडुलरी नेल डिज़ाइन और कमी तकनीकों में अग्रिमों ने समीपस्थ टिबिया और निम्न मध्य तीसरे फ्रैक्चर को शामिल करने के लिए इंट्रामेडुलरी नेल फिक्सेशन के संकेतों का विस्तार किया है।

आज तक, टिबिअल फ्रैक्चर के बंद कमी इंट्रामेडुलरी नेल फिक्सेशन आघात आर्थोपेडिक सर्जन के लिए एक सामान्य प्रक्रिया बन गई है। विस्थापित टिबियल स्टेम फ्रैक्चर के लिए इंट्रामेडुलरी नेल फिक्सेशन की लोकप्रियता के बावजूद, यह चुनौतीपूर्ण है और इसमें कई संभावित जटिलताएं हैं। सर्जिकल तकनीक विकसित होती रहती है। इस लेख का उद्देश्य टिबियल स्टेम फ्रैक्चर के इंट्रामेडुलरी नेल फिक्सेशन में वर्तमान अवधारणाओं का वर्णन करना और क्षेत्र में हाल के अग्रिमों को संक्षेप में प्रस्तुत करना है।

一। प्रारंभिक मूल्यांकन और निरीक्षण

छोटे रोगियों में, टिबियल स्टेम फ्रैक्चर अक्सर उच्च-ऊर्जा चोटों का परिणाम होते हैं, और रोगियों को उन्नत आघात जीवन समर्थन (एटीएलएस) दिशानिर्देशों के अनुसार संबद्ध आघात के लिए मूल्यांकन किया जाना चाहिए। आसपास की त्वचा और नरम ऊतक की चोटों का मूल्यांकन करें जैसे कि फ्रैक्चर फफोले, त्वचा का अपघर्षक, जलन, एकचाइमोसिस, या त्वचा की ऊँचाई; स्पष्ट करें कि क्या फ्रैक्चर खुला है, और यदि ऐसा है तो टेटनस और एंटीबायोटिक दवाओं के साथ इलाज करें; और एक पूरी तरह से न्यूरोवास्कुलर परीक्षा और उपरोक्त दस्तावेज करें। ओस्टियोफेशियल कम्पार्टमेंट सिंड्रोम की घटना का मूल्यांकन करें और इन रोगियों में नैदानिक ​​परीक्षाओं की एक श्रृंखला करें।

हाल के अध्ययनों से पता चला है कि टिबियल ट्यूबरोसिटी फ्रैक्चर के बाद ओस्टियोफेशियल डिब्बे सिंड्रोम की घटना 11.5 %तक हो सकती है। विशेष रूप से, युवा रोगी समूहों को ओस्टियोफेशियल कम्पार्टमेंट सिंड्रोम विकसित करने की अधिक संभावना है। ओस्टियोफेशियल डिब्बे सिंड्रोम का निदान नैदानिक ​​निष्कर्षों पर आधारित होना चाहिए, जिसमें गंभीर दर्द, न्यूरोवास्कुलर परिवर्तन, मायोफेशियल डिब्बे की सूजन, और निष्क्रिय पैर की अंगुली विस्तार से दर्द में वृद्धि शामिल है। इसलिए, ओस्टियोफेशियल कम्पार्टमेंट सिंड्रोम एक नैदानिक ​​निदान बना हुआ है और नैदानिक ​​परीक्षा का संपूर्ण प्रलेखन आवश्यक है। मायोफेशियल डिब्बे के भीतर दबाव को विशेष परीक्षा के लिए एक पूरक परीक्षा विधि के रूप में एक दबाव सुई (चित्रा 1) के माध्यम से मापा जा सकता है।

चित्रा 1। एक दबाव सुई के माध्यम से इंटरसोसियस सेप्टम में दबाव का मापन

विश्वसनीय डेटा प्राप्त करने के लिए, इंट्राफैसियल दबाव को चार मायोफेशियल डिब्बों में और प्रत्येक मायोफेशियल डिब्बे के भीतर विभिन्न स्थानों पर मापा जाना चाहिए। साहित्य में अध्ययन से पता चलता है कि 30 mmHg से कम का दबाव अंतर (डायस्टोलिक दबाव माइनस फेशियल डिब्बे दबाव) एक फासिअल डिब्बे सिंड्रोम को इंगित करता है। डायस्टोलिक दबाव आमतौर पर सर्जरी के दौरान कम हो जाता है, और अंतर दबाव की गणना करते समय प्रीऑपरेटिव डायस्टोलिक दबाव को ध्यान में रखा जाना चाहिए।

हाल के अध्ययनों से पता चला है कि इंट्राफैसियल प्रेशर मॉनिटरिंग एक्यूट फेशियल डिब्बे सिंड्रोम के निदान के लिए एक संभावित उपयोगी उपकरण है, जिसमें 94 % की संवेदनशीलता और 98 % की विशिष्टता है। हालांकि, कम्पार्टमेंट सिंड्रोम के संभावित विनाशकारी परिणामों को देखते हुए, डिब्बे सिंड्रोम का निदान नैदानिक ​​निष्कर्षों पर आधारित होना चाहिए, और विशेष परिस्थितियों में इंटरसोसियस कम्पार्टमेंट दबाव माप का उपयोग किया जाना चाहिए, जैसे कि रोगी घायल होने पर या जब नैदानिक ​​डेटा बिंदु अस्पष्ट होते हैं।

