Tibialis intramedulláris körömrögzítési technika

Az intramedulláris körömrögzítés továbbra is a választott kezelés a labilis és elmozdult sípcsonttörzs esetén felnőtteknél. A sebészi kezelés célja a sípcsont hosszának, igazodásának és rotációjának helyreállítása, valamint a törés gyógyulása. Az intramedulláris szegezés előnyei a minimális műtéti trauma és a törés vérellátásának megfelelő megőrzése. Ezenkívül a sípcsont intramedulláris szegezése megfelelő biomechanikai törésstabilitást biztosít, és terhelésmegosztó eszközként működik, amely lehetővé teszi a korai posztoperatív mobilizációt. Az intramedulláris köröm tervezésének és redukciós technikáinak fejlődése kiterjesztette az intramedulláris körömrögzítés indikációit a proximális sípcsont és az alsó középső harmad töréseire.

A sípcsonttörések zárt redukciós intramedulláris körömrögzítése a mai napig általános eljárássá vált a traumás ortopéd sebészek körében. Annak ellenére, hogy az intramedulláris körömrögzítés népszerű az elmozdult sípcsont szártöréseknél, továbbra is kihívást jelent, és számos lehetséges szövődménye van. A sebészeti technikák folyamatosan fejlődnek. Ennek a cikknek a célja, hogy leírja a sípcsonttörések intramedulláris körömrögzítésének jelenlegi koncepcióit, és összefoglalja a területen a közelmúltban elért eredményeket.

一. Kezdeti értékelés és ellenőrzés

Fiatalabb betegeknél a sípcsont szártörései gyakran nagy energiájú sérülések következményei, és a betegeket az Advanced Trauma Life Support (ATLS) irányelveinek megfelelően értékelni kell a kapcsolódó traumák szempontjából. Értékelje a környező bőr- és lágyrész sérüléseket, például törések hólyagokat, bőrhorzsolásokat, égési sérüléseket, ecchymosisokat vagy bőrkiemelkedéseket; tisztázza, hogy a törés nyitott-e, és ha igen, kezelje tetanusszal és antibiotikumokkal; és végezzen alapos neurovaszkuláris vizsgálatot és dokumentálja a fentieket. Értékelje az osteofascial compartment szindróma előfordulását, és végezzen klinikai vizsgálatsorozatot ezeken a betegeken.

A közelmúltban végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a tibialis tuberositas töréseit követő osteofascial compartment szindróma előfordulási gyakorisága akár 11,5% is lehet. Különösen a fiatalabb betegcsoportokban nagyobb valószínűséggel alakul ki osteofascialis kompartment szindróma. Az osteofasciális kompartment szindróma diagnózisának a klinikai leleteken kell alapulnia, beleértve a súlyos fájdalmat, a neurovaszkuláris elváltozásokat, a myofasciális kompartment duzzanatát és a passzív lábujjnyújtásból eredő fokozott fájdalmat. Ezért az osteofascial compartment szindróma továbbra is klinikai diagnózis marad, és elengedhetetlen a klinikai vizsgálat alapos dokumentálása. A myofascialis kompartmenten belüli nyomás nyomásmérő tűvel (1. ábra) mérhető a szakvizsga kiegészítő vizsgálati módszereként.

1. ábra Nyomásmérés az interosseus septumban nyomótű segítségével

A megbízható adatok megszerzése érdekében az intrafasciális nyomást a négy myofascialis kompartmentben és az egyes myofasciális kompartmenteken belül különböző helyeken kell mérni. A szakirodalmi tanulmányok azt sugallják, hogy a 30 Hgmm-nél kisebb nyomáskülönbség (diasztolés nyomás mínusz fasciális kompartment nyomás) fasciális kompartment szindrómára utal. A műtét során általában csökken a diasztolés nyomás, és a nyomáskülönbség számításakor a preoperatív diasztolés nyomást is figyelembe kell venni.

