टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल फिक्सेशन तकनीक

वयस्कों में अस्थिर और विस्थापित टिबियल स्टेम फ्रैक्चर के लिए इंट्रामेडुलरी नेल फिक्सेशन पसंदीदा उपचार बना हुआ है। सर्जिकल उपचार का लक्ष्य टिबिया की लंबाई, संरेखण और रोटेशन को बहाल करना और फ्रैक्चर उपचार प्राप्त करना है। इंट्रामेडुलरी नेलिंग के फायदे न्यूनतम सर्जिकल आघात और फ्रैक्चर के लिए रक्त की आपूर्ति का उचित संरक्षण हैं। इसके अलावा, टिबिया की इंट्रामेडुलरी नेलिंग उचित बायोमैकेनिकल फ्रैक्चर स्थिरता प्रदान करती है और एक लोड-शेयरिंग डिवाइस के रूप में कार्य करती है जो प्रारंभिक पोस्टऑपरेटिव मोबिलाइजेशन की अनुमति देती है। इंट्रामेडुलरी नाखून डिजाइन और कमी तकनीकों में प्रगति ने समीपस्थ टिबिया और निचले मध्य तीसरे फ्रैक्चर को शामिल करने के लिए इंट्रामेडुलरी नाखून निर्धारण के संकेतों का विस्तार किया है।

आज तक, टिबियल फ्रैक्चर की बंद कमी इंट्रामेडुलरी नेल फिक्सेशन आघात आर्थोपेडिक सर्जनों के लिए एक सामान्य प्रक्रिया बन गई है। विस्थापित टिबिअल स्टेम फ्रैक्चर के लिए इंट्रामेडुलरी नेल फिक्सेशन की लोकप्रियता के बावजूद, यह चुनौतीपूर्ण बना हुआ है और इसमें कई संभावित जटिलताएँ हैं। सर्जिकल तकनीकों का विकास जारी है। इस लेख का उद्देश्य टिबियल स्टेम फ्रैक्चर के इंट्रामेडुलरी नेल फिक्सेशन में वर्तमान अवधारणाओं का वर्णन करना और क्षेत्र में हाल की प्रगति का सारांश देना है।

一. प्रारंभिक मूल्यांकन और निरीक्षण

युवा रोगियों में, टिबियल स्टेम फ्रैक्चर अक्सर उच्च-ऊर्जा चोटों का परिणाम होते हैं, और उन्नत ट्रॉमा लाइफ सपोर्ट (एटीएलएस) दिशानिर्देशों के अनुसार संबंधित आघात के लिए रोगियों का मूल्यांकन किया जाना चाहिए। आस-पास की त्वचा और कोमल ऊतकों की चोटों का मूल्यांकन करें जैसे कि फ्रैक्चर फफोले, त्वचा की खरोंचें, जलन, एक्किमोसिस, या त्वचा का ऊंचा होना; स्पष्ट करें कि क्या फ्रैक्चर खुला है, और यदि हां तो टेटनस और एंटीबायोटिक दवाओं से इलाज करें; और संपूर्ण न्यूरोवास्कुलर परीक्षण करें और उपरोक्त दस्तावेज तैयार करें। ऑस्टियोफेशियल कम्पार्टमेंट सिंड्रोम की घटना का मूल्यांकन करें और इन रोगियों में नैदानिक ​​​​परीक्षाओं की एक श्रृंखला करें।

हाल के अध्ययनों से पता चला है कि टिबियल ट्यूबरोसिटी फ्रैक्चर के बाद ऑस्टियोफेशियल कंपार्टमेंट सिंड्रोम की घटना 11.5% तक हो सकती है। विशेष रूप से, युवा रोगी समूहों में ऑस्टियोफेशियल कम्पार्टमेंट सिंड्रोम विकसित होने की अधिक संभावना होती है। ऑस्टियोफेशियल कम्पार्टमेंट सिंड्रोम का निदान नैदानिक ​​​​निष्कर्षों पर आधारित होना चाहिए, जिसमें गंभीर दर्द, न्यूरोवस्कुलर परिवर्तन, मायोफेशियल कम्पार्टमेंट की सूजन और निष्क्रिय पैर की अंगुली के विस्तार से बढ़ा हुआ दर्द शामिल है। इसलिए, ऑस्टियोफेशियल कम्पार्टमेंट सिंड्रोम एक नैदानिक ​​​​निदान बना हुआ है और नैदानिक ​​​​परीक्षा का संपूर्ण दस्तावेज़ीकरण आवश्यक है। विशेष परीक्षा के लिए पूरक परीक्षा पद्धति के रूप में मायोफेशियल डिब्बे के भीतर दबाव को दबाव सुई (चित्रा 1) के माध्यम से मापा जा सकता है।

चित्र 1. एक दबाव सुई के माध्यम से इंटरोससियस सेप्टम में दबाव का मापन

विश्वसनीय डेटा प्राप्त करने के लिए, इंट्राफेशियल दबाव को चार मायोफेशियल डिब्बों में और प्रत्येक मायोफेशियल डिब्बे के भीतर अलग-अलग स्थानों पर मापा जाना चाहिए। साहित्य में अध्ययन से पता चलता है कि 30 एमएमएचजी (डायस्टोलिक दबाव माइनस फेशियल कम्पार्टमेंट प्रेशर) से कम का दबाव अंतर फेशियल कम्पार्टमेंट सिंड्रोम का संकेत देता है। डायस्टोलिक दबाव आमतौर पर सर्जरी के दौरान कम हो जाता है, और अंतर दबाव की गणना करते समय प्रीऑपरेटिव डायस्टोलिक दबाव को ध्यान में रखा जाना चाहिए।