इमेजिंग मूल्यांकन में मानक ऑर्थोपेंटोमोग्राम और घायल टिबिया के पार्श्व दृश्य और आसन्न घुटने और टखने के जोड़ों के रेडियोग्राफ़ शामिल होने चाहिए, जिनका गणना टोमोग्राफी (सीटी) का उपयोग करके आगे मूल्यांकन किया जाता है। इसी तरह, टखने का एक सीटी स्कैन टिबियल पठार तक फैली फ्रैक्चर लाइनों की कल्पना करने के लिए आवश्यक हो सकता है और नॉनकॉन्टिगस टखने की चोटों से जुड़ी

二। नैदानिक ​​नुकसान

टखने के फ्रैक्चर के साथ टिबिया के निचले मध्य तीसरे के फ्रैक्चर का एक उच्च प्रतिशत बताया गया है। पारंपरिक सीटी स्कैन का उपयोग करते हुए, टिबिया के मध्य और निचले तीसरे के 43 % फ्रैक्चर टखने के फ्रैक्चर के साथ थे, जिनमें से अधिकांश को सर्जिकल उपचार की आवश्यकता थी। फ्रैक्चर का सबसे आम प्रकार थोड़ा या गैर-विस्थापित पीछे के टखने के फ्रैक्चर (चित्रा 2) के साथ जुड़े डिस्टल टिबिया के निचले मध्य तीसरे का एक सर्पिल फ्रैक्चर था। संबंधित टखने के फ्रैक्चर के छोटे विस्थापन के कारण, सादे टखने के रेडियोग्राफ़ पर केवल 45 % चोटों का पता लगाया जा सकता है। इसलिए, टखने के नियमित सीटी स्कैन पर अत्यधिक जोर दिया जाना चाहिए जब एक निम्न मध्य टिबिया फ्रैक्चर मौजूद है (छवि 3)।

चित्रा 2. एंकल शो नॉर्मल (सी) के दाहिने टिबिया (ए, बी) के निचले मध्य तीसरे के निचले मध्य तीसरे का सर्पिल फ्रैक्चर। इंट्राऑपरेटिव सी-आर्म फ्लोरोस्कोपी सर्जिकल फिक्सेशन (ईएफ) के बाद पोस्टीरियर टखने (डी) पोस्टऑपरेटिव रेडियोग्राफ़ के एक नॉनडिसप्लेस फ्रैक्चर को दर्शाता है

चित्रा 3। बाएं टिबिया (एबी) प्रीऑपरेटिव रेडियोग्राफ़ के मध्य और निचले तीसरे के एएफ सर्पिल फ्रैक्चर; (सीडी) प्रीऑपरेटिव सीटी स्कैन एक nondisplaced पोस्टीरियर मैलेलेर फ्रैक्चर दिखाते हैं; (एफई) टिबिया और मैलेलेरर फ्रैक्चर की असमान उपचार दिखा रहा है

三। सर्जिकल विधियाँ

01। टिबियल सुई प्रवेश बिंदु

एक सटीक प्रवेश बिंदु की स्थापना एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाती है और साहित्य में कई अध्ययनों ने टिबियल फ्रैक्चर के इंट्रामेडुलरी नेलिंग के लिए आदर्श प्रवेश बिंदु के शारीरिक स्थान पर महत्वपूर्ण जानकारी प्रदान की है। इन अध्ययनों से पता चला है कि आदर्श पिनिंग बिंदु टिबियल पठार के पूर्वकाल मार्जिन पर स्थित है और पार्श्व टिबियल स्पर के लिए औसत दर्जे का है। 22.9 मिमी mm 8.9 मिमी की चौड़ाई के साथ एक सुरक्षा क्षेत्र, जो आसन्न संयुक्त संरचनाओं को नुकसान नहीं पहुंचाता है, की भी रिपोर्ट की गई थी। परंपरागत रूप से, टिबियल स्टेम फ्रैक्चर के इंट्रामेडुलरी नेल फिक्सेशन के लिए शुरुआती बिंदु एक इन्फ्रापेटेलर दृष्टिकोण के माध्यम से स्थापित किया गया है, या तो पेटेलर कण्डरा (ट्रांसपेटेलर दृष्टिकोण) को विभाजित करके या पटेलर कण्डरा स्टॉप (पैराटेंडिनस दृष्टिकोण) के हिस्से को छीनकर।

अर्ध-विस्तार इंट्रामेडुलरी नेलिंग ने हाल ही में ऑर्थोपेडिक साहित्य में काफी ध्यान आकर्षित किया है, और टॉर्नेटा और कॉलिन्स ने अर्ध-विस्तार स्थिति में नाखून के आंतरिक निर्धारण के लिए एक औसत दर्जे का पैरापेटेलर दृष्टिकोण का उपयोग करने का सुझाव दिया है, जो कि पूर्वकाल के नाखून के रूप में सेमी के लिए प्रासंगिक नाखून के रूप में है। अनुशंसित। अर्ध-विस्तारित स्थिति में patellofemoral संयुक्त के माध्यम से टिबिअल इंट्रामेडुलरी नेलिंग और इंट्रामेडुलरी नेल के सम्मिलन के लिए एक सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण का उपयोग अनुशंसित किया जाता है।