A legújabb tanulmányok kimutatták, hogy az intrafasciális nyomás monitorozása potenciálisan hasznos eszköz az akut fasciális kompartment szindróma diagnosztizálására, 94%-os érzékenységgel és 98%-os specificitással. Tekintettel azonban a kompartment szindróma potenciálisan pusztító következményeire, a kompartment szindróma diagnózisának klinikai leleteken kell alapulnia, és speciális körülmények között, például ha a beteg sérült, vagy ha a klinikai adatok nem egyértelműek, interosseus kompartment nyomásmérést kell alkalmazni.

A képalkotó értékelésnek tartalmaznia kell a szabványos ortopantomogramokat és a sérült sípcsont oldalnézetét, valamint a szomszédos térd- és bokaízületek röntgenfelvételeit, amelyeket számítógépes tomográfia (CT) segítségével tovább értékelnek. Hasonlóképpen, szükség lehet a boka CT-vizsgálatára a sípcsont platóig terjedő törésvonalak és a kapcsolódó nem összefüggő bokasérülések megjelenítéséhez.

二. Klinikai buktatók

A sípcsont alsó középső harmadában bokatöréssel járó törések nagy százalékáról számoltak be. Hagyományos CT-vizsgálattal a sípcsont középső és alsó harmadában bekövetkezett törések 43%-át bokatörés kísérte, amelyek többsége sebészeti kezelést igényelt. A törés leggyakoribb típusa a distalis tibia alsó középső harmadának spirális törése volt, amely enyhén vagy nem elmozdult hátsó bokatöréshez társult (2. ábra). Az ezzel járó bokatörés kis elmozdulása miatt a sima boka röntgenfelvételeken a sérülések mindössze 45%-a mutatható ki. Ezért a boka rutin CT-vizsgálatát nagy hangsúlyt kell fektetni, ha alsó középső sípcsonttörés van jelen (3. ábra).

2. ábra: A jobb sípcsont alsó középső harmadának spirális törése (A, B) A boka műtét előtti röntgenfelvétele normális (C). Az intraoperatív C-kar fluoroszkópia a boka hátsó részének elmozdulás nélküli törését mutatja (D) A műtéti rögzítést követő posztoperatív röntgenfelvételek (EF) a sípcsont- és bokatörések zökkenőmentes gyógyulását mutatják

3. ábra: AF Spirális törés a bal tibia középső és alsó harmadában (AB) preoperatív röntgenfelvételek; (CD) preoperatív CT-vizsgálatok, amelyek elmozdulás nélküli hátsó malleolaris törést mutatnak; (EF) a sípcsont és a malleolaris törés eseménytelen gyógyulását mutatja

三. Sebészeti módszerek

01. A sípcsont tű bemeneti pontja

A pontos belépési pont meghatározása döntő szerepet játszik, és az irodalomban található számos tanulmány fontos információt szolgáltatott a sípcsonttörések intramedulláris szögezéséhez ideális belépési pont anatómiai elhelyezkedéséről. Ezek a vizsgálatok kimutatták, hogy az ideális rögzítési pont a sípcsont plató elülső peremén található, és közvetlenül az oldalsó tibialis spur mediálisán. Bejelentettek egy 22,9 mm ± 8,9 mm szélességű biztonsági zónát is, amely nem okoz kárt a szomszédos fugaszerkezetekben. Hagyományosan a sípcsont szártörések intramedulláris körömrögzítésének kiindulópontját infrapatellaris megközelítéssel hozták létre, akár a patelláris ín felhasításával (transpatellaris megközelítés), akár a patelláris ínstop egy részének lehúzásával (paratendinus megközelítés).