हाल के अध्ययनों से पता चला है कि 94% की संवेदनशीलता और 98% की विशिष्टता के साथ, तीव्र फेशियल कम्पार्टमेंट सिंड्रोम के निदान के लिए इंट्राफेशियल दबाव निगरानी एक संभावित उपयोगी उपकरण है। हालाँकि, कम्पार्टमेंट सिंड्रोम के संभावित विनाशकारी परिणामों को देखते हुए, कम्पार्टमेंट सिंड्रोम का निदान नैदानिक ​​​​निष्कर्षों पर आधारित होना चाहिए, और इंटरोससियस कम्पार्टमेंट दबाव माप का उपयोग विशेष परिस्थितियों में किया जाना चाहिए, जैसे कि जब रोगी घायल हो या जब नैदानिक ​​​​डेटा बिंदु अस्पष्ट हों।

इमेजिंग मूल्यांकन में मानक ऑर्थोपेंटोमोग्राम और घायल टिबिया के पार्श्व दृश्य और आसन्न घुटने और टखने के जोड़ों के रेडियोग्राफ़ शामिल होने चाहिए, जिनका आगे गणना टोमोग्राफी (सीटी) का उपयोग करके मूल्यांकन किया जाता है। इसी तरह, टिबियल पठार तक फैली फ्रैक्चर लाइनों और संबंधित गैर-सन्निहित टखने की चोटों को देखने के लिए टखने का सीटी स्कैन आवश्यक हो सकता है।

二. नैदानिक ​​नुकसान

टखने के फ्रैक्चर के साथ टिबिया के निचले मध्य तीसरे भाग के फ्रैक्चर का एक उच्च प्रतिशत बताया गया है। पारंपरिक सीटी स्कैन का उपयोग करते हुए, टिबिया के मध्य और निचले तीसरे भाग के 43% फ्रैक्चर टखने के फ्रैक्चर के साथ थे, जिनमें से अधिकांश को सर्जिकल उपचार की आवश्यकता थी। फ्रैक्चर का सबसे आम प्रकार डिस्टल टिबिया के निचले मध्य तीसरे का एक सर्पिल फ्रैक्चर था जो थोड़ा या गैर-विस्थापित पश्च टखने के फ्रैक्चर (चित्रा 2) से जुड़ा था। संबंधित टखने के फ्रैक्चर के छोटे विस्थापन के कारण, सादे टखने के रेडियोग्राफ़ पर केवल 45% चोटों का पता लगाया जा सकता है। इसलिए, निचले मध्य टिबिया फ्रैक्चर मौजूद होने पर टखने के नियमित सीटी स्कैन पर अत्यधिक जोर दिया जाना चाहिए (चित्र 3)।

चित्र 2.एएफ दाएं टिबिया के निचले मध्य तीसरे का सर्पिल फ्रैक्चर (ए, बी) टखने के प्रीऑपरेटिव रेडियोग्राफ़ सामान्य (सी) दिखाते हैं। इंट्राऑपरेटिव सी-आर्म फ्लोरोस्कोपी पिछले टखने के गैर-विस्थापित फ्रैक्चर को दर्शाता है (डी) सर्जिकल फिक्सेशन (ईएफ) के बाद पोस्टऑपरेटिव रेडियोग्राफ़ टिबियल और टखने के फ्रैक्चर के सुचारू उपचार को दर्शाता है

चित्र 3. बाएं टिबिया (एबी) प्रीऑपरेटिव रेडियोग्राफ़ के मध्य और निचले तीसरे हिस्से का एएफ सर्पिल फ्रैक्चर; (सीडी) प्रीऑपरेटिव सीटी स्कैन एक नॉनडिस्प्लेस्ड पोस्टीरियर मैलेलेलर फ्रैक्चर दिखा रहा है; (ईएफ) टिबिया और मैलेलेलर फ्रैक्चर के असमान उपचार को दर्शाता है

三. सर्जिकल तरीके

01. टिबियल सुई प्रवेश बिंदु

एक सटीक प्रवेश बिंदु स्थापित करना एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है और साहित्य में कई अध्ययनों ने टिबियल फ्रैक्चर के इंट्रामेडुलरी नेलिंग के लिए आदर्श प्रवेश बिंदु के शारीरिक स्थान पर महत्वपूर्ण जानकारी प्रदान की है। इन अध्ययनों से पता चला है कि आदर्श पिनिंग बिंदु टिबियल पठार के पूर्वकाल मार्जिन पर और पार्श्व टिबियल स्पर के ठीक मध्य में स्थित है। 22.9 मिमी ± 8.9 मिमी की चौड़ाई वाला एक सुरक्षा क्षेत्र, जो आसन्न संयुक्त संरचनाओं को नुकसान नहीं पहुंचाता है, की भी सूचना दी गई थी। परंपरागत रूप से, टिबिअल स्टेम फ्रैक्चर के इंट्रामेडुलरी नेल फिक्सेशन के लिए शुरुआती बिंदु एक इन्फ्रापेटेलर दृष्टिकोण के माध्यम से स्थापित किया गया है, या तो पेटेलर टेंडन को विभाजित करके (ट्रांसपेटेलर दृष्टिकोण) या पटेलर टेंडन स्टॉप (पैराटेंडिनस दृष्टिकोण) के हिस्से को अलग करके।