प्रक्रिया लगभग 15-20 डिग्री पर घुटने के साथ की जाती है, और लगभग 3 सेंटीमीटर का एक अनुदैर्ध्य चीरा पेटेला के ऊपर लगभग एक से दो उंगली की चौड़ाई बनाई जाती है। क्वाड्रिसेप्स कण्डरा एक अनुदैर्ध्य फैशन में विभाजित होता है और कुंद विच्छेदन को पेटेलोफेमोरल संयुक्त में किया जाता है। समीपस्थ पूर्वकाल टिबियल कॉर्टेक्स और आर्टिकुलर सतह (चित्रा 4) के जंक्शन पर एक प्रवेश बिंदु बनाने के लिए एक कुंद सॉकेट को patellofemoral संयुक्त के माध्यम से डाला जाता है।

चित्रा 4। (ए) की अंतरालीय तस्वीरें ए) क्वाड्रिसेप्स कण्डरा को विभाजित करती हैं और टिबियल एंट्री पॉइंट के लिए patellofemoral संयुक्त के माध्यम से Trocar को सम्मिलित करती हैं; (b) प्रवेश बिंदु का अंतर्गर्भाशयी पार्श्व दृश्य

सी-आर्म मार्गदर्शन के तहत शुरुआती सुई बिंदु को निर्धारित करने के लिए 3.2 मिमी ड्रिल बिट का उपयोग किया जाता है। प्रवेश और निकास बिंदुओं को ठीक करने के लिए एक छिद्रित सॉकेट प्रदान किया जाता है। शेष सर्जिकल प्रक्रियाओं सहित रीमिंग और टिबियल नेल सम्मिलन शामिल हैं, सॉकेट के माध्यम से किया जाता है।

संभावित लाभ: अर्ध-विस्तारित पैर की स्थिति फ्रैक्चर रिपोजिशनिंग में सहायता कर सकती है, विशेष रूप से टिबिया के एक विशिष्ट समीपस्थ तीसरे के साथ फ्रैक्चर में और एंगल्ड फॉरवर्ड। , अर्ध-विस्तारित स्थिति क्वाड्रिसेप्स मांसपेशी पर तनाव को समाप्त कर सकती है और फ्रैक्चर रिपोजिशनिंग में सहायता कर सकती है। , अर्ध-विस्तारित स्थिति सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण भी पारंपरिक इन्फ्रापेटेलर दृष्टिकोण (चित्रा 5) का एक विकल्प हो सकता है।

चित्रा 5। एक अर्ध-विस्तारित स्थिति में एक सुपरपैटेलर दृष्टिकोण के लिए एक संकेत के रूप में इन्फ्रापेटेलर क्षेत्र में नरम ऊतक की चोट को दिखाते हुए इंट्राऑपरेटिव फोटोग्राफ।

अध्ययनों से पता चला है कि अर्ध-विस्तारित स्थिति में टिबियल इंट्रामेडुलरी नेलिंग के लिए सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण एक सुरक्षित और प्रभावी सर्जिकल तकनीक है। भविष्य के नैदानिक ​​परीक्षणों को सुपरपैटेलर दृष्टिकोण के फायदे और नुकसान की जांच करने के लिए इंट्रामेडुलरी नेलिंग और इस तकनीक से जुड़े दीर्घकालिक परिणामों का मूल्यांकन करने की आवश्यकता है।

02। रीसेट तकनीक

अकेले एक टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल के प्लेसमेंट से पर्याप्त फ्रैक्चर में कमी नहीं होती है; उचित फ्रैक्चर में कमी को पूरा करने की प्रक्रिया और इंट्रामेडुलरी नेल प्लेसमेंट में बनाए रखा जाना चाहिए। अकेले मैनुअल कर्षण का अनुप्रयोग हमेशा फ्रैक्चर की शारीरिक कमी को प्राप्त नहीं कर सकता है। यह लेख विभिन्न प्रकार के बंद, न्यूनतम इनवेसिव और खुली कमी के युद्धाभ्यास का वर्णन करेगा।

-कड रीसेट तकनीक टिप्स

बंद कमी युद्धाभ्यास को एफ-फ्रैक्चर रिड्यूसर, एक एफ-आकार के रेडियोग्राफिक रूप से ट्रांसमिसिबल रिडक्शन डिवाइस जैसे कटौती टूल के साथ पूरा किया जा सकता है जो व्युत्क्रम/एक्सवर्सन कोणों के साथ-साथ औसत दर्जे का/पार्श्व अनुवाद (छवि 6) के लिए सही करता है।