A félig meghosszabbító intramedulláris szegezés jelentős figyelmet kapott a legújabb ortopédiai szakirodalomban, és Tornetta és Collins mediális parapatelláris megközelítés alkalmazását javasolja a köröm belső rögzítésére a félig kiterjesztett helyzetben, hogy elkerülhető legyen az intramedulláris köröm csúcsának az elülső tibiális körömbe való kitüremkedése. a félig kinyújtott helyzet is javasolt. A sípcsont intramedulláris szegezésére és az intramedulláris köröm patellofemoralis ízületen keresztül történő beszúrására, félig nyújtott helyzetben javasolt a suprapatellaris megközelítés alkalmazása.

Az eljárást körülbelül 15-20 fokban behajlított térddel végezzük, és a térdkalács felett körülbelül egy-két ujjnyi szélességben hosszirányú bemetszést végzünk. A négyfejű ín hosszanti irányban hasad, és tompa disszekciót végzünk a patellofemoralis ízületbe. A patellofemoralis ízületen keresztül egy tompa üreget vezetnek be, hogy belépési pontot hozzon létre a proximális elülső tibia kéreg és az ízületi felület találkozásánál (4. ábra).

4. ab ábra Intraoperatív fényképek (a) a négyfejű ín felhasadásáról és a trokár behelyezéséről a patellofemoralis ízületen keresztül a tibia belépési pontjához; (b) a belépési pont intraoperatív oldalnézete

Egy 3,2 mm-es fúrószárat használnak a tű kezdőpontjának meghatározására C-kar vezetésével. A be- és kilépési pontok finomhangolásához egy perforált aljzat található. A többi sebészeti beavatkozást, beleértve a dörzsárazást és a sípcsont köröm behelyezését, az aljzaton keresztül hajtják végre.

LEHETSÉGES ELŐNYÖK: A félig nyújtott lábhelyzet elősegítheti a törések áthelyezését, különösen azoknál a töréseknél, ahol a sípcsont tipikus proximális harmada és előre dől. , A félig nyújtott helyzet megszüntetheti a négyfejű izom feszültségét, és elősegítheti a törés áthelyezését. , A félig kiterjesztett helyzetű suprapatellaris megközelítés a hagyományos infrapatellaris megközelítés alternatívája is lehet (5. ábra).

5. ábra: Intraoperatív fénykép, amely az infrapatellaris régió lágyrész-sérülését mutatja, mint a suprapatellaris megközelítés indikációját félig nyújtott helyzetben.

Tanulmányok kimutatták, hogy a sípcsont intramedulláris szegezésének suprapatellaris megközelítése félig nyújtott helyzetben biztonságos és hatékony műtéti technika. Jövőbeli klinikai vizsgálatokra van szükség a szuprapatellaris megközelítésű intramedulláris szegezés előnyeinek és hátrányainak további vizsgálatára, valamint az ezzel a technikával kapcsolatos hosszú távú eredmények értékelésére.

02. Reset technológia

A tibialis intramedulláris köröm elhelyezése önmagában nem eredményez megfelelő töréscsökkenést; a megfelelő töréscsökkentést fenn kell tartani a dörzsárazási folyamat és az intramedulláris köröm elhelyezése során. A kézi vontatás önmagában nem mindig eredményezheti a törés anatómiai csökkenését. Ez a cikk számos zárt, minimálisan invazív és nyílt redukciós manővert ismertet.

- Tippek a zárt visszaállítás technikájához

A zárt redukciós manővereket olyan redukciós eszközökkel lehet végrehajtani, mint például az F-töréscsökkentő, egy F-alakú, radiográfiailag átvihető redukciós eszköz, amely korrigálja az inverziós/exverziós szögeket, valamint a mediális/laterális transzlációt (6. ábra).

6. ábra Sebészetben idézett F-alakú töréscsökkentő

Az eszköz azonban jelentős terhelést jelenthet a lágyrészekre, ezért kerülni kell ennek a visszaállító eszköznek a hosszan tartó használatát. A redukciós csipesz perkután is elhelyezhető, mint spirális és ferde törések esetén. Ezeket az eszközöket kis bemetszésekkel lágyszövetbarát módon lehet alkalmazni (7. ábra).