अर्ध-विस्तार इंट्रामेडुलरी नेलिंग ने हाल के आर्थोपेडिक साहित्य में काफी ध्यान आकर्षित किया है, और टोर्नेटा और कोलिन्स ने पूर्वकाल टिबियल कॉर्टेक्स में इंट्रामेडुलरी नाखून के शीर्ष के फैलाव से बचने के लिए अर्ध-विस्तार स्थिति में नाखून के आंतरिक निर्धारण के लिए औसत दर्जे का पैरापेटेलर दृष्टिकोण का उपयोग करने का सुझाव दिया है। सेमी-एक्सटेंशन स्थिति में इंट्रामेडुलरी नेलिंग के लिए औसत दर्जे का पैरापेटेलर दृष्टिकोण का उपयोग करने की भी सिफारिश की जाती है। टिबियल इंट्रामेडुलरी नेलिंग के लिए सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण का उपयोग और अर्ध-विस्तारित स्थिति में पेटेलोफेमोरल जोड़ के माध्यम से इंट्रामेडुलरी नाखून को सम्मिलित करने की सिफारिश की जाती है।

यह प्रक्रिया घुटने को लगभग 15-20 डिग्री पर मोड़कर की जाती है, और पटेला के ऊपर लगभग एक से दो अंगुल की चौड़ाई में लगभग 3 सेंटीमीटर का अनुदैर्ध्य चीरा लगाया जाता है। क्वाड्रिसेप्स टेंडन को अनुदैर्ध्य तरीके से विभाजित किया जाता है और पेटेलोफेमोरल जोड़ में कुंद विच्छेदन किया जाता है। समीपस्थ पूर्वकाल टिबिअल कॉर्टेक्स और आर्टिकुलर सतह के जंक्शन पर एक प्रवेश बिंदु बनाने के लिए पेटेलोफेमोरल जोड़ के माध्यम से एक कुंद सॉकेट डाला जाता है (चित्रा 4)।

चित्र 4. एबी इंट्राऑपरेटिव तस्वीरें (ए) क्वाड्रिसेप्स टेंडन को विभाजित करना और पेटेलोफेमोरल जोड़ के माध्यम से टिबियल प्रवेश बिंदु तक ट्रोकार को सम्मिलित करना; (बी) प्रवेश बिंदु का अंतःक्रियात्मक पार्श्व दृश्य

सी-आर्म मार्गदर्शन के तहत शुरुआती सुई बिंदु निर्धारित करने के लिए 3.2 मिमी ड्रिल बिट का उपयोग किया जाता है। प्रवेश और निकास बिंदुओं को ठीक करने के लिए एक छिद्रित सॉकेट प्रदान किया जाता है। रीमिंग और टिबियल नेल इंसर्शन सहित शेष सर्जिकल प्रक्रियाएं सॉकेट के माध्यम से की जाती हैं।

संभावित लाभ: अर्ध-विस्तारित पैर की स्थिति फ्रैक्चर पुनर्स्थापन में सहायता कर सकती है, विशेष रूप से टिबिया के एक विशिष्ट समीपस्थ तीसरे और आगे की ओर कोण वाले फ्रैक्चर में। , अर्ध-विस्तारित स्थिति क्वाड्रिसेप्स मांसपेशियों पर तनाव को खत्म कर सकती है और फ्रैक्चर की पुनः स्थिति में सहायता कर सकती है। , अर्ध-विस्तारित स्थिति सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण पारंपरिक इन्फ़्रापेटेलर दृष्टिकोण (चित्रा 5) का एक विकल्प भी हो सकता है।

चित्र 5. अर्ध-विस्तारित स्थिति में सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण के संकेत के रूप में इन्फ्रापेटेलर क्षेत्र में नरम ऊतक की चोट को दर्शाने वाली अंतःक्रियात्मक तस्वीर।

अध्ययनों से पता चला है कि अर्ध-विस्तारित स्थिति में टिबियल इंट्रामेडुलरी नेलिंग के लिए सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण एक सुरक्षित और प्रभावी सर्जिकल तकनीक है। सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण इंट्रामेडुलरी नेलिंग के फायदे और नुकसान की जांच करने और इस तकनीक से जुड़े दीर्घकालिक परिणामों का मूल्यांकन करने के लिए भविष्य के नैदानिक ​​​​परीक्षणों की आवश्यकता है।

02. प्रौद्योगिकी रीसेट करें

अकेले टिबियल इंट्रामेडुलरी नाखून लगाने से फ्रैक्चर में पर्याप्त कमी नहीं आती है; रीमिंग प्रक्रिया और इंट्रामेडुलरी नेल प्लेसमेंट के दौरान उचित फ्रैक्चर में कमी को बनाए रखा जाना चाहिए। अकेले मैन्युअल कर्षण का प्रयोग हमेशा अपने आप ही फ्रैक्चर की शारीरिक कमी को प्राप्त नहीं कर सकता है। यह लेख विभिन्न प्रकार के बंद, न्यूनतम आक्रामक और खुले कटौती युद्धाभ्यासों का वर्णन करेगा।