अंजीर। 6। एफ-आकार का फ्रैक्चर रिड्यूसर सर्जरी में उद्धृत किया गया

हालांकि, डिवाइस नरम ऊतकों पर महत्वपूर्ण तनाव डाल सकता है, और इस रीसेटिंग डिवाइस के लंबे समय तक उपयोग से बचा जाना चाहिए। सर्पिल और तिरछे फ्रैक्चर के मामले में, कमी संदंश को भी पर्क्यूटेनस रूप से रखा जा सकता है। इन उपकरणों को छोटे चीरों (चित्रा 7) के माध्यम से नरम-ऊतक के अनुकूल तरीके से लागू किया जा सकता है।

चित्रा 7। एक टिबियल फ्रैक्चर को रीसेट करने के लिए पर्क्यूटेनियस क्लैम्पिंग

क्लैंप का प्रकार और सर्जिकल चीरा के स्थान को क्लैंप प्लेसमेंट (चित्रा 8) से नरम ऊतकों को दीर्घकालिक नुकसान को कम करने के लिए एक रणनीति के आधार पर चुना जाना चाहिए।

अंजीर। 8। टिबियल फ्रैक्चर को रीसेट करने के लिए संदंश को दर्शाया गया

रिट्रेक्टर्स भी टिबिया को लंबाई को बहाल करने के लिए उपयोग किए जाने वाले सामान्य रीसेटिंग टूल में से एक हैं। उन्हें आमतौर पर औसत दर्जे का और उस स्थान से दूर रखा जाता है जहां इंट्रामेडुलरी कील को रखा जाना चाहिए। समीपस्थ कर्षण पिन को समीपस्थ अवरुद्ध पेंच स्थिति की नकल करने के लिए रखा जा सकता है, जो कि इंट्रामेडुलरी कील में होने के बाद फ्रैक्चर की आसान कमी के लिए अनुमति देता है।

कुछ मामलों में, बंद और न्यूनतम इनवेसिव कमी तकनीक अभी भी शारीरिक कमी प्राप्त करने के लिए अपर्याप्त हैं। ऐसे मामलों में, आस -पास के नरम ऊतकों के सावधानीपूर्वक प्रबंधन के साथ आकस्मिक कमी तकनीकों पर विचार किया जाना चाहिए। खुली कमी तकनीकों के संभावित नुकसान में अतिरिक्त सर्जिकल आघात शामिल हैं, जिससे सर्जिकल साइट संक्रमण का खतरा बढ़ सकता है। इसके अलावा, फ्रैक्चर साइट पर रक्त की आपूर्ति के अतिरिक्त स्ट्रिपिंग से पोस्टऑपरेटिव फ्रैक्चर नॉनियन का जोखिम बढ़ सकता है।

चीरा और रिपोजिशनिंग के लिए -तकनीकी कौशल

इंसिशनल रिडक्शन पैंतरेबाज़ी न केवल सर्जिकल रिडक्शन फोल्ड्स को उचित स्थिति में रखा गया है, बल्कि इंट्रामेडुलरी नेलिंग प्रक्रियाओं के दौरान फ्रैक्चर में कमी को बनाए रखने के लिए फ्रैक्चर साइट पर छोटे या लघु स्प्लिंट्स के अनुप्रयोग को भी अनुमति देता है।

प्लेटों को मोनोकोर्टिकल स्क्रू का उपयोग करके समीपस्थ और डिस्टल फ्रैक्चर टुकड़ों के लिए सुरक्षित किया जाता है। स्प्लिंट को टिबिया में इंट्रामेडुलरी नेल के रिमिंग और प्लेसमेंट की प्रक्रिया के दौरान बनाए रखा जाता है। इंट्रामेडुलरी कील के प्लेसमेंट के बाद, प्लेट को हटा दिया गया था या निश्चित संरचना (चित्रा 9) की स्थिरता को बढ़ाने के लिए जगह में छोड़ दिया गया था। प्लेट को जगह में छोड़कर, सिंगल कॉर्टिकल स्क्रू को डबल कॉर्टिकल स्क्रू के साथ इंटरचेंज किया जाना चाहिए। यह चुनिंदा मामलों में उपयोग के लिए विचार किया जाना चाहिए जहां टिबियल स्टेम को स्वीकार्य फ्रैक्चर में कमी को प्राप्त करने के लिए खुली सर्जरी की आवश्यकता होती है।

चित्रा 9। गंभीर कम्यून्यूशन और हड्डी के दोष के साथ टिबिया फ्रैक्चर, इंट्रामेडुलरी नेल फिक्सेशन के बाद स्प्लिंट को कम करने और हटाने के बाद फ्रैक्चर के टूटे हुए छोर पर एक छोटे से स्प्लिंट के साथ एकल कॉर्टिकल फिक्सेशन

अवरुद्ध नाखून का उद्देश्य तत्वमीमांसा क्षेत्र में मज्जा गुहा को संकीर्ण करना है। अवरुद्ध नाखूनों को छोटे आर्टिकुलर टुकड़े के भीतर और इंट्रामेडुलरी नेल प्लेसमेंट से पहले विकृति के अवतल पक्ष पर रखा जाता है। उदाहरण के लिए, टिबिया के समीपस्थ तीसरे के एक फ्रैक्चर की विशिष्ट विकृति को वाल्गस और फॉरवर्ड एंगुलेशन की विशेषता है। Valgus विकृति को ठीक करने के लिए, एक लॉकिंग स्क्रू को समीपस्थ फ्रैक्चर टुकड़े (यानी, विकृति के अवतल पक्ष) के पार्श्व भाग में एक एटरोपोस्टेरियर दिशा में रखा जा सकता है। इंट्रामेडुलरी कील को औसत दर्जे की तरफ से निर्देशित किया जाता है, जिससे वाल्गस को रोका जाता है। इसी तरह, एंगुलेशन विकृति को समीपस्थ ब्लॉक (यानी, विकृति का अवतल पक्ष) (चित्रा 10) के पीछे के हिस्से में लेटरल के लिए एक लॉकिंग स्क्रू मेडियल रखकर दूर किया जा सकता है।