7. ábra Perkután szorítás a sípcsonttörés visszaállítására

A bilincs típusát és a műtéti bemetszés helyét olyan stratégia alapján kell megválasztani, amely minimálisra csökkenti a lágyrészek hosszú távú károsodását a bilincs elhelyezése miatt (8. ábra).

8. ábra: Hegyes áthelyező csipesz a sípcsonttörés visszaállításához

Az övvisszahúzók a sípcsont hosszának visszaállítására használt általános visszaállító eszközök közé tartoznak. Általában mediálisan helyezik el, távol attól a helytől, ahol az intramedulláris körmöt el kell helyezni. Proximális húzócsapok helyezhetők el, hogy utánozzák a proximális blokkoló csavar helyzetét, ami lehetővé teszi a törés könnyebb csökkentését, ha az intramedulláris szeg bekerült.

Egyes esetekben a zárt és minimálisan invazív redukciós technikák még mindig nem elegendőek az anatómiai redukció eléréséhez. Ilyen esetekben meg kell fontolni a bemetszések csökkentésének technikáit a környező lágyrészek gondos kezelésével. A nyitott redukciós technikák lehetséges hátrányai közé tartozik a további műtéti trauma, amely növelheti a műtéti hely fertőzésének kockázatát. Ezen túlmenően, a törés helyének vérellátásának további megszakítása növelheti a posztoperatív törési törés kockázatát.

- Technikai készségek a bemetszéshez és áthelyezéshez

A bemetszéses redukciós manőverek nemcsak a megfelelő pozícióba helyezett sebészeti redukciós fogókat teszik lehetővé, hanem kis vagy miniatűr sínek alkalmazását is a törés helyén, hogy fenntartsák a töréscsökkentést az intramedulláris szegezési eljárások során.

A lemezeket monokortikális csavarokkal rögzítik a proximális és disztális törési fragmentumokhoz. A sín a dörzsárazás és az intramedulláris köröm sípcsontba történő elhelyezése során végig megmarad. Az intramedulláris köröm elhelyezése után a lemezt eltávolítottuk vagy a helyén hagytuk a rögzített szerkezet stabilitásának fokozása érdekében (9. ábra). Ha a lemezt a helyén hagyja, az egyetlen kérgi csavart fel kell cserélni a kettős kérgi csavarral. Használata megfontolandó bizonyos esetekben, amikor a sípcsontszár nyitott műtétet igényel az elfogadható töréscsökkentés elérése érdekében.

9. ábra Nyílt sípcsont törés súlyos aprítással és csonthibával, egyszeri corticalis rögzítés kis sínnel a törés törött végén a sín redukciója és eltávolítása intramedulláris körömrögzítés után

A blokkoló köröm célja a velőüreg szűkítése a metaphysealis régióban. Az intramedulláris köröm elhelyezése előtt a blokkoló körmöket a rövid ízületi töredékbe és a deformitás homorú oldalára helyezik. Például a sípcsont proximális harmadának törésének tipikus deformitását valgus és előre szögelés jellemzi. A valgus deformitás korrigálására a proximális töréstöredék laterális részébe (azaz a deformitás homorú oldalába) rögzítőcsavart lehet helyezni anteroposterior irányban. Az intramedulláris köröm a mediális oldalról van vezetve, ezzel megakadályozva a valgust. Hasonlóképpen a szögeltérés deformitása leküzdhető, ha egy rögzítőcsavart a proximális blokk hátsó részéhez (azaz a deformitás homorú oldalához) mediálisan oldalirányban helyezünk el (10. ábra).