-बंद रीसेट तकनीक युक्तियाँ

बंद कटौती युद्धाभ्यास को एफ-फ्रैक्चर रिड्यूसर जैसे कटौती उपकरण के साथ पूरा किया जा सकता है, एक एफ-आकार का रेडियोग्राफिक रूप से ट्रांसमिसिबल कटौती उपकरण जो व्युत्क्रम / बहिर्वर्तन कोणों के साथ-साथ औसत दर्जे का / पार्श्व अनुवाद (छवि 6) के लिए सही करता है।

चित्र 6. सर्जरी में उद्धृत एफ-आकार का फ्रैक्चर रिड्यूसर

हालाँकि, डिवाइस नरम ऊतकों पर महत्वपूर्ण दबाव डाल सकता है, और इस रीसेटिंग डिवाइस के लंबे समय तक उपयोग से बचना चाहिए। रिडक्शन संदंश को पर्क्यूटेनियस रूप से भी लगाया जा सकता है, जैसा कि सर्पिल और तिरछे फ्रैक्चर के मामले में होता है। इन उपकरणों को छोटे चीरों के माध्यम से नरम ऊतकों के अनुकूल तरीके से लगाया जा सकता है (चित्र 7)।

चित्र 7. टिबियल फ्रैक्चर को रीसेट करने के लिए परक्यूटेनियस क्लैम्पिंग

क्लैंप प्लेसमेंट से नरम ऊतकों को दीर्घकालिक क्षति को कम करने की रणनीति के आधार पर क्लैंप का प्रकार और सर्जिकल चीरा का स्थान चुना जाना चाहिए (चित्रा 8)।

चित्र 8. टिबियल फ्रैक्चर को रीसेट करने के लिए नुकीले पुनर्स्थापन संदंश

रिट्रैक्टर भी टिबिया की लंबाई बहाल करने के लिए उपयोग किए जाने वाले सामान्य रीसेटिंग टूल में से एक है। इन्हें आम तौर पर मध्य में और उस स्थान से दूर रखा जाता है जहां इंट्रामेडुलरी नाखून लगाने की आवश्यकता होती है। समीपस्थ अवरोधक पेंच स्थिति की नकल करने के लिए समीपस्थ ट्रैक्शन पिन लगाए जा सकते हैं, जो इंट्रामेडुलरी नाखून के अंदर जाने पर फ्रैक्चर को आसानी से कम करने की अनुमति देता है।

कुछ मामलों में, बंद और न्यूनतम आक्रामक कटौती तकनीकें अभी भी शारीरिक कमी प्राप्त करने के लिए अपर्याप्त हैं। ऐसे मामलों में, आसपास के नरम ऊतकों के सावधानीपूर्वक प्रबंधन के साथ चीरा लगाने की तकनीक पर विचार किया जाना चाहिए। ओपन रिडक्शन तकनीकों के संभावित नुकसान में अतिरिक्त सर्जिकल आघात शामिल है, जिससे सर्जिकल साइट संक्रमण का खतरा बढ़ सकता है। इसके अलावा, फ्रैक्चर साइट पर रक्त की आपूर्ति की अतिरिक्त स्ट्रिपिंग से पोस्टऑपरेटिव फ्रैक्चर नॉनयूनियन का खतरा बढ़ सकता है।

- चीरा और पुनर्स्थापन के लिए तकनीकी कौशल

इंसिज़नल रिडक्शन पैंतरेबाज़ी न केवल सर्जिकल रिडक्शन संदंश को उचित स्थिति में रखने की अनुमति देती है, बल्कि इंट्रामेडुलरी नेलिंग प्रक्रियाओं के दौरान फ्रैक्चर में कमी को बनाए रखने के लिए फ्रैक्चर साइट पर छोटे या लघु स्प्लिंट के अनुप्रयोग की भी अनुमति देती है।

मोनोकॉर्टिकल स्क्रू का उपयोग करके प्लेटों को समीपस्थ और डिस्टल फ्रैक्चर टुकड़ों से सुरक्षित किया जाता है। टिबिया में इंट्रामेडुलरी नाखून की रीमिंग और प्लेसमेंट की पूरी प्रक्रिया के दौरान स्प्लिंट को बरकरार रखा जाता है। इंट्रामेडुलरी कील लगाने के बाद, स्थिर संरचना की स्थिरता को बढ़ाने के लिए प्लेट को हटा दिया गया या जगह पर छोड़ दिया गया (चित्र 9)। प्लेट को यथास्थान छोड़कर सिंगल कॉर्टिकल स्क्रू को डबल कॉर्टिकल स्क्रू से बदल देना चाहिए। इसे उन चुनिंदा मामलों में उपयोग करने पर विचार किया जाना चाहिए जहां टिबियल स्टेम को स्वीकार्य फ्रैक्चर कमी प्राप्त करने के लिए खुली सर्जरी की आवश्यकता होती है।

चित्र 9. गंभीर कम्युनिशन और हड्डी दोष के साथ खुला टिबिया फ्रैक्चर, कमी के बाद फ्रैक्चर के टूटे हुए सिरे पर एक छोटे स्प्लिंट के साथ एकल कॉर्टिकल फिक्सेशन और इंट्रामेडुलरी नेल फिक्सेशन के बाद स्प्लिंट को हटाना