चित्रा 10। नाखूनों को अवरुद्ध करने के द्वारा टिबियल फ्रैक्चर की सहायता प्राप्त रीसेट

-मेडुलरी विस्तार

फ्रैक्चर रिपोजिशनिंग को पूरा करने के बाद, इंट्रामेडुलरी नेल सम्मिलन के लिए हड्डी तैयार करने के लिए मज्जा रिमिंग का चयन किया जाता है। बॉल-एंडेड गाइडवायर को टिबियल मैरो कैविटी में और फ्रैक्चर साइट के माध्यम से डाला जाता है, और रिमिंग ड्रिल को बॉल-एंडेड गाइडवायर के ऊपर से पारित किया जाता है। बॉल-एंडेड गाइडवायर की स्थिति को सी-आर्म फ्लोरोस्कोपी के तहत टखने के जोड़ के स्तर पर होने की पुष्टि की गई थी, और गाइडवायर को एटरोपोस्टेरियर और लेटरल व्यूज़ (चित्रा 11) दोनों पर अच्छी तरह से केंद्रित किया गया था।

चित्रा 11। ललाट और पार्श्व पदों में सी-आर्म फ्लोरोस्कोपी पर मज्जा गुहा में गाइडवायर की स्थिति दिखाता है

विस्तारित बनाम गैर-विस्तारित मज्जा का मुद्दा विवादास्पद रहा है। हम मानते हैं कि उत्तरी अमेरिका में अधिकांश सर्जन टिबिया के नॉन-एक्सपेंडेड के लिए विस्तारित मज्जा इंट्रामेडुलरी नेलिंग को पसंद करते हैं। हालांकि, दोनों विस्तारित और गैर-विस्तारित इंट्रामेडुलरी नेलिंग को स्वीकार्य मानक तकनीकों के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है, और दोनों तरीकों के साथ अच्छे परिणाम प्राप्त किए जा सकते हैं।

-लॉकिंग स्क्रू प्लेसमेंट

टिबिअल स्टेम फ्रैक्चर में इंटरलॉकिंग शिकंजा का उपयोग का उद्देश्य छोटा और विकृति को रोकने के लिए है, टिबिया के इंट्रामेडुलरी नेलिंग के लिए संकेतों को अधिक समीपस्थ और डिस्टल टिबियल स्टेम फ्रैक्चर के लिए मेटाफिसिस से जुड़ा हुआ है। तत्वमीमांसा क्षेत्र से जुड़े फ्रैक्चर में, अक्षीय संरेखण को बनाए रखने में इंटरलॉकिंग शिकंजा अधिक महत्वपूर्ण हो गया।

तीन समीपस्थ इंटरलॉकिंग स्क्रू ने स्थिरता में काफी सुधार किया, और कोण-स्थिर इंटरलॉकिंग शिकंजा पारंपरिक इंटरलॉकिंग शिकंजा की तुलना में अधिक स्थिरता प्रदान कर सकता है, जो एक ही संरचनात्मक स्थिरता को कम संख्या में इंटरलॉकिंग शिकंजा के साथ प्राप्त करने की अनुमति दे सकता है। टिबिया के आंतरिक निर्धारण के लिए आवश्यक इंटरलॉकिंग शिकंजा की संख्या और कॉन्फ़िगरेशन पर नैदानिक ​​डेटा सीमित रहता है।

प्रॉक्सिमल इंटरलॉकिंग स्क्रू का प्लेसमेंट आमतौर पर इंट्रामेडुलरी नेल स्पाइक से जुड़ी गुंजाइश का उपयोग करके किया जाता है। डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू को फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन के तहत फ्रीहैंड डाला जाता है। डिस्टल टिबियल इंटरलॉकिंग शिकंजा (चित्रा 12) के सम्मिलन के लिए एक विद्युत चुम्बकीय कंप्यूटर-सहायता प्राप्त मार्गदर्शन प्रणाली का उपयोग अनुशंसित है। यह तकनीक डिस्टल इंटरलॉकिंग शिकंजा के विकिरण-मुक्त सम्मिलन की अनुमति देती है और एक संभव और सटीक विधि के रूप में दिखाया गया है।

चित्रा 12. सी-आर्म परिप्रेक्ष्य के माध्यम से लॉकिंग स्क्रू; इलेक्ट्रोमैग्नेटिक कंप्यूटर-असिस्टेड लॉकिंग के माध्यम से सीडी लॉकिंग स्क्रू