10. ábra a sípcsonttörés segített visszaállítása blokkoló szögek elhelyezésével

-Velőtágulás

A törés újrapozícionálásának befejezése után medulláris dörzsárazást választanak, hogy előkészítsék a csontot az intramedulláris köröm behelyezésére. A golyós végű vezetődrót a sípcsontvelő üregébe és a törés helyén keresztül kerül behelyezésre, és a dörzsárfúrót a golyós végű vezetődróton vezetik át. A gömbvégű vezetődrót helyzete a C-kar fluoroszkópiájával megerősítette, hogy a bokaízület szintjén van, és a vezetődrót jól középre került mind anteroposterior, mind lateralis nézetben (11. ábra).

A 11. ábra a vezetődrót helyzetét mutatja a velőüregben C-karos fluoroszkópia során frontális és oldalsó helyzetekben

A kiterjesztett és nem tágított medulla kérdése ellentmondásos volt. Úgy gondoljuk, hogy Észak-Amerikában a legtöbb sebész jobban szereti a sípcsont kiterjesztett medulláris intramedulláris szögezését, mint a nem kitágított sípcsontot. Mindazonáltal mind a kiterjesztett, mind a nem kiterjesztett intramedulláris szegezés elfogadható standard technikaként alkalmazható, és mindkét módszerrel jó eredményeket lehet elérni.

-Reteszelő csavar elhelyezése

A reteszelő csavarok használata sípcsont szártöréseknél a megrövidülés és a malrotáció megelőzését szolgálja, kiterjesztve a sípcsont intramedulláris szögelésének indikációit a proximális és disztális sípcsontszár törésekre, amelyek a metaphysist is érintik. A metaphysealis régiót érintő töréseknél az egymásba illeszkedő csavarok fontosabbá váltak az axiális igazodás fenntartásában.

Három proximális reteszelő csavar jelentősen javította a stabilitást, és a szögstabilizált reteszelő csavarok nagyobb stabilitást biztosíthatnak, mint a hagyományos reteszelő csavarok, amelyek lehetővé teszik ugyanazt a szerkezeti stabilitást kisebb számú reteszelő csavarral. A sípcsont belső rögzítéséhez szükséges reteszelő csavarok számáról és konfigurációjáról továbbra is korlátozottak a klinikai adatok.

A proximális reteszelő csavarok elhelyezése általában az intramedulláris köröm tüskére erősített távcső segítségével történik. A disztális reteszelő csavarokat szabad kézzel kell behelyezni fluoroszkópos irányítás mellett. A distalis tibiális reteszelő csavarok behelyezéséhez elektromágneses, számítógéppel segített vezérlőrendszer használata javasolt (12. ábra). Ez a technika lehetővé teszi a disztális reteszelő csavarok sugárzásmentes behelyezését, és megvalósítható és pontos módszernek bizonyult.

12.AB ábra Rögzítőcsavarok C-kar perspektívájából; CD Rögzítőcsavarok elektromágneses számítógépes reteszeléssel

A proximális és disztális reteszelő csavarok elhelyezése biztonságos sebészeti eljárás, és a reteszelő csavarokat pontosan és lágyszövetbarát módon kell behelyezni.

Anatómiai vizsgálatok kimutatták, hogy továbbra is fennáll a peroneális idegbénulás veszélye, ha proximális mediális és oldalsó ferde reteszelő csavarokat helyeznek el. Ennek a kockázatnak a minimalizálása érdekében a sebészek fontolóra veszik a csavarok C-kar vezetésével történő fúrását úgy, hogy a C-kar fluoroszkópikus szöge merőleges a fúrófej síkjára. A fúró behatolása a disztális sípcsont kéregébe nehezen érzékelhető tapintható visszacsatolás révén, és a fibuláris fej közelsége elhomályosíthatja a tapintható benyomást, és azt a benyomást keltheti a sebészben, mintha „a csontban” lenne, holott a fibuláris fejet ténylegesen behatolták. A csavar hosszát nem csak egy fokozatos fúróval kell meghatározni, hanem megfelelő mélységmérő mérésekkel is. Minden 60 mm-nél nagyobb fúró- vagy csavarhossz-mérés felveti a posterolaterális kiemelkedés gyanúját, ami a közös peroneális ideg sérülésének veszélyét okozhatja.