अवरुद्ध कील का उद्देश्य मेटाफिसियल क्षेत्र में मज्जा गुहा को संकीर्ण करना है। इंट्रामेडुलरी नेल प्लेसमेंट से पहले अवरुद्ध नाखूनों को छोटे आर्टिकुलर टुकड़े के भीतर और विकृति के अवतल पक्ष पर रखा जाता है। उदाहरण के लिए, टिबिया के समीपस्थ तीसरे के फ्रैक्चर की विशिष्ट विकृति वाल्गस और फॉरवर्ड एंगुलेशन द्वारा विशेषता है। वल्गस विकृति को ठीक करने के लिए, एक लॉकिंग स्क्रू को समीपस्थ फ्रैक्चर टुकड़े के पार्श्व भाग (यानी, विकृति का अवतल पक्ष) में ऐंटरोपोस्टीरियर दिशा में रखा जा सकता है। इंट्रामेडुलरी नाखून को मध्य भाग से निर्देशित किया जाता है, जिससे वाल्गस को रोका जा सकता है। इसी तरह, समीपस्थ ब्लॉक के पीछे के हिस्से (यानी, विकृति का अवतल पक्ष) (चित्रा 10) में एक लॉकिंग स्क्रू को मध्य से पार्श्व तक रखकर एंगुलेशन विकृति को दूर किया जा सकता है।

चित्र 10. अवरुद्ध कीलों को लगाकर टिबिअल फ्रैक्चर को रीसेट करने में सहायता मिली

-मज्जा का विस्तार

फ्रैक्चर रिपोजिशनिंग को पूरा करने के बाद, इंट्रामेडुलरी नेल इंसर्शन के लिए हड्डी को तैयार करने के लिए मेडुलरी रीमिंग का चयन किया जाता है। बॉल-एंडेड गाइडवायर को टिबियल मैरो कैविटी में और फ्रैक्चर साइट के माध्यम से डाला जाता है, और रीमिंग ड्रिल को बॉल-एंडेड गाइडवायर के ऊपर से गुजारा जाता है। सी-आर्म फ्लोरोस्कोपी के तहत बॉल-एंडेड गाइडवायर की स्थिति टखने के जोड़ के स्तर पर होने की पुष्टि की गई थी, और गाइडवायर ऐंटरोपोस्टीरियर और पार्श्व दोनों दृश्यों पर अच्छी तरह से केंद्रित था (चित्रा 11)।

चित्र 11. ललाट और पार्श्व स्थितियों में सी-आर्म फ्लोरोस्कोपी पर मज्जा गुहा में गाइडवायर की स्थिति को दर्शाता है

विस्तारित बनाम गैर-विस्तारित मज्जा का मुद्दा विवादास्पद रहा है। हमारा मानना ​​है कि उत्तरी अमेरिका में अधिकांश सर्जन गैर-विस्तारित टिबिया की तुलना में विस्तारित मेडुलरी इंट्रामेडुलरी नेलिंग को प्राथमिकता देते हैं। हालाँकि, विस्तारित और गैर-विस्तारित इंट्रामेडुलरी नेलिंग दोनों को स्वीकार्य मानक तकनीकों के रूप में उपयोग किया जा सकता है, और दोनों तरीकों से अच्छे परिणाम प्राप्त किए जा सकते हैं।

-लॉकिंग स्क्रू प्लेसमेंट

टिबियल स्टेम फ्रैक्चर में इंटरलॉकिंग स्क्रू के उपयोग का उद्देश्य मेटाफिसिस से जुड़े अधिक समीपस्थ और डिस्टल टिबियल स्टेम फ्रैक्चर के लिए टिबिया के इंट्रामेडुलरी नेलिंग के संकेतों को विस्तारित करके छोटा और खराब होने से रोकना है। मेटाफिसियल क्षेत्र से जुड़े फ्रैक्चर में, अक्षीय संरेखण बनाए रखने के लिए इंटरलॉकिंग स्क्रू अधिक महत्वपूर्ण हो गए।

तीन समीपस्थ इंटरलॉकिंग स्क्रू ने स्थिरता में काफी सुधार किया है, और कोण-स्थिर इंटरलॉकिंग स्क्रू पारंपरिक इंटरलॉकिंग स्क्रू की तुलना में अधिक स्थिरता प्रदान कर सकते हैं, जो कम संख्या में इंटरलॉकिंग स्क्रू के साथ समान संरचनात्मक स्थिरता प्राप्त करने की अनुमति दे सकता है। टिबिया के आंतरिक निर्धारण के लिए आवश्यक इंटरलॉकिंग स्क्रू की संख्या और कॉन्फ़िगरेशन पर नैदानिक ​​डेटा सीमित रहता है।

समीपस्थ इंटरलॉकिंग स्क्रू का प्लेसमेंट आमतौर पर इंट्रामेडुलरी नेल स्पाइक से जुड़े स्कोप का उपयोग करके किया जाता है। फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन के तहत डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू को मुक्तहस्त से डाला जाता है। डिस्टल टिबियल इंटरलॉकिंग स्क्रू (चित्रा 12) को सम्मिलित करने के लिए विद्युत चुम्बकीय कंप्यूटर-सहायता मार्गदर्शन प्रणाली के उपयोग की सिफारिश की जाती है। यह तकनीक डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू के विकिरण-मुक्त सम्मिलन की अनुमति देती है और इसे एक व्यवहार्य और सटीक विधि के रूप में दिखाया गया है।