समीपस्थ और डिस्टल इंटरलॉकिंग शिकंजा का प्लेसमेंट एक सुरक्षित सर्जिकल प्रक्रिया है और इंटरलॉकिंग शिकंजा को एक सटीक और नरम ऊतक के अनुकूल तरीके से डाला जाना चाहिए।

एनाटोमिक अध्ययनों से पता चला है कि पार्श्व तिरछे इंटरलॉकिंग शिकंजा के लिए समीपस्थ औसत दर्जे का रखते समय अभी भी पेरोनियल तंत्रिका पाल्सी का जोखिम है। इस जोखिम को कम करने के लिए, सर्जन को सी-आर्म मार्गदर्शन के तहत शिकंजा के लिए ड्रिलिंग पर विचार करना चाहिए, ड्रिल बिट के विमान के लिए सी-आर्म लंबवत के फ्लोरोस्कोपिक कोण के साथ। डिस्टल टिबिया के कॉर्टेक्स में ड्रिल की पैठ स्पर्शक प्रतिक्रिया के द्वारा अनुभव करना मुश्किल हो सकता है, और फाइब्युलर हेड की निकटता स्पर्शक छाप को अस्पष्ट कर सकती है और सर्जन को हड्डी में होने की छाप दे सकती है 'जब वास्तव में फाइब्यूलर हेड में प्रवेश किया गया है। स्क्रू की लंबाई न केवल एक स्नातक ड्रिल द्वारा बल्कि उचित गहराई गेज माप द्वारा भी निर्धारित की जानी चाहिए। 60 मिमी से अधिक किसी भी ड्रिल या स्क्रू की लंबाई के माप को पश्चात के फलाव के संदेह को बढ़ाना चाहिए, जो सामान्य पेरोनियल तंत्रिका को चोट के जोखिम में डाल सकता है।

डिस्टल पूर्वकाल और पीछे के इंटरलॉकिंग शिकंजा को एटरोलॉजिकल न्यूरोवास्कुलर बंडल, टिबियलिस पूर्वकाल कण्डरा और एक्सटेंसर डिजिटोरम लॉन्गस के संरक्षण पर ध्यान देने के साथ रखा जाता है। हालांकि पर्क्यूटेनियस स्क्रू प्लेसमेंट आमतौर पर सुरक्षित है, सर्जन को नरम ऊतक संरचनाओं के लिए जोखिमों के बारे में पता होना चाहिए। अधिकांश टिबियल स्टेम फ्रैक्चर के लिए, दो समीपस्थ और दो डिस्टल इंटरलॉकिंग शिकंजा पर्याप्त स्थिरता प्रदान करते हैं। समीपस्थ और डिस्टल टिबियल फ्रैक्चर इस संरचना (चित्रा 13) की स्थिरता को बढ़ाने के लिए विभिन्न विमानों में अतिरिक्त इंटरलॉकिंग शिकंजा के प्लेसमेंट से लाभान्वित हो सकते हैं।

चित्रा 13। टिबिया के कई फ्रैक्चर, दो डिस्टल और तीन समीपस्थ इंटरलॉकिंग शिकंजा के साथ इंट्रामेडुलरी नेलिंग के साथ इलाज किया गया, बाद में एक्स-रे के साथ फ्रैक्चर हीलिंग का सुझाव दिया गया।

-फिबुलर फिक्सेशन

डिस्टल इंटरलॉकिंग शिकंजा के साथ समकालीन इंट्रामेडुलरी नेल डिजाइनों ने टिबिया के इंट्रामेडुलरी नेलिंग के संकेतों का विस्तार किया है, जिसमें समीपस्थ और डिस्टल फ्रैक्चर शामिल हैं, जिसमें तत्वमीमांसा क्षेत्र शामिल हैं।

अध्ययन में अलग -अलग डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू कॉन्फ़िगरेशन का उपयोग किया गया था (औसत दर्जे से पार्श्व बनाम 2 स्क्रू में 2 शिकंजा एक दूसरे के लिए लंबवत रखा गया है और कुल 3 डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू बनाम केवल 1 डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू)। उन रोगियों में जो फाइब्युलर फिक्सेशन और टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल फिक्सेशन से गुजरते थे, खोए हुए रीसेट की दर काफी कम थी। फाइब्युलर फिक्सेशन के बिना इंट्रामेडुलरी नेल फिक्सेशन वाले कुल 13 % रोगियों ने रीसेट के पोस्टऑपरेटिव नुकसान को दिखाया, जबकि फाइब्युलर फिक्सेशन के बिना टिबियल नेल फिक्सेशन के साथ 4 % रोगियों की तुलना में।

एक अन्य परीक्षण में टिबिअल इंट्रामेडुलरी नेल फिक्सेशन बनाम फाइब्युलर फिक्सेशन और टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल फिक्सेशन बनाम कोई फाइब्युलर फिक्सेशन की प्रभावकारिता की तुलना में, टिबियल नेलिंग के साथ संयोजन में फाइब्युलर फिक्सेशन के साथ इलाज किए गए रोगियों ने घूर्णी और उलटा/क्षरण संरेखण में सुधार दिखाया।