A distalis anterior és posterior reteszelő csavarokat az anterolaterális neurovaszkuláris köteg, a tibialis anterior ín és az extensor digitorum longus védelmére kell elhelyezni. Bár a perkután csavarok behelyezése általában biztonságos, a sebészeknek tisztában kell lenniük a környező lágyrész-struktúrákat fenyegető kockázatokkal. A legtöbb sípcsont szártörés esetén két proximális és két disztális reteszelő csavar megfelelő stabilitást biztosít. A proximális és disztális sípcsonttöréseknél előnyös lehet további reteszelő csavarok különböző síkokban történő elhelyezése a szerkezet stabilitásának növelése érdekében (13. ábra).

13. ábra A sípcsont többszörös törése, intramedulláris szögezéssel kezelve, két disztális és három proximális egymásba csavarozó csavarral, az ezt követő röntgenfelvételek törés gyógyulására utalnak.

- Fibuláris rögzítés

A disztális egymásba csavarozó csavarokkal ellátott kortárs intramedulláris köröm kialakítások kibővítették a sípcsont intramedulláris szegezésének indikációit a proximális és disztális törésekkel, amelyek a metaphysealis régiót érintik.

Különböző disztális reteszelő csavar-konfigurációkat használtak a vizsgálatban (2 csavar a mediálistól az oldalsóig, szemben az egymásra merőlegesen elhelyezett 2 csavarral, és összesen 3 disztális reteszelő csavarral, szemben csak 1 disztális reteszelő csavarral). Azoknál a betegeknél, akiknél fibuláris rögzítés és tibialis intramedulláris körömrögzítés történt, az elveszett reset aránya szignifikánsan alacsonyabb volt. A fibuláris rögzítés nélküli intramedulláris körömrögzítéssel rendelkező betegek összesen 13%-a mutatott posztoperatív reset-vesztést, szemben a fibuláris rögzítés nélküli tibialis körömrögzítéssel rendelkező betegek 4%-ánál.

Egy másik vizsgálatban, amelyben a tibialis intramedulláris körömrögzítés és a fibuláris rögzítés és a tibialis intramedulláris körömrögzítés hatékonyságát hasonlították össze a fibuláris rögzítés hiányával, a fibuláris rögzítéssel és tibiális szegezéssel kombinált kezelésben részesült betegek a rotációs és az inverziós/kifordítási beállításban javulást mutattak.

Arra a következtetésre jutottunk, hogy az adjuváns fibuláris rögzítés eléri és fenntartja a sípcsont törés csökkenését az intramedulláris körömrögzítésen átesett disztális sípcsont egyharmadában. Mindazonáltal továbbra is fennáll a sebszövődmények problémája, amelyek a traumás szövet területén végzett további bemetszésekből származnak. Ezért azt javasoljuk, hogy az asszisztált fibuláris rögzítés alkalmazásakor körültekintően járjon el.

03. Eredmények

A sípcsont szártöréseinek intramedulláris szöges rögzítése jó eredményeket hozhat. Különböző vizsgálatokban beszámoltak a sípcsont intramedulláris szegezésének gyógyulási sebességéről. A modern implantátumok és a megfelelő műtéti technikák alkalmazásával a gyógyulási arány várhatóan meghaladja a 90%-ot. Az intramedulláris körömrögzítés után nem gyógyuló sípcsonttörzs-törések gyógyulási sebessége drámaian javult a második kiterjesztett intramedulláris köröm belső rögzítése után.

Az eredményértékelés egy évvel a műtét után azt mutatta, hogy a betegek akár 44%-a továbbra is funkcionális korlátokkal rendelkezik a sérült alsó végtagon, és 47%-uk továbbra is munkahelyi rokkantságról számolt be a műtét után egy évvel. A tanulmány azt sugallja, hogy a sípcsont intramedulláris szögelésével kezelt betegek hosszú távon továbbra is jelentős funkcionális korlátokkal rendelkeznek. A sebészeknek tisztában kell lenniük ezekkel a problémákkal, és ennek megfelelően tájékoztatniuk kell a betegeket!