चित्र 12.एबी सी-आर्म परिप्रेक्ष्य के माध्यम से लॉकिंग स्क्रू; इलेक्ट्रोमैग्नेटिक कंप्यूटर-असिस्टेड लॉकिंग के माध्यम से सीडी लॉकिंग स्क्रू

समीपस्थ और डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू लगाना एक सुरक्षित सर्जिकल प्रक्रिया है और इंटरलॉकिंग स्क्रू को सटीक और नरम ऊतक के अनुकूल तरीके से डाला जाना चाहिए।

शारीरिक अध्ययनों से पता चला है कि समीपस्थ मध्य से पार्श्व तिरछी इंटरलॉकिंग स्क्रू लगाने पर पेरोनियल तंत्रिका पक्षाघात का खतरा अभी भी है। इस जोखिम को कम करने के लिए, सर्जनों को सी-आर्म मार्गदर्शन के तहत ड्रिल बिट के विमान के लंबवत सी-आर्म के फ्लोरोस्कोपिक कोण के साथ स्क्रू के लिए ड्रिलिंग पर विचार करना चाहिए। डिस्टल टिबिया के कॉर्टेक्स में ड्रिल प्रवेश को स्पर्श प्रतिक्रिया द्वारा समझना मुश्किल हो सकता है, और फाइबुलर सिर की निकटता स्पर्श प्रभाव को अस्पष्ट कर सकती है और सर्जन को 'हड्डी में' होने का आभास दे सकती है, जबकि वास्तव में फाइबुलर सिर में प्रवेश हो चुका है। पेंच की लंबाई न केवल एक स्नातक ड्रिल द्वारा बल्कि उचित गहराई गेज माप द्वारा भी निर्धारित की जानी चाहिए। 60 मिमी से अधिक की किसी भी ड्रिल या स्क्रू की लंबाई माप से पोस्टेरोलेटरल फलाव का संदेह पैदा होना चाहिए, जिससे सामान्य पेरोनियल तंत्रिका को चोट लगने का खतरा हो सकता है।

डिस्टल पूर्वकाल और पीछे के इंटरलॉकिंग स्क्रू को एंटेरोलेटरल न्यूरोवास्कुलर बंडल, टिबियलिस पूर्वकाल टेंडन और एक्सटेंसर डिजिटोरम लॉन्गस की सुरक्षा पर ध्यान देते हुए लगाया जाता है। यद्यपि पर्क्यूटेनियस स्क्रू प्लेसमेंट आमतौर पर सुरक्षित होता है, सर्जनों को आसपास के नरम ऊतक संरचनाओं के जोखिमों के बारे में जागरूक होने की आवश्यकता होती है। अधिकांश टिबियल स्टेम फ्रैक्चर के लिए, दो समीपस्थ और दो डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू पर्याप्त स्थिरता प्रदान करते हैं। इस संरचना की स्थिरता को बढ़ाने के लिए विभिन्न विमानों में अतिरिक्त इंटरलॉकिंग स्क्रू लगाने से समीपस्थ और डिस्टल टिबियल फ्रैक्चर को फायदा हो सकता है (चित्रा 13)।

चित्र 13. टिबिया के एकाधिक फ्रैक्चर, दो डिस्टल और तीन समीपस्थ इंटरलॉकिंग स्क्रू के साथ इंट्रामेडुलरी नेलिंग के साथ इलाज किया गया, बाद के एक्स-रे से फ्रैक्चर ठीक होने का संकेत मिलता है।

-फाइबुलर फिक्सेशन

डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू के साथ समसामयिक इंट्रामेडुलरी नेल डिज़ाइन ने मेटाफिसियल क्षेत्र से जुड़े समीपस्थ और डिस्टल फ्रैक्चर को शामिल करने के लिए टिबिया के इंट्रामेडुलरी नेलिंग के संकेतों का विस्तार किया है।

अध्ययन में अलग-अलग डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू कॉन्फ़िगरेशन का उपयोग किया गया था (मध्यम से पार्श्व तक 2 स्क्रू बनाम एक दूसरे के लंबवत रखे गए 2 स्क्रू और कुल 3 डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू बनाम केवल 1 डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू)। जिन रोगियों में फाइबुलर फिक्सेशन और टिबिअल इंट्रामेडुलरी नेल फिक्सेशन हुआ था, उनमें खोए हुए रीसेट की दर काफी कम थी। फाइबुलर फिक्सेशन के बिना इंट्रामेडुलरी नेल फिक्सेशन वाले कुल 13% रोगियों में ऑपरेशन के बाद रीसेट का नुकसान देखा गया, जबकि फाइबुलर फिक्सेशन के बिना टिबियल नेल फिक्सेशन वाले 4% रोगियों में इसकी तुलना की गई।