हम निष्कर्ष निकालते हैं कि सहायक फाइब्युलर फिक्सेशन को प्राप्त होता है और इंट्रामेडुलरी नेल फिक्सेशन से गुजरने वाले एक तिहाई टिबिया फ्रैक्चर में टिबियल फ्रैक्चर में कमी को बनाए रखता है। हालांकि, दर्दनाक ऊतक के क्षेत्र में अतिरिक्त चीरों से घाव की जटिलताओं की समस्या बनी हुई है। इसलिए हम असिस्टेड फाइब्यूलर फिक्सेशन के उपयोग में सावधानी बरतने की सलाह देते हैं।

03। परिणाम

टिबियल स्टेम फ्रैक्चर के इंट्रामेडुलरी नेलिंग फिक्सेशन अच्छे परिणाम दे सकते हैं। विभिन्न अध्ययनों में टिबिया के इंट्रामेडुलरी नेलिंग की हीलिंग दरों की सूचना दी गई है। आधुनिक प्रत्यारोपण और उचित सर्जिकल तकनीकों के उपयोग के साथ, उपचार दर 90 %से अधिक होने की उम्मीद है। टिबियल स्टेम फ्रैक्चर की उपचार दर जो इंट्रामेडुलरी नेल फिक्सेशन के बाद चंगा करने में विफल रही, एक दूसरे विस्तारित इंट्रामेडुलरी नेल के साथ आंतरिक निर्धारण के बाद नाटकीय रूप से सुधार किया गया था।

सर्जरी के बाद एक वर्ष में आउटकम आकलन से पता चला कि 44 % तक के रोगियों में घायल निचले छोर में कार्यात्मक सीमाएं जारी रहीं, और 47 % तक सर्जरी के बाद एक वर्ष में काम से संबंधित विकलांगता की रिपोर्ट करना जारी रखा। अध्ययन से पता चलता है कि टिबिया के इंट्रामेडुलरी नेलिंग के साथ इलाज किए गए रोगियों की लंबी अवधि में महत्वपूर्ण कार्यात्मक सीमाएं जारी हैं। सर्जन को इन मुद्दों के बारे में पता होना चाहिए और तदनुसार रोगियों को सलाह देना चाहिए!

四। पश्चात की जटिलताएँ

01। पूर्व-पैटेलर दर्द

टिबिअल स्टेम फ्रैक्चर के इंट्रामेडुलरी नेल फिक्सेशन के बाद पूर्वकाल पेटेलोफेमोरल दर्द एक आम जटिलता है। अध्ययनों से पता चला है कि इंट्रामेडुलरी नेलिंग के बाद लगभग 47 % रोगी प्रीपेटेलर दर्द को विकसित कर सकते हैं, जिनमें से एटियलजि पूरी तरह से समझा नहीं गया है। संभावित प्रभावशाली कारकों में इंट्रा-आर्टिकुलर संरचनाओं के लिए दर्दनाक और चिकित्सा चोट शामिल हो सकती है, सैफेनस तंत्रिका की इन्फ्रापेटेलर शाखा में चोट, जांघ की मांसपेशियों की कमजोरी सेकेंडरी से माध्यमिक को दर्द से संबंधित न्यूरोमस्कुलर रिफ्लेक्स के दमन के लिए, वसा पैड के फाइब्रोसिस, इंट्रैडिनल टेंड्रोनिटिस, रिएक्टिव स्ट्रेनलर टेंड्रोनिटिस, रिएक्टिव स्ट्रेनलिंग, नाखून के समीपस्थ छोर।

इंट्रामेडुलरी नेलिंग के बाद प्रीपेटेलर दर्द के एटियलजि का अध्ययन करते समय, ट्रांसपैटेलर कण्डरा दृष्टिकोण की तुलना पैरापेटेलर दृष्टिकोण के साथ की गई थी। ट्रांसपैटेलर कण्डरा दृष्टिकोण पोस्टऑपरेटिव घुटने के दर्द की एक उच्च घटना के साथ जुड़ा हो सकता है। हालांकि, भावी यादृच्छिक नैदानिक ​​डेटा ने ट्रांसपैटेलर कण्डरा दृष्टिकोण और पैरापेटेलर दृष्टिकोण के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं दिखाया।

टिबियल इंट्रामेडुलरी नेलिंग के बाद प्रीपेटेलर दर्द को संबोधित करने के लिए आंतरिक निर्धारण के चयनात्मक हटाने की प्रभावकारिता अनिश्चित है। हम अनुशंसा करते हैं कि इंट्रामेडुलरी टिबियल नेल को हटाने पर विचार किया जाए कि क्या एक यांत्रिक एटियलजि की पहचान की जा सकती है, जैसे कि नेल फलाव या एक प्रोट्रूडिंग इंटरलॉकिंग स्क्रू। हालांकि, रोगसूचक रोगियों में टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल हटाने का लाभ संदिग्ध है।