四. Posztoperatív szövődmények

01. Patella előtti fájdalom

Az elülső patellofemoralis fájdalom gyakori szövődmény a sípcsont szártörések intramedulláris körömrögzítése után. A vizsgálatok kimutatták, hogy az intramedulláris szögelést követően a betegek körülbelül 47%-ánál prepatellaris fájdalom alakulhat ki, amelynek etiológiája nem teljesen tisztázott. Potenciális befolyásoló tényezők lehetnek az intraartikuláris struktúrák traumás és orvosi sérülései, a saphena ideg infrapatellaris ágának sérülése, a combizmok gyengesége a fájdalommal összefüggő neuromuszkuláris reflexek elnyomása miatt, a zsírpárna fibrózisa, amely ütközéshez vezet, reaktív patelláris íngyulladás, a köröm intramedullaris áthajlása miatti proximalis meghajlása. sípcsont és a köröm proximális végének kiemelkedése.

Az intramedulláris szegezés utáni prepatellaris fájdalom etiológiájának tanulmányozása során a transzpatelláris ín megközelítést hasonlítottuk össze a parapatellaris megközelítéssel. A transzpatellaris ín megközelítés a posztoperatív térdfájdalmak nagyobb gyakoriságával járhat. A prospektív randomizált klinikai adatok azonban nem mutattak szignifikáns különbséget a transzpatelláris ín megközelítés és a parapatellás megközelítés között.

A belső rögzítés szelektív eltávolításának hatékonysága a sípcsont intramedulláris szegezése utáni prepatellaris fájdalom kezelésére bizonytalan. Javasoljuk, hogy fontolja meg az intramedulláris sípcsont köröm eltávolítását, ha mechanikai etiológiát lehet azonosítani, mint például a köröm kitüremkedése vagy egy kiálló reteszelő csavar. A sípcsont intramedulláris köröm eltávolításának előnyei azonban tüneti betegeknél továbbra is kérdésesek.

A posztoperatív prepatellaris fájdalmat illetően a fájdalom okát nem sikerült egyértelműen kimutatni a sípcsont köröm intramedulláris körömrögzítésének kezdeti klinikai vizsgálatában a térdkalácson félig nyújtott helyzetben. Ezért nagy klinikai vizsgálatokra van szükség hosszú távú követéssel, hogy megerősítsük az intramedulláris körömrögzítés hatását a suprapatellaris megközelítésben a posztoperatív prepatellaris fájdalomra.

02. Rossz posztoperatív igazodás

A poszttraumás osteoarthritis továbbra is jelentős probléma a sípcsont szártöréseinek intramedulláris szegezéssel történő kezelése után. Biomechanikai vizsgálatok kimutatták, hogy a sípcsont rossz elrendeződése jelentős változásokat eredményezhet az érintkezési nyomásban a szomszédos boka- és térdízületekben.

A sípcsonttörés utáni hosszú távú klinikai és képalkotó eredményeket értékelő klinikai vizsgálatok egymásnak ellentmondó adatokat szolgáltattak a sípcsont rosszindulatú elváltozásának következményeiről, egyértelmű következtetések nélkül.

A sípcsont intramedulláris szegezése utáni posztoperatív malalignitásról szóló jelentések továbbra is korlátozottak, kevés esetet jelentettek. A posztoperatív malrotáció továbbra is gyakori probléma a sípcsont intramedulláris szegezésében, és a tibia rotációjának intraoperatív értékelése továbbra is kihívást jelent. A tibia rotációjának intraoperatív meghatározására a mai napig nem állapítottak meg klinikai vizsgálatot vagy képalkotó módszert. A CT-vizsgálatok értékelése kimutatta, hogy a sípcsont intramedulláris szögezése után a malrotáció aránya akár 19-41% is lehet. Különösen úgy tűnik, hogy a külső forgási deformitások gyakoribbak, mint a belső forgási deformációk. A posztoperatív malrotáció felmérésére irányuló klinikai vizsgálatról számoltak be, hogy pontatlanok voltak, és alacsony korrelációt mutattak a CT-értékeléssel.