एक अन्य परीक्षण में टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल फिक्सेशन बनाम फाइबुलर फिक्सेशन और टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल फिक्सेशन बनाम नो फाइबुलर फिक्सेशन की प्रभावकारिता की तुलना करते हुए, टिबियल नेलिंग के साथ संयोजन में फाइबुलर फिक्सेशन के साथ इलाज किए गए रोगियों ने घूर्णी और उलटा / उलटा संरेखण में सुधार दिखाया।

हम यह निष्कर्ष निकालते हैं कि सहायक फाइबुलर निर्धारण इंट्रामेडुलरी नेल फिक्सेशन से गुजरने वाले डिस्टल एक तिहाई टिबिया फ्रैक्चर में टिबियल फ्रैक्चर में कमी को प्राप्त करता है और बनाए रखता है। हालाँकि, आघातग्रस्त ऊतक के क्षेत्र में अतिरिक्त चीरे से घाव की जटिलताओं की समस्या बनी रहती है। इसलिए हम सहायक फाइबुलर निर्धारण के उपयोग में सावधानी बरतने की सलाह देते हैं।

03. परिणाम

टिबियल स्टेम फ्रैक्चर के इंट्रामेडुलरी नेलिंग फिक्सेशन से अच्छे परिणाम मिल सकते हैं। विभिन्न अध्ययनों में टिबिया की इंट्रामेडुलरी नेलिंग की उपचार दर बताई गई है। आधुनिक प्रत्यारोपण और उपयुक्त सर्जिकल तकनीकों के उपयोग से, उपचार दर 90% से अधिक होने की उम्मीद है। टिबिअल स्टेम फ्रैक्चर की उपचार दर जो इंट्रामेडुलरी नाखून निर्धारण के बाद ठीक होने में विफल रही थी, दूसरे विस्तारित इंट्रामेडुलरी नाखून के साथ आंतरिक निर्धारण के बाद नाटकीय रूप से सुधार हुआ था।

सर्जरी के एक वर्ष बाद परिणाम मूल्यांकन से पता चला कि 44% रोगियों में घायल निचले छोर में कार्यात्मक सीमाएं बनी रहीं, और 47% तक सर्जरी के बाद एक वर्ष में काम से संबंधित विकलांगता की रिपोर्ट करना जारी रखा। अध्ययन से पता चलता है कि टिबिया के इंट्रामेडुलरी नेलिंग से इलाज किए गए मरीजों में लंबी अवधि में महत्वपूर्ण कार्यात्मक सीमाएं बनी रहती हैं। सर्जनों को इन मुद्दों के बारे में पता होना चाहिए और तदनुसार रोगियों को सलाह देनी चाहिए!

四. पश्चात की जटिलताएँ

01. प्री-पेटेलर दर्द

टिबिअल स्टेम फ्रैक्चर के इंट्रामेडुलरी नेल फिक्सेशन के बाद पूर्वकाल पेटेलोफेमोरल दर्द एक आम जटिलता है। अध्ययनों से पता चला है कि लगभग 47% रोगियों में इंट्रामेडुलरी नेलिंग के बाद प्रीपेटेलर दर्द विकसित हो सकता है, जिसका कारण पूरी तरह से समझा नहीं गया है। संभावित प्रभावित करने वाले कारकों में इंट्रा-आर्टिकुलर संरचनाओं के लिए दर्दनाक और चिकित्सीय चोट, सैफनस तंत्रिका की इन्फ्रापेटेलर शाखा में चोट, दर्द से संबंधित न्यूरोमस्कुलर रिफ्लेक्सिस के दमन के कारण जांघ की मांसपेशियों की कमजोरी, वसा पैड के फाइब्रोसिस के कारण टकराव, प्रतिक्रियाशील पेटेलर टेंडोनाइटिस, टिबिया के समीपस्थ भाग पर इंट्रामेडुलरी नेलिंग से झुकने का तनाव और नाखून के समीपस्थ अंत का फैलाव शामिल हो सकता है।

इंट्रामेडुलरी नेलिंग के बाद प्रीपेटेलर दर्द के एटियलजि का अध्ययन करते समय, ट्रांसपेटेलर टेंडन दृष्टिकोण की तुलना पैरापेटेलर दृष्टिकोण से की गई थी। ट्रांसपेटेलर टेंडन दृष्टिकोण ऑपरेशन के बाद घुटने के दर्द की अधिक घटनाओं से जुड़ा हो सकता है। हालाँकि, संभावित यादृच्छिक नैदानिक ​​​​डेटा ने ट्रांसपेटेलर टेंडन दृष्टिकोण और पैरापेटेलर दृष्टिकोण के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं दिखाया।

टिबियल इंट्रामेडुलरी नेलिंग के बाद प्रीपेटेलर दर्द को संबोधित करने के लिए आंतरिक निर्धारण के चयनात्मक निष्कासन की प्रभावकारिता अनिश्चित है। हम अनुशंसा करते हैं कि इंट्रामेडुलरी टिबियल नाखून को हटाने पर विचार किया जाए यदि एक यांत्रिक एटियलजि की पहचान की जा सकती है, जैसे कि नाखून का उभार या फैला हुआ इंटरलॉकिंग स्क्रू। हालाँकि, रोगसूचक रोगियों में टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल रिमूवल का लाभ संदिग्ध बना हुआ है।

पोस्टऑपरेटिव प्रीपेटेलर दर्द के संबंध में, अर्ध-विस्तारित स्थिति में पेटेला पर टिबियल नाखून के इंट्रामेडुलरी नाखून निर्धारण के प्रारंभिक नैदानिक ​​​​अध्ययन में दर्द का कारण स्पष्ट रूप से प्रदर्शित नहीं किया जा सका। इसलिए, पोस्टऑपरेटिव प्रीपेटेलर दर्द पर सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण में इंट्रामेडुलरी नाखून निर्धारण के प्रभाव की पुष्टि करने के लिए दीर्घकालिक अनुवर्ती के साथ बड़े नैदानिक ​​​​अध्ययन आवश्यक हैं।

02.खराब पोस्टऑपरेटिव संरेखण

इंट्रामेडुलरी नेलिंग के साथ टिबिअल स्टेम फ्रैक्चर के उपचार के बाद पोस्ट-ट्रॉमेटिक ऑस्टियोआर्थराइटिस एक महत्वपूर्ण समस्या बनी हुई है। बायोमैकेनिकल अध्ययनों से पता चला है कि टिबियल मैललाइनमेंट के परिणामस्वरूप निकटवर्ती टखने और घुटने के जोड़ों पर संपर्क दबाव में महत्वपूर्ण परिवर्तन हो सकते हैं।

टिबियल स्टेम फ्रैक्चर के बाद दीर्घकालिक नैदानिक ​​​​और इमेजिंग परिणामों का मूल्यांकन करने वाले नैदानिक ​​​​अध्ययनों ने टिबियल दुर्बलता के अनुक्रम पर परस्पर विरोधी डेटा प्रदान किया है, जिसका आज तक कोई स्पष्ट निष्कर्ष नहीं निकला है।

टिबिया की इंट्रामेडुलरी नेलिंग के बाद पोस्टऑपरेटिव कुरूपता की रिपोर्टें सीमित रहती हैं, कम संख्या में मामले सामने आते हैं। टिबियल इंट्रामेडुलरी नेलिंग में पोस्टऑपरेटिव मैलरोटेशन एक आम समस्या बनी हुई है, और टिबियल रोटेशन का इंट्राऑपरेटिव मूल्यांकन चुनौतीपूर्ण बना हुआ है। आज तक, टिबियल रोटेशन के इंट्राऑपरेटिव निर्धारण के लिए स्वर्ण मानक के रूप में कोई नैदानिक ​​​​परीक्षा या इमेजिंग विधि स्थापित नहीं की गई है। सीटी परीक्षा मूल्यांकन से पता चला है कि टिबिया की इंट्रामेडुलरी नेलिंग के बाद कुपोषण की दर 19% से 41% तक हो सकती है। विशेष रूप से, बाह्य घूर्णन विकृति आंतरिक घूर्णन विकृति की तुलना में अधिक सामान्य प्रतीत होती है। पोस्टऑपरेटिव कुपोषण का आकलन करने के लिए नैदानिक ​​​​परीक्षण को गलत बताया गया और सीटी मूल्यांकन के साथ कम सहसंबंध दिखाया गया।

हमारा मानना ​​है कि टिबिया के इंट्रामेडुलरी नेलिंग के साथ इलाज किए गए टिबियल स्टेम फ्रैक्चर में कुरूपता एक दीर्घकालिक समस्या बनी हुई है। कुरूपता और नैदानिक ​​​​और इमेजिंग परिणामों के बीच संबंधों के संबंध में परस्पर विरोधी डेटा के बावजूद, हमारा सुझाव है कि सर्जनों को इस चर को नियंत्रित करने और इष्टतम परिणाम प्राप्त करने के लिए फ्रैक्चर के शारीरिक संरेखण को प्राप्त करने का प्रयास करना चाहिए।

五. निष्कर्ष

स्टेटिक लॉकिंग विस्तारित मेडुलरी इंट्रामेडुलरी नेलिंग विस्थापित टिबियल स्टेम फ्रैक्चर के लिए मानक उपचार बना हुआ है। सही प्रवेश बिंदु सर्जिकल प्रक्रिया का एक महत्वपूर्ण हिस्सा बना हुआ है। अर्ध-विस्तारित स्थिति में सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण को एक सुरक्षित और प्रभावी प्रक्रिया माना जाता है, और भविष्य के अध्ययनों में इस प्रक्रिया के जोखिमों और लाभों का और अधिक मूल्यांकन करने की आवश्यकता है। उपस्थित सर्जन को समसामयिक पुनर्स्थापन तकनीकों से परिचित होना चाहिए। यदि बंद दृष्टिकोण के माध्यम से शारीरिक फ्रैक्चर संरेखण प्राप्त नहीं किया जा सकता है, तो आकस्मिक कमी तकनीकों पर विचार किया जाना चाहिए। विस्तारित और गैर-विस्तारित इंट्रामेडुलरी नेलिंग दोनों के साथ 90% से अधिक की अच्छी उपचार दर प्राप्त की जा सकती है। अच्छी उपचार दर के बावजूद, रोगियों में अभी भी दीर्घकालिक कार्यात्मक सीमाएँ हैं। विशेष रूप से, टिबियल इंट्रामेडुलरी नेलिंग के बाद प्रीपेटेलर दर्द एक आम शिकायत बनी हुई है। इसके अलावा, आंतरिक टिबियल निर्धारण के बाद कुरूपता एक आम समस्या बनी हुई है।

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