पोस्टऑपरेटिव प्रीपेटेलर दर्द के बारे में, दर्द का कारण स्पष्ट रूप से अर्ध-विस्तारित स्थिति में पटेला पर टिबिअल नेल के इंट्रामेडुलरी नेल फिक्सेशन के प्रारंभिक नैदानिक ​​अध्ययन में स्पष्ट रूप से प्रदर्शित नहीं किया जा सकता है। इसलिए, लंबी अवधि के अनुवर्ती के साथ बड़े नैदानिक ​​अध्ययन पोस्टऑपरेटिव प्रीपेटेलर दर्द पर सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण में इंट्रामेडुलरी नेल फिक्सेशन के प्रभाव की पुष्टि करने के लिए आवश्यक हैं।

02. पोर पोस्टऑपरेटिव संरेखण

पोस्ट-ट्रॉमेटिक ऑस्टियोआर्थराइटिस इंट्रामेडुलरी नेलिंग के साथ टिबियल स्टेम फ्रैक्चर के उपचार के बाद एक महत्वपूर्ण समस्या बनी हुई है। बायोमेकेनिकल अध्ययनों से पता चला है कि टिबियल मैलिग्नमेंट के परिणामस्वरूप आसन्न टखने और घुटने के जोड़ों में संपर्क दबाव में महत्वपूर्ण परिवर्तन हो सकते हैं।

टिबिअल स्टेम फ्रैक्चर के बाद दीर्घकालिक नैदानिक ​​और इमेजिंग परिणामों का मूल्यांकन करने वाले नैदानिक ​​अध्ययन ने टिबिअल मैलिग्नमेंट के अनुक्रम पर परस्पर विरोधी डेटा प्रदान किया है, जिसमें आज तक कोई स्पष्ट निष्कर्ष नहीं है।

टिबिया के इंट्रामेडुलरी नेलिंग के बाद पोस्टऑपरेटिव मैलिग्नमेंट की रिपोर्ट सीमित रहती है, जिसमें कम संख्या में मामलों की सूचना दी गई है। पोस्टऑपरेटिव मैलोटेशन टिबियल इंट्रामेडुलरी नेलिंग में एक आम समस्या बनी हुई है, और टिबियल रोटेशन का इंट्राऑपरेटिव मूल्यांकन चुनौतीपूर्ण है। आज तक, कोई नैदानिक ​​परीक्षा या इमेजिंग विधि टिबियल रोटेशन के इंट्राऑपरेटिव निर्धारण के लिए सोने के मानक के रूप में स्थापित नहीं की गई है। परीक्षा मूल्यांकन ने दिखाया है कि टिबिया के इंट्रामेडुलरी नेलिंग के बाद मालोटेशन की दर 19 % से 41 % तक हो सकती है। विशेष रूप से, बाहरी रोटेशन विकृति आंतरिक रोटेशन विकृति की तुलना में अधिक सामान्य प्रतीत होती है। पोस्टऑपरेटिव मालोटेशन का आकलन करने के लिए नैदानिक ​​परीक्षा गलत होने की सूचना दी गई थी और सीटी मूल्यांकन के साथ कम सहसंबंध दिखाया गया था।

हम मानते हैं कि टिबिया के इंट्रामेडुलरी नेलिंग के साथ इलाज किए गए टिबिअल स्टेम फ्रैक्चर में मैलागमेंट एक दीर्घकालिक समस्या बनी हुई है। मैलिग्नमेंट और क्लिनिकल और इमेजिंग परिणामों के बीच संबंधों के बारे में परस्पर विरोधी डेटा के बावजूद, हम सुझाव देते हैं कि सर्जनों को इस चर को नियंत्रित करने और इष्टतम परिणाम प्राप्त करने के लिए फ्रैक्चर के शारीरिक संरेखण को प्राप्त करने का प्रयास करना चाहिए।

五। निष्कर्ष

स्टेटिक लॉकिंग विस्तारित मेडुलरी इंट्रामेडुलरी नेलिंग विस्थापित टिबियल स्टेम फ्रैक्चर के लिए मानक उपचार बना हुआ है। सही प्रवेश बिंदु सर्जिकल प्रक्रिया का एक महत्वपूर्ण हिस्सा है। अर्ध-विस्तारित स्थिति में सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण को एक सुरक्षित और प्रभावी प्रक्रिया माना जाता है, और भविष्य के अध्ययन को इस प्रक्रिया के जोखिमों और लाभों का मूल्यांकन करने की आवश्यकता है। उपस्थित सर्जन को समकालीन रिपोजिशनिंग तकनीकों से परिचित होना चाहिए। यदि एनाटॉमिक फ्रैक्चर संरेखण को एक बंद दृष्टिकोण के माध्यम से प्राप्त नहीं किया जा सकता है, तो आकस्मिक कमी तकनीकों पर विचार किया जाना चाहिए। 90 % से अधिक की अच्छी उपचार दर विस्तारित और गैर-विस्तारित इंट्रामेडुलरी नेलिंग दोनों के साथ प्राप्त की जा सकती है। अच्छी उपचार दरों के बावजूद, रोगियों में अभी भी दीर्घकालिक कार्यात्मक सीमाएं हैं। विशेष रूप से, प्रीपेटेलर दर्द टिबियल इंट्रामेडुलरी नेलिंग के बाद एक आम शिकायत है। इसके अलावा, आंतरिक टिबियल फिक्सेशन के बाद मैलोटेशन एक आम समस्या बनी हुई है।

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