Meggyőződésünk, hogy a sípcsont intramedulláris szögelésével kezelt sípcsont szártöréseknél a rossz elrendezés hosszú távú probléma marad. Annak ellenére, hogy ellentmondó adatok állnak rendelkezésre a rossz illeszkedés és a klinikai és képalkotó eredmények közötti összefüggésről, azt javasoljuk, hogy a sebészek törekedjenek a törések anatómiai igazítására, hogy ezt a változót ellenőrizzék és optimális eredményeket érjenek el.

五. Következtetés

A statikus reteszelő kiterjesztett velős intramedulláris szegezés továbbra is a standard kezelés az elmozdult sípcsont szártöréseknél. A helyes belépési pont továbbra is a sebészeti beavatkozás kritikus része. A félig nyújtott helyzetben végzett suprapatellaris megközelítés biztonságos és hatékony eljárásnak tekinthető, és a jövőbeni tanulmányoknak tovább kell értékelniük ennek az eljárásnak a kockázatait és előnyeit. A kezelő sebésznek ismernie kell a kortárs repozicionálási technikákat. Ha az anatómiai törések igazítása zárt megközelítéssel nem érhető el, fontolóra kell venni a metszéscsökkentési technikákat. Jó, több mint 90%-os gyógyulási arány érhető el kiterjesztett és nem kitágított intramedulláris szegezéssel egyaránt. A jó gyógyulási arány ellenére a betegeknek még mindig vannak hosszú távú funkcionális korlátai. Különösen a prepatellaris fájdalom továbbra is gyakori panasz a sípcsont intramedulláris szegezése után. Ezenkívül a sípcsont belső rögzítése utáni malrotáció továbbra is gyakori probléma.

Hivatkozások

1. Vizsgálat a dörzsölt intramedulláris körmök prospektív értékelésére sípcsonttörésben szenvedő betegeknél. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M és munkatársai. Véletlenszerű kísérlet sípcsonttörések dörzsárazott és nem dörzsölt intramedulláris szögelésére. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:2567–2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2. McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. A kompartment szindróma előrejelzői sípcsonttörés után. J Orthop Trauma. 2015. [Epub nyomtatás előtt].

3. Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Compartment szindróma sípcsonttörésekben. J Orthop Trauma. 2009;23:514–518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4. McQueen MM, Court-Brown CM. Compartment monitorozása sípcsonttörésekben. A nyomásküszöb a dekompresszióhoz. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78:99–104.

5. McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. A rekesznyomás monitorozásának becsült érzékenysége és specificitása akut rekesz szindróma esetén. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:673–677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6. Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Szövetnyomás mérések, mint a fasciotómia szükségességének meghatározó tényezője. Clin Orthop. 1975;113:43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7. Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3. Diasztolés vérnyomás anesztézia alatt szenvedő sípcsonttörésben szenvedő betegeknél: implikációk a kompartment szindróma diagnózisára. J Orthop Trauma. 2007;21:99–103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8. Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. A distalis harmadik sípcsont-tengely törését értékelő számítógépes tomográfiai protokoll eredményei a nem összefüggő malleolaris törések értékelésére. J Trauma. 2011;71:163–168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9. Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Proximális harmadik sípcsont törések intramedulláris szögelésére szolgáló technika. J Orthop Trauma. 1997;11:218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Tibialis portal placement: the radioographic correlate of the anatomic safe zone. J Orthop Trauma. 20

01;15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc......